Когда люди слышат приставку «шизо», то сразу же в воображении всплывает самый тяжелый психиатрический диагноз – шизофрения. Однако между шизоаффективным расстройством (ШАР) и шизофренией имеется существенная разница.
Шизоаффективное расстройство – это эндогенный психоз, без прогредиентного (прогрессирующего) течения, в отличие от шизофрении, которая является хроническим прогредиентным психическим заболеванием, разрушающим личность. ШАР характеризуется не беспрерывным, а периодическим проявлением патологии. В жизни больного происходят эпизоды психоза (обострения, приступы), которые могут пройти и самостоятельно без лечения. Остальное время пациент благополучно существует, ведь шизофренический дефект нарастает крайне медленно, что практически не приводит к социальной дезадаптации.
Шизоаффективное расстройство относят к так называемым третьим эндогенным психозам. Он находится, условно говоря, на пересечении шизофрении и биполярного аффективного расстройства (БАР), которое по старой классификации еще обозначают, как маниакально-депрессивный психоз. Или ШАР занимает место как бы на самом ближнем полюсе к границе с аффективными психозами.
Эндогенные заболевания имеют генетическое основание, что кроется уже в приставке «эндо», то есть «внутренний». Понятие «эндогенный» возникло еще до того, как появилась генетика. На сегодняшний день этот термин сохранился, и обозначает наследственную основу, то есть – генетическую. 
Вероятность заболеть шизоаффективным расстройством возрастает, если у человека имеются родственники, страдавшие заболеваниями шизофренического спектра.
Ранее считалось, что необходимы некоторые условия для того, чтобы гены «проявили себя». Предполагалось, что вероятность манифестации тех или иных генов зависит от факторов, влияющих на развитие плода во время внутриутробного периода (гипоксия, голодание, инфекции). Также считали, что существенную роль играет социальное окружение в детстве и юности. Но на сегодняшнем этапе стало понятно, что все эти факторы могут быть только толчковыми – пусковыми – в манифестации возникновения шизофрении и шизоаффективного расстройства (рекуррентной шизофрении) в частности.
Симптомы шизоаффективного расстройства могут быть разными. Но существует единая тенденция: в клинической картине обязательно присутствуют как аффективные проявления (депрессия или мания), так и признаки шизофрении (нарушения мышления в виде бредовых идей, расстройства восприятия в виде галлюцинаций, реже психические автоматизмы и др.). Причем, обе группы признаков выражены в одинаковой мере и появляются фактически одновременно.
Остановимся более детально на самих симптомах.
Нарушение аффекта протекает по двум типам – в сторону снижения или повышения эмоционального равновесия.
В первом случае мы имеем манию. Это состояние колоссальной активности, когда человек ощущает прилив сил, становится крайне деятельным. Повышается настроение (вплоть до эйфории), ускоряется темп мышления, появляются идеи собственной непобедимости. «Ура-эффект» охватывает больного, и он не видит никаких преград для исполнения своих сиюминутных желаний. Иногда доходит до такого состояния, что человек не может сконцентрироваться на чем-то одном, постоянно переключаясь на другое. А мышление ускоряется настолько, что теряется связь между высказываниями, и больной соскальзывает с одной мысли на другую.
Кроме такой повышенной энергичности может наблюдаться гневливая мания. В таком состоянии пациент агрессивно противодействует окружающим, особенно если аффект сочетается с некоторыми бредовыми мотивами. Например, когда человек думает, что должен «очистить» Землю от нежелательных с его точки зрения людей.
В другом варианте развивается депрессия. Больной перестает видеть краски в жизни, начинает тосковать, настроение падает, нарушается сон. Уменьшается двигательная активность, что порой доходит до тех случаев, когда человек не может встать с кровати. Темп мышления замедляется, теряется былая продуктивность. Больной высказывает идеи собственного уничижения, говорит о своей несостоятельности и никчемности. Возникает большой риск суицида.
Депрессия способна проявляться и в виде ажитации – парадоксального двигательного возбуждения, когда подавленное настроение сочетается с хаотическими движениями и бесцельной деятельностью.
Если брать все сказанное выше, то клиническая картина вписывалась бы в рамки биполярного расстройства. Однако ШАР характеризуется тем, что при этом заболевании существуют также еще симптомы шизофрении. Они, как правило, соответствуют фону настроения.
Например, депрессивный аффект может сочетаться с идеями собственной греховности (религиозная тематика), смерти себя, собственных родных или даже человечества в целом. При этом больной может слышать голоса, которые говорят с ним и указывают на собственную никчемность.
При маниакальном аффекте мир преобразовывается, человек начинает везде видеть доказательства собственного величия (экспансивный бред). Появляются бредовые мотивы реформаторства, чтения мыслей, открытия научных достижений, которые изменят мир и т.д. Например, человек со среднетехнической специальностью начинает считать, что открыл особый способ передачи электромагнитных волн на другие планеты, чтобы общаться с внеземными цивилизациями.
То есть, шизофренические симптомы обычно проявляются в виде бредовых идей отношения, преследования и др., а также галлюцинаций – как слуховых (вербальные псевдогаллюцинации, «голоса»), зрительных, так и другого характера. Значительно реже могут наблюдаться кататонические расстройства (ступор, возбуждение, негативизм), а также ощущение больным открытости или чтения другими своих мыслей, феномен управления («мною управляет высшая сила»). Эти симптомы, характерные для шизофрении, помогают отличить ШАР от депрессии или мании с психотическими симптомами. Потому что при аффективной патологии наблюдаются только такие характерные (конгруэнтные) симптомы: в мании при биполярном аффективном расстройстве (БАР) – бред величия и переоценки, а в депрессии при БАР или рекуррентном депрессивном расстройстве – бредовые идеи самообвинения и самоуничижения.
Самым главным отличием ШАР от шизофрении является то, что больной выходит из психоза практически с отсутствием шизофренического дефекта, без остаточных проявлений, таких как апатия, пассивность, снижение энергетического потенциала, замкнутость, потеря социальных связей и эмоциональная уплощенность (отсутствие эмоциональной реакции на какие-либо события). Фактически, у пациента могут оставаться незначительные и недлительные псевдоастенические явления (повышенная утомляемость, временно синдром несостоятельности). В других же сферах человек возвращается к прежней жизни.
Прогноз при шизоаффективном расстройстве относительно благоприятный. Но это не делает болезнь «более легкой» и несущественной, не дает права отказываться от лечения и пускать процесс выздоровления на волю случая. Поэтому больные после выписки из стационара нуждаются в противорецидивной терапии. И необходимо сказать о том, что при этом более легком (если так можно сказать) варианте протекания шизофрении нужны не только препараты, которые предупреждают возврат шизофренических симптомов (галлюцинации, бред и др.), но и лекарства, которые являются стабилизаторами настроения (предупреждают возврат депрессии или мании, то есть, помогают удерживать настроение в каких то определенных границах).
У больных с шизоаффективными расстройствами наблюдаются симптомы, характерные как для шизофрении, так идля аффективных расстройств, но они не могут быть диагностированы, так как эти симптомы ограничены по количеству (1 или 2), ав остальном психический статус остается без отклонений. Как отражение изменений диагностических критериев шизофрении и аффективных расстройств, диагностические критерии шизоаффективных расстройств также модифицируются различными поколениями.
Хотя первым автором, написавшим классический труд, посвященный шизоаффективным расстройствам, считается Якоб Казанин, имеются еще по меньшей мере два сообщения, в которых описываются сходные состояния. G.H.Kirbi (1913) и А. Hoch (1921) описали больных, у которых имели место смешанные проявления, свойственные и шизофрении, и аффективным расстройствам. Поскольку у описанных ими больных отсутствовали разрушающие личность симптомы раннего слабоумия, Kirbi и Hoch классифицировали их как группу психотических маниакально-депрессивных больных, выделенную Крепелиным. В 1933 г. Казанин описал группу больных, у которых в одно ито же время выявлялись симптомы и шизофрении, и аффективных расстройств, и отметил наличие факторов, вызывающих стресс и способствующих развитию психического заболевания, острое начало и наличие в некоторых случаях в семейном анамнезе расстройств настроения. Хотя эти больные выздоравливали, Казанин диагностировал их заболевание как подтип шизофрении. К этому времени то важное значение, которое придавал Блейлер наличию симптомов шизофрении для постановки этого диагноза, сменилось крепелиновским акцентированием внимания на типе течения заболевания при проведении дифференциальной диагностики между шизофренией и аффективными расстройствами. С 1933 г. приблизительно до 1970 г. больным, клинические проявления которых напоминали те, что были описаны Казаниным, ставились очень разные диагнозы: шизоаффективные расстройства, атипичная шизофрения, периодическая шизофрения или циклоидные психозы— названия, которые подчеркивают связь данного заболевания с шизофреническими расстройствами.
В 1970 г. появилось три вида данных, обусловливающих изменение взгляда на шизоаффективные расстройства как на заболевание шизофренией и замену его взглядом на эти расстройства как на расстройства настроения. Во-первых, лечение карбонатом лития оказалось эффективным и специфическим методом терапии как для биполярных, так идля некоторых шизоаффективных расстройств. Во-вторых, исследования, проведенные в Великобритании и опубликованные в 1968 г. J. Cooper иего сотрудниками, показали, что разница в количестве больных, диагностируемых как больные шизофренией вСША и Великобритании, обусловлена переоценкой вСША наличия психотических симптомов как диагностического критерия шизофрении. В-третьих, в исследованиях некоторых американских авторов имеются данные о наличии отчетливой группы маниакальных симптомов, которые свидетельствуют в пользу диагностирования расстройств настроения, несмотря на психотические симптомы достаточной степени выраженности.
По сравнению с приведенными выше данными рассматриваемая в данной книге концепция шизоаффективных расстройств является в какой-то степени более атеоретической и прагматической втой части, где она касается отношений между шизофренией и расстройствами настроения. Согласно более современной системе, шизоаффективные расстройства определяются как заболевание, включающее симптомы обоих заболеваний.
Эпидемиология шизоаффективных расстройств, как было показано за последнее время, не очень хорошо изучена, поскольку диагноз этого заболевания сильно варьирует, причем обоснование диагноза базируется на более ранних исследованиях, которые трудно интерпретировать. Имеющиеся данные, однако, показывают, что это заболевание встречается менее чем в 1%, в диапазоне от 0,5 до 0,8%. В клинической практике этот диагноз часто ставится как предварительный, когда врач не совсем уверен в правильности диагноза. Разницы в частоте заболевания шизоаффективными расстройствами между мужчинами и женщинами не выявляется.
Хотя этиология шизоаффективных расстройств неизвестна, имеется 5 возможных концептуальных моделей: шизоаффективное расстройство может быть подтипом шизофрении; шизоаффективное расстройство может быть подтипом расстройства настроения; больные шизоаффективным расстройством могут страдать как шизофренией, так и расстройствами настроения; шизоаффективное расстройство может представлять собой психическое заболевание, отличное иот шизофрении, иот расстройств настроения; больные шизоаффективными расстройствами могут являться гетерогенной группой, некоторые члены которой могут страдать шизофренией, тогда как другие — шизоаффективными расстройствами. Исследования, проведенные по изучению этих пяти возможных моделей, включали: семейную историю жизни, биологические маркеры, реакцию на кратковременную терапию, и результаты, получаемые при длительном лечении. Результаты этих исследований могут указывать на то, что шизоаффективное расстройство представляет собой единую группу; однако в ряде работ проведено подразделение на шизоаффективное расстройство, депрессивный тип и шизоаффективное расстройство, биполярный тип.
На основании имеющихся данных наиболее обоснованным представляется вывод, что больные с шизоаффективным расстройством составляют гетерогенную группу; одни страдают шизофренией с выраженными аффективными расстройствами, а другие страдают расстройствами настроения и имеют выраженные симптомы шизофрении. Более того, шизоаффективные расстройства, как группа в целом, имеют лучший прогноз по сравнению с шизофренией и худший по сравнению с расстройствами настроения. У родственников пробандов больных шизоаффективными расстройствами иногда наблюдается увеличение частоты заболевания шизофренией и расстройствами настроения, но это в какой-то степени зависит от подтипа исследуемого шизоаффективного расстройства.
Идея отом, что шизоаффективные расстройства являются подтипом шизофрении, не подтверждается данными исследований; увеличения числа.случаев заболевания шизофренией не отмечается среди родственников больных шизоаффективными
расстройствами (биполярным типом) пробандов. Другие исследования показали, что у больных шизоаффективными расстройствами, как группы вцелом, отсутствует дефицит плавных следящих движений глаз, характерный для больных шизофренией и связанный, как предполагают, с легкими неврологическими нарушениями или расстройством внимания. Предположение отом, что шизоаффективные расстройства являются подтипом расстройств настроения, не подтверждается из-за огромного числа наблюдений отом, что у родственников пробандов больных шизоаффективными расстройствами депрессивного типа имеют место проявления, характерные для шизофрении. Однако на наличие сходства между больными с шизоаффективными расстройствами и больными с расстройствами настроения указывает более высокая частота встречаемости расстройств настроения у родственников больных шизоаффективными расстройствами пробандов, чем у родственников больных шизофренией пробандов. Имеются также данные отом, что у больных шизоаффективными расстройствами, как группы вцелом, отмечается хорошая реакция на лечение литием и тенденция к динамике, которая не приводит к разрушению личности. Точку зрения отом, что шизоаффективные расстройства представляют собой полностью независимое заболевание, не подтверждает тот. факт, что только уочень небольшого числа родственников больных шизоаффективными расстройствами пробандов отмечаются такие же шизоаффективные расстройства. И, наконец, гипотеза о том, что больные шизоаффективными расстройствами страдают обоими заболеваниями — и шизофренией, и расстройствами настроения, представляется несостоятельной, так как подсчитано, что сосуществование этих двух заболеваний встречается гораздо реже, чем шизоаффективные расстройства сами по себе.
Клинические проявления и симптомы, наблюдающиеся при шизоаффективных расстройствах, включают все проявления и симптомы, имеющиеся при шизофрении, мании и депрессии. Шизофренические и аффективные симптомы могут обнаруживаться одновременно или чередуясь. Психотические симптомы могут быть либо соответствующими настроению, либо не соответствующими ему. Течение может быть либо ввиде обострений и ремиссий, либо хроническим, приводящим к разрушению личности, либо нечто среднее между этими двумя типами. Хотя частота суицидов при шизоаффективных расстройствах неизвестна, при шизофрении отмечено по меньшей мере 10% завершенных суицидов. Следующий пример иллюстрирует шизоаффективные расстройства.
44-летняя мать троих детей-подростков госпитализирована по поводу депрессии. Она рассказывает следующее. Год назад, после окончательного разрыва с любовником, у нее развился острый психоз. Она боялась, что люди собираются убить ее и слышала голоса друзей и незнакомых лиц, которые говорили отом, что собираются убить ее, иногда переговариваясь друг с другом. Она слышала, как ее мысли передавались по радио вслух, и боялась, что все услышат, что она думает. В течение 3 нед она оставалась дома, сменила замки на дверях, закрывала окна ине общалась ни с кем, кроме ближайших членов своей семьи. Она не могла спать ночью, так как мешали голоса, ине могла есть из-за «комка» в горле. Ретроспективно она не могла сказать, была ли унее депрессия, отрицает наличие приподнятого настроения или гиперактивности, и только помнит, что была в ужасе от того, что должно сней случиться. Семья убедила ее лечь в больницу, где после 6 нед лечения аминазином голоса прекратились. Она вспоминает «возвращение к норме», длившееся одну или две недели, а затем почувствовала, что утратила энергию и мотивацию ко всему. Прогрессировала депрессия, пропал аппетит, она просыпалась в
4 или в 5 ч каждое утро ине могла опять заснуть. Не могла больше читать газет, смотреть телевизор всвязи стем, что трудно было сосредоточиться.
Состояние, описанное выше, длилось в течение 9 мес. Она почти никогда не выходила из квартиры, сидела, уставившись в стены. Ее дети Делали почти все по кухне, покупали все необходимое, оплачивали счета ит.д. Ей продолжали амбулаторно лечение аминазином, ив течение 4 мес больная получала поддерживающую терапию вплоть до настоящей госпитализации. Психотические симптомы более не возобновлялись после прекращения лечения, однако депрессия со всеми ее проявлениями устойчиво сохранялась.
Рассказывает освоей прошлой жизни очень осторожно. Однако нет никаких данных, которые бы указывали на наличие заболевания вплоть до последнего года. Она совершенно явно является стеснительной, эмоционально скованной личностью и относится ктем, кто «никогда не нарушал закон». Больная разошлась со своим мужем 10 лет назад, но в течение этого времени унее были две прочные связи с возлюбленными. Кроме того, что она воспитывала троих здоровых и очень симпатичных детей, она заботилась ио приемных детях в течение 4 лет, предшествующих заболеванию. Ей это очень нравилось, иеюбыли довольны в организации, которая давала ей работу. Больная поддерживала близкие отношения с несколькими подругами исосвоей большой семьей.
Обсуждение. Во время начального периода болезни эта больная продемонстрировала характерные для шизофрении проявления—такие как вычурный бред (люди могли слышать, о чем она думает), сопровождающийся слуховыми галлюцинациями (голоса друзей и незнакомых, говорящих друг с другом). Течение было тяжелым, вплоть до того что она не смогла вести домашнее хозяйство. В процессе лечения, приблизительно за 9 мес, психотические симптомы исчезли, но она чувствовала, однако, что вернулась к норме только на одну неделю. Затем появились симптомы тяжелой депрессии с депрессивным настроением, потерей аппетита, бессонницей, утратой энергии, сужением интересов и неспособностью сосредоточить внимание. Депрессивный период длился около 9 мес.
Этот случай представляет собой пример, когда невозможно провести дифференциальный диагноз с какой-либо степенью уверенности между расстройствами настроения и шизофренией или расстройством шизофрениформного типа (шизофреноподобным расстройством); следовательно, наиболее подходящим является диагноз: шизоаффективное расстройство. Этот диагноз указывает на недостаточную уверенность в природе заболевания ина наличие обоих — аффективных и шизофреноподобных проявлений. Диагноз по DSM-III-R : Ось I: Шизоаффективное расстройство.
Течение и прогноз шизоаффективных расстройстр очень вариабельны. В качестве группы вцелом больные шизоаффективными расстройствами имеют прогноз, промежуточный между прогнозом, характерным для больных шизофренией идля больных расстройствами настроения. На основании этих данных можно предполагать, что у больных с шизоаффективным расстройством биполярного типа прогноз будет сходен с таковым у больных с биполярным расстройством, ау больных с шизоаффективным расстройством депрессивного типа—с прогнозом, характерным для больных шизофренией. Независимо от подтипа следующие переменные свидетельствуют о плохом прогнозе: плохой премор-бид, постепенное начало, отсутствие фактора, способствующего выявлению заболевания, преобладание психотической симптоматики, особенно негативной (например, дефицитарные симптомы), раннее начало, интермиттирующее течение и наличие шизофрении в семейном анамнезе. Факторы, противоположные каждому из вышеприведенных, создают перевес в сторону хорошего прогноза. Наличие симптомов первого ранга, по Шнейдеру, не помогает сделать правильный прогноз.
В диагностические критерии DSM-III-R для шизоаффективных расстройств включены два новых критерия и исключен один старый. Диагностическими критериями для шизоаффективных расстройств являются:
A. Расстройство, при котором иногда либо тяжелый депрессивный, либо маниакальный синдром наблюдается одновременно с симптомами, отвечающими критерию Адляшизофрении.
Б. Во время приступа наблюдаются бред или галлюцинации в течение по меньшей мере 2 нед, но без выраженных симптомов расстройства настроения.
B. Шизофрения исключается (например, продолжительность приступа расстройств настроения более велика, чем продолжительность психотических нарушений).
Г. Нельзя установить органический фактор, который мог бы обусловить возникновение и развитие расстройства. Определите: биполярный тип (наличие в настоящем или в прошлом маниакального синдрома); или депрессивный тип (отсутствие в настоящем или в прошлом маниакального синдрома).
При дифференциальной диагностике шизоаффективных расстройств необходимо исключить наличие органических нарушений, в отношении которых производится дифференциальная диагностика шизофрении и расстройств настроения. Лечение стероидами, амфетаминами и злоупотребление фенциклидинами, ав некоторых случаях и эпилепсия лобной доли наблюдаются особенно часто вместе с шизофреническими и аффективными проявлениями.
В психиатрический дифференциальный диагноз должны быть также включены возможности, которые обычно рассматриваются при постановке диагноза шизофрении и расстройств настроения. В клинической практике случается, что психоз, имеющийся в настоящее время, маскирует аффективные нарушения в настоящем или прошлом. Поэтому следует пожелать не спешить с окончательным психиатрическим диагнозом до тех пор, пока есть возможность купировать психотические симптомы. Нарушение неироэндокринной функции, определяемое с помощью тестов на стимуляцию DST и TRN, может существенно усиливать аффективные расстройства при данном заболевании. Однако эти предположения еще не получили должного подтверждения соответствующими исследованиями.
Основной подход к лечению шизоаффективных расстройств включает
госпитализацию, лечение медикаментозными средствами и психосоциальную помощь. Основной принцип, лежащий в основе фармакотерапии шизоаффективных расстройств, заключается втом, что антидепрессанты и способы купирования маниакального состояния, если возможно, следует продолжать, ичто антипсихотические средства следует назначать только при остром психотическом состоянии. Если лечение тимолептиками неэффективно, для купирования наблюдающихся симптомов можно рекомендовать нейролептики. Больные с шизоаффективными расстройствами, биполярный тип, должны получать лечение литием, карбамазепином или сочетанием обоих препаратов. Больные с шизоаффективными расстройствами, депрессивный тип, должны получать трициклические антидепрессанты, ингибиторы мо-ноаминоксидазы и ЭСТ, прежде чем будет вынесено решение отом, что больной резистентен к терапии антидепрессантами.
