Акт судебно психиатрической экспертизы шизофрении

Проведение экспертизы обязательно:

— для установления причин смерти и характера телесных повреждений;
— для определения психического состояния обвиняемого или подозреваемого в тех случаях, когда возникает сомнение по поводу их вменяемости или способности к моменту производства по делу отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими;
— для определения психического или физического состояния свидетеля или потерпевшего в случаях, когда возникает сомнение в их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела. и давать о них правильные показания;
— для установления возраста обвиняемого, подозреваемого и потерпевшего в тех случаях, когда это имеет значение для дела, а документы о возрасте отсутствуют.

СПЭ проводится только в специально определенных учреждениях и почти исключительно стационарно, т.е. с помещением обследуемого в больницу.

В судебно-психиатрической практике примерно половина испытуемых, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией. Данное обстоятельство свидетельствует о ее большом судебно-психиатрическом значении.

Болезнь начинается чаще всего в возрасте от 15 до 25 лет, что дало повод первоначально назвать ее «раннее слабоумие». Однако она может возникнуть и у лиц моложе 15 лет — детская и подростковая шизофрения или же в зрелом возрасте и старости — поздняя, старческая шизофрения.

Шизофрения отличается многообразием клинических проявлений на всех этапах своего развития — начальном, манифестном, отдаленном и исходном.

Среди большого числа свойственных самой болезни расстройств и привходящих факторов основными являются тип течения болезни и особенности характеризующих болезнь симптомов. Оба параметра во многом взаимосвязаны.

Правильное их решение способствует разрешению проблем терапии, трудового и социального прогноза. Последний включает и разрешение вопросов, относящихся к компетенции судебной психиатрии.

В зависимости от типа течения болезни, выделяют три основные формы шизофрении: непрерывную, периодическую (реккуретную) и приступообразно — прогредиентную.

Непрерывная шизофрения. В зависимости от степени тяжести (прогредиентности) выделяют злокачественную, умеренно прогредиентную, вяло протекающую шизофрению.

Злокачественная шизофрения. Начинается в детском, подростковом, но чаще всего в юношеском возрасте.

Среди заболевших мужчины встречаются в три раза чаще, чем женщины.

Первыми симптомами болезни являются исподволь нарастающие личностные изменения. Снижаются, а затем и совсем исчезают прежние привязанности, теряются друзья и знакомые. В отношении к близким, наряду с углубляющимся равнодушием проявляются раздражение, неприязнь, грубость, вплоть до тупой злобы. Нередко больные говорят о родителях как о свои злейших врагах.

Одновременно теряется интерес к окружающему, исчезает юношеская любознательность. Проявляющиеся вялость и пассивность сказываются на прогрессивно, иногда катастрофически , падающей школьной успеваемости.

Стремление некоторых больных компенсировать низкую психическую продуктивность упорными, даже изнурительными по затраченным силам, занятиями успеха не имеют.

Такая психическая несостоятельность может сопровождать появлением до тех пор отсутствующих интересов: больные начинают бессистемно читать философские или религиозные книги — так называемая религиозная интоксикация; обращают свое внимание на дисциплины, изучаемые в вузах; разрабатывают собственные методы физического и духовного совершенствования или — же обращаются с этой целью к различным религиозно-философским учениям; с необычайным упорством стремятся к коллекционированию и т.д.

Особенность всех этих занятий состоит в том, что они непродуктивны и ничем не обогащают заболевшего. Его личность приостанавливается в своем развитии.

На фоне первичных личностных изменений могут возникать отдельные продуктивные симптомы. В судебно-психиатрическом отношении наиболее важными в этот начальный период болезни являются психопатоподобные симптомы с расстройствами влечений — употребление алкоголя и различных наркотических средств, воровство, сексуальные эксцессы, бродяжничество.

В тех случаях, когда преобладают перечисленные выше негативные расстройства — личностные изменения, а такие симптомы, как бред, галлюцинации и тому подобные нарушения, отсутствуют или эпизодичны, говорит о простой форме шизофрении.

Чаще происходит дальнейшее усложнение заболевания, наступающее через один — четыре года после его начала. Появляются галлюцинаторные, бредовые, аффективные и кататоничекие расстройства. Их характеризует одна основная черта — они неразвернуты (рудиментарны) и , наслаиваясь при своем развитии друг на друга, зачастую делают невозможным определить, какое же из всех расстройств является преобладающим. Два — три года, редко более продолжителен манифестные период болезни и наступает и наступает мало изменчивое конечное состояние, определяющееся эмоциональной тупостью и остаточными позитивными симптомами. Больные злокачественной шизофренией пока в значительном большинстве случаев являются постоянными обитателями психиатрических больниц.

Противоправные действия совершаются больными, страдающими злокачественной шизофренией, преимущественно на начальном этапе болезни и значительно реже в тот период, когда начинают появляться собственно психотические расстройства — бред, галлюцинации и т.п. Особенности начального этапа во многом определяют и характер противоправных действий: чаще всего это хулиганские поступки, связанные с расстройствами влечений.

Именно совершение деликта, нередко впервые, приводит таких больных к врачу.

Иногда же больные совершают тяжкие общественно опасные поступки, например убийства. В ряде случаев в их основе лежат выраженные изменения личности и импульсивные действия.

Умеренно прогредиентная (параноидная, бредовая) шизофрения. Возникает ближе к среднему возрасту — в 25-30 лет. Развивается постепенно, особенно в первые годы. Исподволь и незаметно появляется бред отношения (смотрят, насмехаются, хотят плохого, подстраивают). Иногда с самого начала это бред отравления, бред ревности, ипохондрический или любовный бред. Постепенно систематизируясь и расширяясь, первоначально возникшие бредовые идеи принимают форму в большей или меньшей степени систематизированного бреда преследования (паранойяльный этап). Внешним проявлением систематизации бреда являются не только высказывания больных, из которых можно выяснить, кто, как и почему хочет им зла, но и характер их действий. Появляется так называемая бредовая защита — меры, предпринимаемые больными для самозащиты от мнимых преследователей. Вначале чаще всего больные пытаются избежать предполагаемой опасности. Меняются маршруты передвижения, места работы и жительства, ограничиваются контакты с окружающими (симптом пассивного преследуемого — преследователя). В последующем, а иногда и одновременно с появлением бредовых идей больные начинают писать письма в различные общественные организации или же посещают их лично, прося оградить от недоброжелательного или враждебного отношения. При дальнейшей систематизации бреда появляется точное знание того, кто хочет больному зла (симптом персонификации). В этот период бредовая защита может измениться — больные сами нападают на предполагаемых врагов (симптом активного преследуемого — преследователя). Нападения осуществляются самыми различными способами — от словесных до попыток насильственного уничтожения «противника».В период заболевания, сопровождаемого бредовой защитой, больные наиболее опасны для окружающих. Далеко не всегда защитные действия начинаются с пассивной обороны. Опасность противоправных действий бредовых больных усиливается еще и тем, что на начальном этапе болезни изменения личности сравнительно невелики и состоят лишь в замкнутости, повышенной ранимости, сужении круга интересов при одновременно удовлетворительной и даже хорошей работоспособности. Больные подозрительны, насторожены, и если говорят о болезненных расстройствах, то лишь отдельными фразами или неопределенными намеками. Окружающие воспринимают это как признаки неуживчивости и дурного характера.

В других случаях параноидная шизофрения начинается с неврозоподобных или психатоподобных расстройств, к которым позже присоединяется систематизация бреда различного содержания, а также явления бредовой защиты.

Начальный этап продолжается самые различные сроки: от 2-3 лет до 10-20 лет.

Следующий этап болезни характеризуется присоединением к бреду симптомов психического автоматизма — синдрома Кандинского — Клерамбо. Усложнение болезни протекает с выраженной тревогой, страхом, чувством грозящей опасности, отчетливой растерянностью, периодами возбуждения, отдельными кататоническими симптомами. В дальнейшем симптомы обострения сглаживаются и на первый план выступают или разнообразные проявления психического автоматизма, в первую очередь псевдогаллюцинации, или же различные по содержанию бредовые идеи, а психический автоматизм остается неразвернутым.

На втором этапе болезни симптом бредовой защиты также выражен отчетливо и сохраняется годами. Особенно он постоянен в тех случаях, когда идеи преследования сочетаются с бредом ревности, или ипохондрическим бредом, которые соотносятся с конкретными лицами. Чаще противоправные действия совершаются в период перехода болезни во второй этап, на фоне обострения симптомов психоза.

В дальнейшем может произойти усложнение клинической картины появлением бреда величия. При этом содержание бредовых и галлюцинаторных расстройств становится фантастическим (парафренный этап болезни). Прежняя бредовая система начинает распадаться, психические автоматизмы усиливаются в своей интенсимвности и становятся более разнообразными. В прошлом у таких больных со временем возникала шизофазия — речевая разорванность при которой бессвязный набор слов высказывался в отдельных как будто грамматически верно построенных фразах. В настоящее время благодаря лечению подобный исход встречается редко. Общественно опасные действия могут совершатся и на этих отдаленных этапах болезни.

Болезнь может стабилизироваться на любом из этапов. Исходные состояния параноидной шизофрении менее тяжелы чем при злокачественной. Многие из больных параноидной шизофренией после лечения могут проживать дома, если им постоянно проводится терапия. Нередко у них частично сохраняется трудоспособность.

Вялопротекающая шизофрения. По особенностям симптомов многие случаи этого заболевания напоминают неврозы и психопатии. Развитие начала болезни медленное и незаметное, падает обычно на пубертатный возраст и по своим проявлениям может напоминать то, что часто встречается в этом периоде: неустойчивое настроение, повышенная ранимость, сочетающаяся с заносчивостью, стремление отстаивать свои права, оппозиция по отношению к окружающему, самоанализ. При шизофрении все это резко усилено, продолжительно и нарушает адаптацию. Одновременно возникают и такие несвойственные нормальному пубертатному периоду симптомы, как расстройства мышления в форме его обрывов, наплывов мыслей, параллельно текущих мыслей.

Они усиливаются при умственном напряжении, значительно ухудшая работоспособность. Возникает отчуждение от родных и знакомых, падает интерес к происходящему. В связи с развивающимся аутизмом начинает превалировать внутренняя душевная жизнь. Могут появиться совершенно новые интересы и увлечения, носящие отвлеченный характер — философическая интоксикация. Однако эти расстройства, по сравнению с теми, что проявляются у больных злокачественной шизофренией выражены слабее и не являются доминирующими. На этом фоне возникают различные психические расстройства, особенностью которых является их сравнительная бедность и малая изменчивость на протяжении многих лет. Медленное развитие болезни позволяет больным длительно сохранять социальную адаптацию.

Больные с неврозоподобными расстройствами (навязчивостями, астенией, истерическими проявлениями) редко совершают противоправные действия.

Иначе обстоит дело, когда вялопротекающая шизофрения сопровождается отчетливыми психопатоподобными симптомами. Наличие таких свойств, как возбудимость, раздражительность, злобность, неустойчивость к влиянию среды, внушаемость, склонность к расстройствам настроения по типу дисфорсий, сочетающихся с эмоциональным снижением, является благоприятной почвой для совершения самых различных, в первую очередь направленных против общественного порядка, в основном хулиганских, антисоциальных действий.

Криминогенность таких больных резко усиливается под воздействием внешних дополнительных вредностей, среди которых первое место принадлежит алкоголю.

В состоянии алкогольного опьянения больные могут совершать самые разные, в том числе и тяжкие преступления.

Особое место среди больных с вялопротекающей шизофренией с психопатоподобными симптомами занимают так называемые гебоиды. Среди них преобладают мужчины. У этих больных всегда резко нарушена эмоциональность, в связи с чем раньше их относили в группу «нравственно помешанных».

Неспособные к сколь-нибудь продолжительному труду, большинство таких больных вскоре после заболевания начинают вести иждивенческий образ жизни.

Нередко у них появляется неодолимая потребность в бродяжничестве.

Склонность к асоциальным поступкам у них также велика. Исследования последних лет показали, что в большей части случаев шизофрения с гебидными расстройствами представляет собой не хронически текущее заболевание, а многолетний стертый приступ и при своевременно начатом лечении можно предотвратить те последствия, оторые часто встречаются у таких лиц, когда они остаются вне стен больниц (развитие симптоматического алкоголизма).

Паранойяльная шизофрения. Исчерпывается на всем своем протяжении моно- или политематическим бредом (ревности, изобретательства, преследования, ущерба, сензитивным бредом отношения, ипохондрического, религиозного, сутяжного или эротического характера). Как правило, бредовые расстройства, начина со второй половины жизни с легкими гипоманиакальными и субдепрессивными изменениями настроения, которые всегда влекут за собой усиление бредовых идей, появление или усиление бредовой активности, в том числе и расстройств типа «преследуемого — преследователя». Болезнь развивается очень медленно, в связи с чем профессиональные и иные возможности больных вначале страдают мало, а в тех случаях, когда преобладают стойкие и легкие гипоманиакальные расстройства, их деятельность оказывается даже высокой. Правда, со временем, при постепенно нарастающих изменениях личности, повышенная работоспособность начинает касаться в основном не профессии, а дел, имеющих непосредственное отношение к бреду: изыскание способов разоблачения «измен» жены и жалобы на ее мнимых поклонников; многочисленная переписка и обращения с ходатайствами уже не о внедрении своего изобретения, а о наказании тех, кто этому помешал; разработка мер защиты собственного имущества и постоянные тяжбы со своими мнимыми обидчиками и т.д. При паранойяльной шизофрении, особенно в группе изобретателей и сутяг, встречаются больные с такими изменениями личности, которые окружающими могут воспринимать как проявление чувства оригинальности. В других, более многочисленных случаях на первый план выступают психопатоподобные изменения (упрямство, раздражительность, утрированный педантизм, склонность к возбудимости, злопамятность, придирчивость). В далеко зашедших случаях бред начинает постепенно распадаться.

По своей высокой криминогенности больные паранойяльной шизофренией стоят близко к группе лиц, у которых имеется вялопротекающая шизофрения с психопатоподобными расстройствами.

Периодическая (реккурентная) шизофрения. Протекает в форме приступов, сменяющихся ремиссиями т.е. состояниями с достаточно полным исчезновением всех позитивных расстройств вплоть до абсолютной их редукции, с незначительными изменениями личности. Эти изменения в первые годы болезни могут совсем отсутствовать. Среди больных преобладают женщины. Приступы могут определяться самыми различными синдромами: аффективными (депрессивным и маниакальным), в форме образного бреда различной структуры, в форме онеройдной катонии. Обычно первые приступы развиваются в определенной последовательности и в ряде случаев при повторном возврате болезни сохраняют прежнюю структуру. Однако часто повторные приступы возникают с изменением симтоматологии как в сторону ее усложнения, так и в сторону ее упрошения.

В развитии приступов руккурентной шизофрении можно выявить определенную последовательность появления нарушений. Первыми возникают аффективные.

Пониженное настроение всегда сочетается с тревогой, обидчивостью, слезливостью. Гипоманиакальные состояния сопровождаются восторженностью, умилением, чувством прозрения. Противоположенные по структуре аффективные проявления могут сменять друг друга. На протяжении коротких отрезков времени интенсивность аффективных расстройств подвержена значительным колебаниям. При углублении болезни начинают преобладать тревога и страх либо восторженное состояние. Нарастает двигательное возбуждение или, напротив, появляется заторможенность. В дальнейшем возникает различный по своей структуре образный бред. В своем следующем развитии бред изменяется в сторону нарастания фантастического содержания. Он окрашивает наплывы воспоминаний прошлого, приобретенные знания, происходящее вокруг. Если раньше у больного преобладало состояние повышенной подвижности, то теперь оно часто сменяется состоянием обездвиженности и, наконец, на высоте приступа развивается ступор с онеройдным помрачением сознания.

Приступ реккурентной шизофрении может остановить в своем развитии на любом этапе. Если все ограничивается только появлением аффективных расстройств, то говорят о циркулярной шизофрении; в случаях преобладания депрессивных расстройств и депрессивных форм бреда, а также острого бреда — о депрессивно-паранойяльной шизофрении: при развитии ступора с онеройдом — об онеройдной катонии.

Частота приступов различна — от одного на протяжении всей жизни до многих десятков, захватывающих большую часть жизни больного. В последнем случае. В последнем случае болезнь может протекать с непрерывной сменой приступов, с противоположенным по структуре аффектом. Иногда болезнь протекает в форме серии приступов, иногда приуроченных к определенным возрастным периодам, например к пубертатному и юношескому; возрасту обратного развития.

В судебной психиатрии к одной их ведущих относится проблема общественной опасности больных. Достаточно полное раскрытие ее содержания является краеугольным камнем в построении эффективной работы по профилактике опасных действий страдающих шизофренией. В этом плане психиатра интересует главным образом опасность установок личности заболевшего и критерии их своевременного обнаружения для осуществления целенаправленных лечебно- восстановительных мероприятий.

В юридических науках общественно опасное поведение противопоставляется социально приемлемому как синониму нормального. Понятие общественной опасности имеет относительных характер, так как это связано с конкретным обществом, его политической, экономической и культурной структурой. Общественные интересы лежат в основе системы ценностей и норм, призванной обеспечить порядок. Современный патоморфоз шизофрении открывает дополнительные возможности для широкого круга медикаментозных и социальных воздействий в целях восстановления психического функционирования на адаптивном уровне и ставит актуальные задачи изучения различных защитно-приспособительных механизмов.

Изредка психически здоровые лица пытаются симулировать шизофрению. Трудности при распознавании шизофрении возникают на инициальных ее этапах, а также при вялом ее течении, когда преобладают неврозо- и психопатоподобные расстройства или же паранойяльный бред. В этих случаях недооценивается степень изменения личности и часто переоценивается значение бредовых и психотравмирующих факторов. Признанные вменяемыми такие лица могут долгое время находиться в местах лишения свободы, отбыть наказание, а затем, вследствие боле повторно совершить общественно опасное деяние.

Нередко больные шизофренией проходят судебно-психиатрическую экспертизу в связи с гражданскими делами, когда решаются вопросы об их дееспособности и соответственно опеки. Необходимость охраны прав душевнобольных и задачи профилактики опасных действий с их стороны определяют значение этих экспертиз. Обычно судебно-психиатрическую экспертизу в связи с гражданскими делами проходят больные, страдающие вялотекущей шизофренией, либо находящиеся в состоянии ремиссии. Между экспертными показателями вменяемости и дееспособности в некоторых случаях возможно расхождение.

Вопрос о дееспособности ставится в отношении более широкого клинического контингента, так как способность понимать значение своих действий и руководить ими сохраняется в ряде случаев невыраженного шизофренического дефекта. Особенности клиники шизофрении, возможность удовлетворительной социальной адаптации больных и особые требования, предъявляемые к субъекту различных видов правоотношений вызывают необходимость дифференцированной оценки больных применительно к разным правовым актам. Здесь необходима максимальная осторожность, так лишение больного юридических прав может резко нарушить его профессиональную и социальную адаптацию и как следствие свести на нет результаты лечебного воздействия.

Судебно-психиатрическая экспертиза при шизофрении, шизотипическом расстройстве и хронических бредовых психозах

Шизофрения – одно из самых сложных и различных по проявлениям психических заболеваний, которым, поданным ВОЗ 2001 г., страдали около 24 млн человек, а по данным 2009 г. – 45 млн (с учетом ежегодного прироста 4,5 млн в год выявленных), т.е. распространенность ее в мире находится в пределах 0,8-1,0%. В целом, по данным Международной ассоциации психиатров 2009 г., не менее 60 млн человек страдают эндогенными расстройствами шизофренического спектра. Шизофрения характеризуется дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности [Тиганов, 1999|. Основными клиническими формами шизофрении (F20) являются: параноидная (F20.0), гебефреническая (F20.1), кататоническая (F20.2), недифференцированная (F20.3), постшизофреническая депрессия (F20.4), остаточная (F20.5), простой тип (F20.6), другой тип (F20.8), неуточненная (F20.9).

У шизофрении и шизотипического расстройства (F21) имеются единые генетические механизмы, однако шизотипические расстройства чаще протекают амбулаторно. Бредовые расстройства (F23) и шизофрения на этапе первого психоза трудноразличимы, поэтому диагноз шизофрении достоверен при наличии характерных симптомов только через шесть месяцев клинического наблюдения. Всю диагностическую группу шизофрении, шизотипических и хронических бредовых расстройств (F22) объединяют расстройства мышления и функциональный характер психозов, т.е. прицельное объективное исследование не позволяет обнаружить убедительных признаков деструкции центральной нервной системы (ЦНС).

В последние годы наблюдается постоянный патоморфоз шизофрении, обусловленный различными факторами (психофармакологическими, биологическими, экологическими) с нозологически нейтральным (психопатоподобным, неврозоподобным) фасадным оформлением, возросшими или длительно сохраняющимися адаптационными возможностями больных, включая социальный рост при тенденции к длительной диссимуляции. Удерживаться в социально положительной нише удается и больным с шизотипическим расстройством, шизоаффективными нарушениями, хроническим монотематическим бредом. Наряду с социально положительными примерами отмечаются многочисленные варианты антисоциального типа адаптации таких больных. Гетероагрессивные и аутоагрессивные действия при расстройствах шизофренического спектра происходят чаще не по психотическим или по субпсихотическим мотивам, а по реально-бытовым. Поэтому первичная квалификация расстройства как эндогенного у значительной части больных происходит в период проведения СПЭ.

Судебно-психиатрическая оценка больных, страдающих шизофренией, в уголовно-релевантной ситуации осуществляется в широком диапазоне. От безусловного отождествления этого диагноза с невменяемостью больного до дифференцированного подхода к выделению отдельных состояний и вариантов ремиссий, при которых возможна различная степень способности к осознанию фактического характера и общественной опасности своих действий и руководства ими (включая полную и ограниченную способность). Поэтому современные подходы к судебно-психиатрической экспертной оценке шизофрении, шизотипического расстройства и хронических бредовых психозов должны содержать интегративную информацию – не только данные о психопатологии, патопсихологии, но и оценочные сведения других специалистов (неврологов, сексологов, наркологов).

В практике судебной психиатрии на фоне учащения диссимуляции опорных признаков актуальны феномены «опережающей», «настораживающей» симптоматики в плане шизофрении. Однако констатация только настораживающих нейтральных симптомов в отрыве от целостного анализа психопатологической структуры предшествующих и последующих этапов течения заболевания (стереотипа его развития) не дает основания для постановки диагноза эндогенного процесса. В то же время порой косвенные признаки шизофрении на этапе развившегося манифестного психоза становятся большим подспорьем для постановки диагноза. В отличие от пациентов с психогенно обусловленными расстройствами у больных шизофренией нередко еще задолго до манифестации психоза обнаруживаются стойкие невротические проявления, периоды стертой депрессии (со снижением активности и работоспособности), нарастающая замкнутость и подозрительность. Одними из ранних признаков, свидетельствующими об эндогенной природе болезни, являются чрезмерная чувствительность к воздействию психогенной травмы и особая легкость возникновения психогенных реакций по незначительному поводу с шаблонностью и парадоксальностью.

При психопатоподобном, неврозоподобном ведущих синдромах явные странности в поведении и высказываниях зачастую психологизируются и даже очевидные психотические проявления стремятся связать со стрессами, профессиональными проблемами или чрезмерными требованиями окружающих.

Судебно-психиатрическая экспертиза шизофрении и расстройств шизофренического спектра опирается на многомерную системную оценку психического состояния обследуемого, а именно клинико- биологическую, личностно-психологическую и медико-социальную, для построения функционального диагноза, где важное место занимает ретроспективное установление глубины психических расстройств на момент инкриминируемого деяния.

При продуктивно-психотических механизмах совершенного опасного деяния, как правило, несложно констатировать очевидную связь между медицинским и психологическим (юридическим) критериями формулы невменяемости, так как второй исходит из первого. Соответственно, критерии 1-го ранга диагностики (шизофрении и расстройств шизофренического спектра, хронического бредового расстройства) достаточны, клинически и юридически убедительны, как и критерии судебно-психиатрического вывода об экскульпации.

Однако в случаях относительно незначительно выраженных психопатологических расстройств, в частности при негативных изменениях вследствие шизофрении (медицинского критерия формулы невменяемости), его связь с психологическим критерием может быть спорной и экспертно оцениваться по-разному. В подобных случаях исключительно важно исходить из функционального диагноза как интегрального показателя экспертного вывода, в частности динамики клинической картины и социальной адаптации. Нестабильность социальной ситуации может играть роль фактора неблагоприятной динамики шизофренического процесса, шизотипического расстройства, способствовать расширению бредовой фабулы при хроническом бредовом расстройстве, изменению аффективного фона. Если такие явления предшествуют общественно опасному деянию (ООД), связь медицинского и юридического критериев формулы невменяемости становится очевидной; однако когда они не очевидно следуют за правонарушением, эта связь становится весьма спорной, возможно, потребуются дополнительные данные или может обсуждаться целесообразность вероятностного экспертного вывода (подробнее эта проблема будет рассмотрена далее). Важно также учитывать особенности психической активности больного в объективно сложной ситуации – ее возрастание, в том числе в криминальном аспекте, или снижение с пассивным вовлечением в правонарушение. Кроме того, изменение поведения больного в зависимости от ситуации должно оцениваться с позиции пользы или вреда для него, что отражает критические и прогностические способности. Вопрос о содержании и роли ситуации в совершении ООД, динамике личности должны решать совместно судебные психиатры и медицинские психологи. При этом диагностически и экспертно значимым фактом может быть несовпадение клинических и параклинических (психологических) данных, что может объясняться несколькими причинами: инициальным периодом эндогенного расстройства, патопластическим влиянием экзогенных вредностей (внутриутробных, травм головы, злоупотребления ПАВ). Как известно, в последние десятилетия влияние на шизофрению и близкие расстройства перечисленных вредностей участилось, что обусловлено экологическими воздействиями на плод в период беременности, возрастанием агрессивности людей и ростом злоупотребления наркотическими веществами. Выявление и учет отмеченных факторов в алгоритме судебно-психиатрической оценки психического состояния позволяет более точно и объективно проанализировать единство сознания и деятельности (либо его нарушение, «разлаженность психологических механизмов поведения»).

С учетом распространенности в настоящее время диссимуляции – как стремления к сохранению социальных позиций, а также проявлений многофакторного патоморфоза можно констатировать и то, что участились случаи, когда подэкспертный неспособен в полной мере осознавать общественно опасное значение (последствия) своих действий и руководить ими. Недостаточность интеллектуальной составляющей понятия вменяемости дополняется недостаточностью волевого компонента, отмечается неполное единство сознания и противоправной деятельности. Возможно, в подобных случаях при существенной обусловленности ООД сложной ситуацией и отсутствии убедительных анамнестических данных о предшествующей ему динамике эндогенного расстройства рекомендацию применения ст. 22 УК следует обосновывать временной «декомпенсацией» шизо- типического, шизоаффективного расстройства. В таких случаях актуальное психическое состояние должно соответствовать психопатоподобной, неврозоподобной формам шизофрении без выраженного дефекта.

В современной судебно-психиатрической практике нередко возникает необходимость оценки психического состояния у описываемых больных не только с позиции верификации диссимуляции в период экспертного обследования, но и в значительной ее ретроспекции. Стремление представить статус психически здорового проявляется часто в том, что больные всячески пытаются убедить в своем длительном симулятивном поведении в прошлом. Интегративный подход к актуальному психическому состоянию, учет катамнеза, назначавшейся терапии и связи правонарушений с психическими расстройствами во многом облегчают задачи СПЭ. Существенное место в подобных случаях занимают выяснение личностной динамики, функционально-диагностический подход с учетом объективных сведений о семейной и трудовой адаптации.

При ООД, совершенных в ситуациях, предъявляющих высокие требования к полноценности аффективной сферы, критериями ограниченной вменяемости считаются недостаточная дифференцированность эмоциональных проявлений, снижение синтонности, расщепление целостного эмоционально-мимического реагирования, аутохтонные аффективные колебания, снижение эмпатии, трудности вытеснения отрицательных эмоций, потеря способности испытывать высшие эмоции (сострадание, любовь, горе и др.), формальность контакта, аффективная ригидность, непонимание нюансировки межличностных отношений. Перечисленные психические особенности могут выступать в различных сочетаниях, которые, однако, не обеспечивают полноценную регуляцию поведения. Изолированно отмеченные расстройства незначительны, но когда они усиливают друг друга, возможна степень соответствия психопатологического состояния волевому критерию ограниченной вменяемости. В подобных случаях субъект может формально осознавать сущность своих противоправных действий, их социальную неприемлемость, но только интеллектуальный компонент регуляции поведения без эмоционального не позволяет делать вывод о полноценности волевого аспекта критерия вменяемости.

При длительной, устойчивой ремиссии эндогенного заболевания отдельные изменения в системе межличностных отношений, некоторая нечеткость ассоциативного процесса, явления эмоциональной сглаженности и снижение синтонности могут не исключать единства сознания и деятельности, т.е. основы вменяемости в отношении, например, имущественного правонарушения. Однако психопатологическая интеграция этих же незначительных расстройств в субъективно сложной и особенно в экстремальной ситуации, требующей быстрой суммации интеллектуального и эмоционального компонентов детерминации социально приемлемого поведения, существенно ограничивает такую вероятность, являясь основанием для обоснованного вывода о наличии критериев ограниченной вменяемости. Примером могут служить психопатоподобные ремиссии с не совсем адекватным пониманием своей позиции в конкретных обстоятельствах, неспособностью в полной мере осуществлять интеллектуальную и волевую регуляцию поведения, сдерживать эмоции в ситуации, которая предъявляет повышенные требования именно к этим функциям психической деятельности.

В процессе проведения комплексных психолого-психиатрических экспертиз медицинские психологи компетентны установить и обосновать пограничную патологию волевой сферы, повышенную внушаемость у подэкспертного, когнитивный диссонанс, который может быть обусловлен сочетанностью проявлений шизотипического расстройства или близких к нему расстройств и предопределять возникновение «социально-негативного побудительного состояния». Если субъективно тягостное состояние когнитивного диссонанса мотивировало ООД, то это лишает личность способности в полной мере осознавать фактический характер своих действий (бездействия) или руководить ими.

Современные рекомендации применения ст. 22 УК клипам с психопатологическими проявлениями, пограничными с выздоровлением, требуют от экспертов определения особенностей ремиссии, которые 20–30 лет назад были мало актуальны. Ремиссия может быть фармакогенно обусловлена, нередко психопатологические нарушения скрываются больными для ее сознательного удлинения, что затрудняет вывод об отсутствии медицинского и юридического критериев ограниченной вменяемости. Это относится и к констатации остановки процесса (что чаще отмечается при одноприступной шизофрении либо шизотипическом расстройстве).

В настоящее время меняется отношение к дефиниции хронического психического расстройства и постпсихотических изменений личности, которые все чаще рассматриваются в рамках «иных болезненных состояний психики». В то же время термин «хроническое психическое расстройство» предполагает более «жесткие» клинические параметры, чем раньше, – длительное течение, прогредиентность или стабильность негативных изменений личности. Это обусловлено сравнительно частой имитацией расстройств шизофренического спектра другими заболеваниями – алкогольного, органического генеза, злоупотреблением ПАВ. Вместе с тем ужесточение критериев шизофрении и особенно шизотипического расстройства не исключает на каком-то этапе динамики утрату их соответствия медицинскому и юридическому критериям «хронического психического расстройства». В случаях длительного постпсихотического состояния (с психопатизацией или невротизацией личности) при отсутствии признаков динамики процесса возможно выздоровление, которое не позволяет лишать подэкспертного уголовно-процессуальной дееспособности.

У больных шизофренией и с расстройствами шизофренического спектра при непсихотических состояниях в юридическом аспекте особенно значимо (по сравнению с некоторыми другими нозологическими формами), что психопатологические проявления, выступая в интеграционном единстве, усиливают, а в некоторых случаях, напротив, компенсируют друг друга. Интеграция отдельных психопатологических феноменов может приводить к новому качеству, реально ограничивающему свободу поведения личности в конкретной ситуации или увеличивающему ее. Следовательно, особую экспертную роль приобретает анализ именно сочетанности элементов нерезкой патологии.

Так, психосексуальные расстройства, часто возникающие на инициальных этапах заболевания и при диссимуляпии симптоматики 1-го ранга, сочетаются с внешней нелепостью, вычурностью, садистическими проявлениями. Также должны настораживать внутрисемейная агрессия, женский неонатицид, безмотивные ДТП и аутоагрессивные действия, что может выступать одним из показателей нарушения самосознания.

При обследовании больных с шизотипическим расстройством на доманифестном этапе шизофрении и в состоянии ремиссии, совершивших ООД, неоднозначно связанные с болезненным состоянием, эксперты-психиатры сталкиваются с невозможностью категоричного экспертного вывода, потому целесообразным является вероятностный (предположительный) экспертный вывод. Такой вывод должен содержать положение о том, что имеющиеся в распоряжении экспертов сведения не позволяют сформулировать категоричные ответы, поскольку они могут быть установлены лишь с той или иной степенью вероятности.

С учетом расширения в последние годы прав психически больных особенно актуальными при СПЭ больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра стали вопросы уголовно-процессуальной дееспособности. Способность к ней предусматривает восприятие обвиняемым юридических моментов судебно-следственных действий, понимание социального аспекта событий, способность давать показания, контролировать свое поведение, активно защищать себя, критически оценивать ситуацию, принимая во внимание характер психических и поведенческих расстройств.

Решение вопросов социальной опасности этой категории больных не может исходить исключительно из оценки имеющихся психопатологических расстройств. Должно учитываться, как эти расстройства влияют на поведение, в том числе как они сопряжены с личностью, микро- и макроситуацией, конкретным противоправным действием. Зачастую формирование криминального агрессивного поведения у больных зависит не только от непосредственной ситуации в период совершения ООД, но и от их качества жизни.

Судебно-психиатрическую экспертизу в случаях сложной диагностической верификации и экспертного вывода при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра трудно представить себе без использования следующего алгоритма:

1) принятие решения о вменяемости/невменяемости с обоснованием ст. 21, 22 УК;
2) определение уголовно-процессуальной дееспособности – способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в судопроизводстве (п. 3 ч. 1 ст. 51, п. 3 ст. 196 УПК);
3) установление способности лица правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела и давать показания (п. 4 ст. 196 УПК);
4) определение потенциальной общественной опасности лица (обвиняемого) – возможности причинения существенного вреда себе или другим лицам (ч. 2 ст. 97 УК и п. 5 ч. 2 ст. 434 УПК).

Современные условия проведения судебно-следственных действий приводят к уменьшению самостоятельного доказательного значения экспертного заключения, которое нередко дополняется допросом эксперта в судебном заседании. При диагнозе шизофрении или расстройстве шизофренического спектра (шизотипическое расстройство) в условиях патоморфоза, противоречивости информации о подэкспертном и ситуации совершения ООД и т.п. в суде может уточняться не только экспертный вывод, но и процесс его получения, включая качество исходных данных, а также методы исследования, причины привлечения (или игнорирования) других специалистов. Прослеживается тенденция переноса места решения вопросов судебно-психиатрической экспертизы в судебное заседание, что позволяет выяснить у свидетелей необходимые данные, недостаточно отраженные в материалах уголовного дела, устранить противоречия. Такой вид экспертизы, особенно при первичной диагностике шизофрении или расстройства шизофренического спектра, предъявляет к экспертам новые требования (свободное устное владение материалами рассматриваемого дела, знание логики, приемов полемики, наличие ораторских навыков и широкого кругозора в области психиатрии и близких специальностях).