Арт терапия с больными шизофренией

Опыт применения арт-терапии как метода психотерапевтической коррекции в работе с пациентами, страдающими шизофренией Текст научной статьи по специальности «Психиатрия. Психотерапия»

Рассматривается эффективность применения арт-терапии как одного из методов психотерапевтической коррекции в работе с пациентами, страдающими шизофренией . В работе приводится разбор клинического случая больной шизофренией .

The paper presents the effectiveness of art therapy as one of psychotherapeutic methods used in patients with schizophrenia and analyses clinical case of schizophrenia patient.

Текст научной работы на тему «Опыт применения арт-терапии как метода психотерапевтической коррекции в работе с пациентами, страдающими шизофренией»

Опыт применения арт-терапии как метода психотерапевтической коррекции в работе с ниентщ страдающими иазофренеП

ГКУЗ ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева, Москва Филиал «Психоневрологический диспансер № 21»

Рассматривается эффективность применения арт-терапии как одного из методов психотерапевтической коррекции в работе с пациентами, страдающими шизофренией. В работе приводится разбор клинического случая больной шизофренией.

Ключевые слова: арт-терапия, психотерапия, психотерапевтическая коррекция, шизофрения.

Некоторые зарубежные психиатры придают психотерапии ведущее значение в лечении шизофрении. В связи с этим были попытки применения индивидуальной аналитической психотерапии (психоанализ). Но ее трудоемкость, длительность, высокая стоимость и недостаточная эффективность не сделали этот метод популярным. При этом заболевании чаще используются групповые формы психотерапии — групповой психоанализ, психодрама, недирективная, поведенческая, рациональноэмоциональная психотерапия и др.[1, 4-6].

В. М. Воловик и соавт. (1983) выделяют при малопрогредиентных формах шизофрении несколько уровней задач и соответствующих им форм групповой психотерапии. Решение задач первого уровня (стимулирование эмоциональности, социальная активация и налаживание коммуникации) осуществляется с помощью групп творческой активности (арт-терапия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), стимуляции психомоторики, пантомимы, простых форм коммуникативно-активирую-щей терапии (литературный пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение). Для решения задач второго уровня (выработка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе) наряду с вышеуказанными используются методы функциональной тренировки поведения. В решении задач третьего уровня (достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекции установок и отношений и оптимизации общения) требуются более сложные варианты коммуникативной психотерапии и проведение проблемно-ориентированных дискуссий. Наконец, четвертому уровню задач (раскрытие содержательной стороны конфликтных переживаний, перестройка системы отношений и

нахождение адекватных форм психологической компенсации) в большей мере соответствует методика свободных вербальных дискуссий. Различные формы групповой психотерапии могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, что определяется всей совокупностью клинических, психологических и социальных представлений о больном и его заболевании.

Основными задачами психотерапии при шизофрении являются предотвращение аутизации и изоляции больных в обществе; социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением; формирование критического отношения к болезни и дезактуализация психотических переживаний; потенцирование антипсихотического действия биологических методов лечения; подготовка больных к выписке и профилактика явлений внутрибольничного госпитализма.

При психотерапевтической работе (в частности, арт-терапии) с пациентами брался в расчет целостный подход к природе человека, а не отдельные его свойства. Как одна из главных задач выделялась гуманизация психиатрии, включающая реабилитацию лиц с психическими расстройствами, направленность лечебных и психотерапевтических мероприятий на восстановление достоинства личности больного. Для того чтобы помочь пациенту, психотерапевт и врач-психиатр должны осознать, что означают для личности больного симптомы конкретного заболевания, какую защитную роль они играют, каковы особенности становления личности и на какой стадии развития возникают у больного внутренние конфликты, возможно, приведшие к болезни.

Это позволило воспринимать пациента не только как человека с выраженными расстройствами психики, которые резко дезадаптируют его в жизни, но как интегрированную в единое целое, во всех множественных связях и состояниях личность.

Психотерапевт наряду с врачом, медицинской сестрой и социальным работником составляют ближайший круг, оказывающий пациенту медикопсихологическую помощь. При этом роль психотерапевта существенна как в диагностическом, так и в психотерапевтически коррекционном планах.

Психотерапевтическая коррекция — метод воздействия на человека, направленный на психические механизмы взаимодействия со средой, нарушающие его социальную адаптацию. Целью психотерапевтической коррекции является исправление нарушений психического развития, гармонизация личности и профилактика нервно-психических расстройств, обусловленных внутренними и внешними факторами психического дизонтогенеза. Выявляются пять видов стратегии:

1) психотерапевтическая коррекция отдельных психических функций и компонентов психики (внимание, память, конструктивное или вербальное мышление, фономотическое восприятие, ручная умелость, игровая, учебная, познавательная деятельность и т. д.) либо коррекция личности;

2) директивная или недирективная стратегия психокоррекционных воздействий;

3) коррекция, направленная на индивида или сконцентрированная на семье;

4) психотерапевтическая коррекция в форме индивидуальных или групповых занятий;

5) психотерапевтическая коррекция как компонент клинической психотерапии в комплексном лечении нервно-психический заболеваний либо основной и ведущий метод психотерапевтического воздействия на пациента с отклонениями в поведении и социальной адаптации.

Любой психологический и социальный фактор, способный вызвать эмоциональную и поведенческую реакцию человека, может быть использован в качестве психотерапевтического и психокоррекционного средства в случае его целенаправленного применения.

Наш опыт показывает, что наибольший эффект достигается при применении нескольких техник в процессе работы с одним пациентом, так как на разных этапах психотерапии и психотерапевтической коррекции не представляется возможным использование одной методики: на одном этапе метод может давать положительные результаты, однако в процессе работы на следующих этапах требуются дополнительные методы психотерапии.

Данный метод переводится с английского языка как «лечение, основанное на занятиях художественным (изобразительным) творчеством». Существует много примеров применения арт-терапии скорее как средства психической гармонизации и развития человека, например, в образовательной практике; как пути к разрешению социальных конфликтов или с другими целями. Современное понимание арт-терапии предполагает, во-первых, использование языка изобразительной экспрессии (могут использоваться музыка, драматическое искусство, движение, танец и другие формы творческой активности

человека; при этом изобразительная деятельность является основополагающей), во-вторых, непосредственное участие пациента в изобразительном творчестве. Арт-терапия является средством преимущественно невербального общения. Это делает ее особенно ценной для тех, кто недостаточно хорошо владеет речью, затрудняется в словесном описании своих переживаний. Изобразительная деятельность является мощным средством сближения людей, своеобразным «мостом» между медицинским психологом и пациентом. Это особенно ценно в ситуациях затруднения контакта, в общении по поводу слишком сложного и деликатного предмета. Изобразительная деятельность позволяет обходить во многих случаях «цензуру сознания», поэтому предоставляет уникальную возможность для исследования бессознательных процессов, выражения и актуализации латентных идей и состояний, тех социальных ролей и форм поведения, которые находятся в «вытесненном» виде или слабо проявлены в повседневной жизни. Арт-терапия является средством свободного самовыражения и самопознания. Продукт изобразительного творчества является объективным свидетельством настроений и мыслей человека, что позволяет использовать их для ретроспективной динамической оценки состояния, проведения соответствующих исследований и сопоставлений. В большинстве случаев арт-терапия вызывает у пациентов положительные эмоции, помогает преодолеть апатию и безынициативность, сформировать более активную жизненную позицию. Арт-терапия отвечает фундаментальной потребности в самоактуализации — раскрытии широкого спектра возможностей человека и утверждения им своего индивидуально неповторимого способа бытия в мире.

Люди, страдающие шизофренией, особенно тонко реагируют на внутреннюю и внешнюю дисгармонию. Они не могут выйти за границы своей личности и направляют свои усилия на борьбу с внутренними проблемами. В силу своей ранимости они очень чувствительны и в форме болезненных расстройств реагируют на нагрузки, кризисные ситуации, перемены и установки. Исследования подтвердили, что больные до начала заболевания больше, чем здоровые, переживали изменения в своей повседневной жизни. Также было доказано, что устранение раздражителей приводит к смягчению психопатологических симптомов, а сильные, особенно эмоциональные раздражители способны спровоцировать появление острых симптомов болезни. В связи с тем что гиперстимуляция таит в себе риск вызвать болезненную фазу, а в гипостимуляции заложена опасность развития апатии и как ее следствия — бездеятельности, больные шизофренией вынуждены постоянно балансировать между близким и далеким, сосредоточенностью и расслаблением, приближением и отступлением. Они словно балансируют на высоко натянутом канате, постоянно рискуя упасть в пропасть безумия.

Эта динамика заболевания положена в основу современной концепции лечения. Чем более воз-

бужден больной, тем более он нуждается в медикаментозном успокоении и четко организованной системе ухода. Чем более замкнутым и неактивным становится больной, тем важнее для него стимулирующие, активные реабилитационные мероприятия. Опыт работы подсказывает необходимость первым делом серьезно отнестись к ранимости пациентов, так как в зависимости от стадии болезни чрезмерная стимуляция или подавление могут оказаться опасными.

Единой схемы лечения болезни не существует, так как нет возможности устранить ее первопричину. Для психиатра, применяющего только один метод лечения, поле действия в известной мере ограничено, поэтому целесообразно на определенных этапах подключать к работе психотерапевта, психолога, специалиста по социальной работе. Особо важной представляется терапевтическая гибкость, которая не отрицает определенной схемы лечения. Применяемое лечение должно быть разумно и ориентироваться на ту фазу заболевания, в которой в данное время находится больной:

1) при тяжелых психотических состояниях (приступах, экзацербациях) медикаментозная терапия является основным методом лечения;

2) если больной социально снижен или инвали-дизирован в профессиональном плане, предпочтение должно быть отдано социотерапев-тическим усилиям (включая все мероприятия по реабилитации);

3) в промежутках между острыми фазами заболевания, то есть тогда, когда больной находится в ремиссионном состоянии, на первый план могут быть выдвинуты психотерапевтические аспекты, ставящие своей задачей укрепление личности пациента.

Во все периоды болезни, особенно в первых двух названных фазах, большое значение придается сотрудничеству психиатра с ближайшими родственниками больного. Наряду с медикаментозной терапией большое значение придается и вспомогательным методам: беседам, трудовой терапии, эрго- и физиотерапии, а в дальнейшем — привлечению к различным видам творческой деятельности. В центре всех психотерапевтических усилий при работе с пациентом, страдающим шизофренией, стоит стимулирование здоровых компонентов его «Я», которые всегда существуют, но в психотическом состоянии часто глубоко скрыты.

Психотерапевтическое лечение создает то щадящее пространство, в котором психотерапевту может быть «отдано на хранение» то, что вне этого защищенного пространства так трудно высказать. Очень важно добиться того, чтобы пациент мог снова чувствовать и понимать себя, то есть смог самостоятельно разобраться в своих проблемах, желаниях, чувствах, страхах. Одновременно это становится предпосылкой для того, чтобы он сумел справиться с собой и стал общаться с окружающими. Психотерапевт — это спутник больного в рамках своего образования, приобретший знания о психо-

логических связях. Психотерапия может проводиться в форме индивидуальных или групповых бесед, в которых используются разговорные, творческие и практические элементы. Наряду с этим имеются методы, которые ставят в центр обсуждения социальные проблемы и предусматривают специальную подготовку пациентов. Особенные тренировочные программы призваны стимулировать способности пациента к восприятию и концентрации внимания в его повседневной жизни, например когнитивная терапия. Важно также определить, каким образом к лечению будут привлечены родственники. От этого зависит возможность создания «благоприятного климата», чрезвычайно важного для больного шизофренией. Именно этот климат позволит поставить в центр внимания истинную помощь в семье, а не взаимные обвинения. В связи с тем что психотерапевтическое лечение больных может длиться долгие годы, следует побеспокоиться о создании благоприятных взаимоотношений с больным и его близкими, а также благоприятной обстановке в быту и социуме. Только таким образом может быть обеспечено формирование поистине «защищенного» пространства, в котором можно сбросить груз, упорядочить переживания и мысли. Психотерапевтическое лечение должно быть приспособлено к индивидуальным потребностям больного. Поэтому для каждого пациента важно выяснить, что же он ожидает, хочет или опасается. Особенно следует принять во внимание следующее: как часто будут проходить сеансы, какова продолжительность одного сеанса, что необходимо предпринять, если самочувствие пациента ухудшится и т. д. Пользу психотерапевтического лечения определяет прежде всего человеческое расположение, истинный контакт между сторонами. Психотерапия должна быть направлена на реабилитацию, помощь в возврате к прежним психологически комфортным условиям существования, помощь в возвращении к трудовой деятельности, возвращение в семью. Во время проведения реабилитационных мероприятий важно, чтобы пациент, с одной стороны, чувствовал свою автономность и ответственность, а с другой -мог рассчитывать на поддержку со стороны семьи, врачей и социальных служб в случае возникновения трудностей или обострения заболевания. Результатом этой работы в идеале является выработка стиля жизни пациента, максимально приближенного к полноценному здоровому образу жизни с семьей, работой, кругом общения, увлечениями. Это помогает сохранить разрушаемое болезнью «Я» человека благодаря стимулирующему ожиданию его окружения и стимулам, которые дает осознание собственной ответственности, стремление к признанию и самоуважению.

Больная А., 1965 года рождения.

Мать больной — мягкая, душевная, энергичная, заботливая; страдает ревмокардитом.

Отец больной — рассудительный, сдержанный.

Рис. 3. Везение, которое я потеряла (середина арт-терапии)

Психических заболеваний в семье и среди родственников нет. Родилась от первой беременности, в срок, роды без особенностей, вскармливание до 9 месяцев грудью матери, ранее развитие своевременное, материальные условия в семье средние, жилищные условия хорошие (у каждого своя комната). Больная воспитывалась одновременно родителями и бабушкой, которая жила с ними. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо, подруг было мало, была замкнута, малоразговорчива. Наблюдались пре-морбидные особенности шизоидного типа (замкнутость, сенситивность, мнительность), склонность к неврозоподобным расстройствам, нарушениям сна и своеобразным увлечениям (представляла героев мультфильмов в виде своих друзей). В подростковом возрасте появились кратковременные эпизоды с идеями «чужих родителей», сопровождающиеся страхом, растерянностью, деперсонализацией. В последующем отмечалось постепенное развитие болезненного процесса, характеризовавшееся биполярными циклотимоподобными колебаниями настроения, аутистическим фантазированием, сверхценными паталогическими идеями отношений (отсутствие к ней любви близких). Школу окончила на «хорошо» и «отлично». В возрасте 16-17 лет указанные нарушения сопровождались углублением патологических идей до уровня бреда отношений,

усилением аффективных расстройств, нарастанием специфических для шизофрении негативных изменений в виде дезорганизации и непродуктивности мышления и эмоционально-волевых нарушений (жестокость, холодность, агрессивность). Поступила в педагогический институт. На первом курсе появились сложности в обучении, перестала понимать материал, лекции. Ушла в себя, стала плаксива, раздражительна; легко включалась в конфликты. В возрасте 20 лет проходила стационарное лечение в ПБ № 15 в течение 2,5 месяцев. После лечения забрала документы из института, год не училась и не работала. Затем поступила в колледж, после его окончания устроилась озеленителем. После стационара наблюдалась участковым психиатром и была направлена для проведения психотерапии. Проблема, предъявляемая пациенткой, была озвучена как снижение самооценки, трудности коммуникативной деятельности, плохая память, рассеянное внимание. Была проведена психодиагностика, в ходе которой выявлено: в структуре личности пациентки проступали черты инфантильности, эмоциональной лабильности; конформности, внушаемость (слабо выражена), вследствие чего пациентка меньше зависела от окружающей обстановки. Так как пациентка нуждалась в «принятии», на первом этапе проводилась поддерживающая психотерапия.

Результаты, полученные в процессе беседы и наблюдения за пациенткой в начале психотерапии

Правильно ориентирована в месте, времени. В контакт вступает с трудом, во время беседы отворачивается в сторону. Рассказывает о своих проблемах; при этом краснеет, опускает глаза. Мышление вязкое, отмечается эмоциональное снижение. После сбора анамнеза установлен тип личности больной. В спокойной, мягкой, доброжелательной форме вместе с пациенткой рассмотрели некоторые психологические аспекты шизофрении как заболевания. Вскрыты проблемы взаимоотношений с родителями (холодность отношений, неприятие). Больная была включена в индивидуальную психотерапию, проводившуюся в течение пяти лет. Проводились индивидуальные сеансы аутогенной тренировки, направленной на снижение внутреннего напряжения и повышение самооценки, сеансы арт-терапии (рисунок), библиотерапия, а также проводилась работа с родственниками. В ходе арт-терапии пациентка самостоятельно изучила технику росписи по батику, вышивала подушки, писала стихи, вела дневник. На фоне стабилизации самочувствия пациентка поступила в Институт культуры, на библиотечный факультет, который успешно окончила. В данный момент работает по специальности. Имеет несколько подруг, по работе замечаний нет, с сослуживцами доброжелательна, налажен контакт с родственниками. В ходе заболевания на фоне приема психотропных препаратов отмечается стойкая ремиссия, без госпитализаций в течение 10 лет. В данный момент сеансы психотерапии назначаются по мере необходимости и являются поддерживающими.

Сеансы арт-терапии были направлены на решение следующих задач:

1) налаживание комплайенса;

3) восстановление навыков позитивного межличностного взаимодействия (вначале с ближним окружением, а впоследствии и с дальним);

4) стимулирование выражения эмоций (в том числе и негативных);

5) профилактика проявлений аутизма;

6) развитие творческих навыков и т.д. Арт-терапевтические занятия проводились

систематично (1-2 раза в неделю, в одно и то же время), что позволило пациентке планировать и структурировать собственную деятельность.

Было предложено использовать следующие материалы: альбомы для рисования, простые и цветные карандаши, акварельные краски, гуашь, пастель, цветные мелки, пластилин. Свободный выбор материала является важной движущей силой в процессе арт-терапии, так как сами материалы побуждают пациента видеть и осязать. Художественные материалы, являясь частицей реальности, побуждают пациента динамически взаимодействовать с реальностью. Роль психотерапевта в арт-терапевтическом

процессе (в данном случае) — помочь пациентке вернуться в реальность через сострадание и понимание посредством изобразительной деятельности. «Сосредоточение на самовыражении, непредубежденное описание и помещение художника в центр всего процесса — всё это придает взаимоотношениям объективность, доверие, безопасность и теплоту» [3]. В процессе арт-терапии происходит выражение личных чувств и эмоций пациентки-художника, что ниже отражено в рисунках. С помощью незначительного количества рисунков можно проследить положительную динамику в состоянии пациентки.

Занятия арт-терапией в процессе психотерапевтических коррекционных мероприятий способствуют улучшению качества жизни пациентов не только в сфере физического, но и социального функционирования, повышают самооценку, помогают открыть новые творческие способности, вернуться к трудовой деятельности, помогают преодолеть апатию и безынициативность, сформировать более активную жизненную позицию, способствуют восстановлению навыков позитивного межличностного взаимодействия.

1. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. — 3-е изд. — СПб: Питер, 2008.

2. Воловик В.М., Вид В.Д., Днепровская С.В., Гончарова Т.В. Групповая психотерапия психических больных. Методические рекомендации МЗ СССР. — М., 1983. — С. 39.

3. Мала Бетенски. Что ты видишь? Новые методы арт-терапии. — М.: Эксмо-пресс, 2002. — С. 42.

4. Schneider C. Die schizophrenen Symptomverbande // Monogr. Gesamtgeb. Neur. Psychiat., J. Springer, edit., Berlin, 1942.

5. Enke H. Bipolare Gruppenpsychotherapie als Moglichkeit psychoanalytischer Arbeit in der Stationaeren Psychotherapie // Psychother., Psychosom. med., Psychol., 1965, 15, s. 118.

6. Foulkes S. H. Some basic concept in group psychotherapy.// In: International handbook of group psychotherapy. London, 1966.

Art therapy as a psychotherapeutic method in schizophrenia patients

N.A.Alexeev Psychiatric Hospital № 1, Moscow Psychoneurology Dispensary № 21 (filial branch)

Keywords: art therapy, psychotherapy, psychotherapeutic correction, schizophrenia

С точки зрения клинической психологии, может быть интересна арт-терапия, проводимая с людьми, больными шизофренией. В данном случае арт-терапия поможет с диагностикой и определением состояния пациента на данный момент.

Основной задачей является: восстановление адекватного отношения к реальности.

Групповая арт-терапия очень часто невозможна в силу сопротивления самого больного, но при этом рекомендована, при участии нескольких терапевтов. [5]

Для творчества больных шизофрении характерны определенные черты, например склонность к симметрии(орнаменты), схематизм, сочетание недопустимых идей. По мнению С.А. Болдыревой [3] у детей, страдающих шизофренией, особенно со злокачественным течением, либо вообще отсутствует интерес к изобразительному творчеству, либо имеет место патологическое влечение к рисованию с заполнением альбомов рисунками одного и того же содержания.

Так же больные склонны к бесконечному повторению рисунков, одного и того же сюжета в них.

По мнению известного специалиста в области творчества душевнобольных П.И. Карпова [3] рисунки больных шизофренией можно классифицировать на четыре группы:

а) с невыясненными формами;

г) с разрывом ассоциативного аппарата.

П.И. Карпов также отметил склонность больных шизофренией к изображению животных, отличающихся необычностью форм. [3]

В рисунках больных шизофренией присутствует символизм- поэтому и необходим экзистенциальный подход при работе с ними.

Как показазывает исследование, клиническими факторами, оказывающими влияние на цветовые выборы больных шизофренией, являются тип течения болезни, срок или давность заболевания. Цвет в рисунках больного отражает не только эмоциональную патологию, но и тематику бреда/галлюцинаций, потому что цвет выступает в качестве их символа или знака. Преобладание в рисунках больного черного цвета указывает на устрашающие галлюцинаторные и бредовые переживания. Черные образы символизируют для него зло, насилие, опасность, смерть, болезнь и т.д.

При рассмотрении связи между цветовыми выборами больных и выявляемыми у них на момент обследования психопатологическими синдромами обнаруживаются, по меньшей мере, две ее стороны.

Условно, их можно охарактеризовать, как количественная и качественная. При сравнении больных, у которых выявлялись синдромы параноидного круга (параноидный, галюцинаторно-параноидный, депрессивно-параноидный и др.), с больными, в клинической картине болезни которых на первый план выступали неврозоподобные, психопатоподобные или апато-абулические расстройства, обнаруживается, что для первых основная тенденция цветовых предпочтений при шизофрении носит существенно более выраженный характер. Различия между синдромами параноидного и непараноидного типа были особенно наглядными в отношении к красному цвету. Красный и его оттенки особо предпочитались больными с параноидными расстройствами.

Данный факт имеет существенное значение. Учитывая символику красного цвета и характер его психофизиологического воздействия на человека, можно сделать вывод, что «психология параноика», если можно так выразиться, — это «психология красного цвета» или «красного состояния».

С красным цветом связывается все самое активное, сильное и энергичное — от неописуемой радости до дикого гнева. Предпочтение красного означает либо стремление к этим «красным» состояниям, либо их переживание. Находиться в «красном состоянии» — это, по крайней мере, означает быть «ослепленным». Такой человек фиксирован на определенных, очень значимых для него идеях и чувствах, упорно стремится к их реализации, не обращая внимания на какое-либо сопротивление.

Предпочтение красного параноидными больными сигнализирует о том, что их «психическая энергия» вышла из под контроля. Они становятся зависимыми от своих «красных состояний», определяющих как их поведение, так и отношение к окружающему. .

Цветовые выборы параноидных больных несут определенную информацию о содержании их галлюцинаторно-бредовых переживаний. Например, повышенное предпочтение коричневого цвета наблюдается у больных с ипохондрическим содержанием галлюцинаций или бреда.

Касаясь цветовых профилей непараноидных синдромов, прежде всего, следует отметить роль таких цветов как зеленый и красный. Для больных с неврозоподбными расстройствами, среди которых преобладали раздражительность, фобии, общим оказалось негативное отношение к красному цвету. Отвержение красного свидетельствует о перевозбуждении, непереносимости сильных раздражителей.

Также Н.В. Агазаде и Л.М. Кульгавиным [3] было обнаружено, что при тестировании больных шизофренией тестом М. Люшера (в этом тесте выбирают цвета по мере “приятности” для испытуемого), многие из больных после выбора 2-3 наиболее симпатичных цветов, отказываются далее продолжать цветовое ранжирование. Больные чаще всего выбирали как симпатичные красный и желтый, а также — фиолетовый и синий. По этому исследованию можно судить о том, что больные не могут справиться с ситуацией выбора “неприятных” цветов.

Можно предположить, что цветовые выборы больных шизофренией несут информацию об эмоциональных расстройствах, характерных для этого заболевания, к примеру после длительной болезни, человек может назвать цвет, но не понимает нравится он ему или нет. В клинической практике это называют “эмоциональной тупостью”, что и показывает влияние болезни на человека.

Данные выборы цветов, реакции, определенные символы в рисунках помогают терапевту, который использует экзистенциальный (гуманистический) подход определить тревоги и переживания больных шизофренией.

Ведутся споры о том, эффективна ли арт-терапия шизофрении и согласно исследованиям участие больных в группах арт-терапии не улучшает их состояние. [9]

Но при этом, как нам кажется, если больным это действительно нравится, то они могут выразить себя в искусстве, к примеру когда им плохо и это лучше чем какие-либо действия, которые могут навредить (физически или морально) [1]

К., 27 лет., диагноз «Психопатия».

Родился в Петербурге, учился в музыкальной школе. Еще в подростковом возрасте стали наблюдаться нарушения поведения. Начал воровать. Была совершена попытка изнасилования и убийства незнакомой женщины в подъезде дома. Получает медикаментозное лечение. К. приходил в кабинет психотерапии, чтобы выбрать себе книги для чтения. Иногда садился за отдельным столом и срисовывал иллюстрации из книг. Осторожно присматривался к занятиям в группе. Услышал поощрение своих рисунков от арт-терапевта и членов группы. Выразил желание заниматься в группе и потом получил на это разрешение своего лечащего врача.

Проявляет большой интерес к занятиям. Не пропускает их. Иногда создает два рисунка вместо одного. В рисунках проявляется своеобразная символика, которую К. сам охотно поясняет. На занятии «Рисунок несуществующего животного» нарисовал «Космическую Джоконду» в сияющем звездном покрывале (приложение, рис. 1).

Рисует также в свободное время, в основном, дома, памятники. К. нравится лепить из пластилина, вырезать маски. Часто полностью погружается в процесс работы и плохо отслеживает проходящее время. Нередко задерживается дольше других с выполнением задания. Сам К. рассказывает только о воровстве как причине своего принудительного лечения. [2]

Применение клинической системной арт-терапии на отделениях специализированного типа психиатрической больницы

Берегулина Лидия Николаевна

– невропатолог, психотерапевт психиатрической больницы Св. Николая Чудотворца г. Санкт-Петербурга.

Аннотация. В статье представлен опыт использования арт-терапии на отделениях принудительного лечения специализированного типа психиатрической больницы. В качестве методологической основы арт-терапевтических воздействий выступала клиническая системная арт-терапия. Работа строилась в форме интерактивных тематических групп со средними и длительными сроками. Описываются отдельные арт-терапевтические методики и особенности визуальной продукции больных. Отмечаются разнообразные положительные эффекты клинической системной арт-терапии, проявляющиеся в редукции симптомов психических расстройств и гармонизации разных аспектов системы отношений больных.

Ключевые слова: системная, арт-терапия, принудительное, специализированный.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Одной из значимых сфер внедрения методов арт-терапии являются специализированные психиатрические учреждения (отделения) принудительного лечения больных, совершивших общественно-опасные действия (ООД), а также психиатрические отделения при исправительных учреждениях, предназначенные для купирования симптомов психических расстройств у отбывающих наказание. Как в зарубежных, так и отечественных публикациях рассматриваются проблемы и особенности проведения арт-терапии в таких условиях (Газек Д., 2007, 2009; Свенцицкая В.А., 2006, 2007). Особую группу арт-терапевтических публикаций составляют работы, посвященные первичной и вторичной профилактике правонарушений на основе диагностики и применения программ раннего вмешательства у подростков и взрослых с асоциальными, агрессивными тенденциями (Сильер Р., Эллисон Д., 2006; Kopytin A., Svistovskaya E., & Sventsitskaya V., 2005; Silver R., 2005, 2007).

Внедрение арт-терапии в деятельность специализированных психиатрических клиник и отделений в последние годы происходит на волне смены парадигм: «Медикобиологическая парадигма построения и реализации психиатрического лечения уступает место биопсихосоциальной парадигме, связанной с дополнением психофармакотерапии разными формами психологической и психосоциальной помощи больным, что в частности, проявляется, в усилении компонента психосоциальной реабилитации и психотерапии. На этом пути возникает целый ряд проблем. В отечественной психиатрии пока нет единого мнения о месте и роли психосоциальной реабилитации и психотерапии в системе психиатрической помощи, нет согласованных организационных форм реабилитационной деятельности» (Копытин А.И., 2-12. С. 9).

Внедрению методов арт-терапии препятствует их восприятие в качестве сугубо вспомогательного и даже необязательного элемента лечения и реабилитации. В силу новизны арт-терапии для большинства отечественных психиатрических учреждений также можно говорить об отсутствии сколь-либо разработанной методологии и организации арт-терапевтической деятельности. Применение арт-терапии происходит зачастую хаотично, благодаря инициативе отдельных специалистов.

Три отделения принудительного лечения специализированного типа были открыты в 1995-1998 гг. в психиатрической больнице Св. Николая Чудотворца в Санкт-Петербурге — одной из старейших психиатрических больниц России. Все отделения — мужские, каждое включает 40 коек. На этих отделениях лечатся пациенты, совершившие в основном тяжкие правонарушения, такие как убийства, изнасилования, причинение вреда здоровью, повлекшие за собой смерть.

Срок пребывания пациентов в отделениях от полутора до десяти лет. Поступают в эти отделения психиатрические пациенты из следственных изоляторов, тюрем, специализированной больницы интенсивного наблюдения (ПБСТИН) и других психиатрических стационаров города. В среднем 60% пациентов совершили особо тяжкие правонарушения и 40% — менее тяжкие. Возраст пациентов от 16 до 70 лет. 57% имели судимости в прошлом. Повторное принудительное лечение проходили 47% больных. У 74% отмечено употребление алкоголя или наркотиков. Более половины в период совершения правонарушения не имели активной психотической симптоматики, а совершали преступления по так называемым негативно-личностным психопатологическим механизмам — в силу морально этического снижения, личностной антисоциальности, извращенности и расторможенности влечений, эмоциональной бесконтрольности, причем в 56% случаев совершению общественно опасных деяний (ООД) способствовало алкогольное или наркотическое опьянение.

В диагностическом плане у 52% больных выявлены различные формы шизофрении, 30% — органические поражения головного мозга (последствия черепно-мозговой травмы, инфекционных заболеваний и др.), 11% — различные степени умственной отсталости, 7% — алкогольные и аффективные психозы, а также личностные расстройства и реакции на стресс.

Подавляющее большинство этих пациентов находится вне острого психотического состояния, имеют относительно упорядоченное поведение. В отделениях создана терапевтическая среда. Кроме медикаментозного лечения, используются психотерапевтические и социально-реабилитационные программы. К сожалению, трудотерапия на этих отделениях применяется мало, так как лечебные мастерские больницы расположены в другом корпусе. Лишь отдельные пациенты включаются в терапию занятостью. Многие охотно занимаются хозяйственными работами внутри отделения.

Арт-терапия является сравнительно новым видом лечебно-реабилитационной работы с пациентами специализированных отделений. Хотя первые попытки внедрить арт-терапию на этих отделениях имели место около десяти лет назад, более регулярно арт-терапия стала применяться в течение последних четырех с половиной лет.

Большинство медперсонала специализированных отделений в начале нашей деятельности относилось к реабилитационным и психокоррекционным мероприятиям, в частности, к арт-терапии, весьма скептически. Многие считали, что такие мероприятия целесообразны среди детского и подросткового контингента, а исправление и перевоспитание взрослых не входят в цели принудительного лечения. Поэтому медицинский персонал отделений редко оказывал должную поддержку в наших начинаниях, что впоследствии изменилось в лучшую сторону. Приходилось неоднократно беседовать с работниками отделений, объяснять, что такое арт-терапия, каковы ее задачи и возможности в лечении и реабилитации пациентов.

Что касается методики арт-терапевтической работы на отделениях, то после периода поиска и экспериментов мы остановили свой выбор на клинической системной арт-терапии (САТ) А.И. Копытина (2010, 2011, 2012). По нашему мнению, она является наиболее разработанной на сегодняшней день в нашей стране и согласующейся с условиями отечественной психиатрии и психотерапии арт-терапевтической моделью. Модель САТ может быть использована с пациентами с различными психическими расстройствами и на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса.

САТ определяется как «совокупность психологических, психофизических и психосоциальных лечебно-реабилитационных воздействий, базирующаяся на системном и транстеоретическом подходах, биопсихосоциальной концепции развития психических расстройств, психологической концепции личности как системы отношений человека с окружающей средой, концепции творчества как специфически человеческого, личностного способа деятельности, осуществляемого с опорой на проективно-символическую коммуникацию» (Копытин А.И., 2011. — С. 68).

САТ является комплексным видом лечебно-реабилитационного воздействия, включающим не только занятия художественным творчеством, но и межличностное взаимодействие, обсуждение продуктов творчества пациентов в контексте их проблем и системы отношений, а также применение различных психотерапевтических приемов (индивидуальные, межличностные и общегрупповые интерпретации, воздействующее резюме и др.), реализуемых на основе личностного подхода.

Опора на клиническую САТ позволила определить наиболее общие параметры арт-терапевтических занятий, характеризующие их с точки зрения организационной формы, структуры и содержания, место и роль арт-терапии в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий, а также цель, задачи и мишени воздействия.

Занятия строились в форме тематического группового варианта, обладающего богатыми возможностями для регулирования интенсивности и направленности коммуникативных процессов и допускающего участие как пациентов с хронизированными, так и подострыми психотическими состояниями (после купирования психотических симптомов), а также пограничными психическими расстройствами.

Учитывались три наиболее общих фактора лечебно-реабилитационного воздействия, описанных в клинической САТ — фактор художественной экспрессии и импрессии, фактор психотерапевтических и групповых отношений и фактор обратной связи. Дополнительно учитывались процессы терапевтических изменений (Прохазка Дж., Норкросс Дж., 2005), такие как повышение осознавания, катарсис, самопереоценка и переоценка среды, помогающие отношения, стимульный контроль и другие.

В ходе арт-терапевтической работы использовались в основном изобразительные средства, хотя допускалось применение иных средств творческого самовыражения (как правило, в критические моменты процесса). В ходе занятий использовалась фокусировка на индивидуальных или групповых мишенях, связанных с этапами лечебно-реабилитационного процесса, уровнями и стадиями терапевтических изменений, групповой динамикой и нозологией. Работа имела процессуально-ориентированный характер, была синхронизирована с этапами лечебно-реабилитационного процесса в целом. Сроки арт-терапии были разными. Однако, с учетом длительных сроков стационарного лечения у большинства больных, курс арт-терапии часто имел среднюю или большую продолжительность (от нескольких месяцев до нескольких лет).

Использование САТ обеспечивало выбор и комбинирование конкретных арт-терапевтических техник и приемов на основе определения общего плана работы и с учетом текущих запросов пациентов, клинической картиной психических расстройств и состояния группы на момент начала занятия. Все это обеспечивало влияние на разные сферы личностного функционирования пациентов. Арт-терапия не только способствовала коррекции имеющихся у пациентов поведенческих, познавательных и эмоциональных нарушений, но и личностной реконструкции, положительному изменению их самооценки, развитию целого комплекса поведенческих и коммуникативных навыков.

В большинстве случаев занятия имели трехчастную структуру и включали:

1. вводную часть, предполагающую оценку состояния и запросов участников занятия на текущий момент времени, их «разогрев» и настрой на работу;

2. основную часть, связанную с выбором характера деятельности и темы или ее корректировкой, индивидуальной или совместной творческой работой с использованием определенных изобразительных материалов, завершающейся обсуждением произведений и процесса их создания;

3. заключительную часть, связанную с подведение итогов занятия и, в некоторых случаях, определением плана последующей работы.

В некоторых случаях структура занятий могла быть более сложной.

Арт-терапия проводилась, главным образом, в закрытых группах с постоянным составом участников занятий. Обычно в группе присутствовало от 6 до 12 человек. Формирование группы проводилось арт-терапевтом совместно с лечащими врачами, обсуждая особенности каждого пациента (диагноз, давность пребывания в больнице, начало заболевания, особенности совершенного правонарушения, проблемы пациента, его жизненный путь). В арт-терапевтических группах преобладали больные молодого возраста (до 25 лет), имеющие разные психические расстройства, однако чаще встречались такие диагнозы, как умственная отсталость разной степени с выраженными нарушениями поведения, психопатии, органические поражения головного мозга, шизофрения. Все совершили общественно опасные действия разной степени тяжести. Многие пациенты являлись воспитанниками детских домов, либо выходцами из неблагополучных семей.

Занятия проводились в помещении столовых, которые имеют многофункциональное назначение, служат также комнатой отдыха, художественной студией и т.д). Время занятий согласовывалось с режимом отделений. Групповые арт-терапевтические занятия проводились дважды в неделю и имели продолжительность 1,5-2 часа. Наряду с групповым тематическим вариантом арт-терапии, в некоторых случаях также проводились индивидуальные занятия.

Посещение занятий добровольное, но учет посещаемости ведется, и на очередной комиссии, где решается вопрос о сроках принудительного лечения (экспертная комиссия проводится каждому пациенту раз в полгода), участие в реабилитационной программе всегда учитывается. Надо учесть, что мотивация у данной категории пациентов, особенно на первых этапах арт-терапии, очень низкая, поэтому некоторая директивность бывает необходима. Особенностью занятий с данной категорией пациентов является то, что во время работы арт-терапевт всячески стимулирует процесс: дает советы, комментирует происходящее, предоставляет участникам определенную информацию, а в случае необходимости, оказывает членам группы прямую эмоциональную поддержку, а также использует убеждение.

Работа с эмоциональными состояниями больных
на основе изодеятельности и специальных техник психотерапии

Проблема недостаточного осознавания больными своих эмоций и умения их выражать в социально приемлемой форме являлась одной из ключевых в процессе арт-терапевтических занятий. Данная проблема тесно связана с совершенными больными правонарушениями, как правило, вследствие действий насильственного характера, а также нарушениями в их отношениях с окружающими. Эта проблема является результатом влияния разных факторов, в том числе, психического расстройства, наряду с низким уровнем интеллектуального развития у многих больных, аномальной микросоциальной средой, в которой многие из них находились в детстве и других.

Не случайно, нами уделялось повышенное внимание различным формам работы, направленным на выражение и осознавание эмоций в группе. Своеобразие эмоциональных процессов больных, в частности, превалирование отрицательных эмоций (злобности, дисфории, враждебности, гнева, а также тревоги) наглядно проявлялось в их изобразительной продукции. Нередко больные идентифицировались с этими эмоциями.

На одном из первых занятий участникам группы нередко предлагалось представить себя посредством рисунка, например, написать свое имя и графически украсить его элементами, характерными для каждого пациента. Свое имя «Андрей» один из пациентов нарисовал крупно, на обойном листе и представил каждую букву имени в виде следующих изображений: А — дорогой со сбитым пешеходом и отъезжающей машиной, Н — петлей, Д — змеей, Р — бичом, Е — трезубцем и Й — рогаткой (Рис. 1 ).

Рис. 1. Изображение имени с использованием символов насилия

Другим ярким примером проявления негативных эмоций, тесно связанных с агрессивными и насильственными поведенческими программами, могут служить работы молодого пациента Р. При изображении несуществующего животного он нарисовал «кибернетического утенка», по форме напоминающего инструмент для пыток (он сам это пояснил). При работе на тему «В кого меня мог бы превратить добрый волшебник?» он изобразил меч (Рис. 2). Потом больной передумал и сказал: «Лучше пусть будет «бабочка-убийца»».

Интересно, что другие участники группы обратили внимание на сочетание символов меча и бабочки, расценив рисунок Б. как шутку. Они стали делиться своим восприятием его рисунка, предлагая его разные юмористические трактовки: «червяк-убийца», «улитка-убийца с мечем» и т.д. При этом автор рисунка посмеялся вместе со всеми. В данном случае, деструктивная направленность рисунка Б. была принята и отчасти смягчена группой, благодаря проявлению юмора.

Рис. 2. Рисунок Р. с изображением меча, преобразованного в бабочку-убийцу.

Изобразительное творчество является безопасным способом выражения агрессии, поэтому может использоваться для объективации эмоциональных процессов и их пониманию, а также росту самопринятия и самоуважения пациентов на основе признания их переживаний в процессе их взаимодействия друг с другом, арт-терапевтом и другим медицинским персоналом. Немаловажное значение при этом имело создание атмосферы доверия и безопасности в арт-терапевтической группе, принятия больными определенных правил, позволяющих им более конструктивно выражать себя и реагировать на творчество и высказывания друг друга. Это отнюдь не означает некритичного, попустительского отношения.

Интересным примером корригирующего влияния группы в отношении одного из участников может быть следующий случай. При создании рисунка на тему «Мои любимые детские игры» один из участников с удовольствием вспоминал и изобразил на бумаге, как он тренировался на даче в метании ножика в дерево. Кто-то из членов группы заметил, что дерево живое. В группе завязался спор по поводу того, является ли дерево живым существом, и можно ли в него бросать нож. В конце концов, группа решила, что метать нож в живое дерево не стоит, а лучше смастерить мишень.

Изобразительное творчество являлось очень важным инструментов работы с чувствами, с учетом особенностей отделений и их контингента. Оно позволяло компенсировать утрату важных жизненных навыков, последствия органического дефекта, низкий образовательный уровень, а также эффекты, связанные с другими причинами, затрудняющими вербальную коммуникацию и познавательную активность.

Можно привести многочисленные примеры того, как в рисунках больных, благодаря использованию образов, находят выражение сложные, часто неосознаваемые потребности и переживания, которые они не могут выразить словами. Рисунок обладал высоким раскрывающим потенциалом, выявляя те чувства, которые могли вуалироваться больными и не находить практически никакого внешнего проявления.

Некоторые пациенты, которые внешне держались достаточно спокойно и не жаловались на тревогу или иные неприятные переживания, нередко выявляли их в своем творчестве. Один из них при работе на тему «Водная стихия» изобразил взрыв атомной подводной лодки, причем нанес на рисунок толстый слой масляной пастели. Как предмет рисунка, так и изобразительная манера указывают на переживание сильных негативных чувств, о которых пациент, общаясь с врачами и психологами отделения, никогда ранее не говорил (Рис. 3). Ранее он вместе с группой подростков совершил нападение на иностранного студента, повлекшее его смерть.

Рис. 3. «Взрыв подводной лодки»

Символический характер данного рисунка очевиден. Взорвавшаяся подводная лодка, возможно, отражает «прорывающиеся» на поверхность сознания пациента, вытесненные переживания сексуального или агрессивного характера, а возможно, и чувство страха.

Во многих случаях можно было видеть, как напряженное, злобное состояние больных, благодаря их участию в арт-терапевтических занятиях, постепенно меняется на более положительное, как у них возникает более целостная картина реальности, включающая не только негативные, но и позитивные стороны.

Так, пациент, П., при работе на тему «Дверь в будущее» нарисовал четверых висельников. Он заявил, что это те люди, которые отняли у него жилье (Рис. 4). Поначалу больной был убежден, что именно эти люди, которых он изобразил на своем рисунке, отняли его квартиру. Он совершил нападение на одного из них. Со временем, в процессе лечения, он понял, что эти люди, проживающие в его квартире, не виновны, а обманули его мошенники, воспользовавшиеся его алкоголизмом.

После нескольких индивидуальных и групповых арт-терапевтических занятий у пациента появилось осознание сложившейся ситуации, более адекватная ее оценка. Это послужило темой для его работы «Прозрение» (Рис. 5), где он изобразил морской пейзаж: темную тучу, символизирующую болезнь и беду, которая с ним приключилась, а также солнце, радугу и парусник, обозначающие выздоровление и надежда на лучшую жизнь. Затем у П. появились более реальные, конструктивные планы на будущее — уехать к родственникам и завести семью (Рис. 6).

Рис. 4. Рисунок П. на тему «Дверь в будущее»

Рис. 5. Рисунок П. под названием «Прозрение»

Рис. 6. Рисунок П., изображающий его планы на будущее

Положительную динамику в состоянии пациентов можно проследить и работам Б., выполненным в период с 2008 г. по 2010 г. Они говорят о постепенном улучшении его эмоционального состояния, преодолении патологической агрессии. Его ранние работы, такие, как «Разборка под водой» (Рис. 7) или «Зверушка», постепенно уступают место рисункам с иной, более положительной эмоциональной нагрузкой. Примером может быть рисунок на тему «Любимое занятие — рыбалка». Особенно приятно удивила работа Б. на тему «Слушаем и рисуем музыку» (Рис. 8), созданная на основе восприятия музыки — «Маленькой ночной серенады» Моцарта. Эта работа была создана Б. после успешного овладения методикой релаксации. Этот пациент совершил убийство неизвестного человека во дворе дома, где он вместе с группой подростков употреблял наркотики и алкоголь. Больной из неблагополучной семьи, имеет диагноз органического поражения головного мозга с выраженными нарушениями поведения, 20 лет.

Рис. 7. Рисунок Б. под названием «Разборка под водой»

Рис. 8. Рисунок Б. под названием «Слушаем и рисуем музыку»

Для снятия напряжения в конце занятий мы нередко использовали методику релаксации, которая может рассматриваться не только как эффективный метод саморегуляции, позволяющий снимать эмоциональное напряжение, но и как весьма удачный способ завершения сеансов групповой арт-терапии, позволяющий гармонизировать состояние участников после возможного переживания сильных эмоций. Нами были использованы разные упражнения, связанные как с простой релаксацией, так и ее сочетанием с направленным воображением. В течение нескольких занятий пациенты осваивали мышечную релаксацию, после чего иногда использовалось направленное воображение с визуализацией отдыха на берегу моря или в лесу. Иногда также применялось чередование напряжения и релаксации. Релаксация и воображение часто дополнялись созданием рисунков, отражающих возникшие образы (Рис. 9, 10).

Рис. 9. «Закат» — рисунок, созданный на основе направленного воображения

Рис. 10. «Город моей мечты» — рисунок, созданный на основе направленного воображения

Одним из важных направлений работы групп было развитие способностей больных не только выражать, но и осознавать эмоции, понимать их связь с разными жизненными ситуациями и отношениями. Так, во время работы в малых группах в окружности по секторам надо было обозначить эмоции по предложенному списку. При этом, в зависимости от важности и степени выраженности эмоций в жизни пациентов, надо было выделить для каждой эмоции сектор определенной величины и обозначить эмоции определенным цветом. По рекомендации арт-терапевта выделялись такие эмоции как гнев, злость, ярость, разбирались плюсы и минусы этих эмоций. Больным предлагалось изобразить разные эмоциональные состояния, рисуя портреты людей (Рис. 11). Затем могли обсуждаться разные способы управления чувствами, включая релаксацию и направленное воображение и в дальнейшем проводиться обучение им под руководством специалиста, чтобы, например, научиться управлять гневом и другими отрицательными эмоциями.

Рис. 11. Рисунки с изображением разных эмоциональных состояний

Нельзя не вспомнить о применении музыки в контексте арт-терапии. Она зачастую выступала одним из дополнительных средств выражения и осознавания эмоциональных состояний, работы с личностью больных. Многие пациенты спец. отделений имеют аудио-аппаратуру и наушники, слушают музыку, прогуливаясь по коридору отделения и на прогулках.

На одном из занятий на теме «Водная стихия», пациентам было предложено озвучить тему и выбрать наиболее подходящее музыкальное классическое произведение. Они выбрали музыку Вивальди из цикла «Времен года» («Гроза»). Пациенты решили, что эта музыка более всего подходит к морскому шторму. Одному пациенту так понравилась эта музыка, что он попросил ее переписать. В дальнейшем мы неоднократно в группе подбирали музыку к темам занятий, таким как «Стихия огня», «Лес», « Маски», «Времена года» и другие.

Кроме того, было проведено несколько занятий, связанных с передачей в рисунках чувств и фантазий, вызванных музыкой. В ходе этих занятий использовались следующие произведения: «Маленькая ночная серенада» Моцарта, фортепианные пьесы Шопена, Чайковского, Рахманинова. Многие пациенты впервые знакомились с классической музыкой, стали просить послушать ее. Хотя в ходе занятий чаще использовалась классика, но иногда также предлагались для прослушивания джазовые мелодии, песни отечественных бардов.

После проведенных занятий с использованием различных приемов многие пациенты отмечали положительную эмоциональную динамику: уменьшение раздражительности, гневливости. Положительные изменения в эмоциональном состоянии и поведении пациентов отмечали и медработники.

Определенный терапевтический и реабилитационным потенциал имеется у музейной педагогики. Включение ее элементов в процесс арт-терапии согласовывалось с методологическими принципами САТ, в частности, с признанием пациентов в качестве субъектов культурного производства и потребления на основе семиотического и деятельностного культурологического подходов, включенных в характерную для САТ концепцию личности. Включение элементов музейной педагогики в занятия клинической САТ позволяло решать разные задачи. Во-первых, это помогало больным увидеть сходство своего опыта и переживаний с опытом и переживаниями других людей, способствовало дестигматизации больных и их творчества. Во-вторых, применение элементов музейной педагогики помогало пробудить культурные интересы больных, внести в их жизнь яркие впечатления, идеи и образы, способствующие выражению и осмыслению ими своего опыта. Нередко полученные впечатления давали больным материал для собственного творчества.

С конца 2009 г. при проведении арт-терапевтических занятий на базе специализированных отделений, помимо рисования и обсуждения собственной продукции, больные один раз в неделю стали собираться для просмотра видеофильмов, посвященных жизни и творчеству великих художников, как отечественных, так и зарубежных. Пациенты просматривали фильмы-экскурсии по различным музеям мира, совершали видео-экскурсии по Петербургу и другим городам.

На просмотры приходили не только участники арт-терапевтической группы, но и другие пациенты, проявляющие интерес к данным темам. Перед каждым просмотром проводилась небольшая вступительная беседа, поясняющая предстоящий фильм. Пациенты с интересом рассматривали художественные альбомы и репродукции. Те, кто проявлял желание подробнее узнать о творчестве понравившихся художников, получали соответствующую литературу.

Наибольший интерес пациенты проявили к творчеству выдающихся художников Айвазовского и Брюллова. Мы сравнивали и обсуждали великие произведения «Волна» и «Девятый вал», говорили о чувствах и настроении, возникающих при знакомстве с этими произведениями. Пациентов очень заинтересовала трагедия Помпеи. Дополнили знания по этому вопросу документальным фильмом об археологических раскопках Помпеи.

Просмотренные материалы использовались во время занятий изобразительным творчеством. Так, после просмотра фильма о творчестве И. Айвазовского родилась тема «Водная стихия», а после просмотра фильма о К. Брюллове — тема «Огненная стихия». Для многих пациентов эти фильмы явились настоящим открытием. По их признанию, кроме телевизора у них в жизни ничего не было, про Эрмитаж и Русский музей многие узнали впервые.

В дальнейшем нам удалось шире использовать музейную педагогику в контексте арт-терапии, реализуя проект «Будни и праздники на Руси», в котором происходило чередование студийных занятий с виртуальными экскурсиями по Государственному Русскому музею. Эти экскурсии мы осуществляли благодаря интерактивной программе, с помощью которой можно посетить 38 залов музея. Электронный альбом включает более 600 произведений русского искусства. В этом проекте акцентуировалась тема труда, она для данных пациентов была весьма актуальна.

После просмотра фильма «Народное искусство, знакомства с народными ремеслами», многие пациенты изъявили желание поближе узнать о них. Мы провели несколько занятий, знакомясь с разными видами росписи по дереву, познакомились с техникой валяния из шерсти, лепкой из глины. Один молодой человек освоил вышивку крестом, другой познакомил меня с техникой изготовления самодельного пластилина и лепку небольших скульптур из него.

Мы также лепили из глины детские игрушки. Именно работа с глиной послужила стимулом к появлению новых тем, таких как «Любимые детские игры» и «Ранние воспоминания». Анализируя творческие работы пациентов, узнаешь о них много невысказанного, чего не найдешь в истории болезни: страшные ссоры родителей-алкоголиков (Рис. 12), одинокие вечера ребенка у телевизора, затаенные обиды и т.д. Все эти воспоминания детства нашли отражение в творческих работах пациентов. На одном из таких рисунков больной изобразил, как его пьяный отец держит его — ребенка — над лестничным пролетом шестого этажа (данный 19-летний пациент совершил разбойное нападение на пьяного человека).

Рис. 12. Рисунок, отражающий одно из ранних воспоминаний пациента —
ссору между родителями

По прошествии некоторого времени этот больной создал рисунок под названием «Берегите детей!», отражающий переработку травматических переживаний, связанных с детством (Рис. 13).

После просмотра фильма «Русский портрет» было проведено несколько занятий по сопряженным с портретом темам: «Автопортрет», «Я-реальный и Я-идеальный», «Я-вчерашний и Я-завтрашний» и некоторые другие. Все эти темы направлены на исследование личности и особенностей самоотношения больных, достижение ими лучшего понимания себя, оживление эмоций, развитие эмпатии. Анализируя работы одних и тех же пациентов в период с 2008 г. по 2010 г., можно отметить следующее: в 2008 г. доминирующими пожеланиями пациентов доброму волшебнику были превращение в самого сильного, непобедимого, а также самого богатого человека, в человека-невидимку, тигра или волка (Рис. 14). В 2010 г. значительная часть пациентов уже желали превратиться в здорового человека, мудрого ребенка, который бы рос, не совершая прежних ошибок; а также в художника и птицу.

Рис. 14. Рисунок под названием «Сила и непобедимость»,
созданный в рамках занятия на тему «Пожелание доброму волшебнику»

В 2008 г. из наиболее близких пациентам чувств чаще всего были: радость и счастье, реже — тоска. В 2010 г. пациенты стали указывать такие близкие им чувства, как сочувствие, сострадание, сожаление. Показательна также положительная динамика, связанная с представлениями пациентов о будущем. Так, при выполнении рисунков на тему «Дверь в будущее» в 2008 г. значительная часть больных связывала свое будущее с дорогой к звездам, поездками или жизнью за границей (Рис. 15). В 2010 г. у многих планы на будущее изменились, стали связаны с обретением дома, семьи и работы.

Рис. 15. Рисунок под названием «Новая Зеландия»,
отражающий представления больного о своем будущем

Далее в моем музейном проекте поднимается тема крестьянского труда по произведениям русских художников: Венецианова, Плахова, Серебряковой, Гончаровой, Малевича. Наибольший интерес вызвало творчество К. Малевича. Многие знали только его «Черный квадрат», высмеивали его. Но когда больные посмотрели фильм о творчестве Малевича, услышали рассказ о нем, познакомились с его крестьянами-лишенцами, их представление об этом художнике изменилось.

Праздники на Руси были представлены работами моего любимого художника Б.М. Кустодиева. Просмотр фильма о его жизни и творчестве, знакомство с его произведениями, полными оптимизма и света, рассказ о том, как художник, борясь с тяжелой болезнью, продолжал трудиться, раскрывая красоту русской души, радость жизни, вызвали у больных отклик, искреннее сопереживание полученной информации. Пациенты вспоминали и рассказывали о моментах своей жизни, проведенных в деревне или на даче. Оказалось, что это были самые светлые страницы их жизни. Все более очевидным становится тот факт, что жизнь без полноценного контакта с природой становится ущербной, и потенциальные возможности человека реализуются не полностью. Все это нашло отражение в их изобразительном творчестве. Они рисовали деревенские пейзажи, лес, речку в тумане и т.д. Окончание большой темы «Будни и праздники на Руси» совпало с чудесным русским праздником Масленица, который мы вместе отпраздновали чаепитием с блинами.

Почти на всех специализированных отделениях среди пациентов есть художники-любители, некоторые из них отличаются незаурядным талантом. Творчество позволяет пациентам хотя бы на какое-то время мысленно уединиться, укрыться в своем приватном мире, а также отвлечься от однообразной среды. Нашим художникам мы, по возможности, стараемся создать благоприятные условия для творчества: организовать рабочее место, обеспечить всеми необходимыми художественными материалами, альбомами и книгами, посвященными изобразительному творчеству. Их произведения, наряду с работами пациентов из других отделений, неоднократно находили свое место на выставках «Талант вне диагноза», «Где свет и тень соединились» и других.

На последней выставке, проходившей в музее Ф.М. Достоевского в апреле 2010 г., внимание посетителей выставки и прессы привлекли работы Михаила Ф. — пациента одного из спец. отделений. Были представлены графические портреты его соседей по палате, цветы, натюрморты, пейзажи, выполненные масляными красками. Его печальную собаку, запутавшуюся цепью, сделали эмблемой выставки. Работы Михаила наполнены искренностью, отражают настроение, излучают тепло.

Свою жизненную историю он описал в больничной газете «Матисов остров». Это нередкая история молодого человека из неблагополучной семьи, попавшего под влияние асоциальной группы, алкоголизировавшегося, совершившего правонарушение, к счастью не повлекшее за собой чьей-либо смерти. В своей статье Михаил пишет о положительных изменениях, произошедших с ним в больнице Св. Николая Чудотворца, о том, как пришло осознание собственной личности, понимание своего жизненного пути, стремление выйти на верную дорогу.

Личностная реконструкция — центральная и наиболее сложная задача клинической САТ, проводимой в контексте реабилитации пациентов специализированных отделений. Данная задача связана с перестройкой отношений больных, коррекцией их эмоциональных процессов, нарушенных поведенческих и мыслительных стереотипов, развитием комплекса новых навыков — коммуникации, саморегуляции, конструктивного реагирования на сложные жизненные ситуации.

В предыдущих разделах статьи уже фактически было показано, как в процессе системной арт-терапии происходила постепенная перестройка разных элементов системы отношений больных, включая их отношение к себе и своему будущему, окружающим людям, труду, природе и культуре.

Задача личностной реконструкции больных также имела непосредственное отношение к критическому осмыслению совершенных ими общественно опасных действий. В определенный момент арт-терапевтических занятий пациенты должны были найти ответ на вопрос: «Что надо сделать, чтобы мои общественно опасные поступки не повторялись?» Подойти к этой теме было очень нелегко. Пациенты могли долго вращаться вокруг нее, но напрямую ее не затрагивали. Этому препятствовали психологические защиты и сопротивления. Приближение к данной теме заставляло пациентов вплотную подойти к болезненному осознанию своих внутриличностных конфликтов. Для значительного числа пациентов это было сделать трудно также из-за органического снижения личности, умственной отсталости.

Пациенты, совершившие общественно опасные действия, как правило, неосознанно стремятся отделить себя от преступления и его последствий. Обсуждение темы правонарушения в процессе беседы с больными является весьма сложным делом. Арт-терапия предоставляет дополнительные возможности для отражения и осознания опыта совершенного преступления, поскольку использует иной «язык» — язык символов и метафор — смягчающий переживание тревоги и фрустрации и дающий пациентам ощущение большей безопасности и контроля над переживаниями при соприкосновении с темой правонарушения. Как уже было отмечено некоторыми арт-терапевтами (Либманн М., 2001; Тисдейл К., 2001) создание правонарушителями визуальных «документов» совершенного преступления помогает последующему обсуждению и осознанию ими его внутренних и внешних причин и последствий.

Очень многие пациенты признавали провоцирующим фактором преступления употребление алкоголя или наркотиков, собирались вести трезвый образ жизни, посещать общество «Анонимных алкоголиков». Некоторые собирались использовать полученные навыки релаксации для снижения раздражительности, гневливости и негативизма, которые рассматривали как еще один провоцирующий ООД фактор. Кто-то, во избежание новых рисков, решал после завершения лечения жить в сельской местности, вести спокойный образ жизни, заниматься сельским хозяйством.

Одним из важных факторов, удерживающих пациентов от новых ООД, можно признать появление у них творческих интересов, увлеченные занятия искусством, приобщение к духовной культуре. Некоторые планировали и дальше заниматься рисованием, искать пути для своей творческой самореализации. Немаловажное значение для перестройки личностных позиций больных и закрепления достигнутых в результате арт-терапии эффектов также имеет организация на базе отделений групп по интересам: «Клуб кинопутешественников», «Клуб любителей животных», «Клуб любителей спорта», «Воскресный клуб позитивного кино». Эти названия пациенты придумали сами, а наша задача заключалась в поиске соответствующих видеоматериалов. В этом нам оказывали содействие не только персонал специализированных отделений, но и сотрудники всей больницы и кафедры психиатрии Северо-Западной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Опыт применения клинической системной арт-терапии в условиях специализированных отделений принудительного лечения пока относительно ограничен, но свидетельствует о ее положительном влиянии на психиатрических пациентов, совершивших ООД. Клиническая системная арт-терапия может выступать общеметодологической платформой для организации и проведения арт-терапии с пациентами, совершившими ООД на почве психических заболеваний. Она создает возможности для включения арт-терапевтических занятий в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, эффективного решения задач симптоматической коррекции и личностной реконструкции больных.

САТ также обеспечивает оптимальный баланс клинических и социальных аспектов в процессе лечения и реабилитации совершивших ООД больных, привносит в работу специализированных отделений фактор духовной культуры, имеющий огромное значение для возрождения и созидания личности пациентов.

Берегулина Л.Н. Применение клинической системной арт-терапии на отделениях специализированного типа психиатрической больницы [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. — 2012. — N 4 (15). — URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка» (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] — дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.