Арт терапия для больных шизофренией

Вопреки тому, что электросудорожная терапия (ЭСТ) практикуется в психиатрии более 70 лет, литература, посвященная этому методу лечения, относительно невелика, еще меньше источников отражает опыт использования ЭСТ при шизофрении. D. Maxner D., M., Taylor (2008) отмечают, что если в популярном зарубежном издании «PubMed» «меланхолия» цитируется в 43000, то «электроконвульсивная терапия» всего лишь в 7000 источников.

Методологические сложности контролируемых исследований и расхождения в диагностических критериях затрудняют оценку действенности ЭСТ при шизофрении. Так, в частности, при анализе литературы, посвященной этой тематике, создается впечатление, что значительная часть случаев биполярного аффективного расстройства, в том числе речь идет и о шизоаффективном расстройстве, которая, как правило, во многих исследованиях рассматривается как шизофрения. Однако в большинстве работ подчеркивается невысокая эффективность ЭСТ при «хронической шизофрении», в противоположность эффективности ЭСТ биполярного аффективного расстройства.

В настоящий момент ЭСТ считается достаточно дорогостоящим методом лечения, стоимость которого, включая стоимость медикаментов, привлеченных специалистов и время пребывания в стационаре, достигает в некоторых зарубежных клиниках 1500 — 2000$ на курс лечения.

Кратко остановимся на основных моментах истории использования ЭСТ при шизофрении. Для лечения острого приступа шизофрении электрошок был предложен в конце 30-х годов.

Итальянец U. Cerletti — основоположник электросудорожной терапии шизофрении («лечение аннигиляцией»), полагал, что в момент смерти в организме появляются вещества, названные им «акроагонинами». U. Cerletti пытался выделить эти вещества, чтобы в дальнейшем использовать их для лечения болезни. Он считал, что терапевтический эффект электрошока при шизофрении обусловлен «секрецией оживляющих веществ („акроагонинов“) тканями мозга в ответ на шок, спровоцированный судорогами». Однако позже A. Bennet (1940) опроверг эту гипотезу, проведя электрошок на фоне введения кураре.

В 1943 г. J. Delay идентифицировал «диэнцефальные синдромы», вызванные электрошоком. Он обнаружил аналогичные биологические синдромы, развивающиеся при различных методах шоковой терапии, отчасти продемонстрировав их близость с синдромом стресса Г. Селье.

В СССР одним из первых предложил лечить шизофрению с помощью судорожной терапии Н.Н. Зак.

В 40-е годы ХХ столетия электросудорожная терапия постепенно вытеснила судорожную терапию коразолом, метразолом и другими медикаментами. В то время минимальная судорожная доза подбиралась эмпирически. Обычно лечение начиналось с 80 В и экспозиции-0,5 сек.

До середины 50-х годов ЭСТ проводили без анестезии, мышечной релаксации и мониторинга ЭЭГ.

U. Cerletti в 1950 г. установил, что шизофрения плохо поддается лечению электросудорожной терапией. Этот метод он считал более предпочтительным для лечения депрессии, но, однако, рекомендовал применение ЭСТ при параноидной форме шизофрении. По его мнению, электрошок способен «деблокировать» (растормозить) шизофрению, чтобы, как и наркоанализ, повысить ее восприимчивость к другим методам терапии.

Большинство психиатров полагали, что ЭСТ, как и другие методы активной терапии шизофрении, особенно эффективна в случае относительно небольшой продолжительности заболевания, в частности, до одного года.

В 70-х и 80-х гг. представители антипсихиатрии развили достаточно сильное движение, направленное против использования ЭСТ, что отчасти сказалось на негативном отношении общества к данной лечебной методике. Тем временем среди психиатров этот метод продолжал пользоваться достаточной популярностью и считался достаточно эффективным и безопасным. Не вызывало сомнения, что при устойчивой к фармакотерапии депрессии ЭСТ может быть эффективной.

В настоящее время среднее количество сеансов ЭСТ колеблется в значительных пределах (12-20). Сеансы ЭСТ обычно проводятся 2-3 раза в неделю. Унилатеральная ЭСТ считается менее эффективной, чем билатеральная (наложение электродов от виска к виску), что некоторые исследователи связывают с прохождением тока через диэнцефальные и близкие к ним структуры мозга (таламус и гипоталамус). ЭСТ, вероятно, имеет тропизм к определенным психопатологическим синдромам. По мнению R. Abrams (2002), этот метод может оставаться эффективным ровно настолько, насколько в статусе больного определяется прогностически благоприятный синдром чувствительный к ЭСТ.

Эффект ЭСТ некоторые исследователи объясняют воздействием электрошока на нейропептиды, содержание которых заметно меняется в некоторых мозговых структурах, таких как гиппокамп и лобная кора, после проведения сеанса ЭСТ.

Касаясь механизма действия ЭСТ, в частности влияния на моноаминергические системы, можно отметить, что на первом этапе терапии ЭСТ количество рецепторов дофамина снижается, что компенсаторно обусловливает усиленный выброс дофамина и норадреналина. Однако в отдельных структурах мозга (locus coerules, substantia nigrа) происходит снижение функциональной активности синапсов норадренергических и дофаминергических нейронов. Некоторые авторы объясняют этот эффект параллельным «блокирующим» воздействием ЭСТ на постсинаптические рецепторы. Здесь просматривается некоторая аналогия с механизмом действия одного из современных атипичных антипсихотиков арипипразолом.

Повторные сеансы ЭСТ усиливают чувствительность одних серотониновых рецепторов (5НТ1А, 5НТ3) и уменьшает число других рецепторов (5НТ2А). Повышение чувствительности серотониновых рецепторов гиппокампа приводит к усилению выброса глютамата.

Повторные сеансы ЭСТ сокращают количество действующих М-холинорецепторов.

Наиболее эффективна ЭСТ при депрессии. Однако, по мнению большинства психиатров, ЭСТ все же следует считать показанной как средство второй или даже третьей линии терапии резистентной депрессии. В отношении терапии резистентной шизофрении, ЭСТ рекомендовано считать четвертым этапом ее преодоления, после применения клозапина или комбинации двух антипсихотиков.

Слабее проявляется эффект ЭСТ при маниакальном состоянии или аффективно-бредовом синдроме. Позитивный эффект отмечен при лечении ЭСТ кататонии (включая онейроидную и фебрильную кататонию), вне нозологической специфичности данного синдрома, что в определенной степени может служить доказательством неспецифичности кататонии по отношению к какому-либо психическому расстройству вообще.

Основные показания к терапии шизофрении методом ЭСТ:

кататония (кататонический ступор);
затяжные и резко выраженные аффективные и аффективно-бредовые синдромы, особенно депрессивного спектра;
стойкие суицидальные тенденции;
отдельные стойкие галлюцинаторные феномены («музыкальные галлюцинации»).

Согласно рекомендациям Национального Комитета по оценке клинического качества терапии США, ЭСТ можно рекомендовать для достижения быстрого, но все же кратковременного эффекта в отношении таких симптомов, которые, во-первых, представляют опасность для жизни, а во-вторых, обнаруживают стойкую резистентность к медикаментозному лечению: тяжелая депрессия, кататония и затяжной и резко выраженный маниакальный эпизод.

В свое время ЭСТ рекомендовалась при шубообразных и рекуррентных разновидностях шизофрении. При этом подчеркивалась необычность обрывающего эффекта ЭСТ.

В литературе встречаются сообщения об эффективности ЭСТ при отдельных типах галлюциноза («музыкальные галлюцинации»).

Сравнительно резистентными к ЭСТ считаются бредовые синдромы: паранойяльный, Кандинского — Клерамбо и парафренный, хотя с точки зрения патогенетической терапии интересно отметить относительную изоляцию бреда, сформировавшегося в структуре параноидного синдрома, от личности пациента, появление как бы «паралельного отношения» к фабуле бреда в результате проведенного курса ЭСТ.

Слабо эффективен данный метод при лечении психопатологических синдромов, когда в анамнезе отмечается компонент тревоги, который, как известно, во многом отражает структуру личности больного. Относительно резистентны к ЭСТ обсессивно-компульсивные синдромы. По мнению некоторых авторов, если в структуре психического статуса пациента встречается депрессивный синдром, то его наличие является своего рода индикатором чувствительности психопатологической симптоматики к ЭСТ. В отношении маниакального синдрома возможна комбинация ЭСТ с антипсихотиками.

На наш взгляд, указания некоторых авторов в отношении возможностей терапии негативной симптоматики с помощью ЭСТ следует считать сомнительными. Если негативная симптоматика уступает ЭСТ, скорее речь идет о нераспознанной симптоматике депрессии.

Абсолютных противопоказаний к ЭСТ нет. Также большинство психиатров считают абсолютным противопоказанием для ЭСТ детскую шизофрению. Во всяком случае применение ЭСТ не рекомендуется назначать детям и подросткам. Также врачи не рекомендуют применять метод ЭСТ во время менструаций.

По данным Barcer J., Barcer A. (1959), на 100000 случаев проведения ЭСТ приходится 3-4 случая смерти. Многие авторы связывают летальный исход с неправильно проведенной общей анестезией и наличием достаточно тяжелых сопутствующих психическим расстройствам заболеваний сердечно-сосудистой системы (фибрилляция желудочков и инфаркт миокарда).

Относительными противопоказаниями к ЭСТ считаются те заболевания, которые повышают риск осложнений, возникающих в ходе общей анестезии, например, респираторные инфекции, серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как нарушения ритма сердца, выраженные колебания артериального давления, гипертоническая болезнь, аневризма аорты.

В разное время к осложнениям, возникающим при проведении ЭСТ, относили: появление спонтанных судорожных припадков, астенических расстройств, длительных нарушений сознания, афазий и апраксий, заболеваний органов дыхания, обострение ранее компенсированных заболеваний различных органов и систем.

Состояния, требующие неотложной помощи в процессе проведения ЭСТ: длительное апноэ (6,26%), рвота во время проведения ЭСТ (1,57%), спутанность на выходе из наркоза (2,36%), большинством специалистов считаются легко устранимыми и связанными с качеством проведенной анестезии.

Повышение артериального давления, наблюдающееся у 9,4% больных, в большинстве случаев редуцируется самостоятельно.

Относительно часто после проведения ЭСТ пациенты жалуются на преходящие, головные боли. Это осложнение фиксируется почти в 40% случаев после ЭСТ. Этиология головных болей остается неизвестной, однако большинство специалистов связывают ее с изменением тонуса сосудов мозга. По мнению D. Maixner, A. Taylor (2008), вероятность появления головной боли высока в том случае, если в истории болезни пациента встречаются указания на перенесенные в прошлом приступы мигрени. Возможной причиной головных болей может быть и прямое воздействие ЭСТ на мышцы височной области.

Среди последствий ЭСТ в некоторых случаях могут отмечаться также когнитивные нарушения, например, кратковременная ретроградная и антероградная амнезии. При ретроградной амнезии происходит потеря памяти событий, происходивших до сеансов ЭСТ, при антероградной пациент не помнит случившееся после. Однако современные методы использования ЭСТ (короткие импульсы и небольшое напряжение) уменьшают выраженность когнитивных нарушений, таких как ухудшение памяти, вязкости мышления, снижения внимания, возникающих после проведения ЭСТ.

По мнению некоторых авторов, выраженность когнитивных нарушений также зависит от места расположения электродов (оптимально билатеральное расположение электродов) и частоты проведения процедур. В отдельных работах сообщается, что нейропсихологические исследования (батареи нейропсихологических тестов), проведенные у некоторых пациентов спустя 12-24 месяцев после применения ЭСТ, даже демонстрируют более лучшее состояние когнитивной сферы, чем оно имело место до проведения сеансов ЭСТ. Относительным предиктором выраженности кратковременных когнитивных нарушений после проведения ЭСТ можно считать качество полученной ремиссии, в частности, степень купирования депрессивной симптоматики.

По сей день ЭСТ достаточно часто сочетают с фармакотерапией. Совместное применение ЭСТ и фармакотерапии, по мнению некоторых авторов, помогает добиться уменьшения времени нахождения пациентов в стационаре, но процент осложнений при подобном лечении может быть достаточно большим и составлять, по результатам других исследований, примерно 30%. Также не рекомендуется назначать перед курсом ЭСТ бензодиазепины в связи с тем, что данные препараты способны сократить время судорожного припадка. В отношении влияния бензодиазепинов на уровень судорожного порога среди специалистов нет единой точки зрения. В отличие от бензодиазепинов, по мнению А.И. Нельсона (2005), при применении барбитурового наркоза не увеличивается судорожный порог и не сокращается продолжительность припадка.

Попытки совместного применения ЭСТ и антипсихотиков получили неоднозначную оценку психиатров. Высказывалась мысль о взаимном усилении эффекта нейролептиков и ЭСТ. Одновременно с этим, ряд специалистов сообщали об опасности применение ЭСТ на фоне лечения аминазином.

Предполагалось, что последовательное использование психофармакологических препаратов после ЭСТ стабилизирует ремиссию шизофрении. У некоторых психиатров складывалось впечатление, что значимость сочетания ЭСТ и психофармакологических препаратов меняется на протяжении курса терапии, как правило, на первом этапе она более весома, чем в дальнейшем.

Писали об эффективности сочетания традиционных нейролептиков и ЭСТ при маниакальном синдроме (галоперидол, трифтазин), при резистентных вариантах течения шизофрении (флупентиксол), однако некоторые авторы при этом отмечали случаи угнетения гемодинамики.

Ряд психиатров считают, что сочетание комплексного подхода к лечению: терапии ЭСТ и атипичными антипсихотиками (респиридон), позволяет ускорить время наступления ремиссии, улучшить ее качество и уменьшить агрессивность больных. Отмечен позитивный эффект сочетания ЭСТ и лепонекса, ЭСТ и оланзапина при лечении устойчивых форм шизофрении.

Сочетание ЭСТ с высокими дозами антипсихотиков с их последующей отменой способна вызвать делирий, купирование которого облегчает и устраняет симптоматику эндогенных психозов. В случае комплексного лечения ЭСТ и атипичных антипсихотиков пациентам, как правило, в большинстве случаев проводят курс 8-18 сеансов билатеральной ЭСТ, с периодичностью 2 сеанса в неделю.

Арт-терапия в комплексной реабилитации психически больных тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.18, кандидат медицинских наук Ионов, Олег Александрович

Глава I. Анализ процесса интеграции арт-терапии в систему реабилитации психически больных. (Обзор литературы)

1.1 Исторические предпосылки становления реабилитационного направления в психиатрии.

1.2 Истоки арт-терапии, её теоретические основы и методические подходы в XX веке.

1.3 Современные тенденции развития реабилитации психически больных и перспективы использования арт-терапии.

Глава II. Общая характеристика клинического материала и методов исследования.

Глава III. Арт-терапия при шизофрении.

Глава IV. Арт-терапия при пограничных психических расстройствах .

Глава V Место и роль арт-терапии в комплексе реабилитационных мероприятий.

Введение диссертации (часть автореферата) На тему «Арт-терапия в комплексной реабилитации психически больных»

Реабилитация психически больных не ограничивается устранением психопатологической симптоматики и должна быть нацелена на создание для них оптимальных условий социального функционирования, повышения качества жизни, способности к самостоятельной активной деятельности. В современных условиях эта проблема приобретает особую важность, поскольку в последнее время реабилитационная работа в стране оказалась разрушенной и, по сути, сведена к поддерживающей фармакотерапии . Социальная адаптация больных в обществе затруднена, свидетельством чему являются возрастающие уровни суицидов, социально опасных действий, разводов, инвалидности , безработицы (Руководство по социальной психиатрии/Под ред. Т.Б. Дмитриевой , 2001). В связи с этим остро ощущается необходимость разработки комплексных реабилитационных программ и их внедрения в практику работы психиатрических учреждений. Известно, что важную роль в реабилитационном процессе играет психотерапия. Судя по зарубежным источникам (Moloy F., 1984; Liebmann М., 1987; Lewis S., 1990; Case С., Dalley Т., 1992; Perkins R. and Dilks S., 1992; Betensky M., 1995; Huet V., 1997; Luz-zatto P., 1997; Moloy F., 1997; Gantt L., 1998; Ball В., 2000; Gilroy A., 2000; Штейнхардт Jl., 2001), большим потенциалом обладает арт-терапия — метод лечения, основанный на применении художественного творчества. Однако российским психиатрам об этом направлении лечебно-коррекционной, профилактической и реабилитационной работы известно явно недостаточно. Обращают на себя внимание лишь концептуальные работы М.Е.Бурно (1989), Р. Б. Хайкина (1992), А.И.Копытина (2002). Информация, которая содержится в отечественных изданиях, начиная с 1980 г., не отражает ни зарубежпых достижений в этой области, ни того, что происходит у нас в стране. Практически отсутствуют научные публикации, нет системы профессиональной подготовки кадров, слабо развита теоретическая база. В связи с этим отечественным специалистам приходится довольствоваться сведениями « второго сорта », или знакомиться с арт-терапией по книгам иностранных авторов, путём общения с коллегами и участия в краткосрочных образовательных программах. Таким образом, освоение арт-терапевтических методов и их внедрение в практику носит стихийный характер. К сожалению, уровень информированности об этом направлении психотерапии оставляет желать лучшего. Так в « Психотерапевтической энциклопедии » (2002), большая часть информации об арт-терапии почерпнута из зарубежных изданий 25-30 — летней давности. При описании отечественных достижений в этой области ничего не говорится о существовании в нашей стране арт-терапевтической ассоциации, издаваемом ею международном журнале « Исцеляющее искусство », о проведении курсов базовой арт-терапевтической подготовки и т. п.

Нередко приходится сталкиваться с тем, что под вывеской арт-терапии скрывается посещение инвалидами музеев, театров, выставок, занятие больных прикладным рисованием, рукоделием, лечебной физкультурой, « художественной самодеятельностью ». Всё это, бесспорно, может считаться частью арт-терапевтической работы, но ни один из названных видов деятельности или досуга пациентов сам по себе арт-терапией не является. Таким образом, среди многообразия психотерапевтических методов роль арт-терапии в процессе реабилитации оказалась наименее изученной, что определило актуальность исследования этого метода в работе с психиатрическими пациентами.

Цель и задачи исследования:

Целью данной работы является оценка эффективности арт-терапии в комплексной реабилитации психически больных и разработка оптимальных методов ее применения.

Исходя из этого, формулируются задачи исследования:

1. Исследование динамики психического состояния и качества жизни больных в процессе реабилитации с использованием арт-терапии.

2. Определение показаний к использованию арт-терапии в реабилитации психически больных.

3. Разработка дифференцированных модификаций арт-терапии применительно к клиническим категориям больных, страдающих эндогенными заболеваниями и пограничными психическими расстройствами .

4. Определение места и роли арт-терапии в системе реабилитационных мероприятий.

Научная новизна. В исследовании впервые на основе репрезентативного материала — контингента больных реабилитационного отделения крупной областной психиатрической больницы — изучена динамика их психического состояния и качества жизни в процессе применения арт-терапии; определены дифференцированные показания к использованию арт-терапии в реабилитации больных шизофренией и пограничными психическими расстройствами; разработаны модификации данного метода с учётом клинических характеристик больных и конкретных задач лечебно-реабилитационных воздействий; детально описаны принципы, этапы, методические подходы и техники арт-терапевтической работы, проводимой в условиях типового психиатрического учреждения; уточнены роль арт-терапии на различных этапах реабилитационного процесса и её место в комплексе реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость работы и внедрение результатов.

В результате выполненного исследования даны научно обоснованные рекомендации к внедрению методов арт-терапии в практику оказания реабилитационной помощи психически больным и конкретные предложения по совершенствованию реабилитационной работы в психиатрических учреждениях. Материалы диссертации внедрены в практику работы Областной клинической психиатрической больницы г. Иваново и многопрофильной клиники Ивановской Государственной Медицинской Академии. Апробация исследования.

Результаты работы доложены на заседании областного общества психиатров (декабрь 2003 г.). Основные положения диссертации обсуждались на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В. П. Сербского (апрель 2003 г.). Апробация диссертации состоялась в ГНЦ ССП им. В. П. Сербского (13 мая 2004 г.). По материалам диссертации опубликовано шесть работ. Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста (основной текст 100 страниц) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка цитируемой литературы (193 наименования, из них 63 отечественных и 130 зарубежных авторов). В тексте диссертации содержится 8 таблиц, 12 диаграмм, 32 рисунка, 7 схем и 6 клннико-психотерапевтических иллюстраций. В приложении приведены: регистрационная карта, шкала GCI, используемые пункты опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных, описание техники « Драматическая арена », инструкция по созданию мандал, шкалы для оценки формальных признаков изображения.

1. Включение арт-терапии — психотерапевтического метода, основанного на изобразительном творчестве, — в комплекс мер, направленных на реабилитацию психически больных, повышает их эффективность, за счёт достоверного улучшения качества жизни и социального функционирования, а также более устойчивой редукции психопатологической симптоматики.

1.1 Результаты сравнительного клинического анализа степени и темпа редукции психических расстройств у больных шизофренией и ППР в основных и контрольных группах (всего 264 чел.) оказались равноценными, однако улучшение, достигнутое с применением арт-терапии в течении катамнестического периода (10 — 12 месяцев) было более стабильным и продолжительным (р

ОГУЗ «Тамбовская психиатрическая больница»

Арттерапия как способ социальной адаптации больных шизофренией.

Цель наблюдений: выявление эффективности арттерапии как способа социальной адаптации больных шизофренией.

Материалы и методы : наблюдались пациенты мужского пола, страдающие шизофренией – около 40 человек, средний возраст которых 37 лет. Средняя продолжительность заболевания – около 10 лет. Метод – арттерапия.

Использование АРТТЕРАПИИ как средства социальной адаптации больных шизофренией.

Социальная дезадаптация – одна из проблем, возникающих у больных шизофренией. Наряду с психофармакотерапией, при лечении таких больных необходимо использовать и психосоциальную терапию и реабилитацию. В 10 отделении ОГУЗ «ТПБ» в качестве психотерапевтического метода с 2009г активно применяется арттерапия.

Термин «арттерапия» (art — искусство, artterapy (буквально) — терапия искусством) особенно распространен в странах с англоязычным населением и означает чаще всего лечение пластическим изобразительным творчеством с целью воздействия на психоэмоциональное состояние больного. В отечественной психотерапевтической литературе используются также термины «изотерапия» или «художественная терапия», однако они не тождественны англоязычному аналогу и несколько сужают его смысл.

В России в 1926 г. вышла первая монография, посвященная арттерапии, — книга П.И.Карпова «Творчество душевнобольных и его влияние на развитие науки и техники», где проблема творческих проявлений при психических заболеваниях рассматривалась не только в медицинском, но и в историческом и биологическом аспектах.

В арттерапии пациентам предлагаются разнообразные занятия изобразительного и художественно-прикладного характера (рисунок, графика, живопись, скульптура, дизайн, мелкая пластика, резьба, выжигание, чеканка, батик, гобелен, мозаика, фреска, витраж, всевозможные поделки из меха, кожи, тканей и др.), которые направлены на активизацию общения с психотерапевтом или в группе в целом для более ясного, тонкого выражения своих переживаний, проблем, внутренних противоречий, с одной стороны, а также творческого самовыражения — с другой.

Преимущество арттерапии заключается в возможности более глубоко оценить поведение пациентов, составить мнение, на каком этапе жизни находится больной, — в рисунках и поделках могут находить отражение не только сиюминутные мысли, но и относящиеся к будущему и прошлому больного, — а также в выявлении подавленных и скрытых переживаний, причем все это, выраженное в изобразительной форме, может стать ярким дневником жизни и лечения.

Группу арттерапии, в сущности, можно считать вариантом групповой психотерапии, в котором изобразительное творчество используется как основной инструмент, потенциально обеспечивающий достижение определенного результата.

При длительной деятельности возрастает и групповое общение, развивается чувство групповой сплоченности, солидарности. Группы обычно состоят из 8-10 человек. Активное участие в арттерапии является обязательным условием для всех членов группы. Начало групповой работы обязательно предваряется специальной беседой, в которой разъясняется смысл арттерапии для функционирования группы. Противопоказанием к участию в группе является психомоторное возбуждение, нарушение сознания и тяжелые депрессивные состояния, а так же стойкий отказ пациента.

В нашем отделении качестве средства арт-терапии используется рисование акварелью и гуашью (занятия в отделении проводятся еженедельно в присутствии соц-специалиста и медицинской сестры). Плоды творчества больных находят свое место на обозрении родственников и больных (своего рода выставка работ). А признание творческих способностей авторов дает дополнительный терапевтический результат.

Так же в нашем отделении используется мозаика (собирание картин-пазлов). Собранные картины вывешиваются на всеобщее обозрение и скрашивают досуг больных.

Результаты проведения арттерапии обычно имеют отсроченный характер и требуют регулярной работы. Дальнейшая работа предполагает более значимые результаты, но, тем не менее, уже сейчас в ходе проведения арттерапевтических занятий с нашими больными видны некоторые изменения в социальном функционировании. Уменьшилась напряженность, оторванность от окружающего мира и замкнутость на своем внутреннем. Участники группы в свободное от занятий время так же общаются между собой и обсуждают результаты.

Творческий опыт, осознание себя, развитие новых навыков и умений, позволяют нашим больным более активно и самостоятельно участвовать в жизни общества, расширяют диапазон их социального и профессионального выбора. Развитие творческого потенциала человека способствует его возможностям принимать решения, более успешно строить свою жизнь.

Полученные результаты позволяют рассматривать арттерапевтические занятия как эффективные в работе с больными шизофренией. Они становятся более контактными, облегчается взаимодействие с окружающими людьми.

Таким образом, арттерапия и все многообразие ее методов и средств может быть рекомендована для психотерапии больных шизофренией в целях улучшения социального функционирования в обществе.

Список использованной литературы:

1. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. «Психосоциальная реабилитация в психиатрии. – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА»

2. Психиатрическая помощь больным шизофренией. Клиническое руководство (под ред В.Н.Краснова, И.Я.Гуровича, С.Н.Мосолова, А.Б.Шмуклера) – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА». – 2007

3. Ионов О.А., Павлова М.С. Применение арт-терапии в комплексной реабилитации больных шизофренией // Российский психиатрический журнал. 2004 №4, с 29-33

4. Копытин А.И. Теория и практика арт-терапии. – СПб., 2002

5. Б.Д.Карвасарский. Психотерапевтическая энциклопедия. 2000 г.

ГРУППОВАЯ АРТ-ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ.

В последние годы большинство специалистов склоняются к выводу о том, что как чисто социогенетические, так и чисто биологические модели психических заболеваний несовершенны; исторически возникшие понятия о том, что психозы обусловлены биологическими, а неврозы – социопсихологическими факторами представляются неправомерно упрощенными и не соответствующими современному состоянию знаний. Терапия любого рода может явиться лишь частью общего подхода к лечению шизофрении. Вот почему психиатрия в принципе не может существовать без психотерапии. Наиболее соответствующей современному системному пониманию шизофрении, по-видимому, является модель стресс-диатеза, сформулированная J. Zubin. Ранимость проявляется в том, что стрессор действует на уже изменённую способность больного противостоять ему, поэтому абсолютное значение стрессора становится относительным (14).

Исследование стресса показало, что процессы не ограничиваются психосоциальной сферой, вторгаясь в деятельность биологически-гуморальных процессов, в том числе допаминовой системы, а феномен нейрональной пластичности подтверждает морфологическую основу психосоциальных феноменов. Нейроны реагируют на повторные раздражения функциональными (электрофизиологическими) и анатомическими (рост дендритов) изменениями, представляющими собой морфологическую базу динамики психической жизни человека. Биологическое, входя в личность человека, становится социальным. Мозговая патология может порождать в субъекте, в структуре его индивидуальности биологически обусловленную предрасположенность к формированию определённых психологических особенностей личности, реализация которых в последующем зависит от влияния социальных факторов. Таким образом, теоретическое осмысление природы шизофрении, безусловно, оставляет в стратегии лечения этого заболевания место для психосоциальных и психотерапевтических подходов (2).

Психотерапия шизофрении интенсивно развивалась с 20-х годов в европейских клиниках и США. Основные тенденции её развития связаны с общей гуманизацией подхода к больному как к страдающему, способному к борьбе с болезнью и сотрудничеству человеку. Ещё в 30-егоды Г. С. Салливан отмечал, что больные шизофренией нередко проявляли крайнюю чувствительность и активно реагировали на окружающее, хотя реакции эти зачастую были косвенного или невербального (скрытого) характера. Он получил сенсационные результаты – из прошедших психоаналитическую терапию около 300 больных шизофренией у 61% было отмечено значительное улучшение.

По словам Р. У. Лэнга, термин «шизофреническая личность» относится к индивидууму, ценность опыта которого расщепляется в двух направлениях: прежде всего, это распад его отношений с окружающим миром и, во-вторых, разрушение связи с самим собой. При этом личность не может ощущать себя безнадежно одинокой и изолированной от других. Такой человек ощущает себя не цельной личностью, а как будто «расщеплённой» на разные части. Области «Я», разделённые процессом расщепления, без резких границ переходят одна в другую. Границы между разделёнными областями частично проницаемы (9). Сумятица переживаний такого человека усугубляется тем, что в «толпе» перечисленных образов-фигур могут быть образы и других людей. Изобилие переполняющих образов приводит к тому, что реальный внешний мир перестаёт восприниматься таким, каков он в действительности. Расщеплённая фантазия наделяет внешний мир мнимыми образами путём проекции. Параллельно с этим интроецируются, «овнутряются» образы реально переживаемых «внешних» личностей, которые, таким образом, входят в состав структуры собственной личности. Это неизбежно приводит к серьёзным нарушениям поведенческих, мыслительных и чувственных функций, так как человек дезорганизуется и запутывается, лишаясь возможности концентрироваться на происходящем непосредственно «здесь и теперь» (П. Куттер, 1997) (2). Поскольку центром шизофренического расстройства оказывается нарушение междучеловеческих отношений, в психотерапии на первый план выдвигается вопрос восстановления подлинного человеческого контакта с больным, а тем самым и проблема переноса. От терапевта требуется терпение и выдержка, а также способность распознать у больного стремление найти контакт и в то же время страх перед ним и сопротивление ему, чтобы своим собственным поведением и образом действий терапевтически использовать эти противоречивые стремления. Когда, наконец, контакт найден и терапевт признан больным как личность во всей её реальности, любовь или ненависть больного обнаруживается часто в столь неистовой и беспредельной форме, которая ставит врача перед трудностями не меньшими, чем прежняя недоступность больного. На терапевта переносятся не только потребность в любви, но также массивные разрушительные и враждебные стремления. В течение продолжительного времени все эти разноречивые аффекты пребывают ещё в состоянии хаоса, происходят колебания от одной крайности к другой, вследствие чего прямые физические угрозы могут сменяться столь же конкретными любовными излияниями. Таким образом, отношение врач-больной принимает здесь совсем другой характер, чем при лечении неврозов (10).

Гештальт-терапия фокусируется на актуальных отношениях как таковых. Если пациент злится на терапевта, это может быть важно, например, с той точки зрения, как пациент воспринимает эти чувства сейчас или что он собирается с этим сделать. Интерпретация переноса отвлекает пациента от целостности его опыта, замутняя силу актуальных чувств и поведения, заменяя «сейчас» на «давным-давно». Новые представления, лежащие в основе в гештальт-терапии таковы: источник силы — настоящем; опыт важнее всего; сам терапевт является инструментом терапии; терапия слишком хороша, чтобы ограничиваться лечением (И. Польстер, 1973) (11). Каждый человек управляет своей энергией так, чтобы поддерживать хороший контакт с окружающей средой, или сопротивляется такому контакту. Специфические способы прерывания взаимодействия со средой определяют стиль жизни человека, когда он установит свои приоритеты. Существует пять основных способов сопротивления (11):

При интроекции человек пассивно принимает то, что предлагает среда. Он прилагает мало усилий, чтобы определить свои потребности и желания. Это выражается в том, что он некритичен к происходящему или живёт в благоприятной для себя среде. Когда окружающая среда к нему враждебна, он направляет всю свою энергию на то, чтобы сохранить удовлетворение сложившимся обстоятельствам.
В случае проекции человек не признаёт какие-то свои качества, приписывая их среде. Если среда достаточно разнообразна, в некоторых случаях он, конечно, будет прав. Но чаще всего он будет совершать серьёзные ошибки, и чувствовать себя неспособным что-то изменить.
При ретрофлексии человек отказывается от любых попыток влиять на окружающую среду, в которой чувствует себя отдельным самодостаточным образованием. Он переносит свою энергию вовнутрь, сурово ограничивая связь между собой и окружением.
В случае дифлексиичеловеквключается в общение со средой как попало. Чаще всего он при этом совершает ошибки, а если попадает в цель, то случайно. То есть, либо он не вкладывает достаточно энергии, чтобы получить существенную отдачу, либо вкладывает её наугад, и она «мутнеет» и исчезает. Он доходит до отчаяния, не получая отдачи, и заканчивает «банкротством».
При конфлюэнциичеловек «плывёт по течению». Это требует небольших затрат энергии при личном выборе, ему нужно лишь немного помогать течению, которое подхватывает его и несёт. Этот поток может быть не тем направлением, по которому он хотел бы идти, но его случайные товарищи считают выбранное направление верным, и он тоже принимает его за правильное. Кроме того, ему это недорого стоит, как же он может жаловаться?

Шизофренической личностью используется, главным образом, примитивные защиты, которым свойственны два качества, связанные с довербальной стадией развития – недостаточная связь с принципом реальности и недостаточный учёт отделённости и константности объектов, находящихся вне собственного Я. Патогномоничным является уход во внутренний мир воображения, используются проекция и ретрофлексия, в меньшей мере интроекция, происходящие из того периода, когда не были ещё полностью дифференцированы «Я» и «другой». Эти формы психологической защиты позволяют пациенту не воспринимать взаимосвязь между противоречивыми свойствами одного и того же объекта, предупреждают тревогу, которая возникла бы вследствие невозможности для больного их цельного, интегрированного восприятия и, тем самым, задерживать психотически детерминированную дезинтеграцию личности. В психотической экзацербации такие механизмы играют диалектически положительную роль, но вне её они снижают гибкость социального функционирования и адаптивность больных. Необходимо помнить, что люди, функционирующие на симбиотическом уровне, что характерно для шизофрении, даже без явных психотических проявлений, постоянно находятся в состоянии паники, испытывают чувство незащищённости в этом мире (6). Практически любое психотическое проецирование представляет собой определённые, часто отвергаемые, аспекты собственного «Я» пациента; что психотическая реальность более предсказуема для пациента в том смысле, что она отражает поверхностный слой его системы безопасности и выживания во враждебном мире. Для больных шизофренией характерно центральное нарушение идентичности эго, то есть непрерывности ощущения собственного представительства во времени отдельно от объектов, несмотря на поток внешних и внутренних импульсов информации. Это означает, что в контакте с параноидным пациентом следовало бы исключить излишне конфронтирующие оценочные суждения, работать с аффектами, а не с их содержанием, выдерживать строгие терапевтические рамки, быть предсказуемым и последовательным в психотерапевтическом процессе (10).

Задача гештальт-терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту осознать свою потребность, сделать её более чёткой (сформировать гештальт) и нейтрализовать, завершить её, а в конечном итоге помочь человеку выйти из тупиковой ситуации. Таким образом, основной целью гештальт-терапии является пробуждение скрытых возможностей человека путём поощрения осознания своих потребностей и способствование продвижению его по пути к зрелости (5). Гештальт-терапия включает следующие основные компоненты: расширение осознания, интеграция противоположностей, усиление внимания к чувствам, работа с мечтами (фантазией), принятие ответственности на себя, преодоление сопротивления. Каждый человек способен выражать свои внутренние конфликты в визуальных формах, и тогда он становится и вербально яснее себе самому, всё легче ему рассказывать, объяснять свои переживания (8).

Арт-гештальт-терапия имеет общие признаки, позволяющие говорить о ней как о вполне определённой области психотерапевтической деятельности, а именно: использование изобразительных материалов для выражения пациентом содержания своего внутреннего мира; создание для этого особых условий; присутствие психотерапевта рядом с пациентом в процесс его изобразительной деятельности и использование им тех или иных приёмов, помогающих пациенту выразить свои чувства и мысли в художественной форме и осознавать связь изобразительной продукции с содержанием своего внутреннего мира (1, 3).

Работа с использованием группового подхода проводилась на стационарном этапе. Тематические сессии проводились два раза в неделю и продолжались по 1,5 часа. В группе присутствовало от 5 до 8 человек. Сессии имели обычную для тематической групповой арт-гештальт-терапии структуру и включали три основных этапа: введение и разогрев; этап выбора темы и изобразительной работы и этап обсуждения рисунков, индивидуальных гештальт-экспериментов и обратной связи, и завершения сессии.

Нами применялись следующие блоки тем и упражнений:

Предполагающие разные формы работы с изобразительными материалами и имеющие своей целью активизацию больных, совершенствование их сенсомоторных навыков и развитие ассоциативного мышления.

Предназначенные для тренировки активного внимания и памяти.

Позволяющие больным выражать в художественной форме свои мысли и чувства, в том числе связанные со значимыми для них проблемными ситуациями и отношениями, и развивать навыки невербальной коммуникации;

Способствующие лучшему пониманию больными своих чувств и потребностей, направленные на укрепление их идентичности и развитие механизмов психологической защиты, а также на осознание пациентами своей системы отношений, включая отношение к самим себе. Конкретные гештальт-техники: работа на осознавание и с сопротивлением, включая: технику амплификации, технику «горячего стула».

Кроме того, использовались и другие приёмы:

Методика направленной визуализации в сочетании с изобразительной работой.

Различные техники мультимодальной арт-терапии и гештальт-терапии, предлагающие сочетание изобразительной работы с элементами телесно-ориентированной терапии и психодрамы, использованием поэтических и прозаических текстов.

За 12 месяцев использования арт-гештальт-терапии в группах участвовали 57 пациентов с различной эндогенной патологией шизофренического спектра. Группы были открытыми и смешанными по возрастному (от 14 до 48 лет) и половому признакам (44 женщины и 13 мужчин). Многие больные в период работы в арт-гештальт-терапевтической группе находились на стадии ремиссии или её становления либо на стадии относительной компенсации состояния. Учитывалось и то, что все больные, помимо прохождения арт-гештальт-терапии, получали другие виды лечения, прежде всего психофармакотерапию. Сравнение проводилось с контрольной группой, состоящей из 50 пациентов, получавших только психофармакологическое лечение, аналогичными препаратами и дозировками, имеющих приблизительно сходную патологию, половой, возрастной и образовательный состав.

Противопоказанием для участия в арт-гештальт-терапевтической группе явилось: острые психические расстройства, в виде активного бредообразования и наличия интенсивных обманов восприятия. Это связано с утратой больными способности контролировать своё поведение и соблюдать основные правила групповой работы, и препятствовало установлению ими продуктивного контакта с окружающими, а также затруднённое понимание своих переживаний, в связи с чем участие такого больного может привести не только к дезорганизации работы группы, но и негативно отразиться на состоянии самого больного.

ЗАДАЧИ АРТ-ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППОВОЙ РАБОТЫ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА:

На начальном этапе стационарного лечения главной задачей групповой психотерапии являлось – содействовать обеспечению возможности продолжения лекарственной терапии и установлению контакта с врачом. Основное направление работы – коррекция внутренней картины болезни, выработка мотивации к лечению, в том числе к продолжению психотерапии в постгоспитальном периоде. Важно формирование у больных сознания ответственности за исход и акцент на анализе межличностных отношений «здесь и сейчас».

В дальнейшем ставились задачи: устранения или ослабление имеющихся симптомов, связанных как с самим психическим расстройством, так и с их реакцией на него, оптимизация их психического состояния и социального функционирования.

Достижение более высокого уровня психосоциальной адаптации больных. Достижение больными лучшего понимания особенностей своего состояния, причин и механизмов развития болезни. Формирование у пациентов навыков активной саморегуляции. Развитие у больных способности выражать свои чувства и мысли как в вербальной, так и невербальной форме. Укрепление у пациентов чувства «Я», совершенствование у них способности к принятию решений, формирование у них устойчивой системы социально-значимых связей, интересов и увлечений.

ЦЕЛИ ПСИХОТЕРАПИИ: Открытая стационарная краткосрочная групповая гештальт-терапия делает достижимыми следующие цели (12):

Вовлечение пациента в терапевтический процесс.

Демонстрация того, что разговор помогает.

Выявление проблем.

Ослабление изоляции.

Возможность для пациента быть полезным другим людям.

Ослабление тревоги, связанной с пребыванием в больнице.

РЕГИСТРАЦИЯ ХОДА СЕССИЙ, МЕТОДЫ ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ АРТ-ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ И ЕЁ ЭФФЕКТОВ включали:

Текущую клиническую оценку психического статуса пациентов с использованием многоосевой оценки по шкалам DSM-IV, включая сбор анамнеза у пациентов и их родственников, и общую оценку жизнедеятельности (по 5-ой оси) в баллах за временной интервал 12 месяцев до поступления в стационар и через 2 месяца после окончания терапии.

Периодическую клинико-психологическую оценку их состояния с использованием ряда тестов (семантический личностный дифференциал, тест Люшера, опросник ситуативной и личностной тревожности).

Устные отчёты пациентов о наблюдаемых ими наиболее значимых изменениях в своём состоянии.

Оценку групповой динамики и отношений в группе, а также отношений пациентов с психотерапевтом.

Оценку интересов, увлечений, занятий и отношений пациентов с другими людьми за пределами психотерапевтической группы.

Оценку изобразительной продукции пациентов с использованием формальных и содержательных критериев.

Ретроспективная оценка жизнедеятельности через 2 месяца после окончания терапии выявила следующие результаты:

Улучшение психосоциального функционирования в среднем на:

20 баллов по шкале психосоциальной адаптации у 56% в основной группе и 22% в контроле.

Результаты показали повышение показателей психосоциальной адаптации у участников психотерапевтической группы по сравнению с пациентами контрольной группы, которым проводилась только психофармакотерапия.

По результатам клинико-психологической оценки: по выводам проведённого личностного дифференциала отмечалось повышение уровня принятия членами психотерапевтической группы друг друга, сближение реальных и ожидаемых оценок, уменьшение зависимости от психотерапевта. Пациенты основной группы обнаруживали меньшие показатели ситуативной тревожности по сравнению с пациентами контрольной группы.

В своих самоотчётах по поводу факторов, оказавших наибольшее влияние на улучшение состояния пациенты прошедшие курс психотерапии указывали на первом месте: общение и поддержка людей со схожими проблемами, на втором: авторитетная помощь и самораскрытие психотерапевта, на третьем: интерес к предъявляемым темам занятий. В целом пациенты основной группы обнаруживали после окончания курса психотерапии больший уровень критичности к своему заболеванию и состоянию в целом, и более высокими показателями комплаенса, при соблюдении назначений врача. Некоторые пациенты продолжали заниматься изобразительным искусством и после окончания курса психотерапии.

На основании полученных данных можно сделать следующие выводы:

1. Всесторонняя оценка особенностей контингента больных, задач арт-гештальт-терапевтической работы в условиях психиатрического стационара позволила выбрать наиболее адекватную модель открытой тематической арт-гештальт-терапевтической группы.

2. Тематическая групповая арт-гештальт-терапия на стационарном этапе лечения больных длительными психическими расстройствами позволяет добиться следующих целей: вовлечь пациента в терапевтический процесс, демонстрировать помощь разговорной терапии, выявить актуальные проблемы, ослабить изоляцию, дать возможность пациенту быть полезным другим людям, ослабить тревогу, связанную с пребыванием в больнице.

3. Важной частью арт-гештальт-терапевтической работы следует считать создание условий, способствующих генерализации и поддержанию достигнутых психотерапевтических изменений. К таковым можно отнести развитие у пациентов навыков активной саморегуляции и выражения своих чувств и мыслей, укрепление их идентичности и самостоятельности, а также формирование у них устойчивой системы социально значимых связей, интересов и увлечений.

4. По результатам проведённой работы выявлены более высокие показатели психосоциальной адаптации, более низкие показатели ситуативной тревожности, повышение критических способностей и уровня комплаенса у пациентов участвовавших в групповой психотерапевтической работе по сравнению с больными получавшими только психофармакотерапию.

5. При анализе проведённой работы было выяснено, что больные шизофренией чаще всего используют проективный и ретрофлексивный способы регуляции границ, вследствие чего гештальт-терапевт строил свою работу снимая проекции с себя и с участников группы, стимулировал контакты и диалоги между членами группы, а также выражение чувств. Цикл потребности в большинстве случаев прерывался на стадии контактирования. Доминирующими функциями сэлф в группе были – ид и персона.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Бурно М. Е. «Терапия творческим самовыражением» изд. «Медицина» Москва 1989г.

2.Вид В. Д. «Психотерапия шизофрении» изд. «Питер» Санкт-Петербург 2001 год.

3. Копытин А. И. «Теория и практика арт-терапии» изд. «Питер» Санкт-Петербург 2002год. 4.«Гештальттерапия. Теория и практика» изд. «ЭКСМО-Пресс» Москва 2000 г.

5. Гингер С., Гингер А. «Гештальттерапия контакта» изд. «Специальная литература»Санкт-Петербург,1999год.

6. Золотова Т. И., Макарова Т. А., Еремина И. М. «Представление современного психоанализа о шизофрении» Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии. Сборник научных трудов региональной научно-практической конференции «Психотерапия при шизофрении» 08.06.2000 г. в г. Новосибирске, стр. 39-41.

7. Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. «Клиническая психиатрия» т.1 изд. «Медицина» Москва 1998 год.

8. Кондрашенко В. Т., Донской Д. И., Игумнов С. А. «Общая психотерапия» изд. «Вышейшая школа» Минск 1999 год, стр.350-359.

9. Лэнг Р. Д. «Расколотое «Я»» изд. «Академия» Москва 1995 год, стр. 51-52

10.Овчинников А. А., Киселёва Л. Т., Прокофьева Г. В., Арсеньева О. Г. «Особенности психотерепевтического взаимодействия с пациентами, страдающими шизофренией» Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии. Сборник научных трудов региональной научно-практической конференции «Психотерапия при шизофрении» 08.06.2000 г. в г. Новосибирске, стр.58-59.

11.Польстер И., Польстер М. «Интегрированная гештальт- терапия» изд.Независимая фирма «Класс» Москва 1999 год, стр.63-84.

12. Ялом И. Д. «Теория и практика групповой психотерапии» изд. «Питер» Санкт-Петербург 2000 год.

13. Kaplan H. J., Sadock B. J. Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences Clinical Psychiatry, six edition. Williams and Wilkins, New York, 1991. – P. 223-226.

14. Zubin J., Steinhauer S., Day R., van Kammen D. Schizophrenia at the crossroads: a blueprint for the 80s // Comprehens. Psychiat. – 1985. — №26. – Р. 217-240.

ГРУППОВАЯ АРТ-ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ.

При интроекции человек пассивно принимает то, что предлагает среда. Он прилагает мало усилий, чтобы определить свои потребности и желания. Это выражается в том, что он некритичен к происходящему или живёт в благоприятной для себя среде. Когда окружающая среда к нему враждебна, он направляет всю свою энергию на то, чтобы сохранить удовлетворение сложившимся обстоятельствам.
В случае проекции человек не признаёт какие-то свои качества, приписывая их среде. Если среда достаточно разнообразна, в некоторых случаях он, конечно, будет прав. Но чаще всего он будет совершать серьёзные ошибки, и чувствовать себя неспособным что-то изменить.
При ретрофлексии человек отказывается от любых попыток влиять на окружающую среду, в которой чувствует себя отдельным самодостаточным образованием. Он переносит свою энергию вовнутрь, сурово ограничивая связь между собой и окружением.
В случае дифлексиичеловеквключается в общение со средой как попало. Чаще всего он при этом совершает ошибки, а если попадает в цель, то случайно. То есть, либо он не вкладывает достаточно энергии, чтобы получить существенную отдачу, либо вкладывает её наугад, и она «мутнеет» и исчезает. Он доходит до отчаяния, не получая отдачи, и заканчивает «банкротством».
При конфлюэнциичеловек «плывёт по течению». Это требует небольших затрат энергии при личном выборе, ему нужно лишь немного помогать течению, которое подхватывает его и несёт. Этот поток может быть не тем направлением, по которому он хотел бы идти, но его случайные товарищи считают выбранное направление верным, и он тоже принимает его за правильное. Кроме того, ему это недорого стоит, как же он может жаловаться?

Нами применялись следующие блоки тем и упражнений:

Предполагающие разные формы работы с изобразительными материалами и имеющие своей целью активизацию больных, совершенствование их сенсомоторных навыков и развитие ассоциативного мышления.
Предназначенные для тренировки активного внимания и памяти.
Позволяющие больным выражать в художественной форме свои мысли и чувства, в том числе связанные со значимыми для них проблемными ситуациями и отношениями, и развивать навыки невербальной коммуникации;
Способствующие лучшему пониманию больными своих чувств и потребностей, направленные на укрепление их идентичности и развитие механизмов психологической защиты, а также на осознание пациентами своей системы отношений, включая отношение к самим себе. Конкретные гештальт-техники: работа на осознавание и с сопротивлением, включая: технику амплификации, технику «горячего стула».

Кроме того, использовались и другие приёмы:

Методика направленной визуализации в сочетании с изобразительной работой.

ЗАДАЧИ АРТ-ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППОВОЙ РАБОТЫ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА:

На начальном этапе стационарного лечения главной задачей групповой психотерапии являлось – содействовать обеспечению возможности продолжения лекарственной терапии и установлению контакта с врачом. Основное направление работы – коррекция внутренней картины болезни, выработка мотивации к лечению, в том числе к продолжению психотерапии в постгоспитальном периоде. Важно формирование у больных сознания ответственности за исход и акцент на анализе межличностных отношений «здесь и сейчас».
В дальнейшем ставились задачи: устранения или ослабление имеющихся симптомов, связанных как с самим психическим расстройством, так и с их реакцией на него, оптимизация их психического состояния и социального функционирования.
Достижение более высокого уровня психосоциальной адаптации больных. Достижение больными лучшего понимания особенностей своего состояния, причин и механизмов развития болезни. Формирование у пациентов навыков активной саморегуляции. Развитие у больных способности выражать свои чувства и мысли как в вербальной, так и невербальной форме. Укрепление у пациентов чувства «Я», совершенствование у них способности к принятию решений, формирование у них устойчивой системы социально-значимых связей, интересов и увлечений.

Вовлечение пациента в терапевтический процесс.
Демонстрация того, что разговор помогает.
Выявление проблем.
Ослабление изоляции.
Возможность для пациента быть полезным другим людям.
Ослабление тревоги, связанной с пребыванием в больнице.

Текущую клиническую оценку психического статуса пациентов с использованием многоосевой оценки по шкалам DSM-IV, включая сбор анамнеза у пациентов и их родственников, и общую оценку жизнедеятельности (по 5-ой оси) в баллах за временной интервал 12 месяцев до поступления в стационар и через 2 месяца после окончания терапии.
Периодическую клинико-психологическую оценку их состояния с использованием ряда тестов (семантический личностный дифференциал, тест Люшера, опросник ситуативной и личностной тревожности).
Устные отчёты пациентов о наблюдаемых ими наиболее значимых изменениях в своём состоянии.
Оценку групповой динамики и отношений в группе, а также отношений пациентов с психотерапевтом.
Оценку интересов, увлечений, занятий и отношений пациентов с другими людьми за пределами психотерапевтической группы.
Оценку изобразительной продукции пациентов с использованием формальных и содержательных критериев.