В этом разделе описываются варианты одноприступной, относительно благоприятно развивающейся шизофрении с характерными для юношеского возраста синдромами—гебоидным, особых сверхценныхобразований, дисморфофобичес- ким с психастеноподобнымирасстройствами.
В юношеском возрасте происходят значительные изменения реактивности организма, его нейроэндокринных и иммунобиологических систем, что, безусловно,
не может не оказывать глубокого влияния на возникновение, течение и исход шизофрении. Кроме того, незавершенность эволюции мозговых систем, незрелость психики и наличие особых кризовых пубертатных психических проявлений влияют на формирование клинической картины болезни.
Пубертатный период охватывает возрастной диапазон от 11 до 20—23 лет. Он включает ранний пубертатный (подростковый), пубертатный и поздний пубертатный, или собственно юношеский, периоды. Основные характеристики, определяющие психические проявления пубертатного периода: во-первых, выраженная неустойчивость и противоречивость отдельных сторон нервно-психического склада, ведущая роль аффективной сферы, эмоциональной лабильности — «пубертатная лабильность настроения» [Ма§1ег§оп I., 1966]; во-вторых, стремление к самостоятельности, независимости с сомнениями и даже отверганием прежних авторитетов и особенно негативистическим отношением к авторитету лиц из ближайшего окружения — семьи, учителя и т.д. — период «отрицания» [Смирнов В.Е., 1929; Виветапп А., 1927], «протеста против отцов» [Кге15сКтег Е., 1953], «стремления к самостоятельности» [УаДоп А., 1967]; в-третьих, повышенный интерес к своему физическому и психическому Я с особой чувствительностью и ранимостью (по поводу каких-либо своих недостатков или несостоятельности), приводящих к фиксации в одних случаях на своих внешних данных, в других — на проблеме самосознания вплоть до симп- томокомплекса деперсонализации или, напротив, к выраженному стремлению к самоусовершенствованию, творчеству в различных областях деятельности с направленностью мышления в сторону отвлеченных проблем и признаками созревания влечений — период «философский» [Тгашег М., 1964], «метафизики» [йеЬеп ТЪ., 1924].
При дебютировании шизофрении в юношеском возрасте и особенно при ее медленном, относительно благоприятном развитии описанные пубертатные кризовые проявления не только сохраняются и имеют отчетливую динамику в сторону их искажения, но нередко становятся определяющими для развития клинических особенностей болезни в целом. Речь идет о формировании особых, специфических для юношеского возраста симпто- мокомплексов, среди которых наиболее характерными являются гебоидный, «юношеской метафизической интоксикации (особых сверхценных образований)», дисморфофобический и психастеноподобный [Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., 1986].
Длительное изучение юношеской малопрогредиентной шизофрении [Цуцульковская М.Я., 1979; Бильжо А.Г., 1987] показало, что через 10—15 лет после первого стационирования в юношеском возрасте у большинства больных постепенно наступает компенсация состояния с редуцированием психопатологических явлений и выявлением лишь нерезко выраженных признаков дефекта личности, которые практически не препятствуют социально-трудовой адаптации. Все это свидетельствует о выраженных особенностях данного варианта юношеской шизофрении, определяющих ее положение в общей систематике форм последней. В этих случаях есть все основания говорить об атипичных затяжных пубертатных шизофренических приступах [Наджаров Р.А., 1977] как варианте заболевания, близком к вялотекущей шизофрении.
Рассматриваемая форма течения шизофрении имеет определенный стереотип развития, стадии которого совпадают с этапами нормального созревания.
Период инициальных проявлений заболевания начинается в возрасте 12—15 лет. Он характеризуется заострением черт характера, появлением аутохтонных атипичных биполярных аффективных расстройств, иногда континуального характера, с наличием дисфорического оттенка депрессий, недовольства собой и окружающими или признаков возбужденности с непродуктивностью, отсутствием стремления к контактам — в гипоманиях. Все это сочетается с появлением оппозиции к окружающему, стремлением к самоутверждению, нарушениями поведения, конфликтностью. Возможно появление неразвернутых дисморфофобических идей сверхценного характера. Иногда внимание пациентов фиксируется на сознании измененности своего физического и психического «Я», наблюдаются склонность к самоанализу и затруднения при контактах с окружающими или доминирование интересов в области «абстрактных» проблем.
Следующая стадия, обычно соответствующая возрасту 16—20 лет, отличается быстрым нарастанием психических расстройств и наибольшей их остротой. Именно в этом периоде появляется необходимость госпитализации в психиатрическую больницу. В статусе больныгх отмечаются острые психотические явления, хотя и имеющие транзиторный и рудиментарный характер: ониризм, взбудораженность, идеаторные нарушения, ментизм, выраженные нарушения сна, отдельные гипнагогические и рефлекторные галлюцинации, отдельные галлюцинации воображения. На этом этапе гебоид- ный, дисморфофобический, псевдопсихастенический синдромы и синдром «метафизической интоксикации» выступают в своем наиболее завершенном виде и полностью определяют состояние больных. Но вместе с тем по своим клиническим особенностям они отличаются существенными признаками от внешне сходных проявлений, свойственных патологически протекающим пубертатным кризам. В течение ряда лет состояние остается относительно стабильным, без видимой динамики, характеризуется однообразием болезненных проявлений, без заметной тенденции к усложнению психопатологических признаков и даже с периодами их послабления и сохранением психопатоподобного, сверхценного и аффективного регистров расстройств. При контакте с такими больными иногда создается впечатление о наличии у них выраженных негативных изменений, тяжелого шизофренического дефекта.
Между 20 и 25 годами (у одних пациентов позже, у других раньше) происходит постепенная компенсация состояния с заметным редуцированием или полным исчезновением описанных расстройств и восстановлением социально-трудовой адаптации. Как правило, на этой стадии уже отсутствуют признаки прогредиентности болезненного процесса, в частности его повторные экзацербации. Отмечаются также возрастающая с годами социальная компенсация и профессиональный рост.
Особенностью отдаленного периода заболевания независимо от преобладающего синдрома на предшествующей стадии болезни является относительно неглубокая степень негативных изменений. Если в период развернутых расстройств создавалось впечатление глубокого психического дефекта — эмоционального уплощения, моральной тупости, грубыгх проявлений инфантилизма, выраженного падения энергетических возможностей, то по мере редуцирования продуктивных расстройств изменения личности обычно оказывались не столь выраженными, ограничивались лишь у части больных утратой широты интересов, снижением психической активности, появлением сугубо рационального отношения к близким, с потребностью в опеке, некоторой замкнутостью в кругу семьи. У одних больных на первый план выступали признаки инфантилизма, проявляющиеся в непрактичности, зависимости от близких, эмоциональной незрелости, слабости влечений при хорошем уровне умственной продуктивности, у других превалировали шизоидные особенности склада личности с чертами аутизма и чудаковатости, не мешающими, однако, высокому уровню профессионального роста и социальной адаптации.
Исследования преморбида пациентов, особенностей их раннего развития, изучение детских кризовых периодов, личностных особенностей в детстве позволили обнаружить большую частоту аномального склада их личности с явлениями дизонтогенеза [Пекунова Л.Г., 1974]. Анализ же семейного фона показал, что в семьях больных имеется значительное накопление вялотекущих и приступообразных форм шизофрении у родителей и сибсов [Шендерова В.Л., 1975]. Родственники больных по преморбидному складу личности часто также имели сходство с больными.
Таким образом, форму шизофрении в виде затяжных атипичных пубертатных приступов следует относить к особой группе в систематике форм шизофрении, в генезе которых при доминирующей роли механизмов пубертатного криза большое значение имеют конституционально-генетические факторы. Есть основания считать, что речь идет не только о патопластической, но и о патогенетической роли пубертатного возраста в генезе этих атипичных пубертатных форм.
Ввиду возможности значительной компенсации состояния больных по миновании пубертатного периода с высоким уровнем их профессионального роста, социальной и трудовой адаптации следует с большой осторожностью решать вопросы, ограничивающие последующий социальный рост пациентов (перевод на инвалидность, ограничение для поступления в вуз, отчисление из вуза, и др.). Возможности высокого уровня компенсации при этих атипичных пубертатных приступах требуют специального обсуждения социальных аспектов их клинической диагностики, так как эти пациенты в социальном отношении не должны подходить под общую группу больных шизофренией наряду с пациентами с тяжелыми прогредиентными формами.
Среди атипичных пубертатных шизофренических приступов различают следующие 3 разновидности: гебоидный, с синдромом «юношеской метафизической интоксикации», с дисморфофобическими и психастеноподоб- ными расстройствами.
Состояния, соответствующие разным вариантам шизофрении с течением в форме атипичного затяжного пубертатного приступа, в МКБ-10 выведены за рамки раздела «Шизофрения» (Р20), объединяющего психотические формы заболевания, и рассматриваются в разделе «Шизотипическое расстройство» (Р21). При этом возможно указание вторым кодом соответствующего синдрома: Р21, Р60.2 (гебоидный); Р21, Р60.0 («метафизической интоксикации»); Р21, Р45.2 (дисморфофобический); Р21, Р60.6 (психасте- ноподобный).
В Рекомендациях МЗ РФ по использованию МКБ-10 в России атипичные затяжные пубертатные приступы выделяются в разделе «Шизотипичес- кое расстройство» (Р21) как психопатоподобный вариант вялотекущей шизофрении (Р21.4) с использованием вышеуказанного второго кода для выделения соответствующего клинического синдрома, доминирующего в картине затяжного пубертатного приступа. Таким образом, гебоидный вариант кодируется как Р21.4, Р60.2; вариант с «метафизической интоксикацией» — Р21.4, Р60.0; дисморфофобический вариант — Р21.4, Р45.2; психастенопо- добный вариант— Р21.4, Р60.6.
Гебоидный приступ следует определять как возникающее в юношеском возрасте психическое расстройство, характеризующееся патологическим преувеличением и видоизменением до психотического уровня психологических пубертатных свойств с преобладанием аффективно-волевых нарушений, в том числе и влечений, приводящих к противоречащему общепринятым нормам поведению и выраженной дезадаптации в обществе [Пантелеева Г.П., 1973, 1986].
Первый (начальный) этап в развитии гебоидного состояния, которым дебютируют заболевания, приходится в основном на первую половину пубертатного периода — возраст 11—15 лет. Продолжительность этого этапа у большинства больных 1—3 года.
Начальные признаки болезни: появление у пациентов несвойственных им прежде психопатических черт шизоидного и возбудимого круга, извращенных эмоциональных реакций и влечений. Развиваются и признаки “ущербности” личности шизофренического типа.
В одних случаях преобладает преувеличенно скептическое отношение к окружающему, сочетающееся с грубым цинизмом в суждениях о жизни, стремлением к оригинальничанию, фарсу. В поведении больных начинают доминировать безделье, отрыв от общих со сверстниками интересов, односторонние увлечения современной музыкой типа “панк-рока”, «Ьеауу ше!а1», «рэпа» и т.п. Другим свойственно бесцельное хождение по улицам. Больные полностью игнорируют мнение родственников по тому или иному вопросу, удобства семьи, равнодушно реагируют даже на смерть близких им лиц. Все это свидетельствует о том, что ведущими в поведении таких больных оказываются черты ослабления самоконтроля и нарастающего безволия. В других случаях в клинической картине начального этапа болезни доминируют черты несвойственной больным ранее повышенной раздражительности, грубости и неуживчивости с окружающими. Проявляемое пациентами упрямство настораживает своей немотивированностью. Больные, несмотря на просьбы, убеждения и даже приказания, перестают стричь волосы, менять белье, отказываются мыться, вступают в ненужные пререкания, часами без надобности спорят. В реакциях на окружающее все заметнее выявляется неадекватная гневливость, нередко сопровождающаяся агрессией. Во время учебных занятий у больных все более проявляются лень и рассеянность. Обращает на себя внимание также то, что больные как бы останавливаются в своем психическом развитии: вновь начинают интересоваться сказками, а также военной и «шпионской» тематикой книг и кинофильмов, особенное удовольствие они получают от описания сцен различных зверств, мучений, различных скандальных историй, становятся лживыми и т.п.
Одновременно с описанными изменениями выявляются атипичные, стертые биполярные аффективные расстройства. Они чаще выступают в виде дистимии с преобладанием недовольства собой, стремления к одиночеству, нежелания чем-либо заняться. Иногда возникают и гипоманиакальные состояния, определяющиеся в этих случаях периодами неожиданной грубости и конфликтности на фоне беспечности.
Второй этап в динамике гебоидных проявлений характеризуется манифестацией гебоидного состояния и развивается в большинстве случаев в возрасте 15—17 лет. В этот период происходит психопатоподобное оформление пубертатных расстройств, приводящее к полной декомпенсации состояния. Поведение больных поражает окружающих грубостью, неадекватностью и малой мотивированностью поступков. Конфликтность и брутальность поведения больных с бессмысленной оппозицией и тотальным негативизмом к общепринятому образу жизни, возведением в авторитет всего отрицательного приобретает утрированные черты. Появляются также уродливые
и карикатурные формы подражания стилю в одежде и манерах, которые, как правило, ведут к безграничной эксцентричности и вычурности внешнего вида и поведения в целом, нарочитой разболтанности, пустому позерству и паясничанью. В некоторых случаях в поведении преобладают негативисти- ческое отношение к близким родственникам с немотивированными враждебностью и ненавистью к ним, упорным терроризированием их необоснованными претензиями, изощренной жестокостью и беспричинной агрессией. Достаточно типичными являются упорное стремление к разрешению абстрактных проблем при отсутствии соответствующих знаний и осмысления их с одновременным отходом от какой-либо реально значимой, полезной деятельности. Нарастающая раздражительность нередко сопровождается гротескными, однообразными истерическими реакциями, которые по своим проявлениям нередко приближаются к немотивированным импульсивным вспышкам ярости и агрессии.
Несмотря на сохранность интеллектуальных способностей на этом этапе развития гебоидного состояния, большинство больных из-за резкого снижения успеваемости оставляют учебу в школе или на первых курсах института и в течение нескольких лет ведут праздный образ жизни; в некоторых случаях, не задумываясь, уезжают в другие города «познавать жизнь», легко попадают под влияние антисоциальных личностей и совершают правонарушения, вступают в различные религиозные секты (преимущественно «сатанинской» направленности).
Нередко у больных на первый план выступают расторможение полового влечения, неумеренное потребление алкогольных напитков и наркотиков, занятия азартными играми. Влечение к какому-либо виду деятельности определяется извращенными эмоциональными реакциями, и тогда характер занятий приближается по своему содержанию к перверзным влечениям. Например, больные тянутся к описаниям жестокости, авантюрных действий, отображают в рисунках различные неприятные ситуации, пьянки, человеческие уродства и т.п.
Поскольку проявления гебоидного состояния способны имитировать негативные расстройства, то об истинной выраженности собственно изменений личности в этот период судить трудно. Тем не менее «шизофреническая» окраска поведения больных в целом выступает очень отчетливо в виде неадекватности поступков, их малой мотивированности, непонятности, странности, однообразия, а также вычурности и нелепости. В картине гебо- идного состояния выраженные шизоидные особенности сосуществуют с истерическими элементами рисовки и демонстративности, симптомы патологического фантазирования — с чертами ригидности, проявления повышенной возбудимости и аффективная неустойчивость — с невротическими и фобическими симптомами, нарушения влечения — с расстройствами психастенического круга (неуверенностью в себе, утратой чувства непринужденности при общении, повышенной рефлексией и др.), явлениями дисмор- фофобии навязчивого или сверхценного характера, со стертыми сенестопа- тиями, неоформленными идеями отношения.
Аффективные расстройства в рассматриваемый период носят биполярный фазовый характер и возникают аутохтонно. При этом они, как правило, атипичны и собственно тимический компонент в их структуре выступает в крайне стертом виде. Аффективные состояния отличаются значительной растянутостью во времени (от 2—3 мес до 2—3 лет) и нередко сменяют друг друга по типу сопИпиа.
На фоне описанных нарушений в некоторых случаях эпизодически возникают подозрительность с ощущением, что вокруг что-то затевается, состояния беспредметного страха, нарушения сна в виде бессонницы или кошмарных сновидений, рудиментарные явления ониризма. Возникают эпизоды звучания и наплывов мыслей, транзиторное ощущение обладания гипнотической силой, угадывания чужих мыслей с чувством непроизвольности мышления, воспоминаний, необычной яркостью и иллюзорностью восприятия окружающего, мистическим проникновением, эпизодами деперсонализации и дереализации, гипнагогическими зрительными представлениями. Все эти симптомы в структуре гебоидного состояния носят рудиментарный характер, продолжаясь от нескольких часов до 1—2 дней.
Третий этап гебоидного состояния характеризуется ослаблением тенденции к дальнейшему усложнению симптоматики и стабилизацией состояния на уровне предшествующего этапа. С возраста 17—20 лет в течение последующих 2—7 лет клиническая картина и поведение больных становятся однообразными независимо от изменения реальных условий и внешних воздействий. В этих случаях больные остаются глухи и к тем ситуациям, которые возникли как следствие их неправильного поведения (приводы в милицию, стационирование, исключение из учебного заведения, увольнение с работы и др.). Упорный характер носит у них и склонность к употреблению алкоголя и наркотиков, несмотря на отсутствие непреодолимого влечения к ним (больные не поддаются ни коррекции, ни административным воздействиям, ни наркологическому лечению). Они легко попадают под влияние антисоциальных личностей, участвуют в организуемых последними правонарушениях и антиобщественных начинаниях, задерживаются милицией за «хулиганство» и другие поступки.
В этот период отмечается наибольшее число обусловленный неправильным поведением больных госпитализаций. Лечение в стационаре, в частности применение нейролептиков, позволяет купировать гебоидное состояние, но после прекращения лечения состояние больных вновь быстро ухудшается.
На протяжении третьего этапа вне связи с какими-либо внешними факторами у многих больных может спонтанно наступать улучшение психического состояния, которое может длиться от нескольких дней или недель до одного и (реже) нескольких месяцев. В эти периоды больные, по выражению их родственников, становятся почти «как прежде». Они начинают учиться, наверстывая запущенный материал, или работать. Нередко создается впечатление, что исчезают признаки эмоциональной тупости. Но затем состояние вновь изменяется и возникают гебоидные расстройства прежней психопатологической структуры.
Четвертый этап в динамике гебоидного состояния характеризуется его постепенным обратным развитием. Он продолжается в среднем 1—2 года и приходится на возраст 20—24 лет (колебания от 18 до 26 лет). На этом этапе постепенно уменьшается полиморфизм гебоидных расстройств, сглаживаются поведенческие нарушения, немотивированная неприязнь к родственникам, склонность к употреблению алкоголя и наркотиков, необычность увлечений и интересов; «пубертатное мировоззрение» теряет свою явно оппозиционную направленность, а затем постепенно сходит на нет. Значительно дольше остаются признаки ослабления самоконтроля, что находит отражение в эпизодических алкогольных, наркотических и сексуальных эксцессах. Постепенно исчезает и продуктивная симптоматика (неврозоподобная, дисморфофобия и др.) и остается лишь склонность к нерезким ауто- хтонным сменам настроения.
Социально-трудовая адаптация больных значительно повышается. Они нередко возобновляют прерванную учебу и даже начинают овладевать какой-либо профессией.
По мере редуцирования гебоидных нарушений появляется возможность оценить изменения личности. Как правило, они оказываются не столь глубокими, как можно было ожидать. Они ограничивались лишь утратой широты интересов, снижением психической активности, появлением сугубо рационального отношения к близким людям с потребностью в их опеке, некоторой замкнутостью в кругу семьи.
Таким образом, четвертый этап — это становление стойкой ремиссии. Можно выделить два основных типа последней. Первый характеризуется тем, что на первый план выступает психический инфантилизм (или ювени- лизм) в сочетании с шизотимными проявлениями, второй определяется выраженными шизоидными особенностями склада личности с чертами аутизма и чудаковатости.
Приступ с явлениями “метафизической интоксикации» — это развивающееся в юношеском возрасте состояние, характеризующееся доминированием в психической жизни субъекта аффективно заряженной односторонней интеллектуальной деятельности (чаще абстрактного содержания) и приводящее к различным формам социальной и трудовой дезадаптации.
Собственно «метафизическое» содержание идеаторной деятельности больных, определившее название синдрома, не является обязательным. Проявления этого феномена отличаются значительным разнообразием. Одни пациенты действительно посвящают себя поиску метафизических или философских «истин», другие же бывают одержимы идеями духовного либо физического самоусовершенствования, которые они возводят в ранг мировоззрения; третьи тратят много времени и энергии на изобретение «вечного» или «безопорного» двигателя, решение неразрешимых на сегодняшний день математических или физических задач; четвертые обращаются к христианству, буддизму, индуизму, становясь религиозными фанатиками, членами различных сект.
Квалифицируя состояние «метафизической интоксикации» как сугубо возрастной (юношеский) симптомокомплекс, Л.Б.Дубницкий (1977) выделял в его структуре 2 обязательных психопатологических признака: наличие сверхценного образования, обусловливающего выраженную аффективную заряженность больных в соответствии с их взглядами или идеями и их доминирующим значением во всей психической жизни индивидуума; односторонне усиленное влечение к познавательной деятельности — так называемые духовные влечения [Опе8т§ег ^., 1886; 1а$рег8 К., 1973]. В зависимости от преобладания первого или второго признака выделяются и разные клинические варианты рассматриваемого типа приступов.
Чаще встречается аффективный вариант «метафизической интоксикации», т.е. с преобладанием первого признака — сверхценных образований аффективного характера. В этих случаях преобладает интенсивнейшая аффективная насыщенность состояния, собственно идеаторные разработки занимают второстепенное место, интерпретативная сторона интеллектуальной деятельности больных сводится к минимуму. Больные обычно заимствуют общепопулярные идеи или чужие взгляды, но отстаивают их с несокрушимой аффективной заряженностью. Доминирует чувство убежденности в особой значимости и правоте собственной деятельности. Содержанием этих идей чаще всего бывают религиозные взгляды, парапсихология, оккультизм. Свидетельством преобладания аффекта над идеей служит оттенок экстатичности в состоянии: больные заявляют о мистическом проникновении в суть вопросов бытия, о познании смысла жизни в период «вдохновения», «прозрения» и т.п. Формирование подобного «мировоззрения» обычно наступает быстро по типу «кристаллизации», причем его содержание часто находится в прямом противоречии с прошлым жизненным опытом пациентов, их прежними интересами, личностными установками. Наличие фазных аффективных расстройств придает этим состояниям особую окраску. При депрессивном аффекте больные, занимавшиеся вопросами философии или религии, приходят к идеализму, метафизике, мистицизму или принимают взгляды «нигилистов», «лишних людей», «битников». Однако и по миновании депрессии интересы больных, как и их деятельность, определяются избирательным кругом вопросов, которые доминируют в сознании в ущерб реальным интересам и занятиям. В периоды обострения состояния «одержимость» больных достигает уровня так называемого сверхценного бреда [Смулевич А.Б., 1972; Вп’пЬаит К., 1915]. Одновременно отмечаются многочисленные (хотя и эпизодические) субпсихотические симптомы. Характерным является извращение ритма сон — бодрствование, иногда упорная бессонница, кратковременные онирические расстройства, отдельные гипнагогические галлюцинации и галлюцинации воображения, соответствующие содержанию «метафизической интоксикации». Реже наблюдаются острые транзиторные нарушения мышления, трактуемые больными с позиций собственного «мировоззрения».
Активный этап болезни с доминированием явлений «метафизической интоксикации», так же как при гебоидных состояниях, ограничен периодом юношеского возраста, за пределами которого наступают выраженное редуцирование всех позитивных расстройств, сглаживание и компенсация личностных изменений, хороший, неуклонно повышающийся социально-трудовой рост, т.е. состояние стойкой ремиссии типа практического выздоровления [Бильжо А.Г., 1987].
При этом типе приступов также прослеживается этапность в развитии клинических проявлений, совпадающая со стадиями пубертатного периода.
Болезнь чаще развивается у мужчин. Начальный период заболевания относится к подростковому возрасту (12—14 лет). Фаза отрочества знаменуется активизированием сверхценной деятельности различного содержания: занятия на компьютере (с акцентом на игровых программах и виртуальном общении через интернет), поэзией, спортом, химическими опытами, фотоделом, музыкой и др. Подобные увлечения обычно непродолжительны, пациенты быстро «остывают» и «переключаются» на новые занятия. Значительное место в механизме сверхценной активности принадлежит фантазированию. Содержание сверхценной активности находится в прямой зависимости от аффекта. Это особенно проявляется в случаях подавленности, сопровождающейся «философскими поисками». Когда депрессия исчезает, то больные испытывают «мучительное ожидание счастья». Одновременно с появлением различных форм сверхценной деятельности нарастает отгороженность больных от окружающих, переживаемая ими как «комплекс неполноценности».
На этапе активного течения болезни (15—16 лет) у всех пациентов отмечаются доминирование односторонней активности и выраженная аффективная насыщенность состояния. Становясь приверженцами философии энзистенциализма, воззрений Канта или Ницше, принимая идеи христиан — ства или буддизма, занимаясь физическими упражнениями или теорией относительности Эйнштейна, больные ни на минуту не сомневаются в истинности и чрезвычайной значимости отстаиваемых ими взглядов, предаются излюбленным занятиям с необыкновенным упорством и страстностью. «Погружаясь» в новые интересы, больные начинают пропускать занятия в школе, уклоняться от домашних поручений, резко ограничивают контакты, проявляют безразличие к близким.
Типичным для этих случаев является и извращение цикла сон — бодрствование: больные занимаясь по вечерам и засиживаясь за книгами за полночь, утром с трудом поднимаются с постели, испытывая чувство разбитости, вялости. Возникновению религиозного или философского «мировоззрения» обычно предшествует характерное изменение настроения: «перенося» свое настроение на окружающий мир, природу, искусство, больные как бы находятся все время в состоянии ожидания необыкновенных событий, предстоящей «разрядки» новый идей философского или религиозного содержания или изобретений. Эти новые идеи воспринимаются как «озарение», познание нового смысла жизни с «переоценкой ценностей». Философское мировоззрение может принимать характер «сверхценных бредовых идей» [ВкпЬаит К., 1915]. Аффективная насыщенность их идей всегда производит впечатление фанатизма.
Описанные состояния сопровождаются разнообразными, хотя и единичными чувственными феноменами. Развиваются нарушения сна (нередко упорная бессонница), появляются эпизодические гипнагогические галлюцинации, отдельные кратковременные онирические расстройства (часто в про- соночном состоянии), рефлекторные галлюцинации, галлюцинации воображения. Возникающие аутохтонно или реактивно на протяжении всей фазы юности гипнагогические галлюцинации часто истолковываются больными в мировоззренческом плане. У части больных отмечаются остро возникающие транзиторные нарушения мышления, которые отличаются особой вычурностью и мистическим толкованием.
К возрасту 17—22 лет вся деятельность пациентов и весь образ их жизни определяются «метафизической интоксикацией» и измененным аффектом. К этому возрасту особо отчетливо вырисовываются фазные аффективные расстройства (часто биполярные), сочетающиеся с интеллектуальной активностью. Несмотря на эту активность, обнаруживаются признаки социальной дезадаптации больнык. Обычно они оставляют учебу на первый курсах высших учебных заведений или отчисляются в связи с академической неуспеваемостью. Работоспособность больных и в последующий период остается в указанном смысле неравномерной. К 20—21 году все более отчетливо выступают их житейская неприспособленность, зависимость от родителей, не соответствующая возрасту наивность суждений; односторонность интеллектуального развития, а также снижение сексуального влечения и признаки физического инфантилизма.
Постпубертатный период (22 года—25 лет) сопровождается у этих больных постепенным «угасанием» сверхценной активности при сохранении стертых циклотимоподобных аффективных фаз и появлением возможностей социальной адаптации. Пациенты возвращаются к учебе, начинают работать. При этом в сравнении с преморбидом здесь можно обнаружить определенные изменения личности: аутизацию, склонность к соблюдению заведенного распорядка и уклада жизни, элементы резонерства, недостаточную самокритичность, отчетливые признаки психического, а иногда и физического юве- нилизма. Сохраняющиеся сверхценные образования все же оказывают влияние на предпочтительность интересов и занятий больных, чаще всего становясь содержанием их профессиональной деятельности.
Как правило, этих больных в последующем отличает относительно высокий уровень профессиональной продуктивности.
Приступ с дисморфофобическими и психастеноподобными расстройствами характеризуется прежде всего состоянием, которое в литературе со времен Е.МогвеШ (1886) определяется понятием дисморфофобии — болезненного расстройства с доминированием идеи мнимого физического недостатка (формы или функции). Дисморфофобия, как указывается многими исследователями на основе эпидемиологических данных, является симптомоком- плексом, встречающимся преимущественно в подростково-юношеском возрасте и представляющим одну из сторон проявлений пубертатных кризов [Наджаров Р.А., Штернберг Э.Я., 1975; Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., Вроно М.Ш., 1980].
П.В.Морозовым (1977) и Д.А.Пожарицкой (1993) было установлено, что к этому возрасту относятся не только преимущественная частота этих картин, но и их определенные возрастные особенности, в частности тесное их сочетание с так называемым юношеским психастеноподобным симптомо- комплексом [Пантелеева Г.П., 1965]. Под расстройствами психастенического типа имеются в виду проявления, напоминающие личностные особенности, характерные для психопатов-психастеников. Здесь в клинической картине наиболее часто встречаются такие симптомы, как появление несвойственной ранее нерешительности и неуверенности в своих действиях и поступках, трудностей контактов с чувством скованности и напряжения на людях, обостренная рефлексия, чувство измененности своей личности и отстранения от реального («потеря чувства реального» [1апе! Р., 1911]), приводящие к нарушению адаптации к окружающим условиям жизни. При манифестации данного варианта атипичного пубертатного приступа в одних случаях превалирует дисморфофобия, в других — психастеноподобные расстройства.
Описанным явлениям дисморфофобии и психастеноподобных расстройств обычно предшествует возникновение или усиление шизоидных черт в возрасте 11—13 лет. Иногда одновременно наблюдаются стертые продуктивные расстройства: фобии, нестойкие сенситивные идеи отношений, субклинические биполярные аффективные фазы. В дальнейшем (12—14 лет) обычно возникают идеи физического недостатка, которые поначалу практически ничем не отличаются от обычного сверхценного интереса и озабоченности подростка по поводу собственной внешности. Опасаясь услышать насмешки в свой адрес, подростки маскируют свои мнимые физические недостатки при помощи одежды или обуви, стесняются раздеваться на людях. Одни из них усиленно занимаются физическими упражнениями, другие лишь соблюдают определенный режим питания «с целью исправления физических недостатков».
Манифестный этап болезни развивается в возрасте 15—18 лет. Его начало определяется усложнением темы дисморфофобии: наряду с беспокойством по поводу лишней массы тела, наличия юношеских угрей пациентов начинают волновать форма носа, грозящее облысение, малозаметные родимые пятна и т.п. Резко меняется и поведение больных: их полностью охватывают мысли об имеющихся у них «дефектах», они оставляют учебу, бросают работу, не выходят на улицу, прячутся от товарищей, гостей. Занимаясь самолечением, они постоянно контролируют свой вид с помощью зеркала — симптом «зеркала» [МогзеШ Е., 1886; АЬе1у Р., 1930]. Больные с упорством обращаются к косметологам, готовы на все ради исправления дефекта. Нередко они дают и выраженные аффективные реакции с истерическими чертами. В одних случаях, когда у больных возникают очерченные депрессивные расстройства, сверхценные идеи физического недостатка приобретают политематический характер, приближаясь к депрессивному бреду самообвинения; в других — дисморфофобия остается монотематичной: депрессивный аффект определяется с большим трудом, а сверхценные идеи физического недостатка перерастают в некорригируемую систему убеждений, приближающуюся к бреду паранойяльного типа. У этих больных нередко отмечаются идеи отношения, вербальные иллюзии, они заявляют, что повсюду над их уродством «открыто» издеваются. В этот период пациенты обычно неоднократно госпитализируются.
В случаях с наличием психастенических расстройств к трудностям контактов, напряжению и скованности на людях, страху покраснеть, сомнениям в правильности своих действий присоединяются дисморфофобические и ипохондрические идеи полиморфного содержания, сенситивные идеи отношения, рефлексия по типу «моральной ипохондрии». Аффективные нарушения на протяжении всего этого этапа носят биполярный, континуальный характер. Наблюдаются также волнообразность выраженности психастено- подобных расстройств, колебания уровня дисморфофобических и ипохондрических идей и сенситивных идей отношения от сверхценного к бредовому регистру (минуя навязчивый уровень), коррелирующие с изменениями полюса аффекта и выраженностью аффективных расстройств. В состояниях депрессии, помимо актуализации дисморфофобических идей, отмечаются субъективно более тяжелые деперсонализационно-дереализационные нарушения, явления соматопсихической деперсонализации, эпизоды острой деперсонализации. Несмотря на тяжесть клинической симптоматики и быстрое наступление социально-трудовой дезадаптации, уровень негативных изменений неглубок. Состояние больных остается длительно стабильным по одним и тем же проявлениям в пределах юношеского возраста.
К 22—23 годам (у одних немного раньше, у других позднее) постепенно наступает редукция идей физического недостатка, психастеноподобные расстройства утрачивают характер единого симптомокомплекса. Происходит их фрагментаризация на отдельные симптомы, не имеющие аффективного компонента. Постепенно теряется и их актуальность для больных.
К 25 годам у больных сохраняются лишь стертые аффективные расстройства в виде аутохтонных субдепрессивных фаз и кратковременных субдепрессивных реакций, в клинической картине который проявляются, однако, некоторые психастеноподобные черты (преобладание тревожных опасений, боязнь потерпеть неудачу, стать причиной неприятности для окружающих) или же несколько утрированная забота о своем внешнем виде. Иногда остаются черты замкнутости, обособленности, поверхностности, незрелости суждений и интересов, повышенная внушаемость; эгоцентризм и недостаточная эмоциональная привязанность к близким сочетаются с подчиненным положением в семье. Некоторые больные бывают раздражительными, легко дают аффективные реакции по незначительным поводам, ссылаясь впоследствии на повышенную утомляемость, несдержанность. При этом подобные реакции они позволяют себе только дома.
По миновании описанных манифестных явлений все больные работают и достаточно хорошо справляются с учебой. Они достигают, как правило, относительно высокого профессионального уровня, хотя в некоторых случаях отмечаются малая инициативность и продуктивность.
В этом разделе описываются варианты одноприступной, относительно благоприятно развивающейся шизофрении с характерными для юношеского возраста синдромами — гебоидным, особых сверхценных образований, дисморфофобическим с психастеноподобными расстройствами.
В юношеском возрасте происходят значительные изменения реактивности организма, его нейроэндокринных и иммунобиологических систем, что, безусловно, не может не оказывать глубокого влияния на возникновение, течение и исход шизофрении. Кроме того, незавершенность эволюции мозговых систем, незрелость психики и наличие особых кризовых пубертатных психических проявлений влияют на формирование клинической картины болезни.
Пубертатный период охватывает возрастной диапазон от 11 до 20—23 лет. Он включает ранний пубертатный (подростковый), пубертатный и поздний пубертатный, или собственно юношеский, периоды. Основные характеристики, определяющие психические проявления пубертатного периода: во-первых, выраженная неустойчивость и противоречивость отдельных сторон нервно-психического склада, ведущая роль аффективной сферы, эмоциональной лабильности — «пубертатная лабильность настроения» [ Masterson J ., 1966]; во-вторых, стремление к самостоятельности, независимости с сомнениями и даже отверганием прежних авторитетов и особенно негативистическим отношением к авторитету лиц из ближайшего окружения — семьи, учителя и т. д. — период «отрицания» [Смирнов В. Е., 1929; Busemann A ., 1927], «протеста против отцов» [ Kretschmer E ., 1953], «стремления к самостоятельности» [ Vallon A ., 1967]; в-третьих, повышенный интерес к своему физическому и психическому Я с особой чувствительностью и ранимостью (по поводу каких-либо своих недостатков или несостоятельности), приводящих к фиксации в одних случаях на своих внешних данных, в других — на проблеме самосознания вплоть до симптомокомплекса деперсонализации или, напротив, к выраженному стремлению к самоусовершенствованию, творчеству в различных областях деятельности с направленностью мышления в сторону отвлеченных проблем и признаками созревания влечений — период «философский» [ Trainer M ., 1964], «метафизики» [ Ziehen Th ., 1924].
При дебютировании шизофрении в юношеском возрасте и особенно при ее медленном, относительно благоприятном развитии описанные пубертатные кризовые проявления не только сохраняются и имеют отчетливую динамику в сторону их искажения, но нередко становятся определяющими для развития клинических особенностей болезни в целом. Речь идет о формировании особых, специфических для юношеского возраста симптомокомплексов, среди которых наиболее характерными являются гебоидный, «юношеской метафизической интоксикации (особых сверхценных образований)», дисморфофобический и психастеноподобный [Цуцульковская М. Я., Пантелеева Г. П., 1986].
Длительное изучение юношеской малопрогредиентной шизофрении [Цуцульковская М. Я., 1979; Бильжо А. Г., 1987] показало, что через 10—15 лет после первого стационирования в юношеском возрасте у большинства больных постепенно наступает компенсация состояния с редуцированием психопатологических явлений и выявлением лишь нерезко выраженных признаков дефекта личности, которые практически не препятствуют социально-трудовой адаптации. Все это свидетельствует о выраженных особенностях данного варианта юношеской шизофрении, определяющих ее положение в общей систематике форм последней. В этих случаях есть все основания говорить об атипичных затяжных пубертатных шизофренических приступах [Наджаров Р. А., 1977] как варианте заболевания, близком к вялотекущей шизофрении.
Рассматриваемая форма течения шизофрении имеет определенный стереотип развития, стадии которого совпадают с этапами нормального созревания.
Период инициальных проявлений заболевания начинается в возрасте 12—15 лет. Он характеризуется заострением черт характера, появлением аутохтонных атипичных биполярных аффективных расстройств, иногда континуального характера, с наличием дисфорического оттенка депрессий, недовольства собой и окружающими или признаков возбужденности с непродуктивностью, отсутствием стремления к контактам — в гипоманиях. Все это сочетается с появлением оппозиции к окружающему, стремлением к самоутверждению, нарушениями поведения, конфликтностью. Возможно появление неразвернутых дисморфофобических идей сверхценного характера. Иногда внимание пациентов фиксируется на сознании измененности своего физического и психического «Я», наблюдаются склонность к самоанализу и затруднения при контактах с окружающими или доминирование интересов в области «абстрактных» проблем.
Следующая стадия, обычно соответствующая возрасту 16—20 лет, отличается быстрым нарастанием психических расстройств и наибольшей их остротой. Именно в этом периоде появляется необходимость госпитализации в психиатрическую больницу. В статусе больных отмечаются острые психотические явления, хотя и имеющие транзиторный и рудиментарный характер: ониризм, взбудораженность, идеаторные нарушения, ментизм, выраженные нарушения сна, отдельные гипнагогические и рефлекторные галлюцинации, отдельные галлюцинации воображения. На этом этапе гебоидный, дисморфофобический, псевдопсихастенический синдромы и синдром «метафизической интоксикации» выступают в своем наиболее завершенном виде и полностью определяют состояние больных. Но вместе с тем по своим клиническим особенностям они отличаются существенными признаками от внешне сходных проявлений, свойственных патологически протекающим пубертатным кризам. В течение ряда лет состояние остается относительно стабильным, без видимой динамики, характеризуется однообразием болезненных проявлений, без заметной тенденции к усложнению психопатологических признаков и даже с периодами их послабления и сохранением психопатоподобного, сверхценного и аффективного регистров расстройств. При контакте с такими больными иногда создается впечатление о наличии у них выраженных негативных изменений, тяжелого шизофренического дефекта.
Между 20 и 25 годами (у одних пациентов позже, у других раньше) происходит постепенная компенсация состояния с заметным редуцированием или полным исчезновением описанных расстройств и восстановлением социально-трудовой адаптации. Как правило, на этой стадии уже отсутствуют признаки прогредиентности болезненного процесса, в частности его повторные экзацербации. Отмечаются также возрастающая с годами социальная компенсация и профессиональный рост.
Особенностью отдаленного периода заболевания независимо от преобладающего синдрома на предшествующей стадии болезни является относительно неглубокая степень негативных изменений. Если в период развернутых расстройств создавалось впечатление глубокого психического дефекта — эмоционального уплощения, моральной тупости, грубых проявлений инфантилизма, выраженного падения энергетических возможностей, то по мере редуцирования продуктивных расстройств изменения личности обычно оказывались не столь выраженными, ограничивались лишь у части больных утратой широты интересов, снижением психической активности, появлением сугубо рационального отношения к близким, с потребностью в опеке, некоторой замкнутостью в кругу семьи. У одних больных на первый план выступали признаки инфантилизма, проявляющиеся в непрактичности, зависимости от близких, эмоциональной незрелости, слабости влечений при хорошем уровне умственной продуктивности, у других превалировали шизоидные особенности склада личности с чертами аутизма и чудаковатости, не мешающими, однако, высокому уровню профессионального роста и социальной адаптации.
Исследования преморбида пациентов, особенностей их раннего развития, изучение детских кризовых периодов, личностных особенностей в детстве позволили обнаружить большую частоту аномального склада их личности с явлениями дизонтогенеза [Пекунова Л. Г., 1974]. Анализ же семейного фона показал, что в семьях больных имеется значительное накопление вялотекущих и приступообразных форм шизофрении у родителей и сибсов [Шендерова В. Л., 1975]. Родственники больных по преморбидному складу личности часто также имели сходство с больными.
Таким образом, форму шизофрении в виде затяжных атипичных пубертатных приступов следует относить к особой группе в систематике форм шизофрении, в генезе которых при доминирующей роли механизмов пубертатного криза большое значение имеют конституционально-генетические факторы. Есть основания считать, что речь идет не только о патопластической, но и о патогенетической роли пубертатного возраста в генезе этих атипичных пубертатных форм.
Ввиду возможности значительной компенсации состояния больных по миновании пубертатного периода с высоким уровнем их профессионального роста, социальной и трудовой адаптации следует с большой осторожностью решать вопросы, ограничивающие последующий социальный рост пациентов (перевод на инвалидность, ограничение для поступления в вуз, отчисление из вуза, и др.). Возможности высокого уровня компенсации при этих атипичных пубертатных приступах требуют специального обсуждения социальных аспектов их клинической диагностики, так как эти пациенты в социальном отношении не должны подходить под общую группу больных шизофренией наряду с пациентами с тяжелыми прогредиентными формами.
Среди атипичных пубертатных шизофренических приступов различают следующие 3 разновидности: гебоидный, с синдромом «юношеской метафизической интоксикации», с дисморфофобическими и психастеноподобными расстройствами.
Состояния, соответствующие разным вариантам шизофрении с течением в форме атипичного затяжного пубертатного приступа, в МКБ-10 выведены за рамки раздела «Шизофрения» ( F 20), объединяющего психотические формы заболевания, и рассматриваются в разделе «Шизотипическое расстройство» ( F 21). При этом возможно указание вторым кодом соответствующего синдрома: F 21, F 60.2 (гебоидный); F 21, F 60.0 («метафизической интоксикации»); F 21, F 45.2 (дисморфофобический); F 21, F 60.6 (психастеноподобный).
В Рекомендациях МЗ РФ по использованию МКБ-10 в России атипичные затяжные пубертатные приступы выделяются в разделе «Шизотипическое расстройство» ( F 21) как психопатоподобный вариант вялотекущей шизофрении ( F 21.4) с использованием вышеуказанного второго кода для выделения соответствующего клинического синдрома, доминирующего в картине затяжного пубертатного приступа. Таким образом, гебоидный вариант кодируется как F 21.4, F 60.2; вариант с «метафизической интоксикацией» — F 21.4, F 60.0; дисморфофобический вариант — F 21.4, F 45.2; психастеноподобный вариант— F 21.4, F 60.6.
Гебоидный приступ следует определять как возникающее в юношеском возрасте психическое расстройство, характеризующееся патологическим преувеличением и видоизменением до психотического уровня психологических пубертатных свойств с преобладанием аффективно-волевых нарушений, в том числе и влечений, приводящих к противоречащему общепринятым нормам поведению и выраженной дезадаптации в обществе [Пантелеева Г. П., 1973, 1986].
Первый (начальный) этап в развитии гебоидного состояния, которым дебютируют заболевания, приходится в основном на первую половину пубертатного периода — возраст 11—15 лет. Продолжительность этого этапа у большинства больных 1—3 года.
Начальные признаки болезни: появление у пациентов несвойственных им прежде психопатических черт шизоидного и возбудимого круга, извращенных эмоциональных реакций и влечений. Развиваются и признаки «ущербности» личности шизофренического типа.
В одних случаях преобладает преувеличенно скептическое отношение к окружающему, сочетающееся с грубым цинизмом в суждениях о жизни, стремлением к оригинальничанию, фарсу. В поведении больных начинают доминировать безделье, отрыв от общих со сверстниками интересов, односторонние увлечения современной музыкой типа «панк-рока», « heavy metal », «рэпа» и т. п. Другим свойственно бесцельное хождение по улицам. Больные полностью игнорируют мнение родственников по тому или иному вопросу, удобства семьи, равнодушно реагируют даже на смерть близких им лиц. Все это свидетельствует о том, что ведущими в поведении таких больных оказываются черты ослабления самоконтроля и нарастающего безволия. В других случаях в клинической картине начального этапа болезни доминируют черты несвойственной больным ранее повышенной раздражительности, грубости и неуживчивости с окружающими. Проявляемое пациентами упрямство настораживает своей немотивированностью. Больные, несмотря на просьбы, убеждения и даже приказания, перестают стричь волосы, менять белье, отказываются мыться, вступают в ненужные пререкания, часами без надобности спорят. В реакциях на окружающее все заметнее выявляется неадекватная гневливость, нередко сопровождающаяся агрессией. Во время учебных занятий у больных все более проявляются лень и рассеянность. Обращает на себя внимание также то, что больные как бы останавливаются в своем психическом развитии: вновь начинают интересоваться сказками, а также военной и «шпионской» тематикой книг и кинофильмов, особенное удовольствие они получают от описания сцен различных зверств, мучений, различных скандальных историй, становятся лживыми и т. п.
Одновременно с описанными изменениями выявляются атипичные, стертые биполярные аффективные расстройства. Они чаще выступают в виде дистимии с преобладанием недовольства собой, стремления к одиночеству, нежелания чем-либо заняться. Иногда возникают и гипоманиакальные состояния, определяющиеся в этих случаях периодами неожиданной грубости и конфликтное™ на фоне беспечности.
Второй этап в динамике гебоидных проявлений характеризуется манифестацией гебоидного состояния и развивается в большинстве случаев в возрасте 15—17 лет. В этот период происходит психопатоподобное оформление пубертатных расстройств, приводящее к полной декомпенсации состояния. Поведение больных поражает окружающих грубостью, неадекватностью и малой мотивированностью поступков. Конфликтность и брутальность поведения больных с бессмысленной оппозицией и тотальным негативизмом к общепринятому образу жизни, возведением в авторитет всего отрицательного приобретает утрированные черты. Появляются также уродливые и карикатурные формы подражания стилю в одежде и манерах, которые, как правило, ведут к безграничной эксцентричности и вычурности внешнего вида и поведения в целом, нарочитой разболтанности, пустому позерству и паясничанью. В некоторых случаях в поведении преобладают негативистическое отношение к близким родственникам с немотивированными враждебностью и ненавистью к ним, упорным терроризированием их необоснованными претензиями, изощренной жестокостью и беспричинной агрессией. Достаточно типичными являются упорное стремление к разрешению абстрактных проблем при отсутствии соответствующих знаний и осмысления их с одновременным отходом от какой-либо реально значимой, полезной деятельности. Нарастающая раздражительность нередко сопровождается гротескными, однообразными истерическими реакциями, которые по своим проявлениям нередко приближаются к немотивированным импульсивным вспышкам ярости и агрессии.
Несмотря на сохранность интеллектуальных способностей на этом этапе развития гебоидного состояния, большинство больных из-за резкого снижения успеваемости оставляют учебу в школе или на первых курсах института и в течение нескольких лет ведут праздный образ жизни; в некоторых случаях, не задумываясь, уезжают в другие города «познавать жизнь», легко попадают под влияние антисоциальных личностей и совершают правонарушения, вступают в различные религиозные секты (преимущественно «сатанинской» направленности).
Нередко у больных на первый план выступают расторможение полового влечения, неумеренное потребление алкогольных напитков и наркотиков, занятия азартными играми. Влечение к какому-либо виду деятельности определяется извращенными эмоциональными реакциями, и тогда характер занятий приближается по своему содержанию к перверзным влечениям. Например, больные тянутся к описаниям жестокости, авантюрных действий, отображают в рисунках различные неприятные ситуации, пьянки, человеческие уродства и т. п.
Поскольку проявления гебоидного состояния способны имитировать негативные расстройства, то об истинной выраженности собственно изменений личности в этот период судить трудно. Тем не менее «шизофреническая» окраска поведения больных в целом выступает очень отчетливо в виде неадекватности поступков, их малой мотивированности, непонятности, странности, однообразия, а также вычурности и нелепости. В картине гебоидного состояния выраженные шизоидные особенности сосуществуют с истерическими элементами рисовки и демонстративное™, симптомы патологического фантазирования — с чертами ригидности, проявления повышенной возбудимости и аффективная неустойчивость — с невротическими и фобическими симптомами, нарушения влечения — с расстройствами психастенического круга (неуверенностью в себе, утратой чувства непринужденности при общении, повышенной рефлексией и др.), явлениями дисморфофобии навязчивого или сверхценного характера, со стертыми сенестопатиями, неоформленными идеями отношения.
Аффективные расстройства в рассматриваемый период носят биполярный фазовый характер и возникают аутохтонно. При этом они, как правило, атипичны и собственно тимический компонент в их структуре выступает в крайне стертом виде. Аффективные состояния отличаются значительной растянутостью во времени (от 2—3 мес до 2—3 лет) и нередко сменяют друг друга по типу continua .
На фоне описанных нарушений в некоторых случаях эпизодически возникают подозрительность с ощущением, что вокруг что-то затевается, состояния беспредметного страха, нарушения сна в виде бессонницы или кошмарных сновидений, рудиментарные явления ониризма. Возникают эпизоды звучания и наплывов мыслей, транзиторное ощущение обладания гипнотической силой, угадывания чужих мыслей с чувством непроизвольности мышления, воспоминаний, необычной яркостью и иллюзорностью восприятия окружающего, мистическим проникновением, эпизодами деперсонализации и дереализации, гипнагогическими зрительными представлениями. Все эти симптомы в структуре гебоидного состояния носят рудиментарный характер, продолжаясь от нескольких часов до 1—2 дней.
Третий этап гебоидного состояния характеризуется ослаблением тенденции к дальнейшему усложнению симптоматики и стабилизацией состояния на уровне предшествующего этапа. С возраста 17—20 лет в течение последующих 2—7 лет клиническая картина и поведение больных становятся однообразными независимо от изменения реальных условий и внешних воздействий. В этих случаях больные остаются глухи и к тем ситуациям, которые возникли как следствие их неправильного поведения (приводы в милицию, стационирование, исключение из учебного заведения, увольнение с работы и др.). Упорный характер носит у них и склонность к употреблению алкоголя и наркотиков, несмотря на отсутствие непреодолимого влечения к ним (больные не поддаются ни коррекции, ни административным воздействиям, ни наркологическому лечению). Они легко попадают под влияние антисоциальных личностей, участвуют в организуемых последними правонарушениях и антиобщественных начинаниях, задерживаются милицией за «хулиганство» и другие поступки. Становятся более заметными и признаки задержки психического развития (последнее как бы останавливается на подростковом уровне, пациенты «не взрослеют»).
В этот период отмечается наибольшее число обусловленных неправильным поведением больных госпитализаций. Лечение в стационаре, в частности применение нейролептиков, позволяет купировать гебоидное состояние, но после прекращения лечения состояние больных вновь быстро ухудшается.
На протяжении третьего этапа вне связи с какими-либо внешними факторами у многих больных может спонтанно наступать улучшение психического состояния, которое может длиться от нескольких дней или недель до одного и (реже) нескольких месяцев. В эти периоды больные, по выражению их родственников, становятся почти «как прежде». Они начинают учиться, наверстывая запущенный материал, или работать. Нередко создается впечатление, что исчезают признаки эмоциональной тупости. Но затем состояние вновь изменяется и возникают гебоидные расстройства прежней психопатологической структуры.
Четвертый этап в динамике гебоидного состояния характеризуется его постепенным обратным развитием. Он продолжается в среднем 1—2 года и приходится на возраст 20—24 лет (колебания от 18 до 26 лет). На этом этапе постепенно уменьшается полиморфизм гебоидных расстройств, сглаживаются поведенческие нарушения, немотивированная неприязнь к родственникам, склонность к употреблению алкоголя и наркотиков, необычность увлечений и интересов; «пубертатное мировоззрение» теряет свою явно оппозиционную направленность, а затем постепенно сходит на нет. Значительно дольше остаются признаки ослабления самоконтроля, что находит отражение в эпизодических алкогольных, наркотических и сексуальных эксцессах. Постепенно исчезает и продуктивная симптоматика (неврозоподобная, дисморфофобия и др.) и остается лишь склонность к нерезким аутохтонным сменам настроения.
Социально-трудовая адаптация больных значительно повышается. Они нередко возобновляют прерванную учебу и даже начинают овладевать какой-либо профессией.
По мере редуцирования гебоидных нарушений появляется возможность оценить изменения личности. Как правило, они оказываются не столь глубокими, как можно было ожидать. Они ограничивались лишь утратой широты интересов, снижением психической активности, появлением сугубо рационального отношения к близким людям с потребностью в их опеке, некоторой замкнутостью в кругу семьи.
Таким образом, четвертый этап — это становление стойкой ремиссии. Можно выделить два основных типа последней. Первый характеризуется тем, что на первый план выступает психический инфантилизм (или ювенилизм) в сочетании с шизотимными проявлениями, второй определяется выраженными шизоидными особенностями склада личности с чертами аутизма и чудаковатости.
Приступ с явлениями «метафизической интоксикации» — это развивающееся в юношеском возрасте состояние, характеризующееся доминированием в психической жизни субъекта аффективно заряженной односторонней интеллектуальной деятельности (чаще абстрактного содержания) и приводящее к различным формам социальной и трудовой дезадаптации.
Собственно «метафизическое» содержание идеаторной деятельности больных, определившее название синдрома, не является обязательным. Проявления этого феномена отличаются значительным разнообразием. Одни пациенты действительно посвящают себя поиску метафизических или философских «истин», другие же бывают одержимы идеями духовного либо физического самоусовершенствования, которые они возводят в ранг мировоззрения; третьи тратят много времени и энергии на изобретение «вечного» или «безопорного» двигателя, решение неразрешимых на сегодняшний день математических или физических задач; четвертые обращаются к христианству, буддизму, индуизму, становясь религиозными фанатиками, членами различных сект.
Квалифицируя состояние «метафизической интоксикации» как сугубо возрастной (юношеский) симптомокомплекс, Л. Б. Дубницкий (1977) выделял в его структуре 2 обязательных психопатологических признака: наличие сверхценного образования, обусловливающего выраженную аффективную заряженность больных в соответствии с их взглядами или идеями и их доминирующим значением во всей психической жизни индивидуума; односторонне усиленное влечение к познавательной деятельности — так называемые духовные влечения [ Griesinger W ., 1886; Jaspers К., 1973]. В зависимости от преобладания первого или второго признака выделяются и разные клинические варианты рассматриваемого типа приступов.
Чаще встречается аффективный вариант «метафизической интоксикации», т. е. с преобладанием первого признака — сверхценных образований аффективного характера. В этих случаях преобладает интенсивнейшая аффективная насыщенность состояния, собственно идеаторные разработки занимают второстепенное место, интерпретативная сторона интеллектуальной деятельности больных сводится к минимуму. Больные обычно заимствуют общепопулярные идеи или чужие взгляды, но отстаивают их с несокрушимой аффективной заряженностью. Доминирует чувство убежденности в особой значимости и правоте собственной деятельности. Содержанием этих идей чаще всего бывают религиозные взгляды, парапсихология, оккультизм. Свидетельством преобладания аффекта над идеей служит оттенок экстатичности в состоянии: больные заявляют о мистическом проникновении в суть вопросов бытия, о познании смысла жизни в период «вдохновения», «прозрения» и т. п. Формирование подобного «мировоззрения» обычно наступает быстро по типу «кристаллизации», причем его содержание часто находится в прямом противоречии с прошлым жизненным опытом пациентов, их прежними интересами, личностными установками. Наличие фазных аффективных расстройств придает этим состояниям особую окраску. При депрессивном аффекте больные, занимавшиеся вопросами философии или религии, приходят к идеализму, метафизике, мистицизму или принимают взгляды «нигилистов», «лишних людей», «битников». Однако и по миновании депрессии интересы больных, как и их деятельность, определяются избирательным кругом вопросов, которые доминируют в сознании в ущерб реальным интересам и занятиям. В периоды обострения состояния «одержимость» больных достигает уровня так называемого сверхценного бреда [Смулевич А. Б., 1972; Birnbaum К., 1915]. Одновременно отмечаются многочисленные (хотя и эпизодические) субпсихотические симптомы. Характерным является извращение ритма сон — бодрствование, иногда упорная бессонница, кратковременные онирические расстройства, отдельные гипнагогические галлюцинации и галлюцинации воображения, соответствующие содержанию «метафизической интоксикации». Реже наблюдаются острые транзиторные нарушения мышления, трактуемые больными с позиций собственного «мировоззрения».
Активный этап болезни с доминированием явлений «метафизической интоксикации», так же как при гебоидных состояниях, ограничен периодом юношеского возраста, за пределами которого наступают выраженное редуцирование всех позитивных расстройств, сглаживание и компенсация личностных изменений, хороший, неуклонно повышающийся социально-трудовой рост, т. е. состояние стойкой ремиссии типа практического выздоровления [Бильжо А. Г., 1987].
При этом типе приступов также прослеживается этапность в развитии клинических проявлений, совпадающая со стадиями пубертатного периода.
Болезнь чаще развивается у мужчин. Начальный период заболевания относится к подростковому возрасту (12—14 лет). Фаза отрочества знаменуется активизированием сверхценной деятельности различного содержания: занятия на компьютере (с акцентом на игровых программах и виртуальном общении через Интернет), поэзией, спортом, химическими опытами, фотоделом, музыкой и др. Подобные увлечения обычно непродолжительны, пациенты быстро «остывают» и «переключаются» на новые занятия. Значительное место в механизме сверхценной активности принадлежит фантазированию. Содержание сверхценной активности находится в прямой зависимости от аффекта. Это особенно проявляется в случаях подавленности, сопровождающейся «философскими поисками». Когда депрессия исчезает, то больные испытывают «мучительное ожидание счастья». Одновременно с появлением различных форм сверхценной деятельности нарастает отгороженность больных от окружающих, переживаемая ими как «комплекс неполноценности».
На этапе активного течения болезни (15—16 лет) у всех пациентов отмечаются доминирование односторонней активности и выраженная аффективная насыщенность состояния. Становясь приверженцами философии экзистенциализма, воззрений Канта или Ницше, принимая идеи христианства или буддизма, занимаясь физическими упражнениями или теорией относительности Эйнштейна, больные ни на минуту не сомневаются в истинности и чрезвычайной значимости отстаиваемых ими взглядов, предаются излюбленным занятиям с необыкновенным упорством и страстностью. «Погружаясь» в новые интересы, больные начинают пропускать занятия в школе, уклоняться от домашних поручений, резко ограничивают контакты, проявляют безразличие к близким.
Типичным для этих случаев является и извращение цикла сон — бодрствование: больные занимаясь по вечерам и засиживаясь за книгами за полночь, утром с трудом поднимаются с постели, испытывая чувство разбитости, вялости. Возникновению религиозного или философского «мировоззрения» обычно предшествует характерное изменение настроения: «перенося» свое настроение на окружающий мир, природу, искусство, больные как бы находятся все время в состоянии ожидания необыкновенных событий, предстоящей «разрядки» новых идей философского или религиозного содержания или изобретений. Эти новые идеи воспринимаются как «озарение», познание нового смысла жизни с «переоценкой ценностей». Философское мировоззрение может принимать характер «сверхценных бредовых идей» [ Birnbaum К., 1915]. Аффективная насыщенность их идей всегда производит впечатление фанатизма.
Описанные состояния сопровождаются разнообразными, хотя и единичными чувственными феноменами. Развиваются нарушения сна (нередко упорная бессонница), появляются эпизодические гипнагогические галлюцинации, отдельные кратковременные онирические расстройства (часто в просоночном состоянии), рефлекторные галлюцинации, галлюцинации воображения. Возникающие аутохтонно или реактивно на протяжении всей фазы юности гипнагогические галлюцинации часто истолковываются больными в мировоззренческом плане. У части больных отмечаются остро возникающие транзиторные нарушения мышления, которые отличаются особой вычурностью и мистическим толкованием.
К возрасту 17—22 лет вся деятельность пациентов и весь образ их жизни определяются «метафизической интоксикацией» и измененным аффектом. К этому возрасту особо отчетливо вырисовываются фазные аффективные расстройства (часто биполярные), сочетающиеся с интеллектуальной активностью. Несмотря на эту активность, обнаруживаются признаки социальной дезадаптации больных. Обычно они оставляют учебу на первых курсах высших учебных заведений или отчисляются в связи с академической неуспеваемостью. Работоспособность больных и в последующий период остается в указанном смысле неравномерной. К 20—21 году все более отчетливо выступают их житейская неприспособленность, зависимость от родителей, не соответствующая возрасту наивность суждений; односторонность интеллектуального развития, а также снижение сексуального влечения и признаки физического инфантилизма.
Постпубертатный период (22 года—25 лет) сопровождается у этих больных постепенным «угасанием» сверхценной активности при сохранении стертых циклотимоподобных аффективных фаз и появлением возможностей социальной адаптации. Пациенты возвращаются к учебе, начинают работать. При этом в сравнении с преморбидом здесь можно обнаружить определенные изменения личности: аутизацию, склонность к соблюдению заведенного распорядка и уклада жизни, элементы резонерства, недостаточную самокритичность, отчетливые признаки психического, а иногда и физического ювенилизма. Сохраняющиеся сверхценные образования все же оказывают влияние на предпочтительность интересов и занятий больных, чаще всего становясь содержанием их профессиональной деятельности.
Как правило, этих больных в последующем отличает относительно высокий уровень профессиональной продуктивности.
Приступ с дисморфофобическими и психастеноподобными расстройствами характеризуется прежде всего состоянием, которое в литературе со времен E . Morselli (1886) определяется понятием дисморфофобии — болезненного расстройства с доминированием идеи мнимого физического недостатка (формы или функции). Дисморфофобия, как указывается многими исследователями на основе эпидемиологических данных, является симптомокомплексом, встречающимся преимущественно в подростково-юношеском возрасте и представляющим одну из сторон проявлений пубертатных кризов [Наджаров Р. А., Штернберг Э. Я., 1975; Шмаонова Л. М., Либерман Ю. И Вроно М. Ш., 1980].
П. В. Морозовым (1977) и Д. А. Пожарицкой (1993) было установлено, что к этому возрасту относятся не только преимущественная частота этих картин, но и их определенные возрастные особенности, в частности тесное их сочетание с так называемым юношеским психастеноподобным симптомокомплексом [Пантелеева Г. П., 1965]. Под расстройствами психастенического типа имеются в виду проявления, напоминающие личностные особенности, характерные для психопатов-психастеников. Здесь в клинической картине наиболее часто встречаются такие симптомы, как появление несвойственной ранее нерешительности и неуверенности в своих действиях и поступках, трудностей контактов с чувством скованности и напряжения на людях, обостренная рефлексия, чувство измененности своей личности и отстранения от реального («потеря чувства реального» [ Janet P ., 1911]), приводящие к нарушению адаптации к окружающим условиям жизни. При манифестации данного варианта атипичного пубертатного приступа в одних случаях превалирует дисморфофобия, в других — психастеноподобные расстройства.
Описанным явлениям дисморфофобии и психастеноподобных расстройств обычно предшествует возникновение или усиление шизоидных черт в возрасте 11—13 лет. Иногда одновременно наблюдаются стертые продуктивные расстройства: фобии, нестойкие сенситивные идеи отношений, субклинические биполярные аффективные фазы. В дальнейшем (12—14 лет) обычно возникают идеи физического недостатка, которые поначалу практически ничем не отличаются от обычного сверхценного интереса и озабоченности подростка по поводу собственной внешности. Опасаясь услышать насмешки в свой адрес, подростки маскируют свои мнимые физические недостатки при помощи одежды или обуви, стесняются раздеваться на людях. Одни из них усиленно занимаются физическими упражнениями, другие лишь соблюдают определенный режим питания «с целью исправления физических недостатков».
Манифестный этап болезни развивается в возрасте 15—18 лет. Его начало определяется усложнением темы дисморфофобии: наряду с беспокойством по поводу лишней массы тела, наличия юношеских угрей пациентов начинают волновать форма носа, грозящее облысение, малозаметные родимые пятна и т. п. Резко меняется и поведение больных: их полностью охватывают мысли об имеющихся у них «дефектах», они оставляют учебу, бросают работу, не выходят на улицу, прячутся от товарищей, гостей. Занимаясь самолечением, они постоянно контролируют свой вид с помощью зеркала — симптом «зеркала» [ Moreelli E ., 1886; Abely P ., 1930]. Больные с упорством обращаются к косметологам, готовы на все ради исправления дефекта. Нередко они дают и выраженные аффективные реакции с истерическими чертами. В одних случаях, когда у больных возникают очерченные депрессивные расстройства, сверхценные идеи физического недостатка приобретают политематический характер, приближаясь к депрессивному бреду самообвинения; в других — дисморфофобия остается монотематичной: депрессивный аффект определяется с большим трудом, а сверхценные идеи физического недостатка перерастают в некорригируемую систему убеждений, приближающуюся к бреду паранойяльного типа. У этих больных нередко отмечаются идеи отношения, вербальные иллюзии, они заявляют, что повсюду над их уродством «открыто» издеваются. В этот период пациенты обычно неоднократно госпитализируются.
В случаях с наличием психастенических расстройств к трудностям контактов, напряжению и скованности на людях, страху покраснеть, сомнениям в правильности своих действий присоединяются дисморфофобические и ипохондрические идеи полиморфного содержания, сенситивные идеи отношения, рефлексия по типу «моральной ипохондрии». Аффективные нарушения на протяжении всего этого этапа носят биполярный, континуальный характер. Наблюдаются также волнообразность выраженности психастеноподобных расстройств, колебания уровня дисморфофобических и ипохондрических идей и сенситивных идей отношения от сверхценного к бредовому регистру (минуя навязчивый уровень), коррелирующие с изменениями полюса аффекта и выраженностью аффективных расстройств. В состояниях депрессии, помимо актуализации дисморфофобических идей, отмечаются субъективно более тяжелые деперсонализационно-дереализационные нарушения, явления соматопсихической деперсонализации, эпизоды острой деперсонализации. Несмотря на тяжесть клинической симптоматики и быстрое наступление социально-трудовой дезадаптации, уровень негативных изменений неглубок. Состояние больных остается длительно стабильным по одним и тем же проявлениям в пределах юношеского возраста.
К 22—23 годам (у одних немного раньше, у других позднее) постепенно наступает редукция идей физического недостатка, психастеноподобные расстройства утрачивают характер единого симптомокомплекса. Происходит их фрагментаризация на отдельные симптомы, не имеющие аффективного компонента. Постепенно теряется и их актуальность для больных.
К 25 годам у больных сохраняются лишь стертые аффективные расстройства в виде аутохтонных субдепрессивных фаз и кратковременных субдепрессивных реакций, в клинической картине которых проявляются, однако, некоторые психастеноподобные черты (преобладание тревожных опасений, боязнь потерпеть неудачу, стать причиной неприятности для окружающих) или же несколько утрированная забота о своем внешнем виде. Иногда остаются черты замкнутости, обособленности, поверхностности, незрелости суждений и интересов, повышенная внушаемость; эгоцентризм и недостаточная эмоциональная привязанность к близким сочетаются с подчиненным положением в семье. Некоторые больные бывают раздражительными, легко дают аффективные реакции по незначительным поводам, ссылаясь впоследствии на повышенную утомляемость, несдержанность. При этом подобные реакции они позволяют себе только дома.
По миновании описанных манифестных явлений все больные работают и достаточно хорошо справляются с учебой. Они достигают, как правило, относительно высокого профессионального уровня, хотя в некоторых случаях отмечаются малая инициативность и продуктивность.
