Автор: Admin · Published 24.09.2016 · Updated 23.09.2016
Возможно, вы уже знакомы с термином «шизофрения». Мы употребляем его во множественном числе, шизофрении, поскольку название этой главы отражает признание того факта, что все больше специалистов соглашаются с тем, что диагнозу «шизофрения» соответствуют несколько различных типов относительно тяжелого психического расстройства. Американская психиатрическая ассоциация установила, что «по-видимому, шизофрения является общим заключительным этапом целой группы нарушений с различной этиологией, течением болезни и последствиями».
Тем не менее DSM-IV содержит диагностические критерии только для шизофрении, считая ее, таким образом, одним явлением. Во избежание путаницы мы в дальнейшем будем часто использовать этот термин в единственном числе. Однако следует понимать, что диагностические критерии шизофрении представляют собой, возможно, проявление неизвестного количества отличающихся друг от друга патологических состояний, которые объединяет «общий заключительный этап» — отчетливая и неотъемлемая особенность — потеря контакта с реальностью, часто рассматриваемая как психоз.
Таким образом, основным показателем шизофрении служит более или менее острый разрыв с миром, в котором живет большинство людей с менее выраженными нарушениями, разрыв, коренящийся в базовом соглашении по поводу того, что есть истина и что реально в нашем общем опыте. Типичный шизофреник — это человек, утративший или отделившийся от совокупности моментов, которые выполняют функцию якорей и являются базовыми для адекватной психической интеграции и коммуникации с окружающими людьми. Такой индивид может, например, заявить о себе, что он Господь Бог, или утверждать, что за его мозгом с помощью спутника следит ЦРУ, или подчеркнуто «отсоединяться» от всех психологических контактов с другими людьми. Окружающим шизофреник во время активной фазы заболевания кажется чужим, непостижимым и часто пугающим.
При попытке идентифицировать отдельные процессы, лежащие в основе такого разрыва с реальностью, мы увидим множество различных психологических аномалий у людей, поведение которых удовлетворяет критериям диагноза «шизофрения». Они включают в себя ярко выраженные странности в действиях, мышлении, восприятии, чувствах, ощущении себя и манере общения с окружающими людьми, причем эти проявления сильно варьируют у различных пациентов. Эти вариации выходят далеко за рамки различий в клинически значимом поведении и охватывают, например, факторы риска наследственности и окружающей среды, течение болезни и продолжительность нарушений у различных людей, широкий спектр окончательных результатов, к которым приходят эти пациенты.
Итак, в этой главе будут описаны те фрагменты мозаики шизофрении, которые известны в настоящее время. Очень важно, чтобы вы с самого начала имели в виду, что не все составляющие и не все предполагаемые взаимодействия найдены, поэтому наша мозаика остается фрагментарной й незавершенной, возможно, в большей степени, чем любая иная область психопатологии.
В этой главе мы дополнительно рассмотрим состояние, которое в DSM-IV называется бредовое расстройство, основные признаки которого ранее были включены в классическую рубрику паранойя, или «истинная» паранойя. Пациенты с бредовым расстройством, подобно многим шизофреникам, вынашивают планы, высказывают мнения и иногда совершают действия, исходя из убеждений, которые окружающие считают ложными и абсурдными. Однако в отличие от шизофренических индивидов, в других отношениях люди с бредовым расстройством могут вести себя достаточно адекватно. Их поведение не демонстрирует грубой дезорганизации и черт, типичных для шизофрении. При данном заболевании редко наблюдается общее расстройство поведения, даже в том случае, если оно принимает хроническую форму.
Заболевания, известные в настоящее время как шизофрения, ранее относили к типу психических нарушений, возникающих на первых этапах жизни. В 1860 году бельгийский психиатр Бенедикт Морель описал случай 13-летнего мальчика, который блестяще учился в школе, но постепенно утратил интерес к занятиям, становился все более усталым, апатичным, ищущим уединения и тихим и, по всей видимости, начал забывать все, что знал. Он часто говорил об убийстве своего отца. Б. Морель полагал, что интеллектуальные, нравственные и физические функции мальчика были нарушены в результате дегенерации мозга, имеющей наследственную природу и, следовательно, неизлечимой. Он использовал термин demence ргесосе для того, чтобы описать это состояние и отличать его от слабоумия в старческом возрасте.
Органическое бредовое шизофреноподобное расстройство – психотическое расстройство, которое проявляется симптомами, характерными для шизофрении, но имеет неэндогенное происхождение и не приводит к формированию шизофренического дефекта. В клинической картине доминируют навязчивые бредовые идеи – интерпретационный, религиозный, вычурный бред. Вторично могут появиться галлюцинации, эмоциональные нарушения в виде депрессивно-дисфорического или экстатичного аффекта. Диагностикой занимается психиатр, используются клинические, инструментальные и патопсихологические методы. Лечение проводится медикаментозно.
В Международной классификации болезней 10 пересмотра шизофреноподобное расстройство органического происхождения отнесено в отдельную рубрику, включающую десять подрубрик, которые отражают причину болезни. Для данного типа расстройства характерно сочетание отдельных симптомов шизофрении и органического поражения мозга. Эпидемиологический показатель составляет менее 0,3%. Наибольшая распространенность определяется среди больных эпилепсией. Развитие бредового синдрома чаще сопровождает сложные парциальные судорожные приступы у женщин. Риск в несколько раз выше у пациентов с катамнестическим стажем более 6 лет и высокой частотой приступов.
В этиологии расстройств данной группы выделяют генетические факторы – предрасположенность к появлению бредовых симптомов передается от родителей к детям; биологические факторы – симптоматика развивается на основе дисбаланса нейромедиаторов в головном мозге; факторы окружающей среды – пусковым механизмом может послужить травма, стресс, интоксикация. Конкретными причинами шизофреноподобного расстройства являются:
- Эпилепсия. Височная форма заболевания является наиболее частой основой бреда. Эпилептические психозы протекают без нарушения сознания.
- Нейроинфекции. На втором месте по распространенности – энцефалиты. Также расстройство может развиться при ВИЧ-инфекции с поражением нервной системы, нейросифилисе и иных вирусных и бактериальных нейроинфекциях.
- Опухоль мозга. Бред и галлюцинации характерны для поздних стадий онкопатологии. Симптомы носят транзиторный характер.
- Черепно-мозговая травма. Симптоматика разворачивается в рамках посттравматического психоза. Характерен несистематизированный бред.
- Сосудистые заболевания мозга. Психоз развивается при тяжелом течении церебрального атеросклероза, гипертонической болезни, церебрального тромбангиита. Доминируют идеи ущерба, ипохондрический бред.
- Другие тяжелые заболевания. Шизофреноподобные картины психозов встречаются при соматических болезнях, вовлекающих в патологический процесс нервную систему. Описаны случаи развития бреда при хорее Гентингтона, диффузном токсическом зобе, после тиреоидэктомии.
До конца не выяснено, чем именно обусловлена органическая бредовая симптоматика. Определенный вклад вносит двусторонняя наследственная отягощенность (по шизофрении, эпилепсии) и поражение специфических мозговых структур. Патогенетической основой органического шизофреноподобного расстройства чаще всего являются очаговые нарушения височных, теменных и лобных зон мозга. Для эпилепсии характерна височная локализация, для энцефалитов и других нейроинфекций – височная и теменная. Поражение височно-лобных областей проявляется бредом в сочетании с галлюцинациями (бред первичен, не зависит от обманов восприятия), нарушением контроля поведения.
Развитие бреда происходит поэтапно. Сначала у пациента формируется бредовое настроение – уверенность, что в окружении происходят изменения, предчувствие надвигающейся беды, неопределенная тревога. Затем возникает бредовое восприятие – явления, истинные причины которых неизвестны больному, трактуются исходя из собственных умозаключений, не связанных с реальностью. Неадекватная трактовка распространяется на все более широкий круг ситуаций. На пике происходит кристаллизация бреда – образуются стойкие, некорригируемые сверхценные идеи. Заключительный этап – затухание – характеризуется восстановлением критики больного, редукцией основной симптоматики.
При эпилепсии бредовые симптомы проявляются остро либо хронически. Острая форма расстройства характеризуется малосистематизированным бредом преследования, отравления, ипохондрическими и религиозными идеями. Для хронического течения свойственен резидуальный (остаточный) бред, возникающий после периодов помраченного сознания. Пациентами высказываются теории религиозного и мистического содержания, идеи величия. Проявляются психические автоматизмы, галлюцинации. При нейроинфекциях бред возникает в остром периоде, иногда опережает неврологическую очаговую симптоматику. У ВИЧ-инфицированных формируются отдельные фрагментарные бредовые идеи различного содержания.
При опухоли мозга шизофреноподобные расстройства возникают нечасто, бред формируется в контексте галлюцинаторно-параноидных феноменов. Идеи чаще связаны с воздействием, угрозой со стороны окружающих. При ЧМТ, сосудистых, эндокринных заболеваниях бредовое расстройство крайне редко. Бред несистематизированный, высказываются мысли о неизлечимом заболевании, ущербе (воровстве, поджоге). При органических шизофреноподобных расстройствах нарастают негативные личностные деформации и когнитивные изменения, сходные с эпилептическими. Формируется брадифрения, торпидность и обстоятельность мышления, ригидность аффекта, дисфоричность (озлобленность, гневливость), которая сменяется экстатическим аффектом при экспансивно-параноидных состояниях.
Органическое шизофреноподобное расстройство при длительном течении осложняется эмоциональными и поведенческими нарушениями. Доминируют депрессивно-дисфорические, тревожные, экстатические расстройства. Кристаллизация бредовых идей и усиление сопутствующих симптомов препятствуют нормальному социальному функционированию. Пациенты подозрительно относятся к окружающим, к любым изменениям ситуации. Поведение становится неадекватным: разрабатываются ритуалы, физические средства защиты от мнимого негативного влияния. В отдельных случаях бред формирует агрессию и аутоагрессию, больные становятся опасными для себя и окружающих: наносят самопровреждения, совершают попытки суицида, нападают на других людей, провоцируют драки.
Основное обследование проводит врач-психиатр, дополнительные – невролог, клинический психолог. Усилия специалистов направлены на выявление бреда, первичного по отношению к другим психопатологическим симптомам, а также заболевания, обуславливающего шизофреноподобные феномены. Применяется комплекс диагностических процедур, который включает:
- Клинико-анамнестическое обследование. На первичном приеме психиатр собирает анамнез, расспрашивает о симптомах бредового расстройства, основном заболевании, факторах, провоцирующих обострение. По данным беседы и наблюдения устанавливается, что бред занимает центральное место в клинических проявлениях, вторичный характер носят галлюцинации, кататония, расстройства мышления.
- Патопсихологическое обследование. Психолог изучает сохранность когнитивных функций, критических способностей, мотивационно-волевой сферы. Используются пробы на исследование внимания, памяти, мышления, интеллекта. Оценивается способность поддерживать продуктивный контакт, самостоятельно организовывать деятельность, выполнять задания по инструкции. Результаты позволяют дифференцировать расстройство с шизофренией, выявить органическое снижение познавательной сферы.
- Обследования узких специалистов. Данные процедуры необходимы, если не установлен основной диагноз, вызвавший шизофреноподобную симптоматику. Проводится неврологический осмотр и инструментальные исследования головного мозга (ЭЭГ, КТ, МРТ), выявляющие эпилепсию, опухоль, последствия ЧМТ. При подозрении на нейроинфекцию выполняется люмбальная пункция и лабораторный анализ спинномозговой жидкости. В зависимости от соматических симптомов может быть назначена консультация эндокринолога, кардиолога, онколога.
При дифференциальной диагностике необходимо различение шизофреноподобного расстройства органической природы с аналогичным расстройством на фоне приема психоактивных веществ, с параноидной шизофренией, органическим галлюцинозом, хроническим бредовым расстройством. В первом случае основным критерием являются анамнестическое подтверждение употребления ПАВ (амфетаминов, каннабиса). При параноидной шизофрении преобладают зрительные галлюцинации (не слуховые), патопсихологическое тестирование выявляет качественные изменения мышления, дефицитарность и более выраженную неадекватность эмоций. При органическом галлюцинозе первичны галлюцинации, а бред появляется на их основе вторично. Хронический органический бред характеризуется монотематическим бредом, возникающим на органически неизмененной основе, зачастую он является единственным устойчивым симптомом.
Основная терапия проводится в соответствии с соматическим заболеванием, послужившим причиной бредовых феноменов. Симптоматическое лечение шизофреноподобного расстройства включает подходы, использующиеся при шизофрении с бредом. Для купирования бредовой и галлюцинаторной симптоматики применяются нейролептические препараты (галоперидол, аминазин), блокирующие мозговые рецепторы и восстанавливающие адекватное восприятие реальности, критическое отношение к формирующимся идеям. Дополнительно назначаются противорвотные средства.
При пароксизмальных феноменах подбираются противоэпилептические препараты (карбамазепин, вальпроевая кислота). Все нейролептики способствуют понижению противосудорожного барьера, поэтому пациентам с эпилепсией требуется корректировка основного лечения. Для поддерживающей терапии используются более низкие дозировки и простые комбинации лекарств. В большинстве случаев госпитализация не требуется, стационарное лечение пациента выполняется в сроки от 2-х недель до 2-х месяцев. При улучшении самочувствия недопустима самостоятельная отмена лекарств, так как симптомы расстройства возвращаются и становятся более выраженными.
Органическое бредовое шизофреноподобное расстройство хорошо поддается лечению, при соблюдении назначений врача прогноз благоприятный: у 50% больных бред полностью проходит, у 22% возможны единичные бредовые феномены в редуцированной форме. У остальных расстройство становится стойким и хроническим. Профилактика основана на своевременном и адекватном лечении основной болезни: строгом соблюдении назначенных схем приема АЭП, противовирусных препаратов и прочих лекарств. При отсутствии прогрессирования заболевания риск развития шизофреноподобных нарушений снижается.
