Вопрос о границах шизофрении как самостоятельного психического расстройства или отдельной нозологической единицы является одним из ключевых в медицине.
Несмотря на почти вековую историю существования понятия «шизофрения», до сих пор нет единой точки зрения о клинических критериях дефиниции этого заболевания. Возможно, здесь и сокрыта причина бесплодных поисков этиологии и патогенеза шизофрении и, отчасти, скромные результаты ее лечения.
Постоянно расширяющийся спектр инструментальных методов изучения шизофрении, все большая точность результатов исследований вступают в реальное противоречие с нечеткостью ее клинических границ, недостаточной дифференцировкой клинического материала как объекта исследования.
Пестрота клинических проявлений шизофрении, большое разнообразие вариантов ее течения, а также исходов стирают ее клинические границы.
Что означает диагноз «шизофрения»? Говорит ли он о каких-то изменениях в структурах мозга или о нарушении функциональных возможностей центральной нервной системы, подразумевает ли ответ на определенный метод терапии или вероятное течение и исход болезни?
Критерии диагноза шизофрении часто определялись теоретическими взглядами психиатров того времени, в котором они работали, и той страны, где они жили.
Границы шизофрении на протяжении ХХ столетия то расширялись, то сужались, вплоть до ее отрицания как самостоятельной нозологической формы.
Традиционно при постановке диагноза шизофрении психиатры уделяли внимание клиническим проявлениям ее дебюта, особенностям течения и главное-исходу.
Бытовало мнение, что нельзя ставить диагноз шизофрении на основании текущего психического статуса пациента, необходимо оценить историю его жизни и болезни в прошлом, а главное наблюдать за динамикой течения болезни в будущем, причем достаточно длительное время, чтобы утвердиться в диагнозе.
Диагноз шизофрении в ряде случаев ставился поспешно, на основании относительной специфики продуктивной симптоматики, например, наличия псевдогаллюцинаций или параноидного синдрома. Одно время такой подход был достаточно типичен для многих американских психиатров и нашел свое отражение в DSM-1V.
В отечественной литературе 50-х годов ХХ века господствовала точка зрения, согласно которой шизофрения считалась единой группой родственных заболеваний (Банщиков В.М., 1958).
Многие врачи, сталкиваясь с пестрой клинической картиной заболевания, уверяли, что для шизофрении типичен полиморфизм и вариабельность симптоматики по мере течения болезни.
Согласно M. Bleuler можно выделить три основных диагностических критерия шизофрении: наличие манифестных проявлений; разорванность мышления, эмоциональное, моторное, расщепление; деперсонализацию, психические автоматизмы, кататонию, бред, галлюцинации; отсутствие синдромов экзогенного типа реакций.
W. Mayer-Gross (1930) для диагностики шизофрении предлагал выделять такие первичные симптомы, как: расстройства мышления, пассивность с чувством воздействия; первичный бред с идеями отношения; эмоциональную уплощенность; кататоническое поведение; звучание собственных мыслей.
Некоторые психиатры полагали, что клинические синдромы, характерные именно для шизофрении, отсутствуют, что каждый симптом, встречающийся при этом заболевании, может встречаться при других психических расстройствах.
Эта точка зрения противоречила общепринятому мнению, согласно которому существуют симптомы, специфичные для шизофрении, и именно они являются основанием для постановки диагноза заболевания.
Многие клиницисты отмечают, что при беседе с больным, у которого подозревается шизофрения, для исключения предубеждения, лишь в последнюю очередь следует обращать внимание на семейный анамнез и затем подробно анализировать случаи психического расстройства у родственников пациента.
В настоящее время все чаще многие психиатры призывают к необходимости объективизации клинического диагноза шизофрении на основе широкого спектра биологических маркеров этого психического расстройства (Helmchen H., 1988).
Первичная диагностика шизофрении требует сбора анамнеза, полного сомато-неврологического обследования пациента. Необходимо нейрофизиологическое (ЭЭГ, КТ, МРТ и др.) и кардиологическое обследование, анализ лабораторных данных, включая тесты на наличие наркотиков.
При явном неврологическом заболевании мозга, инфекционном или интоксикационном его поражении диагноз шизофрении ставить не рекомендуется.
Обследование пациентов в состоянии острого психоза или его непрерывного, но продолжительного течения на практике реализуется с трудом.
Больной шизофрении убежден в реальности своих переживаний, верит только себе, часто насторожен и подозрителен, напряжен, испуган Нередко он отрицает наличие у себя психического расстройства. Вследствие вышесказанного, для диагностики шизофрении особое значение имеет оценка невербального поведения больных. По данным В.П. Самохвалова с соавт. (1985, 1989), из общего числа диагностически значимых для шизофрении особенностей невербального поведения 44,2% признаков приходится на дефицитарные симптомы, 29,5%-на кататонические, 21,3%-на депрессивные и лишь 5%-на параноидный синдром шизофрении.
У медицинского персонала, сталкивающегося с дебютом шизофрении, как правило, не хватает времени, чтобы сформировать доверительные отношения с пациентом. Попытки же проникнуть в душевный мир больного нередко встречают выраженное сопротивление.
Ситуация может осложниться со стороны родственников, которые недооценивают или, напротив, излишне драматизируют происходящее.
Своевременная диагностика шизофрении затрудненна тем, что ее дебют часто приходится на подростковый возраст (Татаренко Н.П., 1962) — период, где сложно дифференцировать начальные симптомы болезни и преморбидные особенности личности. У подростков даже в норме могут встречаться проявления психической активности, внешне напоминающие симптомы шизофрении, например такие, как: стереотипное поведение, гримасы, дурашливость или неологизмы. Некоторые синдромы заболевания (ипохондрический, дисморфофобический, депрессивный), могут протекать моносиндромно. В этих случаях на протяжении длительного времени не обнаруживаются характерные для шизофрении изменения личности.
По мнению Г.Е. Сухаревой (1974), в процессе диагностики шизофрении нельзя пользоваться суммарным понятием «шизофрения». Необходимо определить клиническую форму, стадию болезни, степень ее прогредиентности.
Нечеткость клинических границ шизофрении на протяжении длительного периода времени затрудняла классификацию этого заболевания, была источником расхождений эпидемиологических исследований шизофрении в разных странах.
В 1972 г. диагностический проект (США\ Великобритания) показал, что диагноз шизофрении гораздо чаще ставился в США, чем в Великобритании. В серии из 250 случаев в Нью-Йорке 62% пациентов был поставлен в больнице диагноз шизофрении, в то время как в Лондоне — 34%.
Многие психиатры считают, что диагноз шизофрении не может быть поставлен только на основании наличия отдельных симптомов, например, галлюцинаций или бреда.
Для диагностики шизофрении важно помнить, что признаки этого психического расстройства опытный психиатр может выявить уже с детского возраста больного, речь в первую очередь идет о своеобразной негативной симптоматике и проявлениях нейрокогнитивного дефицита.
Для современной диагностики шизофрении по-прежнему актуальны общие принципы клинической диагностики, сформулированные в частности классиками отечественной медицины. Так, согласно В.Х. Василенко, диагностика не представляет собой только краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженного в терминах медицины. Диагностика подразумевает весь процесс исследования больного: и наблюдение, и выделение симптомов, и их оценка с точки зрения соотнесения анатомо-физиологических особенностей человека с окружающей средой, и оценка их сцепления между собой (синдроматика), и оценка изменчивости синдрома (течение), и диагностическое значение симптома и синдрома (семиология), и особенности мышления при распознавании заболевания (методика диагноза).
В настоящее время российские и европейские психиатры при постановке диагноза шизофрении руководствуются международно признанными диагностическими критериями шизофрении, изложенными в Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) (Психические и поведенческие расстройства).
Согласно МКБ-10, для диагностики шизофрении необходимо наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2-х менее отчетливых симптомов), относящихся в основном к признакам галлюцинаторно-параноидного синдрома, или 2 симптомов, относящихся к другим признакам (галлюцинации, разорванность мышления, проявления кататонии, негативные симптомы), которые должны отмечаться на протяжении не менее месяца.
Диагностические симптомы шизофрении (МКБ-10)
- Эхо мыслей, их вкладывание или отнятие мыслей, трансляция или открытость
- Бред воздействия, влияния или овладения, имеющий отношение к движениям тела, конечностей, к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие
- Галлюцинаторные «голоса», комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела
- Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию
- Постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождающиеся нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального резонанса, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель;
- Прерывание процессов мышления или «вмешивающиеся» мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи, появлению неологизмов
- Кататонические расстройства, такие как недифференцированное, в ряде случаев стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм, ступор, возможны утрированная манерность, гримасничанье
- «Негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности, причем эти признаки не должны быть обусловлены депрессией или лекарственным воздействием (нейролепсия)
- Значительное прогрессирующее качественное изменение поведения, проявляющееся утратой интересов, нецеленаправленностью. Бездеятельностью, поглощенностью своим внутренним миром и социальной аутизацией.
Как это можно видеть из представленных выше диагностических критериев шизофрении большое значение для диагностики шизофрении (МКБ-10) придается продуктивной симптоматике. При перечислении диагностических критериев негативной симптоматики встречаются симптомы, отчасти повторяющие друг друга, например такие, как социальная отгороженность и социальная аутизация. Большое значение уделяется временному интервалу существования симптомов болезни.
Если состояние больного отвечает приведенным критериям, но продолжается менее месяца, причем независимо от того, получал ли больной лечение или нет, то оно по МКБ-10 должно быть квалифицировано как острое шизофреноподобное психотическое расстройство и перекодироваться, если симптомы сохраняются в течение более длительного периода.
Согласно DSM-1V для постановки диагноза шизофрении необходимо, чтобы ее симптомы фиксировались на протяжении не менее 6 месяцев. В течение этого времени, не менее одного месяца должна наблюдаться картина психоза с более чем двумя характерными симптомами этого заболевания.
Симптомы шизофрении должны присутствовать достаточно продолжительное время, не могут быть объяснены злоупотреблением психоактивными препаратами или неврологическим заболеванием, причем наблюдение за больными показывает заметное снижения социальной активности.
Дифференциальный диагноз шизофрении от других психических расстройств нередко сложен, особенно есть речь идет о начальном периоде заболевания.
Большинство психиатров предостерегают от торопливости при постановке диагноза шизофрении, рекомендуя наблюдать больного в течение достаточно продолжительного времени, например, на протяжении не менее полугода.
Помимо беседы с психиатром не только больного но и его родственников, важное значение имеет нейрофизиологическое исследование (электроэнцефалография, вызванные потенциалы, дуплексное сканирование сосудов мозга ), современные методы нейровизуализации (магнитно-резонансная томография). Большую роль играет психологическая и лабораторная диагностика.
Желательно включить в скрининг медицинского обследования при шизофрении оценку деятельности нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, гастроинтестинальной и других систем организма.
Рекомендуется сделать развернутый клинический анализ крови, определить уровень С-реактивного белка, сывороточных электролитов, глюкозы, азотистых оснований и мочевины крови, кальция и фосфора; провести функциональные тесты печени и почек; исследовать гормональные показатели активности гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и половых желез. Необходимо провести тесты на наркотики, с целью исключения у больного злоупотребления психоактивными веществами. При подозрении на наличие некоторых заболеваний проводятся ВИЧ-тесты, серологические анализы на сифилис, исследуется спинномозговая жидкость.
На первом этапе дифференциальной диагностики шизофрении необходимо отвергнуть различные органические заболевания центральной нервной системы. В первую очередь речь идет об исключении объемного процесса, особенно опухолей гипофиза, лобных отделов коры, тех структур мозга, которые отвечают за мышление и эмоциональную сферу.
Основные психические расстройства, с которыми следует дифференцировать шизофрению
- Органические заболевания центральной нервной системы: опухоль мозга и другие интракраниальные образования (мальформации, геморрагии, абсцессы, кисты); последствия нейроинфекций (вирус герпеса, ВИЧ-инфекция, сифилис, ревматизм, системная красная волчанка, туберкулезный менингит и др. энцефалиты); черепно-мозговые травмы; нейродегенеративные заболевания; патология сосудистой системы мозга; эпилепсия; метаболические нарушения (болезнь Вильсона — Коновалова, дефицит B12, фолатов, метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Неймана — Пика)
- Злоупотребления психоактивными веществами
- Аффективные расстройства
- Острое кратковременное психотическое расстройство
- Индуцированное психическое расстройство
- Хроническое бредовое расстройство
- Расстройство личности
- Невротическое расстройство
- Заболевания эндокринной системы (болезни щитовидной железы, надпочечников, гипофиза).
На втором по значимости, но, вероятно, на первом по частоте диагностических ошибок, стоит исключение различных нейроинфекций, особенно вирусной этиологии: энцефалит, менингит, вызванные различными вирусами, например, герпеса (цитомегаловирус), вирусом ВИЧ-инфекции и др.
Простой герпес является латентно протекающей инфекцией. Часто отмечается пожизненная персистенция вируса, активизирующегося при различных стрессовых воздействиях на организм больного (иммунные и гормональные супрессии, переохлаждение, травма и т.д.). Наряду с поражением центральной и периферической нервной системы при вирусной инфекции страдают многие органы и системы (печень, эндотелий сосудов, клетки крови). Рецидивирующая инфекция вирусом герпеса отмечается у 2-12% населения. Персистирующие формы герпеса получили название латентно-ассоциированных транскриптов. Степень поражения ЦНС при реактивации вирусом простого герпеса зависит от реакции активных интратекальных антител. Это четко прослеживается при герпетическом энцефалите у пациентов с нарушенным клеточного иммунитета и агаммаглобулией. В патогенезе поражения центральной нервной системы вирусом особое значение приобретают реакции клеточного иммунитета, осуществляемые астроглиальными клетками, обеспечивающими развитие местного иммунитета.
Важно дифференцировать шизофрению от психоза, вызванного злоупотреблениями наркотическими веществами, особенно амфетаминами, кокаином, антигистаминными препаратами, медикаментами, содержащими кодеин.
При аффективных расстройствах (биполярное аффективное расстройство, рекуррентная депрессия и др.) и шизоаффективных расстройствах, в отличие от шизофрении, продолжительность острого эпизода относительно невелика. Проявления шизофрении, в частности, негативная симптоматика могут быть выявлены до острого эпизода психоза при тщательном опросе родственников больного. Больные шизофренией лучше реагируют на антипсихотики, в отличие от пациентов, страдающих биполярным аффективным расстройством, которые более чувствительны к литию и вальпроату.
Для биполярного аффективного расстройства типично появление бреда и галлюцинаций на фоне выраженного аффекта, а также-отсутствие негативной симптоматики, типичной для шизофрении. Наличие в статусе больного на протяжении двух-трех недель бреда и галлюцинаций без выраженной аффективной симптоматики, по мнению некоторых психиатров, может быть дополнительным дифференциально-диагностическим признаком шизофрении (таблица 16).
Таблица 16. Критерии дифференциальной диагностики шизофрении и биполярного аффективного расстройства
Важным вопросом является дифференциальный диагноз депрессивной симптоматики при шизофрении. На основе данных о распространенности шизофрении и депрессии можно предположить, что это не просто два самостоятельных заболевания, случайно возникших одновременно. К состояниям, с которыми необходимо дифференцировать депрессию при шизофрении, относятся шизоаффективное расстройство, органические заболевания центральной нервной системы и негативная симптоматика при шизофрении. Ряд авторов связывает развитие депрессии с некоторыми вариантами антипсихотической терапии (Смулевич А. Б., 1961). Депрессию можно также расценивать как психологически понятную реакцию на развитие психоза и на постановку стигматизирующего диагноза. Если исключить эти возможные варианты, становится очевидным, что депрессия, вероятно, является наиболее часто наблюдающейся интегральной частью шизофренического процесса (Mulholland С., Cooper S., 2000), «удельный вес» которой уступает лишь галлюцинаторно-параноидной и апатической симптоматике (Смулевич А. Б., 2003). В пользу этого свидетельствует и то, что, по некоторым данным, депрессия и шизофрения имеют общие генетические факторы риска (Blackwood D.H. et al., 2007).
Дифференциальный диагноз при наличии конкурирующих аффективных и шизофренических симптомов может быть затруднен. Еще в 1933 г. Kasanin предложил термин «шизоаффективный психоз» и расположил эту патологию между аффективными психозами и шизофренией. В настоящее время диагностические критерии шизоаффективного расстройства изменились и имеют отличия в разных психиатрических школах, но подразумевают одновременное присутствие симптомов шизофрении и полного аффективного синдрома. Для диагностики шизоаффективного расстройства необходимо, чтобы аффективный синдром присутствовал не менее трети времени длительности психоза, включая период нейролептической терапии (Faraone S.V. et al., 1996), в противном случае ставится диагноз шизофрении.
Помимо шизоаффективного расстройства, депрессию при шизофрении следует дифференцировать с негативными симптомами шизофрении. В серии исследований было показано, что негативные симптомы и депрессия имеют ряд общих клинических проявлений, которые могут затруднить дифференциальный диагноз (Andreasen N.C., Olsen S., 1982; Carpenter W.T. Jr., Heinrichs D.W., Alphs L.D., 1985; Siris S.G., Adan E, Cohen M. et al., 1988; Bermanzohn P.C., Siris S.G., 1992). Снижение интересов, удовольствия, энергии, или мотивации, психомоторная заторможенность, а также сниженная способность к концентрации внимания относятся к совпадающим чертам этих состояний. Тем не менее, имеются определенные симптомы, позволяющие провести дифференциальный диагноз (Lindenmayer J.P., Grochowski S., Kay S.R., 1991; Noman R.MG, Malla A.K., 1991; Kuck J. et al., 1992; Kibel D.A.et al., 1993). Притупленный аффект, например, предполагает наличие негативных симптомов, в то время как отчетливое тоскливое настроение или такие когнитивные симптомы как идеи вины или суицидальные мысли говорят о депрессии. К сожалению, дифференциальный диагноз этих двух состояний может быть затруднен, если у пациента, например, наблюдаются признаки алекситимии или недостаточно навыков межличностного общения, чтобы адекватно выразить свои субъективные переживания.
Депрессия также может быть следствием осложнения антипсихотической терапии, так называемая нейролептическая депрессия. Как известно, дофаминовые синапсы вовлечены в нейрональные пути, обеспечивающие механизм «вознаграждения» (Wise R.A., 1982; Harrow М. et al., 1994). С этой функцией связаны мезолимбические отделы мозга, а именно переднее полосатое тело (ventral striatum), в котором располагается, так называемый «центр удовольствия» (Yacubian J. et al., 2007). Следовательно, длительная блокада дофаминовых рецепторов теоретически может привести к развитию ангедо-нии, и, возможно, депрессии. У больных, получающих нейролептики, также часто описывается состояние дисфории. Данные, касающиеся связи терапии нейролептиками и появления депрессии, весьма противоречивы. Так, лишь в одном исследовании было установлено, что у больных шизофренией, получавших поддерживающую терапию нейролептиками, больше симптомов ангедонии и депрессии, чем в группе больных, не получавших нейролептиков (Harrow М. et al., 1994). Однако, по данным многих контролируемых исследований, подобная связь отвергается (Siris S.G., 1991; Knights A, Hirsch SR, 1981). Проспективные исследования, в которых наблюдались больные шизофренией во время терапии острой фазы, установили, что депрессивные симптомы присутствовали еще до назначения нейролептиков и в дальнейшем уменьшались (Hirsch S.R. et al., 1989). Исследования, изучавшие больных шизофренией с депрессией и без нее, не обнаружили различий в дозах нейролептиков и их концентрациями в плазме (Roy А., 1984; Berrios G.E.,
Bulbena А., 1987; Siris S.G et al., 1988; Barnes T.R. et al., 1989). Исходя из получившей наибольшее распространение дофаминовой гипотезы патогенеза шизофрении (Davis K.L. et al., 1991), при которой пациенты подвержены дофаминовым «бурям» (психозам) и «засухам» (негативные симптомы), назначение большей, чем необходимо, дозы нейролептика может привести к усилению негативных симптомов, что может создать впечатление нейролептической депрессии.
Еще одним клиническим вариантом, который может имитировать депрессию, является нейролептическая акинезия. Этот феномен также получил название акинетической депрессии (Van Putten Т., May R, 1978). Акинезия не всегда сопровождается другими неврологическими симптомами (например, тремором). Van Putten и May рассматривали этот феномен как новый симптом экстрапирамидных расстройств, не входящий в структуру паркинсонизма. До настоящего времени вопрос о клинической самостоятельности акинезии и ее соотношениях с синдромом Паркинсона остается дискуссионным (Mulholland С., Cooper S., 2000).
Акатизия — другой экстрапирамидный побочный эффект нейролептической терапии, который в некоторых случаях может быть спутан с тревожной или дисфорической депрессией (Van Putten Т, 1975). Пациенты с акатизией ведут себя так, «как будто их мотор не может остановиться», и часто переживают это состояние с выраженной дисфорией (Van Putten Т, 1975; Halstead S.M.et al., 1994). На самом деле, акатизия связана как с суицидальными мыслями, так и с суицидальным поведением, вследствие общей тенденции к повышению моторной активности (Shear К. et al., 1983; Drake R.E., Ehrlich J., 1985). Как акинезия, так и акатизия редко рассматривались с целью возможного дифференциального диагноза в исследованиях депрессии при шизофрении.
Шизофрения является тяжелым психологическим бременем для пациентов, поэтому неудивительно, что нередко у них возникают реактивные состояния, которые можно охарактеризовать как нозогению и расстройства адаптации. Причинами этому являются стигматизация, переживание собственной несостоятельности, а также социальная дезадаптация. Острые реакции, продолжающиеся менее двух недель, проходят без лечения и требуют лишь поддерживающей терапии и изменения окружающей среды. Часто можно обнаружить провоцирующий фактор.
У некоторых пациентов могут наблюдаться признаки, напоминающие так называемый синдром деморализации или разочарование (Frank, 1973; De Figueiredo J.M., 2007). Дифференцировать такой синдром с депрессией при шизофрении не всегда легко. Для него характерны чувство безнадежности и беспомощности в сочетании с неуверенностью в себе и чувством несостоятельности. Это состояние требует в первую очередь психологической и социальной помощи (Bartels S.J. et al., 2002; Kudo J. et al, 2002).
Понятно, что большинство случаев депрессии при шизофрении нельзя объяснить реактивными механизмами. Если предположить обратное, имелась бы прямая связь выраженности депрессии со степенью восстановления критического отношения к болезни, т. е. депрессивные симптомы должны были бы возникать чаще по мере редуцирования психотической симптоматики в результате лечения. Однако, по-видимому, наблюдается противоположная картина -симптомы депрессии чаще исчезают после устранения позитивной симптоматики (Mulholland С., Cooper S, 2000).
В последние годы появлению депрессивных симптомов при шизофрении вне стадии обострения уделялось особенно пристальное внимание. Для описания этих проявлений использовались термины «постпсихотическая депрессия», «постшизофреническая депрессия» и «вторичная депрессия». К сожалению, как утверждал Siris S. (1990), термин «постпсихотическая депрессия» использовался для описания трех клинически сходных, но по сути разных групп пациентов. В одной группе депрессивные симптомы четко выражены в период острого психоза и исчезают после редуцирования продуктивной психопатологической симптоматики, либо несколько медленнее. Эти депрессивные симптомы становятся явными только в то время, когда позитивная симптоматика исчезает, поэтому иногда применяется термин «раскрываемая депрессия». Вторым вариантом является депрессия, развивающаяся только после исчезновения позитивной психопатологической симптоматики. К третьей группе относятся пациенты, у которых выраженные депрессивные симптомы появляются после прекращения острого приступа шизофрении. Безусловно, многообразие терминов и различных способов их использования не добавляет ясности в понимании этого вопроса. Следует также отметить клиническую неоднородность анализируемых в исследованиях когорт пациентов, а также разнообразие методологических подходов, включая различия в определении степени выраженности депрессии. Все вместе это приводит к тому, что результаты исследований в этой сфере различаются в широких пределах.
В настоящее время понятие постшизофренической (или постпсихотической) депрессии введено в МКБ-10 и в приложение DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). В МКБ-10 предлагаются операциональные критерии постшизофренической депрессии, и предпринимается попытка избежать путаницы посредством специального утверждения, что для диагностики не играет никакой роли, раскрываются ли эти симптомы в рамках психотического эпизода или же они являются самостоятельным проявлением, и точно так же не имеет никакого значения, является ли депрессия неотъемлемой частью шизофрении или же психологической реакцией на нее (Mulholland С., Cooper S., 2000). Отличием постшизофренической депрессии (МКБ-10) от постпсихотической (DSM-IV) является наличие указания на период времени после последнего психотического эпизода, который должен составлять не менее 12 месяцев. Ряд авторов критически оценивают этот критерий, считая, что он в некоторых случаях затрудняет диагностику (Bressan R.A. et al., 2003).
Таким образом, постпсихотическую депрессию можно охарактеризовать как феноменологически сложное образование, в формировании которого принимают участие резидуально-процессуальная и аффективная симптоматика, реактивно-личностные моменты и фармакогенный фактор.
Исследования течения психотических декомпенсаций при шизофрении часто обращают внимание на появление депрессивных симптомов перед обострением, т. е. в качестве продромального синдрома (Tollefson G.D. et al., 1999; Malla A.K., Norman RMG, 1994). Снежневский относил аффективные колебания к так называемым «форпост-симптомам» шизофрении (Снежневский А. В., 1969). Herz и Melville (1980) обнаружили, что пациенты и их родственники чаще всего упоминали о «симптомах дисфории, которые лица, не страдающие психозом, переживают в состоянии стресса, например, снижение аппетита, трудности в сосредоточении внимания, проблемы со сном, подавленное настроение и более редкие встречи с друзьями» (Herz M.I., Melville С., 1980).
Такая депрессия была описана у 60 % пациентов и более чем у 75 % их родственников. Данные Johnson и его коллег (1983) менее драматичны: у 20 % когорты обследованных наблюдались выраженные аффективные нарушения перед обострением психоза. Развитие аффективных симптомов может отражать психологическую реакцию на приближающееся обострение или биологический процесс, лежащий в основе развития описываемых симптомов и продуктивной симптоматики психоза либо вообще представляет собой эпифеномен. В любом случае возникающие аффективные симптомы являются важным признаком приближающегося обострения (Mulholland С., Cooper S., 2000).
