Башина в м ранняя детская шизофрения м 1989

Ранняя детская шизофрения (статика и динамика)

Проблема шизофрении остается одной из важнейших в современной психиатрии и нуждается в мультидисциплинарных изысканиях. Среди них по-прежнему весьма существенное значение имеют клинические исследования шизофрении, проводимые в сравнительно-возрастном аспекте. Настоящая работа о детской шизофрении и представляет такое исследование.

При определении ранней детской шизофрении мы, как и большинство психиатров, придерживающихся клинико-нозологической концепции шизофрении, считали правомерным выделять данную группу психозов независимо от Возраста, в котором началась болезнь, на основании единства ее клиники, течения патогенеза и исходов.

По номенклатуре ВОЗ к детскому относится период жизни ребенка до 14 лет. Исходя из этого, детская шизофрения должна была бы- охватывать заболевания во всем этом возрастном периоде. Однако с уточнением ее клиники эти границы были несколько сужены. В настоящее время к детской шизофрении относят случаи психоза, начинающегося у детей до 10-летнего возраста. Далее психоз подразделяют на подгруппы соответственно принятому в педиатрии делению детства на периоды и выделяют шизофрению раннего детства — до 3 лет, преддошкольного возраста — от 3 до 5 лет и дошкольного — от 5 до 7 лет. Некоторые авторы, например Т. П. Симеон, относили к ранней шизофрении процесс, начавшийся до 5—6 лет. В настоящей работе мы будем уделять основное внимание шизофрении раннего детства и в меньшей мере — преддошкольного возраста.

Биологическая незрелость всех функциональных систем ребенка, взаимодействие физиологических факторов роста и патологических болезней ведут к своеобразию клиники ранней шизофрении. Ее исследование по этой причине представляет сложную задачу и требует длительных динамических наблюдений одних и тех же групп больных. Этим можно объяснить сравнительно медленное накопление материала по ранней детской шизофрении и тот факт, что до настоящего времени обсуждается ее клиническая сущность, нозологическая принадлежность, семейная патология при ней. Ряд детских психиатров поставили вопрос об идентификации ранней детской шизофрении с препсихотическими состояниями, конституциональными, симбиотическими психозами, синдромом раннего детского аутизма Каннера (Mahler М 1952; Despert L., 1965; Eggers Ch., 1973; Knobel M., 1974), т. е. ранняя детская шизофрения рассматривается с позиций единого психоза либо узкой синдромологии. Поэтому следует подчеркнуть большой удельный вес исследований советских детских психиатров среди работ, посвященных симптоматологии, течению, формообразованию детской шизофрении, *их усилия обосновать клиническими фактами ее существование, доказать клинико-нозологическое единство шизофрении в разных возрастных группах.

Нами многолетние клинико-динамические, катамнестические и клинико-генеалогические исследования шизофрении, начавшейся в раннем детстве и преддошкольном возрасте, отражают одну из попыток подойти к решению отдельных сторон этой проблемы.

Результаты исследований сгруппированы в три раздела. Первый раздел затрагивает проблему семейной патологии у больных ранней детской шизофрении. Во втором разделе, посвященном развитию детей в доманифестном периоде болезни, поднимается вопрос о соотношении ранней детской шизофрении и раннего детского аутизма Каннера. В третьем, основном, разделе анализируются материалы по систематике форм течения ранней детской шизофрении, в нем обосновывается возможность их выделения в раннем возрасте; он посвящен разработке типологии приступов, возрастным особенностям семиологии ранней детской шизофрении.

Мы надеемся, что предлагаемая вниманию читателей систематизация большого клинического материала по ранней детской шизофрении послужит улучшению помощи больным шизофренией детям, что повысит их социальную адаптацию.

Считаем своим долгом отметить, что наша книга — лишь раздел общих исследований шизофрении, которые проводятся на протяжении многих лет в Институте психиатрии АМН СССР под руководством Героя Социалистического Труда академика АМН СССР А. В. Снежневского. Без его постоянной помощи Отделу психозов детского возраста, его еженедельных консультаций в отделе в течение последних 17 лет работа по ранней детской шизофрении в рассмотренном плане была бы невозможна. В связи с этим мы выражаем глубокую признательность академику А. В. Снежневскому за помощь и содействие на всех этапах работы над монографией.

Мы сердечно благодарим заведующих Отдела психозов детского возраста Института психиатрии АМН СССР доктора медицинских наук проф. Г. К. Ушакова, доктора медицинских наук проф. М. Ш. Вроно, сотрудников клиники, медицинских сестер И. Б. Смолину и Е. В. Рулу, кандидата педагогических наук С. А. Болдыреву, главных врачей Московской психиатрической больницы № 6 кандидатов медицинских наук В. А. Колегову и О. А. Трифонова, врачей больницы И. П. Митерину, Н. А. Игуменову, Р. А. Розенгауз, Л. Ю. Пущинскую, А. Л. Левину и др. за помощь в работе и сборе материала. Приносим особую благодарность старшему научному сотруднику Института гигиены детей и подростков кандидату медицинских наук Г. Н. Пивоваровой за совместную работу по синдрому раннего аутизма Каннера и депрессивным состояниям при шизофрении у детей.

I. Формирование учения о детской шизофрении

Ранняя детская шизофрения (статика и динамика) Башина В.М.

В этой главе мы остановимся на ключевых» этапах становления учения о детской шизофрении. Истоки наших знаний о ней восходят к учению о психозах и шизофрении в общей психиатрии. Из огромного числа работ по шизофрении назовем лишь самые существенные. Предположение об эндогенном происхождении вырождения наиболее четко сформулировали В. Morel (1860), V. Magnan и М. Legrain (1886). К выделению гебефрении и кататонии из единой группы психозов подошли Е. Hecker (1871), К. Kahlbaum (1875), В. П. Сербский (1890), В. П. Осипов (1907), Ф. Е. Рыбаков (1917) и др. Опираясь на анализ начальных расстройств, основных синдромов и исходных состояний, Е. Kraepelin (1898) выделил группу раннего слабоумия. Позднее Е. Bleuler (1911), разработав положение об основном типе расстройств в форме аутизма и психического расщепления, обосновал наличие в группе раннего слабоумия состояний различной тяжести и назвал их шизофренией. Е. Kretschmer (1924) привлек внимание к взаимосвязи шизоидных психопатий с шизофренией и, что особенно важно, типами характеров в норме. Клинико-генеалогические исследования (Durst G., 1930; Kallmann F., 1946, 1948; Slater E., Roth М., 1969) завершили эту относительно целостную систему клинических изысканий шизофрении взрослых как единой клинико-нозологической единицы.

В работах клиницистов XIX—XX веков накапливаются данные о психозах у детей с галлюцинациями, сопровождающихся бредом, кататоническими расстройствами, а также меланхолическими состояниями и нарушениями поведения типа Moral insanity (Малиновский П. П., 1847; Ковалевский П. И., 1883; Данилло С. Н., 1891; Муратов В. А., 1907; Prichard J., 1835; Maudsley H., 1871; Emminghaus H., 1890; Voisin F.,

1900, и др.). Вслед за фундаментальными исследованиями преждевременного слабоумия Е. Kraepelin выходят в свет первые работы о детских психозах, которые отнесены к той же группе заболеваний. Так,, S. de Sanctis (Д905, 1908) охарактеризовал психоз у маленьких детей с психомоторным возбуждением и исходом в слабоумие, назвав его dementia praecocissima, a J. Raecke (1909) рассмотрел в группе преждевременного слабоумия психозы у детей с кататоническими расстройствами. За ними следуют работы М. Березовского (1909), А. Н. Бернштейна (1912), Е. Hollaender (1911), R. Weichbrodt (1918) и др., в которых доказывалась возможность шизофрении с кататоническими, гебефренными, параноидными и аффективными расстройствами у детей школьного и подросткового возраста. Уже тогда была поставлена под сомнение связь этих расстройств с возрастом.

Работой A. Homburger (1926) завершается первый этап в изучении преждевременного слабоумия у детей и подростков. Широкое признание — получил факт возможности его у больных этих возрастных групп, причем особое внимание обращалось на сходство клинической картины шизофрении у детей, подростков и взрослых. Здесь все же следует отметить, что как на том этапе исследований шизофрении в онтогенетическом аспекте, так и на всех последующих отдельными клиницистами оспаривалась возможность шизофрении у детей из-за их психической незрелости (Halberstadt L., 1926; Knobel М 1974).

С середины 30-х и в начале 40-х годов нашего столетия начинается следующий этап в изучении шизофрении у детей. Его определяет особый интерес к клиническим проявлениям собственно детской шизофрении, ее семиологии, течению, семейной патологии. В отечественной психиатрии на том этапе ряд ведущих психиатров поставили первоочередной задачей накопление фактического материала по детской шизофрении. Т. И. Юдин в своей программной работе обращал внимание клиницистов на роль изучения факторов возраста в формировании психопатологических расстройств у детей и на важность различения симптомов психоза и недоразвития или повреждения развития. Автор не относил к продуктивным симптомы повреждения развития и не идентифицировал их с симптомами психоза.

Клинические особенности шизофрении у детей привлекли внимание таких клиницистов, как Н. И. Озерецкий (1924, 1938), Т. П. Симеон (1926, 1929), С. 3. Галацкая (1933), Е. С. Гребельская (1934) и др. Изучая моторику у больных разных нозологических групп, М. О. Гуревич и Н. И. Озерецкий (1930) обнаружили, что у больных шизофренией детей моторные нарушения напоминают симптомы так называемой моторной дебильности Дюпре. Критерии дифференциальной диагностики детской шизофрении и психозов при органических, инфекционных и других заболеваниях центральной нервной системы разрабатывали Е. А. Осипова, И. В. Шур (1935), А. И. Винокурова (1936), В. П. Кудрявцева (1954, 1956), М. О. Лапидес (1965) и др.

В монографиях по детской и подростковой шизофрении Г. Е. Сухаревой (1937) и по детской шизофрении Т. П. Симеон (1948) авторы определили шизофрению у детей и подростков как наследственно обусловленное заболевание с типической психопатологической картиной, течением и исходом. Они выделили основные синдромы при подростковой шизофрении: кататонический, гебефренный, параноидный, некоторые симптомокомплексы при детской шизофрении и поставили задачу дальнейшего изучения синдромов и течения шизофрении у маленьких детей.

Последовательно развивая идеи М. С. Зеленского (1864), В. А. Муратова (1896, 1898), А. Н. Бернштейна (1912) и др. о течении различных психозов у подростков и детей, Г. Е. Сухарева предложила систематику шизофрении по типам течения процесса. В ее основу положены учет остроты начала и темпа болезни. Автором были выделены вялый, непрерывный, смешанный и ремиттирующий типы течения шизофрении с острым и подострым началом. На том этапе исследований Г. Е. Сухарева вялое течение не идентифицировала с малопрогредиентным течением шизофрении, поэтому при вялом течении болезни ею допускалась возможность кататонических симптомов. Следует признать выдающееся значение этой систематики шизофрении. Спустя 10 лет Т. П. Симеон (1948) высказала сомнение в том, что у детей дошкольного возраста можно определить тип течения шизофрении, и предположила, что это дело будущего. Ею в соавторстве с В. П. Кудрявцевой (1934, 1948, 1959) в круге детской шизофрении охарактеризованы симптомокомплексы: кататонический, с постепенно наступающей деградацией психики, гебефренический, анэтический, навязчивостей в сочетании с депрессивным фоном, бредоподобных фантазий. А. Н. Чехова (1953, 1963), проведя уникальное катамнестическое исследование группы больных, заболевших шизофренией в раннем детском возрасте, на основании полученного материала попыталась определить типы течения детской шизофрении. Она описала шизофрению с психопатоподобными состояниями, бредоподобными фантазиями, навязчивостями, галлюцинаторно-бредовыми, кататоническими расстройствами с распадом речи и без него, с множественными проявлениями процесса и, к сожалению, в основе этой систематизации детской шизофрении по-прежнему оставила синдромальный принцип. М. Ш. Вроно (1967, 1972), продолжая изучать течение шизофрении у детей и подростков, описал непрерывный вялый, непрерывный с обострениями и ремиттирующий типы течения болезни. В последующих работах автор углубляет свои представления о формах течения шизофрении и предлагает различать непрерывно текущие: вяло-, средне- и злокачественно-прогредиентные, приступообразно-прогредиентные и периодически текущие формы шизофрении у детей и подростков.

О. П. Юрьева (1971), поддерживая идею о врожденной шизофрении А. Н. Бернштейна (1912), L. Bender (1958) и других исследователей, дает характеристику вариантов ее вялого течения и свойственных ему симптомов процессуального генеза: кататонических, психопатоподобных, псевдоолигофренических и непроцессуального эволютивного генеза—в форме нарушенного развития. Следует подчеркнуть значение выделенных автором типов врожденного дизонтогенеза: стигматизированного, искаженного и задержанного. Предположение О. П. Юрьевой о возможности относить к шизофрении врожденные состояния у детей, клиническую картину которых исчерпывают симптомы нарушенного развития, нуждается еще в тщательной доработке и обосновании клиническими фактами. Это связано с тем, что на данном этапе недостаточно изучены критерии дифференциальной диагностики врожденных нарушений развития процессуального и непроцессуального генеза, вследствие чего подобный подход может повести к неправомерному расширению диагностики шизофрении.

Ряд авторов (Козлова И. А., 1967; Жезлова М. Я., 1967; Головань Л. И.; Башина В. М., 1970; Калугина И. О., 1970; Головань Л. И., 1971; Башина В. М., Пивоварова Г. Н., 1972, и др.). анализируя тип течения болезни, основные психопатологические расстройства, степень прогредиентности при детской шизофрении, попытались дать характеристику не только непрерывной вялой и злокачественной, но и приступообразной шизофрении с полиморфными расстройствами в приступах.

Большое внимание современные детские психиатры уделяют изучению симптоматологии детской шизофрении. Можно отметить постепенное накопление фактического материала о симптомах и симптомокомплексах при шизофрении у детей школьного, дошкольного и предшкольного возраста. Так, если развитие параноидных расстройств при детской шизофрении было поставлено под сомнение М. О. Гуревичем (1932), то несколько позднее Т. П. Симеон (1948) в аутистических фантазиях обнаружила элементы, присущие бредут Бред неродных родителей у детей школьного возраста, больных шизофренией, выявила В. Н. Мамцева (1958). Правда, значительно раньше отмечали в психозах у детей сходные расстройства в структуре бреда иного происхождения. Чувственный характер бреда у больных шизофренией детей того же возраста описала М. И. Моисеева (1969). М. Ш. Вроно (1973), характеризуя бредовые идеи у детей дошкольного возраста, обращает внимание на конкретность, наивность, незавершенность и отсутствие тенденции в них к систематизации.

Постепенно углубляются также и познания о галлюцинаторных расстройствах у детей, больных шизофренией. Т. П. Симеон, Л. И. Гальперин, М. М. Модель (1935) и другие авторы допускают наличие галлюцинаций у больных этой группы. И. А. Козлова (1967) наблюдала зрительные и вербальные галлюцинации, как и Л. Я. Жезлова (1967), у больных дошкольного возраста. В литературе мы, однако, не встретили данных о возрасте наиболее раннего появления галлюцинаций у детей, возможности у них псевдогаллюцинаций, их прогностической значимости при ранней детской шизофрении. Как уже было отмечено выше, кататонические расстройства у детей, больных шизофренией, были обнаружены одними из первых. Рудиментарность, основной характер возбуждения при этом симптомокомплексе у детей установлены М. Ш. Вроно (1963, 1967). Мы (1968) обратили особое внимание на отсутствие явлений каталепсии и наличие стереотипии вследствие регресса моторных навыков в кататонических расстройствах у больных шизофренией периода раннего детства.

В 40-х годах XX столетия Н. И. Озерецкий предположил, что при шизофрении и у детей дошкольного возраста возможны деперсонализационные расстройства. Позднее к их изучению подошли Т. П. Симеон (1948), А. А. Меграбян (1962), Г. К. Ушакова (1966), М. Ш. Вроно (1967), В. а Ковалев (1977) и др.

Наблюдая неврозоподобные расстройства в клинической картине детской шизофрении, Е. Е. Сканави (1957, 1962), Г. Н. Пивоварова (1962), Л. И. Головань (1965), А. А. Кашникова (1973) подчеркивали отсутствие чувства чуждости в структуре навязчивого синдрома.

В своем труде Г. Е. Сухарева (1974) показала возможность развития в круге вялой шизофрении у детей и подростков неврозоподобных, деперсонализационных, речевых расстройств, страха, патологических фантазий, синдрома перевоплощения, стертых колебаний настроения, кататонических симптомов, в круге злокачественной шизофрении — кататонических, гебефренных и параноидных расстройств. Анализ « клинических фактов, изложенных в этом крупном руководстве по детской и Подростковой психиатрии, дает основание констатировать крайне медленное накопление знаний в области психопатологии детской шизофрении.

Одновременно с изучением клиники шизофрении в статике проводились исследования ремиссий, типологии, исходных состояний при ней. До сих пор почти общепризнанным остается мнение о неблагоприятном течении рано начинающейся, шизофрении (Чехова А. Н., 1963; Сухарева Г. Е., 1974, и др.). Подобное отношение к исходам детской шизофрении сложилось исторически, так как при изучении шизофрении у детей внимание было привлечено прежде всего к недоброкачественным ее формам. В настоящее время этот взгляд поддерживается отсутствием широких исследований в популяции со статистической оценкой точно установленных единых форм течения шизофрении у детей и подростков. Как уже отмечалось в предисловии, сейчас, когда не выработаны общепринятые критерии диагностики детской шизофрении, установить ее истинную частоту и получить точные сведения о распределении по формам течения и исходам при ней вряд ли возможно.

В понимании этиологии и патогенеза шизофрении у детей имеют немаловажное значение работы эволюцинно-биологического направления. Одним из основоположников его в психиатрии, как отметил В. М. Морозов (1961), был Н. Maudsley (1871). Его работы представляют до сих пор интерес в связи с тем, что он один из первых предлагал и пытался изучать психопатологию в психозах — от простых расстройств у детей до сложных расстройств у взрослых. Однако психопатология шизофрении стала разрабатываться вначале у больных зрелого возраста. Такой путь не случаен: психопатологические расстройства, свойственные шизофрении зрелого возраста, у детей рудиментарны или совсем отсутствуют, а кроме того, в клинике шизофрении у детей, помимо позитивных симптомов, большое место занимают симптомы нарушенного развития. Все это затрудняет даже квалификацию ряда психопатологических расстройств при шизофрении у детей. И вместе с тем именно Н. Maudsley показал важность работ эволюционного направления. Подобные исследования дают возможность разграничивать симптомы нормального и задержанного развития, сопоставлять их, с позитивными расстройствами и способствуют пониманию ранней шизофрении.

Проникновению в работы эволюционных идей немало способствовали труды таких блестящих русских физиологов, как И. М. Сеченова (1863), Д. А. Ухтомского (1925), И. П. Павлова (1949), патофизиологов А. Г. Иванова-Смоленского (1933), Н. И. Красногорского (1935) и др. Необходимость знания онтогенеза в детской патологии, учета последовательной смены симптомов в связи с возрастным развитием больного подчеркивалась еще в работах М. С. Зеленского (1864) и В. А. Муратова (1898); последний писал об «уровнях онтогенеза, в периоде которых проявляется вредность, и предлагал выделять внутриутробный уровень поражения и уровень, охватывающий первые годы жизни ребенка. Идеи о взаимовлиянии возрастных и патогенных факторов и необходимости их учета при исследовании шизофрении у детей пронизывают и работы Г. Е. Сухаревой (1937, 1970), В. В. Ковалева (1969) и других советских детских психиатров. В последние годы наиболее широкое отражение эволюционные идеи получили в работах Г. К. Ушакова (1966, 1968, 1973, 1974), в которых изучается онтогенез здоровых детей, близнецов и больных детей. Эти исследования привели к созданию в учении детской шизофрении самостоятельного раздела, посвященного патологии развития, — «шизофреническому дизонтогенезу». К разработке этой же проблемы подошли и детские психиатры в ранее начатых исследованиях шизоидных психопатий и других пограничных состояний у детей (Сухарева Г. Е., 1926, 1927, 1930; Симеон Т. П., 1929; Новлянская К. А., 1935, 1939; Гиндикин В. Я., 1967; Буянов М. И., 1968; Ковалев В. В., 1969). Близки им и работы по раннему аутизму у детей (Мнухин С. С. и др., 1967; Башина В. М., Пивоварова Г. Н., 1970; Юрьева О. П., 1971; Башина В. М., 1974, 1977; Вроно М. Ш., Башина В. М., 1975).

Следующий раздел, без которого невозможно было бы понимание детской шизофрении, представлен клинико-генеалогическими исследованиями семей детей, больных шизофренией. Распространенность психозов и аномалий личности у родственников детей и подростков, страдающих шизофренией, отмечена в работах Г. Е. Сухаревой (1937), Т. П. Симеон (1948), А. Н. Чеховой (1963) и др. В последние годы проведены специальные клинико-генетические исследования семей детей, больных шизофренией (Салдина Л. П., 1964, 1969; Башина В. М., 1970; Головань Л. И., 1971, 1972; Буторина Н. Е., 1976), не только показавшие, как в прежних исследованиях, существование во всех семьях детей, больных шизофренией, родственников с патологией характера шизоидного круга, больных шизофренией и другими психозами, но и установившие факт сквозных симптомов в родственных парах, взаимосвязь между частотой встречаемости родственников с патологическими проявлениями и формами течения шизофрении у пробандов. Клинико-генеалогические исследования семей здоровых детей, однояйцевых близнецов и больных детей дают возможность показать отсутствие подобной отягощенности в семьях здоровых детей (Г. К. Ушаков и др., 1973, 1974).

Остановимся на особенностях формирования учения о детской шизофрении в странах Европы и США в 30— 70-х годах нашего столетия. Клинико-нозологическое направление немецкой общей психиатрии явилось важной теоретической базой для развития детской психиатрии и, в частности, исследований по детской шизофрении не только в самой Германии, но и в Австрии, Дании, Швейцарии и Скандинавских странах. В работах Н. Burger-Prinz (1940), М. Tramer (1957, 1958), Ch. Wieck (1965) главное внимание уделяется клинике неблагоприятной шизофрении у детей 5—15-летнего возраста, обсуждаются аффективные, двигательные расстройства, нарушения поведения. Особенно важными среди них нужно признать исследования J. Lutz (1937, 1938), в которых имеются клинические характеристики злокачественной шизофрении у детей 5 лет и старше. Считая синдром аутизма краеугольным расстройством шизофрении и у детей, автор поставил его на обсуждение. Понимание аутизма у детей, по его мнению, должно опираться на иные критерии, чем те, что приняты при определении этого явления у взрослых, больных шизофренией. Характеризуя больного ребенка с аутистическими нарушениями, следует говорить не о замкнутости, а скорее о невозможности контактов. Эти состояния нужно представлять как пустоту, так как в них нет никакого содержания. Основными у таких больных будут утрата интересов, расстройства речи в связи с нарушениями контактов, а не органическим дефектом. Касаясь места кататонических расстройств в клинической картине шизофрении у детей, J. Lutz не смог прийти к определенному выводу. В отношении бредовых построений и галлюцинаций автор, как и ряд других исследователей (Tramer M., 1958), высказался об их хотя и редкой возможности в картине неблагоприятной детской шизофрении.

Говоря о взглядах на течение шизофрении у детей, он подчеркнул свое согласие с рядом положений Г. Е. Сухаревой и выделил медленно текущие и ремиттирующие шизофрении. W. Mayer-Gross (1954), высказываясь о течении шизофрении у детей после J. Lutz, считал, что большинство психиатров сходятся на признании двух основных типов течения — прерывистого и непрерывного. Близких позиций в вопросе о течении придерживаются и другие авторы (Villinger W., 1959; Spiel W., 1968). Тут же следует упомянуть и о том, что W. Villinger (1959) один из первых на основе собственных наблюдений доказал течение шизофрении у детей в виде приступов, тогда как до его работы об этом судили по анамнестическим сведениям.

В работах ряда исследователей обсуждается клиника не только собственно шизофрении, но и близких ей шизоидных состояний, и в особенности дифференциация этих состояний. Так, проблему дифференциации шизоидной психопатии, раннего аутизма и шизофрении рассматривали Н. Asperger (1944, 1968), G. Bosch (1962, 1972) и ряд других авторов. Многие исследователи занимаются изучением постнатального онтогенеза, что имеет значение в изучении асинхроний развития, в частности и при детской шизофрении (Eggers E., Wagner К, Kulz J., Kleinpeter U., 1974).

Как уже подчеркивалось выше, клинические описания детской шизофрении пополнились и исследованиями ведущих психиатров Австрии, Голландии, Скандинавских стран, среди которых надо назвать работы G. Langfeldt (1939, 1958), S. Stromgren (1946, 1968), Am. van Krevelen (1967, 1974) и многих других. Немалая заслуга в разработке дифференциально-диагностических критериев при шизофрении и шизоформных состояниях, возникающих при органических поражениях центральной нервной системы, принадлежит F. Stockert (1949), Ch. Astrup и R. Holmbo (1957) и др. Arn van Krevelen (1952) первый среди европейских клиницистов описал больных с синдромом раннего аутизма. Этот тип расстройств он вначале отнес к последствиям органического поражения центральной нервной системы. В последующие годы автор, продолжая пристально наблюдать эти состояния, предполагает возможность их шизофренного генеза (van Krevelen Arn., 1958, 1962, 1973).

На формирование псевдоолигофренической деменции после ранних шизофренических шубов обратили внимание W. Spiel (1963) и Е. Stromgren (1965, 1968). W. Spiel (1968) в клинико-катамнестической работе, основанной на 74 наблюдениях больных шизофренией, из которых у 17 заболевание началось с 11-летнего возраста, подчеркнул необходимость накопления фактов о развитии детей в доманифестном периоде болезни и, главное, высказал положение, сходное с принятым нашими отечественными психиатрами, о необходимости в диагностике шизофрении прежде всего опираться на течение и уже затем — синдромы болезни. Он, как и J. Lutz, считал, что при шизофрении у детей наряду с аффективными и двигательными расстройствами, обязательны аутистические симптомы и расстройства личностных отношений, инстинктивной жизни.

Финские детские психиатры О. Alanen, F. Arajarvi и О. Viitamaki (1964) в этиологии шизофрении у детей центральное место отводят наследственным факторам, правда, на основании небольшого числа личных наблюдений (из 23 детей, больных психозами разной этиологии, только 9 были больны шизофренией). Среди основных расстройств детской шизофрении они перечисляют инфантилизм, нарушения речи, приступы возбуждения, слуховые и зрительные галлюцинации, явления регресса психики.

Исследовав всего 3 больных детей с явлениями раннего инфантильного аутизма, авторы все же решились высказать и свои взгляды на аутизм как генетический признак, передающийся от одной генерации к другой, считая, что окружающие факторы способствуют лишь его углублению.

Представители французской детской психиатрии рассматривают детскую шизофрению в круге конституциональных психозов (Duranton P., 1956; Mestas Ch., 1957; Heuyer G. et al., 1958; Michaux L., Dtiche D., 1965; Mises R., Moniot M., 1970, и др.). Истоки этого направления восходят к учению В. Morel (1860), V. Magnan и M. Legrain (1886) о дегенеративных состояниях. Диагностика шизофрении в детстве, по мнению упомянутых выше авторов, сложна и редка. Для нее обязательны такие кардинальные признаки, как деменция, расстройства поведения, чувств, «бедные» деперсонализационные симптомы, тенденция к хроническому течению. Ряд других авторов (Blondel Fr., 1959; Landry A., 1959; Corboz P., 1962) к этому добавляют нарушения соматики, аутизм.

Некоторые детские психиатры полагают, что в круге так называемой детской шизофрении нередко рассматриваются состояния расстроенного поведения, что значительно расширяет ее диагностику.

В происхождении шизофрении одни специалисты придают значение биологической предуготованности, не отрицая соматогенной провокации, другие — трактуют шизофренические психозы у детей с психоаналитических позиций (Lebovici S., 1971, 1973).

Именно во французской психиатрии были заложены основы учения о так называемых дегенеративных состояниях. Собственно состояниями шизоидного круга у детей с психопатическими и псевдопсихопатическими проявлениями стали заниматься практически с 50-х годов Е. Stern, M. Schachter (1953), A. Landri (1959), Fr. Blondel (1959). Последние авторы, «препсихотический» период в развитии психоза определили как диссоциированное развитие. Раннюю детскую шизофрению они отнесли к «препсихотическим» состояниям.

Клинико-генеалогические изыскания представлены работами M. Mises, M. Moniot (1970) и др. В них уда-Лось показать наличие психических заболеваний — от нарушенного поведения и социальной дезадаптации до хронических поражений центральной нервной системы — у родственников более чем половины исследованных семей.

Завершая краткий обзор основных работ детских психиатров Центральной Европы и Скандинавских стран, можно сказать, что в основном в них анализируется шизофрения у детей дошкольного, школьного возраста, в особенности свойственные ей психопатологические расстройства, такие, как аутизм, кататонические симптомы, нарушения поведения или в целом препсихотические состояния.

Клиническому направлению французской детской психиатрии близки исследования канадских психиатров (Delage J., 1960; Ward F., Hoddinott В., 1968). J. Dalage допускает возможность начала шизофрении у детей в возрасте до 3 лет. Правда, его собственные наблюдения основываются на 20 случаях с началом болезни в 5— 16-летнем возрасте. Автор придерживается наследственной концепции шизофрении у детей. При детской шизофрении он рассматривает такие симптомы как страх, тоскливость, угнетение познавательных способностей, нарушения речи и вазовегетативные симптомы в виде нарушений сна, аппетита, акроцианоза, изменения в росте и массе тела.

Характеристику развития детской психиатрии в англо-саксонских странах в кратком обзоре дать сложно. Первые работы представителей этих стран в основном отражали клинико-нозологические аспекты. В монографиях Н. Potter (1933) и С. Bradley (1941) описано расстроенное поведение у детей, больных шизофренией, показаны нарушение взаимоотношений со сверстниками, эмоциональное обеднение, вялость побуждений, изменения речи, состояния возбуждения. Эти работы отличались оригинальностью клинических характеристик, в них почти не применялась терминология, принятая в общей психиатрии. Продолжение этих же тенденций 4 в подходе к описанию клиники детской шизофрении и патологического развития личности можно увидеть и в работах, вышедших в последние годы (J. Kolvin, 1974, и др.). Основное место в клинике психозов раннего возраста эти авторы отводят расстройствам развития личности (Kolvin J. et al., 1971; Kolvin J. et al., 1971, и др.).

Большинство специалистов США и Англии в основном разделяют теории психогенеза, психоаналитические концепции в трактовке шизофрении у детей (Bellak L., 1948; Pollack M., 1958, 1966; Goldfarb W., 1961; Wolman В., 1965; Mednick S., Schulsinger F., 1965, и др.). Ими поддерживается взгляд на болезнь как реакцию личности на интра- и экстрапсихические проблемы. Истоки таких позиций восходят к психоаналитическому, психогенетическому и близким им направлениям в общей психиатрии этих стран (Meyer А., 1906). Среди ведущих идеологов психоаналитического направления в детской психиатрии этих стран можно назвать таких клиницистов, как M. Klein (1932), L. Despert (1938, 1952, 1968), Е. Anthony (1958), M. Mahler (1965), M. Creak (1967) и др.

M. Mahler (1952) к симбиотическим психозам относит и раннюю детскую шизофрению. Нарушение взаимоотношений между матерью и ребенком ею рассматривается как первопричина этих психозов. Она выделяет отдельные фазы в развитии ребенка на основе определенных взаимоотношений его с матерью: 1-го по 4-й месяц—аутистическая, с 5-го по 12-й — симбиотическая, с 12-го по 24-й месяц — индифферентная. Своевременное физическое созревание в каждой фазе служит основой эмоционального созревания» в норме. Во время болезни эти отношения расстраиваются. На основании этих предпосылок автором выдвигается гипотеза, согласно которой при расхождении сексуального созревания ребенка и его автономной «эго»-функции эмоциональное созревание и дифференциация от матери не наступают. Тогда «эго»-структура личности ребенка, нарушаясь, становится фрагментарной, что ведет к задержке развития симбиотических отношений в определенной стадии и патологии их в виде симбиотических психозов. Сходную точку зрения еще ранее высказывала M. Klein (1932) и некоторые другие авторы, предполагавшие в основе симбиотических психозов нарушение примарного нарциссизма и объективных отношений. К психоаналитическому близко стоит и «неофрейдистское» направление, сторонники которого выдвигают теорию множественной причинности детской шизофрении (Anthony Е., 1958; Waal N.. 1958; Smolen E., 1965; Wedder R., 1967; Kreak M., 1967; Mednick S., 1970). Решающее место в характеристиках шизофрении у детей в таких работах отводится «дезорганизации» личности, проблеме «эго»-функций. Например, один из выразителей этих концепций W. Goldfarb (1961), анализируя наблюдения 26 больных с началом шизофренического процесса между 6 и 11 годами, клиническую картину у них определяет симптомами задержанного развития, инфантилизмом, бедностью абстракции, моторики, ограниченностью коммуникативной функции «речи. Все эти расстройства автор ставит в связь с нарушениями аффективных отношений между ребенком и матерью. При обсуждении болезни главное место отводится расстройствам персональных отношений, тогда как прочие психопатологические симптомы остаются в тени. Односторонность подобных позиций очевидна. Согласиться с положением о психогенном происхождении шизофрении трудно. Вместе с тем при особой тщательности исследования почти всегда можно установить ряд психогений и соматических расстройств, сопутствующих развитию шизофрении. Сходные сомато- и психогении обнаруживаются в анамнезе здоровых детей. Поэтому правильный в ряде наблюдений вывод о пусковом значении психогенных и соматогенных причин, особенно существенных для больных детей младшего возраста, не может быть сведен к универсальному заключению, что шизофрения есть реакция нарушенного — социального приспособления личности. И тем не менее надо признать, что В этих работах видна тщательность изучения внешних факторов, таких как «неполный дом», помещение в социальные учреждения, расстроенные взаимоотношения в семье и т. п. А изучение семей с расстроенными отношениями между ее членами, в которых ребенок не получает поддержки и сочувствия, как и исследования и знание отягчающих социальных факторов, имеют большое значение при выработке адекватных мероприятий для адаптации больных шизофренией и детей с пограничными состояниями.

Наконец, следует остановиться на работах представителей эволюционно-биологического направления в американской детской психиатрии (Gasell A., 1945; Gasell A., Illg F., 1946; Bender L., 1958, 1968; Schirly H., 1963; Bender L., Faretra L., 1972, и др), в которых изучался онтогенез не только больного, но и здорового ребенка. Этим клиницистам удалось выявить симптомы повреждения развития ряда физиологических функций и обменных процессов у детей, страдающих шизофренией с рождения. Проведенные наблюдения дали возможность L. Bender (1968) обосновать предположение о существовании внутриутробной процессуальной шизофрении в форме энцефалопатии. Она проявляется, по мнению этого автора, в искажении пластичности эмбриона, нарушении созревания центральной нервной системы, расстройствах интеграции рефлекторной и инстинктивной деятельности. Автор предположила, что шизофрения в детстве не может быть аналогичной психозу взрослых и характеризуется симптомами поврежденного развития. Психопатологические феномены при шизофрении раннего возраста, по L. Bender, это видоизмененные нормальные формы поведения, присущие детскому возрасту. Выявление столь рано начинающихся форм шизофрении дало возможность высказать предположение о наследственной природе шизофрении.

Отмечая положительные стороны эволюционного направления в разработке психопатологии ранней шизофрении, надо подчеркнуть, что упомянутые клиницисты не являются приверженцами только этого направления. В большинстве своем они используют и психоаналитические подходы в оценке ряда психопатологических феноменов при ранней детской шизофрении. Спорна предлагаемая ими трактовка симптоматологии шизофрении детского возраста, целиком сведенная к симптомам нарушенного развития. В наибольшем числе наблюдений рано начавшегося шизофренического процесса, как показывает опыт ряда клиницистов и наш собственный, можно найти не только симптомы нарушений формирования сна, аффективной и других сфер жизнедеятельности организма, но и так называемые продуктивные симптомы нарушения этих же сфер деятельности ребенка. Трудно согласиться и с многомерностью причинных факторов детской шизофрении. Теорию энцефалопатии как одну из трактовок генеза детской шизофрении L. Bender критикуют как некоторые американские, так и европейские авторы (Kanner L, 1958; Spiel W, 1968; Koupernik С, 1973).

На современном уровне наших знаний доказать наличие энцефалопатии шизофренного происхождения во внутриутробном периоде у младенцев, заболевших шизофренией, по-видимому, пока невозможно. Однако это предположение правомерно и ждет лишь убедительных доказательств. Следует также заметить, что работы L. Bender и ее школы явились первыми и основными, в которых изучался онтогенез у маленьких детей, страдающих шизофренией. Эти исследования остаются необходимыми для понимания психопатологии шизофрении раннего детского возраста и заслуживают высокой оценки. В целом работы эволюционно-биологического направления привели к созданию раздела в учении о шизофрении как врожденной патологии развития.

Во всех клинико-генеалогических работах американских исследователей (Kanner L., Eisenberg L., 1955; Rimland В., 1964; Lowe L, 1966; Bender L., Faretra G, 1972) приводятся данные о частоте встречаемости в семьях больных шизофренией детей родственников с патологией личности, больных психозами, шизофренией.

Завершая общий обзор по детской шизофрении, мы считаем необходимым еще раз привлечь внимание читателя к тому факту, что до сих пор в большинстве работ детских психиатров США, Англии, Франции, Японии и стран Центральной Европы детская шизофрения продолжает рассматриваться в круге симбиотических психозов, препсихотических состояний, синдрома раннего аутизма Каннера, т. е. с позиций либо единого психоза, либо узкой синдромологии. Поэтому заслуживает особого одобрения большой удельный вес исследований советских специалистов среди исследований, посвященных вопросам симптоматологии, течения, формообразования детской шизофрении, и усилия клиницистов обосновать клиническими фактами существование детской шизофрении, доказать клинико-нозологическое единство шизофрении у лиц разных возрастных групп.

Сопоставление фактического материала по клинике шизофрении детского возраста, полученного детскими психиатрами разных стран, в которых разрабатывается эта проблема, дает основание сделать следующее заключение. Изучение шизофрении у больных самой младшей возрастной группы проводится по четырем основным разделам, которые охватывают: 1) клинику шизофрении, течение, исходы при ней; 2) онтогенез и формы его повреждения в динамике психоза; 3) пограничные» состояния (аутистическая психопатия Аспергера, синдром раннего инфантильного аутизма Каннера), причем этот раздел по существу смыкается с предшествующим; 4) клинико-генеалогические исследования семей больных детей.

До сих пор нет однозначного отношения к шизофрении у больных до 3-летнего возраста, обсуждается возможность ее выделения из общей группы психозов и препсихотических состояний. Не завершено описание симптоматологии ранней детской шизофрении, форм течения, семейной патологии, что подчеркивается многими ведущими детскими психиатрами разных стран.

II. Общая характеристика изученных больных

Учет этиологических моментов в развитии того или иного психического заболевания позволяет применить наиболее эффективные для данного больного лечебные и профилактические мероприятия. Для целей медицинской статистики и сопоставления диагнозов психических болезней существует Международная классификация психических болезней:

Психозы, связанные с инфекционными заболеваниями:

А) психические расстройства при острых психических заболеваниях (тифы, пневмонии, гриппы и т.д.);

Б) психические расстройства при хронических инфекционных заболеваниях (сифилис мозга, прогрессивный паралич, эпидемический энцефалит и т.д.).

Психозы, связанные с интоксикацией:

А) психические расстройства при профессиональных отравлениях свинцом, окисью углерода, тетраэтилсвинцом;

Б) наркомании (хронический алкоголизм, белая горячка, корсаковский психоз, наркомания).

Психические расстройства, связанные с травматическим повреждением мозга:

А) острые травматические психозы;

Б) травматическая энцефалопатия.

Психические нарушения при соматических заболеваниях:

А) при сердечных заболеваниях;

Б) при заболеваниях органов брюшной полости.

Психические расстройства при сосудистых заболеваниях:

А) при церебральном атеросклерозе сосудов;

Б) при гипертонической болезни.

Психические расстройства в возрасте обратного развития:

Шизофрения.
Маниакально-депрессивный психоз.
Эпилепсия.
Неврозы:

В) невроз навязчивых состояний.

Реактивные психозы.
Психопатии.
Психические недоразвития.

История становления науки о шизофрении и причины ее возникновения.

Выделение шизофрении как самостоятельного заболевания под названием “раннее слабоумие” обычно связывают с именем немецкого психиатра Э.Крепелина, описавшего в конце прошлого столетия (1899 г.) клинику, течение и исход этого заболевания. Однако клинические проявления шизофрении были описаны под разными названиями российскими и зарубежными психиатрами значительно раньше. Так, П.А. Буковский описал это заболевание в 1834 году под названием “суемудрие”. Патофизиологические механизмы шизофрении были впервые обоснованы российским физиологом И.П. Павловым.

Однако становление учения о детской шизофрении восходит первоначально к учению и психозах и шизофрении в общей психиатрии. В исследованиях клиницистов 19-20-го веков накапливались данные о психозах у детей, сопровождающихся галлюцинациями, бредом, кататоническими расстройствами, расстройствами, а также меланхолией и нарушениями поведения типа Moral Insanity. Вслед за фундаментальными исследованиями, проведенными Крепелином, появляются первые работы о детских психозах, которые отнесены к той же группе психических заболеваний (преждевременное слабоумие). С. де Санктис (1905, 1908) охарактеризовал психоз у маленьких детей с психомоторным возбуждением и исходом в слабоумие; Дж. Рекк (1909) рассмотрел в группе преждевременного слабоумия психозы у детей с кататоническими расстройствами; в работах М. Брезовского (1909), А.Н. Бернштейна (1912), Э. Холлендер (1911), Р. Вейхбродт (1918) была показана возможность развития шизофрении с кататоническими, гебефренными, параноидными и аффективными расстройствами у детей школьного возраста и подростков. Была поставлена под сомнение причинная связь этих расстройств с возрастом. Исследованиями А. Хомбургер (1926) завершается первый этап в изучении преждевременного слабоумия у детей и подростков. Широкое признание получил факт сходства клинической картины преждевременного слабоумия у детей, подростков и взрослых. Однако, как на этапе исследований шизофрении в онтогенетическом аспекте, так и на всех последующих этапах отдельными клиницистами оспаривалась возможность развития шизофрении у детей из-за их психической незрелости.

На период с середины 30-ых и до начала 40-ых годов нашего столетия приходится следующий этап в изучении шизофрении у детей. Его определяет особый интерес клиницистов к проявлениям собственно детской шизофрении, ее семиологии, течению, семейной патологии. Г.Е. Сухарева (1937) и Т.П.Симсон (1948) определили шизофрению у детей и подростков как наследственно обусловленное заболевание с типичной психопатологической картиной, определенным течением и исходами. Они выделили основные синдромы при подростковой шизофрении: кататонический, гебефренный, параноидный, а также при детской – кататонической с постепенно наступающей деградацией психики, гебефренический, анэтический, навязчивостей в сочетании с депрессивным фоном.

В немецкой психиатрии (H. Burger-Prinz, 1940; Ch. Wilck, 1965 и др.) большое внимание уделяли клинике неблагоприятной шизофрении, обсуждались двигательные, аффективные расстройства, нарушения поведения.

Представители англо-саксонской группы психиатров (H. Potter, 1933; C. Bradley, 1941) при шизофрении у детей отмечали расстройства поведения, изменения речи, прогрессирующее течение с исходом в слабоумие.

Французскими психиатрами детская шизофрения стала рассматриваться в круге конституциональных психозов (D. Duche, L. Michaux, 1965, R. Mises, M. Moniot, 1970). Истоки этого направления исходят к учению Б. Мореля (1860), В. Маньяна, М. Легрена (1886) о дегенеративных состояниях. Диагностика этих психозов в детстве, по мнению выше упомянутых авторов, крайне сложна и редка. К тому же для всей этой группы состояний обязательны те же кардинальные признаки, которые свойственны шизофрении (такие как деменция, расстройства поведения, чувств, “бедные” деперсонализационные симптомы, тенденция к хроническому течению). Фр. Блондел (1959), А. Ландри (1959), П. Корбоз (1962) к этим симптомам добавляют нарушения соматики и аутизм. Клиническому направлению французской детской психиатрии оказались близки исследования канадских психиатров Дж. Делаже (1960), Ф. Ворда и Б. Ходдинота (1968). Они предполагали возможность развития шизофрении у детей в возрасте до 3 лет.

Работы по эволюционно-биологическому направлению исследований наиболее полно представлены в американской детской психиатрии (А. Гаселл, 1945; Б. Фиш, 1979; Л. Бендер, 1958). Указанные авторы высказали положение о несходстве шизофрении в детском и взрослом возрастах, о том, что шизофрения в детстве исчерпывается симптомами преждевременного развития. По мнению Л. Бендер, феномены, возникающие при шизофрении раннего возраста, есть видоизмененные нормальные формы поведения, присущие только детскому возрасту. Этим клиницистам удалось показать симптомы повреждения физиологических функций, обменных процессов, обосновать предположение о существовании внутриутробной процессуальной шизофрении в форме энцефалопатии (по Л. Бендер), что послужило основанием высказать предположение о наследственной природе шизофрении. Однако трактовка симптоматологии шизофрении в детстве, которая была сведена только к симптомам нарушенного поведения, является достаточно спорной. В наибольшем числе наблюдений при рано начавшемся шизофреническом процессе можно найти не только симптомы нарушения развития определенных функций, но и так называемые продуктивные симптомы нарушения этих же сфер деятельности организма. Работы Л. Бендер и ее школа являются основополагающими среди других, посвященных онтогенезу у маленьких детей, страдающих шизофренией.

Появлению работ советских детских психиатров эволюционных направлений способствовали труды российских и советских физиологов И.М. Сеченова (1863), А.А. Ухтомского (1925), И.П. Павлова (1949).

А.В. Муратов писал о природах онтогенеза, в которых проявляется вредность, предлагая выделять внутриутробный уровень поражения и уровень, охватывающий первые годы жизни ребенка. Г.Е Сухарева В.В. Ковалев высказали идеи о взаимовлиянии возрастных и патогенных факторов и о необходимости их познания при изучении шизофрении раннего детства. Их исследования привели к созданию в учении о детской шизофрении самостоятельного течения, посвященного патологии развития, так называемому шизофреническому дизонтогенезу.

Разделяя теории психогенеза, психоанализа и неофрейдизма многие детские специалисты в США и Великобритании в генезе шизофрении усматривают множественную причинность, придают значение нарушениям взаимоотношений между матерью и больным ребенком, придерживаются взгляда на детскую шизофрению как на реакцию личности на интра- и экстрапсихические проблемы (М. Кляйн, 1932; Л. Беллак, 1948; М. Поллак, 1958; М. Крик, 1967; С. Медник, Ф. Шульсингер, 1965; С. Медник, 1970). Решающее место в характеристиках шизофрении у детей в таких работах отводится “дезорганизации” личности, проблемам “эго”-функций, расстройствам межперсональных отношений, тогда как другие психопатологические симптомы остаются в тени. В этих работах обнаруживается тщательность изучения внешних факторов, таких как “неполный дом”, помещение в социальные учреждения, расстроенные взаимоотношения в семье, соматогенные причины. Шизофрению раннего детства многие клиницисты рассматривают в круге симбиотических психозов (М. Махлер, 1965; Л. Десперт, 1968; Е. Энтони, 1967). Нарушения взаимоотношений между матерью и ребенком постулируются как первопричина этих психозов. Структура взаимоотношений ребенка с матерью в норме представляется следующей:

5-12 месяцы – симбиотическая;

12-24 месяцы – индифферентная.

Своевременное созревание в каждой фазе служит основой эмоционального созревания в норме. При расхождении сексуального созревания ребенка и его автономной “эго”-функции, по гипотезе авторов, эмоциональное созревание и дифференциация от матери не наступают. Тогда “эго”-структура личности ребенка, нарушаясь, становится фрагментарной, что и ведет к задержке развития симбиотических отношений на определенной стадии и их патологии в виде симбиотического психоза.

Психопатологическая структура ранней детской шизофрении не укладывается только в симптомы измененного развития, даже при самом раннем начале болезни. Своеобразие клинической картины ранней детской шизофрении из-за психической незрелости детей, изменчивости состояния их уровневого развития в связи с физиологической динамикой роста ребенка и изменением болезни в процессе течения резко усложняет накопление фактического материала о симптомах и симптомо-комплексах, ей присущих.

Психопатологические расстройства, свойственные шизофрении зрелого возраста, у детей рудиментарны, а нередко и совсем отсутствуют. К тому же большое место в клинике шизофрении у детей занимают симптомы нарушенного развития. Все вышесказанное затрудняет однозначную квалификацию этих нарушений.

К основным симптомам детской шизофрении такие исследователи как Т. Симсон, Г. Сухарева, Д. Дюше, Б. Фиш относят аутизм. Понимание аутизма у детей при шизофрении, по мнению Дж. Латц (1938), не может опираться на те же критерии, которые приняты при определении этого явяления у взрослых больных шизофренией. При аутистических нарушениях у детей речь идет не о замкнутости, а скорее о невозможности контактов. Аутистические состояния у детей нужно представлять как пустоту, так как в них нет никакого содержания. У таких больных основными расстройствами будут утрата интересов, расстройства в связи с нарушением контактов, а не в связи с органическими дефектами.

Т. Симсон (1948) в аутистических фантазиях у детей обнаружила элементы, присущие бреду. Бред “неродных родителей” у детей школьного возраста тщательно изучался (В.Н. Мальцева; М.И. Моисеева; И.К. Руднева). Некоторые исследователи считают, что фантазирование у детей приобретает бредоподобный характер не ранее чем в пяти-семилетнем возрасте. Л.Я. Жезлова, В.М. Башина, Т. Симсон исследовали галлюцинаторные расстройства маленьких детей, больных шизофренией, а также возможности их (расстройств) раннего появления с момента становления речи. Дж. Бейтхман подчеркивает относительное феноменологическое сходство зрительных и соматических галлюцинаций.

Наблюдая неврозоподобные расстройства в клинической картине детской шизофрении, многие исследователи выявляют отсутствие чувства чуждости, легкую стереотипизацию двигательных навязчивостей (Е.Е. Сканави, Г.Н. Пивоварова, Л.И. Головань, Г. Ниссен, А. Мерц-Амман, Р. Корбоз).

Еще в 40-ых годах нашего столетия Н.И. Озерецкий предположил, что у детей дошкольного возраста возможны деперсонализационные расстройства. К их изучению позднее подходили Т. Симсон, М.Ш. Вроно, В.В. Коваль и другие. Исследователи отмечают в клинике ранней детской шизофрении вазовегетативные расстройства в виде нарушений аппетита, сна, акроцианоза, изменений в росте, массе тела (Г. Хьюер, 1958; А. Ландри, 1959; Дж. Делаже, 1960 и другие).

В последние годы большое внимание уделялось изучению аффективных расстройств при малопрогредиентной ранней шизофрении у детей. Также были даны характеристики гипоманиакальных и депрессивных состояний с навязчивостями, деперсонализационными расстройствами, затяжных и маскированных гипоманий и депрессий с психопатическими и соматовегетативными расстройствами (В.М. Башина, Г.Н. Пивоварова, 1968). Большинство психиатров США, Франции и Великобритании относят симптомы нарушенного развития в структуре ранней шизофрении к кардинальным, считая в связи с этим, что квалифицировать психозы у детей до 30 месяцев (2,5 года) как шизофренические невозможно. Они предлагают определять данные состояния как инфантильные психозы или ранний детский аутизм. Относительно систематики ранней детской шизофрении еще А.Н. Бернштейн в 1912 году высказал предположение о единственно возможном подразделении шизофрении у детей по типам течения. В дальнейшем его положения были развиты Г.Е. Сухаревой (1937, 1974), которая предложила выделять вялый, непрерывный, смешанный и ремиттирующий типы течения шизофрении с острым и подострым началами, опираясь на остроту начала и темп болезни. Т. Симсон (1948) и А.Н. Чехова (1963) в основу подразделения детской шизофрении положили синдромальный принцип, выделив шизофрению с психопатоподобными состояниями, бредоподобными фантазиями, навязчивостями, галлюцинаторно-бредовыми и кататоническими расстройствами с распадом речи и без него, с множественными проявлениями процесса. М.Ш. Вроно (1967, 1972, 1983), изучая течение шизофрении у детей и подростков, в последние годы различает непрерывно текущие (вяло-, средне, злокачественно-прогредиентные, приступообразно-прогредиентные) и периодически текущие формы шизофрении у подростков и детей. Большинство детских психиатров сходятся в признании двух основных типов течения болезни – прерывистого и непрерывного (Дж. Латц, 1938; В. Майер-Гросс, 1954; В. Спиел, 1968; В. Виллингер, 1959).

Следующий раздел представлен клинико-генеалогическими обследованиями семей детей, больных шизофренией (А.П. Салдина, 1964; В.М. Башина, 1970, 1980; Р. Ритво, Б. Фриман, 1985 и другие). Исследователи отмечают частую встречаемость в семьях детей, больных шизофренией, родственников с патологиями личности, больных психозами или шизофренией. В работах советских авторов делается попытка соотнести характер патологии в наследственности с типами течения шизофрении у пробандов, подтвердить значимость генетического фактора в этиологии рано начавшейся шизофрении.

Шизофрения является одним из наиболее распространенных психических заболеваний. В разных странах число больных этой болезнью среди населения колеблется от 0.15 до 1-2 %.

Гипотезы и теории возникновения шизофрении.

Существует множество различных теорий и гипотез возникновения шизофрении. До недавнего времени наиболее распространенной была теория наследственного происхождения. Между тем многочисленные исследователи показали, что наследственная отягощенность в семьях больных шизофренией не выше, чем в семьях здоровых людей. Не переоценивая роль наследственности в возникновении шизофрении, следует признать, что она создает благоприятную почву для развития этого заболевания. В исследовании больных шизофренией обнаруживается немало патогенных факторов, которые опосредованно понижают сопротивляемость тканей головного мозга у потомства.

Неблагоприятные условия жизни, перенапряжение корковых процессов с последующим изменением ферментативного обмена в ткани мозга даже у будущих родителей могут наследоваться потомками, снижая защитные способности их организма и тем самым создавая у них предрасположенность к возникновению болезни.

Некоторые исследователи шизофрении придерживаются инфекционной теории возникновения заболевания, другие считают шизофрению вирусным заболеванием.

Наибольшее признание получила аутоинтоксикационная теория возникновения шизофрении. Согласно ей, данное заболевание развивается на основе типологических, онтогенетических особенностей под влиянием неблагоприятных условий окружающей среды. Ее возникновение обусловливается интоксикацией организма вследствие попадания в него недоокисленных или нерасщепленных продуктов белкового обмена (нитролов, фенолкризолов, аммиака и т.п.), которые угнетают или блокируют окислительно-ферментативные процессы в ткани мозга, вследствие чего мозг недостаточно усваивает кислород. Возникающее при этом кислородное голодание – гипоксия – является причиной нейродинамических и морфологических изменений в центральной нервной системе, происходящих при шизофрении. Психиатр В.П. Протопопов подтвердил и развил концепцию И.П. Павлова о том, что патогенез шизофрении обусловлен наличием хронических гипнотических (фазовых) состояний, снижением силы основных корковых процессов, повышением их иррадации и патологической инертностью. В основе механизма развития шизофрении лежит запредельное (охранительное) торможение. Ряд шизофренических симптомов (мутизм, кататония, негативизм и т.д.) являются следствием именно запредельного торможения в коре головного мозга, фазовых состояний и высвобождения подкорковых структур из-под контроля коры. Но механизм возникновения шизофренического процесса не исчерпывается только запредельным торможением – механизмы возникновения этого процесса еще недостаточно изучены.

Шизофрения имеет тенденцию к хроническому течению и нередко ведет к значительному изменению личности, дефектам мышления, расстройствам эмоционально-волевой сферы, к апатическому слабоумию. Диагностировать шизофренический процесс у детей дошкольного возраста труднее, чем у взрослых, так как, во-первых, у некоторых детей характерные симптомы заболевания сглажены, а во-вторых, процесс, начавшийся в первом критическом периоде, настолько задерживает развитие ребенка, что иногда трудно отграничить шизофренический дефект от олигофрении.

Шизофренический процесс в детском и подростковом возрасте тесно связан с критическими периодами, каждый из которых отличается своей спецификой, накладывает свой отпечаток на симптоматику заболевания, его течение и прогноз. Организм ребенка в момент заболевания находится в процессе формирования, поэтому в клинической картине преобладают симптомы нарушения психического и соматического развития. Мозг ребенка из-за незавершенности онтогенеза часто отвечает на воздействие вредных факторов более общими реакциями, чем мозг взрослого, что обусловливает значительную генерализацию шизофренического процесса. Этим объясняется более тяжелое течение шизофрении в раннем детском возрасте.

Клинические проявления шизофрении характеризуются полиморфизмом симптомов и синдромов – ей свойственны разнообразные варианты течения с наличием различных стадий и форм заболевания. Протекание заболевания у детей заключается в том, что у них на первый план выступает двигательные нарушения и катонические расстройства, нарастающий аутизм с деперсонализацией и своеобразными прожекторскими фантазиями, рудиментарными формами бреда с тревогой и страхом. Если для шизофрении у взрослых характерны слуховые галлюцинации, то у детей дошкольного и младшего школьного возраста, наоборот, преобладают зрительные галлюцинации.

2.Описание наиболее типичных психопатологических состояний.

Все разнообразные проявления шизофрении у детей и подростков можно сгруппировать в четыре наиболее типичных психопатологических состояния, свойственных в определенной мере для всех форм шизофрении.

Патологическое (бредоподобное) фантазирование – наблюдается преимущественно у детей дошкольного возраста.

Патологическое фантазирование в начале своего появления почти не отличается от обычных фантазий ребенка, однако в дальнейшем оно приобретает совершенно оторванный от реальности характер и нередко связано с обманами чувств. Ребенок начинает уживаться с персонажами своего фантастического мира, в котором ему разрешается все, что в обычной жизни ему недоступно. Он живет стереотипной жизнью игры, которая диаметрально противоположна окружающей действительности. В своих фантазиях ребенок пытается реализовать свои неосуществимые в реальной жизни стремления, мечтает о могуществе, открытии неведомых стран, увлекается изобретениями, вопросами философского характера – что такое жизнь, время, кто такие люди и т.д. Утверждая (фантазируя), что он заяц или лошадка, ребенок отказывается от обычной пищи и может требовать траву, сено, зерно и т.п.

Абулия у детей школьного возраста – наблюдается в выраженной форме.

В этом случае ребенок становится вялым и апатичным, перестает проявлять свойственную ему до этого активность, замыкается в себе, становится малодоступным и непонятным для окружающих. Склонность к длительному бездеятельному существованию, нарастающая вялость, снижение психической активности, резкое падение работоспособности – как бы хроническая усталость – являются ранними характерными признаками шизофрении.

Как правило, родители и педагоги расценивают абулию как проявление лени. В действительности же это не лень, а начало шизофренического процесса. С течением времени снижение активности проявляется все более резко. Ребенок перестает выполнять свои обязанности, ничем не интересуется, бесцельно бродит по дому из угла в угол, часам или днями находится в постели, у него отсутствуют влечения и желания, он отказывается посещать детский сад или школу, не общается с родными и друзьями, становится неряшливым. Снижение волевой активности приводит к тому, что ребенок перестает выполнять даже самые простые действия (например, если ему не предлагать пищи, то он может не принимать ее, целыми днями лежа в постели.) Наряду с нарушениями волевой активности нередко наблюдаются немотивированные, нелепые поступки импульсивного типа. Неожиданно на фоне спокойного состояния больной ребенок может громко закричать, неожиданно ударить взрослого или поцеловать незнакомого человека, цинично выругаться, упорно добиваться реализации нелепого желания. К данным явлениям нередко присоединяются ипохондрические, бредовые идеи воздействия и галлюцинации. В большинстве случаев они нестойкие и носят отрывочный характер.

3.Эмоциональная тупость принадлежит к числу постоянных и наиболее характерных проявлений шизофрении. Вследствие нарастающего угасания эмоций больной ребенок теряет контакт с окружающими, становится безразличным к тому, что в прошлом составляло основу его интересов, проявляет равнодушие к родным и друзьям, к своей жизни. У больного утрачивается чувство такта, появляются грубость, беззастенчивость, по малейшему ничтожному поводу возникает взрыв ярости, и, напротив, на воздействие сильного раздражителя не проявляется никакая ответная реакция, у больного нет взаимосвязи между аффектом и интеллектом. В далеко зашедших затяжных случаях наблюдается резкое расстройство эмоций, аффективная амбивалентность трансформируется в эмоциональную тупость. Больной теряет яркость и непосредственность переживаний, его ничто не интересует, не радует, не печалит, то есть по мере прогрессирования болезни эмоциональные реакции приобретают характер полного равнодушия, нарастает оскудение чувств, эмоциональная тупость.
Расщепление (разорванность) мышления является признаком, типичным для любой формы шизофрении. Она характеризуется отрывом мышления от реальности, склонностью к бесплодному мудрствованию и символике. Одни больные очень много говорят, другие совсем перестают разговаривать или осторожно повторяют отдельные слова или фразы, нанизывая их в беспорядке одна на другую. Их речь изобилует новыми словами, не встречающимися в обиходе. В письменной речи преобладают вычурные буквы, завитушки, подчеркивание, обилие знаков препинания и символических обозначений и т.п.

Основные формы шизофрении у детей и подростков.

Существует несколько форм шизофрении у детей и подростков. А.И. Селецкий выделяет следующие:

В отдельных случаях характеризуется нарастающей замкнутостью, отрешенностью от окружающей действительности и депрессией, но чаще при ней отмечаются кататоническое возбуждение, переходящее в ступор, сильное напряжение мышц, застывание в причудливых позах, неподвижность, негативизм и отказ от пищи и речевого контакта.

Эта форма шизофрении часто проявляется в остром виде, обычно на фоне нормального до этого развития психики. Больной находится в состоянии то полной обездвиженности, то резкого двигательного возбуждения с импульсивными и агрессивными поступками. Сначала у ребенка появляются стереотипные движения, отмечаются однообразные манипуляции с игрушками и другими предметами, размахивание руками. Потом наступает застывание в однообразных позах, ребенок может забиваться в угол, не реагировать на окружающих и не отвечать на их вопросы. Для этого состояния характерны неоднократные чередования ступора с застывшими позами и возбуждения, прерываемые продолжительными ремиссиями, причем этот переходы совершаются внезапно для окружающих. В случаях острого течения болезнь ограничивается несколькими приступами ступора и возбуждения и наступает выздоровление. При хроническом течении шизофрении у больного нарастают явления вялости и заторможенности с редкими продолжительными ремиссиями, наступают выраженные изменения психики в виде аффективного опустошения и нарастающего слабоумия. Таким образом, при данной форме шизофрении характерны как длительные ремиссии, так и полное выздоровление.

Гебефреническая или юношеская форма шизофрении

Характеризуется медленным течением шизофрении, наблюдается в старшем школьном и юношеском возрасте. Заболевание начинается исподволь, с появления жалоб на рассеянность, острую головную боль и бессонницу. После начала таких жалоб могут пройти месяцы и даже годы, поэтому окружающие больного люди часто не могут установить время начала болезни. Ведущим признаком заболевания является дурашливость с немотивированным весельем и двигательным возбуждением. Постоянными симптомами этой формы болезни являются нелепая веселость с манерностью, черты дурашливости, одни и те же нелепые выходки, склонность с чудачеству, гримасничанью и кривлянью. При этой форме также нередко наблюдаются галлюцинации и бредовые идеи, которые обычно носят отрывочный и изменчивый характер, и придуманы как бы с целью повеселить собеседника. В одних случаях изменения психики неглубокие, трудоспособность больного сохраняется, но является чрезвычайно пониженной. В большинстве случаев исходом болезни является слабоумие с характерной дурашливостью. По мнению И.В. Случевского, неблагоприятный прогноз этой формы шизофрении объясняется ее возникновением в юношеском возрасте, вследствие чего клетки коры больших полушарий головного мозга легко погибают.

Начинается в любом возрасте, но чаще встречается в детские годы и реже – в юношеские. Ведущими признаками болезни являются прогрессирующая утрата интересов, нарастающая вялость, эмоциональное безразличие, замкнутость и снижение показателей, связанных с интеллектом. Эпизодически возникают галлюцинации и параноидное состояние, сопровождающиеся злобной агрессивностью по отношению к родным и близким людям, которые обычно настойчиво требуют, чтобы ребенок посещал школу. Больные уходят из дому, проводят время в бесцельных скитаниях по улицам, вовлекаются в антиобщественные поступки. Близкие начинают отмечать болезненное состояние только тогда, когда оно достигает значительного развития, проявляясь аффективной тупостью, немотивированным упрямством и нелепыми рассуждениями. Течение заболевания может быть различным, но чем моложе возраст, в котором начался шизофренический процесс, тем более значительный интеллектуальный ущерб будет нанесен. В лучшем случае больной приспосабливается к несложным трудовым процессам, пользуясь репутацией неполноценного. В большинстве случаев болезнь прогрессирует, приводя к оскудению психики, апатическому слабоумию.

Привитая форма шизофрении

Наблюдается у детей и подростков, которые в прошлом перенесли какое-либо органическое поражение головного мозга, вызвавшее задержку в психическом развитии, преимущественно олигофрению. До начала заболевания для личности ребенка характерны были следующие особенности: капризное упрямство, замкнутость, взрывы раздражительности, перенесенные заболевания необъяснимой этиологии, диатез, интоксикации, черепно-мозговые травмы и т.д. Таким образом, шизофрения прививается уже на биологически измененную почву, что значительно усложняет течение патологического процесса и приводит, особенно при возникновении заболевания в раннем детском возрасте, к остановке в умственном развитии.

Течение и исход этих форм шизофрении могут заканчиваться выздоровлением, длительной ремиссией, апатическим слабоумием.

2.Классификация клинических форм течения заболевания.

Клиническое течение шизофрении носит довольно разнообразный характер. Различают три формы течения заболевания (ниже представленная классификация принадлежит Г.В. Морозову и В.А. Ромасенко):

Непрерывно текущая
Реккурентная (периодическая)
Приступообразно-прогредиентная.

Однако исследователи последних годов отдают предпочтение классификации, созданной В.М. Башиной, которая выделяет следующие виды шизофрении:

I. Непрерывная шизофрения
Злокачественная шизофрения

Вялотекущая шизофрения
Малопрогредиентная шизофрения.
I. Приступообразная шизофрения
Приступообразная шизофрения, близкая к злокачественной.
Приступообразная малопрогредиентная шизофрения.
Приступообразная рекуррентная шизофрения.

1.Основные симптомы ранней детской шизофрении.

Возникновение заболевания сопровождается появлением целого ряда симптомов. Еще в младенчестве у ребенка можно отметить ряд психофизиологических особенностей, свидетельствующих о нарушениях в сфере формирования потребностей. У детей отмечаются приступы тревожного плача, общего беспокойства с нарушениями сна в ночное время и последующей плаксивостью в дневное время; снижается аппетит, дети начинают отказываться от грудного кормления; можно отметить двигательную пассивность либо чрезмерную возбудимость, плохое развитие моторики. Выступает диссоциация развития в виде парадоксальных реакций: полное отсутствие реакций на грубый для ребенка дискомфорт – мокрые пеленки, одиночество, громкий шум – и наличие чрезмерных реакций неудовольствия на прикосновение, купание, ласку, тихие звуки.

Комплекс дисфункций психофизического развития развертывается на фоне дефицитарности психической деятельности: у них наблюдается слабость “коммуникативных связей”, эмоционально-волевых реакций. Отмечается особое гипомимическое выражение лица ребенка с отсутствием “ищущего” вгляда, задержки предречевого развития при нормальном слухе, отсутствие коммуникативного характера голосовых реакций, бедность и невыразительность звукопроизношения, рудиментарность “комплекса оживления” на появление родных и близких; отсутствие инициативного поведения, выражающегося в стремлении привлечь к себе внимание близких улыбкой, голосом, движением; позднее – в стремлении привлечь к себе внимание взрослого к игрушкам, вступить с ним в игровой или деловой контакт.

Наибольшую прогностическую информативную ценность представляют состояния двигательного возбуждения на индифферентном эмоциональном фоне, которые сочетаются с регрессом в моторике и могут рассматриваться как неблагоприятные.

В дошкольный период развития ребенка наблюдается: дефицит активности в отношении бытовых правил, а также правил взаимоотношений; дефицит общения, при котором страдают в развитии формы активной речи (спонтанность, выразительность, артикуляция), а отсюда страдает и коммуникативная функция речи, обращенная речь; усвоение языка (пассивная речь) развивается нормально, в некоторых случаях даже с опережением; дети реже жалуются; на конфликтные ситуации отвечают либо криком и агрессивными действиями, либо занимают пассивно-оборонительную позицию. На фоне соответствующего возрасту или опережающего интеллектуального и речевого развития отмечается недостаточное развитие практических навыков, плохая адаптация к новым условиям, черты необычности и чудаковатости в поведении, речи и мышлении.

Очень высок уровень реактивного общения при дефиците инициативного. У некоторых детей можно констатировать наличие черт аутизма.

Ведущая деятельность в этом возрасте – игра. Игры у детей настолько индивидуальны и своеобразны, что другие дети не могут принимать в них участие. Совершенно отсутствует ролевая игра. Однако детей можно привлечь к участию в “играх с правилами”, которые характеризуются наличием четко установленных правил и жесткой последовательностью действий и событий.

В период младшего школьного возраста у детей отмечается: высокий уровень развития обобщения по формальным признакам (плащ и ночь могут обобщаться на том основании, что они могут быть длинными); формальная сохранность интеллекта, склонность к схематизму, формально-отвлеченному мышлению; отставание в приобретении, усвоении и обобщении опыта, который несет общение.

В этот период ведущей деятельностью является учебная – в связи с ранним развитием формально-логического мышления, высокой способности к абстракции они проявляют, по сравнению со своими сверстниками, большую склонность к классификациям разного рода, к построениям схем, таблиц и графиков, формальному анализу слов, готовность к неожиданным ассоциациям и сопоставлениям, умственным изобретениям.

В сфере развлечений отмечается однообразный и односторонний их характер. Это либо оторванные от действительности бессодержательные увлечения, либо это деятельность, в которой отражаются определенные стороны действительности, но прежде всего формальные, одномерные. При общении у таких детей отсутствует мотивация быть понятыми другими.

Вследствие недостаточной направленности на общение и усвоение социальных нормативов у ребенка значительно затруднено формирование соответствующих мотивов учебной деятельности.

Шизофрения остается заболеванием, причины которого точно неизвестны. Клинические ее особенности, варианты течения, характер основных расстройств, исходы, особенности семейного фона – все это позволяет выделять ее у лиц зрелого возраста как генетически обусловленную форму.

Правомерно ли выделение шизофрении раннего детства или было бы правильнее относить психоз у ребенка из-за малой его дифференцированности к кругу препсихотических состояний, синдрому раннего детского аутизма?

Клинические обследования детей показали, что у ребенка данной группы уже имеется шизофрения с присущей ей клинической картиной и близкими для больных всех других возрастных групп типами течения. Поэтому правомерно говорить о выделении ранней детской шизофрении в отдельную отрасль для изучения и клинической работы.

Несмотря на спорность вопроса о диагностике ранней детской шизофрении, можно с уверенностью говорить о ней как об определенной области научных знаний, сформировавшейся в середине 20-го столетия.

Данные исследований показали, что симптомы последующего развития шизофренического процесса можно выявлять на ранних этапах развития ребенка. Процесс, начавшийся в первом критическом периоде, ведет к глубоким изменениям в онтогенезе ребенка.

Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий. М., 1939
Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. М., 1964
Зейгарник Б.В. Патология мышления. М., 1962
Зейгарник Б.В. Введение в патопсихологию. М., 1969
Зейгарник Б.В. Патопсихология. М., 1976
Зейгарник Б.В., Братусь Б.С. Очерки по психологии аномального развития личности. М., 1980
Братусь Б.С. Аномалии личности. М., 1988
Каган В.Е. Аутизм у детей. М., 1981
Башина В.М. Ранняя детская шизофрения. М., 1989
Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. МГУ, 1991
Мелешко Т.К. Об одной особенности мышления больных шизофренией. “Вопросы психологии”, 1966/4.
Морозов Г.В., Ромасенко В.А. Нервные и психические болезни с основами медицинской психологии. М., 1982
Селецкий А.И. Психопатология детского возраста. Киев, 1987
Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Л., 1983
Вроно М.Ш., Башина В.М. Синдром Каннера и детская шизофрения. Журнал невропатологии и психиатрии. – 1975 – Т.75, Выпуск 9.

До конца 19-го века в классификации психических болезней господствовал симптоматический подход. Позднее учеными был предложен нозологический принцип, при котором учитывались, в первую очередь, этиология и патогенез заболевания. Данным принципом руководствуются и в настоящее время. Учет этиологических моментов в развитии того или иного психического заболевания позволяет применить наиболее эффективные для данного больного лечебные и профилактические мероприятия. …