Достаточно часто дифференциальная диагностика шизофрении вызывает ощутимые трудности. Особенно это касается продрома, подострой формы начального этапа заболевания, периодов глубокой ремиссии, случае, когда в одном человеке сочетаются алкоголизм и шизофрения, а также развития патологии после психотравмы.
Дифференциальная диагностика шизофрении и невротического состояния
Невротическим состояниям свойственны:
- Раздражительная слабость;
- Астения;
- Живые и адекватные ситуации эмоции.
А вот шизофрения представлена несколько другим симптомокомплексом:
- Эмоции неадекватны ситуации;
- Мышление расстроено — мысли могут «остановиться» или пойти «наплывом»;
- Редко, но начинает проявляться аутизм.
Распознать шизофрению или определится с типом невротического состояния можно, оценивая характер действий пациента, которые могут нести в себе угрозу обществу и совершаются ними «вопреки ожиданиям».
В данном случае шизофрения может быть диагностирована, как психопатия в случае сильно замедленного развития изменений психики, свойственных ей. Обращать особое внимание следует на то, есть ли апатия, безразличие, мыслительные расстройства. Чрезвычайно трудно поставить дифференциальный диагноз с психопатоподобными проявлениями в поведении больных, при стойкой ремиссии шизофрении. В этом случае истинную причину таких изменений психики можно выявить лишь при более глубоком изучении динамики состояния больного и подробных исследованиях. Имеют диагностическое значение:
- Рудиментарные бредовые идеи;
- Малая кататоно-гебефреническая симптоматика;
- Вычурность поз;
- Дурачество в поведении;
- «Кривая» логика.
Важен дифференциальный подход к психозам, развивающимся вследствие злоупотребления алкоголя и параноидной форме медленно-прогредиентной шизофрении. Дело в том, что интоксикация алкоголем способна, особенно совместно с прочими, соматогенными и психогенными факторами, спровоцировать обострение этого заболевания. В этом случае такие симптомы, как галлюцинации и идеи бредового характера, появившиеся после продолжительного приёма спиртных напитков, расценивают не как проявления шизофрении, а как абстиненцию (похмельный синдром). Особенно часто такие ошибки совершаются, если в анамнезе больного есть упоминания о неоднократных агрессивных проявлениях, дебошах и хулиганстве, совершаемых пациентом в состоянии похмельного синдрома. Злоупотребление алкоголем, вошедшее в систему, частые дебоши и типичный «алкогольный облик» способны замаскировать проявления шизофрении. Распознать патологию можно, обратив внимание на характер бредовых высказываний больного, становящихся под влиянием выпитых алкогольных напитков ещё отчётливее и не обновляясь по тематике. Причём такого рода высказывания сопровождают больного постоянно и, вместе с прочими особенностями его психического состояния, не исчезают после приёма алкоголя. Обоснование диагноза шизофрения параноидная форма, проводится на основании продолжительности болезни, психического анамнеза, свидетельствующего о присутствии у пациента проявлений галлюцинаторно-параноидного синдрома (паралогического мышления, резонёрства, периодических слуховых галлюцинаций, социального отчуждения, эмоциональной уплощённости, ничем не обоснованных вспышек раздражительности и агрессивности, нарушений сна, отсутствия критики к своему заболеванию).
Диагностика шизофрении и отграничение ее от других психических заболеваний основываются на характерных изменениях личности, психопатологических особенностях синдромов, а также на своеобразии патокинеза последних.
История учения о шизофрении связана с поисками специфических, свойственных только этому заболеванию расстройств. Ранее к этой категории относили «интрапсихическую атаксию», «гипотонию сознания», «ослабление интенционной сферы» [ Stransky E ., 1914; Gruhle H ., 1922; Berze J ., 1929]. Большое значение придавалось также своеобразию шизофренического дефекта.
Действительно, негативные расстройства, развивающиеся при шизофрении, достаточно характерны именно для этого заболевания. Однако круг их широк: аутизм, редукция энергетического потенциала, эмоциональная дефицитарность, явления дрейфа, характерные расстройства мышления.
При диагностической оценке шизофренического аутизма нужно иметь в виду, что, кроме типичной его картины, характеризующейся отрывом от реальности, жизнью в особом мире субъективных представлений, возможно развитие «аутизма наизнанку», или так называемой регрессивной синтонности с неуместной обнаженной откровенностью, касающейся, как правило, интимных сторон жизни больного или его близких.
Редукция энергетического потенциала — особенно частый признак негативных расстройств. Как уже указывалось, она проявляется в резком ослаблении или утрате психической активности, имеющей непосредственное отношение к продуктивности интеллектуальной деятельности.
Эмоциональная дефицитарность может быть разной степени — от некоторой нивелировки эмоциональных реакций до выраженной эмоциональной тупости. Сохраняющиеся у некоторых больных внешне эмоциональные контакты в действительности не являются таковыми — это рациональные контакты, связанные с эгоцентрическими тенденциями. Достаточно характерны для шизофрении также явления «дерева и стекла». Речь идет о сочетании эмоциональной тупости с крайней чувствительностью и ранимостью в отношении своей собственной личности.
Характерные для шизофрении явления дрейфа характеризуются нарастающей пассивностью, подчиняемостью, невозможностью принимать самостоятельные решения, управлять своими поступками и действиями. Достаточно типичны и расстройства мышления, особенно его диссоциативность и разорванность, которые в большой мере определили и название болезни («расщепление»). К этой же категории в широком смысле относятся и обрывы мыслей, соскальзывания, аморфность понятий и умозаключений и т. п.
Негативные изменения проявляются нередко и во внешнем облике больных. Больные шизофренией обычно выглядят странными, чудаковатыми, изысканно манерными, неряшливыми, эгоцентричными, склонными к своеобразным, странным и необычным увлечениям.
Все сказанное характеризует особенности личности больных и их поведение в целом.
Диагноз шизофрении ставится на основании изменений личности больных, особенностей психопатологических синдромов болезни, стереотипа их развития и прогредиентности заболевания. Принимаются во внимание прежде всего закономерности усложнения клинической картины, изменение регистров психопатологических расстройств — от более легких к более тяжелым, отражающим нарастающий объем и глубину поражения психической деятельности, а также углубление дефицитарных (негативных) расстройств. Нужно иметь в виду, что последние могут возникать даже до манифестации болезни, а затем нарастают по мере течения болезненного процесса; при приступообразном заболевании они усиливаются от приступа к приступу.
Постановка диагноза шизофрении, впервые возникшей в позднем возрасте, основывается на общих критериях диагностики этого заболевания. Но процессы старения, оказывая модифицирующее влияние на клинические проявления и течение болезни, определяют появление некоторых диагностических трудностей. В старости может отсутствовать тот или иной клинический критерий (симптомы «первого ранга» по K . Schneider , признаки шизофренического дефекта, прогредиентная динамика продуктивных и негативных расстройств и т. п.), повторные шизофренические приступы не вызывают нарастания личностных изменений, а хронические бредовые расстройства могут не приводить к углублению личностного дефекта. В этих случаях важны анамнестические данные, свидетельствующие о наличии ранних амбулаторных признаков шизофренического процесса.
Вышеизложенные закономерности течения шизофрении являются основой диагностики заболевания, и в типичных случаях она не представляет больших трудностей. Однако существуют некоторые варианты течения, при которых дифференциальная диагностика не столь проста, особенно в отношении своевременного распознавания болезни. Из непрерывно текущих форм это в первую очередь относится к малопрогредиентной шизофрении. В ряде случаев возникают затруднения при дифференцировке приступообразной шизофрении с маниакально-депрессивным психозом, симптоматическими психозами, особенно при экзогенной провокации эндогенных приступов; нередко бывает трудно отграничить от экзогенных психозов фебрильные приступы.
Сложности дифференциации малопрогредиентной (вялотекущей) шизофрении заключаются прежде всего в том, что она может проявляться неврозоподобными, психопатоподобными и стертыми аффективными расстройствами, т. е. синдромами так называемой пограничной психиатрии. При проведении дифференциального диагноза малопрогредиентной шизофрении с неврозами, реактивными состояниями и психопатиями необходим тщательный анализ наследственной отягощенности, особенностей преморбида и его динамики, структуры развития манифестных расстройств. Чрезвычайно важным представляется выявление позитивных (продуктивных) признаков (сенестопатии, галлюцинации общего чувства, вербальные галлюцинации, идеи отношения, преследования и воздействия, состояния остро развивающейся немотивированной тревоги, острые деперсонализационные эпизоды и т. д.), свойственных психотическим формам шизофрении. В случае вялотекущей шизофрении последние могут быть рудиментарными и эпизодическими.
При малопрогредиентной шизофрении нередко появляются нехарактерные для преморбида заболевшего и несвойственные больному прежде психастенические, истерические, эксплозивные и другие расстройства.
Следует обратить внимание на появление несвойственных больному шизоидных черт, нарушение адаптации, значительные изменения характера, немотивированную смену профессий, а также развитие негативных симптомов (нередко именно они становятся наиболее важными в диагностике болезни).
Для своевременной диагностики малопрогредиентной шизофрении имеет немаловажное значение выявление у больных нетипичных для пограничных форм психической патологии фаз со стертым аффектом, преобладанием в них не столько собственно аффективных нарушений, сколько психопатоподобных, невротических и соматовегетативных расстройств.
В связи с тем что шизофрения достаточно часто развивается приступообразно, а приступы характеризуются преобладанием аффективных расстройств, необходимо проводить дифференциальный диагноз с маниакально-депрессивным психозом. Речь идет прежде всего об отграничении от маниакально-депрессивного психоза рекуррентной шизофрении. Здесь имеет значение совокупность таких данных о заболевании, как характер доманифестного периода, структура приступов, наличие или отсутствие изменения личности в межприступный период, динамика особенностей личности на всем протяжении болезни. Возникновение в структуре приступа острого чувственного бреда, галлюцинаций, бреда персекуторного характера, явлений психического автоматизма, кататонических расстройств, а также формирование и нарастание в межприступный период изменения личности свидетельствуют об эндогенном процессе. Определенное значение в диагностике имеет изучение наследственности.
Приступообразно протекающую шизофрению необходимо дифференцировать от симптоматических и в первую очередь протрагированных (промежуточных) эндоформных симптоматических психозов. Вопросы дифференциации в этом случае крайне сложны в связи с тем, что в последние годы возникновение эндоформных симптоматических психозов стало казуистикой. Их следует отличать от эндогенных психозов, провоцированных различными видами экзогений. Наличие в структуре эндоформного психоза астении, слабодушия, эпизодов острых симптоматических психозов в вечернее и ночное время, а также известная конкретность бредовых построений не могут расцениваться как их абсолютные признаки, ибо существует точка зрения о возможности видоизменения структуры психопатологического синдрома при соматическом заболевании у больных эндогенными психозами [Жислин С. Г., 1965].
Достаточно часто необходима дифференциация фебрильных приступов шизофрении от симптоматических психозов. Однако фебрильная шизофрения во всех случаях дебютирует в виде состояния кататонического возбуждения или субступора с онейроидным помрачением сознания, что для симптоматических психозов не характерно. При соматических заболеваниях возможно развитие субступорозных и ступорозных кататонических расстройств, но они возникают на поздних этапах соматических заболеваний, свидетельствуя о крайней тяжести соматического состояния больного (как правило, незадолго до летального исхода). Смена кататонических расстройств картиной возбуждения, напоминающего аменцию, также нехарактерна для заболеваний экзогенного характера, при которых, как известно, кататонические расстройства могут развиваться лишь на высоте аменции. Выход из протрагированного симптоматического психоза обычно сопровождается выраженной астений или состоянием эмоционально-гиперестетической слабости. При фебрильной шизофрении астенические расстройства отсутствуют, обратное развитие психоза сопровождается психопатологическими расстройствами бредового характера, рудиментарной кататонической симптоматикой, аффективными нарушениями. В некоторых случаях фебрильной шизофрении требуется исключение злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), клиническая картина которого очень близка к таковой при фебрильном приступе шизофрении [Малин Д. И., Костицын Н. В., 1996; Цыганков Б. Д., 1997]. Основным критерием для дифференциации этих состояний является выраженная связь ЗНС с предшествующим продолжительным лечением нейролептиками и улучшение состояния после их отмены.
Очень важной представляется также проведение дифференциального диагноза шизофрении с послеродовыми (пуэрперальными) психозами. Послеродовые психозы, которые обычно связаны с септическими процессами следует отличать от эндогенных приступов шизофрении или маниакально-депрессивного психоза, спровоцированными беременностью и родами. Дифференциальная диагностика сопряжена с большими трудностями, так как психозы различного генеза в послеродовом периоде имеют сходную клиническую картину. Однако наличие делириозных эпизодов и развитие кататонических расстройств на высоте аментивного состояния свидетельствуют в большей мере о наличии симптоматического психоза, в то время как развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более характерно для шизофрении. Если психоз возник спустя 2 нед. после родов, в неосложненном послеродовом периоде, то диагноз симптоматического психоза сомнителен.
В дифференциальной диагностике детской и пубертатной шизофрении имеются трудности, связанные прежде всего с тремя обстоятельствами:
с полиморфизмом симптоматики и изменчивостью течения шизофрении;
с возрастным видоизменением клинической картины и течения шизофрении у детей и подростков;
с клиническим изоморфизмом, т. е. сходством в детском возрасте различных по нозологической принадлежности проявлений болезней.
При рано начавшейся детской злокачественной шизофрении чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз с олигофренией и dementia infantilis , при малопрогредиентных формах — с психопатиями и неврозами, при рекуррентной шизофрении — с аффективными психозами, при манифестных приступах шубообразной шизофрении — с экзогенно-органическими и психогенно-реактивными психозами. В каждом случае возникают специфические затруднения, при которых требуется учет клинических особенностей не только шизофрении, но и других психических нарушений.
Отграничение шизофрении от олигофрении основывается главным образом на данных динамического наблюдения. В условиях последнего обнаруживается свойственная шизофреническому процессу прогредиентность. При этом учитываются и данные анамнеза. Особое внимание следует обращать на олигофреноподобные состояния или структуру дефекта, возникшие вследствие рано начавшегося деструктивного эндогенного процесса. В группе больных со злокачественным течением детской шизофрении часто отмечается выраженная патология беременности — токсикоз и явления нефропатии у матери, во время родов — применение стимуляции, наложение щипцов, асфиксия плода разной степени выраженности. Однако наблюдается более или менее длительный период нормального развития. Резкая задержка, а также признаки регрессии с распадом уже приобретенных навыков выявляется только после психотического эпизода. Структура дефекта при шизофрении более сложна и мозаична. Основными симптомами данного отставания являются его диссоциативность и диспропорциональность в сочетании с грубо выраженным шизофреническим дефектом.
Проводя дифференциальную диагностику с олигофренией, можно ориентироваться и на коэффициент IQ (напомним, что при дебильности он равен 50—70, при имбецильности — 20—49, при идиотии — меньше 20). Более значительного снижения IQ у больных шизофренией не бывает.
Другим не менее важным критерием дифференциации служит то, что олигофрения в разной степени выраженности проявляется в недоразвитии всей психики, включая функции интеллекта. Она отличается от приобретенного слабоумия (деменции) с распадом всей психической деятельности. Олигофрении, кроме того, могут быть определены по этиологии — наследственные (включая хромосомные), экзогенно обусловленные, наследственно-экзогенного типа. Динамика олигофрении носит непрогредиентный, т. е. стационарный характер [Сухарева Г. Е., 1955], что отличает ее от выраженной динамики шизофренического дефекта, определяемой степенью прогредиентности болезненного процесса.
Трудно отличить рано начавшуюся и прогредиентную шизофрению от dementia infantilis , описанную Геллером в 1908 г. Для последней характерна триада признаков: раннее острое начало с высокой температурой и возбуждением, расстройства речи (регресс речи, мутизм), быстро прогрессирующее глубокое слабоумие с регрессом речи и поведения. Геллер относил это заболевание к органическому поражению мозга, против чего, однако, возражал Е. Крепелин, полагая, что глубокое слабоумие связано с очень ранним началом шизофрении. Известна его дискуссия по этому поводу с W . Weygandt (1908). Этот спор не был разрешен даже в результате последующих работ I . Zappert (1921). В. П. Кудрявцева (1956) считала, что dementia infantilis — своеобразное органическое заболевание, поражающее головной мозг только в детском возрасте. Другие авторы, в частности А. И. Винокурова (1936), рассматривают d ementia infantilis как проявление органического заболевания, например врожденного сифилиса. С точки зрения М. Ш. Вроно (1975), этот синдром представляет собой одно из проявлений начавшейся в раннем возрасте шизофрении со злокачественным (катастрофическим) течением. О большей вероятности шизофрении в этих случаях свидетельствуют психическая диссоциация и другие признаки характерного для шизофрении дефекта без достоверных указаний на психоорганический синдром.
Необходимо также проводить дифференциальную диагностику с синдромом умственной отсталости, связанным с ломкостью (фрагильностью) Х-хромосомы [ Martin J ., Bell J ., 1943]. Особенности психического состояния больных заключаются в заметной диссоциации между степенью интеллектуального недоразвития и уровнем дифференциации эмоциональной сферы. Отмеченные клинические особенности в некоторых случаях практически неотличимы от таковых при ранней детской шизофрении, поэтому особое значение приобретают цитогенетические исследования.
Развивающийся при шизофрении ранний детский аутизм необходимо отличать и от непрогредиентного варианта этого синдрома (см. раздел «Аутистические нарушения»). При психическом инфантилизме, нередко сопровождающем дефект в случаях малопрогредиентной шизофрении детского и пубертатного возраста, требуется его отграничение от других форм психического инфантилизма, в частности от конституционального. Наиболее существенным признаком при шизофрении является сочетание психической незрелости с аутизмом и особенно с изменениями личности типа фершробен. Клиническая картина инфантилизма у больных шизофренией отличается утрированной дисгармоничностью и принимает подчас карикатурную форму. Продолжительное наблюдение таких больных позволяет установить постоянную диспропорциональность их развития.
При подозрении на малопрогредиентную шизофрению детского и пубертатного возраста с навязчивыми расстройствами необходимо дифференцировать ее от невроза навязчивости. Наиболее достоверными дифференциально-диагностическими критериями остаются особенности клинической картины в целом (а не только навязчивого синдрома) и признаки прогредиентности заболевания. В результате исследований синдрома навязчивостей при малопрогредиентной шизофрении выявлены феноменологические особенности этого синдрома с первых лет онтогенеза, что позволило показать основные типологические варианты обсессивных состояний [Калинина М. А., 1993]. Особенностями синдрома навязчивостей при малопрогредиентной шизофрении являются преимущественно аутохтонное их возникновение, малая понятность для окружающих, полиморфизм, сочетание с другими психопатологическими расстройствами, видоизменение в соответствии с динамикой болезни. Кроме того, феноменологические особенности синдрома навязчивостей в детском возрасте зависят от типа течения заболевания: при непрерывной малопрогредиентной шизофрении отмечаются отдельные несистематизированные, преимущественно двигательные навязчивости, при приступообразной малопрогредиентной шизофрении — «большие» обсессивные синдромы, в динамике которых навязчивости связаны с аффективными, деперсонализационными и фрагментарными бредовыми расстройствами.
Рекуррентную шизофрению необходимо дифференцировать от аффективных психозов. По мнению некоторых клиницистов, аффективные расстройства в детском возрасте в виде очерченных депрессивных или маниакальных фаз не встречаются [Ушаков Г. К., 1973]. Дальнейшие исследования показали неправомерность этого утверждения [Полякова Н. Е., 1975; Данилова Л. Ю., 1987; Иовчук Н. М., 1989]. В этих работах показано, что шизофрения, развивающаяся на протяжении пубертатного возраста с преобладанием аффективных расстройств, может иметь циклотимоподобный характер, проявляясь депрессивными и маниакальными приступами. Авторы определяют при этом следующие варианты течения: циклотимоподобное безремиссионное с преобладающей хронической манией и с поздней биполярностью, шизоаффективное на допсихотическом этапе и в рамках тимопатической ремиссии после раннего детского шуба.
В соответствии с имеющимися теоретическими и практическими представлениями шизоаффективный психоз характеризуется психопатологически и клинически как неоднородное заболевание, хотя постоянными составляющими его клинической картины являются аффективные (депрессивные и маниакальные), бредовые (шизофренические) расстройства и приступообразный характер динамики. При диагностике шизоаффективного психоза как самостоятельного эндогенного заболевания границы его должны быть предельно сужены за счет исключения как атипично протекающих форм аффективных психозов, так и приступообразной шизофрении, даже с малой прогредиентностью в ее динамике.
При проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать как психопатологическую оценку самого шизоаффективного состояния в приступе, гак и данные анамнеза и последующего течения заболевания. При отграничении шизоаффективного психоза от других эндогенных болезней необходим учет не одного какого-либо признака, а всего заболевания в целом. Он основывается на совокупности его основных клинических характеристик. К таким особенностям следует отнести: 1) периодический характер течения с чередованием шизоаффективных и аффективных приступов и разным их количественным соотношением в ходе болезни; 2) благоприятный прогноз без видимых признаков прогредиентности; 3) отсутствие в динамике заболевания видимого личностного сдвига с последующим формированием и нарастанием негативных расстройств, а тем более признаков шизофренического дефекта; 4) обязательное сочетание в картине шизоаффективного психоза циркулярных аффективных расстройств и шизофренических бредовых симптомов, не только инконгруэнтных циркулярному аффекту по содержанию, но и имеющих отличные от аффективных механизмы бредообразования; 5) характерный патокинез расстройств в динамике шизоаффективного приступа с последовательным чередованием циркулярных аффективных проявлений, аффективного бреда и неаффективного бреда, выступающих на разных стадиях развития шизоаффективного состояния в виде самостоятельных (изолированных) расстройств, патокинетически не связанных друг с другом и определяющих картину приступа на отдельных его этапах или только аффективными, или только невыводимыми из аффекта шизофреническими бредовыми расстройствами.
Перечисленным критериям выделения шизоаффективного психоза как нозологически самостоятельного заболевания соответствуют не все описанные под этим термином варианты в рамках аффектдоминантной и шизодоминантной форм. Их объединяет лишь сходство психопатологической картины на определенном этапе заболевания, обозначаемое как шизоаффективное расстройство (или состояние).
К узкой же группе шизоаффективного психоза как самостоятельного эндогенного заболевания можно относить только те из его вариантов, которые, бесспорно, содержат все вышеперечисленные его признаки. Наиболее полно им соответствует вариант аффектдоминантного шизоаффективного психоза с развитием в картине приступа острого чувственного бреда по типу бреда восприятия. Он наиболее типичен для шизоаффективного психоза и составляет его центральное ядро («ядерный» вариант). Два других варианта шизоаффективных приступов, характеризующихся картиной наглядно-образного бреда воображения при аффектдоминантной форме или острым параноидным состоянием (по типу острого синдрома Кандинского — Клерамбо) в структуре бреда восприятия с элементами интерпретативного бреда в рамках шизодоминантной формы, соответствуют критериям определения шизоаффективного психоза с некоторыми оговорками. Патокинез расстройств в приступе при этих двух вариантах содержит элементы атипии в стереотипе чередования аффективных и бредовых расстройств. На начальных стадиях отдельных этапов развития приступа имеют место не строго последовательные возникновение и смена, а как бы их частичное совмещение и параллельное существование симптомов аффективного бреда и шизофренических бредовых расстройств. Особенности динамики заболевания в целом при этих вариантах в ряде случаев принимают промежуточное между фазовым и рекуррентным течением, с «отставленным» заострением преморбидных сенситивно-астенических личностных черт лишь спустя 5—6 лет после манифестации заболевания. Эти два варианта правомерно рассматривать как «краевые», атипичные по отношению к «ядерному» варианту шизо аффективного психоза, но только как пограничные с шизофренией, не содержащие очевидных признаков прогредиентности заболевания.
При нарастании атипии в проявлениях диагностических признаков шизоаффективного психоза и несоответствии особенностей заболевания хотя бы одному из них следует предполагать наличие шизофренического психоза. Необходимо учитывать и тот факт, что если в динамике и клинических проявлениях приступообразного эндогенного заболевания одновременно присутствуют симптомы отчетливых аффективных фазовых расстройств и бредовые нарушения из числа характерных для шизофрении симптомов первого ранга K . Schneider , но имеются признаки хотя бы незначительной прогредиентности заболевания (с усложнением расстройств в приступах, с нарастанием негативных изменений и снижением уровня социально-трудовой адаптации больного), то диагноз шизоаффективного психоза в этих случаях следует считать не соответствующим строгим критериям его дефиниции и их нужно рассматривать как шизоаффективные варианты приступообразных форм шизофрении.
Общепризнанное промежуточное положение шизоаффективных психозов по отношению к аффективным заболеваниям и шизофрении диктует необходимость проведения дифференциального диагноза между ними. По вышеприведенным характеристикам, а также с учетом специфических психопатологических расстройств в картине шизоаффективного психоза его необходимо дифференцировать в первую очередь от аффективного психоза и приступообразной шизофрении, особенно от ее рекуррентной формы. Основой диагностики и здесь остается принцип единства синдромологии и общих тенденций течения, положенный в основу разделения эндогенных психозов и выделения форм шизофрении [Снежневский А. В., 1960, 1966, 1969].
Шизоаффективный психоз с аффективным сближает ряд существенных характеристик, таких как близкое к фазному течение в виде приступов и ремиссий, отсутствие прогредиентности, аффективный уровень расстройств на всем протяжении заболевания в виде периодического возникновения и чередования фаз циркулярного аффекта разной полярности, психопатологические проявления которых могут доходить до уровня аффективного (голотимного) бреда, соответствующего (конгруэнтного) полюсу аффекта по содержанию. При отграничении от аффективного психоза, однако, даже при фазной динамике психопатологических расстройств, о наличии собственно шизоаффективного психоза будет свидетельствовать присутствие в картине шизоаффективного приступа первичных, невыводимых из аффекта бредовых расстройств, не только инконгруэнтных циркулярному аффекту по содержанию, но имеющих другие, отличные от аффективных, механизмы бредообразования с формированием более глубокого уровня бредовых расстройств, свойственных симптомам первого ранга K . Schneider и соответствующих диагностическим критериям шизофрении по МКБ-10.
Непрогредиентный характер заболевания при собственно шизоаффективном психозе с отсутствием усложнения симптоматики и без развития и нарастания негативных личностных изменений служит основным критерием его отграничения от заболеваний шизофренического круга. Это положение в равной мере необходимо учитывать и при отграничении шизоаффективного психоза как самостоятельного заболевания от рекуррентной шизофрении, в рамках которой чаще всего и описывается шизоаффективный психоз вследствие их значительного клинического и психопатологического сходства.
При дифференциальной диагностике между шизоаффективным психозом как нозологически самостоятельным эндогенным заболеванием и рекуррентной формой шизофрении необходимо обращать внимание на следующие особенности. 1. Рекуррентная шизофрения развивается, как правило, у лиц гипертимного склада, иногда с легкой акцентуацией признаков нарушения онтогенеза. Манифестные приступы развиваются после короткого этапа чисто аффективных колебаний настроения. Кроме того, наличие аффективных расстройств не является обязательным в картине рекуррентной шизофрении [Родионов И. А., 1967]. Для шизоаффективного психоза, напротив, характерны шизоидные преморбидные личностные свойства с заострением их в пубертатный период и развитием на доманифестном этапе заболевания признаков нажитой реактивной лабильности с последующим видоизменением ее в аутохтонную аффективную лабильность по мере приближения к манифестному шизоаффективному приступу. 2. Дифференциальная диагностика касается и характерных синдромальных картин обоих психозов. Если при рекуррентной шизофрении предпочтительными являются синдромы онейроидной кататонии, депрессивно-параноидный и циркулярных аффективных расстройств, т. е. синдромов, не входящих в критерии отнесения к шизофрении по МКБ-10, то при самостоятельном шизоаффективном психозе определяющими его картину, помимо аффективных, выступают шизофренические бредовые расстройства из крута симптомов первого ранга K . Schneider . 3. Стереотип развития рекуррентного приступа включает ряд этапов, свидетельствующих об углублении и генерализации расстройств в ходе развития острого эндогенного психоза [Пападопулос Т. Ф., 1975], который начинается с неврозоподобных и общесоматических расстройств, соматопсихической деперсонализации и доходит до помрачения сознания. В динамике шизоаффективного приступа наблюдается четкая этапность в чередовании аффективных и не связанных с аффектом бредовых расстройств, которые развиваются без признаков нарушения сознания в виде характерных для шизофрении синдромов, вплоть до формирования синдрома Кандинского — Клерамбо и парафренного состояния. 4. При рекуррентной шизофрении в ремиссиях после приступов отмечается нажитая астенизация с развитием некоторой пассивности, утратой творческого потенциала личности, что позволяет говорить о хотя и незначительных, но негативных личностных изменениях и признаках особой прогредиентности в течении болезни. При ядерных и краевых вариантах шизоаффективного психоза в ремиссиях речь идет о заострении присущего больным преморбидно-астенического личностного радикала, а не о приобретенных вновь вследствие болезни астенических личностных изменениях. 5. В ходе развития заболевания при рекуррентной шизофрении может наблюдаться нарастание прогредиентности заболевания с усложнением психопатологической картины в последующих приступах. При шизоаффективном же психозе длительный катамнез не выявляет прогредиентности в динамике заболевания, а указывает на возможность регредиентного его течения с полным переходом болезни на аффективный уровень расстройств на отдаленных этапах.
Достаточно часто дифференциальная диагностика шизофрении вызывает ощутимые трудности. Особенно это касается продрома, подострой формы начального этапа заболевания, периодов глубокой ремиссии, случае, когда в одном человеке сочетаются алкоголизм и шизофрения, а также развития патологии после психотравмы.
Дифференциальная диагностика шизофрении и невротического состояния
Невротическим состояниям свойственны:
- Раздражительная слабость;
- Астения;
- Живые и адекватные ситуации эмоции.
А вот шизофрения представлена несколько другим симптомокомплексом:
Распознать шизофрению или определится с типом невротического состояния можно, оценивая характер действий пациента, которые могут нести в себе угрозу обществу и совершаются ними «вопреки ожиданиям».
В данном случае шизофрения может быть диагностирована, как психопатия в случае сильно замедленного развития изменений психики, свойственных ей. Обращать особое внимание следует на то, есть ли апатия, безразличие, мыслительные расстройства. Чрезвычайно трудно поставить дифференциальный диагноз с психопатоподобными проявлениями в поведении больных, при стойкой ремиссии шизофрении. В этом случае истинную причину таких изменений психики можно выявить лишь при более глубоком изучении динамики состояния больного и подробных исследованиях. Имеют диагностическое значение:
Важен дифференциальный подход к психозам, развивающимся вследствие злоупотребления алкоголя и параноидной форме медленно-прогредиентной шизофрении. Дело в том, что интоксикация алкоголем способна, особенно совместно с прочими, соматогенными и психогенными факторами, спровоцировать обострение этого заболевания. В этом случае такие симптомы, как галлюцинации и идеи бредового характера, появившиеся после продолжительного приёма спиртных напитков, расценивают не как проявления шизофрении, а как абстиненцию (похмельный синдром). Особенно часто такие ошибки совершаются, если в анамнезе больного есть упоминания о неоднократных агрессивных проявлениях, дебошах и хулиганстве, совершаемых пациентом в состоянии похмельного синдрома. Злоупотребление алкоголем, вошедшее в систему, частые дебоши и типичный «алкогольный облик» способны замаскировать проявления шизофрении. Распознать патологию можно, обратив внимание на характер бредовых высказываний больного, становящихся под влиянием выпитых алкогольных напитков ещё отчётливее и не обновляясь по тематике. Причём такого рода высказывания сопровождают больного постоянно и, вместе с прочими особенностями его психического состояния, не исчезают после приёма алкоголя. Обоснование диагноза шизофрения параноидная форма, проводится на основании продолжительности болезни, психического анамнеза, свидетельствующего о присутствии у пациента проявлений галлюцинаторно-параноидного синдрома (паралогического мышления, резонёрства, периодических слуховых галлюцинаций, социального отчуждения, эмоциональной уплощённости, ничем не обоснованных вспышек раздражительности и агрессивности, нарушений сна, отсутствия критики к своему заболеванию).
Вопрос о границах шизофрении как самостоятельного психического расстройства или отдельной нозологической единицы является одним из ключевых в медицине.
Несмотря на почти вековую историю существования понятия «шизофрения», до сих пор нет единой точки зрения о клинических критериях дефиниции этого заболевания. Возможно, здесь и сокрыта причина бесплодных поисков этиологии и патогенеза шизофрении и, отчасти, скромные результаты ее лечения.
Постоянно расширяющийся спектр инструментальных методов изучения шизофрении, все большая точность результатов исследований вступают в реальное противоречие с нечеткостью ее клинических границ, недостаточной дифференцировкой клинического материала как объекта исследования.
Пестрота клинических проявлений шизофрении, большое разнообразие вариантов ее течения, а также исходов стирают ее клинические границы.
Что означает диагноз «шизофрения»? Говорит ли он о каких-то изменениях в структурах мозга или о нарушении функциональных возможностей центральной нервной системы, подразумевает ли ответ на определенный метод терапии или вероятное течение и исход болезни?
Критерии диагноза шизофрении часто определялись теоретическими взглядами психиатров того времени, в котором они работали, и той страны, где они жили.
Границы шизофрении на протяжении ХХ столетия то расширялись, то сужались, вплоть до ее отрицания как самостоятельной нозологической формы.
Традиционно при постановке диагноза шизофрении психиатры уделяли внимание клиническим проявлениям ее дебюта, особенностям течения и главное-исходу.
Бытовало мнение, что нельзя ставить диагноз шизофрении на основании текущего психического статуса пациента, необходимо оценить историю его жизни и болезни в прошлом, а главное наблюдать за динамикой течения болезни в будущем, причем достаточно длительное время, чтобы утвердиться в диагнозе.
Диагноз шизофрении в ряде случаев ставился поспешно, на основании относительной специфики продуктивной симптоматики, например, наличия псевдогаллюцинаций или параноидного синдрома. Одно время такой подход был достаточно типичен для многих американских психиатров и нашел свое отражение в DSM-1V.
В отечественной литературе 50-х годов ХХ века господствовала точка зрения, согласно которой шизофрения считалась единой группой родственных заболеваний (Банщиков В.М., 1958).
Многие врачи, сталкиваясь с пестрой клинической картиной заболевания, уверяли, что для шизофрении типичен полиморфизм и вариабельность симптоматики по мере течения болезни.
Согласно M. Bleuler можно выделить три основных диагностических критерия шизофрении: наличие манифестных проявлений; разорванность мышления, эмоциональное, моторное, расщепление; деперсонализацию, психические автоматизмы, кататонию, бред, галлюцинации; отсутствие синдромов экзогенного типа реакций.
W. Mayer-Gross (1930) для диагностики шизофрении предлагал выделять такие первичные симптомы, как: расстройства мышления, пассивность с чувством воздействия; первичный бред с идеями отношения; эмоциональную уплощенность; кататоническое поведение; звучание собственных мыслей.
Некоторые психиатры полагали, что клинические синдромы, характерные именно для шизофрении, отсутствуют, что каждый симптом, встречающийся при этом заболевании, может встречаться при других психических расстройствах.
Эта точка зрения противоречила общепринятому мнению, согласно которому существуют симптомы, специфичные для шизофрении, и именно они являются основанием для постановки диагноза заболевания.
Многие клиницисты отмечают, что при беседе с больным, у которого подозревается шизофрения, для исключения предубеждения, лишь в последнюю очередь следует обращать внимание на семейный анамнез и затем подробно анализировать случаи психического расстройства у родственников пациента.
В настоящее время все чаще многие психиатры призывают к необходимости объективизации клинического диагноза шизофрении на основе широкого спектра биологических маркеров этого психического расстройства (Helmchen H., 1988).
Первичная диагностика шизофрении требует сбора анамнеза, полного сомато-неврологического обследования пациента. Необходимо нейрофизиологическое (ЭЭГ, КТ, МРТ и др.) и кардиологическое обследование, анализ лабораторных данных, включая тесты на наличие наркотиков.
При явном неврологическом заболевании мозга, инфекционном или интоксикационном его поражении диагноз шизофрении ставить не рекомендуется.
Обследование пациентов в состоянии острого психоза или его непрерывного, но продолжительного течения на практике реализуется с трудом.
Больной шизофрении убежден в реальности своих переживаний, верит только себе, часто насторожен и подозрителен, напряжен, испуган Нередко он отрицает наличие у себя психического расстройства. Вследствие вышесказанного, для диагностики шизофрении особое значение имеет оценка невербального поведения больных. По данным В.П. Самохвалова с соавт. (1985, 1989), из общего числа диагностически значимых для шизофрении особенностей невербального поведения 44,2% признаков приходится на дефицитарные симптомы, 29,5%-на кататонические, 21,3%-на депрессивные и лишь 5%-на параноидный синдром шизофрении.
У медицинского персонала, сталкивающегося с дебютом шизофрении, как правило, не хватает времени, чтобы сформировать доверительные отношения с пациентом. Попытки же проникнуть в душевный мир больного нередко встречают выраженное сопротивление.
Ситуация может осложниться со стороны родственников, которые недооценивают или, напротив, излишне драматизируют происходящее.
Своевременная диагностика шизофрении затрудненна тем, что ее дебют часто приходится на подростковый возраст (Татаренко Н.П., 1962) — период, где сложно дифференцировать начальные симптомы болезни и преморбидные особенности личности. У подростков даже в норме могут встречаться проявления психической активности, внешне напоминающие симптомы шизофрении, например такие, как: стереотипное поведение, гримасы, дурашливость или неологизмы. Некоторые синдромы заболевания (ипохондрический, дисморфофобический, депрессивный), могут протекать моносиндромно. В этих случаях на протяжении длительного времени не обнаруживаются характерные для шизофрении изменения личности.
По мнению Г.Е. Сухаревой (1974), в процессе диагностики шизофрении нельзя пользоваться суммарным понятием «шизофрения». Необходимо определить клиническую форму, стадию болезни, степень ее прогредиентности.
Нечеткость клинических границ шизофрении на протяжении длительного периода времени затрудняла классификацию этого заболевания, была источником расхождений эпидемиологических исследований шизофрении в разных странах.
В 1972 г. диагностический проект (США\ Великобритания) показал, что диагноз шизофрении гораздо чаще ставился в США, чем в Великобритании. В серии из 250 случаев в Нью-Йорке 62% пациентов был поставлен в больнице диагноз шизофрении, в то время как в Лондоне — 34%.
Многие психиатры считают, что диагноз шизофрении не может быть поставлен только на основании наличия отдельных симптомов, например, галлюцинаций или бреда.
Для диагностики шизофрении важно помнить, что признаки этого психического расстройства опытный психиатр может выявить уже с детского возраста больного, речь в первую очередь идет о своеобразной негативной симптоматике и проявлениях нейрокогнитивного дефицита.
Для современной диагностики шизофрении по-прежнему актуальны общие принципы клинической диагностики, сформулированные в частности классиками отечественной медицины. Так, согласно В.Х. Василенко, диагностика не представляет собой только краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженного в терминах медицины. Диагностика подразумевает весь процесс исследования больного: и наблюдение, и выделение симптомов, и их оценка с точки зрения соотнесения анатомо-физиологических особенностей человека с окружающей средой, и оценка их сцепления между собой (синдроматика), и оценка изменчивости синдрома (течение), и диагностическое значение симптома и синдрома (семиология), и особенности мышления при распознавании заболевания (методика диагноза).
В настоящее время российские и европейские психиатры при постановке диагноза шизофрении руководствуются международно признанными диагностическими критериями шизофрении, изложенными в Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) (Психические и поведенческие расстройства).
Согласно МКБ-10, для диагностики шизофрении необходимо наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2-х менее отчетливых симптомов), относящихся в основном к признакам галлюцинаторно-параноидного синдрома, или 2 симптомов, относящихся к другим признакам (галлюцинации, разорванность мышления, проявления кататонии, негативные симптомы), которые должны отмечаться на протяжении не менее месяца.
Диагностические симптомы шизофрении (МКБ-10)
- Эхо мыслей, их вкладывание или отнятие мыслей, трансляция или открытость
- Бред воздействия, влияния или овладения, имеющий отношение к движениям тела, конечностей, к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие
- Галлюцинаторные «голоса», комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела
- Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию
- Постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождающиеся нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального резонанса, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель;
- Прерывание процессов мышления или «вмешивающиеся» мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи, появлению неологизмов
- Кататонические расстройства, такие как недифференцированное, в ряде случаев стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм, ступор, возможны утрированная манерность, гримасничанье
- «Негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности, причем эти признаки не должны быть обусловлены депрессией или лекарственным воздействием (нейролепсия)
- Значительное прогрессирующее качественное изменение поведения, проявляющееся утратой интересов, нецеленаправленностью. Бездеятельностью, поглощенностью своим внутренним миром и социальной аутизацией.
Как это можно видеть из представленных выше диагностических критериев шизофрении большое значение для диагностики шизофрении (МКБ-10) придается продуктивной симптоматике. При перечислении диагностических критериев негативной симптоматики встречаются симптомы, отчасти повторяющие друг друга, например такие, как социальная отгороженность и социальная аутизация. Большое значение уделяется временному интервалу существования симптомов болезни.
Если состояние больного отвечает приведенным критериям, но продолжается менее месяца, причем независимо от того, получал ли больной лечение или нет, то оно по МКБ-10 должно быть квалифицировано как острое шизофреноподобное психотическое расстройство и перекодироваться, если симптомы сохраняются в течение более длительного периода.
Согласно DSM-1V для постановки диагноза шизофрении необходимо, чтобы ее симптомы фиксировались на протяжении не менее 6 месяцев. В течение этого времени, не менее одного месяца должна наблюдаться картина психоза с более чем двумя характерными симптомами этого заболевания.
Симптомы шизофрении должны присутствовать достаточно продолжительное время, не могут быть объяснены злоупотреблением психоактивными препаратами или неврологическим заболеванием, причем наблюдение за больными показывает заметное снижения социальной активности.
Дифференциальный диагноз шизофрении от других психических расстройств нередко сложен, особенно есть речь идет о начальном периоде заболевания.
Большинство психиатров предостерегают от торопливости при постановке диагноза шизофрении, рекомендуя наблюдать больного в течение достаточно продолжительного времени, например, на протяжении не менее полугода.
Помимо беседы с психиатром не только больного но и его родственников, важное значение имеет нейрофизиологическое исследование (электроэнцефалография, вызванные потенциалы, дуплексное сканирование сосудов мозга ), современные методы нейровизуализации (магнитно-резонансная томография). Большую роль играет психологическая и лабораторная диагностика.
Желательно включить в скрининг медицинского обследования при шизофрении оценку деятельности нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, гастроинтестинальной и других систем организма.
Рекомендуется сделать развернутый клинический анализ крови, определить уровень С-реактивного белка, сывороточных электролитов, глюкозы, азотистых оснований и мочевины крови, кальция и фосфора; провести функциональные тесты печени и почек; исследовать гормональные показатели активности гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и половых желез. Необходимо провести тесты на наркотики, с целью исключения у больного злоупотребления психоактивными веществами. При подозрении на наличие некоторых заболеваний проводятся ВИЧ-тесты, серологические анализы на сифилис, исследуется спинномозговая жидкость.
На первом этапе дифференциальной диагностики шизофрении необходимо отвергнуть различные органические заболевания центральной нервной системы. В первую очередь речь идет об исключении объемного процесса, особенно опухолей гипофиза, лобных отделов коры, тех структур мозга, которые отвечают за мышление и эмоциональную сферу.
Основные психические расстройства, с которыми следует дифференцировать шизофрению
На втором по значимости, но, вероятно, на первом по частоте диагностических ошибок, стоит исключение различных нейроинфекций, особенно вирусной этиологии: энцефалит, менингит, вызванные различными вирусами, например, герпеса (цитомегаловирус), вирусом ВИЧ-инфекции и др.
Простой герпес является латентно протекающей инфекцией. Часто отмечается пожизненная персистенция вируса, активизирующегося при различных стрессовых воздействиях на организм больного (иммунные и гормональные супрессии, переохлаждение, травма и т.д.). Наряду с поражением центральной и периферической нервной системы при вирусной инфекции страдают многие органы и системы (печень, эндотелий сосудов, клетки крови). Рецидивирующая инфекция вирусом герпеса отмечается у 2-12% населения. Персистирующие формы герпеса получили название латентно-ассоциированных транскриптов. Степень поражения ЦНС при реактивации вирусом простого герпеса зависит от реакции активных интратекальных антител. Это четко прослеживается при герпетическом энцефалите у пациентов с нарушенным клеточного иммунитета и агаммаглобулией. В патогенезе поражения центральной нервной системы вирусом особое значение приобретают реакции клеточного иммунитета, осуществляемые астроглиальными клетками, обеспечивающими развитие местного иммунитета.
Важно дифференцировать шизофрению от психоза, вызванного злоупотреблениями наркотическими веществами, особенно амфетаминами, кокаином, антигистаминными препаратами, медикаментами, содержащими кодеин.
При аффективных расстройствах (биполярное аффективное расстройство, рекуррентная депрессия и др.) и шизоаффективных расстройствах, в отличие от шизофрении, продолжительность острого эпизода относительно невелика. Проявления шизофрении, в частности, негативная симптоматика могут быть выявлены до острого эпизода психоза при тщательном опросе родственников больного. Больные шизофренией лучше реагируют на антипсихотики, в отличие от пациентов, страдающих биполярным аффективным расстройством, которые более чувствительны к литию и вальпроату.
Для биполярного аффективного расстройства типично появление бреда и галлюцинаций на фоне выраженного аффекта, а также-отсутствие негативной симптоматики, типичной для шизофрении. Наличие в статусе больного на протяжении двух-трех недель бреда и галлюцинаций без выраженной аффективной симптоматики, по мнению некоторых психиатров, может быть дополнительным дифференциально-диагностическим признаком шизофрении (таблица 16).
Таблица 16. Критерии дифференциальной диагностики шизофрении и биполярного аффективного расстройства
