Гаррабе ж история шизофрении 2000

В 1900 г. Seglas неуклонно обозначит другую границу, которую французская школа проводит вокруг крепелиновской «деменции прекокс», и которая отделяет ее от паранойи, в частности в том, что касается «хронического систематизированного бреда развития». Для него в паранойю входит только лишь «параноидная деменция», т. е. бредовые психозы, которые развиваются быстро, с полиморфными бредовыми идеями, выражаются в странных высказываниях, в ранних галлюцинациях и которые очень быстро завершаются состоянием интеллектуального снижения, наиболее ярким симптомом которого является инкогеренция мыслей и речи /194/.

Serieux и Capgras, несомненно вдохновленные трудами E. Kraepelin, начинают в 1902 г. серию работ о «Помешательствах резонерства» /197/, где наиболее наглядный пример — это интерпретативный бред, который есть «хронический систематизированный психоз, характеризующийся:

1) множественностью и упорядоченностью бредовых интерпретаций;

2) отсутствием или скудностью галлюцинаций, их случайностью;

3) сохранением ясности ума и психической активности;

4) развитием с последовательным вовлечением новых обстоятельств;

5) неизлечимостью без терминальной деменции».

Восьмое издание «Руководства» E. Kraepelin

История шизофрении Гаррабе Ж.

E. Kraepelin примет во внимание некоторые из этих критических замечаний французских авторов в 8-м и последнем издании своего «Руководства», выход в свет которого растянулся с 1909 г. до 1913 г. Глава «Эндогенные деменции» заменит прежнюю «Деменцию прекокс», что будет означать деменцию или снижение, «ослабление ума», которая охватывает «деменцию прекокс» в строгом смысле и новую группу — группу парафрений. Здесь мы увидим появление термина, который некогда употреблял L. Kahlbaum в совершенно ином смысле, ибо E. Kraepelin предлагает теперь обозначить так хронические психозы, которые не относятся ни к «деменции прекокс», ни к паранойе. Среди четырех разновидностей парафрений одна систематическая соответствует «хроническому систематизированному бреду развития» Magnan.

Паранойя, ясно отделенная от «деменции прекокс» и парафрений, включается в группу конституциональных дегенеративных нарушений. Понять ее психогенез возможно, проведя психологический анализ. Таким образом, E. Kraepelin учитывает также замечания немецкоязычных авторов психодинамической школы — Bleuler и Moebius. Но в том, что касается клиники, отныне паранойя в современном смысле, придаваемом ей E. Kraepelin, очень точно соответствует интерпретативному бреду Serieux и Capgras.

Семантическое поле термина значительно сужено и уточнено с того времени, когда он обозначил весь комплекс области психотической патологии единого психоза. Мы скоро увидим, что это сужение оставит свободное поле для неологизма «шизофрения», только что придуманного E. Bleuler, и этот неологизм, утратив первоначальный смысл, приданный ему автором, в конце концов станет синонимом психоза.

Это восьмое издание «Руководства» увенчало завершение труда E. Kraepelin. В 1903 г. он покинул Гейдельберг и принял в Мюнхене руководство новой Университетской Королевской психиатрической клиникой, которая приобретает, благодаря ему, международную известность.

Когда в 1918 г. династия Виттельсбахов перестанет править Баварией, клиника превратится в Германский научно-исследовательский институт психиатрии, спасенный во время экономического развала послевоенного времени, благодаря вмешательству Фонда, созданного восходящей династией Рокфеллеров за несколько месяцев до смерти E. Kraepelin.

В этой полностью пересмотренной и исправленной форме восьмого издания, ограничивающего «деменцию прекокс» гебефренией, кататонией и параноидными деменциями, она четко дифференцируется от паранойи. Паранойя представлена лишь интерпретативным бредом, и признается существование хронических галлюцинаторных бредовых психозов, не входящих ни в «деменцию прекокс», ни в паранойю. Крепелиновские концепции уже превосходно соответствовали подходу франкоязычных школ, сопротивление которых первой концепции единой и всеобъемлющей «деменции прекокс» представлялось тем более оправданным, что оно заставило E. Kraepelin включить в окончательный вариант последовательные клинические описания представителей этих школ, начиная от «деменции прекокс» B. A. Morel и кончая интерпретативным бредом Serieux и Capgras. Это решение E. Kraepelin свидетельствует, что не вследствие шовинизма, как мы указывали, или только лишь во имя теории дегенеративности была отвергнута первая формулировка 1896 г. и тем более 1899 г., а потому, что она не находила своего места в нозологии психозов, созданной классической французской психиатрией, основывающихся на их клинических характеристиках.

Но тем временем линии обороны будут обойдены вследствие неожиданной помощи психоанализа, и франкоязычные школы будут вынуждены противостоять новому вторжению, исходящему из Швейцарии. Действительно, Eugen Bleuler публикует в 1911 г. свой знаменитый текст о «группе шизофренных психозов», рассматриваемый как акт рождения современной шизофрении и закрывающий эту эру, которую мы рассматривали как эру шизофрении до шизофрении. Однако, этот текст предлагает нозологию, берущую за основу предложенную E. Kraepelin в 1896 г. группу из трех психозов: гебефренического, кататонического и параноидного, где последний охватывает почти полностью прежнюю паранойю, даже если нозологические критерии, как мы это увидим сейчас, уже не те самые, учитывая дальнейшие изменения, внесенные самим E. Kraepelin. Так что до наших дней продолжается дихотомия понятия «шизофрения», это можно встретить даже в последних изданиях «Диагностического Руководства Американской Психиатрической Ассоциации» между двумя смысловыми значениями, соответствующими, с одной стороны, расширенному представлению о группе шизофренических психозов, а с другой стороны, редуцированному понятию «деменции прекокс» или гебефрении. Следствием этого будет проблематичность сопоставления сравнительных исследований между трудами школ, которые ссылаются, как это обычно делают немецкоязычные, англоязычные и особенно русская или московская 13 , на первое смысловое значение, и школ, придерживающихся второго смыслового значения шизофрении. Как возникло это различие и какую роль играли по этому поводу объяснительные теории, которые наследовали старинной теории дегенеративности?

Глава III. 1911 год. Группа шизофрении E. Bleuler

История шизофрении Гаррабе Ж.

1911 г., в котором премьера балета «Петрушка» с танцевавшим Нижинским, будущим шизофреником, обозначила вступление музыки в современность, отмечен публикацией трех знаменитых текстов E. Bleuler, S. Freud и C. Jung и четвертого текста неизвестного автора-женщины, которые аналогично будут обозначать вступление психиатрии в эру современного изучения психозов, и все четыре, в особенности наиболее забытый, обозначат переход от старой «деменции прекокс» к современной шизофрении.

Группа шизофрении E. Bleuler

Первый из этих текстов — глава, которую E. Bleuler /1857-1939/ сформулировал для «Трактата» Aschaffenburg после своей работы в Париже у Magnan, в Мюнхене в институте von Gudden и руководя клиникой Бургхельцли в Цюрихе.

E. Bleuler изобретает этот неологизм, чтобы обозначить отличие своей концепции от концепции E. Kraepelin. Как мы могли видеть, это не отход от нозологии, на которой он базируется, и созданной еще пятнадцать лет назад, когда она представлялась революционной, а приложение психологического анализа, который в это время превращался в психоанализ, к изучению «деменции прекокс».

E. Bleuler больше не претендует, как его выдающийся предшественник, на описание объективных признаков болезни, наоборот — он возвращается к психопатологии для того, чтобы описать определенное количество основных симптомов, которые создают единство этой группы психозов с общими характеристиками. Это некоторым образом срединная позиция между сторонниками единого психоза и противниками объединения отличных друг от друга психозов, которое они считали искусственным, в понятии «деменции прекокс» /28/.

Эти шизофренические психозы протекают либо непрерывно, либо толчками, но таким образом, что не бывает полного выздоровления. Критерий конечного исхода в ухудшение сохраняется; разумеется, речь не идет больше о неизлечимом интеллектуальном снижении, но все же о невозможности полного выздоровления. Эта группа имеет три общих характеристики.

1. «Расщепление» психических функций на независимые комплексы, разрушающие единство личности, которая попеременно Находится то во власти одного, то другого комплекса.

2. Ассоциативные нарушения.

3. Аффективные расстройства.

Таким образом, мы видим впервые появляющееся здесь знаменитое (Spaltung) «расщепление», которое выражается греческим корнем «схизис» и которое создало столько трудностей для французских переводчиков. Переводимое то близким по этимологии французским словом «распадение», то как «диссоциация» или «дислокация», то, наконец, в психоаналитической терминологии как «расщепление», оно приобретет на один год в качестве синонима французское слово «дискорданс». Но основным является результат раскола психических функций, независимость комплексов, в которых, властвуя поочередно над личностью, они разрушают ее целостность.

Мы видим вновь появившиеся в самом определении шизофренических психозов «комплексы», или представления бессознательных комплексов Ziehen, теория которых была передана E. Bleuler, C Jung, которые Freud окрестил в предшествующем 1910 г. именем героя трагедии Софокла «Царь Эдип» и которые получат высшее признание — переход из научного языка в народную речь: в обиходном выражении — «иметь комплексы».

Второй элемент триады в определении группы шизофренических психозов имеет тот же самый источник происхождения — использование Ziehen, а затем Jung ассоциативного теста Gallon для исследования этих понятий о бессознательных комплексах.

Что касается третьего — аффективных расстройств — мы увидим, каковыми бывают повреждения сложных функций комплексов, вызывающие их.

E. Bleuler предлагает разделить «деменцию прекокс» на четыре подгруппы:

— кататония, соответственно тому или другому классическому описанию;

— гебефрения, где проявляются признаки, которые он рассматривает как дополнительные;

— простая шизофрения, при которой не наблюдалось ничего, кроме основных симптомов.

Две последние формы заключают в себе проблему, во-первых, вследствие их противоречия: что могут иметь общего две формы, характеризующиеся — одна дополнительными признаками, а вторая, наоборот, основными симптомами, которые сами по себе совершенно различны?

Далее, поскольку эти дополнительные признаки соответствуют симптоматике, до сих пор сохраняющейся в описаниях, то непонятно, какой клинической картине может соответствовать эта простая шизофрения, при которой, как говорит нам E. Bleuler, наблюдаются только основные симптомы, к сожалению, без уточнения их клинических проявлений. То, что E. Bleuler именует «основными симптомами» шизофрении, не составляет симптоматику в собственном смысле, т. е. совокупность проявлений, которые можно непосредственно воспринимать или наблюдать в клинике, скорее это толкование знаковых систем, психопатологическая интерпретация, которая может быть дана этим проявлениям. Он фокусирует свой анализ на выявленных при тестировании нарушениях ассоциаций, которые объясняют нарушение элементарных функций, на аффективных расстройствах, которые объясняют кажущееся безразличие или скорее дискордантность чувств, наконец, амбивалентность или «тенденцию шизофренического рассудка, рассматривающего различные психологические акты в одно и то же время в двух аспектах — негативном и позитивном», которая не всегда сильно выражена, но которая всегда присутствует.

Но E. Bleuler старательно отмечает сохранные простые функции. Решающим является анализ комплексных функций.?

История шизофрении Гаррабе Ж.

«Особый и очень характерный ущерб, причиняемый болезнью, выражается в том, что затрагивает отношения внутренней жизни к внешнему миру. Внутренняя жизнь приобретает патологически повышенную значимость — аутизм» /28/.

Примечание E. Bleuler уточняет и поясняет различия между тем, что он здесь в точности подразумевает, и близкими понятиями, которые выдвигались другими современными ему авторами:

«Аутизм аналогичен тому, что Freud именует аутоэротизмом. Но для Freud эротизм и либидо имеют гораздо более расширенное значение, чем для других школ.

Аутизм выражает позитивную сторону того, что Janet негативно именует потерей чувства реальности. Это название мы не можем принять без обсуждения, т. к. оно очерчивает данный симптом в слишком общем виде. Чувство реальности не отсутствует у шизофреника полностью. Оно у него отсутствует только для определенных вещей, которые находятся в противоречии с его комплексами. Шизофреники обнаруживают каждый раз, что чувство реальности у них не потеряно, что оно утрачено только в отношении некоторых контактов».

Вот, стало быть, что такое для E. Bleuler аутизм в точности. Это слово станет знаменитым и породит целое лексическое семейство (аутист, аутистический), перейдет в словарный состав языка, когда через несколько десятилетий Kanner использует это понятие в описании детского психоза, который носит его имя. Мы могли бы в несколько пародийном смысле сказать, что в основе имеет место потеря контакта с реальностью, рассмотренная посредством психоанализа, но психоанализа соответствующе направленного на смягчение сексуального аспекта либидо, причем, существование комплексов у шизофреников приемлемо и очень удобно для объяснения этой утраты либидо к некоторым объектам внешнего мира.

Замена «деменции прекокс» на шизофрению позволяет E. Bleuler доказать, что это «слабоумие» есть только лишь псевдодеменция, равнодействующая взаимного влияния нарушения ассоциаций, аффективной дискордантности и аутистического ухода, ее появление в стадии исхода не может быть больше общим критерием группы. В этом заключается один из революционных аспектов концепции E. Bleuler, что фактически делает ее современной нам.

Другое, что остается удивительным и трудно поддается обоснованию, это ощущение, что теоретические соображения одержали верх над клинической реальностью. Все симптомы, которые E. Kraepelin так тщательно брал на учет в различных формах «деменции прекокс», становятся просто дополнительными признаками, включая такие существенные, как галлюцинаторная активность и бредовые идеи.

Различные формы шизофренического психоза

История шизофрении Гаррабе Ж.

Во второй части E. Bleuler выделяет четыре подгруппы шизофренических психозов, основываясь на симптоматике, описанной в гораздо более традиционной манере.

Параноидная форма изложена в расширительной манере, потому что она включила в себя все состояния, соответствующие прежней паранойе, согласно крепелиновской нозологии 1899 г., до внесения в нее исправлений, в том числе вследствие возражений французских авторов. Теперь они возобновят ту же самую критику по этому пункту в

отношении E. Bleuler, и это станет одной из причин усилий, которые будет прилагать между двумя войнами его ученик Eugene Minkowski, чтобы добиться признания во Франции его концепции шизофрении.

Описание кататонии сделано в классической манере.

В противоположность этому, гебефрения характеризуется только тем фактом, что интеллектуальное снижение является признаком первого ранга, без маломальского принятия во внимание возраста ее проявления. Впрочем, согласно E. Bleuler, хотя и редко, могут иметь место случаи поздней гебефрении, проявляющейся на пятом или шестом десятке лет. Он признает, что в этом случае такое наименование будет совершенно нецелесообразным.

Но наиболее спорная форма — это простая шизофрения, о которой E. Bleuler нам говорит, что больные обнаруживают только основные симптомы, а поскольку лишь признаки, которые он квалифицирует как дополнительные, позволяют клинически распознать различные формы шизофренического психоза, то мы не знаем, как поставить диагноз этой простой формы шизофрении без шизофренических симптомов. Он только говорит, что она редко встречается в психиатрических больницах, но он достаточно уверен, что наиболее распознаваемая манифестация этой формы в социальной маргинализации: «Эти простые шизофреники составляют большую часть всех «мозгов набекрень» (реформаторы, философы, артисты, дегенераты, чудаки). Существует также латентная шизофрения, и я на самом деле думаю, что это наиболее частые случаи» /28/.

Эта загадочная фраза, подчеркнутая самим E. Bleuler, позволит несколькими десятилетиями позже московской школе А. В. Снежневского защищать свое положение о латентной шизофрении, опираясь на авторитет мэтра из Бургхельцли, но мы должны будем шире вернуться к этому серьезному вопросу в X главе. Отметим, однако, что с самого начала для E. Bleuler эта форма не освобождала от госпитализации в психиатрическую больницу, т. к. он говорит, что там эти больные редко встречаются.

Различие между первичными и вторичными симптомами имеет важное значение для построения теоретической модели шизофрении, которую вскоре предложит E. Bleuler. Он признает существование процесса, который непосредственно вызывает первичные симптомы, тогда как вторичные симптомы вызываются отчасти косвенными изменениями психических функций, а отчасти реакциями или даже попытками адаптации к первичным нарушениям. Мы встречаем здесь впервые идею, которая заставит в психоаналитической теории рассматривать бред как попытку выздоровления, попытку либидинального перевоплощения внешней действительности.

E. Bleuler признавал свою неосведомленность в отношении природы шизофренического процесса. Если вначале он как бы признавал идею чисто психогенетического процесса, то в дальнейшем он, кажется, придерживался идеи существования двойной, психической и органической, причинности. Но в том, что касается последней, если он тщательно перечисляет многочисленные исследования, уже проведенные в его время, то лишь для того, чтобы подчеркнуть, что ни одно из них не было доказательным, и чтобы со скептицизмом заметить, что «на данный момент в моде интоксикационные теории». Таким образом, этиологический аргумент, который использовал E. Kraepelin, чтобы защитить единство «деменции прекокс», а именно — аутоинтоксикация полового происхождения, теперь оставлен. С такой же честностью E. Bleuler, изучая начальную симптоматику, показывает, что течение болезни совершенно непредсказуемо и абсолютно невозможно прогнозировать, каким будет исходное состояние. Критерий предсказуемости завершающей стадии слабоумия, используемый von Gudden в экспертизе Людвига II, также отпадает.

Однако, если E. Bleuler использует психоанализ как пояснительную теорию в своем описании группы шизофренических психозов, то он не упоминает его как терапевтическое средство. С этой точки зрения он ограничивается лишь упоминанием, чтобы, впрочем, подчеркнуть их неудачу, что «хлороформизацию» можно рассматривать как предшественницу современной химиотерапии психозов, которая использовалась для купирования бреда, вызванного гашишем, и в промежутке между двумя войнами — этап лечения сном.

Первые попытки лечения шизофрении психоанализом

История шизофрении Гаррабе Ж.

Тем не менее еще до 1911 г. в самой клинике Бургхельцли больных с диагнозом шизофренического психоза уже лечит психоанализом собственный приват-доцент E. Bleuler Carl Gustav Jung /1875-1961/. Он состоит в переписке с Freud, начиная с 1906 г., и выйдет в отставку только в 1909 г. Одна из наиболее известных его пациенток, существование которой долго скрывалось в истории психиатрии (ее имя даже не упоминается ни в «Истории психиатрии» Alexander и Selesnick, ни в «Новой истории психиатрии» Postel и Quetel, и если Ellenberger цитирует ее в «Открытии бессознательного» /67/, то только как открывателя принципа смерти по статье «Разрушение как причина становления», ею напечатанной в следующем 1912 г., но не объясняя нам жестоких обстоятельств ее создания), — Sabina Spielrein (Сабина Шпильрейн). Нам следует напомнить, какую существенную роль сыграла она в истории шизофрении. А это замалчивание является результатом вторжения ЖЕНЩИНЫ в труды, которые тогда создавали три наших доктора. Новое открытие Сабины Шпильрейн сделали A. Carotenuto и C. Trombetta в «Дневнике секретной симметрии Сабины Шпильрейн» и в сборнике, дополненном на следующий год Michel Guibal и Jacques Nobecourt, во французском переводе изданном под заглавием «Сабина Шпильрейн между Фрейдом и Юнгом» /204/. J. Bruno Bettelheim посвятит в 1983 г. статью этому семейному скандалу. Удивительное дело, В. Dalle, который только что сделал замечательный обзор истории отношений между «психоанализом и шизофренией» /52/, по-прежнему не упоминает ее имени.

История шизофрении Гаррабе Ж.

Итак, мы теперь знаем, что Сабина Шпильрейн, родившаяся в 1885 г. в Одессе в богатой еврейской семье, поехала в Цюрих, чтобы пройти курс лечения и одновременно самой изучать медицину. Она находилась в клинике Бургхельцли с 17 августа 1904 г. по 1 июня 1905 г., т. е. в тот период, когда там исследовались ассоциации. 23 октября 1906 г. Jung писал Freud: «Я лечу… в настоящее время истеричку по Вашему методу. Случай тяжелый… русская студентка, больна в течение шести лет. Первая травма — в возрасте трех и четырех лет она видела, как отец шлепал ее старшего брата по голому заду», — в письме содержалось описание странного ритуала аутоэротической дефекации, по поводу чего Jung спрашивает мнение Freud, который отвечает ему в очень менторском тоне, цитируя свои собственные труды об анальном аутоэротизме («Три очерка о теории сексуальности», 1905 г.). Так здесь вновь появляется аутизм E. Bleuler под названием аутоэротизма, которое дал ему Freud. Последний вернется к этому предмету двумя годами позже в статье «Анальный эротизм и характер» (1908 г.). Он сообщает C. Jung о своем предположении, что в случае с его больной «травма, перенесенная в возрасте четырех лет, должна была оживить мнестический след, восходящий к возрасту 1-го и 2-го года, или фантазм, отнесенный к этому периоду» /84/.

В настоящее время, когда мы все более углубляемся в историю шизофрении, становится очевидным, что будет исследоваться не ранняя деменция, а психическая травма как предполагаемый генератор психозов на все более и более ранней стадии психической жизни.

Диагноз истерии, даже квалифицированный как тяжелая, удивляет в случае Сабины Шпильрейн. C. Jung опубликует наблюдения, свидетельствующие об истерическом психозе, на I Международном Конгрессе психиатров и неврологов в своем сообщении о «фрейдовской теории истерии». Кажется, что в этот период он ссылается только на первоначальную теорию Freud об истерии, которая все еще рассматривается в соответствии с концепцией Charcot как результат травматизма с тем различием, что отныне рассматриваемый как патогенный травматизм, — это психосоциальная травма, пережитая в детстве и вытесненная в подсознание. Это все, чтобы лечить своих больных, включая тех, кто, как в рассматриваемом случае, обнаруживает признаки психоза.

Разумеется, в этот период современная нозология психозов, которая как раз находится в процессе становления, еще не функционирует, и C. Jung не может преждевременно квалифицировать психотический эпизод, который продемонстрировала в начале века его пациентка как шизофренический. Он однако уже опубликовал свое исследование о «психологии «деменции прекокс»», где обильно цитирует первые труды Freud, но без сомнения не осмеливается еще утверждать свои собственные теории рядом с теориями своего нового учителя. Он приступает к психоаналитической дифференциации между «деменцией прекокс» и истерией — дифференциации, которую продолжит Abraham. Последующие собственные труды Сабины Шпильрейн заставят поднять вопрос о шизофренической природе расстройств, которыми она страдала, начиная с пятнадцатилетнего возраста, того психоза, который привел ее в Бургхельцли. Jung держал Freud в курсе прогресса лечения, однако не называл ему имени пациентки и, прежде всего, не сообщал ему, что анализ закончился любовной связью. (Напомним, что терапевт был в возрасте тридцати, а пациентка — двадцати лет.) По той или иной причине, состояние Сабины Шпильрейн значительно улучшилось и до такой степени, что позволило завершить обучение медицине и защитить в 1911 г. диссертацию на тему «Психологическое содержание одного случая шизофрении», работу, которая будет опубликована в знаменитом «Ежегоднике психоанализа» за тот же самый год, содержавшем также труды S. Freud и C. Jung, о которых мы уже упоминали, а влияние их на историю шизофрении мы покажем далее. Диссертация Сабины Шпильрейн, разумеется, не использует в качестве клинического материала ее самонаблюдения, а исследует самонаблюдения другой больной, которую лечил C. Jung, и в которых отразилась, как в зеркале, ее собственная страсть: «Женщина, захваченная своей любовью к C. Jung, слушает другую женщину, захваченную своей любовью к C Jung . Первая — это врач, вышедшая из психотического эпизода, вторая — пациентка в состоянии полного потрясения. Какой странный вызов! И какое призрачное испытание самоанализа» /204, с. 186/. Зато выводы диссертации, предлагающие поразительную теорию шизофрении, без сомнения представляют ценность как для нее самой, так и для ее больной: «Бессознательное растворяет настоящее в прошлом… Будущее также трансформируется в прошлое, так как конфликты представлены античными символами… Бессознательное отнимает у будущего его автономный смысл: индивидуальное будущее совершается в общем филогенетическом прошлом, а это последнее приобретает в то же время для индивидуума значение будущего. Таким образом, мы видим в бессознательном нечто, пребывающее вне времени, одновременно представляющее из себя настоящее, прошлое и будущее» /204, с. 189/. Индивидуальное будущее Сабины Шпильрейн закончится в самой большой коллективной драме, которую когда-либо знало человечество.

Между тем, 7 марта 1909 г. C. Jung счел себя обязанным открыть правду, или скорее полуправду, Freud, хотя он говорит о трудном разрыве любовной связи, но все же не сообщает ему ни имени покинутой, ни даже, что речь идет о больной, относительно которой он настойчиво спрашивал мнение у S. Freud за три года до этого: «Один комплекс в настоящее время ужасно держит меня за уши, а именно — пациентка, которую я как-то однажды с огромной самоотверженностью вытащил из очень тяжелого невроза, обманувшая мою дружбу и мое доверие самым оскорбительным образом, который только можно вообразить. Она мне устроила неприличный скандал только лишь потому, что я отказался зачать с ней ребенка» /84, с. 283/. Фактически C. Jung зачал ребенка, но со своею женой, которая в 1908 г. подарила ему сына, конечно, получившего имя Зигфрид, героя «Песни о Нибелунгах», как мы это скоро обнаружим.

30 мая 1909 г. Сабина Шпильрейн пишет, в свою очередь, непосредственно Freud, сделавшему на этот раз сопоставление между этой новой корреспонденткой и молодой женщиной, о которой ему говорил C. Jung. Третья переписка, между Freud и Сабиной Шпильрейн, добавляется к двум уже ведущимся — между Freud и Jung, с одной стороны и между Jung и Сабиной, с другой, причем, каждый передает своему корреспонденту часть того, что написал ему третий, или что он ответил третьему. Поскольку анонимное письмо, написанное, как думает Сабина, госпожой Jung, тоже бывшей пациенткой своего мужа, извещает о ситуации родителей Шпильрейн, в свою очередь выходящих на сцену, то можно подумать, что читаешь один из тех романов в письмах, которые когда-то были в моде. Читатель, интересующийся этими опасными связями, сможет узнать их детали в упоминавшемся выше произведении, где он найдет материал для чтения в освещении Jacques Lacan, приготовленный из этой истории Guibal и Nobecourt.

В отношении того, что нас здесь интересует, мы видим, что Сабина Шпильрейн собрала на своем примере богатый и болезненный психологический материал, выведенный самоанализом из опыта, который она только что пережила. Это замечательно, что она смогла отразить его в тексте, в своем шедевре, содержащем важнейший вклад в психоаналитическую теорию: «Разрушение как причина становления» /204/.

для студентов философского факультета

Психиатрия как дисциплина двойного типа: естественнонаучная и гуманитарная. Двойственность объекта психиатрии: мозг и сознание. Двойственность научного метода: объяснение и понимание. Большая и малая психиатрия. Физиологическая психиатрия и психотерапия.

1. История психиатрии в связи с культурой

Психиатрия до 19 века ( ). 19 век. Французская школа — Пинель, Эскироль, Маньян, Морель, де Тур. Германская школа — Гризингер и др. Материализм и ментализм. Крепелин и нозологическая система. 20 век начало. Швейцарская школа: Блейлер, Бинсвангер. Ситуация в Германии: Ясперс, начало его работы в Гейдельберге и . Австрия: Фрейд и психоанализ. 20 и 30 годы: феноменологическая психиатрия и экзистенциализм. После II мировой войны: биологическая психиатрия, появление лекарственных средств, хирургии, шокотерапии. Работы Сартра и экзистенциальный анализ, появление гуманистической линии. Антипсихиатрия. Конец 20 и начало 21 века. Коммерциализация психиатрии.

2. Прагматический аспект: психиатрия как деятельность

Вопрос о целях психиатрической деятельности. Запрос к психиатрии а) со стороны общества, б) больных и их близких, в) научный запрос. Проблема противостояния государственной и коммерческой психиатрии. Три основные типа психиатрии: государственная, коммерческая и научная. Методы психиатрии, их зависимость от целей (на примере нейролептиков и антидепрессантов). Способы легитимации целей психиатрии и ее методов. Роль философии. Роль культурных особенностей общества. Роль традиции. Роль авторитетов. Роль врачебных журналов и конференций. Роль СМИ.

3. Предметный аспект: больной и болезнь

Роль понимания человека и субъекта для философии психиатрии. Какие существуют понимания больного как субъекта? В физиологической психиатрии — медицинский материализм, теория тождества мозга и сознания. Понимание субъекта в психотерапии, его исток в гуманистической психологии и экзистенциализме. Проблема свободы субъекта, больного психически: невозможность доказательства свободы, пределы ее постулирования.

3б. Болезнь: концептуализация болезни

Проблема нормы и ее пределов, различные критерии нормы, проблемность нормы. Взаимная зависимость представлений о норме и представлений о целях. Конституирование нормы в различных типах психиатрии: в государственной, в коммерческой, в научной. Зачем болезнь больному? Смысл болезни.

Концептуальная система психиатрии, ее связь с нозологией, ее исторический характер. Ограничения, которые накладывает концептуальная система на интерпретацию наблюдений. Является ли психическая болезнь биологическим фактом или социальным конструктом?

Понимание болезни как процесса, имеющего причину (генетическую, биохимическую, нейрофизиологическую). Изучение мозга, современные теории относительно причин психических болезней, проблемы патогенеза и этиологии. Критерий клиники. Синдромологический подход, принципы выделения основных синдромов — феноменологический анализ.

Реализм и номинализм в психиатрии на примере психиатрических концептов: шизофрения и аутизм.

4а. Анализ существующих концептов

История понятия. Деменция прекокс Крепелина, проблема нозологической общности 4-х форм. Описание шизофрении Блейлером, характер шизофренического мышления. Praecox Gef ü hl . Ясперс, проблема понимания шизофренического переживания, анализ творчества больных. Бинсвангер, дазайн-анализ. Физиологический подход, дофаминовая гипотеза. Учение Бейтсона о double bind как развитие идеи о шизофреническом уходе. Развитие фрейдовских идей в школе Мелани Кляйн, шизопараноидная и депрессивная установка, работа горя, учение Лэйнга об онтологической неуверенности, учение Кемпинского. Работы Лакана. Социобиологические и этологические подходы к шизофрении, исследовательское направление «Крымский проект», формы шизофрении как устойчивые эволюционные стратегии социума. Возможна ли у человека наследуемая стратегия поведения (проблема инстинктов)?

4б. Феноменологический анализ шизофрении

Феноменологический подход к симптоматике шизофрении, избегание утверждений об отсутствии смысла. Симптомы как защита, примеры гебефренических защит. Феноменологический анализ психодискурса: особенности психодискурса как речи, как коммуникативного акта. Есть ли интенциональная среда сознания? Отсутствие опыта психической болезни. Что может дать понимание шизофренического субъекта для понимания субъекта вообще? Шизофрения в современной культуре.

5. Аутизм, его психологический, психиатрический и философский анализ

История понятия. Блейлеровский, или шизофренический аутизм. Каннеровский, или настоящий аутизм: полный разрыв индивида и социума. Учение Никольской о 4-х стадиях аутизма и о 4-х уровнях психической организации. Учение Фрит и Барон-Коэна о theory of mind. Тяжелый аутизм: отсутствие (изменение) речи, отсутствие символической замены, отсутствие theory of mind. Перцептивная вовлеченность аутиста. Понятие Гуссерля о горизонте сознания. Отсутствие горизонтного механизма при аутизме. Эгоцентризм познавательной позиции как следствие не-горизонтного сознания. Отсутствие символизации как следствие того же. Выготский и Р.Левина об автономной речи. Роль социума (Другого) в конституировании горизонтности. Тройная структура смыслополагающего акта: Другой указывает субъекту на смысл предмета. Аутизм и феномен савантов. Учение Ф.И. Гиренка об аутизме, проблема самовоздействия. Что такое внутренний мир? Рисунки аутистов и палеолитическая живопись. Теория Поршнева в объяснении палеолитической живописи, возможность ее применения к исследованию аутизма. Что может дать понимание аутистического субъекта для понимания субъекта вообще? Аутизм в современной культуре.

Психиатрия как область конституирования границ. Границы разумности, социальности, адаптивности, понятности, самоприемлемости. Пределы нормальности субъекта как область, где возможна переинтерпретация. Психиатрия как деятельность по интерпретации за пределами нормальности.

1. Baron-Cohen, Simon. Do People with Autism Understand What Causes Emotion? / Child development, 1991, 62, 385-395.
2. Frith, Uta and Happé, Francesca. Language and communication in autistic disorders / Philosophical Transactions: Biological Sciences, Vol. 346, No. 1315, The Acquisition and Dissolution of Language (Oct. 29, 1994), pp. 97-104
3. Humphrey N. Cave Art, Autism, and the Evolution of the Human Mind (1998)
4. Аппе, Ф. Введение в психологическую теорию аутизма. Москва : Теревинф, 2006
5. Блейлер Э. Аутистическое мышление /Аффективность, внушение, паранойя. М. : Центр психол. культуры, 2001
6. Братусь Б.С. Аномалии личности. М., 1988.
7. Бурно, М.Е. О характерах людей. М. : Приор, 1998
8. Гаррабе, Ж. История шизофрении. М. ; СПб., 2000
9. Гильбурд, О.А. Шизофрения : семиотика, герменевтика, социобиология, антропология. Москва : Видар, 2007
10. Гиренок Ф.И. Аутография языка и сознания. М.: МГИУ, 2010.
11. Гиренок Ф.И. Грезы — это разверзшаяся бесконечность. http://exlibris.ng.ru/person/2008-09-04/9_girenok.html
12. Зейгарник Б. В. Патопсихология. М., 1986.
13. И.М. Бекккер. Феномен инобытия // Независимый психиатрический журнал, №3, 2004.
14. Каннабих Ю.В. История психиатрии. М. : Центр творч. развития МГП ВОС, 1994
15. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия (в 2-х тт).М., 1994
16. Кемпинский А. Психология шизофрении. СПб., 1998.
17. Критская В. П., Мелешко Т. К., Поляков Ю. Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. М., 1991.
18. Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу. М., 1996
19. Лебединская К.С., Никольская О.С. Диагностика раннего детского аутизма. М., 1991.
20. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. М., 2000.
21. Лэйнг Р. Расколотое Я. СПб, 1995.
22. Руднев В.П. Философия языка и семиотика безумия : избранные работы. Москва : Территория будущего, 2007
23. Руднев В.П. Характеры и расстройства личности : Патография и метапсихология. М.: Класс, 2002
24. Савенко Ю. Антипсихиатрия. // Независимый психиатрический журнал, №4, 1992
25. Сакс О. Человек, который принял жену за шляпу. СПб.; М. : Science press, 2005
26. Ткаченко А., К.Ясперс и феноменологический поворот в психиатрии, Логос, №3, 1992
27. Фрейд З. Введение в психоанализ. Лекции. М., 1989.
28. Фуко М. История безумия в классическую эпоху. СПб. : Унив. кн., Рудомино, 1997.
29. Эй, Анри. Шизофрения. http://www.psychiatry.ru/lib_show.php?id=18
30. Юханссон И. Особое детство. Москва : Теревинф, 2010
31. Ясперс К. Стриндберг и Ван Гог. СПб.: Академический проект, 1999.
32. Ясперс К. Феноменологическое направление исследования в психопатологии. В кн.: Собр.соч. по психопатологии, т.2. М.: Академия, СПб: Белый Кролик, 1996. С. 91. Каузальные и «понятные» связи между жизненной ситуацией и психозом при Dementia praecox (шизофрении). Там же, с.112.

Спецкурс посвящен философскому и отчасти методологическому анализу психиатрии. Анализируется характер психиатрии как двойственной научной дисциплины, как по объекту, так и по методу. Выделяется три типа психиатрии как деятельности, в зависимости от характера запроса: государственная, коммерческая и научная. Излагается история медицинской психиатрии и рассматривается ее связь с культурой эпохи, анализируется идеология психиатрии как социального инструмента. Изучается вопрос о статусе больного как субъекта и о концептуализации болезни, показывается исторический характер существующих нозологических систем. Вопрос об онтологическом статусе психической болезни — является ли психическая болезнь биологическим фактом или социальным конструктом? — рассматривается на примерах концептов шизофрении и аутизма. Особенно подробно рассмотрен концепт шизофрении: его история, современные гипотезы о причинах шизофрении: биологические (дофаминовая гипотеза), антропологические (стратегия ухода от социума), психоаналитические (регрессия к шизо-параноидной позиции), социокультурные (стратегия эволюции социума). Кроме того, значительное внимание уделяется феноменологическому подходу к шизофрении, в том числе к исследованию психодискурса. Также подробно анализируется концепт аутизма. В заключении делается предположение об области нормы как об области возможной переинтерпретации.