Одним из самых распространенных психических расстройств является шизофрения – группа заболеваний, которые характеризуются распадом личности на составляющие части и утратой единства психических функций.
Неблагоприятное течение болезни вызывает необратимые нарушения психики, что обуславливает трудности у человека во всех сферах жизни. Некоторые формы шизофрении приводят к тому, что больной становится опасен для себя и окружающих его людей. Поэтому при появлении первых симптомов заболевания необходимо обратиться к специалистам, чтобы подобрать максимально эффективное лечение.
Выделяются психологический, биологический и социальный факторы, провоцирующие заболевание. Почти половина случаев носит наследственный доминантный характер, когда больные унаследовали этот психический недуг от родителей или ближайших родственников.
Благодаря различным классификациям можно отличить серьезные формы от более легких проявлений шизофрении. Хотя единого для всех стран деления болезни не существует. Поэтому врачам в работе часто приходится полагаться не только на отечественную систематизацию форм течения заболевания, но и проводить диагностику по международной классификации болезней (МКБ).
Согласно одной из наиболее распространенных классификаций, основанной на психопатологической симптоматике, выделяются следующие основные формы шизофрении:
- простая;
- кататоническая;
- параноидальная;
- гебефреническая;
- резидуальная.
Каждая форма имеет различные симптомы, описания и особенности развития заболевания. На основании этих данных врачи подбирают соответствующую терапию, направленную на облегчение состояния больного или полное излечивание шизофрении.
Этот вид психического расстройства проявляется в юношеском возрасте. Характеризуется постепенным, «скрытым» нарастанием симптомов, ведущим к изменению ранее присущих черт личности ребенка.
Отличительной особенностью простого вида болезни является отсутствие присущей другим формам положительной симптоматики, то есть галлюцинаций или бреда.
При простой шизофрении отмечается следующая симптоматика:
- утрата интересов, потеря целей в жизни;
- замкнутость, сужение социальных контактов;
- оскудение эмоциональных проявлений – беднеет речь, мимика;
- вялость, апатия;
- непродуктивность в интеллектуальном развитии – отсутствие успехов в учебе или работе;
- безучастность к окружающим людям, а также происходящим событиям.
Получается, что ранее живой и увлеченный учебой ребенок утрачивает тягу к знаниям, начинает пропускать занятия. Долгое время родители списывают это состояние на нерадивость или обычную лень.
С течением времени негативные симптомы усиливаются, подросток полностью перестает интересоваться своей жизнью и окружающими его людьми, замыкаясь во внутреннем мире со своими субъективными переживаниями. Это приводит к резким перепадам настроения, бессоннице, появлению злости, конфликтности, холодности.
В связи с медленным развитием болезни, клиническая картина длительное время не проявляется. Из-за этого момент обращения к врачу и диагностика оттягиваются до того момента, когда симптоматика достигает стадии полного развития. Эмоциональная тупость и деменция (слабоумие) становятся ярко выраженными. Шизофреник перестает следить за своим внешним видом.
Заболевание простой формы протекает непрерывно, без резких скачков или спонтанных ремиссий.
В итоге у подростка формируется ослабоумливание по шизофреническому типу. Именно поэтому этот клинический случай считается самым злокачественным.
Самой распространенной формой патологии, диагностируемой у 70% больных, является параноидальная шизофрения. Она развивается в более позднем возрасте, после 25 лет, и характеризуется медленным, постепенным течением.
Основным симптомом параноидальной шизофрении считается систематизированный бред, который не поддается разубеждению. Больной страдает от различных маний (преследования, величия, особого предназначения, ревности) переплетающихся с устрашающими зрительными или слуховыми галлюцинациями. Среди других проявлений болезни выделяются:
- нарушение волевых функций;
- расстройства мышления;
- раздражительность;
- беспричинные страхи;
- утрачиваются чувства к родным, появляется симптом отчуждения.
Стадии параноидальной формы сменяются волнообразно. На начальном этапе болезни, который может длиться от 5 до 20 лет, у больного наблюдается сильная подозрительность, навязчивые мысли или состояния тревоги, отрешенность и замкнутость. Это эмоциональное ослабление контакта с окружающими, особенно близкими людьми, еще не резко выраженное.
По мере прогрессирования заболевания появляется бредовые мысли, совмещенные с галлюцинациями. Такие идеи полностью лишены логики, не складываются в систему, не поддаются анализу. По мере развития болезни параноидный бред принимает абсурдный характер. На этом фоне возможен депрессивный синдром, вызванный бесперспективностью или собственной неполноценностью.
Помимо бредовых состояний, при параноидальной форме не наблюдается других изменений в психике, а также беспорядочного поведения. Не происходит социальной или интеллектуальной деградации, нарушений речи. Поведение больного окружающим кажется адекватным, но только до момента, пока не затронута его мания.
С годами заболевание вызывает личностные изменения, приводит к тяжелым депрессивным состояниям. Курс лечения подбирается индивидуально. Психотерапия и медикаментозные препараты – это основные методы терапии параноидальной шизофрении. В периоды спонтанных ремиссий профилактика становится основополагающим направлением лечения.
Этот тип патологии наблюдается чаще всего в юном возрасте, хотя может проявиться и в зрелости. Для кататонической шизофрении характерно нарушение двигательной функции. Аномальные движения могут быть самыми разнообразными. Больной может входить в ступор, замирая в неестественной или неудобной позе. Находиться в таком положении он может от нескольких недель до нескольких лет.
С другой стороны наблюдается гиперактивность, повышается возбудимость, пациент совершает повторяющиеся, странные, стереотипные действия. Это состояние может распространяться как на все тело, так и на отдельные части.
Другим симптомом патологии является «восковая гибкость», когда мышцы изгибаются в неестественном состоянии. Находясь в неприродной позе часами, больной не испытывает усталости.
Во время приступа пациенты не чувствуют жажды или голода, доводя себя до полного истощения. Причем в такие периоды сохраняется ясное сознание, а после улучшения состояния больные помнят о происходящих с ними событиях и собственной реакции на них.
Параллельно с моторными аномалиями, замечаются и другие, присущие шизофрении, симптомы:
- отсутствие речевого общения с сохранением речевых функций;
- нарушенное мышление;
- галлюцинации;
- маниакальный бред;
- бедная мимика;
- депрессивное состояние с суицидальными мыслями;
- агрессивное поведение.
В случае правильно поставленного диагноза и своевременно назначенного лечения врачи дают благоприятный прогноз. Дозы, а также интенсивность медикаментозной терапии зависят от сложности течения заболевания.
Расстройство психики происходит в детском возрасте. Заболевание протекает беспрерывно, остро и бурно. В отличие от параноидальной формы геберфреническая шизофрения имеет неблагоприятный прогноз и тяжелую симптоматику.
На начальном этапе, когда подросток проявляет повышенную активность, возбудимость, чрезмерное чувство юмора, его поведение связывают с особенностями пубертатного периода. Спустя несколько месяцев ситуация ухудшается: ребенок начинает гримасничать, ускоряется речь, а шутки становятся жутковатыми. Такие изменения не остаются без внимания окружающих, поэтому на этом этапе происходит обращения к специалистам.
К другим признакам патологии относятся:
- инфантилизм;
- утрачивается способность к осмысленному общению;
- повышенное сексуальное возбуждение;
- чрезмерный аппетит;
- дезорганизация речи, поведения или мышления;
- резкие перепады настроения;
- бред и галлюцинации появляются эпизодически.
Детский возраст пациента объясняет быстрое нарастание отрицательной симптоматики, приводящей к нарушениям личности и воли. Поэтому лечение должно проводиться квалифицированными врачами. В долгосрочной перспективе большая часть пациентов не способна строить отношения с окружающими, многим требуется изоляция. Высокие дозы и пожизненный прием нейролептических препаратов составляют основу терапии.
Представляет собой хронический вид патологии, когда после перенесенного психоза длительное время наблюдаются отрицательные симптомы шизофрении. Зачастую остаточный тип характеризуется отсутствием дефекта личности, или он носит невыраженный характер.
Развивается следующая клиническая картина:
- притупляются эмоции;
- снижается уровень волевой активности;
- появляется сложность в выражении мыслей или составлении предложений;
- заторможенность мышления;
- отрешенность от окружающих людей и их жизни;
- нелюбовь к самообслуживанию, в том числе к гигиеническим процедурам.
Остаточные виды шизофрении, симптомы которых не столь ярко выражены по сравнению с другими формами, чаще затрагивают социальные стороны жизни. Поэтому основу составляет не медикаментозное лечение, а работа с психотерапевтами и социальная реабилитация пациента.
Ремиссия, происходящая после приступа, может длиться от десяти месяцев до года. Причем у некоторых пациентов за всю жизнь может быть только один приступ, а все остальное время – это состояние ремиссии.
Помимо классификации по клиническим проявлениям, выделяются разновидности шизофрении по течению заболевания:
- приступообразная;
- вялотекущая;
- непрерывная;
- рекуррентная (периодическая) форма.
Приступообразное течение болезни отличается наличием фазности, когда каждый последующий приступ все сильнее влияет на усугубление дефекта личности. Эта разновидность патологии встречается чаще других видов шизофрении.
Клиническая картина напрямую зависит от формы заболевания, характеризуясь совмещением непрерывного и периодического течения. Поэтому в момент проявления приступа могут наблюдаться двигательные расстройства, галлюцинации, психоз, бредовые состояния.
Приступообразный вид патологии имеет два варианта развития. При благоприятном течении периоды ремиссии чередуются с приступами, которые появляются все реже. Неблагоприятное течение характеризуется нарастанием негативных симптомов. Каждое последующее время ремиссии сокращается, приводя в итоге к выраженному дефекту личности. В таком случае происходит переход приступообразного типа в непрерывную стадию.
Заболевание характеризуется периодическим появлением приступов нарушения психики, что провоцирует неглубокие личностные изменения. Могут проявляться как однотипные, так и различные виды приступов.
Клиническая картина сочетает в себе присущие другим видам черты:
- депрессивные состояния;
- галлюцинации;
- бред или мании;
- ступор;
- помрачение сознания.
В случае своевременно начатой терапии у многих пациентов практически не заметна психологическая дисфункция. Поэтому окружающим людям важно обратить внимание на первые признаки, чтобы врач определил характер патологии.
Начало болезни происходит незаметно, симптомы патологии развиваются медленно. Небольшие отклонения в поведении кажутся непосредственно больному, а также окружающим его людям своеобразными причудами.
Этиология заболевания характеризуется вялостью нарастания симптоматики, поэтому крайняя степень их выраженности не достигается. Постепенно у больного происходит эмоциональное обеднение, возникают несильные депрессии, необъяснимые страхи или дурашливость. Иногда появляются галлюцинации и бредовые мысли.
Вялотекущий вид болезни имеет благоприятный прогноз, поскольку не наступает дефекта личности. Сами симптомы стерты и не всегда заметны окружающим людям.
Эта форма заболевания определяется нарастающими тенденциями и негативным прогнозом, в результате которого диагностируется личностный дефект.
Выделяются два основных вида:
- Доброкачественный – симптоматика проявляется постепенно, болезнь прогрессирует медленно, иногда в течение нескольких десятков лет.
- Злокачественный – процесс разрушения психики происходит стремительно и негативные последствия заметны спустя несколько лет. Человек полностью теряет волю, появляется пассивность, агрессивность, нарушается память или мышление.
Только при условии непрерывного и правильно подобранного лечения может наблюдаться кратковременная ремиссия. Полноценного исчезновения признаков патологии при непрерывно текущей форме не наблюдается.
Помимо основных видов заболевания, встречаются смешанные или переходные типы шизофрении, где имеются как «плавные», так и «скачкообразные» переходы от одного вида к другому.
Множество психических аномалий являются промежуточными формами между нормой и ярко выраженной патологией. К ним относятся шизоидные психопатии, редуцированные или рекуррентные формы шизофрении, аффективные психозы.
Так, например, для рекуррентной патологии или аффективных психозов требуются внешние провоцирующие факторы или влияние окружающей среды. То есть у предположительно здорового человека под воздействием определенных событий может проявиться психологический дефект.
В отдельную группу входят особые формы шизофрении и их индивидуальная симптоматика, которая не позволяет причислить их ни к одному из вышеперечисленных видов.
Среди особых форм шизофрении выделяется фебрильный вид. Одной из характеристик, указывающих на наличие болезни, является повышение температуры. При возбуждении она увеличивается до 38 градусов, а при ступоре – до 39 градусов. Прием жаропонижающих препаратов не помогает понизить температуру.
Иногда эта форма сопровождается помутнением рассудка. Тогда она протекает очень остро. Оказание помощи первоначально направлено на полную изоляцию больного.
Бывает, что длительность таких приступов может доходить до нескольких недель.
Проявляется в юношеском возрасте и характеризуется появлением одного приступа, начинающегося в 11-15 летнем возрасте. У подростка искажаются волевые или эмоциональные особенности личности, утрачиваются понятия добра и зла, наблюдается склонность к антисоциальным действиям.
В 19-20 лет состояние стабилизируется, а начиная с 25-летнего возраста, происходит обратное развитие личности. В этот период сглаживаются поведенческие расстройства, поведение перестает быть излишне жестоким и агрессивным. Единственным остаточным эффектом патологии являются резкие перепады настроения и необоснованные, но контролируемые, вспышки гнева.
Отдельным видом заболевания считается социальная шизофрения, которая резко отличается от всех остальных типов. Эта патология характеризуется наличием навязчивых и долговременных социальных идей. В психике пациента возникает своеобразный барьер, отсекающий любые нормальные мысли и идеи от навязанных больным сознанием теорий. То есть он полностью игнорирует происходящие вокруг него события. Его социальные идеи считаются единственно верными, никакие аргументы не смогут переубедить больного.
Одним из ярких примеров социальной шизофрении считаются религиозные секты, под влияние которых попадают в равной степени мужчины и женщины. Профессиональные манипуляторы сознанием, основываясь на навыках внушения, полностью подчиняют себе психику людей. Здесь социальная форма патологии приобретает характер эпидемии. Находясь под воздействием, пострадавшие отдают все свои накопления и переписывают имущество.
Подвергнуться воздействию может абсолютно любой, даже психологически здоровый человек. Достаточно подобрать правильные методы влияния и соответствующие факторы.
Вот почему современная психиатрия считает шизофрению многогранным заболеванием, имеющим не только разные симптомы или степени протекания, но и различные прогнозы. На начальной стадии многие больные осознают свою проблему, открыто говорят о сдвигах в сознании и самостоятельно записываются на прием. Но по мере прогрессирования патологии они перестают замечать нарушения в психике, исчезает критическое отношение к себе, происходит снижение адаптации в социуме, а, следовательно, отказ от лечения. Поэтому близким людям так важно следить за душевным состоянием больного, замечать малейшие изменения, своевременно обращаться к специалистам.
Атипичный затяжной пубертатный приступ
Поскольку врачам и научным работникам в настоящее время достаточно часто приходится проводить диагностику шизофрении не только по отечественной классификации, но и по МКБ-10, мы решили дать соответствующие сопоставление форм заболевания (табл.7) по А. С. Тиганову, Г. П. Пантелеевой, О. П. Вертоградовой и соавт. (1997). В табл.7 есть некоторые расхождения с вышеприведенной классификацией. Они обусловлены особенностями МКБ-10. В ней, например, в числе основных форм нет выделяемой в отечественной классификации вялотекущей шизофрении, хотя такая форма значилась в МКБ-9: рубрика 295.5 «Вялотекущая (малопрогредиентная, латентная) шизофрения» в 5 вариантах. В МКБ-10 вялотекущая шизофрения в основном соответствует «Шизотипическому расстройству» (F21), которое входит в общую рубрику «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (F20—29). В табл.7 среди форм приступообразно-прогредиентной шизофрении оставлена ранее выделявшаяся [Наджаров Р. А., 1983] шизоаффективная шизофрения, поскольку в МКБ-10 ей соответствует ряд выделяемых состояний с учетом форм (типов) течения болезни. В этом Руководстве шизоаффективная шизофрения отнесена к шизоаффективным психозам и рассматривается в главе 3 этого раздела. В Руководстве по психиатрии под редакцией А. В. Снежневского (1983) шизоаффективные психозы не выделялись.»
Таблица 7. Шизофрения: сопоставление диагностических критериев МКБ-10 и отечественной классификации
Отечественная систематика форм течения шизофрении
I. Непрерывнотекущая шизофрения
1. Шизофрения, непрерывное течение
а) злокачественная кататонический вариант («люцидная» кататония, гебефреническая)
а) кататоническая шизофрения гебефренная шизофрения
галлюцинаторно-бредовый вариант (юношеская параноидная)
недифференцированная шизофрения с преобладанием параноидных расстройств
резидуальная шизофрения, непрерывная
б) параноидная (прогредиентная)
паранойяльная шизофрения (паранойяльный этап)
параноидная шизофрения, бредовое расстройство
параноидная шизофрения, хроническое бредовое расстройство
параноидная шизофрения, другие психотические расстройства (хронический галлюцинаторный психоз)
параноидная шизофрения, другие хронические бредовые расстройства, резидуальная шизофрения, неполная ремиссия
II. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения
II. Шизофрения, течение эпизодическое с нарастающим дефектом
а) злокачественная с преобладанием кататонических расстройств (в том числе «люцидный» и гебефренический варианты)
а) кататоническая (гебефренная) шизофрения
с преобладанием параноидных расстройств
с полиморфными проявлениями (аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовыми)
б) параноидная (прогредиентная)
параноидная шизофрения, другие острые бредовые психотические расстройства
галлюцинаторный вариант ремиссия
параноидная шизофрения, другие острые психотические расстройства параноидная шизофрения, эпизодическое течение со стабильным дефектом, с неполной ремиссией
в) шизофрения, эпизодический тип течения со стабильным дефектом. Шизоаффективное расстройство
депрессивно-бредовой (депрессивно-кататонический) приступ
шизоаффективное расстройство, депрессивный тип, шизофрения с эпизодическим течением, со стабильным дефектом, острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении
маниакально-бредовой (маниакально-кататонический) приступ
шизоаффективное расстройство, маниакальный тип, шизофрения с эпизодическим течением и со стабильным дефектом, острое полиморфное, психотическое расстройство с симптомами шизофрении
тимопатическая ремиссия (с «нажитой» циклотимией)
шизофрения, неполная ремиссия, постшизофреническая депрессия, циклотимия
III. Рекуррентная шизофрения
III. Шизофрения, течение эпизодическое ремиттирующее
шизофрения кататоническая, острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении
острый чувственный бред (интерметаморфоза, острый фантастический бред)
шизофрения, острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении
острое бредовое состояние по типу острого галлюциноза и острого синдрома Кандинского-Клерамбо
шизофрения, острое психотическое состояние с симптомами шизофрении
шизофрения, другие острые, преимущественно бредовые, психотические расстройства
шизофрения, другой маниакальный эпизод (другие депрессивные эпизоды атипичная депрессия)
ремиссия без продуктивных расстройств
шизофрения, полная ремиссия
Шизофрения одинаково распространена среди обоих полов.
Вопрос распространенности заболевания весьма сложен из-за различных принципов диагностики в разных странах и разных регионах внутри одной страны, отсутствия единой законченной теории шизофрении. В среднем распространенность составляет около 1 % в популяцииили 0.55 %. Встречаются данные о более частой заболеваемости среди городского населения.
В целом, диагностические границы между разными формами шизофрении несколько расплывчаты, и двусмысленность может возникать и возникает. Тем не менее проведенная классификация сохраняется с начала 1900-х годов, так как она оказалась полезной и для предсказания исхода болезни, и для ее описания.
Психологические особенности больных шизофренией
Со времени E. Kretschmer шизофрению было принято связывать с шизоидным складом личности, который в наиболее типичных случаях характеризуется интравертированностью, склонностью к абстрактному мышлению, эмоциональной холодностью и сдержанностью в проявлениях чувств в сочетании с одержимостью в осуществлении тех или иных доминирующих стремлений и увлечений. Но по мере изучения различных форм течения шизофрении психиатры отошли от столь обобщенных характеристик преморбида больных, которые оказались весьма различными при разных клинических формах заболевания [Наджаров Р. А., 1983].
Различают 7 типов доболезненных личностных особенностей больных шизофренией: 1) гипертимные личности с чертами незрелости в эмоциональной сфере и склонностью к мечтательности и фантазированию; 2) стеничные шизоиды; 3) сенситивные шизоиды; 4) диссоциированные, или мозаичные, шизоиды; 5) возбудимые личности; 6) «образцовые « личности; 7) дефицитарные личности.
Преморбидный склад личности типа гипертимного описан у больных с приступообразной формой шизофрении. Стеничные шизоиды встречаются при различных ее формах. Сенситивные шизоиды описаны как при приступообразно протекающих формах шизофрении, так и при вялом ее течении. Склад личности типа диссоциированных шизоидов характерен для вялотекущей шизофрении. Личности типа возбудимых встречаются при разных формах заболевания (при приступообразной, параноидной и вялотекущей). Типы «образцовых» и дефицитарных личностей особенно характерны для форм злокачественной юношеской шизофрении.
Существенный прогресс в изучении преморбида был достигнут после установления психологических особенностей пациентов, в частности, при выявлении структуры шизофренического дефекта.
Интерес к психологии больных шизофренией возник давно в связи со своеобразием психических нарушений при этом заболевании, в частности в связи с необычностью познавательных процессов и невозможностью оценить их в соответствии с известными критериями слабоумия. Отмечалось, что мышление, речь и восприятие больных отличаются необычностью и парадоксальностью, не имеющими аналогии среди других известных видов соответствующей психической патологии. Большинство авторов обращают внимание на особую диссоциацию, характеризующую не только познавательную, но и всю психическую деятельность и поведение больных. Так, больные шизофренией могут выполнять сложные виды интеллектуальной деятельности, но часто испытывают затруднения при решении простых задач Нередко парадоксальными являются также способы их действий, склонности и увлечения.
Психологические исследования показали, что нарушения познавательной деятельности при шизофрении происходят на всех ее уровнях, начиная от непосредственного чувственного отражения действительности, т. е. восприятия. Разные свойства окружающего мира выделяются больными несколько иначе, чем здоровыми: они по-разному «акцентируются», что приводит к снижению эффективности и «экономичности» процесса восприятия. Однако при этом отмечается повышение «перцептивной точности» восприятия образа.
Наиболее четко отмеченные особенности познавательных процессов выступают в мышлении больных. Было установлено, что при шизофрении выявляются тенденция к актуализации практически малозначимых признаков предметов и снижение уровня избирательности, обусловленной регулирующим влиянием прошлого опыта на мыслительную деятельность. При этом указанная патология мыслительной, а также речевой деятельности и зрительного восприятия, обозначающаяся как диссоциация, выступает особенно отчетливо в тех видах деятельности, реализация которых существенно детерминирована социальными факторами, т. е. предполагает опору на прошлый социальный опыт. В тех же видах деятельности, где роль социального опосредования незначительна, нарушений не обнаруживается.
Деятельность больных шизофренией вследствие снижения социальной направленности и уровня социальной регуляции характеризуется ухудшением избирательности, но больные шизофренией в связи с этим могут получить в некоторых случаях «выигрыш», испытывая меньшие трудности, чем здоровые, при необходимости обнаружить «латентные» знания или открыть в предмете новые свойства. Однако «проигрыш» неизмеримо больше, так как в подавляющем большинстве повседневных ситуаций снижение избирательности уменьшает эффективность деятельности пациентов. Снижение избирательности составляет одновременно фундамент «оригинального» и необычного мышления и восприятия больных, позволяющего им рассматривать явления и предметы с разных сторон, сопоставлять несопоставимое, отойти от шаблонов. Имеется много фактов, подтверждающих наличие у лиц шизоидного круга и больных шизофренией особых способностей и склонностей, позволяющих им достигать успехов в отдельных областях творчества. Именно эти особенности породили проблему «гениальности и помешательства».
Снижением избирательной актуализации знаний достоверно отличаются от здоровых больные, которые относятся по преморбидным особенностям к стеничным, мозаичным, а также к гипертимным шизоидам. Промежуточное положение в указанном отношении занимают сенситивные и возбудимые шизоиды. Эти изменения нехарактерны для больных, относимых в преморбиде к дефицитарным и «образцовым» личностям.
Особенности избирательности познавательной деятельности в речи выступают следующим образом: у больных шизофренией имеют место ослабление социальной детерминации процесса восприятия речи и снижение актуализации речевых связей на основе прошлого опыта.
В литературе относительно давно существуют данные о сходстве «общего познавательного стиля» мышления и речи больных шизофренией и их родственников, в частности родителей [Lidz Т., 1962; Wynne L. S., Singer M., 1965, 1972; Ciare D. D. et al., 1967; Shopler E., Loflin J., 1969]. Данные, полученные Ю. Ф. Поляковым и соавт. (1983, 1991) при экспериментально-психологических исследованиях, проведенных в Научном центре психического здоровья РАМН, свидетельствуют о том, что среди родственников психически здоровых больных шизофренией имеется существенное накопление лиц с разной степенью выраженности аномалий познавательной деятельности, особенно в тех случаях, если они характеризуются сходными с пробандами личностными особенностями. В свете этих данных по-иному выглядит и проблема «гениальности и помешательства», которая должна рассматриваться как выражение конституциональной природы выявленных изменений мышления (и восприятия), способствующих творческому процессу.
В ряде последних работ некоторые психологические характеристики рассматриваются как факторы предрасположенности («уязвимости»), на основе которых вследствие стрессов могут возникать шизофренические эпизоды. В качестве таких факторов сотрудники нью-йоркской группы L. Erlenmeyer-Kimung, занимающиеся в течение многих лет изучением детей высокого риска по шизофрении, выделяют дефицит информационных процессов, дисфункцию внимания, нарушение коммуникативности и межперсонального функционирования, низкую академическую и социальную «компетенцию» [Walt N. J. et al., 1982; Ott S. L. et al., 1998].
Общим итогом таких исследований является вывод о том, что дефицит ряда психических процессов и поведенческих реакций характеризует как самих больных шизофренией, так и лиц с повышенным риском развития этого заболевания, т. е. соответствующие особенности могут рассматриваться как предикторы шизофрении.
Выявленная у больных шизофренией особенность познавательной деятельности, заключающаяся в снижении избирательной актуализации знаний, не. является следствием развития заболевания. Она формируется до манифестации последнего, предиспозиционно. Об этом свидетельствуют отсутствие прямой связи между выраженностью этой аномалии и основными показателями движения шизофренического процесса, в первую очередь его прогредиентностью.
Заметим, в ходе болезненного процесса ряд характеристик познавательной деятельности претерпевает изменения. Так, снижаются продуктивность и обобщенность мыслительной деятельности, контекстуальная обусловленность речевых процессов, распадается смысловая структура слов и т. д. Однако такая особенность, как снижение избирательности, с прогредиентностью болезненного процесса не связана. В связи со сказанным в последние годы особенно большое внимание привлекает к себе психологическая структура шизофренического дефекта — патопсихологический синдром шизофренического дефекта. В формировании последнего выделяют две тенденции — формирование парциального, или диссоциированного, с одной стороны, и тотального, или псевдоорганического дефекта, с другой [Критская В. П., Мелешко Т. К., Поляков Ю. Ф., 1991]..
Ведущим компонентом в формировании парциального, диссоциированного типа дефекта является снижение потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции деятельности и поведения. Недостаточность этого компонента психической деятельности приводит к снижению социальной направленности и активности личности, к дефициту общения, социальных эмоций, ограничивает опору на социальные нормативы и снижает уровень деятельности преимущественно в тех областях, которые требуют опоры на прошлый социальный опыт и социальные критерии. Уровень регуляции остается у этих больных достаточно высоким в тех видах деятельности и в ситуациях, где роль социального фактора относительно невелика. Это и создает картину диссоциации и парциальности проявления нарушений психической деятельности у этих больных.
При формировании же такого типа дефекта, который обозначается как тотальный, псевдоорганический, на первый план выступает снижение потребностно-мотивационного компонента психической активности, проявляющееся глобально и охватывающее все или большинство видов психической деятельности, что характеризует поведение больного в целом. Такой тотальный дефицит психической активности приводит в первую очередь к резкому снижению инициативы во всех сферах психической деятельности, сужению круга интересов, снижению уровня ее произвольной регуляции и творческой активности. Наряду с этим ухудшаются и формально-динамические показатели деятельности, снижается уровень обобщения. Следует подчеркнуть, что ряд специфических характеристик шизофренического дефекта, столь ярко выступающих при диссоциированном типе последнего, имеет тенденцию к сглаживанию вследствие глобального снижения психической активности. Знаменательно, что это снижение не является следствием истощаемости, а обусловлено недостаточностью потребностно-мотивационных факторов в детерминации психической деятельности.
В патопсихологических синдромах, характеризующих разные типы дефекта можно выделить и общие, и различные черты. Общей их чертой является снижение потребностно-мотивационных компонентов социальной регуляции психической деятельности. Эта недостаточность проявляется нарушениями основных составляющих ведущего компонента психологического синдрома: в снижении уровня общения социальных эмоций, уровня самосознания, избирательности познавательной деятельности. Наиболее выражены эти особенности при дефекте парциального типа — возникает своеобразная диссоциация нарушений психической деятельности. Ведущим компонентом второго типа дефекта, псевдоорганического, является нарушение потребностно-мотивационных характеристик психической активности, приводящее к тотальному снижению преимущественно всех видов и параметров психической деятельности. В этой картине общего снижения уровня психической деятельности можно отметить лишь отдельные «островки» сохранной психической активности связанной с интересами больных. Такое тотальное снижение сглаживает проявления диссоциации психической деятельности.
У больных прослеживается тесная связь негативных изменений, характеризующих парциальный дефект, с конституционально обусловленными, преморбидными личностными особенностями. В течение болезненного процесса эти особенности видоизменяются: часть из них еще более углубляется, а некоторые сглаживаются. Не случайно, что у ряда авторов этот тип дефекта получил название дефекта шизоидной структуры. В формировании второго типа дефекта с преобладанием псевдоорганических расстройств наряду с влиянием конституциональных факторов выявляется более выраженная связь с факторами движения болезненного процесса, в первую очередь с его прогредиентностью.
Анализ шизофренического дефекта с позиций патопсихологического синдрома позволяет обосновать главные принципы коррекционных воздействий в целях социально-трудовой адаптации и реабилитации больных, согласно которым недостаточность одних компонентов синдрома частично восполняется за счет других, относительно более сохранных. Так, дефицит эмоциональной и социальной регуляции деятельности и поведения может в определенной степени компенсироваться сознательным путем на основе произвольной и волевой регуляции деятельности. Дефицит потребностно-мотивационных характеристик общения может быть в какой-то мере преодолен включением больных в специально организованную совместную деятельность с четко обозначенной целью. Мотивирующая стимуляция, применяемая в этих условиях, не апеллирует непосредственно к чувствам больного, а предполагает осознание необходимости ориентировки на партнера, без которой задача вообще не может быть решена, т. е. компенсация достигается в этих случаях также за счет интеллектуальных и волевых усилий больного. Одной из задач коррекции является обобщение и закрепление положительных мотиваций, создаваемых в конкретных ситуациях, способствующих их переходу в устойчивые личностные характеристики.
(М. Е. Вартанян/В. И. Трубников)
Популяционные исследования шизофрении — изучение ее распространенности и распределения среди населения позволили установить главную закономерность — относительное сходство показателей распространенности этого заболевания в смешанных популяциях различных стран. Там, где учет и выявляемость заболевших отвечают современным требованиям, распространенность эндогенных психозов приблизительно одинакова.
Для наследственно обусловленных эндогенных болезней, в частности для шизофрении, характерны высокие показатели их распространенности в населении. Вместе с тем установлена пониженная рождаемость в семьях больных шизофренией.
Меньшая репродуктивная способность последних, объясняемая их длительным пребыванием в стационаре и отрывом от семьи, большим числом разводов, спонтанных абортов и другими факторами, при прочих равных условиях неминуемо должна была привести к уменьшению показателей заболеваемости в популяции. Однако по результатам популяционно-эпидемиологических исследований ожидаемого уменьшения числа больных эндогенными психозами в популяции не происходит. В связи с этим ряд исследователей высказывали предположение о существовании механизмов, уравновешивающих процесс элиминации из популяции шизофренических генотипов. Предполагалось, что гетерозиготные носители (некоторые родственники больных) в отличие от самих больных шизофренией обладают рядом селективных преимуществ, в частности повышенной по сравнению с нормой репродуктивной способностью. Действительно, было доказано, что частота рождения детей у родственников первой степени родства больных выше, чем средние цифры рождаемости в данной группе населения. Другая генетическая гипотеза, объясняющая большую распространенность эндогенных психозов в популяции, постулирует высокую наследственную и клиническую гетерогенность этой группы болезней. Иными словами, объединение под одним названием болезней, различных по своей природе, приводит к искусственному завышению показателей распространенности болезни в целом.
Изучение семей пробандов, страдающих шизофренией, убедительно показало накопление в них случаев психозов и аномалий личности, или «расстройств шизофренического спектра» [Шахматова И. В., 1972]. Помимо выраженных случаев манифестных психозов в семьях больных шизофренией, многие авторы описывали широкую гамму переходных форм болезни и клиническое разнообразие промежуточных вариантов (вялотекущее течение болезни, шизоидные психопатии и т. п.).
К этому следует добавить и охарактеризованные в предыдущем разделе некоторые особенности структуры познавательных процессов, свойственные и больным, и их родственникам оцениваются обычно как конституциональные факторы, предрасполагающие к развитию болезни [Критская В. П., Мелешко Т. К., Поляков Ю. Ф., 1991].
Риск развития шизофрении у родителей больных составляет 14 %, у братьев и сестер — 15—16 %, у детей больных родителей — 10—12 %, у дядей и теток — 5—6 %.
Имеются данные о зависимости характера психических аномалий в пределах семьи от типа течения заболевания у пробанда (табл.8).
Таблица 8. Частота психических аномалий у родственников первой степени родства пробандов с различными формами течения шизофрении (в процентах)
