1) Ф. И. О. больного: Москалёв Василий Иванович
3) Профессия и место работы: не работает, инвалид второй группы
4) Дата и время поступления: 18.11.2003
5) Семейное положение: холост
6) Место жительства: г. Смоленск ул. Брестская 5-5
7)Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение со средней прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидно-бредовый синдром.
При расспросе удалось выяснить, что больного беспокоят голоса, которые звучат «внутри головы». Но при разговоре на эту тему больной замыкается, уходит от ответов, утверждая, что ему трудно говорить об этом, что этот разговор может ему повредить. Настроение больного при этом меняется (ухудшается), на лице появляется выражение страдания, больной стремится быстрее закончить разговор на эту тему, начинает рассказывать о другом. При очередной попытке расспросить больного о голосах он заявил, что его никакие голоса не беспокоят, хотя накануне утверждал обратное. Голоса говорят больному, чтобы он совершил самоубийство. Исходя из изложенного, можно сделать вывод о большой актуальности этих переживаний для больного.
Пациент предъявляет жалобы на галлюцинации( видит чертиков, которые его обступают, но ничего не делают и не говорят).
Больной так же жаловался на то, что один из пациентов отделения «переодетый милиционер и хочет посадить его в тюрьму». Пациент считает, что этот больной его преследует и ночью хочет его арестовать.
При поступлении в отделение больного беспокоила бессонница, выражающаяся в нарушении засыпания.
Сведения о наследственности.
Деда и бабку со стороны отца больной не помнит. Дед со стороны матери был вспыльчивым, раздражительным человеком с трудным характером. Несколько лет назад он умер от паралича. Бабка со стороны матери была доброй, отзывчивой, хорошо относилась к больному. Страдала сахарным диабетом. Мать больного добрая, спокойная, неконфликтная, отношения с матерью у больного хорошие. 2 года назад мать больного перенесла операцию на желчных путях. Отец больного злоупотреблял алкоголем, ушел из семьи, когда больному было 3 года. О болезнях матери и отца больной не осведомлен. Брат матери погиб в состоянии алкогольного опьянения (отравление угарным газом в гараже). Психическими, венерическими заболеваниями никто из семьи и ближайших родственников не страдает.
Больной – единственный ребенок в семье, родился от первой беременности. Беременность протекала нормально, роды срочные. Травм при родах не было. Но уже в роддоме у больного обнаружили какой-то «шум в сердце». Дальнейшее исследование не проводилось. Держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начал вовремя. В школу пошёл с 7 лет. Учиться не нравилось, успеваемость была удовлетворительной. Любимым предметом в школе были физкультура. Оценки по этой дисциплине всегда были хорошими. Плохо давались точные науки – алгебра, геометрия, по ним больной успевал плохо.
Окончил 8 классов, работал рабочим на стройке. Периодически употреблял спиртные напитки (примерно с 15 лет), иногда были запои продолжительностью до 3 дней. Неоднократно в состоянии опьянения получал травмы головы, сознание не терял. Не употребляет спиртное уже около года. Употребление наркотиков отрицает.
Сейчас больной не работает т.к. инвалид 2-ой группы.
История жизни записана со слов больного.
История настоящего заболевания.
Болезнь началась около восьми лет назад, когда без видимых причин появились голоса, которые приказывали покончить с собой. Голоса шли из головы, были с металлическим оттенком. В это время больной пытался повеситься, но неудачно. Тогда же появились галлюцинации, «появились какие то тени». Был госпитализирован в СОПБ. Лечился там, около восьми месяцев. В дальнейшем неоднократно лечился в СОПБ и СГПБ.
Последнее обострение началось около недели назад, когда появились страхи, бессонница, слуховые обманы, императивного характера принуждающие к суициду, постоянно думал о самоубийстве, был госпитализирован.
Данные взяты из карты стационарного больного.
Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения норм астенический.
Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 3 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.
1) Inspection. Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.
2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 68/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.
3) Percussio. Границы относительной и абсолютной тупости сердца пределах нормы.
систолическое 125 мм. рт. ст.
диастолическое 75 мм. рт. ст.
1) Inspection. Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 8см.
2) Palpatio . Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.
3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.
Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.
Нижняя граница лёгких в пределах нормы.
Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого в пределах нормы.
1) Inspection. Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.
Palpatio . При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско патологии не выявлено.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый,
безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.
Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали
При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает.
3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.
Высота абсолютной тупости печени в пределах нормы.
Перкуторные размеры селезенки: в пределах нормы.
Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не
увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет.
Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Больной жалуется на слияние букв перед глазами при чтении, видит лишь крупные буквы. Определение остроты зрения не проводилось из-за отсутствия необходимых таблиц.
Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена.
Язык по средней линии, глотание не нарушено.
Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный.
Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено
Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон.
Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.
В позе Ромберга больная устойчива, отмечается умеренный тремор верхних конечностей.
Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно.
Больной лежит в кровати, одет неряшливо.
Куратора встретил спокойно.
Ориентация больного во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больной отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц (ориентируется в календарном времени), узнает кураторов при повторных посещениях.
Симптомов выключения сознания также не отмечено: больной понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Есть сонливость.
Заключение: расстройств сознания не выявлено.
В сфере восприятия у больного отмечаются расстройства: он слышит «голоса, звучащие внутри головы». От дальнейших расспросов на эту тему больной уклоняется. Из истории болезни и жалоб выяснено, что голоса имеют императивный характер, «приказывают совершить суицид». При попытке детализации ощущений больного он замыкается, говорит, что ему тяжело и неприятно говорить на эту тему. На предложение описать (на бумаге) или нарисовать «голоса» больная ответила отказом. О времени первого появления «голосов» и каких-либо изменениях их в процессе существования больной не сообщает.
Гипер — и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больной также не предъявил.
Заключение: имеется качественное нарушение восприятия в виде императивных слуховых галлюцинаций.
Больной оценивает себя как внимательного человека. Выявлены признаки истощаемости внимания (беседы с больным продолжались до сорока минут, и больно проявляла усталость, в виде потери нити разговора). При беседе выявляется патологическая прикованность больного к собственным переживаниям, проявляющаяся длинными паузами в разговоре при ожидании ответа больного на поставленный вопрос. При повторно заданном вопросе следует достаточно быстрый ответ.
Заключение: обнаружены расстройства внимания в виде патологической прикованности.
Больной оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у него моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больной без колебаний называет имя матери, сына, их возраст, даты их рождения, и.т.д.
Основной тип мышления у больного – конкретный: больной в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям.
Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедлено. Речь больного обеднена, замедлена, ответы на вопросы односложные, после долгой паузы. После установления контакта больной стала реагировать на вопросы более оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми, полными, но замедленность мышления сохранялась.
В речи также отмечались частые соскальзывания, особенно в начале разговора. Например, на вопрос «Вы единственный ребенок в семье?» больной отвечала: «Я ходил к своему врачу, он мне поставил укол», то есть, соскальзывание имело вид «ответов мимо». Патологической обстоятельности, резонерства в речи не отмечено.
Глубина суждений, высказываемых больным в беседе, недостаточна. Суждения больного касаются в основном бытовых проблем и бреда преследования.
Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больная не высказывала.
При беседе больной говорит тихим голосом, хотя голосовая функция не нарушена. На вопрос о причине этого больной ответил, что «если говорить громко о моей болезни, то меня услышат те голоса, что звучат у меня в голове или услышит «милиционер» и посадит меня в тюрьму ». Также во время разговора неоднократно высказывал мысли о том, что разговор с кураторами о ее болезни навлечет на нее какие-то неприятности (какие – сообщить отказывается). Разубедить больного в этих утверждениях невозможно.
Заключение: отмечаются расстройства мышления по темпу (замедление), по форме (соскальзывание в виде «ответов мимо») и по содержанию (высказывание бредовых идей отношения и воздействия, а также формирование паралогичных умозаключений), обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий.
При сборе анамнеза больной не употребляла общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем и бредовых переживаний, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.
Запас общежитейских знаний у больного низкий: он назвал очень мало названий городов, рек, государств (так, из рек были названы Лена, Волга и почему-то Обское море). Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической ситуации в мире не осведомлен (хотя утверждает, что интересуется политикой, смотрит программы новостей).
Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием больного, отсутствием профессии (соответственно, и профессиональных знаний), окружением больного и низким уровнем культуры в ее семье.
Заключение: уровень интеллекта низкий, но, вероятно, это объясняется не снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и социальной средой.
Свое настроение в данный момент больной оценивает как хорошее, хотя при поступлении предъявлял жалобы на снижение настроения, тревожность, чувство страха за свою жизнь и здоровье. Больной подвержен колебаниям настроения. С началом лечения отметил, что стала гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Не злопамятен, легко прощает нанесенную обиду, свой характер определяет как «добрый, покладистый».
Колебания настроения в зависимости от времени суток больной не отмечает.
Мимика у больного малоактивная, жестикуляции практически нет.
Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны
Заключение: отмечено некоторое снижение эмоциональной активности
Больной не опрятен в прическе, одежде.
В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.
Планы больного не соответствуют реально существующей жизненной ситуации.
Поведение больного во время беседы несколько скованное.
Ознакомление с психическим статусом пациентки. Анализ фона настроения — от приподнятого до агрессивно-раздражительного. Исследование неврологического статуса. Обоснование диагноза — параноидной формы шизофрении, приступообразно-прогредиентного течения.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Клинический диагноз: «Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение»
Дата рождения: 20 мая 1953
Постоянное место жительства: г. Железнодорожный, Московская обл.
Пациентка предъявляет жалобы на головную боль, перепады настроения.
Отмечает, что сон не приносит чувство отдыха после подъема. Снов не помнит, но утверждает, что бывают кошмары.
Родилась в городе Кишинев Молдавской ССР, в полной семье. Была единственным ребенком в семье. Пациентка родилась доношенной, без осложнений, от нормально протекающей первой по счету беременности. В школу пошла в возрасте 7 лет. В школе нравилось, в учебе преуспевала, было много друзей. Образование высшее, гидротехник. В университете также проблем с учебой не было. Психопатологическую наследственность отрицает. К 20 годам стала подмечать “несправедливость власти”, особенно, когда начала работать в “сауне при Газпроме”. Много переживала по этому поводу, и впервые заметила, что “внутренний голос будто стал сильнее”. В возрасте 23 лет была впервые госпитализирована в психиатрическую лечебницу по месту жительства. Принимала антипсихотические препараты, с успехом. Но после выписки терапию не поддерживала. Потом переехала в Московскую область, город Железнодорожный. С адаптацией проблем не было, но заводить новые знакомства стало проблематично. Часто меняла места работы, так как не могла долго задерживаться в новом коллективе — “сотрудники все были в сговоре с ними”. Стала больше прислушиваться к голосам внутри себя, утратила все дружественные контакты, восстанавливать которые не хочет. Начала искать “способы скрыться от преследователей”, потому что она, как “секретный агент”, знает много лишней информации. Неоднократно лечилась в различных психиатрических больницах, “мне кололи пенициллин в вену 380 миллионов уколов”. Утверждает, что “врачи в сговоре с ними”. Считает, что заболела “нейросифилисом” — “это когда отмирают клетки головного мозга”- “от радиации на газовых месторождениях. Так же уверена, что заговорщики заразили ее диабетом, но она вылечилась “по энциклопедии”. В возрасте 49 лет «не выдержав их заговора и постоянного наблюдения за собой», предприняла попытку суицида, вскрыв вены. Была госпитализирована в психиатрический стационар. Однако не считает себя психиатрической больной, уверена, что должна лечиться в неврологическом отделении. После выписки поддерживающей терапии не принимала. После происшествия с попыткой суицида перестала искать новую работу, в данный момент находится на пенсии. Друзья все ”куда-то девались”, но она не расстроена, так как занята тем, что “ вместе с Путиным борется со злом”. Последняя госпитализация — 10.04.2015. Была задержана сотрудниками полиции за неадекватное поведение. Утром она добралась до Киевского вокзала, чтобы встретить агента из Одессы и узнать у него обстановку на Украине. Далее данную информацию она должна была передать в ФСБ РФ. Со слов пациентки: “До 9 мая мне президент России В.В. Путин должен присвоить звание генерала ФСБ и выдать личный вертолет, а пока она в звании полковник”. Так же утверждает, что у нее есть специальная ручка, которая записывает видео, и специальная зажигалка, через которую можно связываться с президентом. С данными симптомами была госпитализирована в ЦМОКПБ.
Непереносимость лекарственных препаратов и продуктов питания отрицает.
Находится в ясном сознании, ориентирована полностью и всесторонне. Возбуждена, многоречива, держится без дистанции, фон настроения неустойчивый от приподнятого до агрессивно-раздражительного. Речь невнятная, шамкающая. Пациентка заявляет, что подвержена влиянию голосов, которые «диктуют ей как правильно поступать». Убедительно рассказывает, что является сотрудницей ФСБ в звании полковника и что скоро “Путин повысит звание до генерала”. Что выполняет задания Путина В. В., поддерживает с ним связь через “зажигалку-передатчик”. Обвиняет врачей “в сговоре с ними”, высказывает недовольство обстановкой в больнице, что в палате много больных, что маленькие порции на обед и ужин. При этом раздражительна. Часто, «соскальзывает» на тему, не относящуюся к вопросу. При описании жизненных событий подробно описывает мелкие малозначимые детали, в то же время кратко сообщая о событиях значимых. Утверждает, что больна нейросифилисом и заболела этой болезнью из-за воздействия радиации во время работы на газовом месторождении. Уверена, что преследователи хотят испортить ей жизнь, и даже однажды заразили диабетом. Не замечает нелепости своих заявлений, отмечает любую попытку противоречить ей, уверена, что напрасно находится в психиатрической больнице и просит ее выписать, так как лечиться ей нужно в неврологическом отделении. Мышление паралогическое, ответы не всегда в плане заданного. Наблюдается снижение эмоциональных проявлений, бедность мимики. Суицидальные мысли и обманы восприятия отрицает. Критики к себе и своим действиям нет. В отделении с другими пациентами и врачами общается неохотно.
Кожные покровы обычной окраски, высыпаний нет. Трофических изменений не отмечено. Кожные покровы умеренно-влажные, тургор кожи снижен, оволосение по женскому типу. Видимые слизистые бледного цвета, влажные, без высыпаний. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет, при пальпации болезненности и крепитаций не выявлено. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц удовлетворительная, тонус мышц сохранен. Кости не деформированы, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены, безболезненны при пальпации.
Над всей поверхностью легких определяется ясный легочный перкуторный звук, выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: отсутствуют. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, ясные. Шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 90 в мин. Пульс 89/мин, дефицита пульса нет.
Губы розовые, влажные. Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Кровотечений и дефектов нет. Язык: влажный, с налетом, слизистая языка и вкусовые сосочки всех групп без особенностей. Небные миндалины: без налетов, не увеличены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, активно участвует в акте дыхания. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул 1 раз в сутки, оформленный
Дизурии нет, симптом поколачивания отрицательный. Выпячивания над лоном нет. Диурез в норме. Аллергоанамнез отрицает. Утверждает, что раньше был сахарный диабет, который вылечила сама по энциклопедии.
Диагноз шизофрении поставлен на основании выделения осевого симптомо-комплекса по данным жалоб, анамнеза жизни и заболевания, психического статуса:
2) Остановка онтогенетического развития — пациентка ушла с работы вследствие прогрессирования заболевания. Ничем не занимается, хобби отсутствует. Мотивации нет.
4) Снижение энергетического потенциала — физическая и творческая деятельность отсутствует, пациентка пассивна, гиподинамична, трудиться не желает, отсутствует мотивация к интеллектуальной деятельности.
5) Сужение социальных контактов — пациентка перестала общаться с друзьями (“раньше много было друзей, но все они куда-то девались”), не проявляет к общению никакого интереса, разговор с врачом кажется ей бесполезным и утомительным.
6) Дереализация и деперсонализация — притупление красочного восприятия мира, окружающие предметы воспринимаются с настороженностью; пациентка говорит, что не принадлежит себе.
Приступообразно-прогредиентное течение поставлено на основании: данных анамнеза о продолжительном течении с периодическими ухудшениями (предыдущие
госпитализации в психиатрический стационар).
Параноидная форма шизофрении у данной пациентки подтверждается наличием бреда преследования и воздействия (“они за мной следят”, “врачи с ними в заговоре”), слуховые галлюцинации (слышит голоса, которые управляют ее действиями), психических автоматизмов (пациентка не управляла своими мыслями и действиями).
Дифференциальный диагноз проводится:
1) С неврозом навязчивых состояний: у пациентки был навязчивый страх «электричества», однако наличие бреда, осевого симптомокомплекса свидетельствуют о наличии шизофрении. Следует отметить, что невроз — это расстройство адаптации и должен устраняться при исчезновении провоцирующего фактора. Состояние, возникшее у пациентки, не устранилось. У пациентки имеется бред, а не фобия, поскольку формируется «на болезненной основе», пациентка убеждена в достоверности ошибочных идей, бред не поддается коррекции и серьезно влияет на ее поступки.
2) С депрессией: эмоциональный фон пациентки снижен, имеется моторная и идеаторная заторможенность, однако для депрессии нехарактерен осевой симптомокомплекс шизофрении.
3) С реактивным психозом (с реактивным параноидом) — у пациентки имеется бредовый психоз, однако он развился не как реакция на стресс (выраженного, запредельного психотравмирующего фактора в форме угрозы благополучию не было). При реактивном психозе преобладает бред преследования, наказания, а не отношения и воздействия, псевдогаллюцинации и осевая симптоматика также отсутствуют.
