26. Деменция: резидуальная и прогрессирующая. Причины их возникновения. Психологическая характеристика детей с разными видами деменции.
Деменция [слабоумие] (F00-F03) — синдром, обусловленный поражением головного мозга (обычно хронического или прогрессирующего хар-ра), при кот. Нар-тся многие высшие корковые функции, включая память, мышление, ориентацию, понимание, счет, способность к обучению, речь и суждения. Сознание не зетемнено. Снижение познав-ной функции часто сопровождается или предваряется ухудшением контроля над эмоциями, социальным поведением или мотивацией. Прогрессирующая деменция – приобретенная умственная отсталость, при которой происходит постоянный распад психических функций, связанный напрямую с распадом нервной ткани головного мозга вследствие наследственных дегенеративных заболеваний нервной системы, тяжелых форм эпилепсии, шизофрении, опухолей и хронических воспалительных заболеваний мозга. Резидуальная деменция проявляется в слабоумии, возникшем в результате остаточного поражения мозга из-за травмы, инфекции, интоксикации.
Г.Е. Сухарева (клинико-psский анализ) 4 типа органических деменции у детей:
Первый тип характеризуется преобладанием низкого уровня обобщений.
У второго типа проявляются грубые нейродинамические расстройства. Это заметно по резкой псих-кой истощаемости, плохой перекл-ти и уст-сти внимания, по нарушению логического строя мышления с выраженной наклонностью к персеверациям.
При третьем типе органической деменции резко выступает недостаточность побуждений к деятельности, что проявляется в вялости, апатии, снижении активности мышления.
При четвертом типе — в центре клинико-психологической картины находятся нарушения критики и целенаправленности мышления, с грубым расстройством внимания, импульсивностью (Сухарева, 1959).
При поврежденном психическом развитии ребенок приобретает дефект не раньше 2,5-3 лет, когда основные функциональные структуры мозга у него уже сформировались, однако время приобретения дефекта имеет важное значение при анализе специфики поврежденного развития.
Структура дефекта при поврежденном развитии в отличие от психического недоразвития отличается парциальностью (частичностью) расстройств. Это могут быть грубые локальные корковые или подкорковые нарушения, что наглядно проявляется в нарушении гнозиса, праксиса, а также в регуляции поведения.
Наряду с выпадением отдельных частных корковых функций у ребенка прежде всего отмечаются расстройства эмоциональной сферы. Кроме того, проявляются разнообразные интеллектуальные, эмоционально-волевые и личностные нарушения.
Наиболее тяжелые нарушения психики наблюдаются у детей вследствие перенесенных менингитов и менингоэнцефалитов, при которых могут возникнуть три основных вида слабоумия:
— органическое слабоумие с грубым нарушением мыслительных операций;
— задержка психического развития с нарушением предпосылок в развитии интеллекта (память, внимание и др.);
— психопатоподобное поведение с грубым нарушением эмоционально-волевой сферы.
В отличие от умственной отсталости у детей с органическим слабоумием вследствие перенесенного менингита или менингоэнцефалита наблюдается выраженное нарушение нейродинамики психических процессов, нарушения целенаправленности мышления и более выраженное нарушение критичности.
источник
Деменция (F00-F03) является стойким снижением познавательной деятельности и утратой уже приобретенных знаний и навыков. Последствия ее в значительной степени обусловлены возрастом больного и причинами, вызвавшими дисфункцию мозга. Количественные потери тех или иных психических функций, а также качественная специфика возникших в рамках деменции сопутствующих расстройств, их окраска напрямую связаны со степенью развития функциональных аппаратов мозга, вовлеченных в патологический процесс, с уровнем, на котором они реализуются. Деменция как диагноз выставляется в случае патологии мозга, возникшей только после трехлетнего возраста.
Систематика и классификация органической деменции представляет значительные сложности. Это связано с тем, что выделяется множество факторов, которые приводят к сложной клинико-психологической структуре нарушений психической деятельности. Классификация проводится по следующим критериям:
– критерий динамики болезненного процесса: резидуальная и прогрессирующая деменция;
– этиологический критерий: эпилептическая, постэнцефалическая, травматическая, ревматоидная и т.д.
– критерий специфики клинико-психологической структуры, или ведущего патопсихологического синдрома.
По первому критерию деменция классифицируется на два основных вида: резидуальная (остаточная) и прогрессирующая. Резидуальная деменция является результатом однократного патологического действия вредности на мозг: патологические изменения в головном мозге уже привели к изменению психических функций, к их распаду, однако дальнейшего распада функций уже не происходит. Деменция в этом случае представляет собой остаточный результат повреждения мозга. Прогрессирующая деменция наблюдается в случаях продолжающегося патологического воздействия вредностей на головной мозг при текущем органическом процессе. Вредности могут быть эндогенными, генетически обусловленными, а могут явиться и следствием экзогенных вредностей. Прогрессирующая деменция становится следствием таких клинических состояний, как хронически протекающие воспалительные заболевания мозга (менингит, энцефалит), прогрессирующий опухолевый процесс тканей головного мозга, тяжелые формы эпилепсии, шизофрении, склероз тканей мозга, различные дегенеративные заболевания нервной системы. Во всех этих случаях происходит постоянное разрушение нервной ткани мозга, а следствием этого является и распад психических функций. Распад психических функций также будет носить прогрессирующий характер, вплоть до полного распада психики.
Психические нарушения вследствие перенесенных воспалительных заболеваний головного мозга (менингитов и менингоэнцефалитов). Воспалительные заболевания головного мозга вызываются инфекционными агентами – болезнетворными бактериями и вирусами, которые, поселяясь в тканях оболочек или в веществе мозга, вызывают воспалительное заболевание. Воспаление проявляется в повреждении ткани, в возникновении отека в области воспаления и в размножении клеток, что приводит к появлению рубцов на ткани. Другими словами, вследствие воспалительных заболеваний возникает дефект вещества мозга и его оболочек, что изначально нарушает нормальное психическое и личностное развитие ребенка.
При органическом слабоумии вследствие перенесенного менингита и менингоэнцефалита наблюдается выраженное нарушение нейродинамики психических процессов, нарушения целенаправленности деятельности и выраженное нарушение критичности. В этих случаях могут возникнуть три основных вида слабоумия: 1) органическое слабоумие с грубым нарушением мыслительных операций; 2) задержка психического развития с нарушением предпосылок развития интеллекта (памяти, внимания); 3) психопатоподобное поведение с грубым нарушением эмоционально-волевой сферы.
При эпидемическом энцефалите интеллект страдает лишь в более тяжелых случаях, чаще тогда, когда болезнь начинается в раннем возрасте. Но и при относительно сохранном интеллекте дети не могут учиться в школе, у них резко снижена активность, инициативность. Особенно страдает внимание: снижены его устойчивость, способность к переключению и распределению. При сохранном интеллекте обращает на себя внимание расхождение между способностью к осмыслению и отсутствием критического отношения к себе и окружающему, контраст между достаточно развитым суждением и грубо нарушенным поведением. Бросаются в глаза и резкая истощаемость интеллектуальной деятельности, эмоциональное оскудение, больные производят впечатление безразличных ко всему, ничем не заинтересованных людей. Однако у них нередки и взрывы раздражительности и импульсивности.
Часто наблюдаются и психопатоподобные расстройства в виде психомоторной расторможенности, бестактности, раздражительности, грубости, патологические влечения (воровство, поджоги, страсть к путешествиям, обжорство, злоупотребление алкоголем), снижена критичность по отношению к себе даже при формальной сохранности интеллекта. Нарушения эмоциональной сферы выражаются и в существовании различных страхов и навязчивых состояний, например, страх заразиться, заболеть, навязчивый счет, навязчивые движения и др.
Старческое (сенильное) слабоумие. Сенильное слабоумие чаще всего развивается у пожилых людей возраста 65–85 лет, хотя может развиться как раньше, так и позже. Начинается болезнь почти всегда медленно, малозаметно, но присутствуют характерологические изменения, напоминающие личностные сдвиги, которые свойственны естественному старению, но отличны от них выраженностью, быстрым прогрессированием и утрированностью. На начальном этапе происходит заострение индивидуальных психологических особенностей, но в дальнейшем это сглаживается. Наступают личностные патологические изменения, типичные для старческого слабоумия (сенильной психопатизации личности).
Распространенность. Сенильную деменцию относят к частым формам психопатологии позднего возраста. Около 5–10 % лиц возраста от 65 лет страдает старческим слабоумием. В более позднем возрасте риск развития заболевания возрастает. Среди больных сенильным слабоумием число женщин в два раза превышает количество мужчин. Прогноз сенильной деменции крайне неблагоприятен в связи с неизбежным возникновением глубокого слабоумия, маразма и смертью больных в пределах 8–10 лет от появления первых симптомов деменции. Несколько лучшим будет прогноз при позднем начале деменции (после 80–85 лет), когда темп нарастания слабоумия замедлен.
Причины развития заболевания.Геронтопсихиатры ставят сенильное слабоумие в разряд эндогенно-органических психических заболеваний, рассматривая его как выражение патологического старения мозга и организма в целом. Большая роль в развитии заболевания отведена наследственному фактору. Доказано, что риск возникновения сенильного слабоумия у родственников больных существенно выше, чем у остальных. Частой причиной развития деменции в старости является болезнь Альцгеймера. Это прогрессирующее заболевание, характеризующееся постепенно нарастающим упадком психических функций человека с нарушением способности к пониманию окружающей обстановки и утратой навыков. Болезнь Альцгеймера может начаться в возрасте старше 50 лет, но чаще возникает после 70 и особенно после 80 лет. Реже в основе деменции лежит развитие других характерных для позднего возраста заболеваний. К ним относятся болезнь Пика, болезнь Паркинсона и некоторые другие редко встречающиеся заболевания.
Анатомическая основа болезни – диффузная атрофия коры головного мозга и сопутствующие ей морфологические изменения. При патологоанатомическом исследовании обнаружено уменьшение массы мозга до 1000 г и меньше, извилины истончаются, а борозды и желудочки мозга расширяются из-за внутренней гидроцефалии. Как показывают микроскопические исследования, число нервных клеток намного уменьшается. Морфологические сдвиги в нейронах часто обнаруживают и при макро- и микроскопических исследованиях головного мозга людей, которые умерли в старческом возрасте и не страдали сенильной деменцией. Но у них эти изменения носят не столь выраженный и регулярный характер.
Симптоматика.Больные в отношении характера становятся похожи, им присущ карикатурный эгоцентризм, они черствы, скупы, собирают старые ненужные вещи. У таких людей пропадают былые интересы и увлечения, но при этом происходит расторможение элементарных биологических потребностей: аппетит неумеренно усиливается, проявляется гиперсексуальность в виде завышенного интереса к молодым людям противоположного пола, человек склонен к разговорам на тему эротики, иногда встречаются попытки развратных действий с подростками.
Душевная жизнь таких пациентов становится примитивной и однообразной, они зачастую угрюмы и раздражены. Уже в начале заболевания возникают симптомы мнестической и интеллектуальной недостаточности, со временем достигающей стадии глубокого слабоумия, когда происходит распад всей психической деятельности. Страдает сначала механическая память, затем развивается фиксационная амнезия, что приводит к дезориентировке во времени и месте. Намного позже расстраивается ориентировка в своей личности, что доходит порой до не узнавания своего отражения в зеркале. В дальнейшем развитие расстройств памяти происходит по закономерности прогрессирующей амнезии. Память теряет свои запасы, от недавно приобретенных умений и знаний, до более старых и автоматизированных. Постепенно память опустошается: больные не знают, где живут, есть ли у них дети, не знают свой возраст и профессию. Часто пробелы в памяти заполняются ложными воспоминаниями.
Нарушения мышления, которые начинаются с трудностей при обобщении, установлении причинно-следственной связи, постоянно нарастают и приводят к непониманию простых вопросов, невозможности осмыслить окружающую обстановку. Достаточно долго речь остается упорядоченной, но впоследствии грубо расстраивается, превращаясь в болтливость. Восприятие становится расплывчатым и нечетким.
У некоторых пациентов возникает «сдвиг в прошлое», они совсем не помнят последние годы, десятилетия и большую часть жизни, но у них оживают воспоминания о далекой юности, молодости, что расценивается ими как происходящее вокруг. Больные твердят, что им 20 лет, что только вышли замуж и у них маленькие дети. Обстановка больничной палаты принимается за прежнюю квартиру, а в окружающих они узнают умерших родственников и старых друзей. Часто больные долго спят днем, а ночью страдают бессонницей, что сопровождается суетливостью и хождениями. Ночью возникают эпизоды ложной ориентировки и спутанного сознания, случаются попытки ухода, сбор вещей «в дорогу».
Поведение больных в начале слабоумия относительно упорядоченное, но со временем они все более суетливо-бестолковые, беспомощны в житейских делах, неспособны к самообслуживанию и неряшливы. Больные уходят из дома и не способны найти дорогу обратно, включают в жилье газ, совершают поджоги. Сенильная деменция протекает волнообразно или непрерывно-прогрессирующе. Некоторые больные могут дожить до стадии маразма, когда они практически неподвижны, безучастны, недоступны общению, лежат в эмбриональной позе, сохраняются лишь отдельные биологические потребности.
Развитие деменции в пожилом и старческом возрасте чаще всего постепенное. Исключение представляют некоторые формы сосудистой деменции, обычно развивающиеся после перенесенного инсульта. Первым проявлением заболевания являются нарушения памяти на текущие события. Снижается способность к запоминанию, усвоение нового бывает неполным и нестойким. Человек становится рассеянным, текущие события в его переживаниях подменяются оживлением воспоминаний о прошлом. Как правило, ухудшается ориентировка во времени, нарушается представление о временной последовательности событий. Нарушения памяти почти всегда сопровождаются изменениями характера человека. Стираются присущие ранее личностные особенности. Он становится грубым, эгоистичным, появляются черты ригидности и необоснованное упрямство, вспышки возбуждения и гнева. В других случаях на первый план выступают апатия и бездеятельность. Человек становится пассивным, безразличным ко всему, вялым, малоподвижным. У некоторых пациентов изменения личности характеризуются появлением особой психической хрупкости, слабости, истощаемости, несдержанности.
По мере прогрессирования симптомы деменции становятся явными. Нарушается ориентировка, сначала во времени, затем – в пространстве, окружающей обстановке. Больные не могут назвать дату, месяц и год, нередко теряются на улице, не всегда понимают, где находятся, не узнают знакомых и близких людей. В далеко зашедших случаях нарушается ориентировка и в собственной личности. Больные не могут назвать свой возраст, забывают ключевые факты жизни. Мышление становится все более обедненным. Постепенно теряется запас накопленных в жизни знаний. Воспоминания больных становятся все более неполными, путанными, неточными. Ошибки памяти нередко подменяются вымышленными событиями. Нарушается речь, значительно обедняется словарный запас. Постепенно речь все больше теряет смысл, в тяжелых случаях высказывания больных приобретают характер стереотипных фраз, обрывочных слов и слогов. Нарушаются привычные навыки: больные теряют способность пользоваться бытовыми приборами, не могут самостоятельно одеться, умыться. Осознанные действия подменяются стереотипным блужданием и бессмысленным собиранием вещей. Нарушается способность к счету, письму. При тяжелой деменции человек теряет способность существовать без посторонней помощи, его активность ограничивается бессмысленными криками и стереотипными движениями в пределах постели.
Нарушения памяти и высших психических функций при деменции сопровождаются нарушениями поведения. Эти пациенты часто бывают возбужденными, им свойственно немотивированное упрямство, что значительно затрудняет уход. Больные отказываются выполнять необходимые гигиенические процедуры, принимать пищу. В некоторых случаях, наоборот, наблюдается повышенный аппетит. Иногда в период возбуждения пациенты рвут белье, ломают вещи, бывают агрессивными. Нередко у больных деменцией наблюдаются и другие психические расстройства: нелепые бредовые высказывания, ложные восприятия, затяжные депрессии.
Лечение и профилактика. Больным сенильной деменцией, прежде всего, необходимы наблюдение и уход. Им нужно обеспечить диетическое питание, а также требуется следить за тем, чтобы физиологические отправления были регулярными, а кожа чистой, добиваться двигательной активности и по возможности привлекать пациента к простым формам деятельности. Поведение больных нужно держать под постоянным контролем, поскольку они совершают опасные поступки.
Пока еще не разработана эффективная терапия старческого слабоумия, остановить этот процесс не удается.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Существуют разные формы деменции. Обычно их систематизируют в зависимости от основного заболевания, которое повлекло развитие слабоумия. В связи с этим динамика деменции может быть разной: прогрессирующей при прогредиентных процессах, регрессирующей при регредиентных процессах, стабильной или стационарной при резидуальной энцефалопатии. Некоторые авторы выделяют транзиторную или преходящую деменцию. Нередко этиология деменции имеет смешанный характер. Согласно другому подходу, деменции разграничиваются по клинико-психопатологическим признакам. Представим краткое описание основных форм деменции, известных по данным литературы (Блейхер, Крук, 1995), подробнее сообщим только об изменениях интеллекта у пациентов с шизофренией и эпилепсией.
 | Мы поможем Вам остановить развитие деменции. Звоните нам или записывайтесь онлайн |
1. Деменция алкогольная — слабоумие пациентов с алкогольной энцефалопатией. Обычно наступает в связи с тяжёлыми и протрагированными металкогольными психозами — делирии с оглушением сознания, алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике и др. Развитию деменции способствуют соматические и метаболические нарушения, дефицит витаминов и т. д. В пожилом возрасте деменция усиливается из-за присоединения сосудистых и атрофических нарушений. В структуре алкогольной деменции нередко бывают особенно заметными эйфория, несколько излишняя склонность вступать в контакт и выпадение памяти преимущественно на текущие впечатления.
2. Деменция амнестическая — слабоумие, при котором на первый план в клинической картине выступают прогрессирующая амнезия и нарастающее опустошение памяти. Одновременно с этим наблюдается амнестическая дезориентировка. Развивается при прогредиентных органических процессах, поражающих головной мозг. Чаще всего это атрофические процессы (старческая деменция, болезнь Альцгеймера), реже — сосудистые заболевания головного мозга.
3. Деменция амнестически-парамнестическая — слабоумие, в клинической структуре которого центральное место занимают амнезия преимущественно на текущие впечатления и парамнезия, главным образом конфабуляции — корсаковский синдром. Наблюдается при ряде заболеваний: церебральном атеросклерозе, пресбиофренном варианте сенильного слабоумия (от греч. presbis — старый, phren — ум, разум и от лат. senilis — старческий), болезни Альцгеймера, интоксикационных и инфекционных психозах.
4. Деменция апатическая — слабоумие с преобладанием в клинической картине апатии, аспонтанности, редукции речи. Особенно часто наблюдается при органическом поражении лобно-конвекситатной локализации. Это, к примеру, лобный вариант болезни Пика.
5. Деменция апоплексическая, или постинсультная деменция — слабоумие, возникающее вследствие кровоизлияния в головной мозг или инфаркта головного мозга при атеросклерозе, гипертонической болезни, других сосудистых процессах. Конкретная клиническая структура расстройства зависит от локализации, объёма поражения, тяжести предшествующей сосудистой патологии и ряда сопутствующих факторов. Чаще наблюдается лакунарная деменция.
6. Асемическая деменция (от греч. a — приставка отрицания, sema — знак) — слабоумие с преобладанием в клинической картине очаговых поражений функций речи, гнозиса и праксиса. Чаще всего является этапом течения ряда ослабоумливающих процессов (церебральный атеросклероз, болезнь Пика, болезнь Альцгеймера, старческая деменция, прогрессивный паралич).
7. Деменция атеросклеротическая — лакунарное слабоумие, наступающее при безинсультном церебральном атеросклерозе. В неблагоприятных случаях наблюдается тенденция к переходу в глобарное слабоумие. Клиническая структура деменции отличается большим разнообразием: дисмнестические явления, психопатоподобные нарушения, корсаковский синдром, псевдопаралитические состояния; могут возникать и психотические, в частности галлюцинаторно-бредовые, расстройства.
8. Деменция инфантильная — прогрессирующее слабоумие, развивающееся у детей в возрасте после двух-трёх лет, — болезнь Геллера-Цапперта (Heller, Zappert, 1909). После непродолжительного периода аффективных нарушений (подавленность, угрюмость, плаксивость, агрессивность) выявляются признаки интеллектуального снижения и оскудения речи. Спустя полгода-год от начала болезни речь прекращается, пациенты не говорят сами, не понимают речи окружающих. Страдает моторика: движения делаются однообразными, стереотипными. Иногда возникают кататоноподобные симптомы, насильственный смех и плач, эпилептические припадки. Несмотря на глубокое слабоумие, лица пациентов сохраняют осмысленное выражение.
9. Деменция миоклоническая — слабоумие, наступающее при миоклонус-эпилепсии. Типично преобладание изменений личности полярного типа: пациенты то капризны, злобны и угрюмы, то эйфоричны и дурашливы.
10. Деменция подкорковая — слабоумие при органических процессах подкорковой локализации (полосатое тело и др.). Снижение интеллекта сопровождается экстрапирамидной симптоматикой (скованность, гиперкинезы и др.). Характерны назойливость, прилипчивость пациентов или акайрия (от греч. a + kairos — надлежащая мера, норма). Например, пациент постоянно обращается с одним и тем же вопросом, хотя он уже получил на него ответ и даже помнит, что ему было сказано. Типичны психическая ригидность, нарушения в сфере влечений, снижение уровня личности, а также мнестико-интеллектуальное снижение, выраженное в разной степени. Расстройство наблюдается при постэнцефалитическом паркинсонизме, хорее Гентингтона.
11. Деменция полисклеротическая — слабоумие, наблюдающееся на поздних стадиях течения рассеянного склероза. Чаще всего бывает представлено псевдопаралитическим синдромом в виде эйфории, беспечности, расторможенности, сменяющихся подавленностью, тревожностью; ослаблением памяти, снижением уровня мышления, иногда бредоподобными идеями экспансивного или депрессивного содержания.
12. Деменция постаноксическая — слабоумие, возникшее в связи с постаноксической энцефалопатией, то есть в условиях кислородного голодания, например у спасённых после повешения суицидентов.
13. Деменция пресенильная — сборная группа болезненных состояний, включающая разные виды слабоумия, наступающего в предстарческом возрасте (болезни Пика, Альцгеймера, Крепелина, Якоба-Крейтцфельдта, Неймана-Кона, Гентингтона). Типично глобарное слабоумие с асимболическими проявлениями (от греч. a + symbolon — знак), то есть с симптомами афазии, агнозии и апраксии.
14. Деменция с морией (от греч. moria — глупость) — слабоумие, наблюдающееся при органических поражениях лобно-базальной локализации. Умеренное мнестико-интеллектуальное снижение наблюдается на фоне эйфорической приподнятости настроения («пустое веселье») с неуместными шутками и глупыми выходками, а также с расторможенностью поведения. Расстройство описано при опухолях головного мозга лобной области. При лобном варианте болезни Пика мория менее выражена, преобладает быстро прогрессирующее интеллектуальное снижение.
15. Деменция табетическая — характеропатический вариант психоорганического синдрома с умеренным мнестико-интеллектуальным снижением, наблюдающийся при спинной сухотке. Преобладает подавленное настроение с дисфорией либо «плоская» эйфория. Глубокого слабоумия, как правило, не бывает. Нарастание интеллектуального дефицита с тенденций к переходу в глобарное слабоумие может указывать на присоединение прогрессивного паралича — табопаралич.
16. Деменция таламическая — слабоумие, наблюдающееся при локализации органического повреждения головного мозга в области дорсомедиального ядра зрительного бугра. Типичны эмоциональное опустошение и аспонтанность. Расстройство в части основных проявлений весьма сходно с лобно-конвекситатными нарушениями.
17. Деменция терминальная или психический маразм характеризует заключительную стадию прогрессирующей деменции. Проявляется практически полным и необратимым прекращением психической активности.
18. Деменция травматическая — слабоумие, наблюдающееся в резидуальном периоде течения травматической болезни. Возникает вследствие тяжёлых черепно-мозговых травм с повреждением вещества головного мозга. Клиническая картина расстройства существенно зависит от локализации основного поражения. Описаны, например, состояния, сходные с таковыми при болезни Пика (Гуревич, 1948). Течение стационарное. Нарастание признаков деменции обычно указывает на присоединение другого заболевания: церебрального атеросклероза и др. Разновидностью расстройства является боксёрское слабоумие, или синдром Мартланда.
19. Деменция хореатическая — слабоумие, наблюдающееся при хорее Гентингтона. Обычно преобладают характеропатические проявления (повышенная возбудимость), нарушения в сфере влечений, оскудение, а затем и аспонтанность речи. Асемических симптомов, как правило, не бывает.
20. Деменция шизофреническая — понятие неоднозначное. У пациентов, страдающих шизофренией, действительно могут возникать картины деменции органической этиологии, то есть связанные с известными причинами. Частота органических форм деменции у больных шизофренией неизвестна, особенности клинической структуры фактически не изучены. Установлено, что шизофрения, возникшая в раннем детстве, может быть причиной регрессии интеллектуального уровня или задержки последующего умственного развития. Что же касается собственно шизофренической деменции, то на этот счёт существуют разные мнения.
Е.Блейлер (1920) описывает «шизофреническое слабоумие» следующим образом: «Шизофреническое слабоумие получает свою характерную печать, прежде всего от расстройства аффекта; равнодушие, с одной стороны, необузданные аффекты — с другой; затем от расстройства ассоциаций: неясность и бесцельность, стремление к побочным путям — ведёт к недостаточным, неверным, бессмысленным, странным, смехотворным результатам.
Однако и у тяжёлых шизофреников многие ассоциации протекают ещё правильно, и хотя celebris paribus, более сложные и тонкие функции, конечно, расстраиваются легче, нежели грубые и простые, всё же то, что больной не справляется с отдельной задачей, не зависит от её трудности. Шизофреник может не сложить двузначных чисел и тут же извлекает кубический корень. Тяжёлое шизофреническое слабоумие отличается от более лёгкого не столько тем, что поражает и простые функции, сколько тем, что задач, с которыми больной не справляется, становится количественно больше, безотносительно лёгкие они или трудные.
Так называемое исследование интеллекта может дать превосходный результат, и всё же больной может оказаться абсолютно неспособным правильно управлять собой даже в простой обстановке. Он может хорошо разобраться в философской статье и не понимать того, что нужно вести себя хорошо, если желаешь выписаться из больницы. Там, где задеваются комплексы больного, с ним не столкуешься, он не чувствует грубых противоречий ни в логике, ни в повседневных реальных представлениях. Шизофреник не слабоумен вообще, но он слабоумен по отношению к определённому моменту, определённой констелляции, определённым комплексам».
К.Ясперс к сказанному добавляет, что умственные способности при шизофрении остаются, скорее всего, незатронутыми, и «все изменения суть не что иное, как изменения самой личности». При этом «обнаруживается также неспособность улавливать основное, самое существенное — или, по меньшей мере, то, что считается существенным в социальном, объективном, эмпирически реальном мире. Характеризуя больных шизофренией, мы отмечаем отсутствие контакта с действительностью — в противоположность больным прогрессивным параличом, которым, несмотря на тяжелейшие разрушения, удаётся сохранить какой-то контакт со своей реальностью…
Абсолютная гетерогенность органической и шизофренической разновидностей слабоумия несомненна: первая есть «просто» разрушение, тогда как вторая — безумное искажение человеческого естества. Во многих случаях шизофрении мы вдобавок сталкиваемся с утратой спонтанности, сумеречным существованием, которое может быть прервано только благодаря сильной стимуляции, удивительным образом способной иногда порождать соответствующую реакцию».
Вместо «описания общего характера» К.Ясперс приводит следующую иллюстрацию «относительно лёгкого» случая шизофренического слабоумия: «Больной по фамилии Нибер характеризуется полноценной ориентировкой, осознанностью действий, живостью темперамента, разговорчивостью, весёлым нравом, постоянной готовностью к острым и уместным замечаниям; он не выказывает признаков острого расстройства.
На приёме у врача он умоляет, чтобы его немедленно отпустили; если его отпустят, он время от времени будет заходить в клинику. Тем не менее он без всяких затруднений уходит обратно в свою палату и больше никогда не заговаривает о выписке. Вместо этого у него появляются другие планы. Он собирается поступить в Тюбингенский университет, чтобы там работать над диссертацией на степень доктора в области техники.
«В ней я изложу план своей жизни. Я непременно стану доктором, если только нарочно не наделаю ошибок». Он хочет наняться в клинику на работу в качестве фотографа; он требует, чтобы ему предоставили несколько отдельных комнат; он хочет, чтобы за ним ухаживали по высшему разряду и т. п.; но он никогда не настаивает на своих требованиях. Он то и дело берётся за всё новые и новые занятия, но почти сразу бросает их и забывает о них.
Он пишет стихи, бесчисленные прошения, письма к власть имущим, к врачам, в другие больницы, к титулованным особам; кроме того, он пишет диссертацию: «Клозетная бумага: импровизированное сочинение Г.Й.Нибера». Процитируем несколько отрывков из этого объёмистого манускрипта: «Уже были написаны и напечатаны труды о бессмертии майского жука, об опасностях, связанных с огнестрельным оружием, и о спорности дарвиновской теории наследственности.
Так почему же должно быть отказано в признании и вознаграждении работе о клозетной бумаге? Я полагаю, что цена в 30 марок не будет слишком высокой за целый том текста. Особое внимание будет обращено на общественный и политический аспекты этого предмета. Посему я включаю в свой труд статистическую таблицу, которая окажет неоценимую помощь политикам низшего звена и при обсуждении проблем национальной экономики» и т. д.
Больной с бесконечным усердием рисует банковский чек со всеми обычными узорами и высылает его по адресу своей прежней лечебницы за уплату за ту еду, которой его там кормили: «Мне кажется, что сумма в 1000 марок достаточна в качестве платы за оказанный мне уход, включая сюда гонорар врачам». Он то и дело удивляет собеседников своеобычными фразами: «Психиатрия — это не что иное, как исследование права и его благотворного воздействия в применении к отдельным личностям…», «Я придерживаюсь мнения, что душевных болезней не бывает… Психиатрия должна подарить бытие тем, кто рождён для трудовой жизни». Возникает соблазн трактовать разговоры и поведение таких больных как издевательство над окружающими, но на самом деле ничего подобного нет и в помине. Именно так, без всяких серьёзных усилий с их стороны, может десятилетиями влачиться в лечебницах их жизнь. Может, кажется, появиться и другой «соблазн»: трактовать многие действия пациента как подтверждение тезиса о том, что любое своё желание, включая абсурдное, он воспринимает как относящееся к миру реальности.
Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок при описании шизофрении лишь упоминают о слабоумии пациентов с отдельными злокачественными её формами и предпочитают вместо термина «шизофреническая деменция» говорить о «разрушении личности». В МКБ-10 факт деменции вообще рассматривается как признак, исключающий диагноз шизофрении.
21. Деменция эпилептическая — слабоумие, развивающееся у некоторых пациентов с неблагоприятно протекающей эпилепсией (у 20% пациентов с височной эпилепсией наблюдаются значительные изменения личности, у ѕ госпитальных больных спустя 20 лет от начала болезни выявляются отчётливые признаки слабоумия). Существует мнение, что это слабоумие не связано с собственно эпилепсией, поскольку нет доказательств зависимости степени интеллектуального снижения от частоты эпилептических припадков (Gastaut, 1975). H.Gastaut считает, что слабоумие пациентов является неспецифическим, оно, по его мнению, обусловлено не самим заболеванием, а связано с отёком мозга и ишемическими нарушениями. Некоторое значение имеют, вероятно, многолетняя терапия антиконвульсантами, в особенности барбитуратами, метаболические нарушения, а также многократные сотрясения головного мозга при неконтролируемом падении пациентов в начале больших припадков. Наблюдая таких пациентов на протяжении длительного времени, мы имели возможность убедиться в том, что таких падений со значительными телесными повреждениями и вероятным при этом сотрясением головного мозга насчитывается в среднем до 10–15 за 10 лет. Энехетические изменения личности могут наблюдаться при опухолях и вообще темпоральных (височных) повреждениях головного мозга.
Тем не менее роль столь серьёзной патологии, как эпилепсия, нельзя недооценивать в том, что касается значительных и к тому же достаточно определённых изменений личности и интеллекта при этом заболевании. К числу таких изменений относят, например, трудно формулируемые вязкость, ригидность (viscositi, stickness), которая, как говорят некоторые авторы, передаёт ощущения нетерпеливого слушателя, не умеющего деликатно выпутаться из растянутого разговора с многословным и чрезвычайно обстоятельным пациентом. Существенным является также то обстоятельство, что нарушения интеллекта и личности в целом представляют в сущности лишь усиление преморбидных качеств пациентов, исключая, разумеется, конечную стадию процесса с явлениями психического маразма. Эти качества стали, как известно, основанием для выделения эпилептоидной конституции, иктафинного диатеза (от греч. ictus — припадок, от лат. affinis — родственный, от греч. diathesis склонность, предрасположенность), глишроидии (от греч. glykys — сладкий, eides — подобный) или энехетической структуры личности. Аналогичные особенности личности встречаются также у кровных родственников пациентов.
Е.Блейлер сообщает: «Эпилептики обычно бывают психопатами ещё до того, как болезнь налагает на них своеобразную печать. Значительную долю их, особенно в случаях с ранним началом, составляют непосредственно мозговые больные и имбецилики. Однако эпилепсии свойственны специфические особенности со стороны психики, и с развитием болезни они обычно усиливаются. Глядя по степени развития болезни, мы говорим об эпилептическом характере, эпилептической психопатической конституции, или — в тяжёлых случаях — об эпилептическом слабоумии». К.Ясперс пишет следующее: «В других случаях — при атеросклерозе, прогрессивном параличе, тяжёлом эпилептическом слабоумии — процесс в мозге приводит к прогрессирующему расстройству всего комплекса умственных способностей. В конечном счёте больной полностью утрачивает способность к суждению, к дифференциации главного и второстепенного; уровень его способностей оказывается меньшим, чем даже у больных с врождёнными умственными дефектами… Способность к апперцепции падает до минимума. Больной руководствуется случайными впечатлениями и не поддаётся воздействию противоположно направленных представлений; они лишены какой бы то ни было инициативы и в конечном счёте оказываются в состоянии тяжелейшей умственной опустошённости, при котором могут вести только чисто растительный образ жизни».
Эпилептическому слабоумию, по Е.Блейлеру, давшему едва ли не лучшее его описание, свойственны столь характерные признаки, что по ним одним может быть установлен диагноз заболевания. В первую очередь обращают внимание чрезмерная аффективная возбудимость и аффективная вязкость, представленные в разных пропорциях и касающиеся всех без исключения эмоций. «Настроение больных обычно очень определённо выражено…, и всё несущественное также сильно оттеняется аффективно, как и существенное…, мы часто видим несоразмерно сильную аффективную окраску понятий, относящихся к «справедливости».
Собственное Я пользуется особым вниманием». «Все психические функции, особенно резко мышление, сильно замедлены, неповоротливы; если принять ход речи за масштаб, то можно сказать, что они совершаются нерешительно, толчками. Особенности мышления в смысле содержания яснее всего выступают в экспериментальных ассоциациях: медленность, убогость мыслей, наклонность к повторениям в форме и в содержании, к определениям, неумение реагировать одним словом, частота эгоцентрических толкований, аффективное ударение на предлагаемых представлениях и выбор слов с аффективным значением для реакции, при этом особенное предпочтение к словам, заключающим в себе аффективную оценку (хороший, прекрасный, плохой, отвратительный), неумение найти нужное выражение с наклонностью к неуклюжим выражениям собственного изобретения». Эти особенности эпилептического мышления, а также чрезмерная обстоятельность, склонность к тавтологии и персеверации дополняются его неясностью, неопределённостью, расплывчатостью границ понятий и идей, использованием вместо частичных понятий более общих.
Те же особенности свойственны речи, письму и графике больных. Рисунки перенасыщены деталями — гиперграфия, обороты речи витиеваты, беспомощны и всегда неясны. Содержанием последних обычно является всё то, что непосредственно касается больного, его болезни, членов его семьи, его одежды и «кучи всяких мелких вещей», которые, если ему позволить, он охотно повсюду носит с собой. Причём «всё это большей частью тщательно завёрнуто во множество бумажек и лоскутков, каждый свёрток обвязан отдельной верёвочкой, затем фотографии, письма, предметы украшения, не имеющие никакой цены и т. п.».
Изменения личности пациентов в набожной среде легко принимают религиозные формы: «Сознание отсталости своей, потребность опереться, выставить на передний план благополучие собственной личности, придать неопределённым понятиям готовые патетические обороты и интенсивные чувства — всё это легко сообщает больным, особенно при набожной среде, характер взвинченной религиозности и все их горести и радости укладывает в соответствующие формулы («божественная номенклатура»)». «Особенно характерна для них манера с важной миной отзывать врача в сторону и таинственно сообщать ему какой-нибудь пустяк или то, что все знают».
«Таким образом, поведение эпилептика внешне порядочное, однако оно быстро утомляет окружающих благодаря обстоятельности, приставанию и копанию в мелочах». Больные «надоедливы в изъявлении любви и злопамятны в аффекте обиды; поданную руку они долго не выпускают; если забыть с ними поздороваться, настроение надолго омрачится. Пока есть возможность, они всегда чем-нибудь занимаются, хотя толк из этого выходит небольшой; более слабоумные часто бывают на отделении неприятны именно своей бестолковой услужливостью; на войне это усердие сказывается в том, что они «рвутся в бой», они забывают про свою болезнь и все стремятся на фронт.
Очень велико их непостоянство, когда они предоставлены сами себе. Они всё принимают очень близко к сердцу, а… из-за колебаний настроения они нигде не могут осесть; многие оказываются выброшенными на улицу. Настроение данного момента определяет также их отношение к болезни; то она очень серьёзна, а то она стала лучше или даже вовсе прошла. Однако постоянно они носятся со своей болезнью, своими многочисленными мелкими недугами; всё это необыкновенно важно, обо всём этом они без конца говорят, чтобы возбудить сочувствие или чтобы похвастать, как им хорошо. В общем преобладает «эпилептический оптимизм (Rieger)»; даже более толковые больные, несмотря на все несчастья и предостережения, недостаточно считаются со своей болезнью, попадают в опасные положения или берут на себя дела и обязанности, которых они никоим образом не могут выполнить».
Обстоятельность и прилипчивость мышления отражается иногда и на действиях, и на поведении больных: «Здоровый садится, так сказать, сразу, эпилептик должен специально приладить стул, затем он осмотрит своё положение по отношению к стулу, затем он займёт нужную позицию, оправит специально платье, например полы сюртука, и наконец он усядется».
Внимание эпилептиков отличается недостаточной живостью, плохой переключаемостью и неравномерностью. Память постепенно ухудшается, но без определённой системы; старое и новое одинаково забываются. Кроме того, переживания неправильно связываются, часто появляются настоящие иллюзии памяти. Ориентировка большей частью не нарушена, исключая глубокое слабоумие, до которого доходят немногие пациенты.
Восприятия несколько расплывчаты, требуют больше времени, чаще, чем у здоровых людей, бывают ошибочными, в том числе вследствие персевераций. Больным становится трудно усвоить сложные отношения, хотя с простыми они справляются ничуть не хуже здоровых лиц. Например, пациент способен заметить небольшую разницу в длине линий, но ему трудно понять, что изображено на полотне художника. Ему не удаётся уследить за быстрым оборотом речи или стремительным развитием сюжета в кинокартине. Иногда наблюдается большое различие в усвоении отдельных слов или целых предложений.
Речь эпилептиков часто весьма характерна: она медленна, нерешительна, слоги часто повторяются, и речь туго продвигается вперёд (в отличие от заикания, здесь нет судорожных явлений со стороны мускулатуры речи). Она приобретает певучий характер. Отдельные гласные произносятся то выше, то ниже, а второстепенные слоги имеют то же значение, что и главные. При этом модуляции тона тяжеловесны, редки, без тонких нюансов, так что речь кажется ещё и монотонной. Упомянутые особенности мышления и речи могут усиливаться перед припадком, а также в послеприпадочном периоде.
Эту очень сложную картину эпилептического слабоумия Е.Блейлер иллюстрирует рядом примеров.
Вот наблюдение персеверации и невозможности перевести речь на другую тему C.Wernike: «Как вас зовут?» — «Марта Глокнер». — «Сколько вам лет?» — «Марта Глокнер».
— «Где мы находимся?» — «Марта Глокнер». — «Сколько вам лет?» — «22 года». — «Чем вы занимаетесь?» — «22 года». — «Кто я такой?» — «Двоюродный брат Георга». — «Кто этот господин?» — «Двоюродный брат Георга».
Другое наблюдение касается обстоятельности и наклонности к тавтологии: «Милый Вы господин директор, шлю вам сердечный привет и желаю вам от всего сердца доброго здоровья и Божьего благословения, свидетельствую Вам своё почтение и благодарю Вас от всего сердца и желаю всего этого и господину директору и господину пастору и желаю всего этого и всем Вашим родным и прошу Вас от всего сердца, чтобы Вы прислали в Ruti письмо, которое я Вам дал на той неделе и родителям в Ruti я тоже шлю поклон от всего сердца, я также свидетельствую им своё почтение и благодарю их от всего сердца и желаю им также от всего сердца доброго здоровья и Божьего благословения и здоровому и больному, я очень тоскую по дому, по набожности его и проповеди и урокам Библии и все молитвенники были во мне внутри…»
Ещё один короткий пример Ulrich касается надоедливой слащавости пациентов: «Я милая дева госпожа ХХ из ХХ, общины Х, кантона Х, Швейцария». Она желала бы, чтобы врачи ей ежедневно говорили, что она милая очаровательная барышня ХХ; она всем пожимала очень долго и крепко руку, как левую, так и правую. Она всем всегда желала милого хорошего Воскресения, милых хороших будней, хорошей спокойной ночи; когда ей желали того же, она отвечала вполне удовлетворённая: «вот так хорошо».
В ассоциативном эксперименте отчётливо выявляются скудость идей, эгоцентрические отношения, чувственный тон и аффективная оценка понятий, а также нескладные и неясные обстоятельные выражения.
Скудость идей выражается в ничего не говорящих ассоциациях, грамматическом расширении слов, тавтологиях и др. Вот ассоциации пациентов на предлагаемые слова: длинный — не короткий; милый — что нравится, то и мило; сердце — люди; удары — люди; жертва — бывают всякие жертвы; удивление — удивляться.
Примеры эгоцентрических отношений: желание — здоровье; естественно — хочется быть здоровым, нежели больным.
Примеры чувственного тона и аффективных оценок: зеленоватый — красивый цвет; сладкий — хорошо; развод — некрасиво; молодость — радость; бить — бить плохих людей. Примеры неясных выражений: счастье — радостно или что-то в этом роде; гнев — человек гневен; цветок — цветы являются украшением окон в жилищах людей, не правда ли?; острый — острое можно сделать; то, что делают в магазинах, когда делают камень или
источник
