Казалось бы – чего тут криминального, ну моет человек руки каждые десять минут, плюет через левое плечо или стучит по деревяшке со словами «тьфу три раза». С житейско-обывательской точки зрения тут вообще все нормально – «все так делают». И это правда. Да только не вся, есть еще и другая правда – если некий ритуал, некое действие становится навязчивым, слишком часто повторяющимся и мешающим жить, это уже оно, ОКР. Потому как, вся психиатрия это или недостаточность или чрезмерность тех или иных проявлений.
То есть, для выявления патологии нужно проводить черту между «еще нормальностью» или «уже нет». А в случае ОКР она простая, если страдает человек от этого, ухудшается его функционирование – значит, нужна помощь.
Например, десятилетняя девочка дует на руки, чтобы «прогнать микробов». И действие это многократно учащается, если она слышит, что кто-то говорит о болезнях, смерти. Дует на руки дома, дует в школе на уроках. Учиться стала хуже, потому что постоянно в этих тревожных мыслях.
В другом случае мальчик двенадцати лет. Волнуется когда мама уходит. Звонит ей каждые 10 минут. Если мама не берет трубку – складывает пальцы особым образом, оборачивается вокруг своей оси. Одноклассники это заметили, стали насмехаться. Пытается себя в школе сдерживать, но получается плохо. В учебе тоже скатился – тяжело сосредоточится, перестать волноваться не может и сдерживать себя, чтобы не совершать ритуальные действия — тоже сложно.
У взрослых это так же проявляется – одолевают человека тревожные, навязчивые мысли (обсессии) и он придумывает себе ритуал, отогнать их на время и успокоить себя — постучу три раза по три – и все будет хорошо (компульсии).
На первый взгляд легко и понятно. Но есть еще такая штука, как неврозоподобная шизофрения. Которая бывает и у детей, и у взрослых, и, к сожалению, не так уже редко. Во всяком случае, мне такие попадались в пропорции 1 к 2 (на 1 случай «чистого» ОКР 2 случая неврозоподобной шизофрении).
- Особенности личности в преморбиде – во-первых, все потенциальные ОКР-щики – тревожны, избирательно впечатлительны (причем тут повод для тревоги у каждого свой, один заболеть боится, другой, что о нем плохо подумают, третий – каких-то катастрофических событий). Во-вторых – они люди «застревающие». Иногда это видно даже на рисунках – домик с сотней однотипных окошек, ровненькие тучки на небе в количестве 10-15 штук и т.п.
Поэтому, если человек производит впечатление отстраненного, холодного и безэмоционального или экспансивного и агрессивного — уже это должно насторожить.
- Анамнез – при «чистом» ОКР, всегда можно обнаружить событие, которое запустило расстройство. Как правило, это событие усугубляет страхи, к которым этот человек склонен или они характерны для данного возраста. В случае с девочкой – в семье постоянно напоминали, что надо мыть руки, пугали детей «заразой». А симптоматика ОКР появилась, когда у девочки тяжело заболел и умер любимый дедушка.
В случае с мальчиком, который в 5 лет потерял отца в ДТП, напугал случай, когда на маму, возвращавшуюся вечером с работы, напал грабитель.
Иными словами – можно четко проследить появление симптоматики в связи с серьезным травмирующим событием.
При неврозоподобной шизофрении все иначе. Ритуальные действия может начаться на ровном месте, без какого-либо очевидного повода. Либо этот повод совершенно нелепый и пустячный.
Например, один юноша с неврозоподобной шизофренией маскирующейся под ОКР постоянно мыл руки, если случайно брал вещи, к которым прикасался его брат. Он объяснял это тем, что у него «грязные ногти» и ему противно. Также, парень не ел еду, к которой прикасался брат (даже если продукты были запечатаны в вакуумной упаковке) и постоянно, по сто раз в день, стереотипно спрашивал у мамы «а Ваня это не трогал?». При этом, по каким-то неведомым причинным он не мыл руки после пользования планшетом, который был у них один на двоих и ноутбуком. На вопрос «с чего все началось?» юноша рассказывал о том, что брат когда-то запустил в него грязной тряпкой и с тех пор он не может прикасаться к тем же вещам. Я думаю, все согласятся, что этот эпизод на «психотравмирующее событие» не тянет. Да и со слов матери, в семье никаких стрессовых событий не происходило.
В качестве дополнения к портрету молодого человека, нужно отметить его очень неопрятный внешний вид, немытые волосы и взгляд, скользящий по собеседнику как по предмету обихода.
- Объяснимость, «понятность» – как правило, при «чистом ОКР» травмирующее событие, тематика навязчивых мыслей и ритуальные действия более или менее логически (или, хотя бы по законам мифологического мышления взаимосвязаны). Боится человек заразиться — моет руки, боится за жизнь близких – крестится беспрестанно и т.п.
А при шизофрении и мысли и ритуалы очень вычурны. Например, одна юная особа громко щелкала языком 12 раз, всякий раз, когда мама произносила «запрещенное слово» — «давай!». Постепенно круг этих «запрещенных слов» расширялся, в него включились слова «идем!», «скорее!» и некоторые другие, имеющие побудительный характер. Поясняла свои действия девочка таким образом: «мне это неприятно, когда она так говорит, я должна что-то сделать. Когда делаю – мне лучше».
Кстати, это еще один неоднозначный, но присущий неврозоподобной шизофрении признак – люди втягивают, вплетают окружающих в свои ритуалы и навязчивости. В отличии от невротиков, которые свои ритуалы стараются не выносить на всеобщее обозрение. Например, юноша, требовал от матери вместе с ним несколько раз спускаться и подниматься по лестнице, перед тем, как войти в подъезд. Если она отказывалась – начинал возмущенно кричать на весь двор – «Быстро! Пошла! Я сказал!». Свои действия пояснял тем, что «боится нападения бандитов». И лишь через несколько лет выяснилось, что все это время у него были пугающие галлюцинации.
Еще в одном случае, молодой человек многократно снимал и надевал одежду. Из-за этого не мог ходить в институт, да и по другим делам. Почему так делал – объяснял, мол, не знаю идти мне туда или нет, не могу решиться. Несколько маститых «психотерапевтов» определили это как ОКР, забыв почему-то об одном из важных симптомов шизофрении – амбивалентности. Когда человек не может сделать обыденное действие, так к в его мозгу одновременно существуют две противоположные тенденции – «идти – не идти», «кушать – не кушать», «одеваться – раздеваться», «стоять – лечь» и т.п.
В общем, навязчивости при шизофрении очень непонятные, странные, вычурные по содержанию. И возникающие спонтанно. Их может быть очень много, они могут меняться и так-же меняется «мотив» их породивший – то боюсь черной энергии, то – гнева Божьего, то – извержения Йеллоустоуна.
- Критическое отношение — обнаруживается, когда человек с ОКР сообщает, что хочет избавиться от навязчивых мыслей, что ему мешают компульсии и он «все понимает, но не может перестать это делать».
При шизофрении все эти навязчивые и ритуальные действия воспринимаются индифферентно, очень спокойно, даже обыденно. И человеку они, вроде как, и мешают, но говорит он об этом очень формально. Например, частенько на вопрос «почему Вы считаете, что Вам нужно от этой привычки избавиться?», отвечают – «ну так мама (жена) говорит», спрашиваешь тогда: «а Вам лично это мешает?» — говорит «ну да, мешает», снова спрашиваешь: «почему мешает?» — «мама так считает». И этот диалог, как сказка про белого бычка, может тянуться долго-долго…
- Отсутствие нарушений мышления у людей с «настоящим» ОКР.
О том, как проявляет себя формальность, резонерство, символизм и прочие нарушения описывать не буду. Это все есть в соответствующей литературе, которую все психологи в свое время изучают. Скажу только, что если человек в «Пиктограммах» на слово «мечта» рисует самолет (не потому что мечтает путешествовать, а потому что он называется — «Мрия»), а в методике «4-й лишний» исключает книгу (не потому что остальное – кошелек, сумка, портфель нужны чтобы «туда что-то ложить», а потому что «это самая главная книга, в ней о нашей родной земле написано, там все родословные до 7-го колена») это уже вполне достаточный повод, чтобы заподозрить серьезную проблему.
Подводя итог, хочу отметить, что бороться методами психологии с болезненной симптоматикой неврозоподобных форм шизофрении неэффективно, а в некоторых случаях — безответственно по отношению к такому человеку и членам его семьи. Поэтому, при малейших подозрениях на эндогенный процесс, таких клиентов лучше перенаправлять к психиатрам, у которых имеются более надежные способы справиться с подобными проявлениями.
Однако, и психотерапевтическая поддержка таких пациентов может быть важна, но в несколько ином аспекте, который предполагает не столько купирование симптоматики, сколько меры направленные на профилактику социальной дезадаптации. И, для разработки наиболее адекватной стратегии психотерапевтической поддержки, очень правильно поддерживать связь с лечащим врачом такого клиента-пациента и (разумеется, с его согласия) иметь возможность обсудить все нюансы. Тем более, что эти нюансы могут касаться и самого диагноза, который может несколько отличаться от «официального». Так как существует такое понятие как «косметический диагноз» (когда в случае не слишком выраженных, не опасных для пациента и социума проявлениях болезни) ставят более легкий, социально приемлемый диагноз. Диагноз, который не стигматизирует и может быть менее травматичен для пациента и его близких.
Избежать всех этих недомолвок и «непонятностей», затрудняющих работу психолога, можно только одним способом — активно сотрудничать с врачами-психиатрами, с которыми можно обсудить реальную картину болезни и реальное положение дел.
Шизофрения – это заболевание психики с долгим хроническим течением, которое приводит к изменениям личности.
Для шизофрении характерна особенная дискордантность (разобщенность, расщепление) эмоций, мышления и прочих психических функций.
Изменения личности при шизофрении проявляются в нарастающей замкнутости, эмоциональном оскудении, отгороженности от окружающих, целенаправленной деятельности, снижении активности, особых нарушениях мышления, потере целостности психических процессов. Данные болезненные психические изменения могут называться минус-симптоматикой или дефицитарной симптоматикой, потому что они составляют недостаток личности больного. Формирование личностного дефицита связано с разными расстройствами психики, которые не являются совершенно специфичными для данной болезни, однако отображающими ее личностную картину.
Продуктивные или вторичные расстройства могут быть переданы разными психическими нарушениями: помрачением сознания, состоянием возбуждения или заторможенности, повышением или понижением настроения, бредом, галлюцинациями.
Механизмы и причины развития шизофрении до конца не изучены. Главную роль в формировании заболевания отдают наследственному фактору. Большое значение имеет возраст и пол больного. У мужчин заболевание протекает тяжелее с наименее неблагоприятным исходом. У женщин заболевание имеет приступообразное течение болезни, что связано с периодичностью нейро-эндокринных процессов (беременность, роды, менструальная функция) и исход заболевания достаточно благоприятный. Заболевания в злокачественных формах формируются с детского возраста.
Типичным проявлением шизофрении является нарушение эмоций и интеллектуальных способностей. При расстройствах мышления пациенты жалуются на трудность сосредоточения мыслей, неуправляемый поток мышления, трудность в усвоении материала, остановку или закупорку мыслей, параллельные мысли. Помимо этого, больные улавливают особенный смысл в предложениях, произведениях, словах. Они способны придумывать неологизмы (новые слова), понятные только им для изложения собственных мыслей. В речи больного сложно уловить смысл, так как она логически непоследовательна изложению мыслей. При долгом неблагоприятном течении шизофрении у больного появляется разорванность речи и ее бессвязность.
Больные шизофренией имеют навязчивые мысли, которые появляются вопреки его воли (это может быть навязчивое воспроизведение имен, дат, терминов, рассуждения, представления, навязчивый страх и счет). Больной шизофренией может долгое время находиться в раздумьях о смерти, смысле жизни, о бесконечности вселенной. Для борьбы с навязчивыми мыслями больные используют определенные для них ритуалы (для больного, который боится заразиться инфекционным заболеванием, таким ритуалом является мытье рук определенное количество раз). При проведении ритуала больной успокаивается, а при невозможности проведения, беспокойство и страх усиливается.
Больных шизофренией могут беспокоить ошибочные и бредовые умозаключения и суждения, которые появляются на фоне заболевания, полностью охватывающее сознание больного. При этом больного невозможно переубедить. Бредовые идеи бывают разного содержания: ревности, воздействия, колдовства, отравления, преследования.
Для больных шизофренией весьма характерен бред, имеющий физическое воздействие. При этом больным кажется, что на них пытаются воздействовать рентгеновским или электромагнитным излучением, гипнозом, специальными установками с Земли и из космоса.
Больные при этом слышат голоса в голове, которые, как им кажется, пытаются управлять их эмоциями, мыслями, движениями. Шизофреники могут видеть воображаемых людей, улавливать разные запахи (часто неприятные), испытывать ощущение жжения, прострелов, сверления, переливания.
Эмоциональные нарушения у больных начинаются с потери чувства утраты, привязанности к родным и близким, появления отгороженности, замкнутости, потери интереса к освоению чего-либо нового. Изредка больные могут стать злобными, грубыми по отношению к родителям, близким людям. Пропадает чувство долга, ответственности, которое отражается на поведении больного. Больные прекращают следить за собой, выполнять привычные им обязанности (не причесываются, не стираются, не купаются), совершают глупые поступки, бродяжничают.
Больные шизофренией могут находиться в состоянии полной заторможенности (катанического ступора). При этом больные долгое время могут пролежать в утробной позе, не реагируя на происходящее, не выполняя просьбы. Некоторые больные категорически отказываются от приема пищи. При этом приходится их кормить через силу для того, чтобы избежать голодной смерти. Больные шизофренией в данном состоянии опасны для окружающих и для самих себя. Именно поэтому они требует немедленной госпитализации.
Главная трудность заключается в самом начале заболевания. Приступ периодической шизофрении, который проявляется в виде эмоциональных расстройств, довольно тяжело диагностировать. Также появляются определенные трудности диагностирования шизофрении у детей и подростков.
Симптомы в детском возрасте проявляются в виде двигательных расстройств, навязчивости, страхов. Присутствуют зрительные галлюцинации, бредоподобные фантазии. Депрессивное состояние проявляется в недовольстве, капризах, заторможенности. Настроение поднимается в виде суетливости, капризах, двигательной расторможенности.
