Боль – естественная защитная реакция любого живого организма. Обычно болевой синдром является сигналом того, что с организмом что-то не в порядке. Но существуют и боли другого рода, которые возникают без всяких видимых причин и при этом доставляют человеку серьезные страдания. Такие боли называются психогенными, и связаны они с нарушениями не в физической оболочке, а в душевном состоянии человека.
Боль – сигнал, который от нервного окончания передается в головной мозг, где он обрабатывается и в результате осознается человеком. Правильность сигналов напрямую зависит от целостности нервной системы и состояния головного мозга. Например, при таком нарушении работы центральной нервной системы, как паралич, пациент не чувствует боли в парализованной конечности. То есть, причина есть, а боли нет.
Но бывает и наоборот: причины нет, а боль есть.
Если боль появляется без всяких физических причин, она отражает психическое состояние человека.
Очень часто психогенные боли являются симптомом скрытой депрессии. В наше время не принято признаваться в собственных слабостях. Сейчас модно быть успешным, сильным и здоровым. И иногда человек не осознает, что у него что-то не так, что его мучает тревога и страх, что он постоянно испытывает чувство апатии, желание спрятаться, ничего не делать, скрыться от всего мира.
Но нежелание признаваться в своих проблемах вовсе не означает, что проблем не существует. Человек подсознательно ищет более приемлемые причины своего дискомфорта. И в некоторых случаях причиной такого дискомфорта для него становится мнимая или реальная болезнь. Появляются боли, начинаются хождения по врачам, предпринимаются попытки установить точный диагноз.
Нередко депрессии, проявляющиеся только симптомами со стороны тела, развиваются на фоне видимости полного социального и психологического благополучия.
Как правило, для депрессивного расстройства характерны сильные головные боли, боли в желудке, в шее, в спине, а также мышечные и перемещающиеся боли.
Еще одна проблема, с которой часто сталкиваются врачи – развитие депрессии на фоне хронических болей, вызванных реальными физическими недомоганиями. Вообще, хроническая боль – практически постоянная спутница депрессии.
Очень часто психогенные боли только усиливаются от традиционного лечения, или же при направленной терапии удается достичь временного эффекта, а затем боль возобновляется или перемещается в другое место.
От таких заболеваний можно лечиться годами. Нередко пациентам ставят какие-то экзотические диагнозы и даже подвергают оперативному вмешательству. А между тем, консультация психотерапевта даст возможность истинную причину недомогания. Психотерапевт поможет выявить и устранить причины скрытой депрессии или прочих подавляемых психических проблем, а вместе с депрессией уйдут и все ваши хронические боли.
Записаться на прием Вы можете по телефону: (495) 231-85-59 или через online форму, а также задать интересующий Вас вопрос.
Параноидальная (параноидная) шизофрения — самая распространенная форма шизофрении, характеризующаяся преобладанием продуктивной симптоматики, то есть, галлюцинаторных и бредовых расстройств. При этом негативные симптомы (разорванность речи, аутизм, эмоциональная тупость, волевые нарушения, кататонические проявления) в той или иной мере обычно присутствуют, но не определяют клиническую картину. В зависимости от выраженности симптомов выделяют два варианта течения параноидальной шизофрении: бредовой и галлюцинаторный. В развитии болезни можно выделить несколько этапов: паранойяльный синдром (бред без галлюцинаций и явлений психического автоматизма), синдром Кандинского-Клерамбо (параноидный бред), парафренный синдром (фантастический бред).
Параноидальная шизофрения начинается исподволь, постепенно. Начальный период может длиться до 10 лет. Возникают деперсонализаця, психопатоподобные расстройства, навязчивости и ипохондрия. На этом фоне появляются сначала сверхценные, а затем бредовые идеи, яркость и стойкость которых возрастает с течением времени.
Для бредового варианта заболевания характерен высокосистематизированный бред (ревности, преследования, реформаторства, изобретательства), нередко основанный на реальных жизненных ситуациях. Из-за высокой степени систематизации бредовые идеи больных зачастую долгое время остаются нераспознанными, пациент может формировать круг сторонников, активно взаимодействовать с государственными или правоохранительными органами. Наиболее распространенным является бред преследования в различных модификациях: за больным следят спецслужбы / инопланетяне / таинственные злые силы, его передвижения отслеживаются, разговоры прослушиваются и т.д.
При галлюцинаторном варианте на начальном этапе могут возникать психопатоподобные и неврозоподобные состояния. Бред менее систематизирован и не настолько продолжителен, бредовая идея формируется достаточно быстро, кристаллизация бреда сопровождается уменьшением внутреннего напряжения и чувством облегчения. Галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными и предметными, гораздо реже — обонятельными, вкусовыми и тактильными. Чаще всего наблюдаются слуховые галлюцинации — несуществующие голоса, которые обсуждают больного, дают ему указания, ругают, критикуют или угрожают.
Зрительные галлюцинации проявляются простыми образами (вспышками, световыми пятнами, линиями), предметные — видением несуществующих предметов. Пациент может видеть своего двойника или самого себя (аутоскопическая галлюцинация), животных (зоопсия) и т.д. Несуществующие предметы или живые существа могут быть нормального размера, увеличенными или уменьшенными, черно-белыми или цветными, подвижными и неподвижными. Возможны как изолированные, так и развернутые, сценоподобные галлюцинации.
При переходе паранойяльного бреда в параноидный наблюдается острое тревожно-боязливое возбуждение, сопровождаемое страхом, чувством опасности, психическими автоматизмами и вербальными галлюцинациями. При галлюцинаторном варианте болезни на первый план выходят вербальные иллюзии и галлюцинации. Пациент может слышать брань и окрики, которые в последующем трансформируются в постоянные комментарии, а затем превращаются в псевдогаллюцинации — звучат в голове, ощущаются как «сделанные». Тревога и страх при этом могут быть как яркими, так и практически не выраженными.
В последующем синдром Кандинского-Клерамбо постепенно трансформируется в парафрению. О начале развития парафренного синдрома свидетельствует приподнятое настроение и псевдогаллюцинаторные воспоминания — больному кажется, что его память прояснилась, и он вспомнил ускользавшие ранее важные детали (на самом деле не существовавшие). Важнейшим признаком начала парафрении является изменение отношения к характеру воздействия. Если ранее пациент считал, что его преследуют, стараются нанести вред и т.д., то теперь продукты галлюцинаций и бредовых идей становятся дружелюбными, доброжелательными.
Возникают идеи величия. Больной уверен в наличии у себя необычных способностей: он может читать мысли, влиять на здоровье окружающих, на него возложена особая миссия, от него зависит судьба человечества. Исходом этого этапа становится шизофазия — грамматически правильная, но бессмысленная и бессодержательная речь, в которой иногда можно уловить мотивы парафренного бреда. При этом сохраняется правильность поведения, способность к самообслуживанию и выполнению несложных работ.
Фибромиалгия — долгосрочное (хроническое) заболевание, которое может вызвать широко распространенную боль, даже по всему телу. Для описания данного состояния могут быть использованы такие термины, как мышечный ревматизм и фиброзит.
Зачастую фибромиалгия может быть неправильно диагностирована как дегенеративное заболевание суставов. Однако данное заболевание не связано с воспалительным или дегенеративным артритом, несмотря на то, что симптомы иногда могут быть очень похожи. Фибромиалгия сама по себе не вызывает никакого прочного повреждения тканей организма.
Существует наиболее распространенные факторы, вызывающие фибромиалгию: проблемы с позвоночником, остеоартрит, волчанка, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, травмы, проблемы с ЦНС (центральной нервной системой), физический и эмоциональный стресс, наследственность.
Первичные и вторичные симптомы фибромиалгии.
При данном заболевании наблюдаются проблемы с памятью и концентрацией внимания, что часто заставляет серьезно ограничить физическую активность. Постановка правильного диагноза занимает длительный период времени. Интенсивность симптомов различна в каждом случае, начиная от умеренных и заканчивая крайне изнурительными.
Общие симптомы заболевания включают в себя:
Дополнительные симптомы фибромиалгии:
болезненные менструальные спазмы;
миофасциальный болевой синдром;
хронические головные боли;
Пациенты с ревматоидным артритом или анкилозирующим спондилитом более подвержены риску развития синдрома фибромиалгии.
Диагностика и лечение фибромиалгии.
Перед тем как диагностировать фибромиалгию, следует исключить другие условия и болезни.
Диагноз фибромиалгии строится на болевых точках(18 участков тела) и симптомах, найденных во время физического обследования. Лабораторные тесты, анализы крови или рентген данное заболевание не выявляют.
Облегчить боль во время заболевания главный приоритет. Из-за непостоянности симптомов врачи объединяют несколько видов лечения (физические упражнения, антидепрессанты, иглоукалывание, психотерапия, массаж).
Среди основных медикаментов выделяют следующие:
Lyrica (прегабалин), информацию про данный препарат можно найти на сайте прорецепт.рф, Cymbalta (Дулоксетин), Savella (милнаципран);
Капсаицин гель или нестероидные противовоспалительные гели;
Снотворные и обезболивающие (аспирин, ибупрофен);
Опиаты, такие как викодин (гидрокодон ацетаминофен) и OxyContin (оксикодон), как правило, не считаются эффективными против фибромиалгии. Однако в некоторых случаях данные препараты уменьшают приступы боли.
Наркотики (прегабалин и габапентин).
Фибромиалгия не является прогрессирующим заболеванием, однако нуждается в своевременном уходе и лечении.
Об изменении болевой чувствительности при dementia praecox и при шизофрении писали еще E. Kraepelin (1919) и E. Bleuler (1911). В настоящее время этот факт не вызывает сомнения в связи с результатами исследований, посвященных нейрохимическим аспектам патогенеза шизофрении и, в частности, касающимися изменения концентрации в тканях мозга лиц, страдающих этой патологией, таких биологически активных веществ, как: серотонин, дофамин, простагландины и эндорфины.
Данные о частоте встречаемости жалоб больных шизофренией на различные болевые ощущения в литературе противоречивы и колеблются в широком диапазоне, от 37 до 91% (Leucht S. et al., 2007).
Ранее считалось, что при шизофрении алгии по своему описанию нередко носят гиперпатический характер. Иными словами, болевое раздражение воспринимается значительно болезненнее, чем в норме, реже болевая чувствительность ослаблена.
В относительно последних литературных источниках указывается, что у многих лиц, страдающих шизофренией имеет место пониженная сенситивность к восприятию боли (Dworkin R., 1994). Этот факт объясняется тем, что у больных шизофренией имеет место раннее нарушение психофизиологического развития, широкий спектр изменения соматосенсорной перцепции (Lautenbacher S. Krieg G., 1994), не исключается влияние анальгетического эффекта некоторых антипсихотиков.
Изучение восприятия боли при шизофрении имеет большое значение в связи с тем, что данный неврологический симптом может быть индикатором развития многих соматических и неврологических заболеваний, встречающихся при шизофрении. Актуальность подобных исследований не вызывает сомнений, так как дебют этих заболеваний нередко просматривается при шизофрении, что сказывается на повышении показателей смертности данной категории больных.
Как известно, генез боли определяется множеством факторов. Обычно боль связана с инициальным повреждением соматической сферы или нервной системы. В то же время в восприятии болевых ощущений большую роль играют особенности личности больных и его окружение.
Не вызывает сомнения зависимость болевых ощущений от состояния аффективной сферы пациента.
Отметим, что при шизофрении бывает достаточно сложно дифференцировать, какой характер носит боль: психогенный или органический.
По данным И.М. Камянова (1984), головные боли как часть неврологических расстройств при шизофрении встречаются у 21,7% больных, причем у женщин они отмечаются почти в три раза чаще, чем у мужчин. Автор предположил, что головные боли возникают вследствие колебания тонуса сосудов мозга или нарушений ликвородинамики.
Чаще головные боли регистрируются при приступообразном типе течения шизофрении. В начале ее обострения головные боли более выражены, затем, когда галлюцинаторно-параноидные переживания достигают своего пика, головные боли теряют свою интенсивность или проходят совсем. Аналогично при парафренном синдроме больные обычно не предъявляют жалобы на головные боли.
При психопатоподобной симптоматике головные боли встречаются сравнительно редко.
В большинстве случаев пациенты не предъявляют спонтанные жалобы на головную боль, и она выявляется лишь при целенаправленном расспросе. Некоторые авторы объясняют этот феномен тем, что галлюцинации и бред для больных более значимы, чем головные боли.
Нередко под головной болью больные понимают и другие ощущения, возникающие в этой области: тяжесть, жжение, сдавливание, холод (психроестезия).
При описании головной боли при шизофрении пациенты подчеркивают ее «распирающий тип» (Гиляровский В.А., 1925), локализацию «в глубине мозга», почти в 60% случаев отмечаются сенестопатии, отличающиеся своей изменчивостью и несколько вычурным характером (Камянов И.П., 1984).
По мнению А.Б. Смулевича (1980), упорные головные боли нередко являются дебютом сенестопатического варианта малопрогредиентной формы шизофрении, выступая в качестве моносимптома ее латентного периода.
Головные боли сравнительно редко наблюдаются при маниакально-бредовом синдроме, вероятно, в связи с тем, что маниакальное состояние притупляет их восприятие.
Данная тема очень значима и обширна, нам было очень сложно выбрать наиболее распространенные состояния, при которых человек реально ощущает боль, без физических на то причин.
Описываемые состояния, это лишь малая часть, которая приоткроет завесу тайны боли, связанной с нарушением психического состояния человека …
Боль– главный симптом, к излечению которого стремится больной в первую очередь.
С болью от физического повреждения тканей все ясно – есть повреждение, существует и боль. Но как обстоит дело с болевыми синдромами психогенного характера? Как ее распознать? Куда следует обращаться человеку и главное, на каком этапе?
Боль – защитная реакция организма,что дает сигнал для действия. Ощущение боли дают практически все органы и ткани человека. Боль может быть вызвана как объективными причинами нарушения целостности органа или ткани, при возникновении какого-либо «инородного» процесса, так и быть «сделанной» головным мозгом и «реально» ощущаться.
Многим людям вообще трудно говорить о возникших проблемах или даже признаваться в их существовании самому себе. Но это не означает, что расстройства не существует и оно не развивается. Поэтому лучше упредить или вовремя остановить течение и развитие данного состояния.
Природа любых ощущений, в том числе и боли, вне зависимости от причины, заключается в определенном сигнале нервного окончания, который передается в головной мозг, где обрабатывается и передается в сознание человека. Боль указывает на те или иные нарушения в деятельности организма, который «подает сигнал» о локализации этого нарушения,но искать ее причину следует не только в физической, но, так же, и в психической сферах.
Ощущение (осознание) боли возникает в головном мозге, который воспринимает импульсы, сигналы, от всех органов и тканей, и перерабатывает в ощущения, которые мы физически ощущаем. Качество, правильность обработки сигналов, зависит от состояния головного мозга и целостности всей нервной системы. Различные патологические процессы, которые происходят в головном мозге, могут «путать» сигналы, трансформируя их в сознании в «образ» боли в том или ином месте или органе и будет восприниматься человеком в виде болевых ощущений абсолютно реально, причем она будет так же реальна, как и в результате механических (физических) повреждений. При этом объективно – изменений и болезненных процессов в этом месте не происходит. Такие боли распознаются и лечатся врачом-психиатром.
Для любого врача важно определить, с какой болью он имеет дело. Острая боль, как правило, является признаком поражения органов и тканей и подтверждается объективными обследованиями врачом.
При хронической боли, решающее значение имеет степень поражения тканей, что также имеет объективное подтверждение при обследовании.
Отличить острую от хронической боли не всегда бывает просто.
Очень часто врачу, особенно терапевту, приходится сталкиваться с двойной патологией, когда, например, хроническая боль, возникшая вследствие физического поражения органа, переходит в психическое состояние. Хроническая боль и депрессия часто сочетаются. По мнению многих врачей, любая хроническая боль обусловлена депрессией и, наоборот, у больных депрессией хронические боли встречаются в 50-60% случаев.
И при боли и при депрессиях имеют место недостаточность структур головного мозга, заведующих обменом гормона серотонина, обеспечивающего функцию противоболевой системы.
Наиболее актуальными для выявления болей, связанных с нарушением психического состояния, являются хронические головные боли, боли в сердце, боли в желудке, боли в спине и шее, мышечные и перемещающиеся боли.
Болевые симптомы в психиатрии- встречаются в контексте различных психотических расстройств, но чаще всего при наличии пограничных психических состояний (невротических расстройствах).
Не ясные, трудно описываемые пациентами, тягостные, продолжительные и мучительные ощущения в различных частях тела, не редко воспринимаемые в виде боли: в головном мозге, внутренних органах, конечностях и т.д., могут выражаться в так называемом сенестопатическом синдроме.
Причем обращает на себя внимание, необычность, часто вычурность, этих ощущений. При этом обычные методы лечения не помогают или мало эффективны, либо имеют временный эффект облегчения.Часто при лечении обычными методами боли усиливаются или перемещаются, могут иметь «блуждающий» характер. Часто такие проявления могут сопровождаться «беспричинным» повышением температуры тела до 37,5.
Описываемые пациентами болезненные ощущения часто имеют оттенок «сделанности». Часто их возникновение люди связывают с действием потусторонней силы (гипноз, колдовство, специальные лучи и т.д.), то говорят о сенестопатических психических автоматизмах.
Все такие пациенты длительное время обследуются и лечатся у врачей различных специальностей, с самыми различными, иногда даже экзотическими диагнозами, зачастую подвергаются даже оперативным вмешательствам, не подозревают о наличии психического расстройства.
Наиболее частые диагнозы в таких случаях:
- гастрит
- кардионевроз
- неврастения
- нейроциркуляторная дистония
- другие виды дистоний
Многие неоднократно вызывают службу «03», доставляются в стационары с подозрением на:
В некоторых случаях, когда оперативное вмешательство не является необходимым, после операции состояние больного улучшается, что может быть объяснено мощным стрессовым влиянием операции, мобилизирующей защитные механизмы организма которые и прерывают приступ заболевания, либо, являясь сильным психотерапевтическим средством, что также вызывает обрыв течения заболевания.
Человек пытается найти какую-либо объективную, видимую, ярко выраженную причину происходящему. Сенестопатические расстройства наблюдаются при различных психических состояниях, чаще при различных неврозах, реже их может вызвать депрессия.
Невроз — Болевые ощущения при неврозах, обычно не так глубоки и сложны, и в большей мере отражают представления больного о своем здоровье, лучше поддаются психотерапевтическому воздействию и влиянию успокаивающих препаратов. Часто эта группа заболеваний сочетается с различными видами вегетозов, паническими атаками, депрессиями.
Депрессия — пониженное настроение человек если и осознает, то объясняет упорными болями, частыми посещениями врачей, многочисленными обследованиями, безуспешным лечением.
Маскированная депрессия — Болевой синдром чаще всего является «маской» депрессии, а собственно депрессии скрыты за преобладающей в клинической картине симптомом — болью. В этом случае, боль может локализоваться в любой части тела, или нескольких частях, которые, как правило, сознательно или подсознательно выбирает человек (его головной мозг).
Проявления такой боли могут имитировать различные варианты заболеваний и требуют детального обследования.
В случае сочетания маскированной депрессии и реального телесного недомогания, диагностика весьма затруднена и требует совместной консультации одновременно нескольких специалистов – консилиум.
Болевой вариант маскированной депрессии характеризуется имеющими особую окраску, трудно поддающимися описанию, мучительными, упорными, продолжительными болями, разнообразными, крайне неприятными, тягостными ощущениями. Существенными чертами являются их перемещающийся характер, связь с определенным временем суток, отсутствие эффекта от анальгетиков, несоответствие между обилием жалоб и возможными незначительными органическими изменениями. Эти признаки позволяют отграничить боли при депрессии от телесных заболеваний.
Вегетоз — широкая группа заболеваний, основным звеном проявлений которых является дисбаланс между центральной нервной, вегетативной нервной систем. В это понятие входит и такое как панические атаки.
Следствием выше указанного дисбаланса является развитие таких заболеваний, как вегетососудистая дистония, респираторный вегетоз, вегетоз внепеченочных желчных путей (дискинезия желчевыводящих путей), гастроинтестинальный вегетоз (функциональные расстройства желудка, хронический гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), что провоцирует возникновение боли.
Вегетозы – это «болезнь адаптации», развивающаяся преимущественно у лиц в возрасте от 16 до 40 лет, при нахождении человека в условиях стресса.
Чрезмерные физические и нервно-психические нагрузки, несоблюдение режима труда и отдыха, употребление алкоголя, наркотиков, резкие и частые перемены климатических условий, профессиональные вредности (такие как пролонгированное действие малых доз ионизирующих излучений, неионизирующие излучения диапазонов СВЧ, ВЧ, НЧ и другие), хронические инфекции и интоксикации занимают важное место в развитии вегетозов.
Вегетозы — это обширная группа заболеваний вегетативной системы, часто настолько отличных друг, от друга начиная от их внешних клинических проявлений, так и по сочетанию симптомов, и по локализации процесса, и по его течению, что с первого взгляда кажется, совершенно немыслимой какая бы то ни была общность между ними.
В основе вегетозов могут лежать различные причины и объединяться в достаточно широкие группы:
Наследственная предрасположенность, может проявляться в той или иной степени выраженности, психовегетативной симптоматикой (панические атаки), сочетающейся с признаками поражения сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и других систем организма, депрессия.
Поражения различных систем и органов, возникающие в результате нарушений нервной системы и характеризующиеся расстройством адаптации организма, снижением умственной и физической работоспособности, депрессия.
Астения, или истощенность ЦНС вследствие продолжительного психогенного и/или физического напряжения, депрессия.
Болевые симптомы, часто могут включаться в контексты отдельных синдромов психических расстройств, например:
Ипохондрический синдром — при котором внимание к своему здоровью становится чрезмерным, утрированной озабоченностью или убежденностью в несуществующем заболевании.
Ларвированная депрессия — Головные боли напряжения, кардиалгии — боли в кардиальной области, мышечные боли (миалгии).
Невротические состояния — когда люди хотя и осознают сложность своих проблем, но не могут связать болевые ощущения со своими болевыми ощущениями.
Неврастении — характеризуются быстрой утомляемостью, головными болями или чувством сдавливания головы, как обручем, эмоциональной неустойчивостью, нарушением сна.
Миофасциальные болевые синдромы — достаточно распространенная патология. Чаще страдают женщины и люди умственного труда. Патология может формироваться практически в любой мышце.
Мотивами для направления таких больных к врачу-психиатру, служат упорство и своеобразие жалоб, особенности течения заболевания, отсутствие характерных для конкретного телесного заболевания, признаки безуспешного лечения, тревоги и депрессия.
Прежде чем обращаться к врачу-психиатру или психиатру-психотерапевту, следует исключить патологии не связанные с нарушением психического фактора, прежде всего соматические заболевания и травмы.
Первичное обращение должно быть к врачу-терапевтуили травматологу, для проведения обследования.
Необходимо исключить возможность органического поражения ЦНС, для чего следует обратиться к врачу-неврологу и пройти аппаратные обследования головного мозга, позвоночного столба.
Если будут исключены соматические заболевания и органическое поражение головного и спинного мозга вышеуказанными врачами – с выпиской от врачей и результатами обследований следует обратиться к врачу-психиатру или врачу психиатру-психотерапевту (Врач-психотерапевт).
Не редко показано обращение к врачу-психотерапевту и при выявлении патологий вышеуказанными специалистами, для профилактики возникновения психогенных болей и ускорению процессов выздоровления при всех видах соматических заболеваний, травмах и особенно неврологических патологий.
[термин «вялотекущая шизофрения» не рекомендуется к использованию в МКБ-10 и заменен на термин «шизотипическое расстройство» F21]
Как правило, при обсуждении проблемы психической патологии в общемедицинской практике основное внимание уделяется депрессиям, тревожным, психосоматическим расстройствам, но проблема шизофрении в общемедицинской практике не менее актуальна.
Шизофрения не только при не осложненных соматических заболеваниях, но и в тех случаях, когда эндогенный процесс коморбиден соматической болезни, осложняет ее течение и исход, снижает качество жизни больных, повышает уровень летальности. Приводятся данные, что у страдающих шизофренией и ишемической болезнью сердца мужчин риск летального исхода повышается почти в 4 раза.
Чаще всего врачи общемедицинских специальностей сталкиваются в подобных случаях с патологическим поведением в болезни, характерным для больных шизофренией. Это можно продемонстрировать на тех патологических реакциях, которые развиваются при соматической болезни. Речь идет о «психотическом аномальном поведении в болезни»:
■ реакции на соматическую болезнь (нозогении) у них нередко выражаются тяжелой ипохондрией (коэнестопатические реакции, реакции по типу сверхценной ипохондрии с культом болезни), в картине которой наблюдаются гетерономные телесные сенсации (сенестопатии, телесные фантазии и др.);
■ депрессивные реакции у этих больных быстро эндогенизируются и нередко приобретают атипичный характер (затяжные ипохондрические депрессии и т.д.);
■ нередко выявляются параноические или сутяжные реакции, которые подразделяются на варианты:
1 .при одном из этих вариантов (бред “иной” болезни) больные убеждены, что их лечат не от той болезни, которой они в действительности страдают
2 .при другом – развивается состояние, сходное с паранойей изобретательства, причем больные разрабатывают странные способы самолечения, не пытаясь бороться за признание сделанных «открытий» (этот признак сближает картину таких реакций с паранойей желания)
3 .возможен бред “приписанной” болезни, когда пациент непоколебимо уверен в том, что он здоров, но врачи, состоящие «в сговоре» с его врагами, специально приписывают ему несуществующую болезнь, чтобы не допустить его к активной деятельности, борьбе за справедливость и т.д.
К наиболее тяжелым реакциям такого рода принадлежат гипонозогнозические реакции с чертами патологического отрицания болезни. Одна часть этих больных даже в ургентном состоянии отказывается от госпитализации и тем самым подвергает свое здоровье и жизнь большой опасности, другая (случаи эйфорической псевдодеменции) – также хорошо знакома врачам общемедицинских специальностей. Речь идет о пациентах реанимационных отделений и блоков интенсивной терапии, которые, несмотря на объективно тяжелое соматическое состояние, вскакивают с кровати, начинают делать «немыслимую» зарядку и т.п.
Распространенность шизофрении у больных общесоматической сети выше, чем в населении, и составляет 4–6% против 1% соответственно. Объяснение этому факту можно связать с тем обстоятельством, что больные с ипохондрическими расстройствами (и в их числе страдающие ипохондрической шизофренией) накапливаются в общемедицинской сети, причем правильный диагноз в этих случаях впервые устанавливается лишь при активном психиатрическом обследовании.
Большая часть этого контингента (79%) не только не лечились прежде в психиатрических больницах, но и вообще не обращались к психиатру. Из той доли больных, о которых имеются достоверные сведения, лишь 28% хотя бы однажды обращались к психиатру, причем 19% получали специализированную помощь в психоневрологических диспанесерх (13% находились на диспансерном наблюдении и 6% – на консультативном), а 9% – у частнопрактикующих специалистов. Представленное распределение отражает характерную для общемедицинской сети ситуацию: в этих учреждениях (как в поликлиниках, так и в больницах) преобладают больные шизофренией, у которых не обнаруживаются яркие психотические проявления (острые бредовые, кататонические и др.), потому что, если бы такие картины развивались, пациенты не избегли бы ни психиатрической больницы, ни диспансера.
Клинически особенности шизофрении, которая чаще всего наблюдается в общемедицинской сети (характеристика латентных и вялотекущих форм):
■ в отличие от психотических, прогредиентных форм, которые протекают с предпочтительными для них позитивными (патологически продуктивными) проявлениями – так называемыми симптомами первого ранга K.Schneider, латентные и вялотекущие формы такого рода «собственной» продуктивной симптоматики не имеют – они ее «одалживают» из пограничных состояний;
■ нозологически неспецифические – истерические, тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, аффективные, соматоформные расстройства, развиваясь в картине вялотекущей шизофрении, сохраняют свойства «осевых» симптомов, хотя по мере нарастания негативных расстройств видоизменяются и приобретают черты, свойственные эндогенному заболеванию (инертность, однообразие, штампованность).
Обращаясь к систематике вялотекущей шизофрении, которая подразделяется на негативную, позитивную и резидуальную, следует подчеркнуть, что при каждом из этих типов могут быть выделены и варианты ипохондрической шизофрении, преобладающей в общемедицинской сети.
1. При негативной ипохондрической шизофрении речь идет о ценестетической шизофрении .
В данном случае имеют место формы эндогенного процесса с доминирующими в клинической картине сенестезиями в виде сенсорно- и пространственно недифференцированных патологических телесных сенсаций, т.е. неопределенные, расплывчатые, диффузные, изменчивые, трудные для субъективного описания ощущения.
Синонимическое обозначение — «неврологически-психопатологические феномены», поскольку они могут проявляться в сфере телесной перцепции:
■ псевдовестибулярными феноменами — нарушения равновесия, нетвердость походки, чувство ватности в ногах;
■ кинестетическими феноменами — чувство «мышечной пустоты», напряжения или спазма мускулатуры, тяжести в конечностях, мнимого движения;
■ сенсорными феноменами — чувство нечеткости, расплывчатости, помутненности зрения, неуверенности при оценке расстояния, изменение интенсивности и качества слуховых и обонятельных ощущений.
Необходимо подчеркнуть, что перечисленная симптоматика представляет собой первичные – базисные – шизофренические расстройства и сопровождается выраженными нарушениями мышления и нарастанием дефицитарных проявлений. Однако диагноз шизофрении, как уже говорилось, в подобных случаях обычно устанавливается несвоевременно, больных длительно обследуют и наблюдают разные специалисты, и дело может окончиться синдромом психического автоматизма или переходом в псевдоорганический дефект.
2. При шизофрении с преобладанием позитивной симптоматики речь идет об органоневротической шизофрени и.
В подобных случаях эндогенный процесс дебютирует как органный невроз (псевдоневроз), для которого характерна отличная от истинных неврозов динамика. Этот вариант шизофрении протекает с преобладанием невротической либо сверхценной ипохондрии.
Невротическая ипохондрия соотносится с аффинитетом к функциональным расстройствам:
■ сердечно-сосудистой системы — кардионевроз, синдром Да Коста;
■ дыхательной системы — синдром гипервентиляции;
■ пищеварительной системы — синдром раздраженного кишечника.
На фоне хронификации органоневротической симптоматики наблюдается быстрая генерализация клинических проявлений с вовлечением других систем и формированием явлений нозофобии.
Страх за собственное здоровье становится содержанием присоединяющихся тревожно-фобических феноменов, панических атак и даже генерализованной тревоги. Причем эти проявления весьма атипичны (панические атаки, например, затягиваются на несколько дней).
Присоединяются также сенесталгии, сенестопатии. По мере динамики процесса все более отчетливыми становятся признаки астенического дефекта с вялостью, пассивностью, безынициативностью.
В тех случаях, когда ипохондрическая шизофрения обнаруживает аффинитет к функциональным расстройствам пищеварительной системы (синдром раздраженного кишечника), формируется картина сверхценной (ригидной) ипохондрии.
Процессуальное видоизменение клинических проявлений, сопровождающееся их хронификацией, приобретает черты нозомании. В то время как функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта постепенно редуцируются, все помыслы и активность больного поглощает стремление к преодолению болезни «любой ценой» и целой системой нетрадиционных, эксцентричных мер, направленных на укрепление организма. Такая трансформация органоневротической симптоматики включает аутоагрессивное поведение (странные и травматичные способы «оздоровления»). По мере «затухания» болезни на первый план выдвигаются признаки психопатоподобного дефекта с чертами «фершробен».
3. При резидуальной шизофрении речь идет о постпроцессуальном развитии с выявлением телесных сенсаций .
Ипохондрический вариант резидуальной шизофрении представляет собой постпроцессуальное развитие с выявлением телесных сенсаций.
В качестве осевых симптомов в этих случаях выступают телесные фантазии (фантастические сенестопатии) — необычные, вычурные ощущения, формирующиеся нередко в связи с соматической болезнью.
Патологические телесные сенсации этого круга представлены висцеральными (чувство увеличения, уменьшения, перемещения, сжатия, давления со стороны внутренних органов – сердце «трется» о плевру, желудок «задевает» другие органы при перистальтике и пр.), псевдоневрологическими (ограниченная – циркумскрипта астения, конверсионные псевдопарезы, анестезии) феноменами или телесными фантазиями инородного тела.
«Почвой», на которой формируются такие состояния, служат псевдопсихопатии со сменой личностных доминант по механизму антиномного характерологического сдвига, завершающегося становлением стойких, относительно неглубоких дефицитарных изменений по типу «фершробен» (неизменно повышенный аффективный фон с монотонной активностью, бесцеремонностью, эксцентричностью внешнего облика и моторики при эмоциональном обеднении, сужении круга привязанностей).
читайте также статью «Расстройства шизофренического спектра в общемедицинской практике» А.Б. Смулевич, ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №1, 2016) [читать]
