Шизофрения – эндогенное процессуальное психическое заболевание с различными типами течения.
Характеризуется постепенным нарастанием апатических изменений (снижение энергетического потенциала), распадом единства психических процессов (расщепление-диссоциация), с образованием специфического дефекта (чаще — апатически-диссоциативного типа), а также галлюцинаторными, бредовыми, психомоторными симптомами в различных сочетаниях и в различной степени выраженности.
Распространенность шизофрении – до 10 больных на 1000 населения. При изучении этиологии шизофрении следует учитывать наследственную предрасположенность, но в ее реализации участвуют и факторы внешней среды (экзогении, психогении). Это заболевание встречается сравнительно часто (до 1% в течение жизни) как у мужчин, так у женщин (но для последних в среднем характерен более поздний дебют). Возникает шизофрения преимущественно в молодом возрасте (от 15-16 до 25-30 лет).
Начало учению о шизофрении положил Крепеллин (1896), который в качестве названия новой нозологической единицы предложил термин «раннее слабоумие». Первоначальная концепция Крепеллина о непременном раннем начале и развитии слабоумия при этом заболевании в дальнейшем была пересмотрена, в частности, выяснилась возможность благоприятного (периодического) его течения. Блейлер (1911) назвал эту болезнь шизофренией (схизо – расщепляю, френ – душа), считая основным (первого ранга) ее признаком наличие явлений расщепления в психических процессах, диссоциации во взаимоотношениях личности и окружающей среды, аутизма. 
Это негативные симптомы («то, что уменьшается, снижается»).
В диагностике шизофрении большое значение имеют и симптомы второго ранга – продуктивные симптомы («то, что добавляется») – дополнительные по Блейлеру:
- галлюцинации (расстройство восприятия),
- бредовые идеи (расстройство мышления).
Галлюцинации – ложные восприятия, возникающие в содержании сознания без внешних раздражителей (без реального объекта). Больного невозможно убедить, что этого нет или разубедить в этом. Это не зависит от воли больного и является непроизвольным актом. Упрощенно, галлюцинацией можно назвать не соответствующее реальности восприятие больным окружающей действительности, которого на самом деле не существует и не поддается критике у больного. В случае наличия галлюцинаций человек видит, слышит, осязает или обоняет те объекты, которых не существует.
Галлюцинации могут возникать приступообразно и проходить самостоятельно (крайне редко) или благодаря воздействию психотропных препаратов. Также галлюцинации могут стать хроническими и приобретать безремиссионный характер.
При шизофреническом расстройстве галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, осязательными, вкусовыми, тактильными. Нередко больные страдают от смешанных галлюцинаций, когда человек воспринимает несуществующий объект несколькими органами чувств.
Фотопсии – элементарные (искры, вспышки, цветные полосы).
- Макроптические и микроптические (с измененными размерами).
- Подвижные и стабильные.
- Одиночные, множественные, сценоподобные.
- Гипногагические – при переходе от бодрствования ко сну, гипнопомпические – при переходе от сна к бодрствованию.
- Акоазмы – элементарные, когда больные слышат шум, треск, выстрелы, шаги.
- Фонемы – когда больные слышат слоги, слова, обрывки слов.
- Односторонние – когда больные не общаются с голосом, а двухсторонние — когда разговаривают с ним (диалог).
- Вербальные, когда больные слышат голоса несуществующих знакомых или незнакомых людей, что часто встречается при шизофрении. Голоса могут приобретать характер монолога, диалога, могут порицать и одобрять, быть противоположными по смыслу – угрожающими и защищающими, обвиняющими и оправдывающими (такие галлюцинации называются антогонистические), при этом больные могут слышать голоса как справа, так и слева.
Так, как и в случае зрительных галлюцинаций, встречаются гипногагические – при переходе от бодрствования ко сну и гипнопомпические – при переходе от сна к бодрствованию.
- Необходимо отметить, что существуют комментирующиегаллюцинации, которые комментируют происходящие события, а также императивные галлюцинации, которые могут быть опасными для больного, так как они могут приказывать больному выполнять определенные действия. Приказания или запреты могут быть как негативными, так и позитивными, могут противоречить собственным намерениям больного, а могут и совпадать с ними, часто имеют спутанное, нелогичное содержание.
Такие больные нуждаются в квалифицированном надзоре и особом уходе, поскольку их действия, вызванные содержанием «внутренних» приказов, могут быть чрезвычайно опасны для больного и для его окружения.
В моей практике был случай, когда больная вышла голой на футбольное поле при матче (так ей приказали голоса). Но были, к сожалению, и печальные случаи, когда, например, под воздействием голосов, мать убила своих детей. Представьте, какой ужас и горе она испытывала, когда после длительного лечения, избавившись от голосов, осознала, что наделала. Императивные галлюцинации являются одним из показаний, для принудительного лечения больного и госпитализации в психиатрический стационар без его согласия на лечение.
О появлении у пациента слуховых или зрительных галлюцинаций свидетельствуют характерные признаки: диалоги человека с самим собой или с воображаемым собеседником; внезапное замолкание посреди разговора, как будто человек прислушивается к чему-то; жесты и движения, не связанные с существующей ситуацией; впечатление, что человек видит и слышит то, чего другие не воспринимают; неспособность сосредоточиться; резкая перемена темы разговора или рода деятельности, горизонтальное движение глазами.
Обонятельные галлюцинации наблюдаются, когда больные ощущают различные несуществующие запахи, чаще неприятного и отвратительного характера (например, запах фекалий или разлагающейся плоти).
Часто бывают связаны с обонятельными. Пациенты жалуются на то, что чувствуют в пище яд или что их рот заполнен неприятными веществами – например, обжигающей кислотой или чем-то другим.
Больные чувствуют прикосновения к телу или ползания по нему насекомых, жжение или холод (термические галлюцинации), ощущение хватания (гаптические галлюцинации), появление на теле жидкости (гигрические галлюцинации).
О появлении у пациента слуховых или зрительных галлюцинаций свидетельствуют характерные признаки: диалоги человека с самим собой или с воображаемым собеседником; внезапное замолкание посреди разговора, как будто человек прислушивается к чему-то; жесты и движения, не связанные с существующей ситуацией; впечатление, что человек видит и слышит то, чего другие не воспринимают; неспособность сосредоточиться; резкая перемена темы разговора или рода деятельности, горизонтальное движение глазами.
Наделены пространственной проекцией в восприятии ложного образа или объекта. Больные точно могут указать их место локализации. Могут наблюдаться при шизофрении, но чаще встречаются при экзогенных психозах.
Не имеют пространственной проекции, они как бы лишены объективной реальности – больные слышат голоса у себя внутри (в голове, ушах, в грудной и брюшной полости), они исходят якобы из головы, грудной клетки, живота, сердца. Больные говорят, что «видят внутренним глазом», или «слышат внутренним ухом», называют галлюцинации «озвученными» мыслями, которые вызывают чувство «сделанности», насильственности. Псевдогаллюцинации не воспринимаются больными так же реально, как истинные галлюцинации, они в меньшей мере влияют на их поступки, но все же сохраняют чувственный характер. Для псевдогаллюцинаций типично, когда голоса не обращаются к больному лично или по имени, хотя могут не только комментировать события, но и давать советы. Они могут говорить приятные вещи и тогда больные называют их «хорошими», но могут ругать и оскорблять – тогда больные их называют «плохими».
При шизофрении также существуют экзогенные (снаружи) и эндогенные (внутри головы и тела) галлюцинации.
В тех случаях, когда в клинической картине заболевания преобладают галлюцинации, говорят о галлюцинозе.
Шизофрения – это психическое заболевание, которое можно вылечить только психотропными препаратами. Большое количество качественных атипичных нейролептиков позволяет подобрать препарат, который будет удобным в приеме, не вызывая побочные действия, и сможет дать возможность больным вести качественный образ жизни. Это очень важно в связи с тем, что антипсихотическую терапию при шизофрении необходимо принимать продолжительное время (от 3-х до 5-ти лет, а в некоторых случаях – более длительно).
Часто у больных шизофренией отсутствует критика к своему заболеванию и необходимости приема необходимой терапии. Поэтому очень важно, когда их близкие понимают и контролируют прием назначенных препаратов. Нерегулярный прием лекарств или отказ от их приема приводит к хронификации продуктивных симптомов (галлюцинаций и бредовых идей), а также к формированию характерного дефекта личности (необратимым изменениям в мозге, о которых написано подробно в предыдущих статьях о шизофрении). А это приводит к снижению социальной адаптации больных и невозможности вести обычный образ жизни,
Современная медицина располагает значительным арсеналом психотропных средств – антипсихотиков, которые при регулярном приеме могут не только избавить больного от галлюцинаций, но и приводят к стойкой ремиссии и возврату больного к прежнему состоянию и образу жизни.
При шизофрении галлюцинации проявляются как измененное состояние внутреннего или внешнего мира, для которого характерно восприятие человеком несуществующих объектов различными органами чувств. Главное отличие галлюцинаций от иллюзий заключается в том, что во втором случае реальный предмет существует, но в измененном виде. Галлюцинации же целиком и полностью являются бредом и плодом больной фантазии пациента, относясь к одной из форм шизофренического психоза.
Галлюцинации при шизофрении делят на мышечные, висцеральные, тактильные, вкусовые, обонятельные, зрительные и слуховые расстройства. Иногда встречаются сложные формы галлюцинаций, когда задействовано сразу несколько сфер восприятия. Также галлюцинации могут быть истинными и ложными.
Галлюцинаторный синдром всегда является свидетельством серьезного расстройства человеческой психики. Причины появления галлюцинаций различны: их могут вызвать тяжелые соматические состояния, психозы, отравления, органические нарушения головного мозга и т.д.
Феномен псевдогаллюцинаций впервые был описан в середине XIX века. Являясь результатом внешнего воздействия, псевдогаллюцинации не принадлежат больному и напоминают звучащие в его голове мысли. У них нет присущей обычным для шизофрении галлюцинациям пластичности и пространственности. Несмотря на то, что человек понимает нереальность псевдогаллюцинаций, его мозг весьма некритично к ним относится.
Характерная черта псевдогаллюцинаций – их навязчивость, когда человек вынужден слышать или видеть то, что он не хочет. Большинство шизофреников неохотно рассказывают о ложных галлюцинациях и пытаются скрыть их присутствие от окружающих. Некоторые психиатры считают, что такие галлюцинации связаны с бредом воздействия. Причем с одной стороны они неестественны, а с другой – не зависят от воли больного и вплетаются в канву бреда.
Ложные галлюцинации при шизофрении можно сравнить с образами воспоминаний или фантазийными иллюзиями, однако человек считает их внешними проявлениями, совершенно не зависящими от него самого. Больной не может избавиться от таких галлюцинаций даже на краткий миг и вынужден находиться в их плену даже во время разговора или какого-либо занятия.
Слуховые галлюцинации встречаются у ¾ больных шизофренией и характеризуются присутствием различных звуков – голосов, шагов, свиста, стука, грома, шума. Такой «голос» может навести больного на какую-то мысль, угрожает ему, дает советы, ругает, приказывает, зовет и пр. «Хорошие» звуки слышны довольно редко, в основном человек слышит за спиной обидные, оскорбительные и неприятные замечания, направленные против него.
На начальной фазе болезни слуховые галлюцинации носят одиночный характер, но по мере прогрессирования шизофрении галлюцинации начинают слышаться как несколько человек, которые могут беседовать или спорить друг с другом. Пациент нередко прислушивается к их речи и замечаниям, повинуется их велениям, при этом совершенно не удивляясь нелепости таких требований. При слуховых галлюцинациях больной может разговаривать сам с собой, громко смеяться, нести бред и совершать неадекватные поступки – например, выбрасывать вещи из дома, сжигать свои дневники, занавешивать зеркала и т.д. К этой категории также относятся функциональные галлюцинирующие расстройства, когда человеку в работе холодильника или мотора, журчании текущей воды или гула проезжающего автомобиля слышится эхо или чужая речь.
Подобные расстройства слуха часто являются ничем иным, как внутренней или настоящей речью больного, когда он шепотом произносит слова и принимает их за посторонние звуки. Галлюцинации при шизофрении могут сопровождаться скрытым внутренним диалогом, при этом человек будет выглядеть совершенно нормально, ничем не выдавая своего галлюцинирующего состояния.
Уменьшить выраженность галлюцинаций иногда помогает негромкое чтение, разговор шепотом или устный счет, которые позволяют подавить расстройства слуха. Причем прослушивание интересных сообщений дает более выраженный положительный эффект, в то время как случайный шум, наоборот, усиливает проявления галлюцинаций.
Возникновение слуховых расстройств исследователи связывают со структурно-функциональными нарушениями в верхней височной извилине. Наибольшую активность такие галлюцинации проявляют при поражениях переднего отдела верхней извилины левой височной доли.
Существует психопатологический феномен, называемый галлюцинаторным созвучием или двойным мышлением. Проявляется он следующим образом: как только человек визуально представляет что-либо, он сразу слышит, как кто-то громко и отчетливо произносит задуманное слово. Наиболее часто такое галлюцинирование наблюдается во время чтения, иногда при письме, когда человек четко формирует в голове визуальные образы. Главная проблема для больного заключается в том, что он убежден: всего его мысли известны окружающим, их невозможно скрыть. Явление обычно исчезает при проговаривании искомого слова вслух. Психиатры до сих пор не пришли к единому мнению, к какому типу галюцинаций при шизофрении отнести этот феномен – к ложным или слуховым.
Для зрительных галлюцинаций характерна эпизодичность, фрагментарность и нечеткость форм. Обычно они являются составляющей частью паранойи и занимают промежуточное положение: это уже не иллюзия, но еще и не полноценная ложная галлюцинация. Нередко зрительные галлюцинации связаны с религиозным бредом и больше напоминают видения, чем реальную четкую картинку.
В отличие от слуховых, зрительные расстройства проявляются лишь в 5% случаев шизофренической болезни. Гораздо чаще они встречаются при интоксикационных или алкогольных психозах, длительном приеме больших доз антихолинергических лекарственных средств, органическом поражении мозговой ткани и т.д.
Если говорить о ложных зрительных галлюцинациях, то они появляются на фоне незамутненного сознания, уменьшаясь при приближении к объекту и увеличиваясь при удалении от него. Также при шизофрении нередко встречаются так называемые флэшбэки, которые свидетельствуют о том, что в недавнем прошлом человек злоупотреблял психоактивными препаратами.
Обонятельные галлюцинации относятся к позитивным симптомам шизофрении. Обычно проявляются как неприятные запахи, когда человеку кажется, что вокруг него распылили ядовитый газ. Что касается вкусовых галлюцинаций, для них характерно чувство необычного вкуса привычных продуктов. Как правило, обонятельные и вкусовые галлюцинации взаимосвязаны, так как в их основе лежит одна идея бреда: у человека развивается паранойя, ему кажется, что его преследуют, хотят отравить и совершить с ним нечто ужасное. При этом обонятельные галлюцинации часто являются сопутствующим фактором при височной эпилепсии, проявляясь периодически и сопровождаясь нарушением перцепции.
Тактильные галлюцинации бывают крайне редко и делятся на соматические, гаптические и кинестетические. Тактильные галлюцинации сопровождаются искаженным восприятием осязания и измененными ощущениями тела, когда человек ощущает на себе воздействие электрического тока, магнитного или другого излучения. У него появляется чувство удара, укола, жжения, растяжения, скручивания, рези и т.д., ему кажется, что под кожей ползают черви или его сжигают заживо. При мышечных и висцеральных галлюцинациях человек может «обнаружить» внутри себя микро-устройства, которые осматривают его внутренние органы. Нередки случаи, когда человеку кажется, что его подключили к какому-то компьютеру, который воздействует на его тело смертоносными лучами. Когда шизофреник описывает посторонним свои тактильные галлюцинации, они воспринимаются как бред и полнейший абсурд.
Если в ходе болезни человек сохраняет критическое отношение к своим переживаниям, он может скрывать наличие у себя ложных, зрительных, слуховых, тактильных, вкусовых или обонятельных галлюцинаций. Поэтому родственники такого человека должны научиться распознавать признаки обострения заболевания, чтобы своевременно оказать ему должную медицинскую помощь.
Так, человек, испытывающий вкусовые галлюцинации, может отказываться есть привычную пищу, мотивируя это тем, что она отравлена или испорчена. В случае с расстройствами слухового или зрительного характера он может вслушиваться или всматриваться куда-либо, защищаться или убегать от невидимых противников, прятаться или закрываться от чего-то несуществующего.
Другие симптомы галлюцинирующего психоза – это зажмуривание глаз, закрывание руками ушей и лица, порезы на ногах и руках, расчесывание тела до крови. О наличии заболевания говорит и неадекватное поведение человека, когда он слишком возбужден или, наоборот, необычно спокоен, метается из угла в угол или надолго замирает в одной позе. Он не сразу реагирует на вопросы окружающих, может заблудиться в знакомом месте, путаться во времени и неправильно идентифицировать себя.
Главная задача близких и родных шизофреника заключается в том, чтобы вовремя заметить его измененное сознание и обратиться к квалифицированному психиатру.
