Современными лекарственными средствами, используемыми для терапии шизофрении, считаются атипичные антипсихотики.
Свое название они получили вследствие ошибочной точки зрения, заключающейся в том, что антипсихотическое действие типичных нейролептиков обусловлено их влиянием на экстрапирамидную систему. Поскольку новые препараты, особенно первые из этого класса антипсихотиков — амисульпирид и клозапин, оказывали слабое влияние на моторику больного, их и назвали атипичными.
Если взять за основу только отсутствие экстрапирамидных эффектов, при достаточно выраженном антипсихотическом действии, то тогда к атипичным антипсихотикам следует отнести обычно причисляемый к традиционным нейролептикам перазин, поэтому, вместо термина атипичные антипсихотики, современные препараты в англоязычной литературе все чаще называют «новые антипсихотики» («novel antipsychotics») или «нейролептики второго поколения» («second-generation antipsychotics»).
В США типичные антипсихотики практически не используются. В Европе частота их применения зависит от уровня экономического развития страны.
К группе атипичных антипсихотиков, наиболее часто используемых в нашей стране, можно отнести: клозапин (лепонекс), рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса), кветиапин (сероквель), зипрасидон (зелдокс), сертиндол (сердолект), арипипразол (абилифай) (таблица 24). Некоторые психиатры относят к атипичным антипсихотикам производные бензамида: сульпирид (эглонил) и амисульпирид (солиан), однако с этой точкой зрения согласны не все авторы. В последнее время синтезировано еще два новых антипсихотика: азенапин и бифепрунокс, однако клинические испытания этих препаратов еще не закончены.
Таблица 24. Атипичные антипсихотики
Международное непатентованное название
Торговая марка
Год
выпуска
Средняя дозировка
Эффективность
Основные побочные эффекты
Высокая эффективность по отношению к позитивной, негативной и когнитивной симптоматике шизофрении, даже в случае ее резистентного течения
Выраженная седация, гиперсаливация, колебание артериального давления, тахикардия, запоры, судорожный синдром, нейтропения, агранулоцитоз, миокардит
Умеренно выраженная эффективность, отсутствие эффекта при резистентной шизофрении
Умеренно выраженная седация, в зависимости от дозы экстрапирамидная симптоматика
Умеренно выраженная эффективность, с несколько более заметным эффектом по сравнению с классическими антипсихотиками, эффективен в плане профилактики рецидивов шизофрении
Гиперпролактинеми, судорожный синдром, на начальном этапе возможны головная боль, тошнота, ажиатация
Высокая эффективность в отношении позитивных, негативных и аффективных симптомов, сомнительная эффективность в отношении резистентной шизофрении, заметное преимущество перед классическими антипсихотиками
Седация, усиление аппетита, увеличение веса, сахарный диабет, редкие случаи нейтропении и поздней дискинезии, возможны кратковременные изменения активности ферментов печени
Эффективность, аналогичная классическим антипсихотикам, эффективен по отношению к позитивным, негативным и аффективным симптомам, обладает анксиолитическим эффектом, не влияет на резистентную шизофрению
Умеренно выраженная седация пролонгация сегмента QT, редко, в зависимости от дозы, экстрапирамидная симптоматика и поздняя дискинезия
Умеренно выраженная эффективность, возможно, небольшое преимущество перед классическими антипсихотиками
Гиперпролактинеми, слабо выраженная острая экстрапирамидная симптоматика
Умеренно выраженная, аналогичная обычным антипсихотикам, эффективность в отношении негативных и позитивных симптомов, не эффективен при резистентной шизофрении
Умеренно выраженная седация, инициальная ортостатическая гипотензия, тахикардия, увеличение веса, возможны нарушения углеводного обмена и пролонгация сегмента QT
Высокая эффективность при купировании рецидива шизофрении и маниакального синдрома, эффективен как средство профилактики шизофрении. Слабая эффективность при резистентной шизофрении
На начальном этапе терапии возможны: тошнота, рвота, ажиатация,, нарушение сна, нейтрален в отношении пролактина, увеличения веса и углеводного обмена, в редких случаях развивается экстрапирамидная симптоматика
Атипичные антипсихотики применяют не только для терапии шизофрении, но и также для лечения других психозов: органически обусловленных и аффективных, интоксикационных и инфекционных, синдромов отмены и сенильных.
Возможные показания к терапии атипичными антипсихотиками
- Шизофрения
- Шизоаффективные и аффективные психозы
- Органические и сенильные психозы
- Интоксикационные и инфекционные психозы, синдромы отмены
- Психомоторное возбуждение неясного генеза
- Синдромы помрачения сознания
- Агрипния (небольшие дозы)
- Аутизм (небольшие дозы)
- Обсессивно-компульсивное расстройство (небольшие дозы)
- Хронические болевые синдромы (небольшие дозы)
Несколько реже они применяются при лечении психомоторного возбуждения неясного генеза, синдромах помрачения сознания и наряду с традиционными препаратами в небольших дозах при расстройстве сна, аутизме, обсессивно-компульсивном расстройстве, частой рвоте, хроническом болевом синдроме (в последнем случае классические нейролептики используются чаще, чем атипичные антипсихотики).
Атипичные антипсихотики являются фармакологически гетерогенной группой, психотропный профиль их существенно варьирует.
В работах, финансируемых фармацевтическими компаниями, эти препараты часто объявляются более эффективными по сравнению с традиционными антипсихотики, подчеркивается, что они редко вызывают экстрапирамидных расстройства, более эффективны по отношению ко многим проявлениям шизофрении и, в частности, при лечении когнитивных, негативных и депрессивных симптомов, состояний, резистентных к терапии.
В большинстве исследований, построенных на основе метаанализа, амисульпирид, клозапин, оланзапин, рисперидон демонстрируют более высокую эффективность в отношении острой психотической симптоматики по сравнению с традиционными нейролептиками. Такие атипичные антипсихотики, как зотепин, арипипразол, сертиндол, кветиапин, зипразидон и ремоксиприд (ремоксиприд в 1993 году был снят с рынка из-за его способности вызывать серьезные нарушения картины крови), по эффективности купирования острой психотической симптоматики практически равны классическим нейролептикам.
Учитывая, что исследования, посвященные профилактике рецидивов шизофрении, достаточно сложны, можно отметить небольшое количество и слабую достоверность работ, оценивающих сравнительную эффективность атипичных антипсихотиков и традиционных нейролептиков в процессе длительного катамнеза. Однако многие авторы склоняются к точке зрения более высокой эффективности атипичных антипсихотиков в отношении профилактики рецидивов шизофрении. Так, например, в исследовании Сsernansky et al. (2005) процент рецидивов при приеме рисперидона в течении года составлял 25,4%, а при приеме галоперидола — 39,9%.
В литературе встречаются отдельные исследования, результаты которых ставят под сомнение преимущество атипичных антипсихотиков над традиционными нейролептическими препаратами (Gardner D. et al., 2005). Многие исследователи в первую очередь говорят о применении неадекватных дозировок, исключающих сравнение эффективности новых и старых антипсихотиков. Например, в ряде исследований галоперидол и флуфеназин, применялись в дозах высоких более, чем необходимо для купирования психоза, и не соответствовали эквивалентным для этого дозам атипичных антипсихотиков. Достаточно часто более высокая дозировка традиционных нейролептиков своего рода фальсифицирует результаты сравнительной эффективности антипсихотиков, вследствие этого многие психиатры говорят об ограниченной доказательности подобных работ.
К сожалению, фарминдустрия нередко диктует свои требования к исследованиям сравнительной эффективности новых и старых антипсихотиков. Для доказательства эффективности первых, в группу больных, получавших традиционные нейролептики, включаются длительно страдающие шизофренией пациенты, с частыми рецидивами этого психического расстройства. Во многих исследованиях не говорится о предыдущем лечении, его продолжительности и даже времени манифестации шизофрении.
Некоторые авторы ставят под сомнение превосходство атипичных антипсихотиков в связи с наличием у многих из них достаточно серьезных метаболических нарушений.
Сравнительную краткосрочную (от 3 до 12 недель) эффективность традиционных нейролептиков и атипичных антипсихотиков с помощью мета — анализа провели Leucht S. et al. (1999). В результате этого исследования было выявлено, что сертиндол и кветиапин по своей эффективности не отличаются от галоперидола влиянием на выраженность симптоматики шизофрении, а рисперидон и оланзапин более эффективны, чем галоперидол.
В исследовании J. Davis et al., (2003) было показано, что некоторые современные атипичные антипсихотики (амисульпирид, клозапин, оланзапин, рисперидон) эффективнее, чем традиционные антипсихотики, но другие атипичные антипсихотики (арипипразол, кветиапин, зипрасидон), напротив, менее эффективны, чем классические нейролептики.
В современной психиатрии существует тенденция оценивать эффективность психотропного препарата исходя из величины его дозы. Так, например, считается что для галоперидола оптимальной дозой терапии шизофрении считается 12 мг. Обычно с повышением дозы препарата эффективность терапии снижается, а частота побочных эффектов медикамента увеличивается. При использовании галоперидола в дозе ниже 12 мг частота побочных эффектов уменьшается, тем самым в этом плане стираются различия между галоперидолом и атипичными антипсихотиками.
В литературе встречается, на наш взгляд, неправомерная точка зрения, согласно которой все антипсихотики обладают одинаковой эффективностью при лечении шизофрении, различаясь между собой в основном уровнем дозировок, вызывающих эквивалентный антипсихотический эффект, а также профилем побочных эффектов (Tamminga C., 2000).
Некоторые психиатры считают, что атипичные антипсихотики кажутся более эффективными потому что сравниваются с более высокими дозами классических нейролептиков, другие полагают, что высокие дозы последних применяются в связи с тем, что они сравниваются с высокоэффективными атипичными антипсихотиками. По мнению некоторых исследователей, достаточно убедительных данных о влиянии атипичных антипсихотиков на первичную негативную симптоматику и когнитивные нарушения у больных шизофренией в настоящее время нет (Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г., 2006).
Интересно отметить, что некоторые свойства атипичных антипсихотиков, особенно в отношении воздействия на рецепторы серотонина и дофамина, демонстрировал тиоридазин.
Возможно одним из первых антипсихотиков следует считать сульпирид — препарат, появившийся во Франции в последней четверти ХХ столетия. Производный бензамидов-сульпирид обладал в относительно небольших дозах растормаживающим эффектом. Позже оказалось, что этот препарат можно использовать для лечения шизофрении.
В конце 70-х годов был синтезирован еще один препарат — клозапин. Эффект этого медикамента был необычен, в отличие от традиционных нейролептиков при его приеме практически не появлялась экстрапирамидная симптоматика. И тем не менее он купировал обострение шизофрении, оказывал терапевтический эффект при ее резистентных формах и заметно смягчал негативную симптоматику этого заболевания.
Некоторые исследователи, говорили о том, что отсутствие неврологического эффекта было скорее исключением, чем правилом. Однако данный медикамент подобно некоторым нейролептикам (левомепразин) вызывал выраженные изменения со стороны вегетативной нервной системы.
Современные атипичные антипсихотики это вещества с различной химической структурой и различном профилем чувствительности по отношению к рецепторам нейротрансмиттеров.
Большинство из этих препаратов проявляют комбинированный антагонизм по отношению к рецепторам D2/ 5HT2, но амисульпирид считается селективным антагонистом D2/D3-рецепторов. Большинство исследователей считает, что профиль психотропной активности атипичных антипсихотиков не всегда зависит от характеристик профиля блокирования рецепторов, тем более что последний окончательно неясен.
Профиль чувстительности атипичных антипсихотиков по отношению к рецепторам в настоящее время лучше исследован в плане побочных эффектов препаратов, чем в связи с особенностью их психотропной активности. Это можно проиллюстрировать на примере влияние атипичных антипсихотиков на рецепторы гистамина (H1). При этом некоторые авторы полагают, что исследование адаптивных процессов в пострецепторных окончаниях нервных терминалей приблизят нас к пониманию психотропной активности этих медикаментов.
В первую очередь атипичные антипсихотики отличаются фармакологически от антипсихотиков первого поколения более слабым сродством к дофаминовым D2-рецепторам и большим тропизмом к другим нейрорецепторам, включая серотониновые и норадренергические. У многих атипичных антипсихотиков (исключая арипипразол) механизм действия все же включает в себя ослабление «дофаминергической активности нейронов».
В основе механизма действия атипичных антипсихотиков лежит блокада центральных рецепторов дофамина и серотонина. Причем для этих препаратов характерна блокада не только рецепторов дофамина D2, но и аффинитет к серотониновым рецепторам 5НТ2А. Предполагают, что позитивный спектр эффективности атипичных антипсихотиков обусловлен в числе прочего большим блокирующим действием на 5НТ2, чем на DA-рецепторы, особенно если речь идет о негативной симптоматике шизофрении или о когнитивных нарушениях, отмеченных при этом заболевании (Meltzer, 1999).
Позитронно-эмиссионная томография — сканирование с использованием меченого раклаприда для связывания с рецепторами дофамина D2 или N-метил-спиперона для маркирования рецепторов дофамина D2, расположенных в хвостатом ядре, и рецепторов серотонина, находящихся в коре головного мозга, позволяет уточнить, какова должна быть блокада рецепторов D2 и рецепторов 5HT2 в процессе лечения шизофрении.
Отметим, что дофаминергические нейроны вентральной тегментальной области играют важную роль в реализации антипсихотического эффекта нейролептиков, тогда как дофаминергические нейроны нигростриарной области, возможно, принимают участие в развитии экстрапирамидных симптомов.
Существует точка зрения, согласно которой атипичные антипсихотики не влияют на серотониновые рецепторы или другие нейротрансмиттеры, а оказывают действие только на рецепторы дофамина D2. При этом данные препараты в отличие от традиционных нейролептиков быстро отходят от рецепторов D2 (быстрая диссоциация), тем самым вызывая своеобразный эффект. Считается, что чем быстрее происходит диссоциация, тем менее выражена экстрапирамидная симптоматика в процессе лечения. Кроме того, относительно низкий риск возникновения экстрапирамидной симптоматики при приеме атипичных антипсихотиков может быть связан с наличием у некоторых препаратов (клозапин, оланзапин) антихолинергического эффекта (Baldessarini R., Tarazi F., 2001).
Исследования показали, что для купирования острого психоза — шизофрении, необходимо, чтобы психотропный препарат блокировал более 65% рецепторов дофамина (D2). Большинство традиционных (типичных) нейролептиков уже при использовании их в терапевтических дозах обладает более выраженным антагонизмом в отношении данных рецепторов структур мозга. Они блокируют существенно большее количество рецепторов дофамина (D2). Последнее обстоятельство ведет к развитию побочных эффектов. Так, после блокады 72% и более D2-рецепторов начинается повышение уровня пролактина, 78%-появляются экстрапирамидные расстройства. Как отмечалось выше, в процессе лечения шизофрении необходимо находиться в «окне терапевтической безопасности», т.е. между 65 и 72% заблокированных D2 рецепторов.
В то же время большинство атипичных антипсихотиков блокируют менее 60% D2-рецепторов, что может оказаться недостаточным для купирования психоза. Существует точка зрения, согласно которой недостаточный уровень блокады D2-рецепторов атипичными антипсихотиками, компенсируется антагонистическим воздействием этих препаратов на 5НТ2-рецепторы, что и обеспечивает возможность купирования психоза. Однако последнее предположение вызывает сомнения в связи с тем, что представитель атипичных антипсихотиков-кветиапин (сероквель) обладает низкой аффинититетом к 5НТ2-рецепторам (Gardner D. et al., 2005).
Таблица 25. Интенсивность связывания антипсихотиков с рецепторами
Шкневский Марк Александрович, врач-психиатр психиатрической больницы Св. Николая Чудотворца г. Санкт-Петербург
Данное описание клинического случая является попыткой поделиться опытом применения атипичного антипсихотика «Сердолект» (сертиндол), который не так давно появился на российском фармацевтическом рынке. Сразу хочу оговориться, что определяющим побуждением к назначению препарата, был не абстрактный интерес ко всему новому, а осознанное желание применить антипсихотик с заявленным мощным антипсихотическим действием, способностью активизировать больного, при отсутствии потенциала к увеличению уровня пролактина и существенной прибавки веса в случае, где все эти качества препарата были необходимы.
Пациент, длительно страдавший шизофренией, находился в периоде активизации галлюцинаторно-параноидной симптоматики. Соматическое состояние больного характеризовалось ожирением, гинекомастией и сахарным диабетом 2 типа. На разных этапах предшествующей терапии применялись практически все известные типичные и атипичные антипсихотики. При этом одни из них не могли достаточно эффективно купировать продуктивную симптоматику, другие – приводили к выраженным побочным эффектам. По совокупности причин было принято решение о назначении Сердолекта.
Пациент В., 1970 года рождения. Находился на стационарном лечении в ПБ Св. Н. Чудотворца с 12.06.2007 по 18.09.2007 г.
Анамнез: данных за отягощенную наследственность нет. Родился в Санкт-Петербурге, был единственным ребенком в семье. Раннее развитие пациента без особенностей. После 8 классов средней школы и ПТУ, служил в армии, был уволен досрочно в связи с тяжелым заболеванием матери, работал печатником в типографии. Сейчас нигде не работает, является инвалидом 2 группы в связи с текущим заболеванием. Холост, в браке не состоял, детей нет. Проживает с отцом в отдельной квартире. Отец пациента помогает ему в решении бытовых проблем, оказывает поддержку.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, сезонные респираторные вирусные инфекции, протекавшие без осложнений, пневмония. Сопутствующие заболевания: дальнозоркий астигматизм, амблиопия левого глаза. В ноябре 2006 г. был установлен диагноз сахарного диабета 2 типа (принимал глибенкламид по 10 мг/сут.)
Курит с 1994г. примерно по 1 пачке в день. Алкоголь употребляет редко, в небольших количествах. Психоактивные вещества никогда не употреблял. Указаний на наличие в анамнезе ЧМТ, судорожных припадков, нейроинфекций и другой неврологической патологии нет.
Психические нарушения возникли в 19 лет, в декабре 1989 г, когда изменился по характеру, стал замкнутым, малообщительным, впервые начал испытывать тревогу и «неприятные ощущения пустоты в голове», В связи с этим лечился в дневном стационаре НИИ им. В. М. Бехтерева.
В дальнейшем развилась галлюцинаторно-параноидная симптоматика в виде бредовых идей преследования и воздействия; вербальных псевдогаллюцинаций императивного характера. Был подозрителен, малоконтактен, враждебно настроен к окружающим. В клинической картине присутствовали также дефицитарные изменения в эмоционально-волевой сфере по шизофреническому типу (эмоциональная монотонность) и атактическое (с элементами разорванности) мышление. Неоднократно в 1992, 1993 и 1996 г. лечился в клинике психиатрии Военно-медицинской академии с диагнозом параноидная шизофрения.
С 2000 г. регулярно стационируется в ПБ Св. Николая Чудотворца. За период с 2000 по 2007 год госпитализировался 11 раз, в последние 4 года по два раза в год. Госпитализации длились в среднем 2 – 3 месяца. Заболевание приняло практически непрерывно-прогредиентный характер, сформировался эмоционально-волевой дефект. В ходе госпитализаций и амбулаторно получал терапию различными антипсихотическими препаратами: френолоном, сонапаксом, эглонилом, клопиксолом-депо, галоперидолом, азалептином, модитеном-депо, аминазином, рисполептом, палиперидоном ER. Несмотря на массивную антипсихотическую терапию, удавалось добиться лишь незначительной редукции психотической симптоматики. Снижался уровень агрессивности по отношению к отцу, в некоторой степени дезактуализировались обманы восприятия и бредовые идеи преследования. Находясь дома, пациент был бездеятелен, в основном лежал, вставая по необходимости, почти не выходил из дома, за собой практически не ухаживал.
Наиболее стойкий терапевтический эффект отмечался при применении азалептина или комбинации галоперидола с аминазином. В связи тем, что на терапии азалептином отмечалась значительная прибавка в весе и выраженная сонливость, от него пришлось отказаться.
Предпоследняя выписка из ПБ в декабре 2006 г., была рекомендована терапия: галоперидол до 30 мг/сут, аминазин до 200 мг/сут., циклодол до 8 мг/сут. После выписки самостоятельно прекратил прием всей поддерживающей антипсихотической терапии. Настоящее ухудшение состояния примерно в течение месяца перед госпитализацией. Вновь возобновились вербальные псевдогаллюцинации и бредовые идеи преследования, воздействия. Считал, что «существуют люди, связанные с отцом, которые негативно воздействуют на него, высмеивают, издеваются, обсуждают его поступки и действия». Стал возбужденным, подозрительным, не спал по ночам, проявлял агрессию в адрес отца, ударил его. По направлению СПП 12.06.2007 госпитализирован в ПБ.
Психическое состояние при поступлении: активно жалоб не высказывает. Сознание не помрачено, формально ориентирован правильно. Напряжен, подозрителен. Беседует медленно, на некоторые вопросы отвечает после пауз, иногда отвечает не по существу, некоторые вопросы оставляет без ответа. При настойчивом расспросе сообщает, что «постоянно слышит голоса каких-то незнакомых людей, которые ругают и осуждают его, комментируют его мысли, пытаются руководить действиями, мешают думать». Высказывает систематизированные бредовые идеи преследования, воздействия. Считает, что «его контролируют какие-то люди, связанные с его отцом». Испытывает идеаторные автоматизмы. Во время беседы часто умолкает, перестает отвечать на поставленные вопросы. В отделении держится обособленно, при попытках общения обнаруживает враждебную настроенность к больным и персоналу, временами отказывается выполнять требования медицинских работников, кричит на них или отказывает от беседы. Мышление атактическое. Амбивалентен, эмоционально однообразен, отгорожен от окружающих, безынициативен. Суицидальных тенденций у больного не отмечается.
Пациенту был назначен Сердолект в начальной дозе 4 мг/сут. с регулярным повышением дозировки на 4 мг 1 раз в 5 дней до 16 мг/сут. В первые дни не отмечалось значительного изменения состояния. Пациент жаловался на возникновение тревоги в вечернее время, в связи с чем на протяжении недели получал на ночь феназепам в дозе 2 мг. В отделении был бездеятелен, отгорожен от окружающих, к общению не стремился, сохранялась подозрительность, систематизированные бредовые идеи преследования и воздействия.
Начиная с третьей недели терапии, отмечалось постепенное улучшение состояния: стал значительно мягче, начал общаться, выходил из палаты, отмечалось полное купирование тревоги, нормализовался сон, сообщил, что «голоса звучат отдаленно, не мешают». Во время посещений спокойно разговаривал с отцом. Через 1,5 месяца от начала терапии Сердолектом полностью купировалась галлюцинаторная симптоматика, бредовые идеи потеряли свою актуальность, перестали определять поведение больного. В отделении охотно общался с другими больными, подолгу беседовал с лечащим врачом. Начал читать, смотреть телевизор. Появился интерес к своему будущему, спрашивал о возможностях трудоустройства. С удовольствием ходил в домашний отпуск. Дома, со слов отца помогал в уборке, ходил в магазин, начал гулять. Был выписан в удовлетворительном стабильном состоянии с рекомендацией приема Сердолекта в дозе 16 мг/сут.
Следует отметить, что за весь период лечения Сердолектом не отмечалось экстрапирамидной симптоматики, поэтому корректоры не использовались. Значимых колебаний веса у пациента не отмечалось. Контроль за уровнем сахара крови осуществлялся регулярно, при этом сахар не поднимался выше 7,5 ммоль/л. В последующем (после выписки) был осмотрен эндокринологом, который отменил терапию и назначил коррекцию диетой. Контроль за уровнем пролактина не осуществлялся (не предусмотрен условиями лаборатории ПБ).
Анализ приведенного клинического случая позволил нам прийти к следующим выводам:
- Сердолект практически полностью купировал выраженную галлюцинаторно-параноидную симптоматику и устранил проявления бредового поведения, что указывает на его высокую антипсихотическую активность;
- Сердолект продемонстрировал также отчетливое антидефицитарное действие, повысив активность и общительность больного;
- прием препарата привел к повышению уровня социальной адаптации и, по косвенным признакам (чтение, совершение покупок в магазине), улучшил когнитивное функционирование;
- Сердолект позитивно воспринимался самим больным, что привело к улучшению комплаентности.
Последнему, вероятно, способствовало практическое отсутствие каких-либо побочных эффектов, включая прибавку в весе. Важно отметить, что прием Сердолекта не ухудшил течение сопутствующего соматического заболевания, сахарного диабета 2 типа.
Хотелось бы подчеркнуть, что препятствием для широкого использования Сердолекта для длительной амбулаторной поддерживающей терапии больных шизофренией, является отсутствие его в списках ДЛО. Лишь включение в списки ДЛО инновационных антипсихотиков последнего поколения, характеризующихся достаточно высокой стоимостью, делает их доступными для рутинного применения во внебольничной практике.
Комментарии
Владимир Иванович Крылов, д.м.н., Профессор
Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева
В представленном клиническим наблюдении показано значение опти мального выбора антипсихотической терапии для купирующего и поддержи вающего лечения больных с шизофренией.
Переходя к анализу данного клинического случая, отметим дебют за болевания в молодом возрасте, без внешней провокации. В инициальном пе риоде болезни на первый план выступают характерологические изменения. На манифестном этапе заболевания продуктивная психопатологическая сим птоматика представлена синдромом психического автоматизма. Быстро на растают эмоционально-волевые нарушения. I
Заболевание имеет непрерывно-прогредиентное течение. Ремиссии крат ковременные с резидуальной продуктивной симптоматикой. Неоднократно госпитализировался в различные психиатрические стационары. После выписки отказывался от лечения, прекращал прием психотропных средств.
От применения препарата, традиционно рекомендуемого для лечения резистентных случаев шизофрении – клозапина, пришлось отказаться вследствие возникновения побочных эффектов – гиперседации и метаболических нарушений.
На момент начала терапии Сердолектом продуктивная психопатологи ческая симптоматика была представлена галлюцинаторным вариантом синдрома Кандинского-Клерамбо. Состояние больного определялось комментирующими и осуждающими слуховыми псевдогаллюцинациями, идеаторными психическими автоматизмами, а также отсутствием признаков остроты. Бред имел интерпретативный характер, однако, фабула бредовых идей не была полностью завершена, отличалась неопределенностью. Наблюдались эпизоды вербальной и физической агрессии. Негативные нарушения были представлены эмоциональной монотонностью, гипобулией, формальными нарушениями мышления в виде атактических замыканий, разорванности. Выраженность негативных нарушений достигала степени эмоционально-волевого дефекта. Критика к болезненным нарушениям отсутствовала.
Основанием для перевода больного на терапию Сердолектом в данном случае являлось:
- Неэффективность проводимой антипсихотической тера пии в отношении как продуктивной, так и негативной симптоматики;
- По явление побочных обменно-эндокринных расстройств в виде морбидного ожи рения и сахарного диабета II типа.
Как известно, Сердолект является мощным антипсихотическим средст вом с благоприятным профилем переносимости. Терапия Сердолектом не сопровождается развитием экстрапирамидной симптоматики, клинически зна чимыми обменно-эндокринными изменениями.
В процессе терапии Сердолектом постепенно редуцировалась галлюцинаторно-параноидная симптоматика, уменьшилась выраженность эмоционально-волевых нарушений. Больной выписан из стационара, переведен на амбулаторную поддерживающую терапию.
После выписки из стационара выполнял все врачебные предписа ния, был полностью комплаентен. Терапия Сердолектом не сопровождалась развитием нежелательных эффектов. Колебаний массы тела не отмечалось, лабораторные показатели липидного и углеводного обмена были без отклоне ний.
В данном случае на терапии Сердолектом удалось добиться значительного улучшения состояния больного с прогредиентным вариантом шизофрении, резистентным к терапии как традиционными, так и атипичными антипсихотиками. При этом, переход на терапию Сердолектом позволил избежать прогрессирования появившихся ранее метаболических нарушений.
