Смешанная деменция история болезни

Деменция – заболевание, при котором возникают патологические изменения в головном мозге; как правило, эти нарушения носят прогрессирующий характер. В результате страдают память, мышление, нарушается способность ориентировки в пространстве и во времени. При этом человек утрачивает способность к обучению, суждениям.

История болезни деменции насчитывает несколько веков. Еще древними египтянами было подмечено, что с возрастом ухудшается память. Более того, многие ученые древности ассоциировали старость с деменцией (правда, в то время существовали другие названия этого недуга). В античной литературе можно встретить описания поведения некоторых исторических деятелей, которые, судя по всему, страдали нарушениями психики.

Отношение к таким больным во все времена сильно отличалось. В Древней Греции, с ее многолетним культом здорового тела, люди с отклонениями от нормы попросту уничтожались. В период средневековья слабоумных считали то «детьми дьявола», то «детьми Бога», соответственно, относились к таким больным по-разному. Но объяснить причину развития патологии никому не удавалось. И лишь в XVI-XVII веках впервые среди душевных заболеваний была выделена форма, которая была охарактеризована стойким нарушением интеллекта, в дальнейшем ее стали называть слабоумием. В XVIII веке было предложено Филиппом Пинель – основателем современной психиатрии, более полное описание истории болезни деменции. Считается, что термин «деменция» ввел тоже он.

Однако, несмотря на столь давнюю историю, реальный прогресс приходится на последние десятилетия. Хотя по-прежнему остается много невыясненного, уже можно с уверенностью назвать факторы риска, влияющие на развитие болезни, а также ее наиболее часто встречающиеся виды. Наиболее распространенная форма деменции по альцгеймеровскому типу. Второй по распространенности является сосудистая деменция, в истории болезни которой присутствуют сердечно-сосудистые изменения, повышение артериального давления, инсульты и др.

От деменции не застрахован ни один человек. Сегодня уже доказано, что слабоумием страдают не только пожилые люди, не редкость – развитие болезни у молодых. Причиной могут быть черепно-мозговые травмы, опухоли мозга, дефицит витаминов В-группы, недостаток функций щитовидной железы, инфекции (менингит, энцефалит, нейросифилис и др.) Известны в истории болезни по психиатрии случаи, когда деменция развивалась у пациентов, работа которых связана с солями тяжелых металлов, в результате чего возникли нарушения высших мозговых функций. Также не вызывает сомнений роль генетики в развитии заболевания.

Некоторые причины сегодня встретить практически невозможно, например, летаргический энцефалит, пик заболеваемости которого пришелся на времена после Первой мировой войны; часть больных при этом погибла, остальные страдали слабоумием различной степени тяжести. Сегодня же встречаются лишь единичные случаи. Однако в настоящее время ожидается увеличение количества больных нейросифилисом, хотя на смену ему приходит СПИД.

Таким образом, сегодня деменция уже не считается непременным атрибутом старения. Но, каковы бы не были причины возникновения болезни, все они приводят к процессу, в результате которого происходит накопление aβ-протеина. Возникшие в результате этого когнитивные расстройства необратимы, но в том случае, когда причина их развития кроется в системных метаболических нарушений, их коррекция приводит к восстановлению нарушенных функций. На долю полностью обратимых последствий приходится 5% всех когнитивных нарушений. В остальных случаях болезнь считается неизлечимой. Поэтому крайне важно своевременное обращение к врачу.

К сожалению, средства для лечения этого заболевания пока выступают в роли паллиативной терапии, тем не менее, определенные успехи все-таки есть. С помощью медикаментозного лечения можно избавиться от многих симптомов, представляющих опасность и для самого больного, и для находящихся рядом людей. Кроме того, при своевременном обращении к специалисту можно замедлить дальнейшее прогрессирование болезни.

Сегодня разрушен миф о неизбежности болезни, существующие диагностические методы позволяют обнаружить заболевание на начальном этапе. Ученые-медики разных стран работают над созданием препаратов, которые бы избавили человечество от этого недуга. Поэтому логично предполагать, что появление эффективного средства не за горами. И кто знает, возможно, уже завтра реальностью станет жизнь до весьма преклонных лет с ясным рассудком и твердой памятью.

Сосудистая деменция (слабоумие) является основным синдромом при развитии тяжелого атеросклероза и гипертонической болезни (эти виды сосудистой патологии часто сочетаются). Часто слабоумие развивается у лиц, перенесших инсульт. По данным Ю.Е. Рахальского, частота инсультов в анамнезе больных, страдающих атеросклеротической деменцией, составляет 70,1%.

Сосудистая деменция как особое качественное патологическое состояние формируется вследствие постепенного (или быстрого) нарастания мнестических нарушений, тугоподвижности, ригидности мышления, недержания аффекта. При наличии инсультов течение сосудистого процесса приобретает толчкообразность.

Классическим типом сосудистого слабоумия считается «лакунарное», парциальное слабоумие, которое характеризуется неравномерностью поражения различных сторон психики и интеллекта при нарастании нарушений запоминания и избирательной репродукции, нарушении хронологической ориентировки (при этом наблюдается относительная сохранность аллопсихической и аутопсихической ориентировки). Прогрессирует затруднение и замедление всех психических процессов. Наблюдаются астения и снижение психической активности, затруднение речевого общения, затруднение в нахождении нужных слов, снижение уровня суждений и критики при известной сохранности сознания собственной несостоятельности и основных личностных установок (сохранение «ядра личности»). При этом почти постоянными симптомами являются слезливое настроение, слабодушие. Такой тип слабоумия развивается при атеросклеротических процессах, манифестирующих в возрасте от 50 до 65 лет. В ряде случаев он может формироваться постепенно вследствие усиления психоорганических расстройств, возникших на ранних этапах заболевания. У части больных синдром лакунарного слабоумия возникает более остро (постапоплектиформная деменция). В таких случаях наступлению деменции предшествует переходный (в понимании X. Вика) амнестический, корсаковоподобный синдром.

После острого нарушения мозгового кровообращения (инсульты, тяжелые гипертонические кризы, субарахноидальные кровоизлияния), а иногда и после острых сосудистых психозов возможно наступление синдрома амнестического слабоумия с выраженными нарушениями памяти типа фиксационной амнезии, грубой дезориентировкой и конфабуляциями. Картина такого амнестического слабоумия в части случаев обратима и представляет описанные X. Вайтбрехт картины «острой деменции».

Альцгеймероподобный тип сосудистой деменции (асемическое слабоумие) характеризуется проявлениями очаговых корковых мозговых расстройств, что связано с особой локализацией сосудистого процесса. Подобные типы деменции ранее обозначались как болезнь В.М. Гаккебуша, Т.А. Гейера, А.И. Геймановича (1912). Эти исследователи полагали, что при подобной клинической картине поражаются локально мелкие сосуды головного мозга (атеросклероз мельчайших капилляров), происходит имитация состояний, характерных для болезни Альцгеймера. Позднее такие случаи были описаны в работах A.B. Снежневского (1948), Э.Я. Штернберга (1968) с указанием на вторично развивающиеся явления старческой атрофии мозга. Для таких больных характерно более острое начало, а также наблюдающееся в дальнейшем «мерцание» симптомов (описано Г. Штерцем). Возможны ночные, наблюдающиеся в течение нескольких часов, психотические эпизоды, атипии очаговой симптоматики, что позволяет диагностировать сосудистый процесс.

Псевдопаралитический тип сосудистой деменции характеризуется симптоматикой, внешне напоминающей картину прогрессивного паралича. У таких больных наблюдается сочетание деменции с эйфорией или экспансивно- маниакальным состоянием при преобладании общей беспечности, говорливости, расторможенности влечений и утрате критики, резком снижении уровня суждений, памяти, ориентировки. Псевдопаралитический тип сосудистой деменции чаще обнаруживается у больных более молодого возраста (до 65 лет) при выраженной гипертонической энцефалопатии или при лобной локализации очага размягчения мозга.

При тяжелой гипертонической энцефалопатии иногда встречается и редкая форма сосудистой деменции с оглушенностью больных, адинамией и сниженной двигательной и речевой активностью, выраженной трудностью фиксации внимания, восприятия и осмысления происходящего. Из-за сходства такой симптоматики с картинами, развивающимися при опухолях мозга, эти состояния определяются как «псевдотуморозные».

Сенильноподобный тип сосудистой деменции развивается при манифестации сосудистого процесса в старости (после 70 лет). Как и в случаях старческой деменции, начальной стадии этого типа сосудистого слабоумия свойственны выраженные личностные изменения с недоверчивостью, недовольством, брюзжанием, раздражительностью, неприязненным отношением к окружающим. Клиническая картина деменции характеризуется более глубокими и диффузными нарушениями памяти, чем это выражено при дисмнестическом слабоумии. У больных резче выражена дезориентировка и признаки «сдвига ситуации в прошлое», отмечается более глубокое снижение всех видов умственной деятельности. Это свидетельствует о том, что слабоумие больше напоминает «тотальную деменцию», но в то же время оно не бывает столь катастрофическим, как при сенильной деменции.

Ф.И.О.: ______________
Дата рождения: 28.09.1960г.
Домашний адрес: ____________________
Место работы: инвалид 2 группы
Дата поступления:22.07.2012 г.

Обстоятельства, послужившие поводом для госпитализации
Доставлена _______________ в связи с ухудшением псих. состояния: постоянно кого-то боится, ночью не спит, слышит голоса угрожающего характера. Жалобы на слуховые галлюцинации, страх.

Злоупотребляет спиртными напитками с 1981г. Пьёт запоями по 2 недели. Толерантность 1 бутылка водки. Пьёт водку, суррогаты. Опохмеляется. Сформирован АС в виде тошноты, рвоты, сердцебиения. Дважды кодировалась — первый раз несколько лет назад (не помнит) – ремиссии не было, второй раз в мае 2009 г. Ремиссия полгода. В 2010 году лечилась с диагнозом: Психотическое галлюцинаторное расстройство в результате употребления алкоголя. Парасуицид. Алкогольная зависимость средней стадии. За последние несколько лет неоднократно перенесла алкогольные психозы. Постепенно ухудшилась память. С 2010 нарастали явления деменции. Последняя госпитализация- с 18.06.12г. по 09.07.12г. после выписки лечение не принимала, выпивала. Доставлена для лечения.

Status praesens objectivus

• При общем осмотре:
Состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.
Телосложение правильное. При осмотре кожных покровов кожа бледно — розовая, нормальной влажности, теплая на ощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушения нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен, отмечаются ожоги дистальных фаланг 2 и 3 пальцев кистей от сигарет. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения женский, волосы густые. Пальцы и ногти обычной формы, «барабанных палочек» и «часовых стекол» нет, ногти на руках блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.
При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщина 1 см, распределена равномерно, отеков нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны. Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и покалачивании безболезненны. В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет.

Органы дыхания:
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Межреберные промежутки прослеживаются. Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания – смешанный. Частота дыхательных движений 16 в минуту.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках перкуторный звук ясный легочной.
Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушки легких спреди справа и слева на 4 см выше края ключицыю сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонкасправа и слева. Ширина полей Крейнинга справа 5см, слева 6см.
Нижние границы правого легкого:
по l. рarasternalis — верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis — нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior — 7 ребро
по l. axillaris media — 8 ребро
по l. axillaris posterior — 9 ребро
по l. scapularis — 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Аускультация
Дыхание везикулярное, хрипы и крепитация отсутствуют. Бронхофония одинаковая на симметричных участках грудной клетки, не изменена
Пальпация
Грудная клетка эластическая, безболезненна. Голосовое дрожание симметричное.

Сердечно-сосудистая система:
Выпячиваний гр. клетки в области сердца нет Верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, пульсация периферических артерий отсутствуют
Пальпация
Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, распространенный высокий резистентный, при положении на левом смещается влево.
Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, ритмичный 60 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. на обеих руках.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
Левая — в 5-м межреберье по среднеключичной линии
Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — по левому краю грудины в 4-м межреберье
Левая — в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя — на уровне 4-го ребра
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Наблюдается акцент второго тона на аорте
Система органов пищеварения:
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выступает из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по краю реберной дуги слева 7 см.
Мочеполовая система:
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.

Нервная система
Больная в сознании, ориентирована в пространстве и времени. Лицо симметрично, реакция зрачков на свет сохранена. Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов нет, корнеальный рефлекс сохранен. Сухожильные, надкостничные, поверхностные рефлексы нормальной выраженности. Патологических рефлексов нет. Чувствительность сохранена.
Менингиальные симптомы отрицательные. Вазомоторных расстройств нет. Потоотделение и слюноотделение в норме.
При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова.

Внешний вид больного в целом
Походка медленная, шаркающая. Осанка не ровная, горбится. Выражение глаз апатичное, глаза немного впалые. Мимика скудная, выражена плохо, движения скованные, жестикуляция отсутствует. Больничная форма чистая, опрятная. Беседу поддерживает, интереса не проявляет, сосредоточено честно, обдумав ответ, отвечает на вопросы. Содержание беседы, вопросов понимает. Голос тихий, монотонный. Словарный запас скудный.

Сознание и его расстройства
Находится в сознании. Немного заторможена.

Расстройства восприятия
Имеет место слуховая галлюцинация. Наталья Васильевна слышит голоса, мужские, угрожающего характера. Связывает это с проблемами психического здоровья. Ориентируется в пространстве и времени.

Память и её расстройства
Фиксационная память снижена (из 10 предложенных для запоминания слов, было воспроизведено 5). Логически смысловая память (основное содержание предложенного рассказа было передано частично). Запасы памяти (ретенция) снижены (долго вспоминала, перечисляя места работы сыновей). Репродуктивная память снижена (на вопрос о том, когда была первая мировая война – задумалась). Узнавание не нарушено (предлагаемые предметы определяет правильно).

Внимание
Внимание не устойчивое, на внешние раздражители не всегда отвлекается. При просьбе перечислить название месяцев называет правильно и уверенно. При вычитании из 100 по 7, вычитает правильно только 1 раз, после задумывается. На вопрос, сколько будет семь умножить на восемь, не отвечает.

Интеллект
Уровень интеллекта снижен. Запас знаний – недостаточный (таблицу умножения воспроизвела с ошибками). На простые вопросы отвечала не сразу , без детализации, кратко. На более сложные вопросы отвечала с заминкой, приходилось упрощать вопрос или подбирать другие слова. Не может объяснить значение всех пословиц и поговорок. Аналитические возможности снижены (выявляет сходства и различия только простых понятий). Подбор синонимов и антонимов затруднён (пациентка задумывается). Способность пополнять знания низкая (не интересуемые ей данные не пыталась даже запомнить). Критика к своей болезни есть, понимает, почему госпитализирована.

Мышление. Речь
Паралогичное мышление (нарушение связи между логическими посылками – «нить разговора прервана»), не выявляется патология связи между понятиями, словами, предложениями. Рассуждения не бесплодны, обстоятельное мышление не характеризуется утратой способности отделять главное от второстепенного. Не наблюдается застойное застревание на одном представлении, понятии. Темп мышления снижен (уменьшение ассоциаций в единицу времени). Дизартрии не наблюдается. Словарный запас ограничен.

Эмоции. Чувства
Свое настроение в данный момент пациентка оценивает как хорошее. Отмечает колебания настроения в течение суток; понижение аппетита. Суицидные мысли не возникали. Говорит спокойно. В эмоциональных отношениях с близкими хорошие, доверительные отношения. При исследовании настроения выявлено спокойствие, интерес к жизни отсутствует.

Двигательно-волевая сфера
Расстройства влечений: снижение полового влечения (считает себя старой); влечение к алкоголю не отрицает, но наркотикам отрицает; извращения инстинкта самосохранения не отмечено; пищевое влечение снижено. Расстройства воли и действий не выявлено.

Личность
Темперамент (по Гиппократу) – меланхолик. Тип высшей нервной деятельности (по И.П.Павлову) — уравновешенный. Характер – спокойный, проявляет рассудительность. Женщина не общительна, не охотно поддерживает беседу. Интересы: смотреть телевизор, спать, принимать пищу. Отношение к другим людям боязливое («с сыновьями я в хороших отношениях, мы не ссоримся, но боюсь окружающих, всех, кроме врачей»). Реакция на болезнь: считает себя больной («в больницу легла из-за чрезмерного страха и голоса в голове»).

Данные лабораторных исследований:

Клинический анализ крови.
гемоглобин 120 г\л
эритроциты 4.2 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.96
количество лейкоцитов 9,85 х 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 1 %
сегментоядерные 53%
лимфоциты 43%
моноциты 4%
СОЭ 3 мм\ч

Анализ мочи.
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1007
белок нет
сахар нет
лейкоциты 0-2 в поле зрения
эритроциты ед. в поле зрения
эпителий плоский нет
Анализ мочи в пределах нормы

Биохимический анализ крови
Глюкоза 3,5 ммоль/л
Мочевина 6,5 ммоль/л
Белок 63 г/л
Общ холестерин 4,3 ммоль/л
Билирубин общ. 9,4 ммоль/л
АлАТ 38 ед/л
АсАТ 36 ед/л
ЛДГ 440ед/л

Предварительный диагноз
Деменция сложного генеза с преходящими психотическими симптомами

Дифференциальный диагноз
Деменцию следует отличать от других органических психосиндромов и от психических расстройств неорганического характера.

Делирий. Делирий и деменцию иногда трудно отличить друг от друга, а порой даже невозможно. Для делирия характерно острое начало, небольшая продолжительность, колебания выраженности когнитивных нарушений в течение дня, ночная экзацербация симптомов, значительные нарушения цикла сон-бодрствование и выраженные расстройства внимания и восприятия. Галлюцинации, особенно зрительные, и транзиторный бред более характерны для делирия, чем для деменции. Психическое расстройство органического характера, продолжающееся более нескольких месяцев, скорее представляет собой деменцию, чем делирий (см. в этой главе выше: «Дифференциально-диагностические критерии делирия и деменции»).

Расстройства настроения. Дифференциальный диагноз между деменцией и заболеваниями, связанными с расстройством настроения, особенно депрессией, является одной из существенных проблем. Деменция часто сопровождается расстройством настроения депрессивного характера.
Псевдодеменция, или, как обозначено в DSM-III-R, дементный синдром депрессии, представляет собой расстройство ввиде тяжелой депрессии, характерной чертой которого являются нарушения когнитивных функций, напоминающие деменцию.

Ниже приводятся дифференциально-диагностические особенности, позволяющие отличить деменцию от депрессивной псевдодеменции.
Начало: характеризуется при деменции—интеллектуальным дефицитом, предшествующим депрессии; при псевдодеменции— депрессивные симптомы предшествуют когнитивному дефициту.

Представленность симптомов: при деменции—больной пытается приуменьшить или отрицает когнитивный дефицит, стремится скрыть его путем детализации, персеверации, изменения темы беседы; при псевдодеменции—пациент громко жалуется на нарушение памяти и интеллектуальное снижение, преувеличивает и «застревает» на этих жалобах.

Внешний вид и поведение: при деменции — больной часто неряшлив, не заботится отом, как он выглядит, манеры характеризуются шутливостью или апатичностью и безразличием, могут возникать катастрофические реакции, эмоции часто лабильны или подавлены; при псевдодеменции—больной печален, взволнован, поведение характеризуется замедленностью или ажитацией, никогда не бывает шутливым или эйфоричным, больной плачет или смеется над своим интеллектуальным нарушением, но никогда не наблюдается истинных катастрофических реакций.

Ответы на вопросы: при деменции часто уклончивы, высказываются с гневом или сарказмом, если врач настаивает на ответе, или же, если больному трудно отвечать на вопросы правильно, он их просто пропускает, при псевдодеменции ответы часто замедлены или больной отвечает: «Я не знаю».
Выполнение интеллектуального задания: при деменции — часто полностью нарушено и чрезвычайно обеднено; при псевдодеменции — часто обеднено из-за нарушений памяти, непоследовательно; если же обнаруживаются глобальные нарушения, то они связаны с тем, что больной не хочет сделать над собой усилие.

Беседы больного при амитал-натриевом воздействии: при деменции все виды когнитивной недостаточности усилены; при псевдодеменции выполнение интеллектуальных заданий улучшается.

Согласно DSM-III-R, расстройства настроения при деменции менее часты, и, если имеют место, менее первазивны, чем при депрессиях. Дефекты когнитивной функции при депрессии обычно появляются в тоже самое время, что и сама депрессия, и больной выражает озабоченность по поводу нарушения памяти. Симптомы обычно прогрессируют быстрее, чем при истинной деменции. При деменции, однако, депрессия обычно наступает вслед за интеллектуальными расстройствами, которые больной затем пытается логически объяснить за счет какой-либо причины, или отрицает их. Кроме того, при псевдодеменции могут быть указания на наличие в прошлом заболеваний аффективной сферы.

DSM-III-R утверждает, что в дементном синдроме депрессии она демаскирует расстройство центральной нервной системы, в результате которого наблюдаются клинические проявления деменции. DSM-III-R также утверждает, что при отсутствии специфического органического этиологического фактора, если симптомы депрессии по меньшей мере столь же выражены, как и симптомы, заставляющие предполагать наличие деменции, лучше всего поставить диагноз тяжелой депрессии и предположить, что симптомы, указывающие на наличие деменции, являются вторичными по отношению к депрессии.

Симулятивное заболевание. Изредка лица, пытающиеся имитировать потерю памяти при симулятивных заболеваниях, делают это грубо и непоследовательно. При деменции нарушения памяти на время и место наступают раньше, чем ориентировка в собственной личности, а память на текущие события нарушается раньше, чем память на отдаленное прошлое.
Шизофрения. Шизофрения представляет собой заболевание, отчетливо связанное с нарушениями сенсорной сферы. Шизофрения, особенно ее хроническая форма, может быть в какой-то мере связана с интеллектуальными расстройствами. DSM-III-R утверждает, что отсутствие определенной патологии мозга помогает исключить дополнительное диагностирование деменции.

Нормальное старение. Нормальное старение характеризуется снижением скорости мыслительных процессов и затрудненным запоминанием нового материала. Однако эти изменения не мешают больному вести привычную для него в социальном и профессиональном отношении жизнь в отличие от деменции.

На основании данных анамнеза болезни:

Злоупотребляет спиртными напитками с 1981г. Пьёт запоями по 2 недели. Толерантность 1 бутылка водки. Пьёт водку, суррогаты. Опохмеляется. Сформирован АС в виде тошноты, рвоты, сердцебиения. Дважды кодировалась — первый раз несколько лет назад (не помнит) – ремиссии не было, второй раз в мае 2009 г. Ремиссия полгода. В 2010 году лечилась с диагнозом: Психотическое галлюцинаторное расстройство в результате употребления алкоголя. Парасуицид. Алкогольная зависимость средней стадии. За последние несколько лет неоднократно перенесла алкогольные психозы. Постепенно ухудшилась память. С 2010 нарастали явления деменции. Когда появились слуховые галлюцинации: мужской голос угрожающего тона и содержания, была доставлена в Витебскую областную клиническую психиатрическую больницу, где проходит лечение.

Можно выставить диагноз: Деменция сложного генеза с преходящими психотическими симптомами.

Прогноз: 5% деменции обратимы, 10% поддаются терапии. В большинстве случаев заболевание неизлечимо и неуклонно прогрессирует, приводя к полному распаду психической деятельности.

Лечение:
Лечение деменций – попытка улучшить когнитивный дефицит.
Назначается лечение неврологом и психиатром.
Используются препараты: донепезил, галантомин, ривастигмин, мемантин. Препараты принимаются постоянно.
Курсами применяют нейропротекторы – церебролизин, цитиколин, семакс, глицин, кортексин.
Симптоматически могут назначаться антидепрессанты, транквилизаторы, снотворные.
Исключить упротребление алкоголя.

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ:
19.09.12
На момент осмотра жалоб нет.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентирована в пространстве, собственной личности, путается в числах. Кожный покров обычного цвета, тёплый, лимф.узлы не пальпируются. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Наблюдается акцент второго тона на аорте. Дыхание везикулярное, хрипы и крепитация отсутствуют. Бронхофония одинаковая на симметричных участках грудной клетки, не изменена Живот мягкий безболезненный. АД 130/90 мм.рт.ст пульс 60 уд/мин. ЧДД 16 в минуту
Стул, диурез сохранены, обычны.

20.09.12
На момент осмотра жалоб нет.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентирована в пространстве, собственной личности, времени. В контакт вступает охотно. Кожный покров обычного цвета, тёплый, лимф.узлы не пальпируются. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Наблюдается акцент второго тона на аорте. Дыхание везикулярное, хрипы и крепитация отсутствуют. Бронхофония одинаковая на симметричных участках грудной клетки, не изменена Живот мягкий безболезненный. АД 130/90 мм.рт.ст пульс 60 уд/мин. ЧДД 16 в минуту
Стул, диурез сохранены, обычны.

________________ 1969 года рождения

Родилась в сельской местности. В детстве жила с родителями и сестрой. Взаимоотношения в семье складывались доверительные. В школу пошла в 7 лет. Отношения со сверстниками и учителями складывались хорошие. Училась удовлетворительно, от сверстников в учебе не отставала.
Из вредных привычек отмечает курение 20 лет по 1 пачке в день, употребление алкоголя. Злоупотребляет спиртными напитками с 1981г. Пьёт запоями по 2 недели. Толерантность 1 бутылка водки. Пьёт водку, суррогаты. Опохмеляется. Сформирован АС в виде тошноты, рвоты, сердцебиения. Дважды кодировалась — первый раз несколько лет назад (не помнит) – ремиссии не было, второй раз в мае 2009 г. Ремиссия полгода. В 2010 году лечилась с диагнозом: Психотическое галлюцинаторное расстройство в результате употребления алкоголя. Парасуицид. Алкогольная зависимость средней стадии. За последние несколько лет неоднократно перенесла алкогольные психозы. Постепенно ухудшилась память.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные
Из перенесенных заболеваний отмечает, простудные, ЧМТ, бронхит.
ВИЧ, сифилис, гепатит отрицает.

22.07.2012г. Поступила в ________________ с диагнозом: Деменция сложного генеза с преходящими психотическими симптомами. При поступлении пациентка жаловалась на страх к окружающим, наличие слуховых галлюцинаций: мужских голосов угрожающего характера. Жалоб на момент курации не предъявляет. Наследственность не отягощена. Родственников, страдающих психическими расстройствами и нервнобольных, психопатических личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, страдающих туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями, заболеваниями обмена веществ и желез внутренней секреции в роду не было.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС(кратко) : Сознание ясное. Контакту труднодоступна. Время проводит в пределах постели. На вопросы отвечает выборочно. Лежит с зажмуренными глазами и стиснутыми зубами. Общения не ищет, испытывает страхи и угрожающие галлюцинации. Критики нет. бестолкова, слабоумна, нелепа. Интеллектуально-мнестически существенно снижена. Мышление паралогичное. малопродуктивное. На просьбы не реагирует, напротив специально сопротивляется. Ночь не спала, аппетит снижен. Тревожна и подозрительна.
Заключительный клинический диагноз:
Деменция сложного генеза с преходящими психотическими симптомами.

источник

Паспортная часть.

ФИО:
Пол: мужской
Дата рождения и возраст: 15 сентября 1958 года (45 лет).
Адрес: прописан в ТОКПБ
Адрес двоюродной сестры:
Семейное положение: не женат
Образование: средне-специальное (геодезист)
Место работы: не работает, инвалид II группы.
Дата поступления в стационар: 6.10.2002
Диагноз направления по МКБ: Параноидная шизофрения F20.0
Окончательный диагноз: Параноидная шизофрения, приступообразный тип течения, с нарастающим дефектом личности. Код по МКБ-10 F20.024

Причина поступления.

Больной поступил в ТОКПБ 6.10.2002 по «скорой помощи». За помощью обратилась двоюродная сестра пациента вследствие его неадекватного поведения, которое заключалось в том, что в течение недели перед поступлением он был агрессивен, много выпивал, конфликтовал с родственниками, подозревал их в том, что они хотят его выселить, лишить квартиры. Сестра пациента пригласила его в гости, отвлекла внимание, заинтересовав детскими фотографиями, и вызвала «скорую».

Жалобы:
1) на плохой сон: засыпает после приема аминазина хорошо, но постоянно просыпается посреди ночи и не может снова заснуть, время появления данного расстройства не помнит;
2) на головную боль, разбитость, слабость, что связывает как с приемом лекарственных средств, так и с повышением артериального давления (максимальные цифры — 210/140 мм. рт. ст. );
3) забывает имена и фамилии.
4) не может смотреть телевизор продолжительное время – «устают глаза»;
5) тяжело работать «внаклон», кружится голова;
6) «не может заниматься одним и тем же делом»;

История настоящего расстройства.
Со слов родственников удалось выяснить (по телефону), что состояние пациента изменилось за 1 месяц до госпитализации: он стал раздражительным, активно занялся «предпринимательской деятельностью». Устроился на работу дворником в кооператив и собирал с жильцов по 30 руб. в месяц, подрабатывал грузчиком в магазине, причем неоднократно брал продукты домой. Не спал ночами, на просьбы родственников обратиться к врачу раздражался и уходил из дома. Скорая помощь была вызвана двоюродной сестрой пациента, так как в течение недели перед поступлением он стал суетливым, много выпивал, стал конфликтовать с родственниками, обвинять их в том, что его хотят выселить из квартиры. При поступлении в ТОКПБ высказывал отдельные идеи отношения, не мог объяснить причину своей госпитализации, заявлял, что согласен находиться в стационаре несколько дней, интересовался сроками госпитализации, так как хотел продолжать трудовую деятельность (не со всех собрал деньги). Внимание крайне неустойчиво, речевой напор, речь ускорена по темпу.

Психиатрический анамнез.
В 1978 году во время работы начальником геодезической партии испытывал выраженное чувство вины, доходящее до суицидальных мыслей в связи с тем, что его заработная плата была выше, чем у коллег, в то время как обязанности менее обременительны (по его мнению). Однако до попыток суицида дело не дошло – останавливала любовь и привязанность к бабушке.

Пациент считает себя больным с 1984, когда впервые попал в психиатрический стационар. Это произошло в городе Новокузнецке, куда больной приехал «на заработки». У него кончились деньги, и чтобы купить билет домой, он хотел продать свою черную кожаную сумку, однако на рынке ее никто не купил. Идя по улице, у него появилось ощущение, что его преследуют, он «увидел» троих мужчин, которые «следили за ним, хотели отобрать сумку». Испугавшись, больной побежал к милицейскому участку и нажал кнопку вызова милиционера. Появившийся сержант милиции слежки не заметил, велел пациенту успокоиться и вернулся в отделение. После четвертого вызова милиции больного забрали в отделение и «стали бить». Это послужило толчком для начала аффективного приступа – пациент начал драться, кричать.

Вызванная психиатрическая бригада доставила больного в стационар. По дороге он дрался также с санитарами. В психиатрической больнице г. Новокузнецка он пробыл полгода, после чего «самостоятельно» (по мнению больного) отправился в Томск. На вокзале пациента встречала бригада скорой помощи, доставившая его в областную психиатрическую больницу, где он пробыл еще год. Из препаратов, которыми проводилось лечение, пациент помнит один аминазин.

Со слов пациента, после смерти бабушки в 1985 году он уехал в город Бирюсинск Иркутской области к проживавшей там родной сестре. Однако во время одной из ссор с сестрой что-то произошло (пациент уточнять отказался), что привело к выкидышу у сестры и госпитализации больного в психиатрическую больницу г. Бирюсинска, где он пробыл 1,5 года. Проводимое лечение указать затрудняется.

Следует отметить, что по признанию пациента он «много пил, иногда был перебор».
Следующие госпитализации в стационар – в 1993 году. Со слов пациента, во время одного из конфликтов с дядей он в порыве гнева заявил ему: «А можно и топориком по голове!». Дядя очень испугался и потому «лишил меня прописки». После пациент очень жалел о сказанных словах, раскаивался. Пациент считает, что именно конфликт с дядей явился причиной госпитализации. В октябре 2002 года – настоящая госпитализация.

Соматический анамнез.
Детских заболеваний не помнит. Отмечает снижение остроты зрения с 8 класса до (–) 2,5 диоптрий, сохраняющееся до настоящего времени. В возрасте 21 года перенес открытую форму туберкулеза легких, проходил лечение в туберкулезном диспансере, препаратов не помнит. Последние пять-шесть лет отмечает периодические подъемы артериального давления до максимальных цифр 210/140 мм. рт. ст., сопровождающиеся головной болью, шумом в ушах, мельканием мушек. Обычными для себя считает цифры АД 150/80 мм. рт. ст.
В ноябре 2002 года, находясь в ТОКПБ, перенес острую правостороннюю пневмонию, проведена антибиотикотерапия.

Семейный анамнез.
Мать.
Мать пациент помнит плохо, так как она большую часть времени проводила на стационарном лечении в областной психиатрической больнице (со слов больного, страдала шизофренией). Умерла в 1969 году, когда пациенту было 10 лет, причину смерти матери не знает. Мать любила его, однако существенно повлиять на воспитание не могла — больной воспитывался бабушкой со стороны матери.
Отец.
Родители развелись, когда пациенту было три года. После этого отец уехал в Абхазию, где завел новую семью. С отцом пациент встречался единственный раз в 1971 году в 13 лет, после встречи остались тягостные, неприятные переживания.
Сибсы.
В семье трое детей: старшая сестра и два брата.
Старшая сестра – учитель начальной школы, живет и работает в городе Бирюсинск Иркутской области. Психическими заболеваниями не страдает. Отношения между ними были хорошие, дружеские, пациент говорит, что недавно получил от сестры открытку, показывал ее.
Средний брат пациента с 12 лет страдает шизофренией, инвалид II группы, постоянно лечится в психиатрической больнице, в настоящее время о своем брате пациент ничего не знает. До начала заболевания отношения с братом были дружеские.

Двоюродная сестра пациента также в настоящее время находится в ТОКПБ по поводу шизофрении.
Другие родственники.

Воспитывали больного бабушка и дедушка, а также старшая сестра. К ним он питает самые нежные чувства, с сожалением говорит о смерти дедушки и бабушки (дед умер в 1969 году, бабушка — в 1985). Однако на выбор профессии повлиял родной дядя пациента, который работал геодезистом и топографом.

Личный анамнез.
Пациент был желанным ребенком в семье, о перинатальном периоде и раннем детстве сведения отсутствуют. До поступления в техникум жил в поселке Чегара Парабельского района Томской области. Из друзей помнит «Кольку», с которым пытается поддерживать отношения до сих пор. Предпочитал игры в компании, курил с 5 лет. В школу пошел вовремя, любил математику, физику, геометрию, химию, по другим предметам получал «тройки» и «двойки». После школы с друзьями «ходил пить водку», на следующее утро «болел с похмелья». В компании проявлял стремление к лидерству, был «заводилой». Во время драк испытывал физический страх боли. Бабушка воспитывала внука не очень строго, физических наказаний не применяла. Объектом для подражания был родной дядя пациента, геодезист-топограф, который впоследствие повлиял на выбор профессии. После окончания 10 классов (1975 год) поступил в геодезический техникум. В техникуме учился хорошо, свою будущую профессию любил.

Стремился быть в коллективе, старался поддерживать с людьми хорошие отношения, однако с трудом контролировал чувство гнева. Старался доверять людям. «Я человеку верю до трех раз: раз меня обманет – прощу, второй раз обманет – прощу, третий обманет – я уже буду думать, что он за человек». Пациент был поглощен работой, настроение преобладало хорошее, оптимистическое. В общении с девушками были трудности, но о причинах этих трудностей пациент не рассказывает.

Начал работать с 20 лет по специальности, работа нравилась, в трудовом коллективе отношения были хорошие, занимал небольшие руководящие должности. В армии не служил по причине туберкулеза легких. После первой госпитализации в психиатрический стационар в 1984 году многократно менял место работы: работал продавцом в хлебном магазине, дворником, мыл подъезды.

Личная жизнь.
В браке не состоял, сначала (до 26 лет) считал «что еще рано», а после 1984 года не женился по причине (со слов больного) — «что толку дураков плодить?». Постоянного сексуального партнера не имел, к теме секса отношение настороженное, обсуждать отказывается.
Отношение к религии.
Интереса к религии не проявлял. Однако в последнее время стал признавать наличие «высшей силы», Бога. Считает себя христианином.

Социальная жизнь.
Криминальных поступков не совершал, к суду не привлекался. Наркотики не употреблял. Курит с 5 лет, в дальнейшем — по 1 пачке в день, в последнее время — меньше. До госпитализации активно употреблял алкоголь. Проживал в двухкомнатной квартире с племянницей, её мужем и ребенком. Любил играть с ребенком, присматривать за ним, с племянницей поддерживал хорошие отношения. Конфликтовал с сестрами. Последний стресс – ссора с двоюродной сестрой и дядей перед госпитализацией по поводу квартиры, переживает до сих пор. В больнице пациента никто не посещает, родственники просят врачей не давать ему возможности звонить домой.

Объективный анамнез.
Подтвердить полученную от пациента информацию невозможно ввиду отсутствия амбулаторной карты больного, архивной истории болезни, контакта с родственниками.

Соматический статус.
Состояние удовлетворительное.
Телосложение нормостеническое. Рост 162 см, вес 52 кг.
Кожные покровы обычного цвета, умеренно влажные, тургор сохранен.
Видимые слизистые обычной окраски, зев и миндалины не гиперемированы. Язык влажный, по спинке беловатый налет. Склеры субиктеричны, гиперемия конъюнктивы.
Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы размером 0,5 – 1 см, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Грудная клетка нормостенической формы, симметрична. Над- и подключичные ямки втянуты.. Межреберные промежутки обычной ширины. Грудина без изменений, подложечный угол 90.
Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.

Дыхательная система:

Нижние границы легких
Справа Слева
Окологрудинная линия V межреберье —
Среднеключичная линия VI ребро —
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIIIребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия Th11 Th11
Аускультация легких При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких жесткое везикулярное. Выслушиваются сухие «трескучие» хрипы, одинаково выраженные с правой и левой сторон.

Сердечно-сосудистая система.

Перкуссия сердца
Границы Относительной тупости Абсолютной тупости
Левая По срединноключичной линии в V межреберье Кнутри на 1 см от срединно-ключичной линии в V межреберье
Верхняя III ребро Верхний край IV ребра
Правая IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины В IV межреберье по левому краю грудины
Аускультация сердца: тоны приглушены, ритмичные, побочных шумов не выявлено. Акцент II тона на аорте.
Артериальное даление: 130/85 мм. рт. ст.
Пульс 79 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный.

Пищеварительная система.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Грыжевых выпячиваний и рубцов нет. Тонус мышц передней брюшной стенки снижен.
Печень по краю реберной дуги. Край печени заострен, ровный, поверхность гладкая, безболезненная. Размеры по Курлову 9:8:7,5
Симптомы Кера, Мерфи, Курвуазье, Пекарского, френикус-симптом отрицательные.
Стул регулярный, безболезненный.

Мочеполовая система.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Неврологический статус.

Травм черепа и позвоночника не было. Обоняние сохранено. Глазные щели симметричны, ширина в пределах нормы. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагм горизонтальный мелкоразмашистый.
Чувствительность кожи лица в пределах нормы. Асимметрии лица нет, носогубные складки и углы рта симметричны.
Язык по средней линии, вкус сохранен. Расстройств слуха не выявлено. Походка с открытыми и закрытыми глазами ровная. В позе Ромберга положение устойчивое. Пальценосовая проба: мимопопадания нет. Парезов, параличей, атрофий мышц нет.
Чувствительная сфера: Болевая и тактильная чувствительность на руках и теле сохранена. Суставно-мышечное чувство и чувство давления на верхних и нижних конечностях сохранено. Стереогноз и двумерно-пространственное чувство сохранено.

Рефлекторная сфера: рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленный и ахиллов сохранены, равномерны, немного оживлены. Брюшные и подошвенные рефлексы не исследовались.
Потливость ладоней. Дермографизм красный, нестойкий.
Выраженных экстрапирамидных расстройств не выявлено.

Психический статус.

Ниже среднего роста, астенического телосложения, кожа смуглая, волосы черные с легкой проседью, внешний вид соответствует возрасту. Следит за собой: выглядит опрятно, аккуратно одет, волосы причесаны, ногти чистые, гладко выбрит. Пациент легко вступает в контакт, словоохотлив, улыбчив. Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Во время беседы смотрит на собеседника, проявляя интерес к разговору, немного жестикулирует, движения быстрые, несколько суетливые. С врачом дистантен, в общении приветлив, охотно разговаривает на различные темы, касающиеся его многочисленных родственников, отзывается о них положительно, кроме дяди, с которого в детстве брал пример и которым восхищался, но в дальнейшем стал подозревать в плохом отношении к себе, стремлении лишить его жилплощади. О себе рассказывает избирательно, почти не раскрывает причин госпитализации в психиатрический стационар. В течение дня читает, пишет стихи, поддерживает хорошие отношения с другими пациентами, помогает персоналу в работе с ними.

Восприятие. Расстройств восприятия в настоящий момент не выявлено.
Настроение ровное, в процессе беседы улыбается, говорит, что чувствует себя хорошо.
Речь ускоренна, многословна, артикулирована правильно, грамматически фразы построены верно. Спонтанно продолжает беседу, соскальзывая на посторонние темы, обстоятельно их развивая, но не отвечая на заданный вопрос.
Мышление характеризуется обстоятельностью (масса малозначимых подробностей, деталей, не относящихся к непосредственно заданному вопросу, ответы пространны), соскальзываниями, актуализацией второстепенных признаков. Например, на вопрос «Почему дядя хотел лишить Вас прописки?» — отвечает: «Да, он хотел убрать мой штамп в паспорте. Ты знаешь, штамп прописки, он такой, прямоугольный. А у тебя какой? Первая прописка у меня была в … году по … адресу». Для ассоциативного процесса характерна паралогичность (так, например, задание «исключение четвертого лишнего» из списка «лодка, мотоцикл, велосипед, тачка» исключает лодку по принципу «отсутствия колес»). Переносный смысл пословиц понимает правильно, сам использует их в своей речи по назначению. Содержательные расстройства мышления не выявляются. Внимание концентрировать удается, но легко отвлекаем, не может вернуться к теме разговора. Краткосрочная память несколько снижена: не может вспомнить имени куратора, тест «10 слов» воспроизводит не полностью, с третьего предъявления 7 слов, через 30 мин. – 6 слов.

Интеллектуальный уровень соответствует полученному образованию, образу жизни, который заполнен чтением книг, сочинением стихов о природе, о маме, смерти родственников, про свою жизнь. Стихи грустные по тональности.
Самооценка снижена, считает себя неполноценным: на вопрос, почему не женился, отвечает, — «что толку дураков плодить?»; в отношении своего заболевания критика неполная, убежден, что в настоящее время лечение ему уже не нужно, хочет домой, работать, получать зарплату. Мечтает поехать к отцу в Абхазию, которого не видел с 1971 года, подарить ему мед, кедровые орехи и так далее. Объективно возвращаться больному некуда, так как родственники лишили его прописки и продали квартиру, в которой он жил.

Квалификация психического статуса.
В психическом статусе пациента доминируют специфические расстройства мышления : соскальзывания, паралогичность, актуализация второстепенных признаков, обстоятельность, расстройства внимания (патологическая отвлекаемость). Критика к своему состоянию снижена. Строит нереальные планы на будущее.

Лабораторные данные и консультации.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (18.12.2002).
Заключение: Диффузные изменения печени и почек. Гепатоптоз. Подозрение на удвоение левой почки.
Общий анализ крови (15.07.2002)
Гемоглобин 141 г/л, лейкоциты 3,2х109/л, СОЭ 38 мм/ч.
Причина повышения СОЭ – возможно, преморбидный период пневмонии, диагностированной в это время.
Общий анализ мочи (15.07.2003)
Моча прозрачная, светло-желтая. Микроскопия осадка: лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты единичные, кристаллурия.

Обоснование диагноза.

Диагноз: «параноидная шизофрения, тип течения эпизодический с нарастающим дефектом, неполная ремиссия», код по МКБ-10 F20.024
Поставлен на основании:

Анамнеза заболевания: заболевание началось остро в 26 лет, с бреда преследования, что привело к госпитализации в психиатрическую больницу и потребовало лечения в течение полутора лет. Фабула бреда: «трое молодых людей в черных куртках следят за мной и хотят отобрать черную сумку, которую я хочу продать». В последующем больной еще несколько раз госпитализировался в психиатрический стационар по поводу появления продуктивной симптоматики (1985, 1993, 2002). В периоды ремиссии между госпитализациями бредовых идей не высказывал, галлюцинаций не было, однако сохранялись и прогрессировали нарушения мышления, внимания и памяти, характерные для шизофрении. При госпитализации в ТОКПБ больной находился в состоянии психомоторного возбуждения, высказывал отдельные бредовые идеи отношения, заявлял, что «родственники хотят его выселить из квартиры».

Семейного анамнеза: наследственность отягощена по шизофрении со стороны матери, брата, двоюродной сестры (лечится в ТОКПБ).
Актуального психического статуса: у пациента обнаруживаются стойкие нарушения мышления, являющиеся облигатными симптомами шизофрении: обстоятельность, паралогичность, соскальзывания, актуализацией второстепенных признаков, некритичность к своему состоянию.

Дифференциальный диагноз.

Среди круга предполагаемых диагнозов при анализе психического статуса у данного пациента можно предположить: биполярное аффективное расстройство (F31), психические расстройства вследствие органического поражения головного мозга (F06), среди острых состояний – алкогольный делирий (F10.4) и органический делирий (F05).

Острые состояния – алкогольный и органический делирий – можно было подозревать в первое время после госпитализации пациента, когда им высказывались отрывочные бредовые идеи отношения и реформаторства, причем это сопровождалось деятельностью, адекватной высказываемым идеям, а также психомоторным возбуждением. Однако после купирования острых психотических проявлений у пациента на фоне исчезновения продуктивной симптоматики остались характерные для шизофрении облигатные симптомы: нарушения мышления (паралогичность, малопродуктивность, соскальзывания), памяти (фиксационная амнезия), внимания (патологическая отвлекаемость), сохранялись нарушения сна. Данных за алкогольный генез данного расстройства не было – симптомов абстиненции, на фоне которой обычно возникает делириозное помрачение сознания, данных о массивной алкоголизации пациента, характерного для делирия ундулирующего течения и расстройств восприятия (истинных галлюцинаций). Также отсутствие данных о любой органической патологии – предшествующей травме, интоксикации, нейроинфекции – месте с удовлетворительным соматическим состоянием пациента позволяют исключить органический делирий во время госпитализации.

Дифференциальный диагноз с органическими психическими расстройствами, при которых также встречаются расстройства мышления, внимания и памяти: отсутствуют данные за травматическое, инфекционное, токсическое поражение центральной нервной системы. Психоорганический синдром, составляющий основу отдаленных последствий органических поражений головного мозга, у больного отсутствует: нет повышенной утомляемости, выраженных вегетативных расстройств, неврологическая симптоматика отсутствует. Все это вкупе с наличием характерных для шизофрении нарушений мышления, внимания позволяет исключить органическую природу наблюдаемого расстройства.

Для дифференцировки параноидной шизофрении у данного пациента с маниакальным эпизодом в рамках биполярного аффективного расстройства необходимо вспомнить о том, что у пациента при госпитализации диагностировался гипоманиакальный эпизод в рамках шизофрении (имелись три критерия гипомании – повышенная активность, повышенная говорливость, отвлекаемость и трудности в концентрации внимания). Однако наличие нехарактерных для маниакального эпизода при аффективном расстройстве бреда отношения, нарушений мышления и внимания ставит под сомнение такой диагноз. Паралогичность, соскальзывания, непродуктивность мышления, оставшиеся после купирования психотических проявлений, скорее свидетельствуют в пользу шизофренического дефекта и гипоманиакального расстройства, чем в пользу аффективного расстройства. Наличие катамнеза по шизофрении также позволяет исключить такой диагноз.

Обоснование проводимого лечения.
Назначение нейролептических препаратов при шизофрении является обязательным компонентом медикаментозной терапии. Учитывая наличие в анамнезе бредовых идей, больному назначена пролонгированная форма избирательного нейролептика (галоперидол-деканоат). Учитывая склонность к психомоторному возбуждению, пациенту назначен седативный нейролептик аминазин. Центральный М-холиноблокатор циклодол используется для предупреждения развития и уменьшения выраженности побочных эффектов нейролептиков, в основном экстрапирамидных расстройств.

Дневник курации.

10 сентября
t˚ 36,7 пульс 82, АД 120/80, ЧДД 19 в минуту Знакомство с пациентом. Состояние больного удовлетворительное, жалобы на бессонницу – три раза просыпался посреди ночи, гулял по отделению. Настроение подавленное из-за погоды, мышление малопродуктивное, паралогичное с частыми соскальзываниями, обстоятельное. В сфере внимания – патологическая отвлекаемость Галоперидол деканоат – 100 мг в/м (инъекция от 4.09.2003)
Аминазин – per os
300 мг-300мг-400мг
Лития карбонат per os
0,6 – 0,3 – 0,3г
Циклодол 2 мг – 2мг – 2мг

11 сентября
t˚ 36,8 пульс 74, АД 135/75, ЧДД 19 в минуту Состояние больного удовлетворительное, жалобы на плохой сон. Настроение ровное, изменений в психическом статусе нет. Пациент искренне радуется подаренной ему тетради, с удовольствием читает вслух написанные им стихи. Продолжение лечения, назначенного 10 сентября

15 сентября
t˚ 36,6 пульс 72, АД 130/80, ЧДД 19 в минуту Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Настроение ровное, изменений в психическом статусе нет. Пациент рад встрече, читает стихи. Тахифрения, речевой напор, соскальзывания вплоть до разорванности мышления. Не способен исключить четвертый лишний предмет из представленных наборов. Продолжение лечения, назначенного 10 сентября

Экспертиза.
Трудовая экспертиза Пациент признан инвалидом II группы, переосвидетельствование в данном случае не требуется, учитывая длительность и тяжесть течения наблюдаемого расстройства.
Судебная экспертиза. Гипотетически в случае совершения социально опасных деяний пациент будет признан невменяемым. Суд вынесет решение о проведении простой судебно-психиатрической экспертизы; учитывая тяжесть имеющихся расстройств, комиссия может порекомендовать принудительное стационарное лечение в ТОКПБ. Окончательное решение по данному вопросу вынесет суд.
Военная экспертиза. Пациент не подлежит призыву в вооруженные силы РФ по основному заболеванию и по возрасту.

Прогноз.
В клиническом аспекте удалось добиться частичной ремиссии, редукции продуктивной симптоматики и аффективных расстройств. У пациента имеются факторы, коррелирующие с хорошим прогнозом: острое начало, наличие провоцирующих моментов в начале заболевания (увольнение с работы), наличие аффективных нарушений (гипоманиакальные эпизоды), поздний возраст начала (26 лет). Тем не менее, прогноз в плане социальной адаптации неблагоприятный: у больного отсутствует жилье, нарушены связи с родственниками, сохраняются стойкие нарушения мышления и внимания, что будет мешать трудовой деятельности поспециальности. В то же время элементарные трудовые навыки у больного сохранны, он с удовольствием участвует во внутрибольничной трудовой деятельности.

Рекомендации.
Больному необходимо непрерывное длительное лечение подобранными препаратами в адекватных дозировках, которыми больной лечится уже в течение года. Больному рекомендовано пребывание в условиях стационара ввиду того, что социальные связи у него нарушены, собственного места жительства у больного нет. Пациенту показана терапия творческим самовыражением по М.Е. Бурно, трудотерапия, так как он очень деятельный, активный, хочет работать. Рекомендуемая трудовая деятельность –любая, кроме интеллектуальной. Рекомендации врачу – работа с родственниками больного по улучшению семейных связей пациента.

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных (Руководство для врачей).-М.: Медицина, 1981.-496 с.
2. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 1995.-640 с.
3. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров. – Томск: STT, 2001.-576 с.
4. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. М.: «Триада-Х», 1999.-266 с.
5. Жмуров В.А. Психопатология. Часть 1, часть 2. Иркутск: Изд-во Иркут. Ун-та, 1994
6. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. Москва -«Медицина», 1995.- 608 с.
7. Лекционный курс по психиатрии для студентов лечебного факультета (лектор – к.м.н., доцент С.А. Рожков)
8. Практикум по психиатрии. (Учебно-методическое пособие)/составлено: Елисеев А.В., Райзман Е.М., Рожков С.А., Дремов С.В., Сериков А.Л. под общей редакции проф. Семина И.Р. Томск, 2000.- 428 с.
9. Психиатрия\Под ред. Р. Шейдера. Пер. с англ. М., «Практика», 1998.-485 с.
10. Психиатрия. Уч. пос. для студ. мед. вуз. Под ред. В.П. Самохвалова.- Ростов н\Д.: Феникс, 2002.-576 с.
11. Руководство по психиатрии\Под ред А.В. Снежневского. – Т.1. М.: Медицина, 1983.-480 с.
12. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. Москва: «Триада-Х», 1999.-232 с.
13. Шизофрения: мультидисциплинарное исследование\ под редакцией Снежневского А.В. М.: Медицина, 1972.-400 с.

источник