Вялотекущая неврозоподобная шизофрения — это то, чего не существует. Просто набор слов из разных диагнозов. О терминах не спорят, о них договариваются. Во всяком случае — умные люди. Однако в этом деле термины влекут за собой не совсем одинаковые подходы, поэтому желательна точность.
Несколько фактов в порядке их важности.
- «Вялотекущая» — назвать можно и таким словом, но сам термин опозорил себя в годы советской психиатрии. Это попытка приравнять латентную форму, которая часто вообще не требует лечения, ко всем другим видам.
- Псевдоневротическая(неврозоподобная) шизофрения. Такое существует, но в том-то и дело, что не является ничем другим. Отличие от невроза в том, что ситуация не имеет отношения к каким-то травмирующим психику факторам или особенностям личности, прослеживаются критерии шизофрении, но в «мягкой» форме.
- Одной из основных причин выделения неврозоподобной шизофрении является необходимость её отличия от псевдопсихопатической(психопатоподобной) шизофрении. Последняя часто проявляется в юном возрасте и связана с симптомами, которые напоминают конституционную психопатию. Больные могут отличаться немотивированной агрессивностью и жестокостью, вспышками ненависти, асоциальным поведением. Они расторможены, не знают границ и часто попадают в плохие компании. В отличие от них неврозоподобные формы в основном завязаны на ипохондрию. Больные псевдоневротической шизофренией люди в основном мирные. Они скромно боятся того, что у них вывалятся все зубы, волосы прорастут внутрь черепа или кишечник сам по себе попадёт в лёгкие и будет выплюнут с мокротой.
- Диагноз «неврозоподобная вялотекущаяшизофрения» не существует, потому что на практике неврозоподобная шизофрения имеет свойство прогредиентного течения, что не вяжется с «вялостью». Со временем проявление нарастает. Так же отмечается сочетание симптомов с обсессиями и дисморфофобией. Последнее часто сопровождается бредом физического недостатка.
Молодая проститутка рассказывает психиатру: она не может брать большой гонорар за свои услуги. Ограничивается суммой в 50 рублей за один акт орального секса. На вопрос о том, почему так мало она со странным удивлением отвечает: «Ну неужели ты не видишь эти ужасные шрамы на лице?»
Шрамов на лице нет. Какие-то микрошрамы мог бы разглядеть опытный врач-косметолог, но и то — с помощью специальных средств. Есть какие-то маленькие белые черточки, но заметными становятся, если очень хорошо присмотреться. По её словам, когда-то в детстве она попала в ДТП. Лицо рассечено осколками стекла. Она воспринимает себя форменным уродом. Внешность же на самом деле достаточно мила. Такую бы на эстраду, в попсу… Обзавелась бы массой состоятельных поклонников. Однако на практике она за чертой бедности, никакого образования, кроме среднего. Хотя вовсе не получится назвать необразованной совершенно. У неё вполне здравые суждения и трезвый взгляд на мир. Но лицо — оно-то всё и портит. Она думает, что её лицо — это она сама целиком. А шрамы… Ну кто же скажет, что их нет? Они везде и всюду. Девушка уже имела одну «ходку» за мелкую квартирную кражу. Шрамы в душе, в психике. Она это понимает, но сформулировать не может. А вот «шрамы» на лице она «видит» вполне реально.
Есть такой тип галлюцинаций. Больные смотрят на кого-то и «картинка» в сознании вдруг деформируется. Тогда больной просто видит, как реальные черты лица искажаются и образуются кошачья мордочка или свиное рыло. Но это галлюцинация как таковая. Дисморфофобия ближе к псевдогаллюцинациям. Больной смотрит на какой-то участок тела и видит его таким же, как и все другие люди бы увидели, случись им посмотреть, но он воспринимает его иначе. Увидит какую-то точку и думает, что это рак «наружу лезет». И дефект они воспринимают так, что создают «второй» участок тела, относящейся к внутренней «реальности».
Это подтип шизотипического расстройства, но не латентная шизофрения. Всё это может быть очень большой проблемой. Во-первых, потому что велик риск суицида; во-вторых, потому что качество жизни падает ниже плинтуса.
Рассуждения о таких материях невольно выводят нас в область, где общепринятые стандарты становятся какими-то слишком книжными. Не совсем понятно, как коррелировать с реальностью то, что относят к «мягким» ситуациям. К примеру, малопрогредиентной шизофренией называют и ту, что развивается медленно, и бедную симптомами, и небольшим по силе выражения проявлением симптомов. Не всегда понятно, что считать критериями прогресса патогенеза.
Больной может не отличаться никакой оригинальностью. В ходе первого эпизода искал чертей по всему дому, а потом пытался его поджечь. Отправили спецбригаду, отловили лихоимца, госпитализировали. Второй эпизод был связан с тем, что он напал на соседей и нанёс травмы случайному прохожему. Опять спецбригада, опять госпитализация. Между первым и вторым случаем прошло два года, но большой вопрос о том, была ли вообще ремиссия на самом деле, в общепринятом понимании. Можно с большой долей вероятности предполагать, что контакт с ним в период между первой и второй госпитализацией показал бы, что в нём никаких изменений не было. Как был он со своим симптомокомплексом, так и был. Однако это называют прогредиентной формой по каким-то нелогичным причинам, хотя совершенно ничего не изменилось. Если же больной всего лишь чудоковат, несёт чепуху и всякий вздор, но речь связная и критериям явного бреда не соответствует, пациент никому зла не делает и сохраняет трудоспособность, и так много-много лет, то говорят про малопрогредиентную форму. Хотя оба случая связаны с тем, что расстройство в течение очень большого срока остаётся стабильным.
И самое «чудесная» область. Пограничные состояния. Корни уходят в тенденцию искать норму поведения и мышления в общепринятых стандартах и признавать ненормальным всё то, что им не соответствует. Сразу следует отметить, что официально никакой пограничной шизофрении не существует. В блоке V МКБ 10 слово «пограничность» используется только один раз, в графе «Эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип». Это совершенно другое явление. Диагноз считает спорным и в США. Но граница проходит не между нормой и расстройством, а между психозом и неврозом. Границу же между нормой и какой-то проблематичной областью ещё можно искать, если речь идёт про неврозы, или небольшое расстройство, к примеру, такое как фобии, не являющиеся частью более сложного симтомокомплекса.
В общественном же сознании, а это касается и некоторых специалистов, существует химера «немного болен». В сравнении с соматическими заболеваниями это приобрело бы такую форму. Сосудистое заболевание нижних конечностей называется «пограничным с ампутацией ног». Никому такое в голову не приходит, а вот к психическим расстройствам подобное отношение встречается сплошь и рядом. Ладно ещё неврозы называть «пограничным» состоянием, хотя и это не верно, но найти пограничный психоз в плане диагностирования, со всеми социальными и юридическими последствиями, — это надо быть уж очень бдительным сторонником психической гигиены.
Научить диагностированию параноидной шизофрении можно любого человека со среднем образованием. Месяц плотно позаниматься и вы научитесь различать паранояльный бред с парафренным, как и отличать параноидных шизофренников от всех других творческих личностей. А вот с тем, что относится к «мягким» формам дела обстоят с точностью до наоборот. Под этой маской скрывается пёстрый симптомокомлекс, который чаще всего неотличим от особенностей личности. Почему и появилась графа «Шизотипическое расстройство личности».
Малопрогредиентная форма шизофрении уже по определению предполагает, что имеется какое-то расстройство, но скорость его развития низка. При этом критерии выявления никому в точности неизвестны.
К счастью, психиатрия — это отрасль постоянной нехватки кадров. Врачам просто некогда заниматься со всеми теми, кто видит мир нестандартно, так что они находятся в относительной безопасности. Конечно, если не пытаются направить свою энергию на политику, правозащитную деятельность или разоблачение экономических махинаций. Правда, во всех известных в России случаях помещения людей в клинические психиатрические больницы из-за каких-то не имеющих отношения к медицине вопросов старались использовать более весомые, а не какие-то «пограничные» диагнозы. Иногда они выглядят с медицинской точки зрения абсурдно. К примеру, ««шизофрения, бредовые идеи перестройки и реформаторства общества». С таким диагнозом был насильственно госпитализирован некто Ю. Давыдов, активист организации «Ф.А.К.Э.Л.-П.О.Р.Т.О.С.», молодёжной коммуны макаренковского типа. Юридически организация была признана «незаконным вооружённым формированием», а происходило дело в 2000 году. Какая именно шизофрения, что происходило с медицинской точки зрения — это остаётся за кадром. Реформаторская такая шизофрения… История болезни — это бумага, а она всё стерпит.
Совершенно без оснований был помещён в стационар и Андрей Новиков, журналист и правозащитник. У него вообще было не психическое расстройство, но особенности личности, которые, из гуманных побуждений, приравниваются к психическим болезням. Поводом послужили материалы, которые вообще никогда не публиковались, а просто находились на диске его домашнего компьютера. Ему хотели предъявить обвинение в экстремизме, но потом вспомнили старый, поставленный ещё в годы СССР диагноз, и отправили лечиться. Новиков является красноречивым подтверждением уязвимости людей неординарных, творческих, эпатажных.
В законе написано о том, что принудительное лечение возможно в случае опасности, которую может представлять человек для себя и окружающих. Но трактовать это понятие «опасности» могут так широко, как захотят. В случае с помещением в психиатрическую больницу Ларисы Арап суд долго, намного больше установленного законом срока, давал «добро» на её «лечение». А поводом послужило участие Ларисы в подготовке статьи «Дурдом» о том, как она лечилась ранее и что видела в клинике. Врач психиатр Ольга Решет сочла, что «это ненормально, чтобы писались подобные статьи»… Правда, статью написала не Лариса Арап, но Илона Новикова. Сама же Арап лишь рассказала о злоупотреблениях в психиатрической больницы города Апатиты.
Случаев, которые отнесены правозащитниками к подобным карательной психиатрии, в России очень мало, но всё же они существуют. В принципе, даже если у кого-то в поведении имеются вполне безобидные ритуалы, это тоже можно назвать словом «шизофрения». При желании, при стремлении, при наличии надобности. Эта проблема существует во всех странах мира.
Псевдопсихопати́ческая шизофрени́я или психопатоподо́бная шизофрени́я — форма шизофрении, проявляющаяся изменениями характера и соответствующими нарушениями поведения из-за текущего эндогенного процесса, напоминающими «конституциональную психопатию» (ныне — расстройство личности). Основная черта расстройства — психопатоподобное поведение.
При психопатоподобной форме вялотекущей шизофрении, согласно А. Е. Личко может обнаруживаться схожесть с шизоидной, неустойчивой, реже истерической или эпилептоидной психопатией (по классификации психопатий П. Б. Ганнушкина) [1] . Однако это устаревшие данные, использующие старую классификацию как психопатий, так и названия психопатоподобной шизофрении. Термин «вялотекущая шизофрения» с переходом на МКБ-10 в России в 1997 году исчезла из психиатрического употребления. Неустойчивой и эпилептоидной психопатии нет соответствия в МКБ-10.
Личко А. Е. (1979) были описаны следующие синдромы психопатоподобной формы у подростков [1] :
- Истероидный синдром;
- Синдром нарастающей шизоидизации;
- Эпилептоидный синдром;
- Синдром неустойчивого поведения.
Синдром нарастающей шизоидизации — наиболее частый [1] . При ней у индивида нарастает замкнутость, необщительность, охлаждаются чувства к близким родственникам, теряются друзья [1] . Личность становится всё более соответствовать шизоидному расстройству личности, с нарастанием тяжести личностного расстройства. Тем не менее снижения энергетического потенциала не наступает, а вместо абулии и апатии появляется напряжённая деятельность с необычными занятиями и увлечениями («патологическими хобби») [1] . Отмечается озлобленность, когда мешают заниматься любимыми хобби, сами хобби — вычурные и необычные, при этом занятия индивида с психопатоподобной шизофренией непродуктивны [1] .
Синдром неустойчивого поведения наиболее схож с гебоидным синдромом (гебоидофренией), который был описан Карлом Кальбаумом (1890), однако в случае синдрома неустойчивого поведения отсутствует такая быстрая деградация личности [1] .
Проявляется псевдопсихопатическая шизофрения соответствующими нарушениями поведения: асоциальным поведением, немотивированной жестокостью и беспринципностью, нелепыми уходами из дома, расторможенностью влечений, странными увлечениями [2] . Отличие от расстройства личности заключается в том, что нарушения поведения не связаны отношениями в семье и воспитанием [2] . Болезнь появляется внезапно после периода благополучного развития в детстве [2] . Характерно прекращение отношений со всеми прежними друзьями и присоединение к асоциальной компании, употребление психоактивных веществ (наркотиков) и алкоголя, беспричинная ненависть к родителям [2] . Некоторые страдающие псевдопсихопатической шизофренией лица высказывают шокирующие человеконенавистнические, философские, религиозные или националистические идеи [2] .
По мере развития болезни неуправляемость сменяется ленью, пассивностью и безразличием [2] .
В Международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ-9) психопатоподобная шизофрения относилась к рубрике 295.5 295.5 — латентная (вялотекущая, малопрогредиентная) шизофрения. 295.51 — вялотекущая шизофрения с неврозоподобной и психопатоподобной симптоматикой [3] .
В МКБ-10 псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения относится к подтипам шизотипического расстройства, её код в адаптированной для использовании в Российской Федерации классификации — F21.4 [4] . Также в диагноз F21.4 включается «пограничная шизофрения».
