Морфофункциональные основы когнитивных функций
К высшим мозговым (высшим психическим, высшим корковым, когнитивным, познавательным) функциям относятся наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним.
К когнитивным функциям относятся:
• Гнозис — восприятие информации, способность распознавать информацию, поступающую от органов чувств, и соединять элементарные сенсорные ощущения в целостные образы.
• Память — способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить полученную информацию.
• Интеллект — способность к анализу информации, выявлению сходств и различий, общего и частного, главного и второстепенного, способность к абстрагированию, решению задач, построению логических умозаключений.
• Речь — способность понимать обращенную речь и выражать свои мысли словами.
• Праксис — способность приобретать, сохранять и использовать разнообразные двигательные навыки, в основе которых лежат заученные и автоматизированные последовательности движений.
• Внимание — способность поддерживать оптимальный для умственной деятельности уровень психической активности.
Высшие мозговые функции формируются в результате интегрированной деятельности головного мозга в целом. При этом различные церебральные отделы не являются равнозначными.
В 60-70-х годах XX века выдающимся отечественным ученым А.Р.Лурия была предложена теория системной динамической локализации высших мозговых функций [9, 10]. Согласно данной теории, головной мозг может быть условно разделен на три так называемых функциональных блока в соответствии с той ролью, которую играют отдельные церебральные структуры в формировании когнитивных функций [6, 8, 9]:
• Первый функциональный блок (блок активации) включает стволово-подкорковые структуры и лимбическую систему: восходящую часть ретикулярной формации ствола мозга, зрительные бугры, полосатые тела, межуточный мозг, гиппокамп и его связи с миндалиной, медиобазальными лобными долями и цингулярной извилиной. Указанные структуры обеспечивают активацию коры головного мозга в ответ на внешнюю стимуляцию или внутреннюю мотивацию. Они поддерживают оптимальный уровень концентрации внимания и отвечают за мотивационно-эмоциональное обеспечение деятельности. Кроме того, специфической функцией гиппокампа является сопоставление вновь поступающих стимулов с прежними, что играет большую роль в процессе усвоения новой информации.
При патологии стволово-подкорковых структур увеличивается время реакции, что приводит к замедленности мышления и других когнитивных процессов (брадифрении). Нарушается нормальная зависимость между силой стимула и степенью активации коры головного мозга; при этом слабый стимул может вызывать значимую активацию коры. Клинически это будет приводить к повышенной отвлекаемости, невозможности длительное время поддерживать начатую деятельность. Такие нарушения называются нейродинамическими когнитивными расстройствами. При патологии гиппокампа и функционально связанных с ним структур развиваются нарушения памяти на текущие события (фиксационная и антероградная амнезия).
• Второй функциональный блок (блок приема, обработки и хранения информации) включает в себя вторичные и третичные зоны корковых анализаторов соматической чувствительности, слуха и зрения, т. е. ассоциативную кору теменной, височной и затылочной долей головного мозга. Эти структуры обеспечивают восприятие, распознавание и хранение информации, полученной из внешнего мира, а также отвечают за формирование представлений о трехмерном пространстве.
При патологии структур второго функционального блока развиваются нарушения гнозиса и памяти, которые носят модальностно-специфический характер. При патологии височной доли нарушаются слуховой гнозис и слуховая память, при патологии затылочной доли — зрительный гнозис и зрительная память, при патологии теменной доли — соматический гнозис и кинестетическая память. Кроме того, при поражении теменной доли головного мозга развивается кинестетическая апраксия, которая, как и соматические агнозии, связана с нарушением схемы тела. Поражение зоны стыка височной, теменной и затылочной долей головного мозга вызывает нарушение пространственных представлений, что проявляется в сфере гнозиса и праксиса. Когнитивные нарушения при страдании структур второго функционального блока называются операциональными, или инструментальными.
• Третий функциональный блок включает в себя лобные доли головного мозга. Они отвечают за регуляцию произвольной деятельности человека, т. е. за произвольный выбор цели деятельности, разработку плана для достижения поставленной цели и контроль получаемых результатов.
Поражение третьего функционального блока приводит к когнитивным, аффективным и поведенческим нарушениям, в основе которых лежат один или несколько из следующих механизмов:
• снижение активности и инициативы, ослабление мотиваций (апатия) и побуждений к какой-либо целенаправленной деятельности (абулия);
• нарушение планирования действий, трудности перехода с одного этапа деятельности на следующий, патологические «застревания» на одном из этапов программы (персеверации);
• снижение критики, импульсивность, нарушение принятых в данной социокультуральной среде норм и правил поведения.
Указанные нарушения называют регуляторными (дизрегуляторными) когнитивными расстройствами. В международной литературе часто используется термин «нарушение управляющих функций» (англ.: executive functions), т. е. нарушение внутреннего управления поведением и когнитивными процессами индивидуума.
Многочисленные экспериментальные и клинико-инструментальные исследования последних лет позволили несколько по-новому рассматривать анатомо-функциональную основу когнитивных функций. Концепция А.Р.Лурия, не утратив своей значимости, получила дальнейшее развитие. Были получены новые данные о роли подкорковых базальных ганглиев в формировании высших мозговых функций. Зрительные бугры, полосатые тела и другие подкорковые структуры находятся в тесной связи с передними отделами головного мозга, образуя так называемые лобно-стриарные круги (рис. 1.1). Циркуляция возбуждения по указанным замкнутым кольцевым нейрональным системам необходима для создания эмоциональной предпочтительности выбора одного из нескольких возможных в данной ситуации решений. К настоящему времени описано пять основных лобно-стриарных кругов, три из которых тесно связаны с обеспечением когнитивной деятельности. Они имеют общие звенья — лобные доли, полосатые тела, бледный шар, черную субстанцию и таламус (табл. 1.1). Повреждение любого звена может приводить к двигательным, когнитивным, эмоциональным, поведенческим нарушениям, которые весьма близки по феноменологии к симптомам лобной дисфункции (психическая и двигательная замедленность, уменьшение интеллектуальной гибкости, снижение фона настроения и др.).
Рис. 1.1. Анатомо-функциональные основы организации когнитивных функций.
Классификация когнитивных и других нервно-психических расстройств
Под когнитивными нарушениями понимается субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение когнитивных функций по сравнению с исходным индивидуальным и/или средними возрастными и образовательными уровнями вследствие органической патологии головного мозга и нарушения его функции различной этиологии, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, социальной и бытовой деятельности [13].
Когнитивные нарушения являются одним из видов нервно-психических расстройств, которые включают также изменения в эмоциональной и поведенческой сфере. Когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства тесно взаимосвязаны. С одной стороны, эмоциональная и мотивационная регуляция необходима для эффективного осуществления познавательной деятельности. С другой стороны, нарушения когнитивных функций, несомненно, отражаются на эмоциональной сфере и поведении пациента. Кроме этого, органическое поражение головного мозга само по себе, как правило, приводит к формированию как когнитивных, так и эмоциональных и поведенческих расстройств.
К эмоциональным и поведенческим нарушениям, наиболее распространенным при органической патологии головного мозга, относятся:
• депрессия: снижение фона настроения и/или утрата чувства удовольствия от жизни;
• апатия: снижение мотивации и инициативы, отсутствие или уменьшение какой-либо продуктивной деятельности пациента;
• тревога: чувство немотивированного страха, беспокойство, внутреннее напряжение, которые могут сопровождаться вегетативными проявлениями: чувством нехватки воздуха, сердцебиением, потливостью, учащенным мочеиспусканием и т. д.;
• раздражительность и агрессивность;
• бесцельная двигательная активность;
• нарушения сна: трудности засыпания, частые ночные или ранние утренние пробуждения, дневная сонливость, психомоторное возбуждение по ночам;
• нарушения пищевого поведения: снижение или повышение аппетита, изменение пищевых пристрастий (например, повышенная тяга к сладкому, что часто отмечается при патологии лобных долей головного мозга), гиперорализм (постоянное жевание, сосание, причмокивание, плевки, поедание несъедобных предметов и др.);
• некритичность: утрата чувства дистанции, нескромные или нетактичные вопросы и замечания, сексуальная несдержанность;
• психотические расстройства: бред (преследования, ревности, двойников) и галлюцинации (чаще зрительные в виде людей или животных).
Функциональная анатомия «фронто-стриарных кругов»
| Корковые структуры | Дорсолатеральная префронтальная кора | Латеральная орбито-фронтальная кора | Передняя цингулярная кора | Первичная моторная кора | Премоторная кора |
| Подкорковые структуры | Дорсолатеральная часть хвостатого ядра, бледный шар, таламус | Вентромедиальная часть хвостатого ядра, бледный шар, таламус | Обонятельный бугорок, вентро-медиальная часть хвостатого ядра и скорлупы («лимбический стриатум»), бледный шар, таламус | Скорлупа, бледный шар, таламус | Центральная часть хвостатого ядра, бледный шар, таламус |
| Функция | Когнитивные функции, интеллектуальная гибкость | Поведение, критика, устойчивость внимания | Мотивация, инициатива, намерение, выбор цели | Регуляция движений | Регуляция взора |
Когнитивные расстройства (КР), наряду с другими неврологическими и нервно-психическими нарушениями, являются важными и нередко ведущими (а в ряде случаев единственными) проявлениями органической патологии головного мозга. По существу, любое повреждение головного мозга способно вызвать разные по тяжести КР. В наибольшей степени им подвержены лица пожилого и старческого возраста в связи с инволютивными морфофункциональными изменениями головного мозга, на фоне которых органические или дисметаболические нарушения вызывают клинически значимые нервно-психические расстройства.
При оценке когнитивных расстройств, как и при анализе других неврологических нарушений, важно определить их тяжесть, качественные характеристики, зависящие в первую очередь от локализации и степени повреждения головного мозга, остроту развития, характер течения, связь с состоянием других мозговых функций. Большое значение для нозологического диагноза, прогноза и терапевтической тактики имеет разделение КР по их тяжести. Выделяют тяжелые, умеренные и легкие когнитивные расстройства [13].
Под тяжелыми когнитивными расстройствами (ТКР) понимают стойкие или преходящие нарушения КФ различной этиологии, которые выражены столь существенно, что в значительной степени препятствуют или делают невозможным осуществление бытовой, профессиональной и социальной деятельности. К тяжелым КР относятся деменция, делирий, депрессивная псевдодеменция, а также выраженные в значительной степени монофункциональные нарушения (т. е. изолированная амнезия, афазия, апраксия или агнозия).
Умеренные когнитивные расстройства (УКР) — это нарушения в одной или нескольких когнитивных сферах, выходящие за рамки возрастной нормы, не приводящие к утрате независимости и самостоятельности в повседневной жизни, но вызывающие затруднения при осуществлении сложных видов деятельности, приобретении новых навыков и обучении.
Легкие когнитивные расстройства (ЛКР) — нарушения одной или нескольких когнитивных функций, которые формально остаются в пределах среднестатистической возрастной нормы или отклоняются от нее незначительно. ЛКР не оказывают какого-либо влияния на повседневную активность, но представляют собой снижение когнитивных способностей по сравнению с более высоким исходным уровнем (индивидуальной нормой).
Деменция (от лат. de — утрата, mentos — ум; син. — слабоумие) — это приобретенные в результате заболевания или повреждения головного мозга полифункциональные когнитивные нарушения, выраженные в значительной степени, которые определяются на фоне ясного сознания. Полифункциональный характер когнитивных нарушений при деменциях подразумевает одновременное и независимое друг от друга страдание нескольких когнитивных функций, например памяти и речи, или памяти и интеллекта, или памяти, интеллекта и речи и т. д. При этом нарушение каждой когнитивной функции в отдельности оказывает значимое негативное влияние на повседневную жизнь.
При деменции пациент частично или полностью утрачивает свою независимость и самостоятельность, нередко нуждается в постороннем уходе.
Когнитивные нарушения при деменции определяются на фоне ясного сознания, т. е. они не связаны с помрачением сознания. Этим деменция отличается от делирия, для которого также характерны тяжелые когнитивные расстройства, но они определяются лишь на фоне спутанного сознания.
Критерии деменции по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Женева, ВОЗ, 1995)
| • Нарушения памяти, как вербальной, так и невербальной, которые проявляются в неспособности к запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях — в затруднении воспроизведения ранее усвоенной информации. Нарушения должны быть объективизированы с помощью нейропсихологических тестов. |
| • Нарушения других когнитивных функций — способности к выработке суждений, мышлению (планированию, организации своих действий) и переработке информации. Эти нарушения должны быть объективизированы с помощью соответствующих нейропсихологических тестов. Необходимым условием диагноза является снижение когнитивных функций по сравнению с их исходным более высоким уровнем. |
| • Нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания. |
| • Наличие по меньшей мере одного из следующих признаков: эмоциональной лабильности, раздражительности, апатии, асоциального поведения. |
| Для достоверного диагноза перечисленные признаки должны наблюдаться в течение по меньшей мере 6 мес.; при более коротком наблюдении диагноз может быть предположительным. |
Следует также дифференцировать деменцию и депрессивную псевдодеменцию, которая может наблюдаться у пациентов с выраженной депрессией. В этих случаях отсутствует органическое повреждение головного мозга, хотя степень когнитивных расстройств может достигать значительной выраженности, вызывая дезадаптацию в повседневной жизни. Депрессивная псевдодеменция является, таким образом, самостоятельным видом тяжелых когнитивных расстройств.
Органическое церебральное поражение, которое, по определению, лежит в основе деменции, не обязательно носит первичный характер, т. е. не всегда связано с анатомическим повреждением головного мозга. Высшие мозговые функции могут страдать также вследствие соматической патологии при системных дисметаболических расстройствах. Обычно в таких случаях когнитивные нарушения носят потенциально обратимый характер и могут регрессировать при своевременной коррекции системного метаболизма. По эпидемиологическим данным, не менее 5 % деменций являются потенциально обратимыми.
Диагностические критерии деменции по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) приведены в таблице 1.2 [10]. Следует отметить, что они в последние годы нередко подвергаются критике из-за выделения нарушений памяти в качестве самостоятельного и облигатного диагностического признака деменции. Действительно, в подавляющем большинстве случаев деменции имеются выраженные мнестические расстройства. Однако при некоторых формах тяжелых полифункциональных когнитивных нарушений органической природы мнестические нарушения выражены в незначительной степени, а могут и отсутствовать. Речь идет о начальных стадиях лобно-височной дегенерации, некоторых вариантах сосудистой деменции и др. Обсуждается целесообразность ревизии диагностических критериев деменции с целью устранения существующей на сегодняшний день жесткой связи данного синдрома с наличием выраженных нарушений памяти.
Важнейшим критерием диагностики деменции является дезадаптация в повседневной жизни. Степень этой дезадаптации может быть различной. На этом основании выделяют легкую, умеренную и тяжелую степень деменции.
При легкой деменции нарушены наиболее сложные виды деятельности, такие как работа, социальная активность, увлечения и хобби. В пределах своего собственного дома пациент остается вполне адаптированным, самообслуживание не страдает. Такие пациенты редко нуждаются в помощи и могут быть предоставлены сами себе большую часть дня.
Умеренная деменция характеризуется появлением трудностей в пределах собственного дома. Нарушается пользование бытовой техникой: кухонной плитой, телевизором, телефоном, дверным замком и др. Самообслуживание обычно не нарушается, однако больные часто нуждаются в подсказках и напоминаниях, поэтому могут быть предоставлены сами себе лишь на непродолжительное время.
О тяжелой деменции говорит формирование постоянной зависимости от посторонней помощи. Пациенты не могут обслужить себя, самостоятельно одеться, принимать пищу, выполнять гигиенические процедуры.
Согласно эпидемиологическим данным, деменция является весьма распространенным клиническим синдромом в неврологической практике, особенно среди пожилых лиц. Популяционные исследования свидетельствуют, что среди лиц старше 65 лет не менее 5 % соответствуют диагностическим критериям деменции. При этом в более старших возрастных группах встречаемость деменции увеличивается, достигая среди пациентов 90-летнего возраста 20 % и более.
Деменция представляет собой полиэтиологический синдром, который развивается при различных заболеваниях головного мозга. Существует около 100 различных заболеваний, которые могут сопровождаться деменцией (табл. 1.3). Однако безусловными лидерами в списке причин деменции в пожилом возрасте являются болезнь Альцгеймера (БА), цереброваскулярные заболевания, так называемая смешанная деменция (БА в сочетании с цереброваскулярными расстройствами) и деменция с тельцами Леви. Указанные заболевания лежат в основе 75–80 % деменций у пожилых [4, 5, 6, 12, 13].
Клиническая картина деменции зависит от нозологической формы, лежащей в ее основе. Различия наиболее заметны на стадии легкой и умеренной деменции, в то время как при тяжелой деменции они могут стираться из-за выраженности нарушений и трудностей контакта с больным, которые не позволяют проводить тонкий качественный анализ имеющихся расстройств.
Основные причины деменции и недементных когнитивных расстройств
| I. Нейродегенеративные заболевания: |
| • Болезнь Альцгеймера. |
| • Деменция с тельцами Леви. |
| • Лобно-височная дегенерация (ЛВД). |
| • Первичная прогрессирующая афазия (ППА). |
| • Задняя корковая атрофия. |
| • Болезнь Паркинсона. |
| • Прогрессирующий надъядерный паралич. |
| • Множественная системная атрофия. |
| • Кортико-базальная дегенерация. |
| • Болезнь Гентингтона. |
| • Спинно-церебеллярные дегенерации. |
| • Другие дегенеративные заболевания головного мозга. |
| II. Сосудистые заболевания головного мозга: |
| • Инфаркт мозга. |
| • Мультиинфарктное состояние. |
| • Геморрагический инсульт. |
| • Дисциркуляторная энцефалопатия. |
| • Сочетанное сосудистое поражение головного мозга. |
| III. Токсические и дисметаболические энцефалопатии вследствие: |
| • Гипоксии. |
| • Печеночной недостаточности. |
| • Почечной недостаточности. |
| • Гипогликемии. |
| • Гипотиреоза, тиреотоксикоза. |
| • Гипер- и гипокортицизма. |
| • Гипопитуитаризма. |
| • Дефицитарных состояний (недостаточность витаминов В1 В6, В12, фолиевой кислоты). |
| • Промышленных и бытовых интоксикаций (тяжелые металлы, растворители, инсектициды, алкоголизм, наркомании). |
| • Лекарственных интоксикаций (антидепрессанты, анксиолитики, гипнотики, антиконвульсанты, антиаритмики, гипотензивные, антихолинергические средства, химиотерапевтические препараты для лечения онкологических заболеваний, лучевая энцефалопатия). |
| IV. Комбинированные (сосудисто-нейродегенеративные и дисметаболические) когнитивные расстройства. |
| V. Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания: |
| • ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия. |
| • Губчатый энцефалит (болезнь Крейтцфельдта-Якоба). |
| • Прогрессирующие панэнцефалиты. |
| • Острые и подострые менингиты и энцефалиты. |
| • Абсцесс мозга. |
| • Нейросифилис. |
| • Рассеянный склероз. |
| • Лейкодистрофии. |
| • Саркоидоз. |
| • Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. |
| • Болезнь Уиппла. |
| • Болезнь Бехчета. |
| VI. Травматические повреждения головного мозга. |
| VII. Опухоли головного мозга. |
| VIII. Паранеопластические состояния: |
| • Лимбический энцефалит. |
| IX. Ликвородинамические нарушения: |
| • Нормотензивная (арезорбтивная) гидроцефалия. |
| • Внутричерепная гипертензия. |
| X. Эмоциональные и другие психические расстройства (депрессия, мании, шизофрения и др.). |
| XI. Нарушения сна и бодрствования. |
В прошлом, в зависимости от преобладания тех или иных симптомов, было принято выделять преимущественно корковую и преимущественно подкорковую деменцию. В настоящее время данное разделение представляется устаревшим. При хронических неврологических заболеваниях практически никогда не встречается изолированного поражения корковых или подкорковых структур. Более того, даже если допустить возможность изолированного поражения подкорковых структур, оно неизбежно бы сопровождалось вторичной дисфункцией корковых церебральных отделов из-за нарушения корково-подкорковых связей. Многие симптомы, традиционно относимые к «подкорковым», в значительной степени обусловлены вторичной дисфункцией лобных долей головного мозга в результате их разобщения с подкорковыми базальными ганглиями. Доказаны функциональные и органические изменения отдельных зон коры при первичном повреждении подкорковых структур [6, 13]. Это в полной мере соотносится с концепцией А.Р.Лурия о системной динамической локализации высших психических функций, так же как, впрочем, и с общим системным подходом к обеспечению любых функций ЦНС.
Недементные когнитивные нарушения
Деменция чаще всего является результатом достаточно долго продолжающегося патологического процесса в головном мозге. Исключением являются его тяжелые повреждения при черепно-мозговой травме, энцефалитах, инсультах, острых интоксикациях. В большинстве случаев развитию деменции предшествуют когнитивные расстройства, не достигающие степени слабоумия, т. е. не приводящие к утрате адаптации к нормальной жизни. Именно поэтому в последние годы все большее внимание уделяется недементным формам когнитивных нарушений. Важность раннего выявления лиц с когнитивными расстройствами, не достигающими степени деменции, обусловлена тем, что своевременная диагностика этих нарушений расширяет потенциальные возможности вторичной профилактики и терапевтического воздействия, которое может отсрочить или даже предотвратить наступление профессиональной и социальной дезадаптации из-за развития деменции. К недементным когнитивным нарушениям относятся умеренные и легкие когнитивные расстройства.
Интерес к недементным когнитивным нарушениям стал возникать со второй половины XX в. В прошлом причина небольшого снижения памяти и других когнитивных функций у пожилых лиц часто виделась в связанных со старением инволютивных изменениях головного мозга. В 1962 г. W.Krai [27] предложил термин «доброкачественная старческая забывчивость» (англ.: benign senecsent forgetfulness) для обозначения мягкого и непрогрессирующего дефицита памяти при сохранной критике и интеллекте у пожилых лиц. Стационарная или малопрогредиентная «доброкачественная старческая забывчивость» противопоставлялась начальным проявлениям деменции (так называемая злокачественная старческая забывчивость).
В 1986 г. рабочей группой Национального института психического здоровья США были разработаны критерии особой диагностической позиции: «связанных с возрастом нарушений памяти» (англ.: age-associated memory impairment — AAMI) [17, 22]. Этот диагноз рекомендовалось ставить при наличии жалоб на снижение памяти у лиц старше 50 лет в сочетании с объективным снижением показателей памяти по сравнению с лицами молодого возраста и при сохранности других когнитивных функций. Критериями исключения данного состояния являются органические заболевания головного мозга, депрессия, алкоголизм и наркомания, признаки нарушения сознания, наличие соматических заболеваний или применение лекарственных препаратов, влияющих на когнитивные функции.
В 1994 г. Международной психогериатрической ассоциацией ВОЗ был предложен термин и диагностические критерии «связанного с возрастом когнитивного снижения» (англ.: age-associated cognitive decline-AACD) [28]. Под этим термином подразумевается снижение памяти и/или других когнитивных функций (концентрация внимания, психомоторные функции, гибкость мышления и др.) вследствие естественных инволютивных изменений головного мозга, связанных со старением, которое вызывает беспокойство пациента. «Связанное с возрастом когнитивное снижение» было включено в руководство по диагностике и статистике психических заболеваний 4-го пересмотра (DSM-IV) в качестве самостоятельной диагностической позиции.
Концепция «возрастных когнитивных нарушений» имеет как своих сторонников, так и многочисленных противников. Последние апеллируют к результатам клинико-психологических исследований условно здоровых лиц разных возрастов. Они свидетельствуют, что возрастное ухудшение когнитивных способностей весьма незначительно по выраженности, формируется крайне медленно и затрагивает лишь определенные аспекты когнитивной деятельности, такие как скорость реакции и концентрация внимания, в то время как основные механизмы памяти, праксиса, гнозиса, интеллекта и речи остаются интактными. В связи с этим представляется маловероятным, что естественное возрастное ухудшение когнитивных способностей может иметь клиническую значимость в отсутствие дополнительного заболевания или повреждения головного мозга. Долговременные наблюдения за лицами с диагнозом «связанные с возрастом нарушения памяти» показывают, что в большинстве случаев после более или менее длительного периода относительного благополучия наступает декомпенсация и формируется синдром деменции, чаще всего альцгеймеровского типа. Таким образом, так называемые возрастные когнитивные нарушения на практике чаще всего оказываются начальными проявлениями дементирующего процесса. Однако поставить точный нозологический диагноз и определить прогноз на данной стадии в большинстве случаев весьма трудно из-за мягкости клинической симптоматики, сложности и дороговизны методов параклинической диагностики (нейрохимическое исследование спинномозговой жидкости, позитронно-эмиссионная томография и др.).
Диагностические критерии амнестического варианта УКР (Petersen R.S. et al., 1999)
| Жалобы на снижение памяти. |
| Объективные свидетельства мнестических расстройств, по данным нейропсихологического исследования. |
| Отсутствие нарушений других когнитивных функций. |
| Относительная сохранность повседневной деятельности. |
| Отсутствие синдрома деменции. |
Умеренные когнитивные расстройства
В связи с нозологической и прогностической неопределенностью недементных когнитивных нарушений специалистами клиники Мэйо в 1997 г. было рекомендовано при наличии нарушений высших мозговых функций, выходящих за пределы возрастной нормы, но не достигающих степени деменции, ставить синдромальный диагноз «умеренные когнитивные расстройства» [30, 31]. К настоящему времени разработаны диагностические критерии синдрома УКР. Следует отметить, что в первой редакции диагностических критериев УКР акцентировалось внимание на нарушениях памяти как основном клиническом проявлении данного синдрома (табл. 1.4). Затем концепция УКР была пересмотрена с учетом клинической гетерогенности данного состояния (табл. 1.5). Современные исследования УКР в основном направлены на совершенствование клинической и инструментальной диагностики церебральных заболеваний, лежащих в основе когнитивных нарушений. Целью таких исследований является попытка установления точного нозологического диагноза до формирования синдрома деменции.
Эпидемиология УКР. Распространенность синдрома УКР требует дальнейшего изучения. Согласно канадскому исследованию здоровья у пожилых (Canadian Study of Health and Aging, 1997), когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции, отмечаются у 14,9 % пожилых [14, 39]. В результате исследования, проведенного в Италии (Italian Longitudinal Study of Aging), получены несколько меньшие цифры — 10,7 % [23]. По данным немецкого исследования пожилых (Leipzig Longitudinal Study of the Aged), У 5,1 % лиц старше 65 лет выявляется синдром УКР [21]. Риск развития синдрома УКР в возрасте старше 65 лет в течение одного года составляет 5 %, а в течение 4 лет наблюдения — 19 %.
Клинические проявления УКР. Синдром УКР характеризуется субъективно осознаваемыми и объективно подтверждаемыми когнитивными нарушениями, которые выходят за среднестатистические для возраста и уровня образования нормы, но не оказывают значительного влияния на повседневную активность, т. е. не вызывают деменцию.
Модифицированные диагностические критерии синдрома УКР (Petersen R.S., Touchon J., 2005)
| I. Когнитивные нарушения, о которых сообщает пациент и/или лица из его ближайшего окружения. |
| II. Свидетельства снижения когнитивных способностей по сравнению с исходным более высоким уровнем, полученные от пациента и/или его ближайшего окружения. |
| III. Объективные проявления нарушений памяти и/или других когнитивных функций, полученные при помощи нейропсихологических тестов. |
| IV. Отсутствие нарушений привычных для пациента форм повседневной активности. Однако могут отмечаться нарушения в сложных видах деятельности, |
| V. Отсутствие деменции. |
Обязательным диагностическим критерием УКР является наличие жалоб когнитивного характера, которые могут высказывать либо сам пациент, либо окружающие его лица (родственники, друзья, сослуживцы и др.). Типичными жалобами пациентов являются:
• трудности запоминания новой информации, нарушение памяти на текущие события;
• трудности обучения, приобретения новых знаний, навыков и квалификаций;
• забывчивость на имена и лица, особенно новых знакомых;
• невозможность вспомнить содержание беседы с другими лицами, содержание прочитанной книги или просмотренной телепередачи;
• невозможность удержать в памяти план действий;
• невозможность вспомнить, куда положил тот или иной предмет, имеющий для пациента высокую ценность;
• трудности подбора слов при разговоре, забывчивость на названия предметов;
• легкие расстройства пространственной ориентировки в малознакомой местности;
• трудности устного счета;
Наличие указанных выше или сходных жалоб является основанием для объективной оценки когнитивных способностей с помощью нейропсихологических методов исследования. Важно подчеркнуть, что на этапе УКР когнитивные нарушения носят относительно мягкий характер, поэтому для их выявления могут потребоваться достаточно чувствительные тесты. В качестве таких тестов рекомендуются задания на запоминание и воспроизведение списка из 10–15 слов, пересказ прочитанного текста, тесты на скорость реакции и концентрацию внимания (например, «Символы и цифры», см. Приложение) и др. Короткие скрининговые шкалы, такие как Краткая шкала оценки психического статуса, Батарея тестов для оценки лобной дисфункции, тест «5 слов» и др., обладают невысокой информативностью на этапе УКР. Однако при выраженных УКР, граничащих с деменцией, может нарушаться рисование часов.
В отличие от деменции, пациенты с УКР сохраняют независимость и самостоятельность в повседневной жизни, могут продолжать свою профессиональную деятельность и социальную активность, сохраняют прежнюю роль в семье, хобби и увлечения. Тем не менее когнитивные нарушения могут вызывать затруднения в некоторых сложных и нетривиальных жизненных ситуациях (например, при необходимости получить новые знания или повысить квалификацию, при работе, требующей значительного интеллектуального усилия, и др.). Критика к своему состоянию, как правило, сохранна: больные осознают свой когнитивный дефект и выражают свою озабоченность по этому поводу. По мнению многих клиницистов, одно из важных отличий УКР от легкой деменции заключается в том, что пациенты с УКР сами приходят на прием к врачу и предъявляют жалобы, в то время как пациентов с деменцией приводят родственники.
Синдром УКР является клинически гетерогенным состоянием, что отражает его нозологическую гетерогенность. Принято выделять четыре основных типа синдрома УКР:
• Монофункциональный амнестический тип. Характеризуется изолированным нарушением памяти при сохранной критике, интеллекте и других высших психических функциях. Данный тип в наибольшей степени соответствует первой редакции диагностических критериев УКР, предложенных R.Petersen и соавт. В подавляющем большинстве случаев со временем трансформируется в деменцию альцгеймеровского типа.
• Полифункциональный тип с наличием нарушений памяти. При данном варианте УКР отмечается одновременное страдание нескольких когнитивных функций, включая память. Как и амнестический тип УКР, данный вариант также обычно знаменует собой начальные проявления болезни Альцгеймера и со временем трансформируется в деменцию.
• Полифункциональный тип без нарушений памяти. Характеризуется нарушением нескольких когнитивных функций при сохранной памяти. Обычно сопутствует цереброваскулярному поражению, болезни диффузных телец Леви, болезни Паркинсона и др. Некоторые исследователи допускают, что в небольшой части случаев данный тип УКР может быть обусловлен процессом старения.
• Монофункциональный неамнестический тип. Характеризуется нарушением одной когнитивной функции: интеллекта, праксиса, гнозиса или речи. Изолированные нарушения речи могут отмечаться в дебюте первичной прогрессирующей афазии, праксиса — кортико-базальной дегенерации, зрительного гнозиса — задней корковой атрофии, зрительно-пространственных функций — деменции с тельцами Леви, регуляции произвольной деятельности — лобно-височной дегенерации.
Обследование и лечение больных с УКР. В установлении точного нозологического диагноза на стадии УКР важную роль играют параклинические Методы исследования: структурная и функциональная нейровизуализация, нейрохимическое исследование спинномозговой жидкости и др.
Так как чаще всего в основе УКР лежит начинающаяся болезнь Альцгеймера, наиболее частой находкой при МРТ головного мозга является атрофия гиппокампа, нередко более выраженная с одной стороны. Следует
отметить, что это относительно поздний диагностический признак, который выявляется, как правило, при наличии выраженных УКР, граничащих с легкой деменцией. Более чувствительны позитронно-эмиссионная или однофотонно-эмиссионная KT, которые выявляют снижение церебрального метаболизма или кровотока преимущественно в височно-теменных отделах головного мозга.
Для УКР сосудистой этиологии характерно наличие последствий острых нарушений мозгового кровообращения и диффузных изменений белого вещества (лейкоареоза). Начальные стадии дегенеративного процесса с тельцами Леви характеризуются преимущественной заинтересованностью подкорковых и теменно-затылочных структур, а лобно-височная дегенерация — передних отделов головного мозга (подробнее см. разделы, посвященные соответствующим нозологиям).
Весьма информативным методом диагностики альцгеймеровского варианта УКР является нейрохимическое исследование спинномозговой жидкости с определением содержания бета-амилоида и тау-протеина. Показано, что уже на додементных стадиях БА содержание бета-амилоида в спинномозговой жидкости уменьшается, а тау-протеина, напротив, увеличивается.
Общепринятого подхода к ведению синдрома УКР на сегодняшний день не существует. Очевидно, что патогенетическая терапия должна зависеть от основного заболевания и начинаться как можно раньше. Однако для большинства нейродегенеративных процессов такая патогенетическая терапия еще не разработана. Использование ацетилхолинергических препаратов, применяемых при деменции различной этиологии, у больных с УКР дало противоречивые результаты. Весьма перспективно применение мемантина, который обладает вероятным нейропротективным эффектом при различных церебральных заболеваниях. Эмпирически широко используются другие препараты с предполагаемыми нейропротективными свойствами (см. главу 2). С симптоматической целью на этапе УКР назначаются также лекарственные средства, усиливающие дофаминергическую и норадренергическую передачу (пирибедил).
Прогноз УКР. УКР в большинстве случаев имеет тенденцию к прогрессирующему течению и со временем трансформируется в деменцию. По данным разных авторов, риск развития деменции альцгеймеровского типа в течение одного года среди пациентов с УКР составляет 10–15 %, что в 5-15 раз больше среднестатистического риска среди пожилых лиц в целом. В течение 5 лет наблюдения деменция развивается в 50–65 % случаев УКР [3, 5, 14, 24, 25, 30–33,35,36,39]. Риск развития деменции выше у пациентов более пожилого возраста, при выявлении атрофии гиппокампа на МРТ головного мозга, при семейном анамнезе деменции или носительстве аллеля АроЕ ε4 [13,16,20,25, 39]. В то же время у части пациентов (не менее 20 %) когнитивные расстройства носят стационарный или даже обратимый характер [13, 19, 25, 33].
Клинический случай. Пациентка С., 72 года, работает учителем истории в средней школе. Обратилась с жалобами на повышенную забывчивость, которая проявляется как на работе, так и в быту. Пациентка забывает план намеченных мероприятий, фамилии своих учеников. В связи с забывчивостью вынуждена вести очень подробный план работы, хотя в прошлом легко обходилась без этого. Профессиональная память не пострадала, поэтому при проведении уроков ошибок не допускает.
В быту часто забывает, кто что сказал, и сама может несколько раз рассказывать одно и то же. Может дважды сходить в магазин, забыв, что уже купила необходимое. Откладывая книгу, быстро забывает содержание прочитанного фрагмента. Иногда путает даты тех или иных последних бытовых событий, но сами события помнит хорошо. Память об отдаленных событиях жизни сохранена в деталях.
Снижение памяти отмечает в течение последних 2 лет, считает его стационарным или малопрогредиентным. Со слов пациентки, других (кроме памяти) нарушений умственных способностей у себя не замечает. Сообразительность, ориентировка в пространстве и времени не нарушена. Выполняет домашнюю работу в прежнем объеме. По поводу нарушений памяти проходила курсовое лечение сосудистыми и ноотропными препаратами, после чего на короткое время отметила положительный эффект.
Из анамнеза жизни: всегда отличалась хорошим здоровьем. Год назад диагностирован сахарный диабет, корригируемый соблюдением диеты. Вредные привычки отрицает. Замужем, имеет дочь 44 лет. Отец пациентки умер в 78 лет от инсульта. Нарушений памяти, других психических расстройств у него не отмечалось. Мать умерла в возрасте 92 лет «от старости». В последние годы жизни у нее отмечался «выраженный склероз».
При осмотре: сознание ясное, контактна, адекватна, правильно ориентирована в месте, времени, несколько встревожена. Двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений нет. Результаты нейропсихологического исследования: оценка по краткой шкале психического статуса составляет 27 баллов из 30. Допустила следующие ошибки: неправильно назвала число, однократно ошиблась в пробе на серийный счет, забыла одно слово из трех. Батарея лобных тестов — 17 баллов (норма). Часы нарисовала без ошибок. Более чувствительные методы выявляют модально-неспецифические нарушения памяти и легкие трудности называния низкочастотных слов. Интеллект, праксис, гнозис — без особенностей.
МРТ головного мозга: незначительное расширение субарахноидальных пространств, больше в теменно-височных отделах, атрофия гиппокампа, больше слева.
Диагноз: синдром умеренных когнитивных нарушений, полифункциональный тип (нарушения памяти, речи).
В представленном клиническом случае пожилая женщина предъявляет Жалобы на снижение памяти, которые подтверждаются объективными методами исследования (нейропсихологическими тестами). Следовательно, Имеются субъективные и объективные когнитивные нарушения, которые, однако, не приводят к выраженным затруднениям на работе и в быту: пациентка сохраняет независимость и самостоятельность. Поэтому имеющиеся нарушения следует квалифицировать как умеренные по выраженности. Учитывая преобладание в структуре когнитивных расстройств нарушений памяти, отсутствие двигательных расстройств, данные МРТ (атрофия гиппокампа) и семейный анамнез нарушений памяти, наиболее вероятная причина синдрома УКР в данном случае — начинающаяся БА.
источник
