Диагностические критерии шизофрении критерии блейлера

Диагностические критерии шизофрении E.Блейлера

• Расстройство ассоциаций
• Аффективные нарушения
• Нарушения самовосприятия
• Нарушения волевой сферы и поведения
• Амбивалентность
• Аутизм

• Галлюцинации
• Бред
• Некоторые нарушения памяти
• Изменения личности
• Изменения речи и письма
• Соматические симптомы
• Кататонические симптомы
• Острый синдром (меланхолический, маниакальный, кататонический и др.

Диагностические критерии шизофрении Е.Крепелина

• Нарушения внимания и понимания
• Галлюцинации, в особенности слуховые (голоса)
• Звучание мыслей (эхо мыслей)
• Ощущение воздействия на мысли
• Нарушение течения мыслей, прежде всего непоследовательность, разорванность мышления
• Нарушение когнитивной функции и способности к суждениям
• Обеднение аффекта
• Признаки нарушения поведения: снижение побуждений, пассивная подчиняемость, эхолалия, эхопраксия, агрессивность, кататоническое возбуждение, стереотипия, негативизм, аутизм
• Нарушение вербального выражения мыслей

Диагностические критерии шизофрении К.Шнейдера

• Звучание мыслей
• Спорящие и/или обсуждающие голоса
• Комментирующие голоса
• Ощущение соматической беспощадности
• Отчуждение мыслей и другие ощущения воздействия на мышление, в частности вкладывание мыслей
• Передача мыслей на расстояние
• Бредовое восприятие
• Другие ощущения, включающие «сделанный» волевой акт, «сделанный» аффект и «сделанные» желания

• Другие расстройства восприятия
• Внезапно возникающие бредовые идеи
• Растерянность
• Депрессивные и эйфорические изменения настроения
• Ощущение эмоционального истощения
• Некоторые другие симптомы

К.Ясперс, комментируя учение Карла Шнейдера (1942), приводит выделенные последним три основных шизофренических комплекса:

1. Комплекс «отнятия» мыслей: мировоззренческие и религиозные переживания — обрыв, «отнятие» мыслей — растерянность — «вкладывание» мыслей — «сделанные» переживания, как бы навязанные человеку со стороны, или переживания, при которых воля кажется отнятой, — нарушения нормальной речи — шперрунги.
2. Комплекс «скачкообразности»: скачкообразное мышление — торможение аффектов, ослабленные влечения, недостаточность витальной динамики, эластичности и реактивности — отмирание печали и радости — состояние страха, ярости, слезливости, отчаяния — изменение телесного чувства, соматических ощущений — соматические галлюцинации.
3. Комплекс нарушенного мышления: бред значений, первичные бредовые переживания — неясное, разорванное мышление — утрата интереса к конкретным вещам и ценностям — бессвязность — неадекватные аффекты — парабулические импульсы.

Каждый из перечисленных комплексов, подчеркивает К.Ясперс, характеризуется собственной типологией переживаний: комплекс «отнятия мыслей» характеризуется чувством отчуждения собственных переживаний и симптомом звучания мыслей, комплекс нарушенного мышления характеризуется первичным бредом значений, а комплекс скачкообразности — расстройством общего чувства и телесными галлюцинациями. Упомянутые комплексы, по мнению К.Ясперса, соответствуют трем нормальным функциональным комплексам, причем последние суть «своего рода биологические радикалы». Болезненные комплексы, добавляет К.Ясперс, ничуть не обогащают наше знание об истинной сущности шизофрении, но возможно, что «они могли бы помочь нам умозрительно проникнуть в глубинную структуру психической жизни».

Приведем диагностические критерии шизофрения Р.Шейдера (1998) в главной их части, касающейся патологии мышления. Р.Шейдер указывает, что «ведущее нарушение при шизофрении — это расстройство мышления». Типичные расстройства мышления следующие:

1. Закупорки мышления, часто с субъективным ощущением утраты контроля над мыслями.
2. Неологизмы, новый, собственный язык.
3. Размытость мышления (отсутствие четких понятийных границ).
4. Аутистическое, конкретное мышление, неспособность к абстрактному мышлению.
5. Мутизм.
6. Вербигерации (механическое повторение слов и фраз, особенно часто — при хронических формах).
7. Собственная логика.
8. Трудности в обобщении и понимании сходства и различия.
9. Трудности в разделении главного и второстепенного и отбрасывании несущественного.
10. Объединение явлений, понятий и предметов по несущественным признакам.

Диагностические критерии шизофрении по DSM-IV

А. Характерные симптомы. В течение 1 мес. активной фазы наблюдается не менее двух из следующих симптомов:

1. Бред
2. Галлюцинации
3. Дезорганизованная речь (например, частые соскальзывания или инкогерентность)
4. Крайне дезорганизованное или кататоническое поведение
5. Негативные симптомы, т. е. обеднение эмоций, абулия и др.

Примечание: Достаточно одного симптома из критерия А, если бред причудливый или галлюцинации проявляются в виде голоса, который непрерывно комментирует поведение или мысли больного, либо в виде нескольких голосов, разговаривающих друг с другом.

Б. Социально-трудовая дезадаптация. Имеется в виду снижение функционирования в одной или нескольких важных сферах жизнедеятельности, таких как работа, взаимоотношения с людьми, самообслуживание, которое может наступить еще до появления выраженных симптомов заболевания. Если болезнь возникает в детском или подростковом возрасте, то больные не достигают необходимого уровня активности в сфере межличностных отношений, учебной или трудовой деятельности.

В. Продолжительность. Симптомы болезни устойчивы и сохраняются в течение не менее шести месяцев, в этот период проходит активная фаза (около месяца или меньше при успешном лечении), в течение которой наблюдаются симптомы критерия А, а также фазы продромальных и резидуальных симптомов. Продромальный и резидуальный периоды могут включать либо только негативные симптомы, либо не менее двух из перечисленных в критерии А симптомов в легкой форме (например, странные убеждения, необычные ощущения).

Г. Шизоаффективные расстройства и расстройства настроения отсутствуют. Они исключаются, поскольку не возникают одновременно с симптомами активной фазы, а если последние все же возникают, то их продолжительность невелика по сравнению с продолжительностью активного и резидуального периодов.

Д. Исключены расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, соматическим или неврологическим заболеванием.

Е. При наличии глубокого расстройства личности артистического типа или при другом глубоком расстройстве психики диагноз шизофрении ставится только тогда, когда на протяжении не менее одного месяца (или меньше при успешном лечении) имеются выраженные бредовые или галлюцинаторные состояния.

Часть классификации, касающейся длительности и типа течения шизофрении, мы опускаем.

Шизофрения — хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее, как правило, в молодом возрасте. Продуктивная симптоматика при шизофрении весьма разнообразна, однако общим свойством всех симптомов является внутренняя противоречивость, нарушение единства психических процессов (схизис). Негативная симптоматика выражается в от­четливом нарушении мышления и прогрессирующих изменениях личности с нарастанием замкнутости, потерей интересов и побу­ждений, эмоциональным оскудением. В исходе заболевания при неблагоприятном течении формируется глубокий апатико-абулический дефект («шизофреническое слабоумие»).

Шизофрения является довольно распространенным заболе­ванием — в большинстве стран число больных составляет около 1 % населе­ния. Каждый год выявляют от 0,5 до 1,5 новых случаев на 1000 населения, наибольшие показатели заболеваемости приходятся на возраст от 20 до 29 лет.

Женщины и мужчины заболевают примерно с одинаковой частотой, однако ранние злокачествен­ные варианты болезни наблюдаются преимущественно у муж­чин, а острые аффективно-бредовые приступы — у женщин.

Больные шизофренией составляют около 60 % пациентов рос­сийских стационаров и около 20 % лиц, состоящих под наблю­дением в ПНД.

Причины и механизмы развития данного заболевания точно не выяснены. Однако показано, что наиболее важную роль игра­ют наследственные факторы (удельный вес наследственности среди всех детерминирующих факторов составляет около 74 %), хотя значение средовых (семейных, социальных) факторов тоже немаловажно. Роль острых психотравмирующих ситуаций обыч­но считается несущественной.

Разнообразие клинических проявлений шизофрении привело к тому, что до конца XIX в. пациентов с данным заболеванием включали в самые разные диагностические группы. Идея о еди­ной природе всех этих расстройств принадлежит немецкому пси­хиатру Э. Крепелину, который назвал это заболевание «раннее слабоумие» (dementia praecox). Изучив истории болезни многих пациентов, он заметил, что все они нормально развивались в дет­стве, однако в подростковом или юношеском возрасте возникали самые различные расстройства (бред, галлюцинации, эмоцио­нальные и двигательные нарушения), которые быстро прогресси­ровали и приводили к утрате многих социальных навыков (сла­боумию). В целом идеи Крепелина были высоко оценены в боль­шинстве стран, однако многие исследователи обращали внимание на то, что не все варианты болезни протекают злокачествен­но, и название «раннее слабоумие» поэтому неудачно.

В 1911 г. швейцарский психиатр Е. Блейлер предложил новый термин для названия этого заболевания — «шизофрения» (от греч. schiso — расщепление и phren — душа). Е.Блейлер считал, что для болезни характерен не столько исход в своеобразное сла­боумие, сколько особая противоречивость, расщепление психи­ческих процессов (схизис) и выраженные нарушения процес­сов мышления.

Первичными и обязательными признаками бо­лезни он считал нарастающую замкнутость (аутизм), обедне­ние эмоциональности (апатия), особые расстройства мышле­ния (резонерство, разорванность, паралогия, символизм) и расщепление психики — схизис (диссоциация между различны­ми психическими проявлениями, амбивалентность). Все эти расстройства являются стойкими (негативная симптомати­ка). Меньшее значение для диагностики заболевания он отводил продуктивным симптомам (бред, галлюцинации, кататония, ати­пичная мания и депрессия), поскольку они возникают не у всех больных, исчезают во время ремиссий.

Диагностические признаки шизофрении по Е. Блейлеру — «четыре А»:

снижение Аффекта (эмоциональное обеднение, апатия);

нарушение стройности Ассоциаций (расстройства мышле­ния);

Хотя продуктивные расстройства не обязательны для шизоф­рении, следует признать, что существуют весьма характерные (особенно для некоторых форм болезни) синдромы. В 1925 г. К. Шнайдер описал наиболее типичные варианты бреда, которые он обозначил как «синдромы первого ранга». Чаще всего у боль­ных наблюдаются идеи воздействия с ощущением вмешательства в процесс мышления, передачи мыслей на расстояние, считыва­ния и отнятия мыслей, перерывов в мышлении, вкладывания и отнятия чувств и действий. В российской традиции данные рас­стройства рассматриваются как синдром психического автома­тизма Кандинского-Клерамбо. Синдром пси­хического автоматизма наблюдается при шизофрении довольно часто (до 55 % случаев), но не является обязательным. Автома­тизм — типичный пример схизиса (расщепления) при шизофре­нии, так как присущие больному психические акты в сознании больного разделяются (расщепляются) на принадлежащие и не принадлежащие ему.

В российской психиатрии традиционно при диагностике ши­зофрении большое внимание уделяется течению болезни, разно­образию вариантов прогноза. При этом учитывают, что в отличие от нарушений психического развития (психопатий и олигофрении) расстройства мышления и поведения при шизофрении воз­никают как некая противоположность (контраст) по отношению ко всему предшествующему периоду формирования личности.

Весьма характерным признаком начала болезни является резкая смена интересов и увлечений, утрата привычных социальных связей, нарушение взаимопонимания с близкими.

В литературе постоянно ведутся споры об однородности рас­стройств, объединяемых под названием «шизофрения». Е. Блейлер, в частности, считал, что это не одно, а группа заболеваний. Многие авторы подчеркивали особое положение вариантов забо­левания с острыми психотическими приступами, поскольку про­гноз при них обычно существенно лучше. Большие разногласия вызывают случаи болезни с мягкой субпсихотической симптома­тикой, относимые к шизотипическому расстройству (вялотеку­щая шизофрения, латентная шизофрения), хотя все отмечают их генетическое родство с очевидными вариантами заболевания.

Согласно МКБ-10, к шизофрении относят психозы продол­жительностью не менее месяца, проявляющиеся:

бредом воздействия или другими стойкими бредовыми идеями;

чувством постороннего вмешательства в процесс мышле­ния;

стойкими вербальными галлюцинациями (псевдогаллюцинациями);

нарушениями мышления в виде его остановки (шперрунг), неологизмов, резонерства, разорванности и др.;

аутизацией, апатией, эмоциональной неадекватностью, не­лепыми поступками, бездеятельностью.