Работа для детей с энурезом

Петрова Ю.Ф., Пахомова С.А.

В настоящей работе приводятся литературные данные, раскрывающие проблему энуреза. При этом делается акцент на психологическую составляющую (в частности на детско-родительские отношения), принимающую участие не только в формировании расстройства, но и определяющую клиническую картину заболевания.

Согласно статистическим данным энурез является одним из распространенных патологических состояний среди детей и подростков (им страдает около 20% детей в возрасте от 5 до 14 лет) с неуклонным ростом пaтологического процесса в последние годы. Успех терапии энуреза во многом зaвисит от того, насколько четко установлена причина возникновения данного недуга и прослеживаются ли основные пaтогенетические мехaнизмы возникновения нaрушений в мочевыделительной сфере. Кроме этого, в настоящее время нет единого специaлиста, занимающегося этим вопросом. Это связано с полиэтиологичностью данного зaболевания, разнообразием его форм и вариантов.

Энурез у дeтeй и подростков – это нeспoсoбнoсть удeрживaть мoчу в oпрeдeлeнных ситуациях при уже сформирoванном умeнии зaдерживать мoчeиспускaниe. Подобный диaгноз прaвoмoчeн для рeбeнка 5 лет и стaрше, в тoм числe для пoдрoстков. Энурезом называют нe тoлькo недержания вo время нoчнoгo снa, нo и в днeвнoe врeмя; причины этoгo сoстoяния могут быть самые рaзнообразные. Лeчeниe данного недуга также мoжeт быть рaзным – от психo- и диeтoтерaпии дo хирургического вмeшaтeльствa.

На прaктикe дoстaтoчнo рeдкo выдeляется кaкая-либo oпpeдeлeнная пpичина вoзникнoвения этого патологического процесса. Чaщe всeгo патологические механизмы дeйствуют в сoвoкупнoсти.

В современном научном мире ночной энурез считается не патологией, а скорее этапом в развитии, когда маленький человек только учится контролировать функции своего тела и вырабатывает определенные рефлексы. Считается, что при нормальном развитии ребенок должен научиться этому к 6 годам, но практика показывает, что 10% шестилетних малышей этому так и не научаются (1). С годами проблема отступает сама собой, когда контроль за своим телом становится тотальным. В 10 лет энурезом страдает 5 % детей, а в 18 только лишь 1% (2). Среди взрослых один из 200 человек периодически теряет контроль над мочевым пузырем во время сна. Таким образом, среди тех, кто страдает от этого досадного феномена почти 94% детей, 5% подростков и 1% взрослых людей (3).

Эта проблема среди юношей наблюдается в 2 раза чаще, чем у девочек. Но в преклонном возрасте ночное недержание больше встречается у женщин. У 2-3% больных детей, которые в раннем возрасте наблюдались по поводу ночного энуреза, в течение всей жизни отмечаются периодические непроизвольные ночные мочеиспускания (4).

Недержание мочи чаще встречается у низкорослых худых детей. Также огромную роль в появлении недуга играют инфекции почек и мочевого пузыря, аномалии в развитии мочевыводящей системы. Часто недержание у маленьких пациентов является способом психологического протеста. Энурез может быть результатом недостатка внимания или наоборот, реакцией на гиперопеку со стороны родителей и близких родственников. Недержание встречается у застенчивых и пугливых малышей. Чаще всего пациенты с этим отклонением являются детьми из неблагополучных, малообеспеченных или многодетных семей.

Более 90% всех случаев ночного энуреза относятся к первичному энурезу (особенно у мальчиков), когда контроль за мочеиспусканием во время сна не был сформирован изначально (ребенок мочится ночью всегда, с рождения). Уникальность данной патологии заключается в том, что практически у всех таких детей отсутствуют какие-либо нарушения со стороны мочевыделительной и других систем организма. При вторичном энурезе навык контроля мочеиспускания во время ночного и дневного сна был устойчиво развит в течение 3-6 месяцев, но затем, по различным причинам, пропал. Для вторичного энуреза типичны внешние стрессовые факторы и другие причины, а также более длительное время и большие усилия для восстановления ночного самоконтроля. При нормальном развитии ребенка считается, что подавляющее большинство детей старше 5 лет успешно контролируют и удерживают мочу во время ночного сна. Зрелый, наполненный мочевой пузырь сигнализирует об этом в специальные центры центральной нервной системы и тогда ребенок пробуждается и направляется в туалет. Родителям же важно помнить, что ночной энурез по-настоящему «заслуживает» внимание докторов только у детей старше 5 лет, при этом частота «мокрых ночей» должна составлять более 2-4 раз в месяц, в течение 2-3х месяцев без перерывов. Первичный энурез основной причиной своего развития имеет наследственную природу, и обусловлен несколькими факторами. В норме антидиуретический гормон дает почкам команду уменьшить содержание воды в моче в ночное время суток, тем самым уменьшая производство мочи. Данный механизм обеспечивает возможность не мочиться в течение продолжительного времени сна. Исключение составляют единичные случаи, когда ребенок перед сном выпивает избыточное количество жидкости, например, в жару или избыточной физической нагрузке. В таком случае даже здоровый ребенок может описаться ночью. В отличие от здоровых детей, у страдающих энурезом относительный недостаток антидиуретического гормона в ночное время приводит к заметному увеличению объема вырабатываемой ночной мочи. С другой стороны, при одинаковом объеме мочевого пузыря, у большинства детей с энурезом, количество мочи, свободно удерживаемой без мочеиспускания, гораздо меньше, чем у здоровых детей, в связи с относительно меньшим функциональным объемом мочевого пузыря, и днем такие детки посещают туалет чаще обычного, и иногда даже упуская мочу в бодрствовании. Кроме того, очевидным является тот факт, что одна из основных причин энуреза, — незрелость определенных корковых и спинальных нервных центров, осуществляющих контроль мочеиспускания. Так же, как снохождения и ночные страхи, ночной энурез, как правило, проявляется в период глубокого (медленного) сна в первую треть ночи. У ребенка с энурезом полисомнографическое исследование выявляет относительное увеличение длительности периода глубокого сна. Вероятнее всего, именно в это время, контроль удержания мочи со стороны головного и спинного мозга может ослабевать до такой степени, что мочевой пузырь начинает самостоятельно «распоряжаться» имеющейся в нем мочой и посылать команду на ее выброс. Практически все родители имеют субъективное, ошибочное мнение, что у детей с ночным недержанием мочи очень крепкий, глубокий сон, и их крайне трудно разбудить, однако, большинство специалистов так не считают. Намного реже случается мочеиспускание в период поверхностного (быстрого) сна, при этом малыш так или иначе припоминает, что ему снился сон, как он писает.

Вне всяких сомнений, персистирующий ночной энурез чаще всего в своей основе имеет наследственный характер. Таким образом примерно у 80% детей, страдающих энурезом оба родителя также упоминали об энурезе; приблизительно у 50% всех детей с энурезом у одного из родителей была такая же проблема. К большому сожалению, ночной энурез не такая безобидная патология, как его представляют некоторые родители и даже доктора. Опасность заключается не в самом энурезе, а в изначально скрытых, но частых психологических реакциях, сопровождающих энурез:

• реакции родителей и родственников (огорчение, обида, раздражение, наказание)

• отношение со сверстниками (унижение, обзывание, дразнение, исключение из групповых игр)

• ущемление в социальных группах (трудности в гостях, лагере, санатории и других поездках)

• осознание собственных особенностей, и нарушение самооценки (я не такой, как все, мне стыдно, я виноват, развитие страхов, тревоги и других невротических реакций).

Дневной энурез встречается намного реже. По статистике 10 % случаев дневного энуреза приходится на возрастную группу от 6 до 18 лет, другие специалисты утверждают, что 3 — 4 % случаев составляют дети в возрасте от 4 до 12 лет (1). Чаще всего он является следствием перенесенной сильной психологической травмы, которая и вызвала сбой в работе нервной системы.

Выделяют следующие формы энуреза:

· В зависимости от наличия или отсутствия в прошлом «сухого» периода без мокрых ночей.

Для персистирующего энуреза характерным является ночное недержание у ребенка старше 5 лет, если в прошлом отсутствует хотя бы один «сухой» период продолжительностью более 6 месяцев.

Для рецидивирующего энуреза характерно состояние, при котором ребенок начинает мочиться в постель после сухого периода продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. При таких случаях рецидивирующего энуреза чаще всего можно провести параллель между непроизвольным мочеиспусканием и урологическими, эндокринологическими, неврологическими или психическими заболеваниями.

· В зависимости от времени непроизвольного мочеиспускания выделяют ночной, дневной и смешанный энурез. Дневной и смешанный энурез чаще свидетельствует о том, что у ребенка имеются проблемы неврологического или эмоционального плана.

· В зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии.

Неосложненным считают энурез, развивающийся при отсутствии инфекции или патологических процессов в мочевыделительной системе.

При наличии патологических процессов диагностируется осложненный энурез.

Вышеизложенная классификация не может отобразить все причины развития и течения энуреза. Ряд исследователей выделяет невротический и неврозоподобный энурез. Невротический энурез чаще развивается у пугливых, застенчивых детей и сопровождается тяжелыми переживаниями ребенка. Пациенты, страдающие неврозоподобным энурезом, в отличие от предыдущей группы, до подросткового возраста относятся к своему состоянию безразлично.

Причины возникновения энуреза.

Причин для проявления признаков энуреза в детском и подростковом возрасте может быть множество. Наиболее часто встречающейся причиной энуреза, являются психологические трудности в жизни ребенка, которые могут быть связаны с разного рода факторами – трудные, не всегда гладкие отношения между родителями ребенка, трудности в общении с ровесниками, начало обучения в школе или поступление в детский сад, излишняя свобода или излишняя строгость в воспитании, и другие ситуации, которые расцениваются как стрессовые. Зачастую неврозоподобный энурез приводит к тому, что дети становятся боязливыми, подозрительными, пугливыми, неуверенными в себе или, наоборот, раздражительными и вспыльчивыми. Психогения также может проявиться нарушениями речи в виде заиканий или тиками.

Исследователи-специалисты считают, что для проявления энуреза у маленьких пациентов необходим комплекс разнообразных причин характерных для его становления. В настоящее время исследователи пришли к выводу, что данная болезнь может носить и наследственный характер. Если в кругу близких родственников кто-то уже страдал недержанием, а также были случаи неврозов, психопатии, алкоголизма или эпилепсии, то риск возникновения энуреза у ребенка возрастает в несколько раз (6).

Причиной энуреза может быть и задержка темпов физического развития. Если ребенок отстает от ровесников в психическом развитии или по весоростовым показателям, соответственно, происходит отставание и в развитие его центральной нервной системы, контролирующей мочеиспускание. Высока вероятность развития данной патологии, если беременность и родоразрешение у матери протекали с осложнениями, и как следствие привело к раннему органическому поражению ЦНС. Как правило, такие малыши чрезмерно возбудимы, быстро устают и отличаются повышенной плаксивостью. Провоцирующим недержание мочи фактором, у такого ребенка может стать даже самое банальное ОРЗ или кишечная инфекция. Поэтому таких детей нужно всячески отгораживать от ситуаций, травмирующих психику с самого его рождения.

Другим фактором, способствующим развитию энуреза, по мнению ряда исследователей, стало распространенное использование одноразовых подгузников. Связанно это с тем, что мочеиспускание у грудничков происходит автоматически, но уже к полугоду малыш проявляет беспокойство перед мочеиспусканием, и дискомфорт после того, как мочевой пузырь уже опорожнен. В более старшем возрасте дети начинают пользоваться горшком. Эксплуатация «памперсов» значительно облегчает жизнь родителям, и они не утруждают себя тем, чтобы приучить ребенка к горшку. Да и сам кроха уже не чувствует неудобства от мокрых штанишек. Данный факт приводит к тому, что формирование условного рефлекса у таких детей затормаживается и приводит к увеличению количества детей, страдающих недержанием, в последнее время.

Нередко у детей с недержанием встречаются нарушения сна. В одном случае это проблемы засыпания, с беспокойным поверхностным сном, а в другом – излишне глубокий сон с нарушениями пробуждения.

Общие факторы проявления энуреза :

— Психотравма, дистресс, сверхсильные эмоции.

Довольно часто дети и подростки находятся в состояние постоянного стресса — чрезмерные нагрузки у детей обучающихся в спец-школах, школах с углубленным изучением одного из предметов, посещение помимо школы множества разнообразных кружков и секций. В настоящее время общеобразовательная программа в школах очень насыщена, а уровень преподавания материала и методики преподавания не способствуют лучшему усвоению знаний. Чаще всего ребенок даже не осознает своего переутомления. В связи с этим родителям необходимо обращать внимание, насколько загружен их ребенок и справляется ли он с поставленными перед ним задачами (1).

Достаточно часто проблема недержания мочи проявляется после рождения второго и последующих детей в семье, переезда на новое место жительства, смерти кого-либо из близких людей, перевода в новое образовательное учреждение, развода родителей, а также сильный испуг. В этом случае энурез является типом психологической защиты или попыткой вернуться в то время, когда ребенок был окружен заботой, и ему было уютно и комфортно.

— Гиперопека и дефицит внимания. От ночного недержания чаще страдают дети, которые растут в семьях без одного из родителей. Нередко в этом случае оставшийся с ребенком родитель излишне опекает ребенка. Как ни странно это звучит, но это касается не только малышей, но и подростков, родители которых никак не могут осознать «что их малыш вырос и может сам о себе позаботиться». Обратная ситуация развивается у детей, которые ощущают недостаток родительской опеки. И этим неестественным способом пытаются привлечь к себе интерес близких родственников и «выпрашивают» заботу и ласку, именно поэтому во сне ведут себя, как маленькие.
— Излишне крепкий сон.

В момент крепкого сна ребенок не чувствует, что пришло время опорожнить мочевой пузырь. Это может быть врожденной особенностью нервной системы или как следствие сильного переутомления. В последнем случае случаи недержания бывают не часто, а после насыщенных событиями дней.

— Излишнее количество жидкости во второй половине дня.

— Наследственность. В 75% случаев в том, что у ребенка женского пола возник данный недуг, причастны родительские гены. Если же родители имели в детстве похожую проблему, то вероятность, что юноша скопирует их судьбу в 40% случаев.

-Новообразования. Это достаточно редкое явление у детей и подростков, но все же его никак нельзя исключать.

Психология энуреза

У значительного количества маленьких пациентов, вне зависимости от возраста, энурез, как и всякий продолжительный по времени недуг, влечет за собой чувство собственной неполноценности. Даже очень маленькие пациенты достаточно мучительно переживают эту свою досадную особенность. Такие дети стесняются своих здоровых ровесников, стараются меньше общаться с ними и очень часто проводят время в одиночестве, замыкаются в себе, чтобы избежать насмешек и пренебрежительного отношения окружающих. Чувство не уверенности в себе чаще всего возникает и усиливается в детском коллективе и ведет к формированию заниженной самооценки, неприятия себя таким, какой есть, вплоть до полного отказа от обучения и реализации себя в разнообразных областях социальной жизни. Продолжительное течение данной патологии, те переживания, которые испытывает ребенок страдающий энурезом, приводят к тому, что у детей меняется характер. Одни демонстрируют агрессивное поведение, у других культивируется трусость, нерешительность, нелюдимость, обособленность. Но встречаются и те, которые на первый взгляд, никак не страдают от своей досадной особенности, но при этом у таких пациентов изменения характера чаще становятся заметными при вступлении ими в пубертатный период своего развития. По своей сути энурез — это своеобразный способ человеческого тела оставаться расслабленным, и при этом становится невозможным сдерживание естественные потребностей, и все происходит само собой, без малейших помех (8).

Главным при рассмотрении энуреза является взгляд в глубину проблемы и контекст данной патологии. Сопровождающей эмоцией энуреза чаще всего является страх. Мочиться в кровать неловко, недопустимо, порицаемо — стыдно. А стыд толкает человека зажиматься и скрывать стыдное, прятаться, то есть отделяет от других людей. Любое психосоматическое проявление означает лишь то, что психика пытается вытеснить в область тела.

Опираясь на все вышеизложенное, история возникновения энуреза становится ясной. Можно решительно предположить, что в семье, в которой есть ребенок страдающего ночным недержанием мочи, скорее всего, не принято поверять свой «тяжелые» чувства, эмоции, и находить поддержку у друзей и близких, расслабляться. Вряд ли члены такой семьи будут достаточно открыты к общению и искренни между собой, маловероятно, что смогут разрешить себе быть слабыми и осознавать это.

И когда сухость в общении, недостаток доверия и ласки, способствуют ухудшению климата в семье, тогда чадо за всех, так сказать «удачно сливает» все это в ночные не приятности. При этом семейное напряжение аккумулируется и ребенок «принимает» все семейные претензии по поводу кричащей несдержанности, которую не дозволяют себе взрослые.

В связи с этим работа с пациентом дошкольного возраста, страдающим энурезом, явно должна вестись с привлечением в процесс заинтересованных взрослых, готовых к здоровым изменениям. Под «школьным» возрастом, предполагается возраст выхода в социум. В России это возраст поступления в школу, то есть 6-8 лет. До этого возрастного периода психологическая работа только с одним ребенком, особенно в случае ночного энуреза, может быть крайне не эффективной.

Если у ребенка отсутствуют физические или психические изменения в здоровье, а с ним внезапно стали происходить неприятности по ночам, то основным фактом является ощущение им психологического дискомфорта, порождаемого недовольством родителями, потребности человека в любви, эмоциональной близости, полном принятии его личности и неверно выбранной тактики воспитания (8).

Психологическое обследование детей, страдающих энурезом, демонстрирует, категорийность маленьких пациентов, нуждающихся в психологической помощи:

Дети, испытывающие дефицит внимания, отсутствие эмоциональной близости с родителями, особенно с матерью, так сказать недоласканные дети (у девочек, начиная с 4-х летнего возраста, причина может быть в дисгармоничных взаимоотношениях с отцом).

Пациенты, относящиеся к данной группе, бессознательно используют недержание как метод контролирования родителей, и демонстрацию им, недостаток дневной заботы.

Если ребенок молчаливый, стеснительный и робкий, то дальше энуреза дело обычно не идет. Но если ребенок агрессивный, то он заявляет о неудовлетворении своих нужд в более безапелляционной форме, например ночном недержании кала.

Дети, болезненно переживающие конфликт между родителями, или их развод, недостаток тепла и уюта родительского дома.

Пациенты данной категории своей патологией стараются примирить родителей, сплотить их хотя бы у своей постели. Отсутствие родительской реакции на сигналы, исходящие из бессознательных структур психики ребенка, может привести к более серьезному заболеванию.

Встречается и несоответствие особенностей темперамента мамы не с особенностями ребенка, и ее принципы воспитания не совпадают с его сущностью, то вместо того, чтобы помогать, ребенку найти себя, она будет «вкладывать» в него свои представления об окружающем мире и реализовываться за его счет.

Дети, испытывающие сильный прессинг родителей, предъявляющих к ним чрезмерно завышенные требования.

Ночное недержание мочи у детей, относящихся к этой группе, чаще является бессознательным избавлением от докучливого давления родителей.

Утоление жизненно важных потребностей ребенка, согласованность отношений между близкими родственниками, расположение к ребенку и признание его права быть самим собой вот лучшее лекарство от ночных неприятностей.

Проблема энуреза в современных исследованиях.

Поиск причин, способствующих развитию энуреза у детей и подростков, интересует как отечественных, так и зарубежных исследователей. Так коллектив авторов в составе В.А. Филина, Н.И. Кузнецовой, И.Г. Михеевой , В.В. Николаевой , А.Б. Моисеева , О.Б. Кольбе, С.А. Бадяевой, К.Б. Паршиной из МГУ имени Ломоносова провел исследование качества детско-родительских отношений в семьях девочек, страдающих энурезом. При исследовании определено воздействие стилей воспитания на клиническое течение энуреза и установление психологических особенностей. Распространенность патологии, которая воздействует на формирование характера ребенка, отношения в семье и понижает качество жизни всей семьи. Энурез не останавливает психическое развитие ребенка, но, как правило, искажает, отягощает и тормозит его ход. Установлено наличие «психосоматической» семьи, как структурной единицы, в которой происходит развитие и становление личности ребенка, страдающего психосоматической патологией, и где болезнь выполняет определенную миссию по сохранению семейного равновесия. Симптом, вторгаясь в систему «мать — ребенок», становится относительно необходимым для решения жизненных ситуаций и семейных драм. Исследования приобщены к изучению психологических особенностей детей с энурезом и микросоциального климата в их семьях.

Исследование особенностей детско-родительских отношений и характеристик поведения испытуемых проведено с помощью теста Рене Жиля, а определение стилей родительского воспитания — по методике А.Я. Варги и В.В. Столина (3).

При проведении исследователями анализа анамнеза жизни детей с энурезом, акушерская патология была выявлена у их матерей. Отягощение акушерского анамнеза, патология перинатального периода и периода раннего детства в подгруппе детей с энурезом встречались значительно чаще, чем у детей из контрольной группы, независимо от возраста.

В результате исследования было доказано, что семья играет огромную роль не только на становление психологических особенностей пациента, но и является фактором риска для развития психосоматического расстройства, и способствует хронизации возникшей патологи. С первыми проявлениями соматического заболевания у ребенка, начинается осмысление, принятие и оценка семейным окружением, в результате психологической обработки взрослыми устанавливается определенное отношение к патологии, которое передается ребенку. В итоге симптоматика наделяется смыслом и становится значимой для всей семьи. При обработке результатов опросника родительского отношения высокий тестовый балл по шкалам «принятие–отвержение», «кооперация», «симбиоз», «авторитарная гиперсоциализация и «маленький неудачник» интерпретируется соответственно как отвержение, социальная желательность, симбиоз, гиперсоциализация, инфантилизация (инвалидизация). Наиболее дисгармоничными для психического развития ребенка становятся такие стили родительского воспитания, как гиперопека и отвержение ребенка в различных своих проявлениях. К гармоничным стилям родительского воспитания относятся принятие и кооперация. Выявленно, что в семьях детей, страдающих энурезом, стиль родительского отношения не зависит от возраста детей. Достаточно часто диагностировались следующие стили родительского отношения: симбиотический, авторитарный и инфантилизирующий. Следовательно, матери девочек с энурезом стремятся к излишней опеке (гиперопеке) и сохранению близкой межличностной дистанции в общении с детьми, чрезмерно контролируют их поведение, а также подавляют самостоятельность и индивидуальность своих чад. При этом, пациенты с энурезом в качестве самого близкого родственника называли мать, или сиблинга (тест Рене Жиля),тем самым доказывая теорию об эмоциональной зависимости внутри материнско-детской диады.

Пациенты 7–9 лет страдающие энурезом, более зависимы от матери, чем их сверстники из контрольной группы. В подгруппе детей с недержанием мочи выявлена положительная корреляционная связь между симбиотическим стилем воспитания и отношением к родителям как к семейной паре. Также, в группе пациентов с энурезом были выявлены возрастные различия в материнской привязанности. У детей 10-12 лет потребность в эмоциональной близости с матерью значительно ослабевает в связи с присущим данной возрастной категории детей стремлением к независимости, но при этом усиливается значимость отношений с сиблингами. Дети преимущественно общаются с родными братьями или сестрами, а не с ровесниками, что не характерно для обычных подростков. Были установлены межгрупповые различия по шкале «маленький неудачник».

Матери пациентов с недержанием мочи доподлинно чаще реализуют инфантилизирующий стиль воспитания по сравнению с матерями их ровесников из контрольной группы. Кроме этого, по шкале «Авторитарная гиперсоциализация» выявлены возрастные различия в подгруппах детей с энурезом и без него.

Таким образом, для матерей наиболее характерным, является симбиотический стиль воспитания. Возможно, это связано с хронизацией психосоматической симптоматики. В данной ситуации матери испытывают тревогу за здоровье ребенка и как следствие стараются излишне заботится, и опекать свое чадо. Матери пациентов, страдающих недержанием мочи, значительно чаще реализуют инфантилизирующий стиль воспитания в отличие от матерей их ровесников из группы сравнения. По всей вероятности, это связано со специфической особенностью данной патологии, но нельзя исключать тот факт, что энурез является «условно желательным», и его течение благоприятствует установившимся детско-родительским взаимоотношениям. Выявлено, что у детей наличествовало значительное число случаев недержания мочи как при инфантилизирующем, так и при симбиотическом стиле родительского воспитания. Связь между стилями родительского отношения и психологических особенностей детей (тест Рене Жиля) исследователями определялась с помощью анализа коэффициентов ранговой корреляции Спирмена между характеристиками детей и родителей. У пациентов 10–12 лет с энурезом, оценка матери по шкале «принятие — отвержение» прямо связана со стремлением к одиночеству, отгороженностью ребенка. Следовательно, при преимуществе отвергающей составляющей в материнском отношении к ребенку степень социальной адекватности пациента снижается. Группой исследователей установлено, что отношение к сиблингам детей подросткового возраста с недержанием мочи тоже зависит от выраженности отвергающего компонента в материнском отношении. То есть взаимодействие с родными братьями (сестрами) складывается благоприятно. В группе детей с энурезом выявлена положительная корреляционная связь между инфантилизирующим стилем родительского воспитания и стремлением ребенка к одиночеству.

В результате исследования были получены данные позволяющие сделать вывод о том, что существенное влияние на формирование психологических особенностей детей с энурезом и течение данной патологии, оказывает стиль родительского отношения. Чем младше ребенок, тем более значительно это влияние. Исследователями выявлена взаимосвязь реализуемого стиля родительского воспитания и течения энуреза у детей. Для больного ребенка очень важен психологический климат в семье. Это способствует дополнительной эмоциональной нагрузке, и провоцирует стрессовые ситуации в семье. Следственно важным является то, чтобы психологическая помощь оказывалась не только ребенку, но и всей семье, в первую очередь — матери, так как качество жизни больного ребенка зависит от адаптации родителей к ситуации болезни.

Важные аспекты помощи при энурезе.

При проявлении признаков энуреза у детей неэффективным является рассмотрение одного ребенка как пациента, в данном случае к работе необходимо подключать хотя бы одного взрослого, чаще того, кого больше беспокоит данная патология. Под семьей обычно понимают тех, кто постоянно проживает с ребенком или близко с ним общается, имея влияние на семейную систему (например, отдельно живущая властная бабушка или деспотичный отец матери). Поэтому для положительного результата необходимо сотрудничество с родственниками ребенка. Когда специалист и родители совместно борются за здоровье ребенка, и за гармонию в семье, это увеличивает ресурсы и влияет на результат работы (7).

Стоит отметить, что работа с одним подростком может быть эффективной, и без привлечения его семьи. Хотя сплоченность родных по-прежнему имеет значение, но подросток уже сам способен достаточно точно выражать свои мысли, понимать специалиста и заключать с ним единый союз для достижения желаемого результата. И все же в работе следует ориентироваться на индивидуальность ребенка и особенности его развития, а не на год его рождения.

При энурезе, помимо лекарственной терапии не следует пренебрегать и психотерапией. В борьбе с недержанием мочи применяются самые различные её методики. Благотворно влияет на психику ребенка рисование. Многие дети любят ваять картины кончиками пальцев или всей ладонью, это раскрепощает мышление пациента и расслабляет его тело, при этом дети наиболее полно отражают свое эмоциональное состояние.

Аутогенная тренировка, направлена на снятие мышечного и нервного напряжения ребенка, и на создание атмосферы спокойствия и расслабленности, позволяет настроить ребенка на снятие проблемы энуреза.

Заключение

В целом можно отметить, что эффективность психотерапевтического подхода при работе с больными энурезом достаточно высока, если исключены медицинские причины. И даже в последнем случае бесценность психологической поддержки семьи нельзя недооценивать.

Большинство считают, что лучше не заострять внимание ребенка на его проблеме, чтобы не травмировать психику. Это не верная позиция. Ни в коем случае нельзя ругать ребенка, но объяснить, что его проблему родители готовы решать с ним вместе, обязательно нужно. Он должен знать, что родители не осуждают его. Ведь если ребенок не понимает, почему он утром просыпается мокрый, появляется сначала страх, потом стыд, а там уже недалеко до серьезной психологической патологии.

Родителям необходимо помнить, что навык самостоятельно контролировать мочеиспускание формируется у детей в разном возраст.

1. Арина Г.А. Психосоматический онтогенез: закономерности становления и аномалий. 1-я Всерос. научн. конф. по психологии «Психология сегодня». Ежегодник Рос. психол. общества. М., 1996; 2 (4): 32–35.

2. Буянов М.И. Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. Рук-во для врачей и логопедов. М.: Рос. об-во медиков-литераторов, 1995: 51–60.

3. Варга А.Я. Структура и тип родительского отношения: Автореф. дисс. … канд. психол. наук. М.,1987.

4. Джавад-Заде М.Д., Державин В.М., Вишневский Е.Л. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. Под ред. М.Д. Джавад-Заде, В.М. Державина. М.: Медицина. 1989.

5. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. Руководство для врачей. СПб.: Питер. 2000.

6. Квашнер К., Маттеят Ф. Энурез и энкопрез. В кн.: Психотерапия у детей и подростков. Под ред. Х.Ремшмидта. Пер. с англ. М.: Мир, 2000: 408–428.

7. .Ковалёв В. В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1995. — 560 с.

8. Николаева В.В. Личность в условиях хронического соматического заболевания: Автореф. дисс. … докт. психол. наук. М., 1992.

9. Пезешкиан Н. Позитивная семейная психотерапия: семья как психотерапевт. Пер. с англ., нем. М.: Смысл, 1993.

источник

Важной задачей представляется психологическая помощь и консультирование семей, в которых растет ребенок с энурезом. Важно, чтобы был нормализован внутрисемейный климат и ребенок не ощущал себя ущербным, чтобы он хотел и мог бороться со своей проблемой, прикладывал к этому все усилия, а не скрывал последствия «заплывов» от окружающих.

Методы психологической помощи.
При наличии энуреза, помимо приема лекарств и создания в доме спокойной и благоприятной атмосферы, не стоит также пренебрегать и методами психотерапии. В проблеме борьбы с недержанием мочи могут применяться различные ее методы вплоть до применения иппотерапии и дельфинотерапии. При этом исцеление происходит за счет общения с животными – лошадьми или дельфинами. Если у вас есть возможности – стоит их применять, но далеко не везде есть дельфины и лошади, а в аптеках их не приобрести. Но есть также и при практически каждом медицинском центре психологи, которые сумеют привести в порядок психологический фон малыша и подготовят его к процессу борьбы с проблемой.

Полезным и благотворно влияющим на психику детей станет процесс рисования, чем младше будет ребенок, тем интереснее ему будет процесс рисования гуашевыми красками и толстой кистью на большом листе бумаги разного формата, формы, цветных листах и белых. Многим детям помогает рисование и создание картин кончиками пальцев или ладонями. Родителями такое творчество далеко не всегда приветствуется, так как это трудоемко и может пачкать окружающую обстановку. Но рисование разными техниками помогает в расслаблении и раскрепощении сознания, мышления и стимулирует фантазию, расслабляет тело. При этом в рисовании дети отражают свое эмоциональное состояние, используя те или иные краски.

Мы уже говорили о том, какую проблему для детей и всей семьи представляет энурез (недержание мочи у детей). При этом, было показано, насколько важна в вопросах коррекции проблемы взаимодействие между родителями и детьми, здание особой обстановки дома и правильные занятия с малышом. Зачастую проблему можно решить, только изменив отношения в семье и проведя психологическую работу. Но далеко не всегда этого будет достаточно, тогда на помощь придут более серьезные методики, в том числе и медикаментозная коррекция энуреза. Каким же образом лечится энурез у детей в разном возрасте?

Аутогенные тренировки.
Одной из проблем при энурезе являются особые психологические факторы, и поэтому, одним из важных методов при лечении такого состояния будет проведение аутогенных тренировок. Вполне доступный и относительно простой для реализации родителями или детьми метод лечения энуреза. Такие тренировки направлены на снятие нервного и мышечного напряжения тела ребенка, при этом он помогает в создании спокойной атмосферы и расслабленности. Это позволяет настроить ребенка на решение его проблемы и формирование позитивного настроя в процессе лечения, он будет знать, что все получится и проблема решится.

Читайте также: Деменция после трех лет

Одним из вариантов при проведении таких аутогенных тренировок у детей в дошкольном и школьном возрасте являются стихотворные и мягкие игровые формы работы. Такие специализированные игры не представляют собой сложностей ни для самих детей, ни для родителей, которые с ними занимаются. Важным условием для занятий должна быть их регулярность, их нужно проводить ежедневно, обычно их проводят перед сном или по вечерам. Длительность таких игр-тренировок может варьировать от 15 минут до получаса. Основные слова из текста аутотренинга нужно будет читать ребенку тихим, спокойным и замедленным голосом, а оп мере времени, когда ребенок сможет выучить слова наизусть, тогда вам можно вместе каждый вечер проводить занятия или просить его заниматься самостоятельно, уже без участия взрослых.

Перед тем, как проводить аутогенные тренировки с маленькими детьми, нужно с ними полностью выучить названия всех его частей тела. При проведении вечерних занятий с детьми взрослым нужно также позаботиться о нормальном, спокойном внутреннем психологическом состоянии и эмоциональном равновесии. Если сами по себе родители, мама или папа, которые занимаются с ребенком, перенапряжены или сильно расстроены, тогда стоит поручить занятие кому-то другому из близких. Все дело в том, что при проведении занятий в расслабленном состоянии будет очень сильной индукция – вы передаете свое эмоциональное состояние ребенку. Если же вы напряжены, в итоге может происходить обратный эффект, ребенок не сможет не только успокоиться и расслабиться, а наоборот, только разнервничается и перевозбудится. Это только ухудшит состояние и нарушит весь эффект от занятий.

Методики занятий можно найти в сети интернет, их достаточно много, либо можно попросить помощи у специалиста-психолога. При использовании данной методики произносить слова в выбранной игре или стишке нужно спокойным и мягким голосом, не нужно спешить и нужно оставлять длинные паузы. При перечислении частей тела ребенка, нужно к ним мягко прикасаться ладонями – к коленкам, голове, стопам и другим частям тела. Отдельные фразы и формулы по внушению можно повторять по два-три раза подряд, изменяя логическое ударение на словах. При полностью верно проведенных аутогенных тренировках ребенок может расслабиться или даже может засыпать.

Но при всем этом хочется обратить особенное внимание родителей на вот каком моменте – все тренировки и все занятия стоит проводить под контролем и с одобрения специалиста. Не стоит пытаться самостоятельно проводить коррекцию психического состояния ребенка за счет воздействия на него какими-либо психологическими играми и занятиями. Проблема развития энуреза относится к достаточно сложным и комплексным, и даже если это не видно на первый взгляд, у ребенка в связи с нею много скрытых проблем и комплексов. Поэтому, чтобы не навредить еще больше, стоит обратиться за помощью к специалистам и заниматься с ними вместе или под их строгим контролем. При неумелых действиях со стороны родителей может возникать даже осложнение ситуации – болезнь может усложняться и утяжеляться, и потом потребуется еще больше времени на е лечение и реабилитацию.

источник

Арина Покровская, психолог, правозащитник: В этой статье я опишу свои наблюдения и выводы по поводу психологической работы с нарушениями мочеиспускания и энурезом у детей. Мне бы хотелось, чтобы представленными наблюдениями и выводами могли воспользоваться как специалисты-психологи, так и родители.

Также можно отметить, что психологическое консультирование эффективно не только в случае поставленного диагноза «энурез», но и в случае психосоматических нарушений мочеиспускания у детей.

Энурез как медицинский диагноз – это самопроизвольное испускание мочи во время сна в ночное или в дневное время. Чаще всего встречается энурез у детей.

Несмотря на то, что «носитель проблемы» в таких случаях – это ребенок, страдает от этого обычно вся семья. Родители, как правило, выбирают одну из двух тактик – ругать или не ругать.

Что происходит, если ребенка ругают, стыдят, наказывают за то, что он «писается»?

Симптом получает внимание, но негативное. Таким образом, страдание всех членов семьи равномерно увеличивается, но проблема обычно остается на месте.

Что же происходит, когда родители пытаются игнорировать симптом, поддерживая ребенка?

Если ребенок «писает в штаны» или «в кровать», а по возрасту от него ожидается более осмысленное поведение в этом вопросе, то, как бы не пытались родители его «не ругать», он быстро начинает чувствовать, что с ним что-то не так. Ребенок может ощущать себя ущербным, чувствовать отвержение, стыд и страх.

Родители при этом часто переживают себя как неуспешных родителей, могут злиться на ребенка, чувствовать вину, раздражение и также стыд.

Даже когда все эти сложные чувства не проявлены, а скрыты, то в атмосфере семьи они как будто «витают в воздухе». Появляется напряжение и все внутри себя знают, о чем это.

Простая поддержка ребенка в таком случае не работает, хотя, если удается ее проявлять, это замечательно.

Следует заметить, что диагноз энурез правомерно ставить при проявлении симптомов заболевания у детей старше 4-х лет, потому что считается, что к этому времени у ребенка уже должен развиться навык задержания мочи при позывах.

Если ребенок младше, то нарушения в этой области могут быть связаны с возрастными особенностями, что не уменьшает помогающей роли психологии.

Однако на практике родители часто начинают беспокоиться примерно с 3-х лет ребенка, если, несмотря на все старания, он не «приучается к горшку».

Если родителей сильно беспокоит ситуация с детским энурезом, уже были предприняты разные способы справляться с этой проблемой, ресурсы семьи на исходе, есть напряжение и взаимное недовольство, значит, пора записаться на консультацию к специалисту.

Возраст ребенка или сопутствующие медицинские диагнозы будут менее важны, чем потребность в квалифицированной помощи.

Психолог может работать с проблемой энуреза или нарушения мочеиспускания как с симптомом, который каким-то образом влияет на всю семью.

Для этого хорошо выяснить – что делает этот симптом с ребенком? С мамой? С папой? А как влияет на отношения с бабушками-дедушками? Знают ли об этом друзья семьи? Какое мнение по поводу причин и значения симптома есть у родителей ребенка?

Помимо этих важных вопросов нужно прояснить ситуацию в семье в то время, когда началась эта проблема. Или когда она стала считаться проблемой для конкретной семьи.

То есть, важно понять контекст – что еще происходило вокруг, когда «все это началось». Обычно это имеет большое значение.

Пример:

Ребенок 5 лет, младший в семье, мальчик. Рос вместе со старшей сестрой, к которой был очень привязан. Сестре 12 лет. Дневным энурезом начал страдать в то время, когда сестра переехала в другой город, чтобы заниматься фигурным катанием. Причем с ней уехала любимая бабушка.

В семье к отъезду отнеслись с воодушевлением, настроение у родителей было в духе «все для победы». При этом мать очень тосковала по дочери, но считала невозможным проявлять эти чувства, чтобы не расстраивать домочадцев. Также родители опасались говорить дочери о том, что скучают по ней? Думая, что это может как-то «деморализовать» ее и подорвать «боевой дух».

Таким образом, мальчик телом отреагировал на потерю сразу двух близких людей. Ведь возможность говорить о своей тоске, получать в этом поддержку от родных и плакать для него было невозможно.

Рассматривая этот пример, мы подходим к пониманию сути симптома дневного энуреза. Как правило, так проявляется «способность плакать телом по утраченному члену семьи», при одновременной недоступности иного выражения этих чувств. Симптоматика энуреза может быть выражена не только при отъезде близкого родственника, но и при смерти, тяжелой болезни, аборте в семье или внутриутробной гибели ребенка.

Также часто встречается, когда ребенок «плачет телом» после развода родителей, когда теряет возможность не только близко общаться с отсутствующим родителем, но и не имеет более права тосковать о нем открыто.

Последний момент очень важен – если в семье слезы, проявление грусти и печали – это нормально, если взрослые готовы позволить это себе и поддержать в этом ребенка, то причин для дневного энуреза практически нет.

Бывает, что мама после развода на консультации говорит мне:

«Но мой сын не тоскует по отцу, он никогда не говорит о нем! Я бы не стала ему запрещать».

Но в такую ловушку могут попасть даже «продвинутые мамы», которые после развода вешают фото отца на стену и говорят ребенку – «Как ты похож на него!».

Ловушка тут в том, что чувства взрослого могут быть столь противоречивы и заряжены болью или агрессией – если развод прошел сложно, что ребенок просто не позволяет себе так рисковать. А риск велик – «если маме так больно слышать о папе, если она отворачивается от меня, когда я только начинаю вопрос, если она сразу злится и сжимает губы … лучше я буду молчать». И писать в штаны каждый раз, когда внутренних слез окажется слишком много.

Все ночное обычно бывает более скрытым и тайным, чем то, что случается при свете дня. Ночных симптомов, в том числе ночного недержания или энуреза, это тоже касается.

Но и в этом случае симптом можно рассмотреть, направив «свет внимания» на семью и контекст проблемы.

В этом случае нам может помочь как осознавание сути симптома, так и мировоззрение процессуальной психологии.

Что такое энурез по своей сути? Это способ тела оставаться настолько расслабленным, что не удается сдерживать естественные позывы, все происходит само собой, без малейших преград.

В процессуальной психологии таким образом можно прожить и прочувствовать любой симптом для осознания его сути, смысла и исцеления в итоге.

Важно рассмотреть и контекст. А именно — какая эмоция часто сопровождает проявления энуреза? Стыд. Писать в кровать это не принято, недопустимо, осуждаемо — стыдно. Что стыд делает прежде всего с человеком? Заставляет его сжиматься, скрывать стыдное, прятаться — разделяет с другими людьми.

И далее мы можем вспомнить, что любой психосоматический симптом означает именно то, что психика вытеснила в область тела.

Так, история начинает проясняться, когда мы представляем, что в семье ребенка с ночным энурезом скорее не принято делиться «тяжелыми» чувствами, искать поддержки у друзей, расслабляться и бездельничать. Вряд ли члены такой семьи будут достаточно открыты и искренни и друг с другом, вряд ли будут позволять себе быть слабыми и признавать это.

И когда сдержанность, недостаток близости и напряжение достигает апогея, ребенок за всю семью «удачно сливает» это в симптом. В этом случае семейное напряжение канализируется и ребенок «ловит» все семейные претензии на тему вопиющей несдержанности, которую не могут позволить себе взрослые.

Поэтому работа с ночным энурезом в случае возраста ребенка менее школьного обязательно должна происходить с участием заинтересованных взрослых, готовых к здоровым изменениям.

Говоря «школьный» возраст, я имею в виду возраст определенного выхода в социум для ребенка. В нашей стране это 6-8 лет. До этого момента психологическая работа только с ребенком, особенно в случае ночного энуреза, может иметь крайне низкую эффективность.

При психосоматических симптомах у детей малоэффективно рассмотрение ребенка как «идентифицированного пациента». Это значит, что, хотя и проявляет проблему сам ребенок, поддерживает его в этом вся семья.

В этом случае я хочу подчеркнуть важность привлечения к работе хотя бы одного взрослого, как правило, того, кого больше беспокоит энурез. На практике работа со всеми членами семьи в нашей стране осложнена рядом факторов.

Под семьей я обычно имею в виду тех, кто постоянно проживает с ребенком или близко с ним общается, имея влияние на семейную систему. Например, отдельно живущая властная бабушка или деспотичный отец матери и пр.

Поэтому не только родителям и ребенку нужен психолог, но и психологу для решения проблемы энуреза нужны родители, сотрудничество с ними.

Когда специалист и родители объединяются в борьбе за ребенка и, в конечном итоге, за гармонию в семье, это усиливает ресурс и увеличивает успешность работы.

Стоит сказать, что, чем старше ребенок, тем более возможна эффективная работа с ним одним, без привлечения семьи. Хотя поддержка родных по-прежнему важна, но подросток уже может сам достаточно точно выражать свои мысли, понимать психолога и заключать с ним альянс для достижения нужного результата.

В конечном итоге следует более ориентироваться на конкретного ребенка и его развитие, нежели на цифру его возраста.

Из перечисленного мы можем сделать простые выводы. Проблематика дневного энуреза часто лежит ближе к поверхности и означает примерно следующее:

Ребенок пытается с помощью тела выразить накопившиеся внутри эмоции тоски и печали, обычно связанные с утратой контакта со значимым членом семьи. Он буквально «плачет телом» по тому, кого любит.

Дневной энурез более ситуативен как симптом и легче поддается коррекции.

Основными стратегиями помощи будет как восстановление контакта ребенка с утраченным близким, так и принятие чувств тоски и печали остальными членами семьи, как естественных, и открытая поддержка в этом ребенка.

В случае если невозможно наладить реальный контакт (если близкий, о котором тоскует ребенок, умер или пропал без вести), используются техники семейной системной терапии, например, «разрешительные» фразы: «Я не знаю, где ты сейчас, но ты всегда будешь в моем сердце», «Ты умер и мне очень жаль, что я не могу сейчас быть с тобой. Но я всегда буду помнить тебя».

Также можно использовать принятые в семье культурные и религиозные ритуалы, например, поставить свечку в церкви за упокой души того, кто умер, и помолиться о нем.

Ночной энурез имеет более глубинные причины и означает обычно следующее:

Ребенок буквально пытается продемонстрировать семье способность расслабляться и важность этого даже в условиях осуждения всей семьей. Семья обычно поддерживает гомеостаз длящимся напряжением, скрытой агрессией и сдержанностью в целом.

Ночной энурез ребенка легче всего корректируется с помощью семейной работы, а психологу важно заручиться поддержкой родителей.

Основными стратегиями помощи при ночном детском энурезе могут быть восстановление способности семьи и ребенка проявлять слабость и делиться этим, получая взаимную поддержку, а также научиться расслаблять без дела («бездельничать»), получая удовольствие.

Если ребенок уже достиг возраста 7-10 лет, могут отлично сработать техники парадоксальной терапии, например, предписание и дальше «спасать» свою семью с помощью указанного симптома.

В целом можно отметить, что эффективность психосоматического подхода при работе с энурезом достаточно высока, если исключены медицинские причины. И даже в последнем случае важность психологической поддержки семьи трудно переоценить.

источник

Арина Покровская, психолог:

В этой статье я опишу свои наблюдения и выводы по поводу психологической работы с нарушениями мочеиспускания и энурезом у детей. Мне бы хотелось, чтобы представленными наблюдениями и выводами могли воспользоваться как специалисты-психологи, так и родители.

Что такое энурез для ребенка и для родителей

Энурез как медицинский диагноз – это самопроизвольное испускание мочи во время сна в ночное или в дневное время. Обычно встречается энурез у детей до 12 лет, т.е. до подросткового возраста. Под «нарушением мочеиспускания» мы также понимаем и случаи вне сна: когда ребенок, достигший возраста 3-5 лет, все еще не может достичь удовлетворительного контроля над этой сферой.

Несмотря на то, что «носитель проблемы» в таких случаях – это ребенок, страдает от этого обычно вся семья. Родители, как правило, выбирают одну из двух тактик – ругать или не ругать.

Что происходит, если ребенка ругают, стыдят, наказывают за то, что он «писается»? Симптом получает внимание, но негативное. Таким образом, страдание всех членов семьи равномерно увеличивается, но проблема обычно остается на месте.

Что же происходит, когда родители пытаются игнорировать симптом, поддерживая ребенка?

Родители при этом часто переживают себя как неуспешных родителей, могут злиться на ребенка, чувствовать вину, раздражение и также стыд. Даже когда все эти сложные чувства не проявлены, а скрыты, то в атмосфере семьи они как будто «витают в воздухе». Появляется напряжение и все внутри догадываются, о чем это.

Эмоциональная поддержка ребенка в таком случае не решает проблему, хотя, если удается ее проявлять, это замечательно.

Следует заметить, что диагноз «энурез» правомерно ставить при проявлении симптомов заболевания у детей старше 4-х лет, потому что считается, что к этому времени у ребенка уже должен развиться навык контроля и удержания мочи при позывах. Если ребенок младше, то нарушения в этой области могут быть связаны с возрастными особенностями, что не уменьшает помогающей роли психологии.

Когда идти к психологу при энурезе

Если родителей беспокоит ситуация с детским энурезом, уже были предприняты разные способы справляться с этой проблемой, есть напряжение и взаимное недовольство, значит, пора записаться на консультацию к специалисту. При обращении к специалисту по детской психосоматике родителям обычно предлагают заполнить специальные анкеты, с помощью которых можно выявить необходимость именно медицинского обследования ребенка.

Как работает психолог

Психолог поддерживает родителей и уважительно относится к ребенку. На приеме он выявляет особенности развития ребенка, смотрит на ребенка и слушает его. При взаимодействии ребенок говорит, двигается, проявляет заметные специалисту сигналы, играет или рисует определенным образом.

В итоге для психолога становится ясно, где развитие ребенка пострадало, натолкнулось на препятствие и ребенок не смог продвинуться дальше. И, соответственно, не смог выработать достаточную связь со своим телом и чувствами — чтобы вовремя ходить в туалет.

Психолог также может рассмотреть проблему энуреза как симптом, который влияет на всю семью.

В этом случае в процессе работы важно прояснить – что делает этот симптом с ребенком? С мамой? С папой? А как влияет на отношения с бабушками-дедушками? Знают ли об этом друзья семьи? Какое мнение по поводу причин и значения симптома есть у родителей ребенка?

Помимо этих важных вопросов нужно узнать ситуацию в семье в то время, когда началась эта проблема. Или когда происходящее стало считаться проблемой для конкретной семьи. То есть, важно понять контекст – что еще происходило вокруг, когда «все это началось». Обычно это имеет большое значение.

Дневной и ночной энурезы

Энурез различают как дневной и ночной, при этом случаи дневного энуреза считаются более тяжелыми.

В ночное время ребенок уходит в более глубокий сон и расслабление, и некоторое торможение в установлении контроля над телесными функциями в этот период более допустимо, и воспринимается и корректируется обычно легче.
А вот днем предполагается, что ребенок в сознании, в контакте с реальностью и потому в состоянии замечать, что с ним происходит.

И тогда, если безо всякого глубокого сна, человек вдруг писает в штаны – это говорит о том, что у этого человека (у ребенка) более серьезные нарушения в связи между его телом и сознанием.

Причины возникновения энуреза

Стресс (грусть, печаль, тоска)

Часто энурез – это реакция на стресс, если постараться выразить суть симптома крайне сжато. Энурез может начаться внезапно, когда период «сухих ночей» уже был установлен.

При этом мать очень тосковала по дочери, но считала невозможным проявлять эти чувства, чтобы не расстраивать домочадцев. Также родители опасались говорить дочери о том, что скучают по ней, думая, что это может как-то «деморализовать» ее и подорвать «боевой дух».

Рассматривая этот пример, мы подходим к пониманию сути симптома энуреза в данном случае.

Ребенок в этой семье выдал реакцию на стресс за себя и за мать, не имея безопасной возможности иного выражения запретных чувств, и начал «плакать» телом, но не слезами.

Симптоматика энуреза может быть выражена не только при разлуке, но и при смерти, тяжелой болезни близкого ребенку человека, аборте в семье или внутриутробной гибели сиблинга.

Злость (агрессия)

Также часто встречается, когда ребенок выражает таким образом злость на мать, если нельзя ее выразить иначе.

Например, после развода родителей, когда ребенок теряет возможность не только близко общаться с отсутствующим отцом, но и не имеет более права тосковать о нем открыто. Последний момент очень важен – если в семье слезы, проявление грусти и злости – это нормально, если взрослые готовы позволить это себе и поддержать в этом ребенка, то причин для энуреза немного.

Бывает, что мама после развода утверждает: «Но мой сын не тоскует по отцу, он никогда не говорит о нем! Я бы не стала ему запрещать». В такую ловушку могут попасть даже «продвинутые мамы», которые после развода вешают фото отца на стену и правильно говорят ребенку – «Как ты похож на него!».

И … расслабляться только телом. «Буду контролировать себя (слова и эмоции) изо всех сил. И потеряю контроль в другом – начну писать в кровать».

Контроль (отстаивание границ ребенком)

Энурез может начаться, если ребенка много контролируют. В этом случае он может быть и дневным и ночным, т.к. смысл заключается в том, чтобы символически метить свою территорию.

Эта причина очень связана с проявлением агрессии на мать или отца – на того, кто контролирует больше.

В этом случае ребенок обычно не имеет достаточной территории для своих выборов и желаний, к примеру, не может бегать и играть как другие дети, т.к. все время слышит «Не бегай, держись, упадешь, поскользнешься, отойди» и пр.

Контроль может быть выражен в чем-то ином (делай уроки, не ковыряй в носу, ешь только это), но должен сопровождаться сильной тревожностью или властностью родителя.

Если вы подозреваете подобную причину, выпишите все, что в вашем доме делать нельзя. Список должен быть согласован со вторым родителем ребенка, и содержать не более 5-7 пунктов жестких запретов. Далее этот список нужно показать ребенку (и повесить на видное место), периодически заглядывая туда, если хочется сделать ребенку замечание.

Перевозбуждение (инцестуозность)

Важная и частая причина энуреза связана со скрытой инцестуозностью в отношениях матери и сына или отца и дочери.

Речь идет о подобном примере:

«Девочка 5-ти лет писается днем, и незаметно подсовывает свои трусики отцу. Тот относит их в ванную комнату, а дочке выдает новые. Мама не должна знать об этом, так как «она будет ругаться», это их секрет».

В этом случае девочка не прошла эдипову фазу развития, когда она сепарируется от матери, сохраняя свое женское (и любовь матери), и приходит к мужскому, встречая любовь отца и границы (отец уже в паре, и его секс там, с матерью).

В приведенном примере нужных границ нет, ребенок перевозбужден общей тайной (связанной с трусиками) с отцом. Внутренняя тревога растет (девочка занимает место матери, теряя связь с ней), а ясности в реальности не наступает (отец и мать не составляют пару в сексуальном и эмоциональном плане).

Такой симптом трудно вылечить без изменений в семейной системе.

Также мы можем говорить о перевозбуждении и инцестуозности в случаях, когда детский энурез контролирует (спрашивает, предлагает «пописать», проверяет трусики) родитель противоположного пола.

Начиная с возраста примерно 3-4-х лет ребенка этого делать не следует:

стоит пояснить ребенку, что его тело принадлежит ему самому, стимулируя его начинать самостоятельно мыться, менять белье и переодеваться без участия взрослых.

Ночной энурез

Все ночное обычно бывает более скрытым и тайным, чем то, что случается при свете дня. Ночных симптомов, в том числе ночного недержания или энуреза, это тоже часто касается.

И в этом случае симптом также можно рассмотреть, направив «свет внимания» на контекст проблемы. В этом случае нам может помочь как осознавание сути симптома, так и мировоззрение процессуальной психологии.

Что такое энурез по своей физиологической сути? Это способ тела оставаться настолько расслабленным, что не удается сдерживать естественные позывы, все происходит само собой, без малейших преград. В процессуальной психологии таким образом можно прожить и прочувствовать любой симптом для осознания его сути, смысла и исцеления в итоге.

Важно рассмотреть и контекст – что происходило до начала симптома, и что происходит сейчас. Например — какая эмоция часто сопровождает проявления энуреза? Стыд. Писать в кровать — это не принято, недопустимо, осуждаемо — стыдно.

Что стыд делает прежде всего с человеком? Заставляет его сжиматься, скрывать стыдное, прятаться — разделяет с другими людьми. И далее мы можем вспомнить, что любой психосоматический симптом означает именно то, что психика вытеснила в область тела.

Так, история может проясняться, когда мы представим, что в семье ребенка с ночным энурезом скорее не принято делиться «тяжелыми» чувствами, искать поддержки у друзей, расслабляться и бездельничать. Вряд ли члены такой семьи будут достаточно открыты и искренни и друг с другом, вряд ли будут позволять себе быть слабыми и несовершенными и признавать это.

И когда сдержанность, недостаток близости между родителями и напряжение достигает апогея, ребенок за всю семью «удачно сливает» это в симптом. В этом случае семейное напряжение канализируется и ребенок «ловит» все семейные претензии на тему вопиющей несдержанности, которую не могут позволить себе взрослые. Ведь это ужасно стыдно.

Призыв к матери

Если мы видим, что в результате энуреза мать приходит к ребенку ночью, то нужно признать, что символический смысл симптома состоит в бессознательном призыве ребенка к матери.

Если энурез приводит к тому, что мать спит с ребенком или берет его к себе в постель, мы можем говорить о затрудненном периоде сепарации эдипового периода, что происходит примерно с 3 до 5 лет ребенка. Речь идет и о мальчиках и о девочках.

Энурез в таком случае закрепляется как способ психосоматического отреагирования, и ребенок может спать сухим с матерью, и снова «писаться», засыпая один. При этом достигается фиксация на теле матери, повышающая тревожность и возбужденность ребенка любого пола, что может затруднить впоследствии здоровое отношение к своему телу и сексуальные чувства к противоположному полу.

В этом случае может помочь как психотерапия матери, так и совместная работа родителей над обновлением мужеско-женских отношений (совместное время, секс, диалог). Если же партнера у матери нет, желательно как наличие позитивного мужского влияния в жизни ребенка (речь как о мальчиках, так и о девочках), так и уважительное отношение матери к отцу ребенка.

Потому работа с ночным энурезом в случае возраста ребенка менее школьного обязательно должна происходить с поддержкой заинтересованных взрослых.

Говоря «школьный» возраст, я имею в виду возраст символического выхода в социум для ребенка. В нашей стране это 6-8 лет. До этого момента психологическая работа только с ребенком, особенно в случае ночного энуреза, может иметь низкую эффективность.

Важные аспекты помощи при энурезе и заключение

При психосоматических симптомах у детей малоэффективно рассмотрение ребенка как единственного «идентифицированного пациента». Это значит, что, хотя и проявляет проблему обычно сам ребенок, бессознательно поддерживает его в этом вся семья. Поэтому не только ребенку и родителям нужен психолог, но и психологу для решения проблемы энуреза нужны родители, сотрудничество с ними.

При лечении энуреза в ажно знать, что всевозможные методы внешнего контроля («энурезные» будильники, матрасы, подъем ребенка родителями) только закрепляют нарушение связей между телом и психикой ребенка, мешая им сформироваться. Если ребенка будит звонок или мама, а не собственное тело, то функция контроля остается для ребенка такой же чужой и незнакомой.

Независимо от возраста ребенка не стоит говорить при других взрослых о его проблеме, если это не помогающий специалист, не нужно при всех предлагать ребенку пописать или проверять его одежду, и тем более не стоит ругать его, если он описался.

Чем более уважительно вы относитесь к телу ребенка, его интимности, праву на конфиденциальность, тем легче вам будет справиться с любым его симптомом, будь то болезнь или эмоция.

Стоит сказать, что, чем старше ребенок, тем более возможна эффективная работа с ним одним, без привлечения родителей. Хотя поддержка родных по-прежнему важна, но ребенок способен заключить альянс с психологом для достижения конкретных целей (при психосоматическом запросе) и активная работа родителей не требуется.

При этом по достижении ребенком школьного возраста (6-8 лет) работа с симптомом энуреза возможна уже только с ним самим, и в этом процессе необходимо желание самого ребенка (подростка). От родителей важна доброжелательная поддержка.

В конечном итоге следует более ориентироваться на конкретного ребенка, его развитие и его семью, нежели на цифру его возраста.

В целом можно отметить, что эффективность психосоматического подхода при работе с энурезом очень высока, если исключены медицинские причины.

И даже в последнем случае важность психологической поддержки семьи трудно переоценить.

источник