Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук (НЦЗД РАМН), Москва
В настоящее время под недержанием мочи понимают непроизвольное выделение мочи из мочеиспускательного канала без позывов к мочеиспусканию. Энурез – это стойкое непроизвольное мочеиспускание, отмечающееся у индидива в разное время суток (ночное, дневное, сочетанное) в силу различных этиологических причин.
В свою очередь первичный ночной энурез представляет собой недержание мочи в ночное время, которому не предшествовал хотя бы 6-месячный период контроля над опорожнением мочевого пузыря у ребенка, возраст которого составляет 5 лет и более [1]. Первичный ночной энурез необходимо во всех случаях дифференцировать от вторичного, а также от других расстройств мочеиспускания, поскольку объем и выбор диагностических и лечебных мероприятий при этом оказываются различными [1–3].
Трудно поверить, но к концу XX в. во всем мире недержанием мочи страдало более полумиллиарда человек, причем именно первичный ночной энурез встречался у них чаще всего [4]. В детской популяции он также преобладает среди других нарушений мочеиспускания. Так называемая возрастзависимость этого патологического состояния находит отражение в его распространенности среди различных возрастных групп. Среди детей 5-летнего возраста энурезом страдают около 10%, 10-летнего – 5%, а к 14 годам он отмечается у 2%. Тем не менее ночной энурез со значительной частотой встречается и у совершеннолетних индивидов. Так, среди лиц, достигших 18 лет, его распространенность достигает 1%, а среди индивидов старше 18-летнего возраста им страдают около 0,5% [4, 5]. Известно, что ночной энурез более характерен для мальчиков, у них он встречается в 1,5–2 раза чаще, чем у девочек.
При установлении диагноза первичного ночного энуреза следует прежде всего отличать первичную (персистирующую) форму от вторичной (приобретенной). Вторичный ночной энурез появляется после периода стабильного контроля за мочеиспусканием (не менее 6 мес).
В сравнительно недалеком прошлом некоторая путаница, имевшая место в терминологических, диагностических и лечебных подходах к проблеме энуреза, препятствовала осуществлению адекватных диагностически-терапевтических мероприятий при различных видах этого нарушения мочеиспускания в детском возрасте. В настоящее время редко расссматривают такие формы ночного энуреза, как, например, «функциональная» и «органическая», «невротическая» или «неврозоподобная». Перечисленные выше термины являются устаревшими и представляют преимущественно исторический интерес.
Методы лечения ночного энуреза
Немедикаметозные (безмедикаментозные методы)
Мочевые алармы (будильники). Эти устройства, предназначенные для прерывания сна при появлении первых капель мочи, получили большую распространенность в некоторых странах (Австралия, США и др.), но практически не применяются в России (в связи с их ограниченной доступностью) [6].
Пробуждение по расписанию. Этот метод предполагает отказ от любых методов медикаментозного лечения ночного энуреза. Его неоспоримым преимуществом является полное отсутствие каких-либо материальных затрат, но и эффективность не слишком высока.
Психотерапия с использованием гипносуггестивного и бихевиорального воздействия. Предусматривает использование внушения и самовнушения (с произнесением так называемых формул самостоятельного пробуждения при начале мочеиспускания или позыве к нему). Может применяться лишь по достижении детьми 10-летнего возраста. При этом обязательным условием является сохранный интеллект. Психотерапия осуществляется квалифицированными детскими психиатрами, медицинскими психологами и психотерапевтами.
Физиотерапия. В числе методов физиотерапии можно назвать следующие: магнитотерапия, иглорефлексотерапия (ИРТ), лазеротерапия и некоторые другие. К сожалению, с позиции современных представлений об этиологии и патогенезе первичного ночного энуреза многие из используемых в прошлом физиотерапевтических методик представляются излишне инвазивными и неправомочными.
Диетотерапия. Помимо ограничения потребления жидкости (и продуктов с высоким ее содержанием) практикуется диета Н.И.Красногорского, способствующая повышению осмотического давления крови и задержке воды в тканях, что приводит к уменьшению мочеотделения [1, 5].
Фармакологическое лечение
Отметим, что среди средств, используемых при лечении первичного ночного энуреза, традиционно фигурируют следующие группы препаратов:
- транквилизаторы (со снотворным эффектом и без такового);
- стимуляторы центральной нервной системы;
- препараты тимолептического действия;
- ноотропные средства;
- оксибутинина гидрохлорид;
- синтетический аналог вазопрессина (десмопрессин) [7–9].
Транквилизаторы со снотворным эффектом
Cреди них наиболее употребимым является нитразепам (радедорм, эуноктин), назначают индивидуально, с учетом возрастных особенностей индивидов. Принимают препарат за 30 мин до сна однократно в дозе 5 мг (дети старше 6 лет).
Стимуляторы
Препарат «Сиднокарб» применяют при отсутствии эффективности перечисленных транквилизаторов со снотворным эффектом. У детей доза сиднокарба обычно составляет 2,5–5 мг в сутки (в 2 приема).
Транквилизаторы и анксиолитики
Анксиолитик гидроксизина гидрохлорид (aтаракс) назначают из расчета 1 мг/кг/сут в 2–3 приема. Продолжительность лечебного курса составляет 1–2 мес.
Медазепам (рудотель) дозируют из расчета 2 мг/кг/сут и назначают в 2 приема.
Триметозин (триоксазин) назначают 6-летним пациентам по 0,3 г в 2 приема, а детям 7–12 лет – 1,2 г в 2 приема.
Мепробамат принято назначать в суточной дозе 0,1–0,2 г в 2 приема (утром дают 1/3 дозы, а вечером – оставшиеся 2/3).
Препараты тимолептического действия
Амитриптилин (амизол, триптизол, эливел) назначают по 12,5–25 мг 1–3 раза в день.
Имипрамин (мелипрамин) дают детям в возрасте от 6 до 7 лет в следующей дозе: с 0,01 г доводят до 0,02 г в сутки, а 8–14-летним пациентам – по 0,03–0,05 г в день.
Ноотропы
В их числе немало препаратов: глицин, пантогам (кальция гопантенат), пирацетам, фенибут, пикамилон, семакс, инстенон, глиатилин и т.д. Назначают детям с первичным ночным энурезом в возрастных дозах в течение 1–2 мес (при необходимости более длительно).
Оксибутинина гидрохлорид (дриптан)
Препарат назначают по 5 мг 2–3 раза в день (начинать всегда следует с половинной дозы, последний прием непосредственно перед сном). При этом следует обратить внимание, что основными показаниями к назначению дриптана являются: нестабильность функции мочевого пузыря, нарушения мочеиспускания вследствие расстройств нейрогенного генеза (гиперрефлексия детрузора), а также идиопатические нарушения функции детрузора (моторное недержание мочи).
Десмопрессин – синтетический аналог антидиуретического гормона вазопрессина. Начинать лечение рекомендуется с дозы 0,2 мг однократно (в вечернее время), при необходимости (через 5–6 дней) дозировку увеличить до 0,3 мг однократно, далее – до 0,4 мг (максимальная доза) однократно.
Можно сказать, что к концу XX в. в подходах к терапии первичного ночного энуреза у детей появился явный прогресс, поскольку наконец был достигнут незримый консенсус между специалистами, занимающимися указанной проблемой [10]. Этому предшествовали исследования 1990-х годов, посвященные применению назальной формы десмопрессина (капли для введения в носовые ходы под названием «Адиуретин-СД») при аналогичной патологии у детей и подростков [11, 12]. На смену назальным каплям пришел десмопрессин в таблетках, производимый компанией «Ферринг Фармасетикалс» (Швеция) под названием «Минирин» [7].
Новая форма десмопрессина заняла достойное место в фармакологических справочниках Российской Федерации [7–9]. Его эффективность при лечении первичного ночного энуреза считается подтвержденной с позиций доказательной медицины [10, 13, 14].
Опыт применения препарата «Минирин» (десмопрессин) в России
В 2002 г. в Российской Федерации был получен опыт применения препарата «Минирин» – таблетированной формы десмопрессина. В ходе проведения многоцентровой апробации указанного лекарственного средства, в которой были задействованы ведущие научно-исследовательские и лечебно-профилактические учреждения Москвы, к исследованиям были привлечены представители различных педиатрических специальностей: педиатры, детские неврологи, урологи, нефрологи и эндокринологи [15].
Всего минирин (в таблетках по 0,2 мг) был назначен 65 детям (5–14-летнего возраста, мальчиков – 47, девочек – 18) с установленным диагнозом первичного ночного энуреза. Из них 16 детей находились на стационарном лечении в специализированных отделениях, а 49 пациентов получали препарат в амбулаторных условиях. Протокол клинической апробации, используемый учреждениях, участвующих в клинической апробации препарата, включал целую группу требований к проводимому исследованию и наблюдаемым пациентам:
- возраст детей старше 5 лет;
- установленный диагноз первичного ночного энуреза;
- отсутствие воспалительных заболеваний со стороны мочеполовой системы (МПС);
- отсутствие врожденной и/или психогенной (патологической) полидипсии;
- отсутствие сердечно-сосудистой недостаточности и других состояний, требующих назначения мочегонных препаратов;
- отсутствие умственной отсталости;
- отсутствие приема (любых) антиконвульсантов;
- отсутствие приема лекарственных препаратов, обладающих мочегонным действием;
- отсутствие приема антибактериальных средств;
- отсутствие приема (иных) гормональных препаратов;
- отсутствие приема препаратов, обладающих выраженным седативным действием;
- отсутствие физиотерапевтических процедур в период лечения препаратом «Минирин»;
- отсутствие острых респираторных заболеваний (ОРЗ) и обострений соматических заболеваний.
Спектр сопутствующей патологии у наблюдаемых детей с первичным ночным энурезом был чрезвычайно широк: среди психоневрологических нарушений отмечались тикозные расстройства, синдром дефицита внимания и гиперактивности, минимальная мозговая дисфункция, посттравматический церебрастенический синдром, различные цефалгические синдромы и др., а среди соматических патологических состояний встречались болезни со стороны сердечно-сосудистой системы (синусовая аритмия, пролапс митрального клапана), МПС (неполное удвоение почек, дисметаболическая нефропатия), ЛОР-органов (хронический тонзиллит, аденоидные вегетации и т.д.), аллергические болезни (атопический дерматит, бронхиальная астма), заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастроэзофагит, гастроэзофагеальный рефлюкс, дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит, хронические запоры и т.д.) и пр.
Минирин (десмопрессин) назначали детям в начальной дозе 0,2 мг (1 таблетка) однократно (в вечернее время). При отсутствии положительного эффекта дозу увеличивали на 0,1 мг (1/2 таблетки) 1 раз в 5–6 дней. Максимальная допустимая доза минирина составляла 0,4 мг (2 таблетки). Продолжительность лечения в наших наблюдениях равнялась 6 нед. Из общих рекомендаций практиковалось органичение приема любой жидкости после 19 ч.
До начала терапии десмопрессином всех детей обследовали в следующем объеме:
- общий анализ мочи;
- общий анализ крови;
- биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, Na, K, Ca и т.д.);
- проба Зимницкого;
- ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря;
- определение объема и ритма мочеиспускания;
- электроэнцефалографическое исследование.
Аналогичные исследования (исключая УЗИ почек и мочевого пузыря) проводились по завершении курса лечения препаратом «Минирин».
При пропуске приема препарата 5 раз и более (за 6-недельный период) предусматривалось исключение пациентов из группы наблюдения.
Для оценки клинической эффективности минирина использовались 4 рубрики:
- отсутствие эффекта;
- частичный эффект (т.е. уменьшение частоты эпизодов ночного энуреза на 25–30%);
- существенное улучшение (уменьшение частоты эпизодов ночного энуреза более чем на 50%);
- полная ремиссия (100% эффект – полная ликвидация эпизодов ночного энуреза на фоне приема препарата).
Клинический эффект оценивали на фоне максимально достигнутой дозы препарата, подобранной индивидуально (но не более 0,4 мг десмопрессина в сутки). При этом сопоставляли частоту эпизодов ночного энуреза у пациентов с таковой до начала лечения (со слов родителей).
После исключения из группы наблюдения 5 пациентов (по причине низкого комплаенса – 3 ребенка, наличия умственной отсталости – 1 пациент, выявления эпилепсии с парциальными приступами – 1 ребенок) проанализированы результаты лечения 60 детей с первичным ночным энурезом. Большинство пациентов продолжали принимать различные препараты (помимо десмопрессина): биотредин, элькар, танакан, пикамилон, глицин, фламин, дюфалак, кларитин, а также поливитаминные препараты. Лишь 21 (35%) ребенок за 6-недельный период наблюдения не получал никаких лекарственных средств, кроме минирина.
Только в 3 (5%) случаях было зафиксировано отсутствие эффекта. Частичное улучшение имело место у 6 (10%) пациентов, а существенное – у 20 (33,3%) детей. Полной ремиссии удалось добиться у 31 (51,7%) ребенка. Клиническая эффективность минирина в таблетированной форме не уступала и даже несколько превышала таковую назальной формы десмопрессина в каплях («Адиуретин-СД»): в целом эффективность продемонстрирована у 95% пациентов.
Детские урологи особенно подчеркивают, что 100% эффективность лечения препаратом достигалась у детей с нормальным ритмом мочеиспускания и повышенным ночным диурезом (в 1,5–2 раза по сравнению с дневным). Было обнаружено, что увеличение эффективной емкости мочевого пузыря отмечено примерно через 1 мес после начала приема препарата, а еще через 2 нед наступало полное прекращение энуреза.
Отсутствие же клинического эффекта у 5% детей с первичным ночным энурезом, по-видимому, является подтверждением гипотезы о том, что существует несколько подтипов данного патологического состояния, один из которых характеризуется отсутствием какой-либо реакции на лечение десмопрессином.
Что касается побочных реакций на терапию, при проведении клинической апробации препарата «Минирин» в 1 случае отмечено обострение атопического дерматита, а у 1 ребенка отмечены периодические боли в животе (было установлено наличие у ребенка хронического гастродуоденита, дискинезии желчевыводящих путей). У 2 детей на фоне приема минирина отмечена умеренная сонливость. Случаев головной боли, тошноты, рвоты, кишечных расстройств, а также судорог не зафиксировано. Таким образом, переносимость препарата у 58 (96,7%) пациентов была расценена как хорошая, а у 2 (3,3%) детей – удовлетворительная.
Результаты многоцентрового исследования позволили сделать вывод, что минирин (десмопрессин) в таблетированной форме может использоваться при лечения первичного ночного энуреза у пациентов старше 5 лет (в дозе 0,2–0,4 мг в сутки), причем как в виде монотерапии, так и в составе комплексного лечения. Минимальный рекомендуемый курс для лечения десмопрессином указанного вида патологии мочеиспускания составляет 6 нед, но при необходимости может быть продлен до 3 (и даже 6) мес.
Заключение
Препаратом первого выбора при лечении первичного ночного энуреза у детей и подростков в настоящее время считается десмопрессин (минирин) [16]. Тем не менее у пациентов, резистентных к терапии десмопрессином (их число не превышает 5–10%), производится индивидуальный подбор лечебной стратегии из числа перечисленных медикаментозных и немедикаментозных методов.
Литература
1. Шелковский В.И., Студеникин В.М., Маслова О.И. Ночной энурез у детей. Вопр. совр. педиатр. 2002; 1 (1): 75–82.
2. Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Протокол диагностики и лечения энуреза у детей (для практикующих врачей). М., 2000.
3. Энурез у детей (руководство для врачей). М.: МЗ РФ–РМАПО МЗ РФ, 2000.
4. Butler RJ. Nocturnal Еnuresis: The Child’s Experience. Oxford.-Butterworth Heineman 1994.
5. Казанская И.В., Отпущенникова Т.В. Энурез: классификация, причины, диагностика и лечение. Сб. статей «Энурез: классификация, причины, диагностика и лечение». М., 2004; c. 3–23.
6. Gibb S, Nolan T, South M et al. Отсутствие синергического эффекта от применения десмопрессина на фоне условно-рефлекторной терапии ночного энуреза с помощью сигнальных устройств. Вопр. совр. педиатр. 2004; 3 (3): 24–30.
7. Регистр лекарственных средств России: Энциклопедия лекарств. (Вышковский Г.Л., глав. ред.). Вып. 11-й. М.: ООО «РЛС-2004», 2004.
8. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: АстраФармСервис, 2004.
9. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Под ред А.Г Чучалина., А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова. Вып. V. Перераб. и доп. М.: ЭХО, 2004.
10. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. Под ред. И.Н Денисова., В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.
11. Адиуретин в лечении ночного энуреза у детей (Под ред. акад. РАМН, проф. Студеникина М.Я.). М., 2000.
12. Современные подходы к лечению ночного энуреза препаратом «Адиуретин». Под ред. акад. РАМН, проф. М.Я.Студеникина. М., 1999.
13. Лечение первичного ночного энуреза у детей с позиций доказательной медицины (методическое пособие для врачей). М.: СПР-МФОЗМиР. 2002.
14. Лечение первичного ночного энуреза у детей с позиций доказательной медицины (методическое пособие для врачей). М.: Изд. дом «Династия», 2003.
15. О.И. Маслова, В.М.Студеникин, В.И. Шелковский, Е.Л. Вишневский и др. Результаты клинической апробации оральной формы десмопрессина (Минирин) при лечении первичного ночного энуреза у детей. Вопр. совр. педиатр. 2002; 1 (6): 93–6.
16. Noorgard JP, Djurhuus JC, Watanabe H, Stenberg A et al. Experience and current status of research into the pathophysiology of nocturnal enuresis. Br J Urology 1997; 79: 825–35.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)
Энурез — это стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и ночью. Существуют понятия первичный и вторичный энурез. Первичным считается энурез проявляющийся с рождения, а вторичный после периода свободного от энуреза, развившимся вслед за каким-либо повреждающим воздействием.
Энкопрез — дневные и ночные недержание кала, наблюдаются при органических поражениях сфинктера, у детей с психопатической конституцией, как неврогенный синдром, представляющий собой как реакцию протеста.
Протокол «Энурез, энкопрез»
Коды по МКБ:
— Энурез неорганической природы
— Энурез (первичный, вторичный) неорганической природы
— Недержание мочи неорганического генеза
— Энкопрез неорганической природы
По этиологии:
2. Генетические особенности.
3. Неврозоподобные состояния.
4. Урологическая или проктологическая патология.
5. Патология головного и спинного мозга.
6. Сочетание указанных видов патологии.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: недержание мочи, кала, психотравмирующая обстановка, страхи, навязчивые состояния, повышенная раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, частая смена настроения, подавленность. В анамнезе психическая травма, перинатальная патология, перенесенная ЧМТ, нейроинфекция.
Физикальное обследование: исследование психо-эмоциональной сферы, неврологического статуса, вегетативной нервной системы выявляет функциональные расстройства нервной системы, эмоциональную лабильность, явления цереброастении; органическое поражение ЦНС.
Невротический энурез и энкопрез вызывается только психической травмой, бывает нечасто, непостоянно, нерегулярно. В ночное время, реже — днем. В спокойной обстановке проходят. Дети переживают, огорчаются из-за своего состояния. Сон чаще поверхностный.
Энурез, генетически обусловленный, чаще встречается у детей если у одного из родителей в детстве имело место недержание мочи. Причина такого знуреза обусловлена селективным среднесуточным дефектом ночной секреции антидиуретического гормона. Доказано, что это может быть связано с повышенной ночной резистентностью почек к эндогенному антидиуретическому гормону.
Энурез и энкопрез при неврозоподобных состояниях, основой которых является микроорганика со стороны ЦНС. Чаще причиной неврозоподобных состояний являются: остаточные явления перинатальной патологии ЦНС; последствия травм, нейроинфекций ЦНС; генетические заболевания. У пациентов с неврозоподобными состояниями часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, которая часто сочетается с аномалиями мочевых путей, рефлюксами.
Энурез при этом имеет свои особенности: чаще регулярный, каждую ночь или почти каждую ночь, может быть несколько раз за ночь. Ребенок мокрый не просыпается, энурез учащается при утомлении, не зависит от стрессов, конфликтов, ребенок при этом не переживает, не огорчается, часты симптомы цереброастении: утомляемость, головные боли, головокружения. Нередко у таких детей выявляются изменения на ЭЭГ, КТ головного мозга, часто глубокий сон, часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевой системы.
Для определения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря используются специальные методы оценки уродинамики нижних мочевых путей. Эти методы позволили урологам сформулировать клинические признаки, на основании которых можно достаточно точно установить диагноз.
Виды нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Гиперрефлекторная дисфункция мочевого пузыря
(гиперрефлекторный мочевой пузырь)
— мочеиспускания частые, малыми порциями;
— средняя суточная порция мочи меньше нормы;
— может испускать мочу при смехе, кашле.
Гиперрефлекторная постуральная дисфункция мочевого пузыря (гиперрефлекторный постуральный мочевой пузырь)
— ночью недержания мочи нет;
— утренняя порция мочи нормального объема; днем порции мочи малые;
— мочеиспускание днем частое;
— может быть дневное недержание мочи.
Гипорефлекторная дисфункция мочевого пузыря (гипорефлекторный мочевой пузырь)
— много остаточной мочи (в норме 20-30 мл);
— большой мочевой пузырь на цистограмме;
— моча может отходить каплями
Обязательным для выявления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря является определение суточного ритма спонтанных мочеиспусканий. В течение минимум 2-х суток записывается точное время мочеиспускания и количество выделенной мочи. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря часто осложняется инфекцией мочевыводящей системы, пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Лабораторные исследования: без патологии.
Инструментальные исследования
1. Электроэнцефалография (ЭЭГ) — метод регистрации биотоков мозга, исследование фоновой ЭЭГ с гипервентиляцией и фотостимуляцией. Изменения электрической активности мозга неспецифичны, зависят от этиологии энуреза или энкопреза. Обычно они проявляются в виде нарушения регулярности основного ритма, неравномерности его частоты и амплитуды, нарушений зональных различий, наличия медленных волн, преимущественно θ диапазона, иногда в виде билатерально-синхронных вспышек, единственных острых колебаний.
При неврозах выявлено 3 типа изменений ЭЭГ:
— 1 тип характеризуется повышенной синхронизацией α-ритма во всех отделах полушариях;
— 2 тип — десинхронизированные ЭЭГ с преобладанием во всех областях быстрой активности, острых колебаний;
— 3 тип изменений ЭЭГ — слабая выраженность α-ритма, преобладание полиморфных медленных волн, наличие пароксизмальных вспышек медленной активности, снижение реакции на раздражители.
2. Цистография — метод исследования мочевого пузыря путем предварительного его наполнения жидким или газообразным контрастным веществом с последующей рентгенографией. Она дает наглядное представление о контурах полости, форме, величине, расположении мочевого пузыря, позволяет установить анатомические изменения, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и судить, в определенной степени, о его функциональном состоянии.
3. ЭМГ — метод графической регистрации биоэлектрической активности мышц, позволяющей осуществлять качественную и количественную оценку функции мышц, обеспечивающих динамическую активность нижних мочевых путей. Для этой цели используют методику ЭМГ анального сфинктера, мышц тазового дна, мочевого пузыря и сфинктера уретры.
4. Компьютерная томография головного мозга по показаниям, с целью исключения органического поражения головного мозга.
5. Исследование глазного дна, консультация окулиста.
6. ЭКГ- при астенических состояниях.
7. УЗИ — органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря — по показаниям.
Показания для консультации специалистов:
1. Окулист — осмотр глазного дна.
2. Логопед — для назначения индивидуальных занятий при заикании.
3. Психолог — определение психологического статуса.
4. Кардиолог — с целью исключения патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.
5. Уролог — с целью исключения урологической патологии.
Минимум обследования при направлении в стационар:
1. Общий анализ крови.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови.
8. Анализ суточного ритма мочеиспусканий и объема спонтанных мочеиспусканий.
9. Анализ мочи по Нечипоренко.
10. Анализ мочи по Зимницкому.
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Краниограмма в двух проекциях.
3. КТ головного мозга.
6. УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря.
9. МРТ головного мозга.
12. R-графия позвоночника.
15. Экскреторная урография.
16. Рентгено-урологическое исследование.
Признак
Невроти чес кого
генеза
Неврозо подобный
Генетически
обусловленный
При патологии
спинного
При урологической
патологии
Четкая связь со стрессом, психической травмой
Чаще с рождения, м.б. после физический травмы
С момента развития основной патологии
С момента развития основной патологии
Отягощенная наследствен-
ность по энурезу
Отягощенная наследствен-
ность по почечной патологии
источник
В.И. МОРОЗОВ 1 , В.А. АЮПОВА 2 , Л.Т. САЛИХОВА 2
1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
2 Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420059, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 140
Морозов Валерий Иванович — доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии с курсом ФПК и ППС, тел. +7-917-282-49-02, e-mail: [email protected]
Аюпова Винира Абдулхаковна — заведующая неврологическим отделением, тел. (843) 237-30-12, e-mail: [email protected],
Салихова Лилия Тахировна — врач-невролог неврологического отделения, тел. +7-987-275-03-62, e-mail: salihova—lila@mail.ru
В работе представлены методы лечения различных клинических форм ночного недержания мочи у детей, основанные на особенностях этиологических и патогенетических факторов заболевания. Некоторые методы диагностики и лечения энуреза у детей, описанные в статье, авторы впервые использовали в клинической практике. Обследована группа детей (110 ребенка в возрасте от 5 до 15 лет), использовались урологические, нефрологические и неврологические методы диагностики для выявления преобладающего этиологического фактора в развитии ночного недержания мочи у детей. Предложен алгоритм диагностики и этапы лечения данных клинических форм энуреза у детей.
Ключевые слова: дети, недержание мочи, энурез, мочевой пузырь, диагностика и лечение.
V.I. MOROZOV 1 , V.A. AYUPOVA 2 , L.T. SALIKHOVA 2
1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2 Children’s Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 140 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420138
Morozov V.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Pediatric Surgery with the course of the Advanced Training Faculty and Professional Retraining of Specialists, tel. +7-917-282-49-02, e-mail: [email protected]
Ayupova V.A. — Head of the Department of Neurology, tel. (843) 237-30-12, e-mail: [email protected]
Salikhova L.T. — doctor-neurologist of the Department of Neurology, tel. +7-987-275-03-62, e-mail: [email protected]
The paper describes treatment methods of a variety of clinical forms of nocturnal urinary incontinence in children, based on the features of etiological and pathogenetic factors of the disease. The authors have used some methods of diagnosis and treatment of enuresis in children, described in the article, in clinical practice. A group of children (110 children aged 5 to 15 years) is examined, urological, nephrological and neurological diagnostic methods have been used to identify the predominant etiologic factor in the development of nocturnal urinary incontinence in children. A diagnostic procedure and treatment stages of these clinical forms of enuresis in children is proposed.
Key words: children, urinary incontinence, enuresis, bladder, diagnosis and treatment.
Среди возможных расстройств мочеиспускания у детей, сопровождающихся недержанием мочи, энурез обозначается как «стойкое непроизвольное мочеиспускание во время сна у детей 5 лет и старше» [1, 2]. Большинство авторов, занимающихся данной проблемой, выделяют моносимптомный и немоносимптомный энурез [1, 2, 3, 4, 5]. Моносимптомный (или первичный энурез) — это энурез у детей 5 лет и старше при отсутствии других признаков расстройства мочеиспускания. Немоносимптомный (или вторичный энурез) — это энурез у ребенка 5 лет и старше в сочетании с другими признаками расстройства мочеиспускания нижних мочевыводящих путей, такими как учащенное императивное мочеиспускание, дневное императивное неудержание мочи, прерывистое мочеиспускание и др. [6, 7, 8, 9]. Мы выделяем также смешанную форму, при которой имеют место симптомы как первичного, так и вторичного энуреза. До настоящего времени нет четкой статистики по заболеванию и результатам лечения отдельных клинических форм энуреза у детей, что, очевидно, обусловлено несовершенством диагностики и лечения данного заболевания.
Трудно переоценить медицинскую и социальную значимость непроизвольного мочеиспускания во время ночного и дневного сна у детей. Согласно данным официальной статистики, от 15 до 20% детей в возрасте до 5 лет страдают энурезом. В возрасте 7 лет энурез имеет место у 12% детей, к 10-летнему возрасту — у 5% детей. Среди 14-летних подростков энурез встречается в 2% и среди 18-летних — в 1% случаев [1]. Данные Ю.Б. Белан и Т.А. Морозовой [10] показали, что у детей с энурезом имеет место высокий уровень тревожности (71,3%), чувство незащищенности (42,6%), трудности в общении (24,1%) и повышенная конфликтность в семейных ситуациях. В конечном итоге, все это отрицательно сказывается на развитии ребенка и приводит к серьезным психологическим проблемам.
В специальной литературе описано более 250 методов лечения энуреза у детей, но непосредственные результаты самого лечения до настоящего времени в большинстве случаев остаются пока еще малоутешительными. В значительной степени это связано с тем, что лечением данного заболевания занимаются специалисты различного профиля (невропатологи, психотерапевты, урологи, нефрологи, рефлексотерапевты и т. д.). У каждого специалиста свои методы «патогенетической» терапии, своя клиническая терминология и свои статистические данные и при этом нет четкого разграничения методов лечения от клинической формы, этиологии и патогенеза заболевания. Таким образом, проблема лечения энуреза у детей до настоящего времени не теряет своей актуальности и требует дальнейшего изучения и совершенствования.
Материал и методы. Под наблюдением находились 110 детей с энурезом в возрасте от 5 до 15 лет (80 мальчиков и 30 девочек), которым проводилось этапное дифференцированное лечение с учетом различных этиологических факторов заболевания. Клиническая форма энуреза у каждого конкретного пациента устанавливалась на основании объективных данных комплексного клинического обследования. После оценки жалоб, анамнеза жизни и заболевания, общеклинического осмотра, по показаниям назначались дополнительно урологические, нефрологические и неврологические методы параклинической диагностики.
Первый этап диагностики включал: определение суточного ритма произвольных мочеиспусканий и объема выпитой за сутки жидкости, общий анализ мочи, УЗИ мочевыводящих путей, урофлоуметрию (УФМ), функциональные методы обследования (ретроградная цистометрия и профиль уретрального давления). В отдельных случаях, по показаниям, проводились рентгеноконтрастные исследования мочевыводящих путей (экскреторная урография или микционная цистография), а также цистоскопия с калибровкой уретры.
Второй этап (неврологической диагностики) включал: анализ перинатального периода жизни ребенка, моторного развития, эмоционального статуса, проприоцептивных рефлексов. После чего, по показаниям, назначались дополнительные методы параклинической диагностики: спондиллография, реоэнцефалография (РЭГ), электромиография (ЭМГ), эхоэнцефалография (ЭХО-ЭГ), офтальмоскопия. В отдельных случаях, по показаниям, проводились компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная (МРТ) томография головного или спинного мозга (рис. 1, 2).
Рисунок 1.
ЭМГ с мышц выпрямителей спины в области ромбовидного треугольника
Рисунок 2.
Реоэнцефалограмма ребенка C., 5 лет с натальной травмой шейного отдела позвоночника, позвоночных артерий и вторичной нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Отмечается снижение амплитуды вертебральных и каротидных РЭГ
При выявлении в процессе диагностики сопутствующих заболеваний назначались консультации смежных специалистов (лор-врача, гастроэнтеролога, гинеколога). Все дети с энурезом получили консультации детского психолога.
Таким образом, по результатам вышеописанного алгоритма диагностики все дети с энурезом были разделены на три клинические группы в зависимости от основных этиологических факторов заболевания. В первую группу вошли 6 пациентов мужского пола с клинической симптоматикой первичного (или моносимптомного) энуреза. Основными симптомами энуреза у этой группы пациентов были: полидипсия, наследственная отягощенность по энурезу (в 4 случаях энурез отмечался у обоих родителей, в двух случаях — у одного из них), отсутствие каких-либо дизурических проявлений в дневное время суток и «светлых» промежутков в заболевании. Основной причиной энуреза у этих больных является нарушение циркадного ритма выработки антидиуретического гормона. Недостаточная его концентрация в крови в ночное время суток приводит к снижению реабсорбции воды из почечных канальцев в кровеносное русло. В результате продуцируется большое количество мочи в ночное время.
Во вторую клиническую группу вошли 62 ребенка (42 мальчика и 20 девочек) с клинической симптоматикой вторичного (или немоносимптомного) энуреза. У этих пациентов имели место (наряду с недержанием мочи во время сна) такие симптомы, как поллакиурия, императивные позывы к мочеиспусканию и, реже, императивное неудержание мочи, редкие мочеиспускания с последующим императивным позывом к микции, прерывистое мочеиспускание, наличие «светлых» промежутков в течении заболевания от 2-3 дней до нескольких недель. У 52% детей имели место негрубые нарушения уродинамики, по данным параклинических методов обследования. У 2 из 62 детей с вторичным энурезом периодически отмечался энкопрез. Основной причиной энуреза у этой группы детей была внутрипузырная гипертензия или слабость его произвольного сфинктера.
У 42 из 110 детей с энурезом (38%) — 32 мальчика и 10 девочек — имели место симптомы как первичного, так и вторичного энуреза. Эти дети вошли в третью клиническую группу пациентов. Данную клиническую форму энуреза мы обозначили как «энурез смешанной этиологии».
Характер развития той или иной формы нейрогенной дисфункци мочевого пузыря коррелирует с уровнем поражения нервной системы. В связи с чем у всех детей с дизурическими проявлениями на почве НДМП (2-я и 3-я клинические группы) проводилась сравнительная оценка функционального состояния мочевого пузыря (по данным ретроградной цистометрии) и уровня поражения центральной нервной системы. При высоких (церебральный и цервикальный) уровнях поражения нервной системы отмечаются гиперрефлексия мочевого пузыря, которая сопровождается высоким внутрипузырным давлением и частыми некоординированными сокращениями мочевого пузыря. Вследствие этого и происходит упускание мочи во время сна у этой группы детей, так как волевое удержание мочи (кора головного мозга «спит») в этом случае невозможно.
У детей с морфофункциональной незрелостью каудальных отделов спинного мозга (скрытой миелодисплазией) отмечалось снижение порога чувствительности мочевого пузыря, его гипорефлексия и недостаточность произвольного сфинктера. Все это и явилось причиной упускания мочи во время сна у этой группы пациентов.
Алгоритм лечения у детей с энурезом разрабатывался с учетом патогенетических механизмов заболевания, полученных нами в процессе комплексной диагностики. Золотым стандартом в лечении генетически обусловленного первичного энуреза в настоящее время является синтетический аналог антидиуретического гормона вазопрессина «Минирин подьязычный». Всем больным первой клинической группы препарат назначали (с 5 лет и старше) перед сном в виде монотерапии по 1 таблетке (120 мкг) 1 раз в сутки в течение 3 месяцев. У 2 из 6 пациентов этой группы энурез полностью прекратился и не отмечался в последующие 3 месяца после отмены препарата. У 4 детей с первичным энурезом упускание мочи во сне не отмечалось в течение всего времени приема препарата, но в дальнейшем эпизоды энуреза возобновились от 2 и более раз, что потребовало повторного курса лечения через 3 месяца до полного излечения заболевания. Лечение детей второй клинической группы проводилось с учетом топики поражения нервной системы и функционального состояния мочевого пузыря. Базисная патогенетическая терапия патологии нервной системы назначалась при участии невропатологов. Детям с патологией головного мозга были рекомендованы фармакопрепараты, улучшающие метаболизм нервной системы. Предпочтение отдавалось витаминам группы В, ноотропам (пикамилон), фолиевой кислоте. Детям с синдромом гипервозбудимости назначались глицин, тенотен детский. Параллельно проводились и различные физиотерапевтические процедуры. У детей с клинической симптоматикой натальной травмы шейного отдела позвоночника назначался электрофорез с 1% раствором эуфиллина на шейный отдел позвоночника. Электроды накладывались поперечно на верхнешейный отдел позвоночника: один электрод на рукоятку грудины, другой — на шейно-затылочную область. Сила тока не превышала 5-7 мА, а длительность процедуры — не более 8-10 минут). Один курс лечения состоял из 10-12 процедур.
У детей со скрытой миелодисплазией пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга электрофорез с 1% раствором эуфиллина проводился с двух полей, по продольной методике на область поясничного утолщения. При этом электроды накладывались на уровне DVIII-DIX—LI сегментов спинного мозга. Это зона кровоснабжения крупной артерии Адамкевича, которая на уровне D11-D12 позвонков входит в спиномозговой канал наряду с электрофорезом со спазмалитиком эта группа пациентов получала также парафино-озокеритовые аппликации на область мочевого пузыря и пояснично-крестцовый отдел позвоночника одновременно, 10-12 процедур на курс лечения.
Одновременно с физиотерапией всем детям с миелодисплазией пояснично-крестцового отдела спинного мозга назначались лечебная физкультура на укрепление мышц промежности по Кегелю и тонизирующий массаж пояснично-крестцовой области. В качестве фармакотерапии пациенты данной клинической группы принимали ноотропы (пикамилон в возрастной дозировке в течение месяца), витамин В12 внутримышечно в течение 10 дней и фолиевую кислоту в течение месяца. Такая комбинация компонентов лечения, на наш взгляд, приводит к улучшению гемодинамики в пораженных сегментах спинного мозга, активизирует обменные процессы в них (парафин и фармакотерапия), что в конечном итоге приводит к «созреванию» дисплазированных сегментов спинного мозга и к нормализации функции иннервируемых ими висцеральных органов.
Наряду с базисным неврологическим лечением, эти дети получали и симптоматическое лечение, которое было направлено на нормализацию функции мочевого пузыря, а также на профилактику и коррекцию различных осложнений (инфекции мочевыводящих путей и пузырно-мочеточникового рефлюкса прежде всего). При этом использовались преимущественно консервативные методы лечения. Пациентам с гиперрефлекторным (или гиперактивным) мочевым пузырем назначались КВЧ или лазеротерапия на биологически активные точки мочевого пузыря. Низкоинтенсивное лазерное облучение (гелий-неоновый лазер) дает хороший лечебный эффект и при непосредственном транскутанном воздействии на мочевой пузырь. Диаметр светового пятна при этом составляет 6-7 мс, плотность мощности 1МВт/ см 2 , экспозиция 3, 4, 5, 7, 10, 5, 4, 3 минуты, курс лечения 10 дней. При таком воздействии лазера на мочевой пузырь нормализуется регионарный кровоток, устраняется гипоксия детрузора, которая играет значительную роль в формировании гиперрефлексии мочевого пузыря [6, 7].
В качестве фармакотерапии гиперрефлексии мочевого пузыря назначали пикамилон (0,075-1,3 мг/кг) 3 раза в день в течение одного месяца (с 3-летнего возраста), а также спазмекс по 5 мг 2 раза в день в течение 4 недель детям с 12 лет и старше. По нашим многолетним клиническим наблюдениям, спазмекс оказался наиболее эффективным препаратом (по сравнению с дриптаном, детрузитолом и др.) при синдроме энуреза у детей с гиперрефлексией мочевого пузыря.
Детям с гипорефлексией мочевого пузыря и функциональной недостаточностью его сфинктеров в качестве симптоматической терапии назначались: принудительный (брюшной) тип мочеиспускания, прозерин в инъекциях или порошках до 20-30 дней. При недостаточной эффективности вышеописанной терапии (сохранности остаточной мочи более 10-15% по данным контрольного УЗИ) в отдельных случаях этим детям проводили высокую трансректальную электростимуляцию мочевого пузыря. При этом активный электрод вводился на глубину 5-8 см (в зависимости от возраста пациента), частота тока 120 Гц, длительность импульса 3 мс. Продолжительность одного сеанса электролечения 18-20 минут в течение 1-12 дней. Все дети с энурезом были консультированы детским психологом. Всем пациентам с гипорефлексией детрузора и сниженным порогом чувствительности мочевого пузыря во время сеансов терапии давалась «установка» на принудительный ритм мочеиспускания.
У пациентов со смешанной формой энуреза (третья клиническая группа пациентов) первый этап лечения проводили по протоколу лечения детей с вторичным энурезом. Лечение проводилось в условиях дневного урологического стационара на базе поликлиники ДРКБ МЗ РТ, а второй этап лечения минирином — амбулаторно по месту жительства, по протоколу лечения первичного энуреза у детей. Повторные курсы этапного лечения пациентам всех трех клинических групп назначались через каждые три месяца до полного излечения.
Результаты и их обсуждение.
Результаты лечения у всех 110 детей с энурезом оценивались по следующим критериям. Полным излечением от энуреза считали случаи, когда после завершения очередного курса этапного лечения энурез отмечался либо однократно (случайность), либо не отмечался вообще на протяжении последующих (без лечения) 3 месяцев. При регистрации двух и более эпизодов энуреза в течение 3 месяцев без лечения назначался вновь очередной курс этапного лечения.
Таким образом, реализованный описанный алгоритм лечения ночного недержания мочи у детей, с учетом различных этиологических и патогенетических механизмов заболевания, позволил добиться полного излечения энуреза у всех 110 пациентов. У 85 детей (77,3%) этот результат был достигнут после двух курсов терапии и у 25 детей (22,7%) — после трех курсов.
Выводы
- Ночное недержание мочи у детей — заболевание полиэтиологическое и требует комплексной параклинической диагностики при участии детских врачей различной специализации (уронефрологов, невропатологов, эндокринологов и детских психологов прежде всего).
- В настоящее время с учетом анализа этиологических факторов заболевания, наряду с первичным и вторичным энурезом, необходимо выделять еще и смешанную форму энуреза, что должно отражаться и в существующей в настоящее время клинической классификации данного заболевания.
- Патогенетическое лечение энуреза у детей должно проводиться дифференцированно, с учетом клинической формы заболевания, поэтапно, через каждые 3 месяца, до полного выздоровления.
- Детям со вторичной и смешанной формой энуреза лечение оптимально проводить в условиях дневного стационара. Лечение первичной формы энуреза возможно в амбулаторных условиях при участии участкового педиатра, уронефролога или невропатолога поликлиники.
источник
Й. Ванде Валле, доктор медицинских наук, доктор философии, профессор, Педиатрическая нефрология, Университетская больница Гента и SafePedrug, Гентский университет, Гент, Бельгия.
С. Риттиг, доктор медицинских наук, доктор философии, профессор, Педиатрия и подростковая медицина, нефро-урологическая
Группа, Орхусская университетская больница, Орхус, Дания.
С. Теккуль, доктор медицинских наук, доктор философии, профессор, отделение урологии Университета Хасеттепе, Анкара, Турция. П. Остин, доктор медицинских наук, доктор философии, профессор, Детская урология, Детский госпиталь Сент-Луиса, Медицинский факультет Вашингтонского университета,
Сент-Луис, США. С.
Шей-Дей Ян, доктор медицинских наук, профессор, госпиталь Тайбэй Цзу-Чи, Буддийский медицинский фонд, Тайвань. Школа медицины, буддийский университет Цзу-Чи, Хуалянь, Тайвань.
П-Х. Лопес, MD, доктор медицинских наук, больница Эксеквиль Гонсалес Кортес, Clinica Alemana, и Ибероамериканское Общество детской урологии, Сантьяго, Чили.
Ш. Ван Херцель, доктор философии, постдокторант, педиатрическая нефрология, университетская клиника Гента и Гентский университет, Гент, Бельгия.
Во всем мире около 10% детей в возрасте 6-7 лет страдают от энуреза. Поэтому энурез считается широко распространенным заболеванием, но его влияние часто недооценивается. Обучение семейных врачей редко включает в себя конкретные рекомендации по энурезу, и привычный подход часто заключается в том, чтобы ждать, когда проблема разрешится сама собой. Несмотря на то, что для вторичной и третичной медицинской помощи специализированные журналы приводят всесторонние рекомендации по энурезу, для первичной помощи рекомендации часто недостаточны (например, https://pathways.nice. org.uk/pathways/bedwetting-in-children-and-young-people), и часто сбивают с толку из-за устаревшей терминологии.
В этой статье представлены практические рекомендации и инструменты для лечения энуреза в рамках первичной медико-санитарной помощи детям в возрасте ≥5 лет, основанные на рекомендациях Международного общества по проблемам недержания мочи у детей (ICCS) в соответствии с новой стандартизацией и субтипированием пациентов ICCS.1–3 Документ был разработан Руководящим комитетом Всемирного дня недержания мочи в 2017 году, представляющим Американскую академию педиатрии (AAP), Североамериканские педиатрические урологические общества, Европейское общество педиатрической нефрологии (ESPN), Европейское общество детской урологии (ESPU), Азиатско-Тихоокеанскую ассоциацию педиатрической урологии (APAPU), Объединенную ибероамериканскую ассоциацию урологов (SIUP), Международную педиатрическую нефрологическую ассоциацию (IPNA) и ICCS. Следует подчеркнуть, что настоящие рекомендации немного отличаются от предыдущих рекомендаций, основанных на более ранних исследованиях, в которых, в отличие от современного подхода, не дифференцировались понятия NMNE и MNE.
Энурез можно классифицировать на моносимптоматический (MNE) и немоносимптоматический энурез (NMNE) в соответствии с отсутствием или наличием дневных симптомов нижних мочевых путей (СНМП).
Последний является более сложным и включает в себя основную дисфункцию мочевого пузыря (органическую или функциональную), вызывающую дневные симптомы, такие как увеличение частоты мочеиспускания (> 8 / день), срочность (внезапная и срочная необходимость в мочеиспускании) и дневное недержание. Данных, подтверждающих диагностический и терапевтический подходы к NMNE, недостаточно,3 и они выходят за рамки данной статьи. Большинство экспертов согласны с тем, что любая базовая дисфункция мочевого пузыря должна выявляться и лечиться до начала специфического лечения ночного недержания мочи. Моносимптоматический энурез, считающийся более понятным, является сложным и многофакторным заболеванием, но у большинства пациентов обусловлен:
источник
