Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему: Динамика когнитивных нарушений при болезни Паркинсона
Автореферат диссертации по медицине на тему Динамика когнитивных нарушений при болезни Паркинсона
СТЕПКИНА Динара Александровна
Динамика когнитивных нарушений при болезни Паркинсона
14 00 13 — нервные болезни
диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в ГОУ Сеченова
Московская медицинская академия им ИМ
доктор медицинских наук, доцент Владимир Владимирович Захаров
доктор медицинских наук, профессор Валерий Леонидович Голубев доктор медицинских наук, профессор Наталья Владимировна Федорова Российский государственный
Защита диссертации состоится « »
на заседании диссертационного совета Д 208 040 07 ГОУ ВПО Московская медицинская академия им ИМ Сеченова (119991, Москва, ул Трубецкая, д 8, строение 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им ИМ Сеченова (117218, Москва, Нахимовский проспект,
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
Игорь Владимирович Дамулин
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Болезнь Паркинсона (БП) является одним из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний, частота встречаемости которого, по данным разных авторов, колеблется от 65,6 до 187 (в среднем 100) случаев на 100000 населения Заболеваемость БП нарастает с увеличением возраста и достигает наибольшей величины в 70-79 лет [Голубев В Л , 1999, Федорова Н В , 2002] В настоящее время не вызывает сомнений наличие нарушений высших психических функций при БП [Глозман Ж М и соавт, 1994, Корсакова Н К и Московичюте Л И , 1985, Артемьев Д В , 1995, Нодель М Р , 2000, Захаров В В , 2003, Антоненко Л М, 2004, Преображенская И С, 2005, РоИуше Т, 2004] Широкое внедрение в клиническую практику дофаминергических препаратов позволило значительно уменьшить выраженность двигательных нарушений, улучшить качество жизни пациентов и увеличить ее продолжительность В связи с этим когнитивные нарушения (КН) нередко выходят на передний план в клинической картине заболевания, становятся главной причиной дезадаптации больных Согласно популяционным исследованиям, деменция отмечается у 2040% пациентов с БП [Аагэкпс! Б , 2005] В лонгитудинальных исследованиях распространенность деменции достигает, по некоторым данным, 80% [Ааге1апс1 Б, 2003] В последние годы все больше работ посвящается изучению недементных КН, частота встречаемости которых при БП еще выше, чем частота деменции [Захаров В В , 2003, Левин О С., 2003] Обсуждается, всегда ли недементные КН прогрессируют до деменции или они носят стационарный характер Уапуш С, 2006] К настоящему времени существует мало исследований, посвященных детальному анализу нейропсихологических нарушений при БП в динамике Данные о качественном и количественном снижении когнитивных функций позволят косвенно судить о распространенности нейродегенеративного процесса В настоящее время также не решен вопрос о том, какие факторы в большей степени предрасполагают ]
прогрессированию КН при БП Большинство исследователей сходятся во мнении, что возраст и тяжелые двигательные расстройства — наиболее значимые факторы риска развития деменции [Артемьев Д В, 1995, Захаров В В , 2003, Hughes Т А , 2000, Levy G, 2002] Обсуждается роль других факторов, среди которых выделяют длительность болезни, акинетико-ригидную форму заболевания, низкий уровень образования, мужской пол, наличие депрессии, галлюцинаций, а также наличие когнитивных симптомов лобной дисфункции инактивность, нарушение планирования и трудности переключения при изменении когнитивных задач [Levy G, 2002, Woods S Р, 2003, Aarsland D, 2004, Janvm С, 2005] Кроме того, ряд авторов в качестве предикторов развития деменции выделяют нарушения слухо-речевой памяти и зрительно-пространственные расстройства [Mahieux F , 1998, Levy G , 2002]
Выявление предикторов прогрессирования когнитивных расстройств позволит проводить более активную профилактическую терапию в группах пациентов с высоким риском деменции
Изучение когнитивных нарушений при БП в динамике и установление факторов, влияющих на их прогрессирование
1 Провести клиническое неврологическое исследование пациентов с БП с количественной оценкой симптомов с помощью унифицированных шкал
2 Провести качественную и количественную оценку когнитивных нарушений у пациентов с БП с помощью нейропсихологических тестов с количественной оценкой результатов
3 Провести сравнение групп пациентов с прогрессирующим и стационарным течением когнитивных нарушений для установления предикторов прогрессирования когнитивных расстройств при БП
4 Оценить влияние мемантина и ривастигмина на когнитивные нарушения разной степени выраженности при БП
Впервые проведено комплексное клиническое нейропсихологическое исследование пациентов с БП в динамике Показано, что КН при БП в большинстве случаев носят прогрессирующий характер При этом прогрессирование КН происходит преимущественно за счет нарастания выраженности дизрегуляторных и нейродинамических расстройств, нарушений зрительно-пространственных функций и недостаточности номинативной функции речи В исследовании впервые была показана высокая частота трансформации легких когнитивных нарушений (ЛКН) в умеренные когнитивные нарушения (УКН), ЛКН и особенно УКН в деменцию при длительном периоде наблюдения Впервые были установлены предикторы прогрессирования КН при БП пожилой возраст пациентов при исходном обследовании, позднее начало заболевания, тяжесть БП, а также исходно более выраженные нарушения регуляторных и зрительно-пространственных функций Показано положительное влияние мемантина на КН (УКН и деменцию) у пациентов с БП При этом выявлено большее влияние мемантина на пациентов с УКН Показана положительная динамика влияния ривастигмина на пациентов с БП и деменцией
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1 КН при БП носят прогрессирующий характер Наибольшее прогрессирование КН отмечается при длительности наблюдения 2-5 лет Прогрессирование когнитивных функций отмечается за счет нарастания
выраженности дизрегуляторных и нейродинамических расстройств, нарушений зрительно-пространственных функций и недостаточности номинативной функции речи, что может отражать распространение нейродегенеративного процесса с вовлечением орбитофронтальных отделов префронтальной коры, структур гиппокампового комплекса и коры левой височной доли головного мозга
2 Предикторами прогрессирования КН являются пожилой возраст пациентов при исходном обследовании, позднее начало заболевания, поздние стадии БП, а также исходно более выраженные нарушения регуляторных и зрительно-пространственных функций
3 Препараты мемантин и ривастигмин оказывают положительное влияние на когнитивные функции у пациентов с БП Мемантин эффективен у пациентов с УКН и деменцией, при этом степень его эффективности больше при УКН Терапия мемантином также способствует уменьшению выраженности двигательных симптомов БП Ривастигмин эффективен при БП с деменцией На фоне терапии данным препаратом отмечается уменьшение выраженности КН и психотических расстройств
Комплексная оценка клинических неврологических и нейропсихологических характеристик позволяет выделить среди пациентов с БП группу риска прогрессирования КН и формирования деменции Было показано, что для ранней диагностики КН при БП наиболее целесообразно использование тестов, чувствительных к дисфункции лобных долей головного мозга (тест на символьно-цифровое сочетание) и теста рисования часов Для лечения УКН у пациентов с БП рекомендуется использование мемантина, для лечения деменции — мемантина или ривастигмина Для уменьшения
выраженности психотических расстройств у пациентов с БП и деменцией целесообразно использование ривастигмина
Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава
По теме диссертации опубликовано 10 работ Результаты исследования докладывались и обсуждались на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), на 5-м международном конгрессе по психическим расстройствам при болезни Паркинсона (Амстердам, 2006), на XI международной научно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни» (Москва, 2006), на научно-практических конференциях с международным участием «Когнитивные нарушения при старении», «Когнитивная деятельность при старении» (Киев, 2007, 2008), на 8-й международной конференции по проблемам болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона (Зальцбург, 2007)
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материала и методов, изложения экспериментальной части и обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 62 таблицы и 16 рисунков Список литературы включает 59 отечественных и 142 иностранных источников
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 102 пациента с БП (58 мужчин и 44 женщины) в возрасте от 41 до 78 лет (средний возраст 63,2 + 8,7 года) Диагноз БП устанавливался в
соответствии с критериями A Hughes и соавт и банка мозга Великобритании [Hughes A J et al, 1992] Средняя длительность заболевания составила 5,8 + 4,9 лет Средний возраст начала БП составил 57,5 + 9,6 лет Распределение пациентов по форме заболевания было следующим акинетико-ригидная форма отмечалась у 35 пациентов, у 62 — смешанная, у 5 — преимущественно дрожательная Стадия БП по шкале Хен и Яра определялась как 1- у 7 пациентов, 1,5 — у 11, стадия 2,0 — у 27, 2,5 — у 32, стадия 3,0 у 25 пациентов Не получали специфической противопаркинсонической терапии — 7 пациентов, 31 — получали монотерапию препаратами леводопы, 44 — комбинированную терапию препаратами леводопы в сочетании с агонистами дофамина и/или амантадином, 8 пациентов получали препараты леводопы и антихолинергичекие препараты, 12 пациентов — другие варианты монотерапии или комбинированной терапии (агонисты дофамина, амантадин)
Всем пациентам проводилось клиническое неврологическое обследование, включающее детальную оценку двигательных нарушений с использованием Унифицированной шкалы оценки болезни Паркинсона (УШОБП) [Fahn S et al, 1987] Оценка стадии заболевания проводилась с использованием шкалы Хен и Яра. [Hoehn М, Yahr MD, 1967] Всем больным проводилось расширенное нейропсихологическое исследование с качественной и количественной оценкой полученных результатов Использовались следующие методики краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) [Folstein MF et al, 1975], батарея тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД) [Dubois В et al, 2000], шкала деменции Маттиса (ШДМ) [Mattis S , 1976], тест рисования часов [Lezak М D , 1983], тест вербальных ассоциаций [Lezak MD , 1983], тест повторения рядов цифр в прямом и обратном порядке по методу Векслера [Lezak MD, 1983], тест слежения [Lezak М D, 1983], тест на символьно-цифровое сочетание [Lezak М D , 1983], бостонский тест называния [Kaplan J et al, 1978], тест на
заучивание и воспроизведение 12 слов [Grober Е , Bushke Н , 1988, Dubois В , 2000], тест ориентации линий [Benton A L , 1978]
Для оценки эмоционального состояния пациентов использовалась шкала депрессии Гамильтона
Для диагностики J1KH использовались критерии ЛКН [Яхно Н Н, Локшина А Б, 2005], для диагностики УКН — модифицированные диагностические критерии УКН [J Touchon и R Petersen, 2004] Деменция диагностировалась в соответствии с критериями МКБ-10 и DSM-IV
15 пациентов с БП (основная группа) в течение 6 месяцев получали мемантин (акатинол мемантин) в дозе 10 мг 2 раза в день Всем пациентам проводилось клиническое неврологическое и нейропсихологическое исследование до начала приема мемантина и через 3 и 6 месяцев от начала лечения 15 пациентов с БП составили группу сравнения, которые получали только стандартную противопаркинсоническую терапию У 8 из 15 пациентов основной группы выраженность КН соответствовала критериям УКН, у 7 -была диагностирована деменция В группе сравнения у 9 пациентов отмечались УКН, у 6 — была диагностирована деменция
15 пациентов с БП и деменцией (основная группа) в течение 6 месяцев получали ривастигмин (экселон) в дозе 3 мг 2 раза в день В группу сравнения были включены 15 пациентов с БП, получающих только стандартную противопаркинсоническую терапию Всем пациентам проводилось клиническое неврологическое и нейропсихологическое исследование до начала приема ривастигмина и через 3 и 6 месяцев от начала лечения Для оценки выраженности психотических расстройств использовали шкалу УШОБП, I часть «психические расстройства» Пациенты основных групп и групп сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, уровню образования, тяжести когнитивных и двигательных расстройств
Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием статистического пакета SPSS v 10 0
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Когнитивные нарушения при БП в динамике.
Пациенты наблюдались б месяцев — 58 пациентов, до 2-х лет — 46 пациентов и 2-5 лет — 44 пациента
При сравнении результатов нейропсихологического исследования пациентов в динамике с исходными данными было выявлено, что КН при БП в большинстве случаев носят прогрессирующий характер в основном при длительных сроках наблюдения В то же время, при наблюдении в течение 6 месяцев когнитивные функции были относительно стабильными Только у 3-х (5,2%) из них отмечалась смена стадии когнитивного дефицита в 2-х случаях ЛКН трансформировались в УКН и в 1 случае УКН — в деменцию
Динамика показателей основных нейропсихологических шкал в исследованных группах пациентов с БП (в баллах, М±_т).
Нейропси-хологичес-кий тест (суммарный балл) Длительность наблюдения
6 месяцев до 2-х лет 2-5 лет
исходно В динамике исходно В динамике исходно В динамике
КШОПС БТЛД ШДМ 27,9+ 1,6 28,2+ 1,6 15,1+2,0 15,0 ±2,0 133,5 + 5,7 132,7 ±6,8 27,9+1,9 27,4 + 2,2 14,9 + 2,2 14,6 ±2,6 132,3 + 7,5 130,1 ±8,7* 28,2 ±1,9 27,1 ±2,8* 15,9 ±2,1 14,8 ±1,9* 135,6 ±6,7 130,9 + 7,9*
* -р 18 4 10 10 4,77 14 8 7 13 3,43 13 9 10 10 0,35 нд
Стадия БП (по Хен и Яру) 16 4 4 15 13,55 10 10 10 9 0,03 нд
Шкала Гамильтона 10 7 11 4 0,74 ид
Таким образом, за 2-5 лет наблюдения за пациентами наиболее значимым предиктором прогрессирования КН является исходная стадия БП по шкале Хен
и Яра. Менее значимыми предикторами являются возраст пациентов при исходном обследовании и возраст начала заболевания. Анализ данных нейропсихологического исследования показал, что наиболее ранними и чувствительными предикторами прогрессирования КН при БП являются признаки лобно-подкорковой дисфункции и зрительно-пространственные расстройства. Это согласуется с данными литературы [Levy G., 2002, Mahieux F., 1998].
3.Исследование влияния терапии мемантином на когнитивные функции.
В группе пациентов, получавших мемантин, было отмечено достоверное (р 0,05), так и отдельных его показателей (брадикинезия, ригидность, тремор покоя, постуральные нарушения)
1 Когнитивные нарушения при БП носят прогрессирующий характер, что наиболее заметно при длительных сроках наблюдения Через 2-5 лет наблюдения за пациентами прогрессирование когнитивных расстройств отмечается почти у половины больных с БП
2 Прогрессирование когнитивных нарушений отмечается преимущественно за счет нарастания выраженности дизрегуляторных и нейродинамических расстройств, нарушений зрительно-пространственных функций и, в части случаев, недостаточности номинативной функции речи
3 Частота трансформации УКН в деменцию за 2-5 лет наблюдения составила 55,6%, в 42,4% и 3% случаев ЛКН отмечается трансформация соответственно в УКН и деменцию ЛКН и УКН у пациентов с БП
являются последовательными стадиями развития одного патологического процесса
4 Наибольший темп прогрессирования когнитивных нарушений отмечается у более пожилых пациентов, с более поздним возрастом начала заболевания и у пациентов с исходно более продвинутыми стадиями болезни
5 Предикторами прогрессирования когнитивных расстройств при БП являются исходно более выраженные нарушения регуляторных и зрительно-пространственных функций
6 Терапия мемантином способствовала уменьшению тяжести когнитивных нарушений, улучшению памяти, внимания, регуляторных и зрительно-пространственных функций При этом выявлено, что препарат оказывает более выраженное влияние на пациентов с УКН Обнаружено положительное влияние мемантина на уменьшение выраженности двигательных симптомов БП
7 Терапия ривастигмином способствовала уменьшению тяжести когнитивных нарушений, дизрегуляторных расстройств, улучшению внимания, памяти и снижению выраженности психотических нарушений, не оказывая отрицательного влияния на двигательные симптомы паркинсонизма
1 Пациентов с БП в возрасте старше 65 лет, с дебютом заболевания от 60 лет и старше, со стадией заболевания по шкале Хен и Яра 2,5 и более следует рассматривать как больных с высоким риском прогрессирования КН и возможным развитием деменции
2 Для проведения ранней диагностики КН у пациентов с предполагаемым риском прогрессирования когнитивных функций рекомендуется проведение нейропсихологического исследования с обязательным использованием следующих нейропсихологических тестов теста рисования часов и теста на символьно-цифровое сочетание
3 Мемантин эффективен у пациентов с УКН и деменцией, а также способствует уменьшению выраженности двигательных симптомов заболевания У пациентов с УКН препарат оказывает более выраженное влияние на когнитивные функции, что позволяет рекомендовать его применение на более ранних стадиях БП
4 Ривастигмин эффективен у пациентов с БП и деменцией При наличии психотических расстройств препарат позволяет уменьшить их выраженность
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1 Степкина Д А, Захаров В В, Яхно Н Н Динамика когнитивных нарушений при болезни Паркинсона // IX Всероссийский съезд неврологов Тезисы докладов, Ярославль, 2006 — С 80
2 Степкина Д А, Захаров В В Факторы риска прогрессирования когнитивных нарушений при болезни Паркинсона // Тезисы научно-практической конференции с международным участием «Когнитивные нарушения при старении», Киев, 2007 — С 67
3 Степкина Д А , Захаров В В Прогрессирование когнитивных нарушений при болезни Паркинсона // Клиническая геронтология — 2007 — №8 -Т 13 -С 55-59
4 Степкина Д А , Захаров В В Ривастигмин (экселон) в лечении болезни Паркинсона с деменцией // Русский медицинский журнал — 2007 — №22 -Т 15 — С 1614-1618
5 Яхно Н Н , Захаров В В , Степкина Д А Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона, прогрессирующем надъядерном параличе и множественной системной атрофии // Украинский неврологический журнал — 2007 — №2 — Т 3 — С 4-8
6 Локшина А Б , Мхитарян Э А , Коберская Н Н , Чарвей А , Степкина Д А Организация помощи пациентам с когнитивными расстройствами Анализ работы лаборатории памяти // Тезисы научно-практической конференции с международным участием «Когнитивная деятельность при старении», Киев, 2008 — С 47-48
7 Яхно Н Н , Степкина Д А , Захаров В В Прогрессирование когнитивных нарушений при болезни Паркинсона // Тезисы научно-практической конференции с международным участием «Когнитивная деятельность при старении», Киев, 2008 — С 105-106
8 Степкина Д А, Захаров В В Влияние мемантина на когнитивные функции у пациентов с болезнью Паркинсона // Неврологический журнал — 2008 — №2 — Т 13 — С 43-47
9 Stepkina D А, Zakharov V V, Yakhno N N Predictors of cognitive deterioration m Parkinson’s disease / Parkinsonism & Related disorders Abstracts of the 5th International Congress on Mental Dysfunction in Parkinson’s disease, Amsterdam — 2006 — V 12, Suppl 1 — p 28
10 Stepkina DA, Zakharov VV, Yakhno NN Mild cognitive impairment in Parkinson’s disease // Neurodegenerative diseases Abstracts of the 8th International Conference on Alzheimer’s and Parkinson’s disease Salzburg, Austria -2007 -p 116
БП — болезнь Паркинсона
БТЛД — батарея тестов для оценки лобной дисфункции КН — когнитивные нарушения
КШОПС — краткая шкала оценки психического статуса
ЛКН — легкие когнитивные нарушения
УКН — умеренные когнитивные нарушения
УШОБП — Унифицированная шкала оценки болезни Паркинсона
ШДМ — шкала деменции Маттиса
Заказ № 102/03/08 Подписано в печать 17 03 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,5
ООО «Цифровичок», тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 ут\м с/г ги, е
источник
I.МИНИ-ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА
Mini-Mental State Examination,
M.F.FOLSTEIN, S.E.FOLSTEIN, P.R.HUGH, 1975.
перевод с английского
| КОГНИТИВНАЯ СФЕРА | ОЦЕНКА (баллы) |
| 1.Ориентировка во времени: Назовите дату (число, месяц, год, день недели) | 0 – 5 |
| 2.Ориентировка в месте: Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, комната) | 0 — 5 |
| 3.Восприятие: Повторите три слова: карандаш, дом, копейка | 0 — 3 |
| 4.Концентрация внимания: Серийный счет («от 100 отнять 7») — пять раз | 0 – 5 |
| 5.Память Припомните 3 слова (см п.3) | 0 – 3 |
| 6.Речь Называние (ручка и часы) Повторите предложение:»Никаких если, и или но» 3-этапная команда: «Возмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положжите на стол» Чтение: «Прочтите и выполните» Закройте глаза Напишите предложение Срисуйте рисунок | 0 — 2 0 — 1 0 — 3 0 — 3 |
| Сумма | 0-30 |
1.Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет только число спрашивают «Какого месяца?», «Какого года?», «Какой день недели?». Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
2.Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?». Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение в котором происходит обследование, номер комнаты (или этаж). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
3.Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: карандаш, дом, копейка». Слова долны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако, оценивается в баллах лишь первое повторение.
4.Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7, так как это описано в 2.1.3.е. Достаточно пяти вычитаний (до результата «65»). Каждая ошибка снижает оценку на один балл.
5.Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п.3. Каждое правильно названное слово оценивается в один балл.
6.Речь. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое ?», аналогично — часы. Каждый правильный ответ оценивается в один балл.
Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в один балл.
Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех действий. Каждое действие оценивается в один балл.
Даются три письменных команды; больного просят прочитать их и выполнить. Команды должны быть написаны достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Правильное выполнение второй команды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. При выполнении третьей команда больному дается образец (два пересекающихся пятиугольника с равными углами, см Рис.1), который он должен перерисовать на нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. За правильное выполнение каждой из команд дается один балл.
II.БАТАРЕЯ ТЕСТОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЛОБНОЙ ДИСФУНЦИИ
Frontal assessment battery
P.DUBOIS И СОАВТ., 1999.
1.Концептуализация. Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и грушей?» Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение («Это фрукты»). Если больной затрудняется или дает иной ответ, ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: «Что общего между пальто и курткой?» . «Что общего между столом и стулом?». Каждое категориальное обобщение оценивается в 1 балл. Максимальный балл — 3, минимальный — 0.
2.Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту — 3 балла, от 7 до 9 — 2 балла, от 4 до 6 — 1 балл, менее 4 — 0 баллов.
3.Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом одной рукой серию из трех движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола ) — ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) — ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз. При первом предъявлении серии больной только следит за врачом, при втором предъявлении — повторяет движения врача, наконец последующие две серии делает самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки больному недопустимы. Результат: правильное выполнение трех серий движений — 3 балла, двух серий — 2 балла, одной серии (совместно с врачом) — 1 балл.
4.Простая реакция выбора. Дается инструкция: «Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз, Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата: правильное выполнение — 3 балла, не более 2 ошибок — 2 балла, много ошибок — 1 балл, персеверативное повторение ритма за врачом — 0 баллов.
5.Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: «Теперь если я ударю один раз, то Вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз.» Выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата аналогично п.4.
6.Исследование хватательных рефлексов. Больной сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого и хватательный рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует ставится 1, в противном случае — 0 баллов.
III.ШКАЛА ДЕМЕНЦИИ МАТТИСА
DEMENTIA RATING SCALE (S. Mattis).
А. Повторить за исследователем цифры в прямом или обратном порядке:
Максимальный балл 1+2=8)________________________
В. Выполнить две последовательные команды
1. Откройте рот и закройте глаза
2. Покажите язык и поднимите правую руку
(1 балл за каждую команду, максимальный — 2)
Если пациент выполняет 1 и 2 команды, С и Д не смотрим и оцениваем их по максимальному баллу.
С. Выполнение простых вербальных команд
4. Протяните правую руку
(1 балл за каждую успешно выполненную команду, максимальный балл — 4)
Д. Повторить за врачом
(1 балл за каждую успешно выполненную команду, максимальный балл — 4)
II. Инициация и персеверации
1. Перечислите, что Вы можете купить в магазине.
1 балл за каждый товар, максимально – 20.
2. Назовите, во что Вы одеты
(за 1 минуту, максимальный балл — 8)
3. Скажите кол год сад
Теперь «кол, год, сад» — 4 раза
(максимальный балл — 1)
Скажите «би-ба-бо» — 4 раза
(максимальный балл — 1)
1. Повторить за врачом
а) левая кисть ладонью вверх, правая — вниз, и наоборот — несколько раз
(1 балл дается за корректное выполнение 5 чередующихся движений, максимальный балл — 1)
(Если пациент выполняет задание 1а, то 1в и 1с не смотрим и оцениваем по максимальному баллу)
в) правая кисть в кулаке, ладонь вниз, левая кисть — пальцы разогнуты, ладонь вниз (меняем положение рук несколько раз)
(1 балл дается за корректное выполнение 5 чередующихся движений, максимальный балл — 1)
(1 балл дается за корректное выполнение 10 чередующихся движений, максимальный балл — 1)
 |
Если пациент скопировал правильно, то b, с и d не смотрим, но оциниваем их по максимальному баллу.
ХОХОХОХОХОХОХОХОХО
III. Конструктивный праксис
 |
Если пациент выполняет а), то не смотрим в), с), d), е) и f) и оцениваем их максимально
 |
 |
d) Скопировать
 |
Дата добавления: 2018-04-05 ; просмотров: 207 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
источник
Кафедра неврологии РМАПО Центр экстрапирамидных заболеваний МЗ и СР РФ, Москва
Д еменция с тельцами Леви (ДТЛ) — прогрессирующее заболевание головного мозга, проявляющееся деменцией, паркинсонизмом, психотическими и вегетативными нарушениями, в основе которого лежит распространенный дегенеративный процесс с образованием в нейронах базальных ганглиев и коры больших полушарий особых внутриклеточных включений — телец Леви [2, 3, 6, 13, 29, 47, 52].
Хотя случаи с клиникой соответствующей ДТЛ под разными названиями неоднократно описывались в медицинской литературе на протяжении последних 100 лет, только в 1976 г. K. Kosaka и соавт. сообщили о связи деменции с наличием в различных отделах коры телец Леви (диффузные тельца Леви). Ранее тельца Леви, представляющие собой эозинофильные цитоплазматические включения, выявляемые в нейронах, обнаруживались главным образом у больных с болезнью Паркинсона (БП) в стволе и базальных ганглиях, считаясь патоморфологическим маркером заболевания. В ряде последующих исследований показано, что ДТЛ имеет ряд клинических особенностей, что делает возможной ее прижизненную диагностику [42]. Разработанные I.McKeith и соавт. (1996 г.) и в последующем переработанные в 1999 и 2005 гг. клинические критерии ДТЛ позволяют с высокой специфичностью, хотя и не столь высокой чувствительностью диагностировать ДТЛ, дифференцируя ее от других нозологических форм деменции, прежде всего от болезни Альцгеймера (БА) 56.
Эпидемиология
В списке причин деменции ДТЛ по распространенности занимает 3-е место, уступая БА и смешанной деменции (комбинации БА с цереброваскулярным заболеванием), но, по-видимому, встречается чаще, чем собственно сосудистая деменция [52]. По данным различных исследований, на долю ДТЛ приходится от 10 до 22% случаев деменции. Согласно результатам популяционных исследований, распространенность ДТЛ среди лиц старше 65 лет может достигать 0,7%, а среди лиц старше 85 лет — 5% [61]. По данным К. Jellinger и Т.Bancher (1996), ДТЛ является наиболее частой причиной сочетания паркинсонизма и деменции [41]. Проведенное нами обследование 273 пациентов с паркинсонизмом показало, что на долю ДТЛ приходится 21% случаев сочетания паркинсонизма и деменции, тогда как на долю БП — 26% подобных случаев [7].
Заболевание чаще всего начинается на 6-8-м десятилетии жизни (средний возраст начала ДТЛ в большинстве исследований около 70 лет), хотя описаны единичные случаи с началом на 4 и 5-м десятилетиях жизни. В отличие от БА, чаще поражающей женщин, ДТЛ выявляется у мужчин и женщин примерно с одинаковой частотой, но в некоторых исследованиях соотношение мужчин и женщин достигало 1,5:1.
Этиология и патоморфология
Этиология заболевания остается невыясненной. В части случаев ДТЛ имеет наследственный характер и передается по аутосомно-доминантному типу, но большинство случаев заболевания — спорадические.
Современные иммуноцитохимические исследования показали, что основным компонентом телец Леви является белок a -синуклеин, что позволяет отнести ДТЛ вместе с БП и мультисистемной атрофией к группе заболеваний, называемых синуклеинопатиями. В отдельных семейных случаях ДТЛ выявлены в мутации в гене a -синуклеина, а также гене LRRK-2, кодирующем белок дардарин. Кроме того, выявление у больных ДТЛ высокой частоты аллеля e4 гена аполипопротеина Е указывает на существование наследственной предрасположенности и позволяет отнести большинство случаев ДТЛ к мультифакторным заболеваниям, которые возникают в результате взаимодействия генетических и экзогенных факторов.
Формирование телец Леви может быть связано либо с аномальной продукцией, либо с нарушением переработки a -синуклеина убиквитин-протеосомной системой, что приводит в конечном счете к накоплению этого белка в нейронах и, возможно, запускает процесс их гибели. Тельца Леви при ДТЛ выявляются как в корковых, так и в подкорковых отделах мозга. При патоморфологическом исследовании головного мозга, помимо телец Леви, выявляются также сенильные амилоидные бляшки, а также состоящие из t-протеина нейрофибриллярные клубочки, однако они при ДТЛ значительно менее многочисленны, чем при БА. При нейрохимическом исследовании у пациентов с ДТЛ в различных отделах мозга выявляется дефицит как дофамина, так и ацетилхолина, который может лежать в основе некоторых двигательных, когнитивных и психических расстройств при ДТЛ [60].
Клиническая картина
Основные клинические проявления ДТЛ включают:
• психические расстройства (когнитивные, аффективные, психотические нарушения);
• двигательные расстройства, представленные в первую очередь паркинсонизмом;
• вегетативные нарушения (кардиоваскулярная нестабильность, нарушения мочеиспускания, функции желудочно-кишечного тракта и т.д.);
• нарушения сна.
Примерно у 2/3 больных заболевание дебютирует когнитивными и/или аффективными нарушениями — нарастающим снижением памяти, депрессией, апатией, нарушением сна. В последующем у многих таких больных на фоне нарастающего когнитивного дефекта появляются признаки паркинсонизма, которые могут достигать большей или меньшей выраженности и иногда остаются минимальными в течение всего заболевания. Менее чем в трети случаев, чаще у лиц более молодого возраста, заболевание первоначально проявляется экстрапирамидными симптомами (гипомимия, замедленная шаркающая походка, ахейрокинез, постуральный тремор, нарушение тонких движений пальцами), к которым в течение несколько месяцев присоединяются нарастающие психические расстройства.
Особенности когнитивных нарушений
Когнитивный дефицит при ДТЛ носит корково-подкорковый характер и включает выраженные нейродинамические расстройства (замедленность, заторможенность, невнимательность, рассеянность), регуляторные расстройства (нарушения выполнения сложных последовательных заданий, трудности планирования, контроля над деятельностью, переключения), выраженные зрительно-пространственные расстройства (например, при рисовании часов или копировании фигур) при относительно сохранной (по крайне мере на начальных этапах заболевания) слухоречевой памяти [9, 18, 28, 30, 40, 45, 58]. На поздней стадии характерны нарушения идентификации, в том числе собственного изображения в зеркале, которое пациент может принять за чужого человека. В силу нарушения механизма поддержания внимания нередки своеобразные «паузы», которые могут заполняться конфабуляциями или вплетениями, обычно индуцированными внешними стимулами [32].
По мере развития деменции когнитивный дефект становится все более диффузным, но, по данным G.Lennox и J.Lowe (1996 г.), даже на стадии тяжелой деменции, когда проведение развернутого нейропсихологического исследования затруднено, у больных ДТЛ можно выявить диспропорционально более грубое страдание лобных и зрительно-пространственных функций [47]. Характерной особенностью психического статуса при ДТЛ является наличие колебаний — флуктуаций, подробно рассмотренных в следующем разделе.
Флуктуации психических функций
Флуктуации — своеобразные колебания психического состояния, выражающиеся в преходящих эпизодах спутанности сознания и ареактивности («психические абсансы»), когда больной бодрствует, но недостаточно ясно осознает окружающее, впадая в своего рода «прострацию», внезапно становясь апатичным, сонливым, невнимательным, спутанным, замыкается, перестает вступать в контакт, молчит или бормочит невнятные слова [32, 52, 56]. В среднем флуктуации выявляются у 60-80% больных ДТЛ. Отдельные эпизоды продолжаются от нескольких десятков секунд и минут до нескольких часов. В промежутке между ними наступает «просветление»: ориентация больного, контакт с ним, частично восстанавливаются и когнитивные способности. Периодичность и выраженность флуктуаций крайне вариабельны даже у одного больного [21, 25]. Условно можно выделить три основных типа флуктуаций при ДТЛ.
Краткосрочные флуктуации (флуктуации 1-го порядка) продолжаются от нескольких десятков секунд и минут до нескольких часов и могут быть ошибочно приняты за проявления сосудисто-мозговой недостаточности или эпилептические пароксизмы.
Среднесрочные флуктуации (флуктуации 2-го порядка) — менее отчетливые колебания когнитивных функций в течение недели (с наличием «хороших» и «плохих» дней). В один из дней больной иногда способен поддерживать активную осмысленную беседу, тогда как на следующий день бывает невнимателен, апатичен, сонлив, неразговорчив. В отдельных случаях состояние пациента имитирует делирий (псевдоделирий). Динамическое нейропсихологическое исследование при наличии краткосрочных и среднесрочных флуктуаций выявляет значительный разброс показателей выполнения тестов на внимание, психомоторные, мнестические и речевые функции. День ото дня оценка по нейропсихологическим шкалам может меняться на 50% и более.
Долгосрочные флуктуации (флуктуации 3-го порядка) представляют собой более или менее четко очерченные длительные эпизоды декомпенсации, характеризующиеся нарастанием психических, двигательных и вегетативных нарушений и продолжающиеся от нескольких дней до нескольких недель. Они могут провоцироваться применением нейролептиков (см. далее), отменой противопаркинсонических средств, интеркуррентными инфекциями, метаболическими нарушениями, травмами, но иногда бывают спонтанными. Во время такого эпизода и в течение нескольких недель или месяцев после него сохраняется повышенный риск летального исхода.
Сходные флуктуации могут выявляться при БП с деменцией, сосудистой деменции и некоторых других формах деменции, но при ДТЛ они часто развиваются уже на ранней стадии заболевания — на фоне легкой или умеренной деменции [9]. Флуктуации могут негативно влиять на повседневную активность больных. Причины флуктуаций остаются неясными: сосудистый механизм возможен у отдельных больных, но не объясняет большинства случаев, так как артериальная гипотензия или нарушение сердечного ритма во время таких эпизодов, как правило, отсутствуют. По-видимому, флуктуации отражают расстройство систем регуляции внимания и бодрствования, связанное с дисфункцией лобно-подкорковых и/или таламокортикальных кругов. Кроме того, они могут объясняться и поражением поясной извилины, поскольку сходные «отключения» описаны у больных после цингулотомии. При ДТЛ именно в этой зоне обнаруживаются многочисленные тельца Леви [35]. У больных с флуктуациями важно исключить другие причины, которые могут повлечь выраженные колебания психического статуса, в частности метаболические расстройства, инфекцию или действие лекарственных средств.
Таблица 1. Критерии клинической диагностики деменции (по I. McKeith и соавт., 1996, 1999) [54, 55]
| Категории признаков | Признаки |
| 1.Центральный (облигатный) | Нарастающие когнитивные расстройства*, приводящие к существенному ограничению профессиональных возможностей и нарушению социальной адаптации |
| 2.Основные | Один из следующих признаков или несколько**: а) выраженные колебания (флуктуации) когнитивных функций, внимания, психической активности, иногда с эпизодами спутанности б) повторяющиеся зрительные галлюцинации*** в) спонтанные (не индуцированные лекарственными средствами) признаки паркинсонизма |
| 3.Свидетельствующие в пользу диагноза | Частые падения Обмороки Преходящие нарушения сознания Повышенная чувствительность к нейролептикам Систематизированный бред Тактильные или обонятельные галлюцинации Расстройство поведения во сне с БДГ Депрессия |
| 4.Свидетельствующие против диагноза | Клинические (очаговая симптоматика) или нейровизуализационные признаки cосудистого поражения мозга Клинические или параклинические признаки другого неврологического, психичес- кого или соматического заболевания, способного объяснить клиническую картину |
| Примечание. * — на ранней стадии выраженные или стойкие нарушения памяти могут отсутствовать, но обычно становятся явными по мере прогрессирования заболевания. В структуре нейропсихологических нарушений часто доминируют нарушения внимания, снижение речевой активности, замедление психомоторных реакций, зрительно-пространственные расстройства. ** — для вероятного диагноза необходимо не менее 2 признаков, для возможного — 1 признак. *** — зрительные галлюцинации обычно реалистичны и детализированы. | |
Таблица 2. Дифференциальная диагностика ДТЛ с БА и БП с деменцией
| Признаки | БА | ДТЛ | БП с деменцией |
| Начальные симптомы | Когнитивный дефицит | Когнитивный дефицит/ галлюцинации/паркинсонизм | Паркинсонизм |
| Прогрессирование | Относительно медленное | Вариабельное, может быть быстрым | Относительно медленное |
| Психические расстройства | |||
| Время развития деменции | С самого начала заболевания | В течение года после начала заболевания | Спустя несколько лет после начала заболевания |
| Флуктуации психического | Редко, обычно | 80%, часто с самого | 60%, обычно спустя |
| статуса | на поздней стадии | начала заболевания | несколько лет |
| Психотические нарушения | 18-25%, время начала вариабельно | 50-80%, как правило, в первые годы болезни | 25-60%; появляются поздно, как правило, провоцируются лекарственными средствами |
| Депрессия | 20-30% | 50% | 50% |
| Экстрапирамидные расстройства | |||
| Симптомы паркинсонизма | 30% (обычно на поздней стадии) | Время начала и выраженность вариабельны | Резко выражены |
| Тремор покоя | — | ± | + |
| Реакция на леводопу | Обычно отсутствует | Умеренный положительный эффект примерно в половине случаев | Умеренный или выраженный положительный эффект в 70-90% случаев |
| Миоклония | В трети случаев на поздней стадии | 20% случаев | Редко |
| Гиперчувствительность к нейролептикам | ± | 40-50% | 25% |
| Другие симптомы | |||
| Вегетативная недостаточность | ± | ++ | +/++ |
| Нарушения сна | ± | ++ | +/++ |
| Дополнительные методы исследования | |||
| КТ/МРТ | Атрофия медиальных отделов височной доли (гиппокампа) | Умеренная диффузная атрофия в отсутствие выраженной атрофии гиппокампа | Умеренная или выраженная диффузная атрофия |
| ЭЭГ | Изменения отсутствуют или имеют неспецифический характер | Вспышки медленных волн в височных отведениях на фоне общего замедления активности | Изменения отсутствуют или имеют неспецифический характер |
Таблица 3. Препараты, применяемые в лечении ДТЛ
| Синдром | Препараты выбора |
| Деменция | Ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин, галантамин) Мемантин |
| Паркинсонизм | Препараты леводопы в минимальной эффективной дозе |
| Психотические нарушения | Ингибиторы холинэстеразы Атипичные нейролептики (клозапин, кветиапин) |
| Депрессия | Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам, сертралин) Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина(милнаципран) |
| Расстройства поведения во сне с БДГ | Клоназепам |
| Ортостатическая гипотензия | Флудрокортизон, мидодрин |
| Нарушения мочеиспускания | Троспий, дарифенацин |
Таблица 4. Динамика показателей шкалы (ШДМ) на фоне лечения мемантином в сравнении с контрольной группой
| Субшкалы ШДМ(баллы) | Исходный уровень M±d | 8 нед M±d | 16 нед M±d |
| Внимание | |||
| Мемантин | 22,3 ± 7,1 | 23,9 ± 7,3* | 24,3 ± 7,0* |
| Контроль | 20,2 ± 6,5 | 19,0 ± 6,8 | 18,7 ± 7,2 |
| Инициация и персеверации | |||
| Мемантин | 16,6 ± 3,9 | 18,0 ± 4,1* | 18,2 ± 4,0* |
| Контроль | 15,9 ± 4,0 | 15,6 ± 4,1 | 14,9 ± 4,4 |
| Конструктивный праксис | |||
| Мемантин | 5,1 ± 0,4 | 5,3 ± 0,5 | 5,4 ± 0,8 |
| Контроль | 4,9 ± 0,5 | 4,6 ± 0,7 | 4,1 ± 0,6 |
| Концептуализация | |||
| Мемантин | 17,0 ± 7,3 | 17,3 ± 8,0 | 17,2 ± 7,7 |
| Контроль | 16,8 ± 6,9 | 16,5 ± 7,1 | 16,6 ± 6,6 |
| Память | |||
| Мемантин | 22,0 ± 8,3 | 22,2 ± 8,8 | 22,5 ± 8,4 |
| Контроль | 21,7 ± 8,0 | 21,6 ± 7,8 | 21,3 ± 6,9 |
Таблица 5. Динамика показателей простой и сложной визуомоторной реакции (ВМР) на фоне лечения мемантином в сравнении с контрольной группой
| Показатель | Исходный уровень M±d | 16 нед M±d |
| Время простой ВМР, мсек | ||
| мемантин | 0,56 ± 0,13 | 0,57 ± 0,10 |
| контроль | 0,52 ± 0,09 | 0,58 ± 0,11 |
| Время сложной ВМР, мсек | ||
| мемантин | 0,68 ± 0,15 | 0,70 ± 0,12 |
| контроль | 0,66 ± 0,13 | 0,69 ± 0,11 |
| Инертные ошибки | ||
| мемантин | 0,41 ± 0,30 | 0,43 ± 0,22 |
| контроль | 0,21 ± 0,19* | 0,41 ± 0,25 |
| Импульсивные ошибки | ||
| мемантин | 0,36 ± 0,21 | 0,33 ± 0,24 |
| контроль | 0,29 ± 0,20 | 0,34 ±0,19 |
Рис. 1. Динамика оценки по MMSE на фоне лечения мемантином в сравнении с контрольной группой.
Рис. 2. Динамика показателей шкалы клинической оценки флуктуаций на фоне лечения мемантином в сравнеии с контрольной группой по данным ШКОФ.
Психотические нарушения
Психотические нарушения выявляются у 80% больных и чаще всего бывают представлены зрительными галлюцинациями в виде детализированных трехмерных цветных изображений человека или животных. Галлюцинации могут иметь угрожающий характер, но часто бывают индифферентными, а иногда даже бывают приятными для пациентов. Нередко они возникают на фоне относительно сохранной критики, позволяющей отличить реальный предмет от воображаемого, как только видение прекратилось. Тем не менее галлюцинации способны существенно влиять на поведение. Иногда пациенты пытаются вступить в контакт с видимыми ими людьми или прогнать их. Некоторые больные не предъявляют жалобы на галлюцинации, а иногда и активно отрицают их, и установить их наличие удается только при помощи тактичных наводящих вопросов. Примерно у половины больных галлюцинации сопровождаются бредовыми расстройствами. Бред часто имеет фиксированный систематизированный характер и бывает весьма причудлив, отражая содержание галлюцинаций и других нарушений восприятия. У части пациентов с ДТЛ наблюдается синдром Капгра — не поддающаяся переубеждению вера больного, что его родственники или близкие друзья «подменены» двойниками. Психотические нарушения могут быть спонтанными или провоцируются сопутствующими инфекционными заболеваниями, метаболическими расстройствами (например, дегидратация), изменением схемы фармакотерапии (например, назначение нового противопаркинсонического препарата). Наличие зрительных галлюцинаций при ДТЛ ассоциируется с высокой численностью телец Леви в миндалине, парагиппокампальной коре и нижних отделах височной коры [22, 36, 38]. С нейрохимической точки зрения галлюцинации вызваны дисбалансом основных нейромедиаторных систем в мозге с абсолютным или относительным преобладанием моноаминергических (прежде всего дофаминергической и серотонинергической) систем над холинергической [52, 56].
Двигательные нарушения
В отличие от БП выраженный когнитивный дефицит при ДТЛ может возникать в отсутствие признаков паркинсонизма или на фоне минимальных признаков паркинсонизма [7, 17, 46]. Особенностью паркинсонического синдрома при ДТЛ является редкость классического тремора покоя (по типу «скатывания пилюль»), преобладание аксиальных нарушений (гипомимии, постуральной неустойчивости, нарушений ходьбы) над симптомами в конечностях, раннее развитие пареза взора, более частое вовлечение левых конечностей [1, 4, 16, 19, 20, 26, 27]. Примерно в половине случаев симптомы паркинсонизма не реагируют на препараты леводопы, но у части больных леводопа не менее эффективна, чем при БП [7, 24, 57]. Примерно у 20% больных выявляется спонтанная или акционная (возникающая при движении) мультифокальная миоклония, имеющая корковое происхождение и крайне редко наблюдающаяся у пациентов с БП [6, 34, 50].
Другие симптомы
К другим характерным симптомам ДТЛ, имеющим диагностическое значение, относятся раннее развитие депрессии, расстройство поведения (психомоторное возбуждение) во сне с быстрыми движениями глаз (БДГ), вегетативная дисфункция в виде нейрокардиоваскулярной нестабильности (повышенной вариабельности артериального давления и сердечного ритма с развитием ортостатической гипотензии, синдрома каротидного синуса, обмороков), нарушений мочеиспускания, запоров и т.д. [23, 39, 46, 60].
Диагностика
Сочетание деменции с признаками паркинсонизма, психическими флуктуациями, зрительными галлюцинациями, вегетативной недостаточностью весьма характерно для ДТЛ. Критерии диагностики заболевания, разработанные международной группой экспертов в 1995 г. и дополненные в 1999 г., представлены в табл. 1.
В 2005 г. опубликован переработанный вариант критериев клинической диагностики ДТЛ, который содержит ряд важных добавлений и уточнений [56]. Во-первых, проведена грань между 2 группами дополнительных признаков, свидетельствующих в пользу диагноза. Первая группа признаков («удостоверяющих» диагноз) — встречается при ДТЛ значительно чаще, чем при других формах деменции (расстройство поведения во сне с БДГ, гиперчувствительность к нейролептикам). Вторая группа признаков («подкрепляющих» диагноз) встречается при ДТЛ часто, но обладает более низкой специфичностью (к ним относятся падения, обмороки, другие психотические нарушения и т.д.). Согласно этому варианту, ДТЛ следует диагностировать, если деменция проявляется до паркинсонизма или одновременно с ним. Термин «БП с деменцией» следует использовать, если деменция возникает на фоне развернутой картины паркинсонизма. При проведении научных исследований по-прежнему рекомендуется использовать правило 1-го года между началом деменции и паркинсонизма [56].
Дополнительные методы инструментальные (компьютерная томография — КТ/магнитно-резонансня томография — МРТ) и лабораторные исследования служат главным образом для исключения других заболеваний (опухоли, гидроцефалии, цереброваскулярного процесса, гипотиреоза, нейросифилиса, дефицита витамина В12 и т.д.) [12]. Примерно у трети больных, чаще наиболее пожилого возраста, при МРТ в веществе головного мозга выявляются изменения, связанные с патологией мелких мозговых артерий (перивентрикулярный лейкоареоз, лакунарные очаги), которые связаны с повторными эпизодами артериальной гипотензии и могут усугублять (иногда обратимо) когнитивный и двигательный дефицит [14, 15, 46]. Особенно трудная задача — дифференциальная диагностика основных нейродегенеративных заболеваний: ДТЛ, БА и БП с деменцией [5] (табл. 2).
Общие принципы лечения
К сожалению, в настоящее время отсутствуют средства, способные приостановить или хотя бы замедлить распространение дегенеративного процесса при ДТЛ. Поскольку лечение носит преимущественно симптоматический характер, для врача, планирующего терапию, важно выделить те синдромы, которые в наибольшей степени определяют тяжесть состояния и требуют коррекции. Это могут быть когнитивные, психотические, двигательные, вегетативные или иные расстройства [43, 52]. Препараты, применяемые для лечения того или иного синдрома, представлены в табл. 3.
Симптоматическая фармакотерапия должна быть крайне осторожной и взвешенной — больные исключительно чувствительны к различным фармакологическим средствам: назначение препарата по поводу одного синдрома может вызвать ухудшение другого синдрома. Например, назначение противопаркинсонического препарата может привести к делирию, нейролептика — к акинетическому кризу, чреватого летальным исходом. Резкое нарастание симптомов паркинсонизма с нарушением глотания, развитием анартрии, гипертермии, спутанности сознания, вегетативной нестабильности могут возникать после применения небольших доз стандартных и даже атипичных нейролептиков [54].
Учитывая ключевое значение холинергического дефицита в генезе когнитивных, психотических и поведенческих нарушений, при ДТЛ показано назначение ингибиторов холинэстеразы, которые могут положительно влиять не только на когнитивные, но также на психотические, аффективные и поведенческие нарушения, существенно снижают потребность в нейролептиках [8, 52, 56, 65]. Тем не менее у части пациентов ингибиторы холинэстеразы вызывают непереносимые побочные эффекты (например, резкое усугубление ортостатической гипотензии, брадиаритмия, тошнота, рвота) или оказываются недостаточно неэффективными. В связи с этим необходим поиск альтернативных способов лечения ДТЛ.
источник
