Этиология и патогенез шизофрении у детей

Мачурина Татьяна Николаевна.

Москва, Государственное бюджетное образовательное учреждение «Многопрофильная Школа №1374», клинический психолог.

Аннотация. Данная статья посвящена проблемам диагностики и особенностям течения шизофрении в детском и подростковом возрасте. В статье рассматриваются основные формы детской и подростковой шизофрении, а также отличие и сходство течения данного психического заболевания у детей и взрослых.

Ключевые слова: шизофрения, детский возраст, подростковый возраст, дефект, негативная симптоматика, продуктивная симптоматика, аномальное развитие, дизонтогенез, крититерии диагностики.

На сегодняшний день, когда количество детей и подростков с признаками дизонтогенеза различной этиологии планомерно возрастает, перед специалистами встаёт насущная потребность в качественном изучении и дифференциации расстройств, возникающих параллельно с развитием высших психических (корковых) функций и организацией физиологических процессов в растущем организме. Несмотря на то, что главенствующую роль в аномальном развитии в настоящее время занимают органические расстройства, значимой задачей как для исследователя, так и для практикующего специалиста является рассмотрение основных проблем, связанных с этиологией и патогенезом психотических расстройств, в частности, шизофрении, возникающей в детском и подростковом возрасте.

Шизофрения, дебют которой впервые произошёл в детском или подростковом возрасте, имеет ряд особенностей. Во-первых, несмотря на свою эндогенную природу, данный вид психического заболевания у ребёнка или подростка приобретает продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации) ввиду активизации каких-либо экзогенных факторов: пусковым механизмом манифестации психоза в данном случае нередко является психическая травма, психотравмирующая ситуация, длительные и затяжные соматические болезни и т.д. Следует отметить, что чем младше ребёнок, тем выше вероятность корреляции между первой манифестацией психического заболевания и экзогенными факторами. Во-вторых, следует отметить, что психическое расстройство, проявившееся в детском возрасте на фоне формирования мозговых структур и важнейших психических функций, становится ядром аномального развития личности.

Первые наблюдения, посвящённые патогенезу психоза в детском возрасте, датируются началом XIX века. В данных трудах заболевание традиционно именуется ранним слабоумием. Значительно позднее, уже в 1921 году, влиятельный советский психиатр Тихон Иванович Юдин скажет о том, что случаи манифестации шизофрении в детском возрасте встречаются намного чаще, чем это предполагалось ранее и что возникновение данного психического заболевания в раннем возрасте может иметь благоприятный исход [8, с. 9]. В 1937 году Груня Ефимовна Сухарева отмечала, что острота психоза в раннем детстве, как правило, бывает приглушённой [4, с. 58]. Сухарева считала основными симптомами шизофрении в детском возрасте аутистические изменения личности, деформацию аффекта в сторону его единообразия и нарушение целостности внутреннего Я ребёнка [4, с. 72].

Тем не менее, значительное количество врачей-психиатров на сегодняшний день рассматривают детскую и взрослую шизофрению как единое эндогенное заболевание, ссылаясь при этом на единообразие основных причин возникновения, сходство психопатологических симптомов и течение болезни.

К основным причинам, провоцирующим начало шизофрении в детском возрасте, относят следующие:

1. В первую очередь следует указать неблагоприятную наследственность/генетическую предрасположенность. В семье заболевшего ребёнка, как правило, были или есть родственники, страдающие данным недугом.
2. Неблагоприятные воздействия на внутриутробное развитие плода/травмы плода. К неблагоприятным воздействиям, в данном случае, можно отнести тяжёлые соматические заболевания матери в период беременности, сопровождаемые приёмом лекарственных средств, употребление наркотиков, алкоголизация и т.д.
3. Возраст матери также имеет влияние на здоровье плода. Зачатие ребёнка в возрасте от 36 лет повышает риск развития патологии плода.
4. Неблагоприятные внешние условия, в которых протекала беременность. В данном случае речь идёт и о социальных факторах, и о стрессовых воздействиях.

Патогенез шизофрении детского возраста имеет следующие аспекты:

1. Гипоксия (кислородная недостаточность локального характера) клеток головного мозга.
2. Генетические сбои и мутации хромосом.
3. Изменение активности нейромедиаторов, в частности, дофамина, действие которого при шизофрении ускоряет передачу импульсов.

Важно подчеркнуть, что, несмотря на обширные исследования в области психических заболеваний, подлинные причины развития шизофрении до сих пор не ясны.

Тем не менее, существует сходство в проявлении психопатологических симптомов при шизофрении у детей и взрослых: продуктивная симптоматика проявляется возникновением бреда и галлюцинаций, а негативная включает в себя последовательную деформацию личности пациента. Таким образом, система диагностики, применяемая для постановки соответствующего диагноза в зрелом возрасте, актуальна и для детского возраста.

Однако следует подчеркнуть, что течение шизофрении в детском возрасте отличается вялостью и непрерывностью. Проявления психического заболевания в детском возрасте атипичны: имеет место кратковременность патологических проявлений, их рудиментарность. Среди симптомов ранней детской шизофрении превалирует, как правило, фантазирование бредоподобного содержания, в отличие от сформированного бреда, который наблюдается у взрослых пациентов и у старших подростков. Среди основных симптомов шизофрении детского возраста можно выделить фантазирование патологической природы, страхи, двигательные и речевые нарушения, расстройства режима сна и бодрствования, отказ от приёма пищи, нарушения в поведении и эмоционально-волевой регуляции деятельности. Продуктивная симптоматика отличается бедностью содержания и бледностью воспринимаемых галлюцинаторных образов. У детей, не достигших возраста 11 лет, как правило, преобладают слуховые галлюцинации над зрительными.

В силу особенностей развития ребенка в возрасте до 4-х лет поставить диагноз представляется крайне затруднительным. Постепенно, с формированием речи и мышления, становятся очевидными такие нарушения, как резонерство, нелогичность, биполярность, ослабление ассоциативных связей между понятиями, а также разорванность высказываний.

Следует подчеркнуть, что начало шизофрении в раннем детском возрасте неминуемо оказывает патологическое воздействие и приводит к дизонтогенезу развития: у ребёнка нарушаются речь, мышление, память, внимание, происходят патологические изменения на уровне эмоционально-волевой и поведенческой регуляции деятельности, ослабляются или вовсе разрушаются навыки социальной жизни и самообслуживания. В некоторых случаях критерии протекания аномального развития при шизофрении сходны с протеканием дизонтогенеза, отягощённого олигофреническим дефектом. Также некоторые симптомы шизофрении детского возраста имеют общие черты с ранним детским аутизмом (РДА), что обуславливает необходимость точной диагностики заболевания.

Начальными признаками заболевания в детском возрасте могут служить трудности в учёбе, поведении (например, стремление к уединению), аффективные расстройства, нарушения сна, ночные страхи и кошмары.

Течение шизофрении у взрослых пациентов и у подростков имеет больше общего: приступообразное течение здесь берёт верх над непрерывным (характерным более для детского возраста). Вместе с тем дифференциация на шизофрению детского и подросткового возраста также производится весьма условно, по началу болезни: до 9–10 лет и с 10 до 12–14 лет.

В детском и подростковом возрасте, как и у взрослых пациентов, протекание заболевания неизбежно приводит к образованию шизофренического дефекта, выражающегося в последовательной деформации личности. Следует отметить трудность диагностирования шизофрении в подростковом возрасте, иногда обусловленную схожестью некоторых проявлений с особенностями пубертатного периода и с обострением акцентуаций характера.

Первые признаки заболевания становятся очевидными в возрасте 2–4 лет. В этот период ребёнок может демонстрировать неадекватное ситуации упрямство, раздражительность, отчуждение от родных, постепенное погружение в свой внутренний мир пропорционально снижению интереса к миру внешнему. Физиологическая неразвитость нервной системы приводит к таким специфическим проявлениям заболевания в раннем возрасте, как резкое психомоторное возбуждение, смех и слёзы без причины, бессмысленное хождение по комнате или бег в тупиковом направлении.

С развитием высших психических функций у ребёнка начинают появляется нереальные фантазии, наполненные фантастическими представлениями, иногда абсурдного содержания. Дети рассказывают о событиях или объектах бредоподобного содержания с неподдельной серьёзностью и истинным страхом.

Частым симптомом возникновения шизофрении в детском возрасте выступают параноидальные мысли, высказываемые ребёнком и касающиеся враждебности по отношению к нему со стороны окружающих; часто данные патологические убеждения приводят к агрессии ребёнка по отношению к родным.

Дети могут жаловаться взрослым на посторонние звуки и чужие голоса, которые они слышат или описывать картины фантастического, бредового содержания, которые они видят.

Значимым диагностическим критерием выступает постоянное присутствие у ребёнка необоснованного страха и тревоги неясной этиологии.

Важным симптомом возникновения шизофрении в детском возрасте является существенное снижение навыков самообслуживания, что приводит к нарушению гигиенических процедур, а также отказ от прежних занятий и увлечений, которые доставляли ребёнку удовольствие.

Снижение уровня волевой регуляции аффекта, нарушения речи (незаинтересованность в разговоре, монотонность) и мышления (разорванность, разноплановость, амбивалентность), стремление к разрушению, агрессия и аутоагрессия также являются критериями оценки психического состояния ребёнка при диагностике шизофрении.

Касательно манифестации шизофрении в подростковом возрасте, следует отметить, что заболевание в этом возрасте нередко маскируется под личностные изменения, характерные для протекания пубертатного возраста. При этом необходимо учитывать, что среди симптомов шизофрении в данном возрасте присутствуют такие негативные личностные изменения, как внезапно возникшая замкнутость, обособленность от окружающих, неряшливость, потеря интереса к прежним друзьям и увлечениям, резкая смена интересов, как правило, в сторону интеллектуализации и философствования, стремление к одиночеству, агрессия по отношению к родным.

Таким образом, трудности в постановке диагноза шизофрении в детском и подростковом возрасте обусловлены не только схожестью данного заболевания с некоторыми другими (к примеру, аутизмом), но и тем, что начальные признаки заболевания часто неверно распознаются и трактуются ближайшими родственниками заболевшего ребёнка, что приводит к непредумышленному халатному отношению к серьёзному расстройству и, как следствие, затягивает процесс постановки диагноза и назначения лечения.

В настоящее время выделяют несколько форм шизофрении детского и подросткового возраста:

1. Простая форма шизофрении, при которой отмечается отсутствие продуктивной симптоматики. Данное заболевание может иметь дебют в любом возрастном периоде и характеризуется наличием таких симптомов, как апатико-абулический. Наблюдается расторможенность рефлексов (булимия и гиперсексуальность).
2. Кататоническая форма шизофрении, являющаяся злокачественной. Характерными симптомами выступают повышения тонуса мускулатуры, ступор, неестественность позы, мутизм, негативизм, растормаживание примитивных рефлексов, эхопраксия. У ребёнка часто нарушается речь.
3. Параноидальная форма характеризуется образованием сверхценных идей, бреда преследования и психическим автоматизмом. Как правило, данный вид шизофрении развивается у взрослых, но встречается и в подростковом возрасте. Развитие данной патологии у детей также не исключено.
4. Гебефреническая форма представляет собой наиболее неблагоприятный вариант течения. Дети и подростки, страдающие данным заболеванием, становятся не способными к воспитанию и обучению. Характерными симптомами выступают бессмысленное кривляние, возбуждение, негативизм, чередующийся с внезапными приступами безудержного веселья. Наиболее часто первые признаки болезни проявляются в возрасте 10–14 лет.

На сегодняшний день существует также ряд факторов, препятствующих сбору качественно полноценных социологических данных относительно процентного соотношения заболевших в детском и подростковом возрасте. Причинами здесь выступают следующие факторы:

1. Стремление родителей скрыть диагноз ребёнка, в том числе и осознанное желание отказаться от квалифицированной медицинской помощи.
2. Нередко сами подростки оказывают резкое сопротивление обращению к психиатру.
3. Манифестация данного психического расстройства часто маскируется соматовегетативными и психопатоподобными нарушениями.
4. Статистические формуляры организации здравоохранения не имеют специальной рубрики, посвящённой шизофрении детского и подросткового возраста.

Таким образом, в настоящее время исследование шизофрении, возникающей в детском и подростковом возрасте, представляет собой большое значение.

1. Бортникова С.М., Зубахина Т.В. Нервные и психические болезни. – Ростов-на-Дону: «Феникс», 2005. – 480 с.
2. Cухарева Г.Е. Шизоидные психопатии в детском возрасте. В кн.: Вопросы педологии и детской психоневрологии, выпуск 2. – М., 1925. – С. 157–187.
3. Сухарева Г.Е. Особенности структуры дефекта при различных формах течения шизофрении (на детском и подростковом материале). Невропатология, психиатрия, психогигиена. – 1935. – IV: II. – С. 57–62.
4. Сухарева Г.Е. Клиника шизофрении у детей и подростков. Часть I. – Харьков: Госмедиздат УССР, 1937. – 107 с.
5. Клиническая психиатрия. Детский возраст / Е.И. Скугаревская [и др.]; Под ред. проф. Е.И. Скугаревской. – Мн.: Вышэйшая школа, 2006. – 463 с.
6. Фуллер Тори. Шизофрения. – СПб: изд-во «Питер», 1997. – 448 с.
7. Шац И.К. Психозы у детей. – М.: «Советский спорт», 2002. – 216 с.
8. Юдин Т.И. Механизмы и патогенез шизофрении // Тезисы докладов VII сессии Психоневрологического института (г. Харьков, 17–20.05.1936 года). – Харьков, 1936. – 23 с.
9. Юдин Т.И. Психопатические конституции. – М.: Издание М. и К. Сабашниковых, 1926. – 168 с.

10% из больных шизофренией заболевают ею в детском возрасте.

Начинается у 69% детей до 3 лет, у 26% в 3—5 лет, у 5% между 5 и 8 годами. Чаще встречается у мальчиков, чем у девочек,— 2,9:1. Наследственная отягощенность у детей, заболевших в этом возрасте, выше, чем в целом у всех больных шизофренией. У 26,1% детей — отягощенность шизоидной психопатией, у 11,5% — шизофренией, у 2,1% — другими психозами, у 1,8% — алкоголизмом. Доболезненное состояние детей неблагополучно у 62% из-за патологии беременности, у 44% из-за родовых травм.

Примерно у 25—32,3% детей этого возраста, заболевших шизофренией, наблюдается эта форма течения. Она обычно начинается в 1,5—2 года с угасания психической активности, побуждений, приостановки психического развития. Уже за несколько месяцев до этого можно заметить уменьшение интереса к играм, пассивную реакцию на ласку родителей, недостаточное стремление к общению. Раннее психомоторное развитие может быть своевременным. Заболевание проявляется прекращением использования известных слов, произнесением своеобразных фраз. Исчезают эмоциональные привязанности, что, в частности, проявляется отсутствием положительного реагирования на приход и уход матери. Нарастающая пассивность приводит к исчезновению желания играть с детьми, развлекать себя игрушками. Сначала появляются однообразные игры, затем они сменяются стереотипиями: непрекращающимся размахиванием, верчением, постукиванием. При этом преимущественно используются неигровые предметы: веревочки, палочки, бумажки, железки и т. д.

Нередко болезненно реагируют на такие события, как помещение в детское учреждение, передача на воспитание другим родным. В период возрастного криза 2,5—3 лет злокачественность течения становится явственнее. В это время контакт нарушается резко, ребенок не отвечает на вопросы, совсем не реагирует на разлуку, еще больше обедняются игры. Появляются страхи, нарушения зрительного восприятия.

У одних детей возникают преимущественно кататонические расстройства. В этом случае ребенок отказывается от речи, появляются эхолалии, вербигирации, двигательная заторможенность, кратковременные застывания, манерное поведение, вычурные движения, импульсивность, стреотипии (бег по кругу), неадекватный смех. Все же двигательное возбуждение преобладает. Ребенок всегда в стороне от людей. Его внимание привлечь не удается или же только на само,е короткое время. Ребенок не научается проситься на горшок, его приходится кормить с рук, не развиваются навыки самообслуживания. Если речь еще сохраняется, то она не служит для общения.

У других детей (значительно реже) развиваются преимущественно гебефренные симптомы. Сначала преобладает пассивность, затем появляются неадекватные поступки. Возникают двигательное беспокойство, эйфория, дурашливость, необычные позы, манерность, импульсивность (неожиданные ужимки, прыжки, агрессия). Речь становится разорванной.

При обоих вариантах через 2-3 года может наступить некоторое улучшение. Уменьшается выраженность кататонических и гебефренных симптомов, улучшается сон, исчезают страхи, возбуждение. При втором возрастном кризе (7—8 лет) обычно возникает обострение заболевания. Констатируется отставание психического развития сложной структуры. На этом фоне некоторые дети овладевают элементарными навыками самообслуживания, усваивают правила несложных игр.

Начинается не ранее 59-летнего возраста постепенно с эмоциональных расстройств, аутизации. Вначале преобладают подозрительность, недоверчивость, бредовая настроенность без законченного словесного оформления. «Ни с кем дружить нельзя, возьмут игрушки, книжки». Может быть бредовая настроенность в отношении родителей. Усиливается враждебность. В сферу враждебного отношения вовлекаются все новые и новые лица. Появляются отдельные слуховые галлюцинации, элементы психического автоматизма.

При другом варианте преобладают галлюцинации, образное фантазирование. Постепенно фантазии начинают возникать непроизвольно, присоединяются зрительные псевдогаллюцинации, сновидные переживания, отрывочные идеи воздействия, деперсонализация. Формируется синдром психического автоматизма чувственно-образного характера.

Начинается во время 3—4-летнего кризиса, встречается у 11,7—50% детей, заболевающих шизофренией, провоцируется инфекционными заболеваниями или психогенными факторами (разлука с родителями, смена обстановки). Развитие процесса медленное, постепенно меняется личность. Снижается потребность в контакте, общительность становится избирательной, утрачивается эмоциональная живость, но еще может оставаться чрезмерная сенситивность. Отмечается диссоциация в психическом развитии. Ускоряется формирование интеллекта, склонность к отвлеченным интересам, однако продуктивность не высока, снижены познавательные интересы. При этом задерживается моторное развитие, овладение навыками самообслуживания, появляется скованность, неловкость. Обычно у этих ребят слабый инстинкт самосохранения, плохой аппетит. Происходит аутизация — ребенок одинок, вне группы сверстников, никак не играет. Эмоциональный контакт ухудшается, но аффективное снижение не очень грубое. С родителями расстается легко, а если даже и не отпускает, то лишь в связи с переживаемыми страхами. Имеют место свойственные для раннего и дошкольного возраста соматовегетативные нарушения (снижение аппетита, расстройства сна), двигательные и речевые расстройства (нарушения темпа речи, манерность, вычурность интонаций). Нередко наблюдаются неврозоподобные симптомы: колебания настроения, аморфные немотивированные бессодержательные страхи. Могут быть также страхи космического характера («упадет солнце»), страхи, связанные с сюжетом сказок. Даже страхи, в прошлом возникшие в реальной ситуации, становятся причудливыми, теряют связь с бывшими событиями. Встречаются навязчивые страхи (заражения, загрязнения). Возможны переходы навязчивых симптомов в бредовые переживания. По сюжету это могут быть вначале ипохондрические, а затем идеи отношения, преследования. Могут быть психопатоподобные расстройства: нарушения влечений (злобность, жестокость, агрессия, садизм) и поведения.

Чаще всего начинается медленно, незаметно. Постепенно меняется личность ребенка. Он становится отгороженным, у него ослабевают привязанности и интересы к играм и учебе. Иногда извращаются чувства к родителям, появляется враждебность или безразличие. Возникают расстройства мышления. Оно становится непродуктивным, появляются наплывы мыслей и обрывы их течения. На этом фоне возникает боязнь за собственную жизнь, здоровье или за благополучие и здоровье родителей. Помимо страхов заражения и других ипохондрических переживаний, возможно появление боязни школы, прогулок, чужих людей. Эти страхи могут быть навязчивыми или сверхценными. Вначале они могут быть обоснованными, но вскоре оказываются оторванными от ситуации, распространяются на другие сферы жизни, становятся нелепыми. Могут присоединиться мысли о постороннем влиянии, воздействии, порче и т. д. Нередки навязчивое мудрствование, навязчивые сомнения и влечения. Появляются защитные ритуалы в форме словесных отговорок или рассуждений, а также различных действий. Обычно вскоре они становятся независимыми от страхов и потому оказываются непонятным поведением. Другое частое проявление шизофрении — образное патологическое фантазирование с рудиментарными псевдогаллюцинациями. Обычно оно является отражением аутизма или измененных влечений (агрессии, садизма). Эти влечения проявляются словесно, и тогда ребенок постоянно угрожает, оскорбляет окружающих. Если он выражает их в рисунках, то основной тематикой оказываются убийства, стрельба, взрывы, бандиты, бомбы и т. д. В своем фантастическом мире ребенок не допускает окружающих в то, чем он живет. Требует называть себя вымышленным именем. Играет в одиночку выдуманными игрушками, персонажами, рисует фантастические миры, в которых обитает, строит взаимоотношения с теми, кто существует лишь в воображении. При этом о чем-то задумывается, шепчет, гримасничает, совершает какие-то действия. В фантазиях у мальчика, например, появляется агрессивность, он перевоплощается в объект своих выдумок — в дикого кота, гладиатора, разбойника. У девочки может проявиться сексуальность, она становится «возлюбленной принца», невестой воображаемого мальчика Володи. Фантазии приобретают бредоподобный характер. Они проявляются охваченностью и одержимостью «мечтами», полной «погруженностью в мир своих фантазий», трудной переключаемостью на реальные события и попытками систематизировать фантастические идеи, а также в появлении веры в то, что их выдумки существуют на самом деле. К ним присоединяются «грезы наяву» с образными представлениями, в которых ребенок «переносится на другую планету», «раскачивается на качелях, сооруженных в облаках». У некоторых детей — отвлеченные сверхценные интересы к календарным датам, цифрам, картам, планам и т. п. Описываемые расстройства превращаются в более или менее выраженные бредовые идеи или постепенно затухают.

Наряду с непрерывным развитием психических расстройств часто встречается и приступообразное течение. В этом случае в период улучшения помимо симптомов шизофренического дефекта обнаруживаются признаки замедления психического развития.

Клиническая картина шизофрении у подростков не очень сильно отличается от психопатологии этого заболевания у взрослых. Но так как возрастные отличия все же существуют (разнообразие симптоматики, острота

возникновения, частая смена настроения), то об их особенностях будет сказано ниже.

Примерно в трети случаев заболеванию за несколько лет или месяцев до его начала предшествуют предвестники («зарницы»). Это нелепые, неожиданные, необъяснимые поступки, «беспричинные» галлюцинаторные или бредовые эпизоды, маниакальные или депрессивные приступы, дереализационные состояния, продолжающиеся несколько дней или недель. Начало заболевания провоцируется серьезными конфликтами со сверстниками, несложившимися отношениями в семье, попытками насилия, неблагоприятно протекающим пубертатным кризом и т. д. Все многообразие клинических проявлений шизофрении у подростков подразделяется на ряд форм.

Вялотекущая форма встречается у трети подростков, заболевших шизофренией. У половины больных, страдающих этой формой,’ наблюдается неврозоподобная симптоматика, напоминающая таковую же при неврозах. Чаще всего это различные навязчивые симптомы (мысли, страхи, воспоминания, действия, влечения) или астеноипохондрические переживания. Примерно с такой же частотой встречаются дисморфоманические расстройства, выражающиеся в мыслях о собственном уродстве, неприятном для окружающих. Реже отмечаются синдром анорексии (отказа от приема пищи) или синдром «философической интоксикации» (бесплодного неотвязного мудрствования, главным образом, на отвлеченные темы). Другую половину больных этой формой составляют подростки с психопатоподобной симптоматикой, т.е. с изменениями личности различного типа: шизоидными, неустойчивыми, эпилептоидными или истереоидными.

Прогредиентная форма (с заметным развитием стойких психических нарушений) наблюдается чаще, примерно у 70% больных подростков. Она обычно начинается с неврозоподобной или психопатоподобной симптоматики, реже с паранойяльной, а затем в клинической картине преобладают лишь основные шизофренические проявления — нарастание эмоционально-волевых расстройств, снижение активности и интересов.

Реже наблюдаются остро или подостро развивающиеся параноидный или кататоно-гебефренный синдром.

Редко встречается острый полиморфный синдром, продолжающийся в течение нескольких недель. На фоне бессонницы, тревоги, растерянности, недопонимания происходящего страх чередуется с эйфорическим экстазом, плач с агрессией. Возникают галлюцинаторные эпизоды (голоса, запахи), явления психического автоматизма (звучание собственных мыслей в голове), отрывочные бредовые высказывания, сменяющие друг друга (психиатрическую больницу принимают за родильный дом, тюрьму

и т. д.). Этот синдром заканчивается выздоровлением или сменяется параноидной, простой или гебефренной формой.

Тегение шизофрении у подростков, как правило, непрерывно-прогредиентное или чаще приступообразно-прогредиентное (волнообразное). Однако у 30% подростков встречается злокачественное течение, приводящее к тяжелой деградации в течение нескольких лет. В процессе заболевания во время улучшений (ремиссий) преобладает психопатоподобная, апатоабулическая, астеническая, бредовая или аутистическая симптоматика.

Наиболее существенным изменением познавательной деятельности при шизофрении является нарушение избирательности в структуре широкого круга познавательных процессов.

У детей с благоприятно протекающей шизофренией отсутствуют ролевые игры, они не играют в сюжетные игры, не принимают социальных ролей, не воспроизводят в играх ситуации, отражающие реальные межличностные отношения (семейные, профессиональные). Содержание их игр в одиночку необычно.

Увлечения их односторонни (прослушивают одни и те же мелодии, читают одни и те же сюжеты), продукты их творчества однообразны. Увлечения оторваны от реальности, бессодержательны: сочинения бессмысленных стихов, вычерчивание маршрутов транспорта в вымышленных городах. Увлечения могут быть результатом рано проявившегося интереса к цифрам, шахматам, музыке. Круг интересов ограничен развитием односторонних способностей, которые могут достигать достаточно высокого уровня.

У детей раннего возраста отмечается глубокий познавательный дефицит за счет патологии речи или из-за недоразвития репрезентативной и символической систем. Обнаруживается тяжелое нарушение социального приспособления.

Отмечается также особая неравномерность нарушения интеллектуальной деятельности: трудности выполнения заданий наглядно-конкретного характера при достаточной сохранности вербального мышления и склонности этих больных к вербальным суждениям.

Затруднено овладение орудийными функциями предметов, т. е. у них страдает та сторона психического развития, которая в первую очередь связана с развитием социальных контактов и с усвоением социального опыта.

Асинхронно формируются различные сферы психической деятельности у детей, больных шизофренией: гипертрофировано развитие абстрактных понятий и их недостаточное организующее влияние на формирование перцептивных обобщений.

Дети, больные шизофренией, стойко опережают здоровых сверстников на всех возрастных этапах по уровню развития обобщения. Неравномерно развивается операционная сторона восприятия. Имеются определенные затруднения в оперировании предметными изображениями при сохранном оперировании более формальными геометрическими изображениями. Страдают те стороны предметного восприятия, которые формируются под воздействием предметной практики.

Избирательность мышления (актуализация знаний) на всех возрастных этапах значительно хуже, чем у здоровых детей. У больных формирование избирательности восприятия улучшается с возрастом, однако отстает от такового у здоровых. У больных шизофренией по сравнению со здоровыми детьми меньшая избирательность познавательной деятельности. У них менее устойчивый характер связей и отношений, лежащих в основе формирования обобщенных образцов-эталонов, общих представлений и понятий.

Существует связь между «формализмом» и необычностью мышления, характерной для больных шизофренией. Суть формального подхода к анализу действительности состоит в игнорировании фактора значимости, в отсутствии иерархии, в рядополо-женности свойств и отношений. Формальное понятие внутренне родственно псевдопонятию и комплексу. Любой формально общий признак может быть положен в основу обобщения предметов. Крайний вариант — «вербальный комплекс», когда предметы объединяются по чисто словесной общности и при этом не учитывается, что одно и то же слово может иметь разные значения и обозначать разные признаки (плащ и ночь обобщаются на том основании, что «могут быть длинными»). Такой формальный подход позволяет сближать далекие, разнородные объекты и понятия, что создает впечатление необычности, оригинальности, чудаковатости мышления. Эти закономерности позволяют объяснить «формальную» сохранность интеллекта, склонность к схематизму, формально-отвлеченному мышлению, возможность выполнения довольно сложных видов мыслительных задач, требующих ориентировки в реальных жизненных отношениях, неадекватность обобщений и суждений, основывающихся на необычных, малозначимых, латентных свойствах и отношениях.

Шизофрения — болезнь с наследственной предрасположенностью. Возникновение шизофрении, т. е. реализация предиспозиции, зависит от провоцирующих стрессов. Вызвать эти стрессы могут как биологические (соматические заболевания), так и социальные (трудно переносимые жизненные события) факторы или их комбинации.

Психоаналитический подход

Основным расстройством при шизофрении является нарушение формирования «эго», которое влия-

ет на понимание личностью реальности и управление внутренними потребностями, что может, в частности, привести к расстройству психосексуального развития, агрессивному поведению. Нарушение организации «эго» возникает в результате неправильных взаимоотношений между младенцем и матерью. Возникший между ними симбиоз не может позволить ребенку отделиться от матери и развиваться вне ее близости [Mahler М., 1955]. Больной не способен установить устойчивые межличностные взаимоотношения, основой которых могло бы стать чувство безопасности, возникающее при наличии тесной привязанности между матерью и ребенком. Основное расстройство при шизофрении — неспособность достигнуть различения между самим собой и окружающей средой. Другое предположение — дефект «эго» — вызывает возникновение враждебности и агрессии, разрушают связь мать-младенец и создают незащищенность от возможных стрессов. Возникновение шизофрении у подростка объясняют тем, что слабое «эго» не способно справиться с возросшими внутренними потребностями, необходимостью отделиться, утвердить собственную личность, удовлетворить потребность к независимости. Различные симптомы имеют символическое значение для каждого больного. Мысли о конце света указывают на переживания больным крушения собственного внутреннего мира. Бред или галлюцинации — заместительная попытка создать новую реальность или выразить потаенные страхи или побуждения. Тревога больных — следствие тревожности их матерей, приведшей к дезинтеграции функции «эго» (S. Sullivan).

В детском возрасте больные шизофренией усваивают иррациональные реакции и образы мышления, подражая своим родителям, которые сами имеют выраженные эмоциональные трудности. Неспособность освоить социальные взаимодействия — причина нарушенных межличностных связей.

Теории, касающиеся роли семьи. Будущий больной шизофренией попадает в условия, когда он должен сделать выбор между двумя альтернативами, которые вызывают у него замешательство и являются непереносимыми (G. Bateson). Другие варианты теории: 1) «расщепление» между родителями (один из родителей очень близок к ребенку противоположного пола); 2) перекос в сторону связи с одним из родителей (состязание в силе, при котором один из родителей является доминирующим) (Т. Lidz); 3) подавление эмоциональных отношений в семье «псевдовзаимными» и «псевдовраждебными» вербальными связями и общением характерным и единым способом.

В происхождении шизофрении играют роль урбанизация и индустриализация. При этом обращается внимание на стрессы, связанные с фактом проживания людей в промышленных городах.

Наследственное предрасположение к шизофрении определяется несколькими генами. Генетическое происхождение заболевания подтверждается родством, т. е. тем, что в семьях, больных шизофренией, больше риск заболевания, чем в популяции (1%). При этом чем ближе кровное родство с больным, тем больше вероятность заболевания шизофренией. Так, у родителей (братьев, сестер) этот риск составляет 10—12%, у дедов, бабушек (дядей, теток, кузенов) — 5—6%, у внуков — 3%. Наиболее убедительные доводы в пользу наследственного предрасположения к шизофрении получены при изучении близнецов. У двуяйцевых близнецов риск заболевания 12-15% (как у братьев и сестер), у однояйцевых -3178%. Опасность заболеть шизофренией зависит от биологического родителя, а не от приемного. Риск заболевания усыновленного (удочеренного) ребенка такой же (10-12%), как если бы этот ребенок воспитывался своими биологическими родителями.

Биологические факторы. Предполагается, что предрасположение к шизофрении через гены передается или в форме биохимического дефекта, или нарушением развития определенной структуры в ЦНС.

Дофаминовая гипотеза. Шизофреническую симптоматику связывают с относительным преобладанием в лимбической, а также в кортикальной области дофамина по сравнению с другими нейротрансмиттерами (веществами, передающими нервный импульс) в синапсе (при контакте нейронов).

Психонейроиммунологигеская гипотеза. Из-за имеющейся активации иммунной системы у больных шизофренией возникновение этого заболевания связывают с вирусным заражением или с аллергией на изменения в организме больного.