Стандарт специализированной медицинской помощи при непроизвольном мочеиспускании
Стандарт специализированной медицинской помощи при непроизвольном мочеиспускании
Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 698н
СТАНДАРТ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ НЕПРОИЗВОЛЬНОМ МОЧЕИСПУСКАНИИ
Категория возрастная: взрослые
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 7
Нозологические единицы N39.3 Непроизвольное мочеиспускание
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской услуги
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления
Усредненный показатель кратности применения
Прием (осмотр, консультация) врача- акушера-гинеколога первичный
Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом- реаниматологом первичный
Прием (осмотр, консультация) врача- терапевта первичный
Прием (осмотр, консультация) врача- уролога первичный
Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта
Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги
Наименование медицинской услуги
Усредненный показатель частоты предоставления
Усредненный показатель кратности применения
Определение основных групп крови (A, B, 0)
Определение резус- принадлежности
Проведение реакции Вассермана (RW)
Определение антигена к вирусу гепатита B (HBsAg Hepatitis B virus) в крови
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к
вирусному гепатиту C (Hepatitis C virus) в крови
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови
Микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативно- анаэробные условно- патогенные микроорганизмы
Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)
Общий (клинический) анализ крови развернутый
Анализ крови биохимический общетерапевтический
Инструментальные методы исследования
Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное
Ультразвуковое исследование почек
Ультразвуковое исследование мочеточников
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
Электромиография мышц тазового дна
Компьютерная томография органов малого таза у женщин
Исследование объема остаточной мочи
Измерение скорости потока мочи (урофлоурометрия)
Профилометрия внутриуретрального давления
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Код
медицинской
услуги
Наименование медицинской
услуги
Усредненный
показатель
частоты
предоставления
Усредненный
показатель
кратности
применения
Ежедневный осмотр врачом-
урологом с наблюдением и
уходом среднего и младшего
медицинского персонала в
отделении стационара
Лабораторные методы исследования
Код
медицинской
услуги
Наименование медицинской
услуги
Усредненный
показатель
частоты
предоставления
Усредненный
показатель
кратности
применения
Общий (клинический) анализ
крови развернутый
Анализ крови биохимический
общетерапевтический
Инструментальные методы исследования
Код
медицинской
услуги
Наименование медицинской
услуги
Усредненный
показатель
частоты
предоставления
Усредненный
показатель
кратности
применения
Ультразвуковое исследование
почек
Ультразвуковое исследование
мочеточников
Ультразвуковое исследование
мочевого пузыря
Исследование объема
остаточной мочи
Измерение скорости потока
мочи (урофлоурометрия)
Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения,
требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения
Код
медицинской
услуги
Наименование медицинской
услуги
Усредненный
показатель
частоты
предоставления
Усредненный
показатель
кратности
применения
Катетеризация подключичной
и других центральных вен
Хирургическое лечение
недержания мочи при
напряжении
Анестезиологическое пособие
(включая раннее
послеоперационное ведение)
Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код
медицинской
услуги
Наименование медицинской
услуги
Усредненный
показатель
частоты
предоставления
Усредненный
показатель
кратности
применения
Катетеризация мочевого
пузыря
Наложение повязки при
операциях на женских
половых органах и органах
малого таза
Электростимуляция мочевого
пузыря
Воздействие переменным
магнитным полем (ПеМП)
Тренировка мышц тазового
дна с контролем
электромиографического
датчика
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Анатомо- терапевтическо- химическая классификация
Наименование лекарственного препарата
Усредненный показатель частоты предоставления
Кровезаменители и препараты плазмы крови
Спазмолитики, применяемые в урологии
Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз
Амоксициллин + [Клавулановая кислота]
Амоксициллин + [Клавулановая кислота]
Цефалоспорины 1-го поколения
Цефалоспорины 3-го поколения
Цефалоспорины 4-го поколения
Производные уксусной кислоты и родственные соединения
Производные пропионовой кислоты
Другие четвертичные аммониевые соединения
Другие препараты для общей анестезии
4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
Наименование вида
лечебного питания
Усредненный показатель частоты
предоставления
Основной вариант
стандартной диеты
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.
Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.
Средняя суточная доза.
Средняя курсовая доза.
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).
источник
С сокращениями
(определения, анализы, сведения)
Полная версия:
Энурез: новые достижения в исследовании проблемы
Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. Болезни нервной системы
2011. – Декабрь. – Спецвыпуск.
Внедрение стандартов оказания медицинской помощи началось в России в 2004 году. Стандарты представляют собой формализованное описание в табличной форме того минимально необходимого объёма медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретным заболеванием, синдромом или в конкретной клинической ситуации. К 2008 году было издано 600 таких стандартов, однако все они носили рекомендательный характер. На основе этих федеральных стандартов регионы издавали свои собственные, которые могли различаться между собой. В настоящее время ведётся работа по приведению этих стандартов к единому знаменателю, так как качество оказания медицинской помощи должно быть одинаковым во всех регионах страны.
Утверждённые на настоящем этапе стандарты распространяются на оказание помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях. Стандарт может включать как одну, так и несколько моделей пациента. Отдельного стандарта оказания медицинской помощи детям при моносимптомном ночном энурезе нет. Данная нозологическая форма входит в состав стандарта оказания медицинской помощи детям с непроизвольным мочеиспусканием. Этот стандарт охватывает многие формы недержания мочи. В будущем будет создан и утверждён отдельный стандарт для такой модели пациента, как моносимптомный ночной энурез.
В настоящее время родители большинства детей с ночным недержанием мочи обращаются за медицинской помощью в поликлиники и консультативно-диагностические центры к врачам различного профиля (урологам, нефрологам, педиатрам, гинекологам и др.). Названные специалисты имеют различные, а порой диаметрально противоположные точки зрения по поводу такого расстройства мочеиспускания. Это касается терминологии, объёма обследования, последовательности применения диагностических методов, трактовки полученных данных, формулировки заключения и, главное, выбора специальных методов лечения. До недавнего времени ни о каком едином стандарте лечения больных детей с этой патологией говорить, к сожалению, не приходилось.
Важно отметить, что ночное недержание мочи у детей в ряде случаев сочетается с той или иной урологической патологией. И на определённом этапе только ночное недержание мочи является единственным признаком возможного неблагополучия в мочевой системе. Именно поэтому при создании стандарта диагностики и лечения моносимптомного энуреза у детей в России (а эта необходимость назрела и была реализована в 2000 году), были учтены не только все возможности унифицировать действия врачей первичного звена, но и возможности по выявлению сопутствующих недержанию мочи заболеваний. Первичное обследование, которое должен уметь провести врач в условиях обычной поликлиники, включает:
- сбор анамнеза;
- оценку клинических признаков и минимальные лабораторные исследования;
- проведение дополнительных исследований.
Важность правильного диагноза!
Сбор анамнеза – основное условие правильной постановки диагноза. Таким путём удаётся избежать большого количества дорогостоящих исследований. Вопросы врача должны быть направлены на то, чтобы получить исчерпывающую информацию о проявлениях болезни:
- Преследует ли недержание мочи ребёнка постоянно, каждую ночь, или встречается спорадически?
- Был ли у ребёнка длительный (более 6 месяцев) период сухих ночей (при его наличии можно говорить о вторичном энурезе)?
- Имеется ли у ребёнка ноктурия, т.е. просыпается ли ребёнок часто для мочеиспускания (положительный ответ на последний вопрос свидетельствует о нормальном пороге пробуждения и позволяет дать благоприятный прогноз об излечении от энуреза)?
- Страдали ли энурезом ближайшие родственники?
 |
Врач, собирающий анамнез, также обязан оценить состояние мочеиспускания, причём как резервуарной, так и эвакуаторной его фазы. Дифференциальная диагностика моносимптомного и немоносимптомного ночного энуреза происходит практически уже на этой стадии. На стадии сбора анамнеза удаётся также выявлять детей с вторичным энурезом на фоне основного заболевания или с сопутствующими заболеваниями (синдром дефицита внимания и гиперактивности, запоры или недержание кала). В дальнейшем это позволяет правильно продолжить обследование и назначить адекватное лечение.
- Очень важно уточнить наличие или отсутствие в прошлом или настоящем дневного недержания мочи.
- При его наличии следует выяснить, как часто оно встречается и в каких ситуациях, сопровождается ли симптомами ургентности, наличием движений и поз, которые принимает ребёнок, пытаясь удерживать мочу (скрещивание ног, поджимание пяткой промежности и т.п.).
- Необходимо узнать, и как часто ребёнок мочится в течение дня, хотя сообщения родителей дают не совсем точные сведения.
Более точную информацию врач в дальнейшем получит при анализе данных дневника регистрации мочеиспусканий. При оценке эвакуаторной фазы работы мочевого пузыря важно выявить наличие прерывистого мочеиспускания или слабой струи мочи, натуживания при мочеиспускании. Эти симптомы означают наличие у ребёнка не моносимптомного ночного энуреза, а иной патологии. В таких случаях больного необходимо сразу же направить в специализированный центр к урологу для более углублённого исследования.
Функции мочевого пузыря и толстой кишки тесно связаны, поэтому при сборе анамнеза важно оценить и работу кишечника. Родителей обычно не очень волнует частота акта дефекации (чаще всего их беспокоит каломазание, если оно есть). Но на вопрос о частоте стула способен ответить уже и сам ребёнок начиная с 6-7 лет.
Надо обязательно принять во внимание (признаки хронического запора):
- если стул у ребёнка бывает 1 раз в 2 дня и реже;
- если консистенция каловых масс плотная;
- если сам кал напоминает «овечий».
Дальнейший сбор анамнеза направлен на получение информации об общем состоянии здоровья и развития ребёнка. Врач должен узнать (ответы на эти вопросы могут помочь выявить детей с заболеваниями почек или диабетом):
- Нет ли у ребёнка повышенной усталости?
- Отмечается ли у него потеря веса?
- Не страдает ли он полидипсией (симптом, характеризующийся неестественно сильной, неутолимой жаждой)?
- Были ли у него признаки инфекции мочевых путей?
Для выявления психоневрологических расстройств родителям ребёнка может быть предложен специальный опросник, помогающий определить возможные отклонения в поведении. Все дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) обязательно должны быть направлены на консультацию к психоневрологу.
- Для оценки мотивации ребёнка и родителей необходимо выяснить, считают ли они мокрую кроватку неудобством.
- Если нет, дети не будут в дальнейшем подчиняться правилам лечения, а потому рассчитывать на хороший эффект терапии трудно.
- Если установлено вторичное происхождение энуреза, то надо узнать у родителей, с каким значимым событием в семье или детском коллективе совпало его появление (это могла быть разлука, испуг и т.д.).
Многие специалисты усматривают связь патологии верхних дыхательных путей с моносимптомным ночным энурезом. Вопросы, которые также требуют уточнения при сборе анамнеза:
- проявления ночного храпа;
- наличие ночного апноэ (прерывистые дыхательные движения);
- аденоиды.
В большинстве случаев при первичной консультации диагноз моносимптомного ночного энуреза не вызывает сомнений. Это значительно экономит время для проведения последующих обследований и позволяет быстрее приступать к лечению таких больных. Согласно стандарту, дальнейшее обследование заключается:
- в оценке клинических признаков;
- в ведении дневника мочеиспусканий;
- в проведении лабораторных тестов.
Обычно у детей с таким диагнозом физикальное обследование не выявляет каких-либо патологий. Но всё же осмотр пояснично-крестцовой области и наружных гениталий обязателен для исключения немоносимптомного ночного энуреза или инфекции мочевых путей. Анализы мочи при моносимптомном ночном энурезе обычно дают нормальные результаты. Тем не менее, проводить их необходимо, поскольку выявление лейкоцитурии и протеинурии может потребовать исключения заболевания почек, а наличие глюкозурии – диабета.
Один из самых важных методов в стандарте диагностики моносимптомного ночного энуреза – ведение дневника спонтанных мочеиспусканий. На основании такого дневника получают объективные данные, характеризующие акт мочеиспускания. Они позволяют выявить детей с немоносимптомным ночным энурезом, с полидипсией и требующих дополнительного обследования. Дети с подтверждённой полидипсией нуждаются в обследовании у эндокринолога. Эти данные дают также прогностическую информацию и выявляют семьи, не желающие следовать рекомендациям по проведению программы исследований. В дневнике мочеиспусканий регистрируются только спонтанные мочеиспускания, при этом в течение 3 дней фиксируется время мочеиспускания и объём выделенной мочи.
Необходимо в течение 7 дней отмечать:
- частоту эпизодов ночного энуреза;
- частоту императивных (неоткладываемых) позывов;
- частоту дневного недержания мочи и других симптомов, связанных с функцией мочевого пузыря;
- частоту акта дефекации и каломазания.
При этом родителям необходимо понимать, что не допускается ведение дневника только в выходные, так как режим дня в эти дни обычно отличается, и результаты могут быть недостоверными. Заполнение дневника мочеиспусканий всегда сопровождается регистрацией в отдельном разделе количества принятой жидкости и распределения её приёма по времени суток. Констатация нарушения режима приёма жидкости (смещение основного приёма на вечерние часы) объясняет ночную полиурию (увеличение объёма мочи) нарушением стереотипа поведения, что в дальнейшем помогает в выборе метода лечения.
Возможно дополнительное исследование мочевого пузыря с помощью ультразвука. Нормальная толщина его стенки является хорошим прогностическим признаком. Из функциональных методов при моносимптомном ночном энурезе применяют урофлоуметрию. Объективная оценка эвакуаторной фазы работы мочевого пузыря с обязательным контролем количества остаточной мочи с помощью УЗ-исследования позволяет более дифференцированно подойти к больным с энурезом.
Таким образом, стандарт, позволяющий достоверно поставить диагноз и с большой долей вероятности уточнить его генез, включает:
- анализ данных анамнеза;
- анализ физикального осмотра;
- анализ результатов регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий с учётом количества принятой жидкости;
- анализ результатов простейших лабораторных методов диагностики.
Уважаемые родители! Будет совсем очень хорошо, если Вы тщательно запишите все эти наблюдения, сведения, подробности и передадите их Вашему лечащему врачу. Чем больше информации будет собрано для постановки точного и правильного диагноза и выяснения его генеза, тем значительно выше шансы быстро и успешно решить проблему. Отбросьте всякие стеснения и неудобство – они не стоят того. Ведь на кону несоизмеримо большее – здоровье и будущее Вашего ребёнка.
| Энурез: лечебная физкультура [3] |
| Энурез: будильники [3] |
| Энурез: служба в армии [2] |
| Энурез: спорт и секс [1] |
| Энурез: при беременности [1] |