Шизофрения — заболевание мозга и целого организма неизвестой этиологии, проявляющееся разорванностью единой психической деятельности со склонностью к хронификации и распаду личности. Этиология и патогенез — не установлены.
Клиника шизофрении отличается большим полиморфизмом и динамичностью. У детей раннего и дошкольного возраста она существенно отличается от таковой у детей пубертатного возраста, а также и у взрослых людей. Вот почему этот вопрос будет рассмотрен в возрастном аспекте.
Шизофрения у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Она начинается чаще всего постепенно и развивается медленно, но в отдельных случаях может начаться остро и подостро. Ранние симптомы заболевания проявляются резким угнетением и расстройствами инстинктивной функции.
Больные дети могут лежать спокойно в мокрых пеленках, голодными, не плачут, часто наблюдается отсутствие аппетита или его извращение, сон их поверхностный, неспокоен, неритмичен. Одними из ранних проявлений являются эмоциональные расстройства, чаще всего проявляющиеся как неосновательные диффузные страхи „страх без страха», „изумляющее бесстрашие», спонтанные колебания настроения. Беспредметные страхи возникают часто эпизодически и нередко связаны со зрительными галлюцинаторными переживаниями. Двигательная деятельность детей также отличается дисгармонией или продолжительным повторением одних и тех же или совершенно противоположных, бессмысленных движений. По мере развития заболевания появляются навязчивые ритуальные и кататонические расстройства. Они выражаются или в двигательном угнетении — различных по продолжительности периодов полной обездвиженности, застывания в одной и той же позе, или в двигательном возбуждении, но время которого дети бегают взад и вперед, вертятся вокруг себя, вопят, кричат, скачут и т. д.
Одним из типичных показателей шизофрении в этом возрасте является „патологическая игра». В отличие от живой, разнообразной и творческой игры здоровых детей, она монотонна, однообразна и стереотипна по элементам игры.
Больные дети месяцами и годами используют для игр одни и те же игрушки, играют одними и теми же способами. Очень характерно для многих больных пассивное созерцание предметов вместо стремления взять их, опознать, играть с ними. Активное внимание ослаблено или направлено только к тесному кругу интересов, а пассивное — очень обострено и неустойчиво. Такие дети часто накапливают достаточно много представлений и знаний, но из-за аутизма не используют их для контакта с окружающими, а лишь иногда они неожиданно проявляются. Полученные знания не используются ежедневно для адаптации к окружающей среде, в практике, а носят абстрактный характер. Такие дети подчиняемы, беспомощны, беззащитны, они знают, но не могут. У старших детей интересы также однонаправлены, абстрактны, непонятны. Они изучают явления и накапливают ненужную информацию, касающуюся, например, телефонных номеров, вокзалов и остановок железнодорожных линий, улиц и площадей городов, разрабатывают ненужные схемы и классификации или подробно изучают отдельный предмет (язык, историю, географию), полностью оставляя другие предметы. Для детей школьного и раннего школьного возраста характерны и речевые расстройства, выражающиеся в появлении неологизмов, стереотипных высказываний, иногда аграмматизма и мутизма. Изменяется также и их голос, принимающий характер „поющего» или „шепотного» говора. Расстройство мышления проявляется непоследовательностью, нелогичностью, склонностью к мудрствованиям. У старших детей наблюдаются склонности к несоответствующим их возрасту философствованиям, как, например, „зачем живем», „что такое вселенная», „когда будет конец». Бредовые идеи носят самую рудиментарную форму, например, „не смотри на меня», „у тебя плохие глаза» и др., которые из-за бедности и конкретности мыслительного процесса не могут достигать сложных форм бреда. У старших детей наблюдается так наз. бредовое настроение, сопровождающееся испугом, напряженным состоянием, тревогой. Галлюцинации и псевдогаллюцинации встречаются редко, возникают эпизодически, чаще имеют зрительный или тактильный, чем слуховой характер.
В начале заболевания нередко наблюдается ряд соматических симптомов, чаще всего связанных с желудочно-кишечным трактом: потеря аппетита, рвота, понос, а в более поздние стадии ночное недержание мочи и кала.
Шизофрения пубертатного возраста. В отличие от шизофрении детского возраста, в пубертатном она начинается чаще всего остро и протекают приступообразно или имеет ремиттирующий характер. При постепенном развитии заболевания дети жалуются на головную боль, легкую утомляемость, становятся рассеянными, а по мере нарастания болезни отмечают „задержку» мыслей и разнообразные патологические ощущения, отчетливо выступают явления деперсонализации и дереализации — „я изменился», „я себя чувствую стариком, боюсь себя», „хожу как тень», „вокруг меня ничего нет» и т. д. Постепенно успех детей в школе снижается, а спустя некоторое время они оставляют школу. В пубертатном возрасте часто наблюдается синдром „философская или метафизическая интоксикация», выражающийся в том, что дети бывают полностью охвачены изучением каких-то философских или религиозных течений, математических или кибернетических схем. Но делают они это отрывочно, несогласованно с современными достижениями соответствующих наук, поэтому их гипотезы, теории и выводы имеют нелепый, странный характер. Бредовые фантазии, хотя и реже, чем у маленьких детей, встречаются и в пубертатном возрасте. По своему содержанию они могут быть изобретательскими, реформаторскими или отражать предвидение своего будущего — станут великими музыкантами, художниками, конструкторами, хотя никаких данных к этому у них не отмечается.
Шизофрения, начинающаяся подострой формой, выражается, прежде всего, в угнетении настроения, мнительности, подозрительности. Больные жалуются на плохое настроение, страдания, высказывают мысли о самообвинении и бессмысленности жизни. Со временем развиваются бредовые идеи конкретного характера, среди которых для пубертатного возраста характерна бредовая идея о „чужих родителях». При появлении ее дети утверждают, что отец и мать не их настоящие родители, а чужие люди и выражают по отношению к ним пренебрежение, злобу и агрессию. Параллельно с бредовыми идеями могут наблюдаться обонятельные и элементарные слуховые галлюцинации. У девочек в пубертатном возрасте часто подострая шизофрения может проявляться синдромом „невротической анорексии», сопровождающимся чувством „полноты», „раздувания», в связи с чем они отказываются от приема пищи, а у мальчиков „дисморфобным» синдромом, при наличии которого они переживают, что очень некрасивы, непривлекательны, потому что их формы лица и тела „негармоничны». Начало подострой шизофрении может проявляться в виде навязчивых сомнений и страхов. По содержанию сомнения чаще всего выражаются в том, что ребенок считает себя грязным и он непрерывно моется, а страхи обычно ипохондрического характера. Такие страховые состояния заставляют детей теплее одеваться, употреблять ненужные лекарства, находиться в состоянии покоя, так как они считают себя больными. Все это показывает, что начало заболевания проявляется „ипохондрическим» синдромом.
Остро наступающей шизофрении в одних случаях предшествует продромальный период (длящийся месяцы и годы), который характеризуется непродолжительными вспышками аффективных паранойяльных, неврозоподобных, психопатических реакций, а в других — она связана биологически — экзогенными и психогенными факторами. Начало острого проявления шизофрении очень разнообразно и трудно может быть отнесено к какой-либо нозологической единице. В одних случаях она начинается с множества аффективных расстройств — больные становятся тревожными, напряженными, не могут спать, боятся смерти, сумасшествия, имеют обилие зрительных и слуховых галлюцинаций и неприятные, мучительные ощущения, исходящие от различных органов тела. Такое состояние обычно сопровождается сильной тревогой, возбуждением по типу так наз. „катастрофических реакций» и „реакций гибели». В других случаях на передний план в клинической картине выступают острые, преимущественно зрительные иллюзорно-галлюцинаторные состояния, сопровождаемые страхами и напряженностью, спутанностью и психопатологическим восприятием окружающей среды. В третьих случаях преобладают депрессивные состояния с психопатическими переживаниями виновности, пугающие галлюцинаторные переживания, общая адинамия или маниакальные состояния с логореей и двигательным возбуждением.
Иногда наблюдаются начальные кататонические синдромы, чаще характеризующиеся неполным ступором, частичным мутизмом, пустой суетливостью, несвязным мышлением. Эти состояния часто переходят в двигательное возбуждение, сменяющееся ступором и т. д. В отдельных случаях шизофрения начинается с так наз. „острого бреда», который отличается выраженной эмоциональной насыщенностью, психотическим восприятием окружающей среды, двойственной ориентацией. Остро начинающаяся шизофрения, независимо от преобладающето синдрома, всегда сопровождается спутанностью, дезориентированностью, страхом, тревогой, возбуждением, чувством безысходности, а на вершине приступа помрачением сознания. В этом состоянии обычно наблюдается и множество соматических симптомов: субфебрильная температура, обложенный язык, сухие потрескавшиеся губы и множество вегетативных расстройств — покраснение, побледение, гипергидроз. При так наз. „гипергоксической» или „фебрильной» шизофрении наступает быстрое соматическое похудание, сопровождаемое выраженной обезвоженностью, а нередко и подкожными и субмукозными кровоизлияниями, свидетельствующими о том, что похудание отразилось на состоянии организма.
Дифференциальная диагностика. Шизофрения, в отличие от олигофрении, представляет собой проградиентный процесс. С развитием заболевания клиническая картина шизофрении усугубляется и становится более разнообразной. Действия и игры становятся все более однообразными, стереотипными, аффекты бледнеют, ничто не радует и не огорчает детей, они все более отрываются от реальной действительности, от своих близких и утопают в недрах аутизма. Олигофрения является стационарным процессом.
Dementia infantilis (описана Геллером в 1908 г.) отличается от шизофрении быстрым развитием болезненного процесса, приводящим к глубокому слабоумию. В основе заболевания обычно лежат грубые органические повреждения мозга. Некоторые авторы рассматривают dementia infantilis как злокачественный вариант шизофрении дошкольного возраста. В отличие от шизофрении при dementia infantilis наблюдается быстро развивающееся психическое обеднение, грубые интеллектуальные расстройства, быстрое обеднение речи вплоть до ее полной потери, двигательное возбуждение, имеющее ограниченный характер, парезы, параличи, судорожные припадки, приступы судорог, целостный распад личности.
Детский аутизм. Аутизм — это своеобразная изоляция ребенка от окружающей среды, описан Е. Bleuler как один из типичных симптомов шизофрении. В 1939 г. Asperger описывает его у детей 3-4-летнего возраста и у более старших как характерную особенность, отличающуюся склонностью к самоизоляции и формальными ответами, странностью в играх и учебной деятельности, и относит его к аутистической (шизоидной) психопатии. Каннер в 1943 г. описывает детский аутизм у грудных детей под названием „ранний детский аутизм», обратив внимание на то, что дети еще в первые месяцы после рождения производят впечатление странных, оторванных, не радуются и не улыбаются матери и близким, которые ухаживают за ними, не разговаривают или говорят, повторяя заученные слова и фразы. Каннер считает, что „ранний детский аутизм» следует отнести к ранней детской шизофрении. Однако ряд авторов впоследствии установили, что в основе раннего детского аутизма лежат различные органические поражения мозга, что позволяет отграничивать его от шизофрении.
Психогенные психозы, особенно повторяющиеся у детей с органическими поражениями мозга и интеллектуальной недостаточностью, трудно отличить от шизофрении. Психогенные психозы, в отличие от шизофрении, возникают всегда после психотравм и после соответственного лечения наступает полное выздоровление.
Прогноз. Шизофрения чаще всего прогрессирующее (прогредиентное) заболевание и имеет тенденцию к неблагоприятному исходу. В настоящее время допускается, что шизофрения может протекать только в виде одного приступа, после чего может наступить выздоровление или она останавливается в своем развитии на более ранних стадиях, что ведет только к незначительным изменениям личности, придавая ей невротические или психопатические черты.
Лечение. Современное лечение шизофрении у детей требует максимальной индивидуализации. Лечение всегда комплексное. В наше время широкое применение при лечении шизофрении находят нейролептические препараты: хлоразин, стелазин, мажептил, галоперидол, минозинан, тиоридазин и др. Выбор препарата находится в зависимости от преобладания и полиморфизма симптоматики, от формы протекания и давности заболевания. Применения нейролептических средств у детей должно быть осторожным, так как у них чаще проявляются побочные явления и осложнения в виде головокружения, коллапсов, паркинсонизма, дискинезий, судорожных припадков, помрачения сознания, делирия, акатизии, психомоторной возбудимости, дистимных состояний. Все это заставляет применять для детей более слабые в токсическом отношении нейролептики, такие как хлоразин, промазин, минозин, тиоридазин и др.
При некоторых формах с вялым течением, со слабо выраженной симптоматикой в амбулаторных условиях производится комбинированное лечение стимулирующими или успокаивающими средствами, такими как ниамид, нуредал, индопан, в комбинации с малыми дозами транквилизаторов и нейролептиков — триоксазин, андаксин, амозил и др. При лечении вяло текущих форм и при стабилизировании ремиссий большое значение придается нормализации окружающей среды, которая включает в себя семейную обстановку, режим, воспитание, обучение, трудотерапию и психотерапию. Для укрепления и удлинения ремиссий целесообразно применять и поддерживающую лекарственную терапию обычными нейролептиками или депо-препаратами.
Профилактика. Профилактика шизофрении в связи с невыясненностью этиологии направлена на общее укрепление организма и борьбу с дополнительными факторами, способствующими возникновению шизофрении — инфекциями, интоксикациями черепно-мозговыми травмами, психотравмами и др.
Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова
При шизофрении у олигофренов сохраняются все основные закономерности формообразования, стереотип течения этих форм, свойственный шизофрении вообще.
Наряду с этим клиническая картина болезни имеет атипичные черты. При злокачественной юношеской шизофрении отмечаются однообразие, бедность, нередко рудиментарность продуктивных расстройств. Отчетливо выступают стереотипность, монотонность поведения, пассивность, недоступность.
При параноидной пфропфшизофрении бред обычно конкретный, наивный по содержанию, но отличается узостью, слабой тенденцией к систематизации. Синдром Кандинского — Клерамбо выражен рудиментарно, сенсорные и моторные автоматизмы преобладают над идеаторными. В картине часто наблюдаемых галлюцинозов отмечаются экзогенноорганические черты. При периодической пфропфшизофрении аффективные расстройства монотонны, стертая депрессия или мания протекает с дисфорическим оттенком.
Острый бред рудиментарен, содержание онейроида относительно бедное, фантастика убога. В картине острых приступов описанные выше расстройства сочетаются с истерическими, зрительными иллюзиями или галлюцинациями, явлениями деперсонализации.
Степень атипии картины болезни при любом типе течения зависит от глубины органической недостаточности, выражающейся в различных градациях олигофрении — от неотличимых от обычной шизофрении картин при легкой дебильности до выраженного изменения симптоматики при тяжелой дебильности. Анализ течения болезни показывает, что описанные выше основные типы пфропфшизофрении более прогредиентны, чем аналогичные формы течения «обычной» шизофрении.
Приведенные выше данные указывают на отсутствие непосредственного формообразующего влияния органически измененной почвы, однако имеет место видоизменение клинической картины и некоторое утяжеление течения основных форм.
«Шизофрения, клиника и патогенез»,
под ред. А.В. Снежневского
Особый интерес представляет изучение роли органических изменений «почвы» в течение болезни. Значительную частоту ранних органических поражений (травматического, органического генеза) при злокачественном течении шизофрении отмечает ряд авторов (Г. Е. Сухарева, Е. Н. Каменева, Р. А. Наджаров, Ю. И. Полищук и др.). А. Н. Молохов пытается возникновение той или иной формы поставить в связи с определенным типом…
Естественно, что наблюдения за пфропфшизофренией недостаточны для суждения о роли органически измененной почвы вообще. Теоретически допустимо предположение о различном влиянии тех или иных органических поражений на формообразование при шизофрении. Более детальные данные могут быть получены при клиникоэпидемиологических исследованиях. Мы считаем важным подчеркнуть, что приведенные данные, подтверждая утяжеляющее влияние на процесс ранних органических поражений, все же…
Прогресс в указанной области связан с более глубоким изучением возрастной физиологии и патологии и, следовательно, с необходимостью единого изучения детской и юношеской шизофрении, а также сопоставлением с так называемой поздней шизофренией. Если сопоставить результаты исследования влияния на течение шизофрении различных факторов, то обращает внимание повышение их значимости в указанном аспекте по направлению от «внешних экзогенных…
Степень родства Абсолютное число родственников Вероятность заболевания (появления) в % психозы аномалии характера Двоюродные братья — сестры 1040 3,6+0,6 7+1,2 Племянники (племяницы) 216 2,7+1,2 21+2,5 Внуки — — — Родители 287 18,5+2,3 68+2,6 Братья — сестры 310 16,1+2,1 140+2,6 Дети 67 35,8+5,7 17,8+4,2 Дяди — тетки 996 5,9+0,7 3,5+0,5 Деды — бабки 517 8,3+1,2 47+2,2…
Степень родства Абсолютное число родственников Вероятность заболевания (появления) в % психозы аномалии характер (шизоидные психопатии) Двоюродные братья — сестры 312 1,2+0,17 3,5±1,0 Племянники (племяницы) — — — Внуки — — — Родители 60 3,2+2,1 26,9+4,3 Братья — сестры 33 9,1+5,0 6+2,2 Дети — — — Дяди — тетки 241 2,4+0,28 10,8+1,2 Деды — бабки —…
Медкурсор.ру ©2009-2018. Все права защищены.
Информация на сайте несет ознакомительный характер и не является пособием для самолечения.
Слово «дурак» является одновременно одним из наиболее часто употребляемых в повседневной речи и имеющим наименьшую информативность. Существуют сотни случаев, когда его можно использовать. Оно может и неблагозвучное, может быть воспринято оскорбительным, но это зависит от контекста. Одним из его смысловых синонимов являются названия каких-то психических расстройств и умственных отклонений. Точно так же можно назвать неприятного человека или себя, в плане самокритики, не только дураком, но ещё и олигофреном или дебилом, даже шизофреником, хотя последний термин в качестве уничижительного используют реже. В результате мы приходим к ситуации, когда учёное сообщество начинает рекомендовать от каких-то терминов отказываться. Это и произошло с термином «дебилизм», который давно уже стараются использовать реже.
В результате порождается картина, когда по отношению к целому ряду проблем психологии люди вырабатывают стойкий образный ряд, которые подменяет собой истинную картину. Таким образом, появляются какие-то фантастические термины, определения или вроде бы правильные, но совершенно непонятные. К примеру, совершенно не понять, что имеется в виду, когда говорят про клинические формы шизофрении. Строго говоря, они все такие. Это не означает, что больные находятся в больницах всю жизнь. После проведения активной стадии терапии и при достижении ремиссии человек выписывается, но остаётся под наблюдением врачей.
Простая форма шизофрении сложность в этом плане вызывает тем, что непонятно, что это происходит. Это расстройство или обычная лень, расхлябанность, неряшливость в сочетании с какими-то симптомами невроза, не имеющего явного выражения. В тот же момент, когда у человека наблюдаются яркое выражение симптомов, то это клиническая форма — милых розовых слоников он видит или ужасных демонов. Суть дела сюжет не меняет.
Другие странности возникают, когда мы имеем дело с пограничными состояниями. Тогда появляются феноменальные термины — «шизофрения в стадии дебильности» и подобные. У шизофрении нет такой стадии, к какому бы классу она не относилась. Если у ребёнка установлено нарушение в развитии и выявлена умственная отсталость, то кроме этого может наблюдаться ещё и шизофрения. А может ещё и депрессия. А ещё у него зубы могут болеть. Возможно всё, но это не значит, что появляется шизофрения в стадии дебильности.
Никак не связаны между собой непосредственно ещё и шизофрения и олигофрения. Всё то, что происходит с человеком, у которого присутствует врождённый психический дефект в силу наличия патологии мозга этой патологией и объясняется. У олигофрении есть своя классификация степени тяжести, но к шизофрении всё это относить не нужно.
Какое-то слабоумие при шизофрении конечно возможно, но только сперва нужно определить, что мы имеем в виду под самим слабоумием. Если так названо следствие расщепления процесса мышления, то тогда 100% шизофреников слабоумны. Происходящее с олигофренами может напоминать происходящее с больными какими-то видами шизофрении. Только даже пациенты с тяжелыми формами кататонической шизофрении могут на какое-то время стать почти нормальными людьми, а вот про исцеление олигофренов или хотя бы ремиссию ничего не известно. Так что не нужно производить миксы «шизофрения и олигофрения» и подобные.
Основные формы шизофрении базируются на бреде. Он же не висит в воздухе, а является следствием нарушения процесса мышления. Это не означает, что человек стал умным или глупым. В момент злокачественного течения эпизода к нему невозможно подходить с такими мерками.
Обычный человек прочитал статью в газете, не понял её рекламную сущность и совершил покупку не нужной ему в реальности вещи. Он просто ошибся. Шизофреник может купить такую же вещь, тоже ошибётся, но из-за того, что голос в голове скажет ему, что наличие вещи спасёт его во время конца света. Потом голос наговорит ещё много «интересного» и он так и будет жить с ориентацией на этот фантом. Шизофрения и умственная отсталость могут быть связанными только самим пациентом. Дебил тоже может услышать голос в голове. Но голос может услышать кто угодно, вне зависимости от уровня своего развития.
Нестандартность заболевания создаёт ещё одну сложность. Так и хочется написать «шизофрении» во множественном числе непременно как-то связаны с умом. Но кроме параноидной формы, выделенной отдельно за свою странность гебефренической и тоже выделенной, но уже за свою тяжесть, кататонической шизофрении есть ещё и шизоподобные расстройства и параноидное, шизоидное расстройство личности, а не просто бредовое расстройство. И это не всё, потому что в сочетании с признаками биполярного аффективного расстройства получается шозоаффективное расстройство. С такой сложной системой очень плохо сочетается стандартный медицинский лексикон. Если понятие «злокачественное течение» ещё как-то объяснимо, то уже «осложнения» при шизофрении попросту всё запутают.
Интеллект остаётся прежним, но если не купировать симптомы шизофрении, то от него не будет никакой пользы…
После всего того, что тут написано фраза о том, что интеллект при шизофрении не меняется прозвучит вызывающе, но это так. У дебила он так и останется на уровне дебила, а математик в период ремиссии сможет заниматься своими исследованиями. Шизофрения ухудшает умственные способности на уровне:
Но она не меняет уровень развития. Если больной деградирует, то только от того, что болезнь связала ему руки, заставила пить спиртное, породила склонность к аутизму. Уберите каким-то волшебством все негативные вещи, созданные шизофренией, и человек будет прежним — не глупее и не умнее.
Помощь при шизофрении нельзя рассматривать в виде попытки переделки мышления. Не переделки, а блокировке того, что вызвало изменения. Поскольку истинных причин появления того, что вызвало, никто не знает, то и развитие психиатрии идёт с большим скрипом. Обычно говорят про ремиссию в 30% случаев. Это не нужно воспринимать так, что остальные 70% сидят как овощи и пускают слюни или бегают по палатам от инопланетян. К счастью, всё не так уж и ужасно.
Диагностика шизофрении и отграничение ее от других психических заболеваний основываются на характерных изменениях личности, психопатологических особенностях синдромов, а также на своеобразии патокинеза последних.
История учения о шизофрении связана с поисками специфических, свойственных только этому заболеванию расстройств. Ранее к этой категории относили «интрапсихическую атаксию», «гипотонию сознания», «ослабление интенционной сферы» [ Stransky E ., 1914; Gruhle H ., 1922; Berze J ., 1929]. Большое значение придавалось также своеобразию шизофренического дефекта.
Действительно, негативные расстройства, развивающиеся при шизофрении, достаточно характерны именно для этого заболевания. Однако круг их широк: аутизм, редукция энергетического потенциала, эмоциональная дефицитарность, явления дрейфа, характерные расстройства мышления.
При диагностической оценке шизофренического аутизма нужно иметь в виду, что, кроме типичной его картины, характеризующейся отрывом от реальности, жизнью в особом мире субъективных представлений, возможно развитие «аутизма наизнанку», или так называемой регрессивной синтонности с неуместной обнаженной откровенностью, касающейся, как правило, интимных сторон жизни больного или его близких.
Редукция энергетического потенциала — особенно частый признак негативных расстройств. Как уже указывалось, она проявляется в резком ослаблении или утрате психической активности, имеющей непосредственное отношение к продуктивности интеллектуальной деятельности.
Эмоциональная дефицитарность может быть разной степени — от некоторой нивелировки эмоциональных реакций до выраженной эмоциональной тупости. Сохраняющиеся у некоторых больных внешне эмоциональные контакты в действительности не являются таковыми — это рациональные контакты, связанные с эгоцентрическими тенденциями. Достаточно характерны для шизофрении также явления «дерева и стекла». Речь идет о сочетании эмоциональной тупости с крайней чувствительностью и ранимостью в отношении своей собственной личности.
Характерные для шизофрении явления дрейфа характеризуются нарастающей пассивностью, подчиняемостью, невозможностью принимать самостоятельные решения, управлять своими поступками и действиями. Достаточно типичны и расстройства мышления, особенно его диссоциативность и разорванность, которые в большой мере определили и название болезни («расщепление»). К этой же категории в широком смысле относятся и обрывы мыслей, соскальзывания, аморфность понятий и умозаключений и т. п.
Негативные изменения проявляются нередко и во внешнем облике больных. Больные шизофренией обычно выглядят странными, чудаковатыми, изысканно манерными, неряшливыми, эгоцентричными, склонными к своеобразным, странным и необычным увлечениям.
Все сказанное характеризует особенности личности больных и их поведение в целом.
Диагноз шизофрении ставится на основании изменений личности больных, особенностей психопатологических синдромов болезни, стереотипа их развития и прогредиентности заболевания. Принимаются во внимание прежде всего закономерности усложнения клинической картины, изменение регистров психопатологических расстройств — от более легких к более тяжелым, отражающим нарастающий объем и глубину поражения психической деятельности, а также углубление дефицитарных (негативных) расстройств. Нужно иметь в виду, что последние могут возникать даже до манифестации болезни, а затем нарастают по мере течения болезненного процесса; при приступообразном заболевании они усиливаются от приступа к приступу.
Постановка диагноза шизофрении, впервые возникшей в позднем возрасте, основывается на общих критериях диагностики этого заболевания. Но процессы старения, оказывая модифицирующее влияние на клинические проявления и течение болезни, определяют появление некоторых диагностических трудностей. В старости может отсутствовать тот или иной клинический критерий (симптомы «первого ранга» по K . Schneider , признаки шизофренического дефекта, прогредиентная динамика продуктивных и негативных расстройств и т. п.), повторные шизофренические приступы не вызывают нарастания личностных изменений, а хронические бредовые расстройства могут не приводить к углублению личностного дефекта. В этих случаях важны анамнестические данные, свидетельствующие о наличии ранних амбулаторных признаков шизофренического процесса.
Вышеизложенные закономерности течения шизофрении являются основой диагностики заболевания, и в типичных случаях она не представляет больших трудностей. Однако существуют некоторые варианты течения, при которых дифференциальная диагностика не столь проста, особенно в отношении своевременного распознавания болезни. Из непрерывно текущих форм это в первую очередь относится к малопрогредиентной шизофрении. В ряде случаев возникают затруднения при дифференцировке приступообразной шизофрении с маниакально-депрессивным психозом, симптоматическими психозами, особенно при экзогенной провокации эндогенных приступов; нередко бывает трудно отграничить от экзогенных психозов фебрильные приступы.
Сложности дифференциации малопрогредиентной (вялотекущей) шизофрении заключаются прежде всего в том, что она может проявляться неврозоподобными, психопатоподобными и стертыми аффективными расстройствами, т. е. синдромами так называемой пограничной психиатрии. При проведении дифференциального диагноза малопрогредиентной шизофрении с неврозами, реактивными состояниями и психопатиями необходим тщательный анализ наследственной отягощенности, особенностей преморбида и его динамики, структуры развития манифестных расстройств. Чрезвычайно важным представляется выявление позитивных (продуктивных) признаков (сенестопатии, галлюцинации общего чувства, вербальные галлюцинации, идеи отношения, преследования и воздействия, состояния остро развивающейся немотивированной тревоги, острые деперсонализационные эпизоды и т. д.), свойственных психотическим формам шизофрении. В случае вялотекущей шизофрении последние могут быть рудиментарными и эпизодическими.
При малопрогредиентной шизофрении нередко появляются нехарактерные для преморбида заболевшего и несвойственные больному прежде психастенические, истерические, эксплозивные и другие расстройства.
Следует обратить внимание на появление несвойственных больному шизоидных черт, нарушение адаптации, значительные изменения характера, немотивированную смену профессий, а также развитие негативных симптомов (нередко именно они становятся наиболее важными в диагностике болезни).
Для своевременной диагностики малопрогредиентной шизофрении имеет немаловажное значение выявление у больных нетипичных для пограничных форм психической патологии фаз со стертым аффектом, преобладанием в них не столько собственно аффективных нарушений, сколько психопатоподобных, невротических и соматовегетативных расстройств.
В связи с тем что шизофрения достаточно часто развивается приступообразно, а приступы характеризуются преобладанием аффективных расстройств, необходимо проводить дифференциальный диагноз с маниакально-депрессивным психозом. Речь идет прежде всего об отграничении от маниакально-депрессивного психоза рекуррентной шизофрении. Здесь имеет значение совокупность таких данных о заболевании, как характер доманифестного периода, структура приступов, наличие или отсутствие изменения личности в межприступный период, динамика особенностей личности на всем протяжении болезни. Возникновение в структуре приступа острого чувственного бреда, галлюцинаций, бреда персекуторного характера, явлений психического автоматизма, кататонических расстройств, а также формирование и нарастание в межприступный период изменения личности свидетельствуют об эндогенном процессе. Определенное значение в диагностике имеет изучение наследственности.
Приступообразно протекающую шизофрению необходимо дифференцировать от симптоматических и в первую очередь протрагированных (промежуточных) эндоформных симптоматических психозов. Вопросы дифференциации в этом случае крайне сложны в связи с тем, что в последние годы возникновение эндоформных симптоматических психозов стало казуистикой. Их следует отличать от эндогенных психозов, провоцированных различными видами экзогений. Наличие в структуре эндоформного психоза астении, слабодушия, эпизодов острых симптоматических психозов в вечернее и ночное время, а также известная конкретность бредовых построений не могут расцениваться как их абсолютные признаки, ибо существует точка зрения о возможности видоизменения структуры психопатологического синдрома при соматическом заболевании у больных эндогенными психозами [Жислин С. Г., 1965].
Достаточно часто необходима дифференциация фебрильных приступов шизофрении от симптоматических психозов. Однако фебрильная шизофрения во всех случаях дебютирует в виде состояния кататонического возбуждения или субступора с онейроидным помрачением сознания, что для симптоматических психозов не характерно. При соматических заболеваниях возможно развитие субступорозных и ступорозных кататонических расстройств, но они возникают на поздних этапах соматических заболеваний, свидетельствуя о крайней тяжести соматического состояния больного (как правило, незадолго до летального исхода). Смена кататонических расстройств картиной возбуждения, напоминающего аменцию, также нехарактерна для заболеваний экзогенного характера, при которых, как известно, кататонические расстройства могут развиваться лишь на высоте аменции. Выход из протрагированного симптоматического психоза обычно сопровождается выраженной астений или состоянием эмоционально-гиперестетической слабости. При фебрильной шизофрении астенические расстройства отсутствуют, обратное развитие психоза сопровождается психопатологическими расстройствами бредового характера, рудиментарной кататонической симптоматикой, аффективными нарушениями. В некоторых случаях фебрильной шизофрении требуется исключение злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), клиническая картина которого очень близка к таковой при фебрильном приступе шизофрении [Малин Д. И., Костицын Н. В., 1996; Цыганков Б. Д., 1997]. Основным критерием для дифференциации этих состояний является выраженная связь ЗНС с предшествующим продолжительным лечением нейролептиками и улучшение состояния после их отмены.
Очень важной представляется также проведение дифференциального диагноза шизофрении с послеродовыми (пуэрперальными) психозами. Послеродовые психозы, которые обычно связаны с септическими процессами следует отличать от эндогенных приступов шизофрении или маниакально-депрессивного психоза, спровоцированными беременностью и родами. Дифференциальная диагностика сопряжена с большими трудностями, так как психозы различного генеза в послеродовом периоде имеют сходную клиническую картину. Однако наличие делириозных эпизодов и развитие кататонических расстройств на высоте аментивного состояния свидетельствуют в большей мере о наличии симптоматического психоза, в то время как развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более характерно для шизофрении. Если психоз возник спустя 2 нед. после родов, в неосложненном послеродовом периоде, то диагноз симптоматического психоза сомнителен.
В дифференциальной диагностике детской и пубертатной шизофрении имеются трудности, связанные прежде всего с тремя обстоятельствами:
с полиморфизмом симптоматики и изменчивостью течения шизофрении;
с возрастным видоизменением клинической картины и течения шизофрении у детей и подростков;
с клиническим изоморфизмом, т. е. сходством в детском возрасте различных по нозологической принадлежности проявлений болезней.
При рано начавшейся детской злокачественной шизофрении чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз с олигофренией и dementia infantilis , при малопрогредиентных формах — с психопатиями и неврозами, при рекуррентной шизофрении — с аффективными психозами, при манифестных приступах шубообразной шизофрении — с экзогенно-органическими и психогенно-реактивными психозами. В каждом случае возникают специфические затруднения, при которых требуется учет клинических особенностей не только шизофрении, но и других психических нарушений.
Отграничение шизофрении от олигофрении основывается главным образом на данных динамического наблюдения. В условиях последнего обнаруживается свойственная шизофреническому процессу прогредиентность. При этом учитываются и данные анамнеза. Особое внимание следует обращать на олигофреноподобные состояния или структуру дефекта, возникшие вследствие рано начавшегося деструктивного эндогенного процесса. В группе больных со злокачественным течением детской шизофрении часто отмечается выраженная патология беременности — токсикоз и явления нефропатии у матери, во время родов — применение стимуляции, наложение щипцов, асфиксия плода разной степени выраженности. Однако наблюдается более или менее длительный период нормального развития. Резкая задержка, а также признаки регрессии с распадом уже приобретенных навыков выявляется только после психотического эпизода. Структура дефекта при шизофрении более сложна и мозаична. Основными симптомами данного отставания являются его диссоциативность и диспропорциональность в сочетании с грубо выраженным шизофреническим дефектом.
Проводя дифференциальную диагностику с олигофренией, можно ориентироваться и на коэффициент IQ (напомним, что при дебильности он равен 50—70, при имбецильности — 20—49, при идиотии — меньше 20). Более значительного снижения IQ у больных шизофренией не бывает.
Другим не менее важным критерием дифференциации служит то, что олигофрения в разной степени выраженности проявляется в недоразвитии всей психики, включая функции интеллекта. Она отличается от приобретенного слабоумия (деменции) с распадом всей психической деятельности. Олигофрении, кроме того, могут быть определены по этиологии — наследственные (включая хромосомные), экзогенно обусловленные, наследственно-экзогенного типа. Динамика олигофрении носит непрогредиентный, т. е. стационарный характер [Сухарева Г. Е., 1955], что отличает ее от выраженной динамики шизофренического дефекта, определяемой степенью прогредиентности болезненного процесса.
Трудно отличить рано начавшуюся и прогредиентную шизофрению от dementia infantilis , описанную Геллером в 1908 г. Для последней характерна триада признаков: раннее острое начало с высокой температурой и возбуждением, расстройства речи (регресс речи, мутизм), быстро прогрессирующее глубокое слабоумие с регрессом речи и поведения. Геллер относил это заболевание к органическому поражению мозга, против чего, однако, возражал Е. Крепелин, полагая, что глубокое слабоумие связано с очень ранним началом шизофрении. Известна его дискуссия по этому поводу с W . Weygandt (1908). Этот спор не был разрешен даже в результате последующих работ I . Zappert (1921). В. П. Кудрявцева (1956) считала, что dementia infantilis — своеобразное органическое заболевание, поражающее головной мозг только в детском возрасте. Другие авторы, в частности А. И. Винокурова (1936), рассматривают d ementia infantilis как проявление органического заболевания, например врожденного сифилиса. С точки зрения М. Ш. Вроно (1975), этот синдром представляет собой одно из проявлений начавшейся в раннем возрасте шизофрении со злокачественным (катастрофическим) течением. О большей вероятности шизофрении в этих случаях свидетельствуют психическая диссоциация и другие признаки характерного для шизофрении дефекта без достоверных указаний на психоорганический синдром.
Необходимо также проводить дифференциальную диагностику с синдромом умственной отсталости, связанным с ломкостью (фрагильностью) Х-хромосомы [ Martin J ., Bell J ., 1943]. Особенности психического состояния больных заключаются в заметной диссоциации между степенью интеллектуального недоразвития и уровнем дифференциации эмоциональной сферы. Отмеченные клинические особенности в некоторых случаях практически неотличимы от таковых при ранней детской шизофрении, поэтому особое значение приобретают цитогенетические исследования.
Развивающийся при шизофрении ранний детский аутизм необходимо отличать и от непрогредиентного варианта этого синдрома (см. раздел «Аутистические нарушения»). При психическом инфантилизме, нередко сопровождающем дефект в случаях малопрогредиентной шизофрении детского и пубертатного возраста, требуется его отграничение от других форм психического инфантилизма, в частности от конституционального. Наиболее существенным признаком при шизофрении является сочетание психической незрелости с аутизмом и особенно с изменениями личности типа фершробен. Клиническая картина инфантилизма у больных шизофренией отличается утрированной дисгармоничностью и принимает подчас карикатурную форму. Продолжительное наблюдение таких больных позволяет установить постоянную диспропорциональность их развития.
При подозрении на малопрогредиентную шизофрению детского и пубертатного возраста с навязчивыми расстройствами необходимо дифференцировать ее от невроза навязчивости. Наиболее достоверными дифференциально-диагностическими критериями остаются особенности клинической картины в целом (а не только навязчивого синдрома) и признаки прогредиентности заболевания. В результате исследований синдрома навязчивостей при малопрогредиентной шизофрении выявлены феноменологические особенности этого синдрома с первых лет онтогенеза, что позволило показать основные типологические варианты обсессивных состояний [Калинина М. А., 1993]. Особенностями синдрома навязчивостей при малопрогредиентной шизофрении являются преимущественно аутохтонное их возникновение, малая понятность для окружающих, полиморфизм, сочетание с другими психопатологическими расстройствами, видоизменение в соответствии с динамикой болезни. Кроме того, феноменологические особенности синдрома навязчивостей в детском возрасте зависят от типа течения заболевания: при непрерывной малопрогредиентной шизофрении отмечаются отдельные несистематизированные, преимущественно двигательные навязчивости, при приступообразной малопрогредиентной шизофрении — «большие» обсессивные синдромы, в динамике которых навязчивости связаны с аффективными, деперсонализационными и фрагментарными бредовыми расстройствами.
Рекуррентную шизофрению необходимо дифференцировать от аффективных психозов. По мнению некоторых клиницистов, аффективные расстройства в детском возрасте в виде очерченных депрессивных или маниакальных фаз не встречаются [Ушаков Г. К., 1973]. Дальнейшие исследования показали неправомерность этого утверждения [Полякова Н. Е., 1975; Данилова Л. Ю., 1987; Иовчук Н. М., 1989]. В этих работах показано, что шизофрения, развивающаяся на протяжении пубертатного возраста с преобладанием аффективных расстройств, может иметь циклотимоподобный характер, проявляясь депрессивными и маниакальными приступами. Авторы определяют при этом следующие варианты течения: циклотимоподобное безремиссионное с преобладающей хронической манией и с поздней биполярностью, шизоаффективное на допсихотическом этапе и в рамках тимопатической ремиссии после раннего детского шуба.
Олигофрения (от греч. oligos — малый, phren — ум, разум) — врождённое или приобретённое в первые годы жизни слабоумие (умственное, психическое недоразвитие) разной степени: лёгкой (дебильность), средней (имбецильность), глубокой (идиотия).
— При дебильности больные мыслят преимущественно конкретными представлениями, учатся в обычных школах (но с трудом), недостаточно самокритичны, высказываются примитивно, у них страдает логическое мышление. Могут выполнять несложные виды работ.
— При имбецильности больные имеют ограниченный (часто повторяемый) запас слов, произносят слова нечётко, картавят, говорят косноязычно, могут учиться только в специальных школах, мыслят только конкретно, не могут писать и считать, отличаются изменённым психоэмоциональным состоянием.
— При идиотии больные не могут членораздельно говорить, не умеют ничего делать, не реагируют на естественные раздражители, отличаются неопрятностью, часто имеют различные аномалии внешнего и внутреннего строения тела.
Шизофрения. Проявляется снижением психической активности, мотиваций, эмоциональным оскудением, нарушением мышления, склонностью к неконкретным рассуждениям и извращённым действиям (гримасам, ужимкам и т.д.), аутизмом (потерей интереса к окружающему реальному миру). Имеет много клинических форм. Приводит к нарушениям социальной адаптации и трудоспособности.
Маниакально-депрессивный психоз — эндогенное психическое заболевание, проявляющееся чередованием депрессивных и маниакальных состояний, характеризующихся приступообразными эмоциональными расстройствами. Заболевание может начаться с любого изменённого психического состояния. При депрессивных состояниях у больных подавлены настроение, психические процессы, двигательная активность, работоспособность. При маниакальном отмечают приподнятое настроение, ускорение психических процессов, повышение как желания работать, так и работоспособности.
Реактивный психоз — экзогенное психическое заболевание, характеризующееся психотическими расстройствами, возникающими при действии на организм различных патогенных факторов, угрожающих жизни и благополучию человека. В генезе развития лежит тяжёлый эмоциональный стресс. Реактивные состояния могут быть острыми и затяжными, проявляться как возбуждением, так и заторможенностью, вплоть до депрессии.
Алкогольный психоз — экзогенное психическое заболевание, возникновение, развитие и исход которого связано с алкоголизмом (алкогольной интоксикацией). Выделяют три основных типа течения: эпизодический, рецидивирующий и затяжной. Клиническая картина может выражаться в алкогольном делирии («белой горячке»). Он проявляется двигательным и речевым возбуждением, потерей сна, зрительными, слуховыми и другими галлюцинациями (от лат. hallucinatio — бред, видения) — расстройствами восприятия в виде ощущений и образов, возникающих непроизвольно без реально существующих раздражителей, а также различными соматическими видами патологии.
