Шкала составлена из 14 утверждений, и включает две части: тревога ( I часть) и депрессия ( II часть)
Для интерпретации необходимо суммировать баллы по каждой части в отдельности:
- 0-7 баллов норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии)
- 8- 10 баллов субклинически выраженная тревога /депрессия
- 11 баллов и выше клинически выраженная тревога / депрессия
Например: по шкале тревоги получилось 11 баллов, по шкале депрессии -3 балла. Можно сделать вывод, что имеет место клинически выраженная тревога, а уровень депрессии находится в пределах нормы.
Или: по шкале тревоги получилось 15 баллов, по шкале депрессии – 9 баллов. Можно сделать вывод о том, что имеет место клинически выраженная тревога и субклинически выраженная депрессия.
Или: по шкале тревоги получилось 6 баллов, по шкале депрессии 7 баллов. Можно сделать вывод о том, что уровни и тревоги, и депрессии находятся в пределах нормы ( т.е. суммировать баллы каждой из частей между собой не нужно!)
Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа. Выберите тот из ответов, который соответствует Вашему состоянию, а затем суммируйте баллы.
- Я испытываю напряжение, мне не по себе
3 — все время
2 — часто
1 — время от времени, иногда
0 — совсем не испытываю - Я испытываю страх, кажется, будто что — то ужасное может вот — вот случиться
3 — определенно это так, и страх очень велик
2 — да, это так, но страх не очень велик
1 — Иногда, но это меня не беспокоит
0 — совсем не испытываю - Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
3 — постоянно
2 — большую часть времени
1 — время от времени и не так часто - Я легко могу сесть и расслабиться
0 — определенно, это так
1 — наверно, это так
2 — лишь изредка, это так
3 — совсем не могу - Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
0 — совсем не испытываю
1 — иногда
2 — часто
3 — очень часто - Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться
3 — определенно, это так
2 — наверное, это так
1 — лишь в некоторой степени, это так
0 — совсем не испытываю - У меня бывает внезапное чувство паники
3 — очень часто
2 — довольно часто
1 — не так уж и часто
0 — совсем не бывает
- То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство
0 — определенно, это так
1 — наверное, это так
2 — лишь в очень малой степени, это так
3 — это совсем не так - Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
0 — определенно, это так
1 — наверное, это так
2 — лишь в очень малой степени, это так
0 — совсем не способен - Я испытываю бодрость
3 — совсем не испытываю
2 — очень редко
1 — иногда
0 — практически все время - Мне кажется, что я стал все делать очень медленно
3 — практически все время
2 — часто
1 — иногда
0 — совсем нет - Я не слежу за своей внешностью
3 — определенно, это так
2 — я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
1 — может быть, я стала меньше уделять этому времени
0 — я слежу за собой та же, как и раньше - Я считаю, что мои дела ( занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения
0 — точно так же, как и обычно
1 — да, но не в той степени, как раньше
2 — значительно меньше, чем обычно
3 — совсем так не считаю - Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио — или телепрограммы
0 — часто
1 — иногда
2 — редко
3 — очень редко
- 0-7 баллов — Норма
- 8-10 баллов – субклинически выраженные симптомы
- Более 11 баллов – клинически выраженные симптомы
источник
- Надежная шкала самооценки, которая измеряет степень тревоги и депрессии.
- Скорость. Всего 14 вопросов. Заполнение занимает от 2 до 5 минут.
- Простота. Легко заполнить, легко подсчитать, легко интерпретировать результаты.
- Распространенность. Шкала доступна на 115 языках и, поэтому подходит для исследований на международном уровне.
Изначально госпитальная шкала тревоги и депрессии была разработана для выявления состояний депрессии, тревоги и эмоционального расстройства среди пациентов, которые проходили лечение по разным клиническим заболеваниям. По замыслу разработчиков шкалы (Zigmond & Snaith, 1983) это позволило бы выявить вклад расстройств настроения (особенно – тревоги и депрессии) в развитии и лечении основного заболевания:
Врачи знают, что эмоции играют важную роль в большинстве болезней. Если ваш доктор знает о ваших чувствах и переживаниях — он может вам помочь лучше. Этот вопросник был разработан для того, чтобы помочь вашему доктору узнать, как вы себя чувствуете.
Госпитальная шкала тревоги и депрессии. Hospital Anxiety and Depression Scale. HADS. Разработана в 1983 году. (Zigmond A.S, Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67:361–370. doi: 10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x.)
Шкала содержит 14 вопросов: семь для определения симптомов тревоги и семь для оценки уровня депрессии. Это одна из самых кратких, но при этом действенных шкал для определения депрессии. Общее время заполнения печатного варианта теста и подсчета баллов – 2 – 5 минут. Онлайн вариант (см. ниже на этой странице) автоматически интерпретирует результаты.
Уровень депрессии и тревоги оценивается независимо друг от друга. Для этого ведется отдельный подсчет баллов по вопросам, оценивающим уровень депрессии и по вопросам оценки степени тревоги.
Для интерпретации результатов используются две подшкалы: подшкала HADS-A — (A – anxiety, тревога) и подшкала HADS-D — (D – depression, депрессия). Суммарный показатель по каждой подшкале определяет результат следующим образом:
-
- Следует подчеркнуть, что шкалы самооценки действительны только для целей скрининга; окончательный диагноз должен основываться на процессе клинического обследования.
- Результаты теста и его интерпретация будут храниться на уникальной, сформированной только для вас, странице. Добавьте ее в закладки, чтобы иметь возможность поделиться полученными данными со специалистом или проверить динамику своего состояния позднее.
- Пожалуйста, прочитайте каждую группу утверждений и выберите ответ, который наиболее близко описывает то, как вы себя чувствовали в течение последней недели. Не думайте слишком долго: в тесте нет правильных или неправильных ответов. Ваша первая реакция, вероятно, будет более точна, чем ответ, полученный в результате длительных размышлений:
Mental log 004. Нокдаун
Туман в голове. Спутанное и мутное сознание. Причины и решения.
Депривация сна при депрессии
Как избавиться от депрессии? Личный опыт.
Почему я ничего не хочу и что с этим делать
источник
Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (The hospital Anxiety and Depression Scale Zigmond A.S., Snaith R.P.) разработана для первичного выявления депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Шкала HADS для определения уровня тревоги и депрессии не вызывает затруднений у пациента и не требует продолжительного времени на заполнение и интерпретацию результатов. Шкала HADS предназначена для того, чтобы помочь врачу лучше понять эмоциональное состояние и самочувствие пациента. Для углубленной диагностики эмоционального состояния пациента рекомендуется использовать: шкалу Гамильтона для оценки тревоги — HARS и шкалу Гамильтона для оценки депрессии — HDRS.
Практические рекомендации. Шкалу необходимо заполнить за 10-15 минут самостоятельно, без обсуждения с кем либо. По всем пунктам должны быть выбраны ответы. Каждому утверждению шкалы HADS соответствуют четыре варианта ответа. Выберите и отметьте тот из ответов, который соответствует Вашему состоянию в течении последних 7 дней. Не раздумывайте долго над ответом на вопрос. Ваша первая реакция будет наиболее верной.
1. Я испытываю напряжение, мне не по себе
1 — время от времени, иногда
0 — совсем не испытываю
2. Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться
3 — определенно это так, и страх очень велик
2 — да, это так, но страх не очень велик
1 — иногда, но это меня не беспокоит
0 — совсем не испытываю
3. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
2 — большую часть времени
1 — время от времени и не так часто
4. Я легко могу сесть и расслабиться
0 — определенно это так
2 — лишь изредка это так
5. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
0 — совсем не испытываю
6. Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться
3 — определенно это так
1 — лишь в некоторой степени это так
0 — совсем не испытываю
7. У меня бывает внезапное чувство паники
КОЛИЧЕСТВО БАЛЛОВ _______
Часть II (оценка уровня депрессии)
1. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство
0 — определенно, это так
2 — лишь в очень малой степени это так
3 — это совсем не так
2. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
0 — определенно это так
2 — лишь в очень малой степени это так
3 — совсем не способен
3. Я испытываю бодрость
3 — совсем не испытываю
0 — практически все время
4. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно
3 — практически все время
5. Я не слежу за своей внешностью
3 — определенно это так
2 — я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
1 — может быть, я стала меньше уделять этому времени
0 — я слежу за собой так же, как и раньше
6. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения
0 — точно так же, как и обычно
1 — да, но не в той степени, как раньше
2 — значительно меньше, чем обычно
3 — совсем так не считаю
7. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы
КОЛИЧЕСТВО БАЛЛОВ _______
Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS — расшифровка результатов
После заполнения всей шкалы просуммируйте баллы отдельно для каждой части.
- 0-7 баллов — отсутствие достоверно выраженных симптомов;
- 8-10 баллов — субклинически выраженная тревога или депрессия;
- 11 баллов и более — клинически выраженная тревога или депрессия.
Если сумма баллов, по какой либо из частей шкалы составила 8 баллов и более, необходима консультация невролога или консультация психотерапевта для назначения необходимого лечения.
Современный эффективный метод лечения панических атак, депрессии и тревоги — транскраниальная магнитная стимуляция.
источник
Шкала разработана Zigmond A.S. и Snaith R.P. в 1983 г. для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Преимущества обсуждаемой шкалы заключаются в простоте применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общесоматической практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга). Опросник обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии. Для более детальной квалификации состояния и отслеживания его дальнейшей динамики рекомендуется пользоваться более чувствительными клиническими шкалами (например, Шкалой депрессии Гамильтона, Шкалой тревоги Гамильтона, Шкалой Монтгомери — Асберга для оценки депрессии, Опроснииком депрессии Бека, Шкалой тревоги Кови, Шкалой тревоги Бека.
При формировании шкалы авторы исключали симптомы тревоги и депрессии, которые могут быть интерпретированы как проявление соматического заболевания (например, головокружения, головные боли и проч.). Пункты субшкалы депрессии отобраны из списка наиболее часто встречающихся жалоб и симптомов и отражают преимущественно ангедонический компонент депрессивного расстройства. Пункты субшкалы тревоги составлены на основе соответствующей секции стандартизованного клинического интервью Present State Examination и личном клиническом опыте авторов и отражают преимущественно психологические проявления тревоги.
Госпитальная шкала тревоги и депрессии содержит 14 пунктов, каждому из которых соответствует 4 варианта ответов, отражающих степень нарастания симптоматики.
Бланк шкалы выдается для самостоятельного заполнения испытуемому и сопровождается инструкцией следующего содержания:
«Ученые уверены в том, что эмоции играют важную роль в возникновении большинства заболеваний. Если Ваш доктор больше узнает о Ваших переживаниях, он сможет лучше помочь Вам. Этот oпросник разработан для того, чтобы помочь Вашему доктору понять, как Вы себя чувствуете. Не обращайте внимания на цифры и буквы, помещенные в левой части опросника. Прочитайте внимательно каждое утверждение, и в пустой графе слева отметьте крестиком ответ, который в наибольшей степени соответствует тому, как Вы себя чувствовали на прошлой неделе. Не раздумывайте слишком долго над каждым утверждением. Ваша первая реакция всегда будет более верной».
Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы:
- «тревога» (нечетные пункты — 1, 3. 5, 7, 9, 11, 13)
- «депрессия» (четные пункты — 2, 4. 6, 8, 10, 12, 14).
Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность).
При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются 3 области его значений:
- 0-7 — норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии),
- 8-10 — субклинически выраженная тревога/депрессия,
- 11 и выше — клинически выраженная тревога/депрессия.
источник
Тест предназначен для самостоятельного заполнения пациентом и сопровождается следующей инструкцией: «Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих две подшкалы — «тревога» (нечетные пункты 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) и «депрессия» (четные пункты 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14). Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, из которых нужно выбрать один».
Я испытываю напряженность, мне не по себе.
3 — все время;
2 — часто;
1 — время от времени, иногда; 0 — совсем не испытываю.
То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство.
0 — определенно, это так;
2 — лишь в малой степени это так;
3 — это совсем не так.
Я испытываю страх; кажется, будто должно случиться что-то ужасное.
3 — определенно, это так, и страх очень сильный; 2 — да, это так, но страх не очень сильный; 1 — иногда, но меня это совсем не беспокоит; 0 — совсем не испытываю.
Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное.
0 — определенно, это так;
2 — лишь в малой степени это так;
3 — это совсем не так.
Беспокойные мысли крутятся у меня в голове.
2 — большую часть времени;
1 — время от времени и не так часто;
0— только иногда.
6. Я испытываю бодрость.
3 — совсем не испытываю;
2 — очень редко;
1 — иногда;
0 — почти все время.
Я легко могу сесть и расслабиться.
0 — определено, это так;
2 — лишь изредка это так;
Мне кажется, что я стал все делать очень медленно.
3 — практически все время; 2 — часто; 1 — иногда; 0 — совсем нет.
Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь.
0 — совсем не испытываю;
10. Я не слежу за своей внешностью. 3 — определенно, это так;
2 — я не уделяю этому столько внимания, сколько нужно 1 — может быть, я стал меньше уделять этому внимания; 0 — я слежу за собой так же, как и раньше.
Я ощущаю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться.
0 — определенно, это так;
2 — лишь в малой степени это так;
3 — это совсем не так.
Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения.
0 — точно так же, как и обычно;
1 — да, но не в той степени, как раньше;
2 — значительно меньше, чем обычно;
3 — совсем так не считаю.
У меня бывает внезапное чувство паники.
3 — очень часто; 2 — довольно часто; 1 — не так уж часто; 0 — совсем не бывает.
Я могу получать удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы.
3 — очень редко. При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой из подшкал, при
этом выделяются три области значений: 0 — 7 баллов — «норма» (отсутствие достоверно выраженной тревоги и депрессии), 8—10 баллов — субклинически выраженная тревога/депрессия», 11 баллов и выше — «клинически выраженная тревога/депрессия».
ТЕСТ «ДЕРЕВО»
Испытуемого просят нарисовать любое дерево, только не елку, и предупреждают, что задание не предназначено для оценки его художественных способностей. Рисунок выполняется на белой бумаге формата А4 простым карандашом, предлагается ластик. Лист бумаги испытуемому протягивают в длину. Переворачивание интерпретируется как протестная оппозиционность или независимость суждений. Время работы не ограничивается. После окончания работы можно задать испытуемому вопросы о том, живое ли это дерево, есть ли у него мертвая часть и где, в чем нуждается это дерево.
Верх рисунка олицетворяет собой духовно-интеллектуальную зону, развитие, контакт с окружающим миром. Центр репрезентирует сознательную жизнь, чувства. Нижняя часть рисунка символизирует бессознательное, материальную сферу, сексуальность, инстинкты. Левая половина листа — интроспекция, отношение к самому себе. Правая — связь с другими, экстраверсия, надежды на будущее.
В качестве признаков депрессии можно рассматривать вермишелеобразные корни со слабым нажимом карандаша; взорванное, мертвое или упавшее дерево; вялость и ослабленность ветвей; малую величину дерево или его кроны; отсутствие наклона ствола вправо; отсутствие линии земли; изображение ствола и ветвей одной простой линией; бедность рисунка деталями; опавшие листья. Слабая, прерывистая линия указывает на астенические включения. Сильная, густая, отрывистая проштри-ховка может быть маркером тревоги.
ПРОИСХОЖДЕНИЕ
Печали, как и дети, лучше растут, когда их лелеют.
Психоаналитики выделяют такие характерные для депрессии личностные защиты, как вытеснение ненависти и проекция ее («меня не любят»), а также конверсию, которая особенно специфична для соматизированной депрессии. Вытесненная ненависть вызывает чувство вины и потребность в возмещении мнимого ущерба. Это может приводить к формированию реакции в виде чрезмерного самопожертвования в отношениях с ненавистным объектом и культу материнства.
3. Фрейд и К. Абрахам связали развитие депрессии с конфликтом между любовью и враждебностью к объекту утраты. Больной меланхолией неспособен разрешить этот амбивалентный конфликт и впадает в депрессию. Карл Абрахам отмечает также частую связь депрессии с испытанными в детстве пеРеживаниями по поводу появления в семье второго ребенка и ранними утратами. В последнем случае происходит интроекция объекта любви, и затем ловек постоянно может находиться в противостоянии с интроецированным ^ ект°м и всеми объектами переноса.
У людей, которые испытали в детстве недостаточную или чрезмерную родительскую любовь, выявляется особая предрасположенность к депрессии. Оба этих типа людей могут посвящать свою жизнь тому, чтобы заслуживать любовь или одобрение окружающих. Многие депрессивные пациенты сообщают, что стиль их воспитания сочетал в себе поверхностную заботу и жесткую опеку; такой стиль получил название «неэмпатичный контроль». Отто Кернберг отмечает, что люди, родители которых способствовали тому, что они стали либо слишком зависимыми, либо самоуверенными, скорее впадают в депрессию, когда отношения с окружающими вызывают у них чувство незащищенности и неуверенности.
По М. Кляйн (2001), депрессивное реагирование является инфантильным механизмом (регрессом к депрессивной фазе развития). Для включения этого механизма у взрослого человека необходимы следующие условия:
1) пережитое в детстве амбивалентное отношение к материнской груди и болезненная фиксация на ней, при этом она интроецируется;
2) в детстве имелось нарушение самооценки после отнятия от груди, в результате не
сформировалось доверие к себе, возникло возвращение к амбивалентной зависимости от груди.
Мелани Кляйн разделяет депрессивную вину на страх за любимый объект, лежащий в основе выдвинутой 3. Фрейдом и К. Абрахамом аутоагрессивной концепции депрессии, и персекуторную тревогу. Она указывает, что хороший объект вызывает чувство зависти, то есть оральную агрессию с желанием поглотить и уничтожить этот объект. Символически эта цель достигается с помощью интернализации объекта. Агрессивное отношение к объекту вызывает страх лишиться его, который порождает потребность возместить нанесенный в воображении ущерб. В защите от страха наказания участвуют также отрицание причиненного ущерба, идеализация и контроль за внешними и внутренними объектами. Если эти защиты от персекуторной тревоги оказываются недостаточными, они приобретают характер маниакальных. Чувства и фантазии о страданиях объекта отщепляются, отрицаются и подавляются. Депрессивные чувства заменяются отрицанием значимости объекта и триумфом над ним, презрением и обесцениванием. Появляется безразличное или циничное отношение к нему, может заблокироваться сама способность любить. Вместо нее возникает сексуальная расторможенность в виде навязчивой мастурбации у ребенка или промискуитета у взрослого маниакального больного. Маниакальные защиты охраняют Эго от переживания депрессии, но одновременно препятствуют переработке депрессивных чувств, создавая тем самым порочный круг, в котором чередуются депрессивные и маниакальные состояния.
Г. Аммон (1995) описывает нарциссическую депрессию, когда больной пытается получить любовь, которую не может дать сам. В результате неудачи он прибегает к «деструктивному отмежеванию вовнутрь», которое проявляется в виде внутренней пустоты с отказом действовать, реагировать, испытывать потребности, желания и фантазии, вступать в контакт с людьми и собственным бессознательным. Это защищает его от дезинтеграции личности и суицида. Суицид Аммон называет «попыткой первично-процессуальной защиты» от страха, связанного с бессознательным конфликтом идентичности. Страх возникает при появлении «требования к отграничению собственной идентичности», которое воспринимается как невыносимая угроза. Конфликт идентичности является результатом нарушения раннего развития Я, создающего нарциссический дефицит, «дыру в Я».
Ставрос Менцос (2001) выделяет следующие реакции на фрустрацию при аффективных расстройствах.
l Угрожающее снижение чувства собственного достоинства, которое проявляется как упорное чувство собственной несостоятельности, а также бред греховности и обнищания.
l Обратная реакция — компенсаторное и/или маниакальное самовозвеличивание, проявляющееся как реактивация грандиозного или всемогущего Суперэго.
l Состояния агрессивности, ажитации, озлобления (ажитированная депрессия или гневная мания).
l Уклон в соматизацию, способствующий развитию психосоматических болезней.
l Суицидальные тенденции как спасение от угрозы полного отвержения собственного «Я».
Автор рассматривает депрессию как подавление фрустрационной агрессии и опережающее самообесценивание. Психомоторная заторможенность и стремление к уединению несут защитную функцию («обезболивание апатией»). Депрессивный бред усиливает влияние Суперэго, под его влиянием человек убеждает себя, что является скверным грешником, благодаря чудовищному самоунижению и самонаказанию он пытается примириться с Суперэго. Маниакальную расторможенность автор истолковывает как всеобщее отрицание пониженной самооценки и душевной боли. Эта защита не только подавляет противостоящие внутрипсихические силы, но и способствует возникновению мегаломанического (грандиозного по масштабу) бреда.
М.М. Решетников (2003) выделяет следующие психодинамические механизмы депрессии.
А. Бессознательные (формирующие механизмы депрессивного реагирования):
1) утрата объекта любви;
2) формирование реакции на утрату объекта любви;
3) интроекция объекта любви и нарциссическая идентификация с ним;
4) нарушение дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта;
5) генерация агрессии, направленной на объект, но переадресованной на себя;
6) фрагментация и ослабление Эго, возможно — опустошение Эго;
7) утрата способности любить (других и себя) в сочетании с чувством вины;
8) переход функций интроецированного объекта из Эго в Суперэго и трансформация последнего в карающую инстанцию.
Б. Сознательные (запускаемые конкретной психотравмирующей ситуацией):
9) появление ощущений, связанных с «беспричинной» душевной болью;
10) обобщенное обращение всех враждебных чувств к объекту на себя;
11) разрушение катексированного образа себя и своей идентичности;
12) углубление конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями;
13) формирование садистически-мазохистической установки и позиции;
14) развитие дефекта самооценки, не имеющей никаких внешних источников «подпитки»;
15) снижение общей энергетики личности;
16) вынужденный частичный или полный отказ от активной деятельности. Автор подчеркивает межличностный характер депрессии и указывает на возможность ее связи не
только с орально-садистической фазой по представлениям К. Абрахама и М. Кляйн, но и с эдиповым конфликтом. Так, некоторые женщины не могут установить отношений с мужчинами из-за амбивалентных чувств к соперничающей материнской фигуре, которой они сочувствуют и боятся. Мужчина с эдиповой по своей природе депрессией также может переносить на соперника сильную привязанность к отцу в сочетании с разочарованием в нем.
Даниель Хелл (1999) отмечает, что партнеры депрессивных больных чаще Других окружающих критикуют больного супруга, проявляя тенденцию самоутверждаться за его счет. Автор описывает порочный круг, развивающийся обычно между депрессивным больным и его партнером. Больной (Б) угнетен, раздражен — партнер (П) пытается противодействовать уговорами, призывами. Б реагирует медленно, не может выполнить просьбу — П впадает в уныние, становится несдержанным, требовательным, испытывает чувства враждебности и вины. Б чувствует себя непонятым, уединяется — у П постепенно нарастает напряженность, он проявляет противоречивые реакции сближения-отстранения. Б становится все более беспомощным, трудно доступным для общения, обвиняет себя — П реагирует, исходя из повышенных требований к себе в целях самозащиты, контролирует Б, который становится заторможенным, замкнутым и вследствие этого менее чувствительным. Автор указывает, что при переживании утраты «депрессивная защита, словно панцирь, сковывает свободу двигательных актов». Оцепенение играет в таких случаях положительную роль, блокируя возможность суицидальных действий на период переработки утраты.
P. M. Lewinsohn (1974) указывает на значение социальной дезадаптации в начале развития депрессии. Постепенное снижение положительной стимуляции (уменьшение приятных или увеличение неприятных событий) приводит к снижению настроения и самообвинению. Если начинается депрессия, то вторичная выгода (положительная стимуляция симпатией, вниманием и т. д.) усиливает состояние до уровня клинически выраженной депрессии.
Согласно теории приобретенной беспомощности Мартина Селигмана (Seligman, 1975), в формировании депрессии участвует неспособность человека контролировать жизненные события. Автор предположил, что встреча с неконтролируемыми событиями приводит к когнитивной и эмоциональной недостаточности, которая в результате вызывает «приобретенную беспомощность». События развиваются следующим образом. При неудачной попытке достичь желанной цели человек переживает фрустрацию; ему кажется, что дальнейшие усилия бессмысленны; у него появляется чувство беспомощности. Подтверждается ранее существовавшая у него убежденность, что его поступки не получат положительного подкрепления, и человек уменьшает количество попыток, направленных на улучшение своего положения. В конечном счете у него возникает чувство общего бессилия и депрессия.
К. Дернер и У. Плог (1997) перечисляют следующие отказы, характерные для развития депрессии: возникающие при выборе пути, профессиональной адаптации; при идентификации с идеализированным любовным объектом с утратой аутоидентификации; связанные с уходом из родительской семьи и добрачной компании при вступлении в брак; возникающие при невозможности достичь интимности в супружестве или победить брачного партнера с целью самоутверждения.
Обязательной составной частью депрессии является печаль, которая возникает в результате действительной или воображаемой утраты, угрожающей безопасности, благополучию и самоуважению человека. Предрасположенность к печали формируется на оральной стадии, в период максимальной беспомощности и зависимости младенца. Печаль является основным компонентом переживания траура. При переживании утраты происходит идентификация с утраченным объектом с регрессом на орально-садистическую стадию с ее фрустрациями, когда ребенок испытывает к матери амбивалентные чувства любви и ненависти. В результате появляется чувство гнева. Однако суровое Суперэго наказывает человека при каждом появлении агрессивных побуждений чувством вины за повышенные претензии «Я». Чувство вины трансформирует агрессию в аутоагрессию. При этом наблюдается, в частности, отказ от пищи, который толкуется как выражение вытесненного орального либидо с его деструктивными тенденциями. Дополнительной защитой от агрессивных импульсов служит страх действия, блокирующий мотивационно-волевую сферу. Переживание своей несостоятельности в ситуации утраты приводит к развитию тревоги, которая ведет свое происхождение из сепара-ционного синдрома маленького ребенка. Снижение самооценки
сопровождается переживанием стыда как показателя чувства неполноценности. Кроме того, используются следующие Эго-защиты: формирование реакции, изоляция аффекта, уничтожение сделанного.
Ряд депрессогенных установок основаны на «тирании долженствования» по Карен Хорни (1993). Наиболее распространенные долженствования таковы.
1. Я должен быть самым щедрым, тактичным, благородным, мужественным и самоотверженным.
2. Я должен быть идеальным другом, любовником, супругом, родителем, студентом, учителем.
3. Я должен справляться с любым затруднением с полным самообладанием,
4. Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы. ->
5. Я никогда не должен страдать; я всегда должен быть счастливым и безмятежным.
6. Я должен все знать, понимать и предвидеть.
7. Я должен всегда владеть собой, я должен всегда управлять своими чувствами.
8. Я должен считать виновным себя, я не должен никогда и никому причинять боль.
9. Я никогда не должен испытывать усталость или боль.
10. Я должен быть всегда на пике продуктивности.
Фридрих Ницше описал процесс преодоления подобной тирании во время своей депрессии,
которая научила его терпению и выжиданию. В вынужденном бездействии Ницше пришлось сосредоточить все внимание на подавленных обычно чувствах и мыслях, на своей Самости. Благодаря этому его страдания обрели смысл, и он нашел в себе самом столько счастья, как никогда.
Райнер Телле (1999) указывает, что больные дистимией часто воспитываются по типу тревожной гиперопеки, которая оберегает ребенка от опасностей окружающего мира, но делает его зависимым, ранимым и несамостоятельным. Обычно подобная гиперопека отражает вытесненные агрессивные тенденции матери по отношению к ребенку и направлена на запрет проявлений враждебных чувств с обеих сторон. Ребенку разрешено испытывать лишь страх и чувство вины. Так агрессия ребенка трансформируется в ге-тероагрессию, и у него формируется амбивалентный конфликт между потребностью в независимости и страхе разлуки. Впоследствии даже при угрозе отвержения возникает глубокая нарциссическая обида, появляются враждебные чувства к объекту зависимости, которые обращаются против пациента в форме самообвинений.
Вальтер Бройтигам (1999) подчеркивает, что больные депрессией обнаруживают оральную зависимость от идеализируемого объекта, в том числе от врача. При этом больной колеблется между безотказным пассивным поведением, не откликающимся лишь на предложение принять помощь, и упорными активными тенденциями, отражающими поиск признания. Он предпочитает угождать другим и защищать их. Своим безупречным образом жизни больной старается отвергнуть таящиеся в нем агрессивные тенденции. Став ненужным, больной лишается своей обычной защиты, и агрессия обнаруживается в виде самоупреков. Внимание врача к страданиям больного в какой-то степени компенсирует ему утраченные отношения, подкрепляя тем самым механизм депрессии.
Аарон Бек (2003) предложил когнитивно-бихевиоральную модель депрессии, в которой она рассматривается как логическое следствие негативных схем познания, при которых образ Я, жизненный опыт и будущее рассматриваются «через черные очки». Эти схемы формируются на ранних этапах жизни и могут активизироваться жизненными ситуациями или стрессом. Автор описал когнитивную депрессивную триаду: негативное отношение к самому себе с самообвинениями; негативная интерпретация жизненного опыта с переоценкой прошлого; пессимистический взгляд на будущее.
А. Бек обнаружил в происхождении депрессии патогенную роль следующих когнитивных нарушений:
l функциональная фиксация (снижение активности мышления, его стереотипность вследствие «связанности» мышления прошлым опытом);
l избирательность памяти с акцентом на негативные аспекты прошлого опыта;
l произвольность выводов — формирование их в отсутствие достаточных фактических данных;
l избирательная абстракция, когда целостное представление о ситуации формируется на основе одного, вырванного из контекста элемента с игнорированием остальных;
l сверхгенерализация — формирование обобщающего вывода на основании единичного случая; «максимизация-минимизация» — приписывание ситуации или ее аспектам неадекватно преувеличенного или преуменьшенного значения.
Автор выделяет установки, предрасполагающие к развитию депрессивных переживаний. «Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях. Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны понимать (любить, восхищаться) все и всегда. Если я не достиг вершины, то потерпел провал. Как чудесно быть популярным, известным, богатым; ужасно быть неизвестным, посредственным. Если я допускаю ошибку, значит, я глуп. Моя ценность как личности зависит от того,
что думают обо мне другие. Я не могу жить без любви. Если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не любит меня, значит, я ни к чему не годен. Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня. Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения, то позже я об этом пожалею».
В свою очередь, в формировании перечисленных когниций выявлено участие следующих онтогенетических факторов:
— утрата одного из родителей в детстве, после чего человек любые утраты интерпретирует как необратимые, вызывающие чувство потери контроля над событиями и небезопасности;
— опыт ранней сепарации и, соответственно, переживания в детстве сепарационной тревоги;
— опыт небезопасной привязанности в раннем детстве, чаще всего — к тревожной или отвергающей матери, неспособной обеспечить чувство безопасности;
— наличие родителя, убежденного в своей неполноценности, и/или имеющего жесткую, ригидную систему убеждений и правил; эти установки перенимаются ребенком на основе моделирования и социальной идентификации;
— негативный опыт общения со сверстниками, братьями и сестрами; дефицит социального опыта и социальных навыков; — все это препятствует эмпирической проверке и переоценке ранних детских убеждений;
— физический дефект (избыточный вес, ношение очков и т. п.) формирует низкую самооценку, а личностная защита в форме избегания контактов препятствует проверке и изменению детских коммуникативных схем.
А. Холмогорова и Н. Гаранян (1999) связывают депрессивные и тревожные расстройства с культами успеха и достижений, силы и конкурентности, рациональности и сдержанности, характерными для нашей современной культуры. Авторы отмечают эффект обратного действия сверхценной установки: культ успеха и достижения, при его завышенной значимости, ведет к депрессивной пассивности, культ силы — к тревожному избеганию и ощущению беспомощности, культ рассудка — к накоплению эмоций и разрасганию их физиологического компонента.
Запрет на эмоции блокирует рефлексию, без которой невозможен самоанализ, он подменяет ее усыпляющим самообманом, о чем ярко пишет Макс Фриш: «У большинства из нас имеются чувства, которые мы предпочли бы не иметь. Существуют два выхода, и оба никуда не ведут: либо мы, насколько возможно, подавляем наши примитивные эмоции, рискуя при этом и вовсе убить мир своих чувств, либо называем недостойные чувства другими именами — налепляем на них фальшивый ярлык, угодный нашему сознанию. Чем утонченнее и изощреннее наше сознание, тем многочисленнее, тем благороднее лазейки, которые мы изыскиваем, тем остроумнее самообман. Завышенные требования к себе обязательно приводят к необоснованным угрызениям совести: один ставит себе в укор, что он не гений, другой, что, несмотря на все старания, не стал святым. Сознавая свои поражения, мы, однако, не понимаем их как сигналы, как симптомы неправильного устремления, уводящего нас прочь от себя, странным образом наше тщеславие направлено не на сближение с собой, а на дальнейший разрыв».
ТЕРАПИЯ
Эмоция перестает быть страстью, как только мы придаем ей ясный и понятный смысл.
Биологическое лечение. Неопытный врач может поверить депрессивному больному, что лечение антидепрессантами, проводимое ему в прошлом, оказалось неэффективным. Подобные утверждения связаны с негативной оценкой больным своего прошлого и не должны приниматься на веру. Наиболее эффективную терапию при эндогенной депрессии помогает выбрать седуксеновый тест — внутривенное введение 20-40 мг 0,5% раствора седуксена. Если после вливания депрессивные переживания на время исчезают, то показаны противотревожные средства (амитриптилин, триптизол), если же симптомы сохраняются, то более эффективен мелипрамин.
Наибольшее распространение для лечения депрессивных состояний получили трициклические антидепрессанты благодаря их воздействию как на тоску, так и на тревогу. К ним относятся мелипрамин и амитриптилин, терапевтический эффект которых начинает проявляться в течение 1-3 недель. Трициклические антидепрессанты обладают холинолитической активностью. В результате этого они могут вызвать нарушение четкости зрения, сухость во рту, головокружение, тахикардию и сильное сердцебиение. Они часто вызывают запоры, более тяжелыми побочными эффектами являются задержка мочеиспускания и паралич подвздошной кишки. и.
Г.А. Скибина и И.В. Полякова (1990) для скорейшего купирования острого аффективного напряжения и блокады активных суицидальных тенденций считают целесообразным применение
психотропных препаратов, дающее быстрый седативный, антидепрессивный, стабилизирующий эффект. В клинической картине суицидоопасных депрессий обычно превалирует тревожно-депрессивный синдром, который купируют комбинацией малых и средних доз антидепрессантов (пиразидол, азафен, герфонал, амитриптилин) и транквилизаторов с седативным действием (феназепам, элениум, седуксен). При дезорганизации поведения используют нейролептики тормозного действия: тизерцин, хлорпротиксен, терален, сонапакс. В стационарных условиях предпочтительнее парентеральное введение препаратов.
При астено-депрессивном синдроме, присущем отставленным психогенным депрессиям, назначают комбинацию антидепрессантов (пиразидол, азафен, петелил), малых или средних доз транквилизаторов со стимулирующим действием (грандаксин, рудотель, фризиум) и ноотропов (ноотропил, пантогам, энцефабол), а также проводят курс общеукрепляющей терапии (витамины, алоэ, ретаболил). Антидепрессанты со стимулирующим эффектом (мелипрамин, анафранил, нуредал) и психостимуляторы (сиднокарб) могут усиливать тревогу и активизировать суицидальные тенденции.
Тревожные депрессии требуют интенсивной терапии высокими дозами амитриптилина. Необходимо учитывать, что амитриптилин в начале лечения и при резком повышении доз особенно часто ухудшает самочувствие больных, которые прекращают прием лекарств и утрачивают доверие к врачу. Это приводит к резкому обострению суицидоопасных тенденций, и зачастую больные используют для отравления именно лекарственные препараты.
При преобладании психомоторной заторможенности, тоски, апатии и психической анестезии показаны сочетания амитриптилина, герфонала и мелипрамина. Чтобы высокие дозы мелипрамина не усилили тревоги, используется капельное внутривенное введение, а также комбинация с эглонилом и малыми дозами стелазина или этаперазина. Для купирования суицидоопасных депрессий в инволюционном возрасте применяют сонапакс, терален, хлорпротиксен, пропазин на фоне сосудистых средств и ноотропов.
Аффективные реакции дезорганизации с внезапным появлением идеи суицида характерны для психопатических лиц возбудимого и истероидного круга, а также для лиц с отдаленными последствиями органического поражения ЦНС. Быстрое купирование подобных состояний требует применения на Короткое время нейролептиков (аминазина, тизерцина, галоперидола). В дальнейшем при ведущем истеро-депрессивном синдроме назначают Небольшие дозы антидепрессантов в сочетании с неулептилом и сонапаксом Или высокими дозами феназепама и седуксена.
М.Б. Данилова и Т.И. Пепеляева (1987) рекомендуют на начальном этапе терапии суицидоопасных депрессий назначать эглонил, который быстро проявляет стимулирующий эффект, улучшает умственную работоспособность, общительность и потенцирует действие антидепрессантов. Больные становятся доступнее психотерапии, оптимистичнее, что снижает суицидальный риск.
Выписка больных из стационара осуществляется лечащим врачом совместно с заведующим отделением на основании следующих критериев.
1. Выход из болезненного состояния, обусловившего суицидальное поведение, с появлением критики к совершенным суицидальным действиям
2. Разрешение психотравмирующей ситуации путем нейтрализации неблагоприятных факторов среды и переориентации личности в плане утверждения ее жизненных позиций.
3. Создание оптимального микроклимата в ближайшем окружении больного (семья, производство, сферы общения), в которое он попадает после выписки.
4. Возможность возвращения больного к прежней работе или поиск путей социально-трудовой реабилитации.
Для предотвращения рецидивов необходима поддерживающая терапия в течение 6 месяцев, при биполярном течении используют соли лития.
В смешанных случаях применяют пиразидол и азафен, при наличии фобий и навязчивостей эффективен анафранил. Эти препараты могут вызвать нарушение четкости зрения, сухость во рту, головокружение, тахикардию и сильное сердцебиение. Они часто вызывают запоры, более тяжелыми побочными эффектами являются задержка мочеиспускания и паралич подвздошной кишки. Об этих побочных эффектах следует предупредить больного и использовать их как доказательство действия препарата. Более мягкими препаратами широкого спектра являются лудиомил, герфонал, паксил, феварин, коаксил, леривон, ремерон, ципрамил, прозак (отечественный аналог — профлузак). При болях дополнительно назначают сонапакс, при желудочно-кишечных дисфункциях — хлорпротиксен, эглонил.
Терапевтический эффект антидепрессантов начинает проявляться в течение 1-3 недель, при этом первыми устраняются нарушения сна и аппетита, затем уходит адинамия, и лишь в последнюю очередь — психологический компонент депрессии. Поскольку возвращение прежнего уровня энергии обычно происходит на фоне сохраняющейся меланхолической безнадежности, это повышает риск
суицида. Распространенная врачебная ошибка — выдать в это время больному рецепт на большое количество лекарств, достаточное для совершения самоубийства.
Применяют также лекарственные растения с антидепрессивным действием: аралию, зверобой, астру ромашковую, вербену, вьюнок полевой, герань розовую, донник, душицу, жасмин, женьшень, кориандр, лаванду, лимонник, мелиссу, розу, шафран, элеутерококк.
Полезны валериана, мята, пустырник, фенхель, хмель, кинза, укроп, петрушка, базилик, сельдерей. Рекомендуется заменить сахар медом, есть больше рыбы, орехов, бобовых и цельных зерен, сырых овощей и фруктов, принимать витамин С и натуральную пчелиную пыльцу (аптечный препарат). При ипохондрической депрессии особенно эффективен отвар из корней цикория.
Больному советуют больше двигаться, увеличить продолжительность сна, перед которым принять теплый душ, но не вытирать кожу насухо. Временный терапевтический эффект при аффективном расстройстве имеет депривация (лишение) сна. Для лечения сезонной депрессии назначают курс прозака от 2 до 4 месяцев. Эффективна фототерапия (пребывание в солярии, освещенном лампами от 2500 до 10 000 люкс). Больным рекомендуют не пользоваться солнцезащитными очками, брать отпуск зимой, на выходных совершать длительные лыжные или пешие загородные прогулки. В интерьере квартиры желательно использовать светлые обои, ковры и мебель.
Судорожная терапия применяется при депрессии вне зависимости от того, вызваны судороги электрическим током или коразолом. Субконвульсивные электрические стимулы могут привести к оглушению и амнезии и даже могут удовлетворить желание больного быть наказанным. Основным показанием является лечение тяжелой депрессии, особенно сопровождающейся бредом, и депрессии, резистентной к терапии антидепрессантами. Этот метод также используется у пожилых людей, у которых выражены побочные эффекты антидепрессантов и нейролептиков.
После купирования депрессивной симптоматики продолжают лечение эффективным антидепрессантом в течение времени, вдвое превышающего продолжительность предыдущего приступа. Для предотвращения рецидива назначают поддерживающую терапию в течение 6-12 месяцев: при биполярном течении используют соли лития, для профилактики депрессивных приступов используют в период ремиссии финлепсин.
Психотерапия. Больной, находящийся в глубокой депрессии, не имеет сил для психотерапевтической беседы; безуспешные старания психотерапевта могут усилить у него чувство неполноценности и вины. Попытки развеселить, «расшевелить» больного совершенно неуместны. Более эффективным является тихое, сочувственное нахождение рядом с больным, чтобы разделить его страдания и проявить искреннее участие. Важнее, чем содержание слов, становится интонация — она должна напоминать музыку, которую предпочитают меланхолики: музыку светлой печали. При таком подходе больной чувствует, что он не одинок, может опереться на понимающего человека и с ним вместе дождаться, пока из-за черных туч снова выглянет солнце.
Психоаналитическая терапия. Е. Jacobson (1971) указывает на необходимость утонченной эмпатической связи между аналитиком и депрессивным клиентом, которому нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от его настроения, теплое отношение и уважение — установки, которые не следует путать с чрезмерными добротой, симпатией, успокоением. Депрессивному клиенту нельзя отдавать очень мало или, наоборот, много, поэтому не следует допускать воцарения бессмысленной тишины или говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно.
Терапия ориентирована на формирование у больного адекватной самооценки и понимания собственных подсознательных конфликтов и мотиваций, которые могут вызывать и поддерживать депрессию.
источник
