Причины невротический энурез у детей

Невротический энурез включен в класс расстройств F98 — другие поведенческие и эмоциональные расстройства с началом в детском и подростковом возрасте.

Определение. Под энурезом понимают утрату контроля над мочеиспусканием в ночное и дневное время.

Этиология. Контроль мочеиспускания зависит от уровня развития нервно-мышечного аппарата, регулирующего деятельность мочевого пузыря, эмоциональной и когнитивной сферы, стиля воспитания навыков опрятности, характера взаимоотношений в семьях.

Нарушения на любом уровне регуляции могут стать причиной энуреза. Значимость генетического фактора подтверждается тем, что 75% больных имеют наследственную отягощенность этим расстройством.

Неорганический энурез может быть следствием хронической психогении — развод родителей, их выраженный конфликт, рождение сиблинга, начало учебы в школе, отрыв от матери, эмоциональное отвержение ребенка, особенно усиливающееся при появлении энуреза.

Неорганический энурез может быть проявлением протестных реакций, с помощью которых ребенок либо сигнализирует окружающим о своем дискомфорте, либо бессознательно пытается переструктурировать отношения членов семьи, либо то и другое одновременно.

Согласно данным ЭЭГ ночное недержание мочи возникает при переходе от медленной фазы сна к быстрой, вследствие чего энурез рассматривается как своеобразный патологический компенсаторный механизм регуляции системы сон-бодрствование.

Одной из возможных причин возникновения энуреза является дефект установления правильного циркадного ритма выброса антидиуретического гормона вазопрессина, который в норме обеспечивает снижение диуреза в ночное время.

Эпидемиология. Распространенность составляет 7% у мальчиков и 3% у девочек в возрасте до 5 лет, 3% мальчиков и 2% девочек в возрасте до 10 лет и 1% мальчиков и 0,4% девочек в возрасте до 18 лет. Дневной энурез более характерен для девочек.

Клиника. Энурез делят на первичный и вторичный.

Первичный энурез встречается в 80% случаев, при нем контроль над мо-чеиспуксканием отсутствует с момента рождения.

Вторичный энурез возникает под воздействием психосоциальных стрессоров у детей 5-8 лет после периода удовлетворительного контроля над мочеиспусканием.

Недержание мочи обычно появляется через 0,5-3 часа после засыпания, но у некоторых детей это происходит в любое время ночи или непосредственно перед пробуждением.

Дневной энурез часто сочетается с ночным, либо выступает самостоятельно. Дети с дневным энурезом обладают инфантилизмом и истерическими чертами личности.

В преморбиде дети с энурезом имеют сниженную самооценку, черты тор-мозимости, демонстративности и истеричности, признаки вегетососудистой дистонии.

Энурез для ребенка является эго-дистонным симптомом.

При энурезе высока коморбидность с энкопрезом, задержками развития и нарушениями сна.

Диагноз. Диагноз неорганического энуреза устанавливается на основе критериев МКБ-10.
A. Хронологический и умственный возраст ребенка не менее 5 лет.
Б. Непроизвольное или преднамеренное испускание мочи в кровати или в одежде, которое происходит с частотой не реже 2 раз в месяц у детей в возрасте до 7 лет, и не реже 1 раза в месяц у детей в возрасте 7 лет или старше.
B. Энурез не является следствием эпилептических припадков или неврологического расстройства и не является прямым следствием анатомических аномалий мочевых путей или любого другого непсихиатрического состояния.
Г. Нет психического расстройства, которое отвечало бы другим категориям МКБ-10.
Д. Состояние должно отмечаться не менее 3 месяцев. Возможная классификация по пятому знаку: F98.00 только ночной энурез; F98.01 только дневной энурез; F98.02 ночной и дневной энурез.

источник

Приблизительно к концу третьего-началу четвертого года жизни ребенок уже может вовремя ходить на горшок и самостоятельно контролировать этот процесс. Длительный «памперсный» период в жизни малыша завершается. Родители вздыхают с облегчением и перестают беспокоиться, что крошка случайно намочит штанишки. Вроде бы все хлопоты по приучению к горшку прошли гладко. Малыш самостоятельно ходит в туалет, и для него это — привычное дело. Привычка становится устойчивой, и уже полгода или даже год ситуация остается стабильной. Но иногда могут случиться неприятные сюрпризы. Малыш ни с того ни с сего отказывается идти на горшок, писает в штанинки или просыпается ночью мокрым. После длительного «сухого» периода расслабившиеся родители испытывают недоумение или даже шок от случившегося.

Есть и другой вариант развития событий: у малыша вообще не было «сухих» периодов. То есть ребенок с рождения и после 4-5 лет продолжает писать в штанишки днем и просыпается в мокрой кроватке.

• Он переживает сложный внутренний конфликт, испытывает чувство вины и стыда за происходящее;
• теряет веру вКсебя из-за реакции родителей, если его наказывают, унижают словами;
• страдает от насмешек со стороны сверстников и пусть молчаливого, но негативного отношения посторонних взрослых;
• чувствует собственную ущербность из-за ограничений в социальной активности (невозможно ночевать и долго находиться вне дома).

Выделяют следующие формы: ночной энурез, который наиболее часто встречается в медицинской практике, и дневное недержание мочи.

• Под ночным энурезом подразумевается наличие у ребенка старше 5 лет непроизвольного мочеиспускания во время ночного сна. В норме число мочеиспусканий колеблется от 7 до 9 в сутки в зависимости от возраста и количества выпитой жидкости в течение дня. Во время ночного сна наблюдается перерыв в мочеиспусканиях. Приблизительно 10-15% детей от 5 до 12 лет страдают ночным недержанием мочи. По мере взросления процент заболевания значительно снижается, но приблизительно у 1% этих детей энурез сохраняется и во взрослом состоянии. У мальчиков энурез встречается в 1,5-2 раза чаще, чем у девочек.
• Специалисты различают первичный и вторичный энурез. Диагноз «первичный энурез» ставят в том случае, если у ребенка практически не было «сухих» ночей, т. е. ребенок продолжает писаться с детства и это происходит периодически то днем, то ночью. Формирование полного контроля над мочеиспусканием у ребенка происходит в возрасте от 1 до 3 лет и заканчивается к 4 годам. Формируется условно-рефлекторная связь: позыв к мочеиспусканию приводит к пробуждению. Чаще всего в случае первичного энуреза происходит задержка формирования этой связи.
• Если же был период (месяц и дольше), когда малыш вообще не писался, то, скорее всего, речь идет о вторичном энурезе, когда сформировавшийся рефлекс нарушается или распадается. Вторичный энурез имеет психологические причины или развивается на фоне хронических соматических заболеваний (сахарный диабет, инфекции мочеполовых путей). Маленький ребенок не способен рассказать о своих проблемах и переживаниях, и за него начинает «говорить» тело, так как в период раннего детства существует неразрывность соматических и эмоциональных процессов.
• Различают также неврозоподобную и невротическую формы энуреза. Самая распространенная причина неврозоподобного энуреза — органическое поражение нервной системы в период внутриутробного развития или перенесенная нейроинфекция, что вызывает замедленное формирование контроля над мочеиспусканием или полное разрушение сформированных ранее функций. Как правило, развитие этой формы энуреза не зависит от волнений и других психологических факторов, но усиливается при переутомлении, физических недомоганиях, переохлаждении.

При невротическом энурезе функция мочевыделения разрушается под воздействием различных психологических причин. Энурез становится ответной реакцией на стрессовую ситуацию. Сама эта ситуация травмирует малыша не только наяву, но и многократно повторяется в его сновидениях, рисунках, разговорах. Однако достаточно часто при устранении ситуации проходит и энурез, даже без специального лечения. Хотя без своевременной психологической помощи ребенка оставлять нельзя.

• Прежде всего помните, что ваше психологическое состояние очень быстро передается малышу. Зачастую стабилизации эмоционального состояния родителей оказывается достаточно, чтобы детские проблемы исчезли.
• Нельзя ругать, наказывать, унижать ребенка — это не только не решит проблему, а еще больше усугубит чувство тревоги и вины у малыша.
• При резко возникшем энурезе необходимо устранить травмирующую ситуацию, сохранять в семье максимальное спокойствие.
• При разговоре с ребенком на тему энуреза нужно соблюдать особое чувство такта, быть внимательным к проблемам малыша, дать ему чувство защищенности и психологического комфорта.
• Нельзя обсуждать с посторонними болезнь ребенка в его присутствии. Это может еще больше заострить переживания ребенка из-за того, что он «не такой, как все».
• С одной стороны, нужно воспитывать у малыша чувство ответственности за свое состояние, а с другой — внушать ему веру в собственные силы и успех лечения.
• Необходимо строго и неукоснительно соблюдать четкий режим дня.
• Важно ограничить раздражающие и возбуждающие психику воздействия в течение дня и, особенно, перед сном (телевизор, компьютер, шумные игры) — ребенок не должен испытывать сильных волнений и эмоций.
• В вечерние часы стоит уменьшить количество потребляемой малышом жидкости, ему лучше отказаться даже от фруктов и овощей, которые содержат большое количество воды.
• Перед сном ребенок обязательно должен как следует освободить мочевой пузырь.
• Постель ребенка должна быть достаточно жесткой.
• Желательно, если сон у малыша глубокий, несколько раз за ночь его переворачивать.
• Одежду и мокрое белье, которое намочил ребенок, сразу же меняйте. Лучше, если сам малыш примет вКэтом активное участие.
• Оберегайте ребенка от переохлаждений.
• Уделяйте малышу больше времени: полезны прогулки на свежем воздухе, совместное чтение книг, рисование (пальчиковыми красками, карандашами, гуашью и пр.). Когда у ребенка задействованы кисти и пальцы рук, у него снижается эмоциональное напряжение.

Не обойтись и без помощи более узких специалистов. Но прежде всего нужно показать ребенка педиатру и подробно ответить на его вопросы, он и направит к другим врачам и на обследования. Врач обязательно поинтересуется, как протекали беременность и роды, ведь причиной возникновения энуреза могут стать и внутриутробная гипоксия плода, и задержка внутриутробного развития нервной системы, и родовая травма, и перенесенная нейроинфекция. Конечно, врач поинтересуется вашим здоровьем, чтобы исключить генетическую предрасположенность малыша к этому заболеванию. (Известно: если один родитель страдал в детстве энурезом, то риск развития энуреза у ребенка составляет 45%, если энурез наблюдался у обоих родителей — до 75%.)

Не будем перечислять все возможные причины заболевания — их могут выявить только специалисты после тщательного и сложного обследования ребенка. Поговорим о том, с чем родители в состоянии справиться сами.

• Сначало о самых маленьких. Достаточно часто энурез возникает из-за того, что у ребенка медленно формируются навыки опрятности. Совет прост: своевременно (но не раньше времени!) обучайте малыша пользоваться горшком и наблюдайте за полным и регулярным опорожнением мочевого пузыря. А еще старайтесь не использовать памперсы после 2 лет — это может замедлять развитие условного рефлекса, так как ребенок не ощущает дискомфорта от мокрой одежды после мочеиспускания. Ну и конечно, не оставляйте ребенка мокрым в качестве наказания!
• У старших дошкольников и младших школьников причиной непроизвольного мочеиспускания может стать неправильный питьевой режим. В первой половине дня ребенок находится на занятиях в школе или секциях и не имеет возможности полноценно попить. К вечеру, когда он приходит домой, он выпивает суточную норму. Последствия понятны!
• Ну и конечно, для ребенка любого возраста (здоровые дети, естественно, не исключение!) очень важна атмосфера, царящая в семье. Если дома бывают скандалы, если родители разводятся, если ребенка наказывают физически, позволяют ему смотреть «ужастики», перестают обращать на него внимание при рождении еще одного ребенка, если часто меняют место жительства и т. д., то реакция детского организма может стать непредсказуемой.

В настоящее время существуют различные методы лечения недержания мочи. Сюда относятся и психологическая помощь, и специальные упражнения для тренировки мочевого пузыря, и лечение специально разработанными в последнее время медикаментами. При тщательной диагностике и правильном лечении в подавляющембольшинстве случаев удается прийти к очень хорошим результатам.

Порой родители недооценивают серьезность заболевания ребенка, надеются, что с возрастом все образуется само собой. Они наказывают детей, и дети, не осознавая своей вины, получают душевную травму. Происходит повторное травмирование психики малыша. И хотя собственно энурез может прекратиться, но на этой основе может сформироваться другой, еще более глубокий невроз.
Необходимо пройти консультации нефролога, уролога, невропатолога, эндокринолога. Эти специалисты назначат определенные анализы и обследования. При необходимости педиатр назначит консультацию детского психолога, так как одной из причин развития заболевания могут быть психологические проблемы малыша.
Обязательно нужно обратиться к специалисту:

• если после долгого «сухого» периода малыш опять начинает мочиться в постель;
• если в течение дня и ночью он с трудом контролирует функции мочевого пузыря;
• если ребенок продолжает мочиться в постель и в штанишки и после того, как ему исполнится 5 лет.

Не откладывайте визит к врачу. Помните, что грамотная и своевременная постановка диагноза и раннее начало лечения -залог скорейшего выздоровления малыша, а все хронические заболевания лечатся гораздо труднее.

источник

Энурез не является современным заболеванием, и известно еще с давних времен. Впервые об энурезе упоминали в 1550 году до н.э. Еще в конце прошлого века заболеванием страдало около полмиллиарда человек.

Вследствие этого, члены семьи воспринимают энурез у ребенка как тяжкую ношу, как испытание, то таким поведением вселяют в малыша неуверенность в себе и восприятие себя неполноценным. Разберемся, что это за заболевание и как его лечить.

Под диагнозом энурез понимают недержание мочи, которому подвержены в основном дети в возрасте от пяти лет. Современные врачи считают патологией недержание во время сна именно с этого возраста, т.к. у детей младшего возраста не развит контроль мочевого пузыря, и мокрая постель не является отклонением от нормы.

У детей, страдающих энурезом, часто происходит чередование мокрых и сухих ночей, и в этом случае можно говорить о неярко выраженном течении заболевания.

Для многих семей, в которых ребенок страдает энурезом, это становится огромным испытанием. Родители, в силу незнания методов лечения, часто наказывают ребенка, и тем самым затягивают лечение.

Многочисленные средства массовой информации развили миф о том, что энурез вылечить достаточно сложно, и порой не всегда получается. Вследствие этого, члены семьи воспринимают болезнь как тяжкую ношу, как испытание и таким образом вселяют в ребенка неуверенность в себе и восприятие себя неполноценным.

Педиатры и урологи классифицируют энурез по нескольким показателям и факторам. Зачастую это зависит от сформированности навыков контролировать степень наполнения мочевого пузыря.

Таким образом, можно выделить следующие виды энуреза:

ПЕРВИЧНЫЙ

В данном случае вылечить ребенка проще всего, и иногда проблема проходит без лечения. При первичном энурезе дети ранее не контролировали себя, и каждую ночь просыпались в мокрой постели.

ВТОРИЧНЫЙ

При вторичном энурезе родители отмечают период в жизни ребенка, когда проблема не была актуальна, и как минимум полгода ребенок просыпался в сухой постели.

ДНЕВНОЙ

При дневном энурезе ребенок не держит мочу во время бодрствования и в период дневного сна.

НОЧНОЙ

При ночном энурезе мочеиспускание происходит во сне.

СОЧЕТАННЫЙ

При сочетанном энурезе ребенок не контролирует мочеиспускание и днем и ночью.

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ

При неосложненном энурезе у ребенка отсутствуют проблемы со здоровьем, которые могли бы влиять на течение заболевания.

ОСЛОЖНЕННЫЙ

При осложненном энурезе в картине болезни ребенка присутствуют нарушения психологического или физического плана.

НЕВРОТИЧЕСКИЙ

При невротическом энурезе дети боятся засыпать, т.к. они очень пугливые и стесняются просыпаться в мокрой постели.

НЕВРОЗОПОДОБНЫЙ

При неврозоподобном энурезе дети не переживают по поводу проблемы, и при отсутствии лечения он может длиться до подросткового периода. Опасность этого вида энуреза состоит в том, что достигнув зрелого возраста, это состояние угнетает человека, и он становится замкнутым.

Энурез имеет ряд причин, способствующих возникновению заболевания. Установить их может только грамотный специалист, обратиться к которому необходимо при первых симптомах.

К наиболее распространенным причинам относят следующие:

1. Нервная система ребенка не соответствует возрасту. В пятилетнем возрасте «передаточные способности» в состоянии сообщить мозгу о том, что мочевой пузырь наполнен. При незрелости нервной системы ребенок не ощущает нужды, и происходит недержание.
2. Ссоры в семье и другие стрессовые факторы пагубно влияют на ребенка, и в зависимости от типа реагирования на внешние раздражители может развиться энурез.
3. К сожалению, наследственность влияет на наличие у ребенка данной проблемы. Если у родителей был прецедент недержания мочи, с большой вероятностью ребенок столкнется с этой же проблемой.
4. При заболеваниях мочеполовой системы ребенок может страдать энурезом. У девочек проблема заключается в сужении мочеиспускательного канала, а у мальчиков в узкой крайней плоти.
5. Если произошло инфицирование мочевых путей, проблема энуреза может затронуть ребенка.

К менее распространенным причинам недержания врачи относят:

• Эпилептические припадки.
• Ночные приступы остановки дыхания.
• Эндокринные заболевания.
• Побочные действия лекарственных препаратов.

Распознать энурез представляется возможным по нескольким симптомам, которые могут быть основными и сопутствующими.

К первым относятся следующие симптомы: непроизвольное и учащенное мочеиспускание.

Ребенок, страдающий этой проблемой, становится скрытным, замкнутым в себе, снижается успеваемость в школе. Ряд психологических проблем именуется сопутствующими симптомами.

При первичном осмотре ребенка врачи могут распознать болезнь при наличии у ребенка замедленного пульса, посинения конечностей, снижением температуры тела.

Помимо этих изменений, ребенок проявляет нестабильность поведения в зависимости от времени суток. Утром отмечается вялость и сонливость, а к вечеру ребенок становится гиперактивным, что легко переходит в состояние истерии и неуравновешенности в поведении. Аппетит ребенка снижен, накормить зачастую не представляется возможным, ребенок испытывает жажду.

В любом заболевании очень важна грамотная и своевременная диагностика. Задача родителей состоит в том, чтобы вовремя обратиться к специалисту и начать лечение как можно раньше.

Для первичной диагностики необходимо обратиться к педиатру, который на основании поставленного диагноза направит ребенка к более узконаправленному специалисту – урологу.

После посещения уролога родителям стоит набраться терпения и обратиться к неврологу, психиатру и эндокринологу для получения полной картины заболевания.

Наиболее длительное обследование проведет врач-уролог, который назначит ряд анализов: общий анализ мочи и крови, ультразвуковую диагностику мочевыводящих путей, анализ для определения давления в мочевом пузыре, способность к сокращению мышц мочевого пузыря, рентген поясничного отдела позвоночника.

Невролог назначит магнитно-резонансную томографию, рентген полости черепа, миелографию. Комплексное обследование при проблеме недержания мочи необходимо, т.к. при отсутствии одного из анализов постановка диагноза может быть затруднена.

Лечение энуреза состоит из комплекса мер, направленных на улучшение состояния, избавления от проблемы и поддержания здоровья ребенка. Выделяют несколько методов лечения нарушения мочеиспускания.

Очень важно психологически верно подходить к лечению, и в первую очередь родители должны настроить ребенка на то, что проблема энуреза не является критичной. Ребенок должен понимать, что преодолеть заболевание можно, и это не делает его хуже других.

После того как ребенок проснется в мокрой постели важно спокойно отреагировать и сменить постельное белье и одежду, в которой спал ребенок. Хороший эффект принесет смена белья самим ребенком.

Во время лечения не должно складываться впечатления, что родители стали любить ребенка меньше. Наоборот, важно показать свое желание помочь и поддержать малыша даже в такой сложной для него ситуации.

В семье не должно быть конфликтов и других стрессовых ситуаций. Если же избежать этого невозможно, необходимо оградить ребенка от любых ситуаций, которые могли бы нарушить его эмоциональное состояние.

Естественно, лечение медикаментами очень важно. Если у ребенка наблюдается гиперактивность, назначаются транквилизаторы, способствующие снизить тревожность и возбудимость нервной системы.

Комплекс анализов покажет наличие или отсутствие у ребенка инфекций. В случае наличия необходимо пройти курс антибиотиков, направленных на подавление очага инфекций в мочеполовой системе.

Как упоминалось ранее, одной из причин энуреза может быть несвоевременное развитие нервной системы. В этом случае ребенку назначают ноотропные препараты, ускоряющие развитие.

При комплексной терапии необходимо проводить массаж, укрепляющий мышцы брюшной живота, спины, промежности. Не стоит забывать о езде на велосипеде, плавании и катании на коньках.

Физиотерапия относится к обязательным методам лечения. Зачастую специалисты назначают дарсонваль на область мочевого пузыря, который призван укреплять сфинктер; электрофорез, улучшающий работу нервной системы; магнитотерапия, с помощью которой желание справить нужду снижается.

На удивление скептиков, народная медицина оказывает положительное влияние на выздоровление. Народная медицина является альтернативным методом лечения энуреза. Однако ее важно использовать как дополнение к основному лечению.

Народная медицина имеет в своем арсенале ряд методов:

• целебные свойства меда помогают успокоить нервную систему и снизить возбудимость;
• отвар укропа помогает контролировать мочеиспускания. Для приготовления отвара необходимо просушить 2 ст.л укропа, залить 0,5 л. кипятка и дать настояться;
• лидером в лечении недержания мочи является репешок. 40 г семян заливают литром красного вина, после чего настоять 2 недели. В течение 14 дней необходимо принимать по 50 г три раза в день;
• дети с удовольствием принимают следующий способ. Часть скорлупы и часть засахаренного меда смешать в однородную массу и скатать в небольшие шарики, и в течение месяца съедать по 4 шарика в день. Удивительно, но спустя 2 недели у детей наблюдаются улучшения.

После выздоровления и для предотвращения энуреза необходимо выполнять комплекс профилактических мер.

Вовремя отказаться от подгузников. Врачи отмечают оптимальный возраст 2 года.

Соблюдать режим питья в зависимости от времени года. В летний период потребление воды выше. Приучать ребенка к гигиене. При возникновении инфекций мочевыделительной системы незамедлительно лечить ребенка.

Важно помнить, что энурез не является приговором и вовремя принятые меры помогут значительно сократить время лечения и сохранить здоровой психику ребенка.

источник

Некоторые родители сталкиваются с проблемой ночного недержания мочи у детей, но не все знают о том, что не стоит волноваться, пока младше 5 лет. Если ваш ребенок старше 5 лет, то это означает неспособность мочевого пузыря удерживать содержимое, и когда малыш спит, мышцы расслабляются и происходит непроизвольное мочеиспускание.

Энурез (греч unuresis. – истечение мочи) как патологическое состояние рассматривается у детей старше 5 лет. Недержание мочи до 5 лет — это вопрос физиологической незрелости, и лишь после этого возраста – медицинская (в том числе психологическая) проблема. Если энурез отмечается на фоне умственной отсталости, то учитывают психологический возраст ребенка, а не биологический.

Обращают внимание на причины, которые приводят к нарушению мочеиспускания у новорожденных. В более старшем возрасте выделяют первичные и вторичные причины недержания.

• Первичное недержание мочи (первичный энурез) – задержка становления навыков и контролирования мочеиспускания. Возможна ситуация, когда ребенок никогда не имел контроля над мочевым пузырем вследствие расстройств нервно-психического развития, различных дизрегуляций.
• Вторичное недержание мочи (непроизвольное, вторичный энурез) – утрата или ослабление сформированного условного рефлекса, регулирующего деятельность мочевого пузыря, в связи с психотравмирующими факторами, нервно-психическими, урологическими или инфекционными заболеваниями и др.

Ночной энурез является полиэтиологичным заболеванием; возникает в результате взаимодействия генетических, психологических, неврологических, урологических, эндокринных факторов, удельный вес которых индивидуально варьирует.

Ночной энурез рассматривают как вариант парасомнии, когда у ребенка с энурезом отмечается необычно глубокий сон, нередко в сочетании с ночными страхами, снохождением. В части случаев энурез связаны с обструктивными апноэ во сне, увеличенными миндалинами и аденоидами, тяжелым храпом. У детей с энурезом имеют место высокий уровень тревожности, чувства незащищенности, трудности в общении и повышенная конфликтность.

Обычно выделяют две основные причины данного расстройства:

1. либо мочевой пузырь маленький;
2. либо у ребенка не вырабатывается достаточное количество антидиуретического гормона, который регулирует экскрецию воды и солей в ночное время.

Вторичный энурез развивается у детей старше 4 лет, когда уже был сформирован условный рефлекс на мочеиспускание, в том числе во время сна.

Условно нарушения мочеиспускания делят на:

Органические, или дизонтогенетические, формы связаны с дефектами строения урогенитальной области. Значение придается своевременной диагностике обструктивного типа нарушения мочеиспускания у детей.

Функциональные формы определяют как «дисфункция созревания», связанные с дипропорцией, асинхронией или ретардацией роста ребенка.
Механизмы недержания мочи в ночное время зависит от уровня поражения нервной системы.

1. При высоком уровне поражении нервной системы (церебральном и цервикальном) лпределяется гиперрефлексия детрузора, которая сопровождается высоким внутрипузырным давлением и частыми некоординированными сокращениями мочевого пузыря.

2. При поражении терминальных отделов спинного мозга – дети со скрытой миелодисплазией сакральных (S2-S4) сегментов спинного мозга – имеет место снижение порога чувствительности, гипорефлексия, а также самое важное – недостаточность сфинктера мочевого пузыря.
У детей с неосложненным энурезом, в отличие от осложненного (полисимптомный вариант), не должно быть каких-либо клинических проявлений, кроме эпизодов недержания мочи во сне и психологических проблем (как следствие энуреза), а при проведении диагностического минимума все показатели находятся в пределах нормы.
При обследовании ребенка с ночным энурезом требуют исключения инфекции мочевых путей, пороки развития органов мочеобразования и мочевыделения, поражение нервной системы, невроз, расстройства психики.

1. Уродинамическое обследование (определение функциональной емкости мочевого пузыря, УЗИ почек и мочевого пузыря. Урофлоуметрия, ретроградная цистометрия и профилометрия уретры, фармакопробы с миорелаксантами).

2. Урологическое обследование (экскреторная урография или микционная цистоуретерография, видеоуретероцистоскопия с калибровкой утерты для исключения органической инфравезивальной обструкции).

3. Неврологическое обследование (комплекс вегетологических исследований, реоэнцефалография головного мозга, эхоэнцефалография, ЭЭГ, электронейромиография, функциональная МРТ и др.).

Ночной энурез у детей с возрастом проходит без лечения, но никаких гарантий этого нет. Для большинства детей при сохранении эпизодов недержания мочи в ночное время необходим специальный режим, диета по возрасту, медикаментозное и немедикаментозное лечение.

Если выявляется малая емкость мочевого пузыря, то на первом месте стоит метод принудительного пробуждения больного или использование «мочевых будильников». Предназначенных для прерывания сна при появлении первых капель мочи с тем, чтобы ребенок мог закончить мочеиспускание на горшке или туалете. Меры направлены на формирование физиологического стереотипа акта мочеиспускания. Применение у детей «мочевых будильников» не всегда оправдано. Так как указанные аппараты чаще пробуждают не самого ребенка, а всех окружающих.

Гигиенические правила: ребенок спит на полужесткой постели. Под его колени подкладывают валики, ограничивают прием жидкости в вечерние часы, многократно высаживают ребенка на горшок перед сном и в ночное время.

В соответствии с ней ребенка будят по расписанию через 2-3 часа после того, как он заснул. Второй раз ночью поднимать его не следует. За месяц ребенок привыкает к такому «режиму», а за три — обычно выздоравливает, причем без рецидивов. При вторичном энурезе. Вызванном мочевой инфекцией или иным заболеванием, применяются соответствующие методы лечения. При инфекции мочевых путей необходим в полном объеме курс лечения антибактериальными препаратами.
Помощь психотерапевта нужна гиперактивным детям с дефицитом внимания, детям школьного возраста в случаях стресса (развод родителей, неприятности в школе и т.д.).

Слышали ли вы про телемедицинский сервис, где вы можете получить моментальную консультацию доктора в режиме онлайн. Как это сделать? Задать любой вопрос детскому врачу и быстро получить бесплатную медицинскую консультацию можно на официальном сайте sprosivracha.org., где вам необходимо заполнить форму создания вопроса. На ваш вопрос специалист ответит уже в течение одного дня.

• При недостатке выброса антидиуретического гормона назначают десмопрессин (Минирин) сублингвально в дозе 60, 120, 240 мкг – структурный аналог аргинин-вазопрессина, гипофизарного гормона человека. Он препятствует чрезмерной выработке мочи во время сна. Миринин также выпускается в виде дозированного назального спрея, десмопрессин оказывает антидиуритическое действие и является аналогом вазопрессина.

Дозу подбирает врач, курс лечения составляет от 4-12 недель. Однако после отмены препарата нередки рецидивы, что требует назначение повторного курса лечения через 3 месяца.

• Адиуретин-СД, действующим веществом также является десмопрессин. Капли в нос (на перегородку) перед сном, дозировка – 2 капли в день детям в дошкольном возрасте и 3 капли тем, кто старше 7 лет. Лечение длится неделю.
• При церебральных поражениях больным назначают препараты, улучшающие метаболизм нервной ткани и восстанавливающие обменные процессы в ней.
• Препараты, повышающие энергетический потенциал мозга и улучшающие гемодинамику центральной нервной системы и мочевого пузыря:
• Гопантеновая кислота (Пантокальцин) — ноотропный препарат, агонист ГАМК – рецепторов. Обладает антигипоксическим, антиоксидантным и нейрометаболическим действием. Дозу подбирают в зависимости от возраста. Курс лечения составляет 2 месяца.
• Левокарнитин или L-карнитин (Элькар) – природная субстанция, продуцируемая организмом, имеющая смешанную структуру деривата аминокислоты, родственная витаминам группы В. Курс лечения – не менее 1 месяца.
• Комплекс L-аминокисот и полипептидов (Кортексин) обладает ноотропным, метаболическим, нейропротекторным, противосудорожным действиями. Препарат вводится внутримышечно, курс лечения составляет 10 дней.
• Детям с дизуритическими проявлениями проводят терапию, направленную на стабилизацию функционального состояния мочевого пузыря. При гиперактивном мочевом пузыре показан Спазмекс и ректальные свечи с папаверином или красавкой 1 раз на ночь, курс – 10 дней.
• У детей с гипорефлексией детрузора, редкими микциями большими порциями мочи эффективен Прозерин в порошках по возрасту, принудительный ритм мочеиспускания через каждые 2-2,5 часа.
• Другие препараты, используемые в терапии энуреза: анксиолитики со снотворным эффектом – нитразепам (Эуноктин, Радедорм); анткиолитики без снотворного эффекта – медазепам, триметозин, мепробамат; стимуляторы центральной нервной системы (Мезокарб).

Препараты назначает невролог или психиатр при отсутствии эффекта от десмопрессина.

При неврологической форме энуреза применяют следующие препараты: Ноофен, Атаракс, Рудотель, Триоксазин, Мепробамат. Дозу и курс лечения врач подбирает индивидуально.

Препараты выбора: витамины группы В, Ноофен (фенибут), глицин. Пикамилон, Семакс, Инстенон. Глиатилин, Кавинтон, Энцефабол, Церебролизин, Тенотен детский и др.

• Оксибутинина гидрохлорид (Дриптан) – спазмолитик. Оказывающий прямое спазмолитическое и М-холиноблокирующее действие. Препарат оказывает влияние на детрузор и за счет периферического антимускаринового действия устраняет рефлекторные сокращения мочевого пузыря. При расслаблении детрузора увеличивается вместимость пузыря, снижается частота сокращений детрузора, сдерживаются позывы к мочеиспусканию. Применяют при гиперактивном мочевом пузыре в качестве монотерапии или в комплексе с метаболическими средствами Разрешен к назначению детям от 5 лет, курс применения 1 месяц.
• Мелатонин – метод альтернативной терапии ночного недержания мочи (энуреза) у подростков. Экзогенный (синтетический) мелатонин применяют в лечении фармакорезистентного моносимптоматического ночного энуреза.

Обычно методики физиолечения выполняются в комплексе с медикаментозной терапией.

Методы физиотерапии при недержании мочи (энурезе) у детей:

• при гипорефлекторном мочевом пузыре электростимуляцию мочевого пузыря, в том числе трансректальным способом;
• стимуляция заднего большеберцового нерва;
• транскраниальная магнитотерапия бегущим магнитным полем по битемпоральной методике (приставка «Оголовье» к физиотерапевтическому аппарату «АМО-АТОС» или урологическому аппарату АМУС-01-«Интрамаг»).

Помогает укрепить рефлекс произвольного мочеиспускания аппарат Ласкова. Суть данного метода заключается в соединении по принципу условного рефлекса позыва и собственно мочеиспускания с чем-либо неприятным, здесь – с ударом фарадическим током. Раньше применяли световые либо звуковые раздражители, непосредственно после того, как ребенок помочится в постель.

Как работает данный метод? Сразу же за непроизвольным мочеиспусканием следует удар фарадическим током – нервная система объединяет эти два момента в единый комплекс. В результате этого позыв на мочеиспускание воспринимается организмом как условный сигнал, и позыв становится таким сильным, что вызывает пробуждение. Активные электроды аппарата размещают в области промежности или же над лобком. Когда ребенок мочится под себя, электрическая цепь замыкается, и он получает удар током. Для достижения эффекта необходимо от 10-15 процедур, что бывает вполне достаточно.

Альтернативой этому методу является так называемый «энурезный будильник». Специальный прибор, который имеет маленький датчик, помещают ребенку в трусики и когда на него попадают первые капельки мочи, сигнал с датчика подается на будильник, тот звонит, ребенок просыпается и самостоятельно идет в туалет.

Не менее эффективным методом, позволяющим более 90% получить положительный результат, является электростимуляция через прямую кишку. Цилиндрический электрод помещают в марлевый мешочек, смоченный теплой водой, и вводят в кишку на 3-5 см. Индифферентный электрод через смоченную теплой водой прокладку помещают над лобком. Курс лечения включает в себя 10 воздействий, проводимых ежедневно. Если возник рецидив заболевания, терапию можно повторить через месяц.

Детям дошкольного возраста ректальные электроды не применяют, используя вместо них два наружных электрода, которые устанавливают на бедрах в верхне-задней их области.

Методики выбора при недержании мочи (энурезе):

• электросон;
• эндоназальный электрофорез витаминов группы В;
• ИНФИТА-терапия;
• дарсонвализация;
• лазеротерапия;
• иглоукалывание;
• вибромассаж (с помощью аппаратов системы «эластичный псевдокипящий слой») на аноректальную зону по специальным схемам;
• музыкотерапия.

Детям с натальной травмой шейного отдела позвоночника

Рекомендуют назначать электрофорез с 1% раствором Эуфиллина на эту область (сила тока – 5-7 мА, длительность процедуры – не более 8 – 10 минут); курс – 10-12 процедур.

При поражениях терминальных отделов спинного мозга (синдром каудальной миелодисплазии) проводится энурез со спазмолитиками с двух полей по продольной методике на область сегментов D8-9-L1 спинного мозга, а также парафино-озокеритовые аппликации на область мочевого пузыря и пояснично-кресцовый отдел. Курс 10-12 процедур.

Также лечения и профилактики энуреза у детей рекомендуется:

• Проводится ЛФК для укрепления мышц промежности и тонизирующий массаж пояснично-кресцовой области.
• Курсы специальной психотерапии у детей с ночным энурезом проводит психиатр или медицинский психолог, используя гипносуггестивные и когнитивно-бихевиоральные методики. С 10 лет разрешены методы внушения и самовнушения (перед сном) и так называемые формулы самостоятельного пробуждения при позывах на мочеиспускание.
• Эндоскопические инъекции в детрузор ботулинического токсина типа А, механизм действия которого заключается в пресинаптической юлокаде М-холинорецепторов, приводит к хемоденервации гладкомышечных волокон детрузора, применяют для лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, сопровождающейся внутрипузырной гипертензией и снижением объема. Длительность денервации достигает 6-8 месяцев. Процедуру выполняют в специализированном стационаре под анестезией.
• С целью профилактики инфекционных осложнений накануне и после процедуры больной ребенок получает фосфомицина трометамол (Монурал).

Комплексное лечение энуреза намного эффективнее – оно помогает добиться прекращения непроизвольных ночных мочеиспусканий у более 90 % детей. Полный успех лечения можно отметить в том случае, если в течение 2-х лет после прекращения терапии эпизоды энуреза абсолютно отсутствуют.

Внимание: фармакотерапия проводиться только после консультации специалиста.

источник

По МКБ-10 невротический энурез относится к рубрике F98.0 – энурез неорганической природы. В нее включаются:

— недержание мочи неорганического происхождения;

— энурез первичный неорганической природы;

— энурез вторичный неорганической природы.

Невротический энурез – это расстройство, характеризуемое непроизвольным недержанием мочи, днем и/или ночью, что является ненормальным по отношению к умственному возрасту ребенка; оно не является следствием отсутствия контроля за функцией мочевого пузыря, обусловленного каким-либо неврологическим нарушением или эпилептическими припадками или структурно аномалией мочевого тракта.

Данное заболевание встречается в 7% у мальчиков и в 3% у девочек в возрасте 5 лет, у 3% мальчиков и 2% девочек в возрасте 10 лет, у 1 % мальчиков и почти полностью отсутствует у девочек в воз­расте 18 лет.

Энурез подразделяется на два вида (по возрастному критерию): первичный и вторичный. Дети с первичным энурезом никогда не контролировали мочеиспускание или период контроля не превышал 3-6 мес. При вторичном (приобретенном или регрессирующем) энурезе после продолжительного периода контроля мочеиспускания, длительностью от нескольких месяцев (не менее 3-6 мес.) до нескольких лет, недержание мочи возобновляется.

По времени эпизодов упускания мочи различают ночной, дневной и смешанный типы энуреза. При ночном энурезе непроизвольное мочеиспускание происходит только ночью, при дневном — непроизвольное мочеиспускание происходит днем, в часы бодрствования. Что касается смешанного типа энуреза, то в этом случает у больных наблюдается ночной и дневной энурезы.

Далее. Выделяют основные механизмы патогенеза энуреза, среди которых: задержка созревания центральной нервной системы (ЦНС), нарушения реакции активации во время сна, механизмы наследственности, нарушения ритма секреции антидиуретического гормона, действие психологических факторов и стресса (например, психическое и физическое насилие, посттравматическое стрессовое расстройство, развод родителей, нарушение детско-родительских отношений и др.) и влияние урологических нарушений.

Следует отметить, что неорганический энурез может быть моносимптоматическим состоянием или сочетаться с более широко распространенными эмоциональными или поведенческими расстройствами в детском возрасте (например, с СДВГ). В последнем случае есть неопределенность относительно механизмов, вовлеченных в такое сочетание. Эмоциональные проблемы могут возникать вторично вследствие дистресса или стыда, связанного с энурезом, Энурез может способствовать формированию других психических нарушений, или же энурез и эмоциональные (поведенческие) расстройства могут возникать параллельно из родственных этиологических факторов. В каждом индивидуальном случае нет прямого и не вызывающего сомнении решения между этими альтернативами, и диагноз должен ставиться на основании того, какой тип расстройства (то есть энурез или эмоциональное (поведенческое) нарушение) составляет главную проблему.

Следует сказать об этиологии невротического энуреза. Как пишут Г.И. Каплан и Дж.Сэдок «в норме контроль над мочевым пузырем развивается посте­пенно, и на него влияют особенности нейромышечной системы, когнитивной функции, социально-экономические факторы, обуче­ние пользоваться туалетом и, возможно, генетические факторы. Нарушения одного или более из этих факторов могут вызывать задержку в развитии способности удерживаться от мочеиспуска­ния. Хотя наличие органического поражения не дает возможности поставить диагноз хронического энуреза, коррекция анатомиче­ского дефекта или лечение инфекции не всегда излечивает энурез, что указывает на наличие в некоторых случаях функционального этиологического фактора. В лонгитюдном исследовании развития детей показано, что те дети, которые страдали энурезом, примерно вдвое чаще имеют задержки развития. Около 75% детей больных энурезом имеют родственников первой степени родства, также страдающих энурезом. Уровень конкордантности выше у монозиготных близнецов, чем у дизиготных. Хотя генетический компонент может вносить свой вклад, большая роль принадлежит наличию толерантности к энурезу в этих семьях, а также другим психологическим факторам. Большинство больных с невротическим энурезом имеют соматически здоровый мочевой пузырь, но он «функционально мал». Таким образом, дети, страдающие энурезом, ощущают потребность по­мочиться при менее наполненном мочевом пузыре, чем это имеет место в норме, и, следовательно, они мочатся более часто и в ме­ньшем количестве, чем нормальные дети. Психологический стресс может в некоторых случаях усиливать вторичный энурез. У маленьких детей это расстройство бывает, в частности, связано с рождением сиблиига, госпитализацией ме­жду 2 и 4 годами, началом учебы в школе, распадом семьи (из-за развода или смерти) или переездом на новое место жительства».

Рассмотрим особенности клинической картины энуреза. Г.И. Каплан и Дж.Сэдок в книге «Клиническая психиатрия» рассматривают клинику неорганического энуреза так: «энурез обычно прекращается сам по себе. Когда ребенок приучается контролировать себя, то и психи­ческие нарушения, как правило, не развиваются. Большинство больных отмечают, что имеющиеся у них нарушения вызывают дистонию Эго, и когда энурез прекращается, у них повышается само­оценка и уверенность в себе. В 80% случаев энурез является первичным, и такие дети не мо­гут поддерживать контроль над своим мочевым пузырем в тече­ние года. Вторичный энурез обычно начинается в возрасте между 5 и 8 годами; если он появляется намного позже, особенно в зре­лом возрасте, следует искать органический фактор. Имеются не­которые данные о том, что вторичный энурез у детей более часто связан с имеющимися психическими нарушениями, чем первич­ный энурез. Энурез не связан с какой-либо определенной стадией сна или временем ночи, а, наоборот, наблюдается в случайном порядке. В большинстве случаев качество сна остается нормальным. Имеются также некоторые данные, что страдающие энурезом во сне производят больше звуков, чем здоровые дети. Рецидивы мо­гут иметь место как у детей, которые излечились спонтанно, так и у тех, которые получали терапию. Значительные эмоциональ­ные и социальные проблемы, которые возникают при энурезе, обычно являются результатом первичного расстройства и вклю­чают низкую самооценку, чувство собственной неполноценности, скованность и ограничения в социальном плане и внутрисемейные конфликты.

Что касается диагностики энуреза, то она может включать в себя медицинское обследование, клиническое интервью, дневниковые записи. Медицинское обследование необходимо для исключения возможных органических причин. Органические факторы наиболее часто обнаруживаются у детей, у которых имеет место и ночной и дневной энурез, сочетающиеся с частым мочеиспусканием и срочной необходимостью опоро­жнить мочевой пузырь. Они включают:

1) нарушения мочеполо­вой системы – структурные, неврологические и инфекционные – например, уропатию с закупоркой, скрытую расщелину позво­ночника и цистит;

2) другие органические расстройства, которые могут обусловливать полиурию и энурез, например, сахарный диа­бет или несахарный диабет;

3) расстройства сознания и сна, на­пример, припадки, опьянение и сомнамбулизм, во время которых больной теряет мочу;

4) побочные эффекты лечения антипсихо­тическими препаратами, например тиоридазином.

Клиническое интервью должно быть подробным и всесторонним, ориентированным на получение информации в пяти областях. Во-первых, собирается информация, касающаяся проявлений энуреза в дневное и ночное время. Во-вторых, изучается история возникновения энуреза и предыдущих попыток лечения. Трудности во время приучения ребенка к горшку, какие методы борьбы с энурезом использовались ранее и с каким результатом, был ли у ребенка период воздержания – все это будет влиять на выбор терапии. В-третьих, собирается краткая история на предмет наличия в семье заболеваний почек и диабета. Если родители или другие члены семьи в прошлом страдали энурезом, это может влиять на их отношение к энурезу у ребенка и на его лечение. Например, родственники могут настаивать, что проблема пройдет с возрастом, или напротив, они могут быть чересчур требовательны к ребенку-энуретику. Кстати, отмечается положительная корреляция между терпимым, толерантным отношением родителей к проблеме недержания и терапевтическим успехом. Четвертая область интервью посвящена выявлению других поведенческих проблем у ребенка. Если ребенку свойственна несговорчивость и упрямство, это может негативно сказаться на результатах лечения, поэтому имеет смысл сначала наладить эту сторону поведения. Также есть клинические данные о том, что некоторые дети избегают ходить в туалет по ночам из-за страхов темноты и/или туалета. Такие страхи могут оказаться причиной того, что ребенок по ночам мочится в постель. И наконец в-пятых, должна быть собрана информация об обстановке дома и в семье. Супружеские и семейные трудности могут осложнять лечение энуреза и привести к терапевтической неудаче.

Дневниковые записи, документирующие характер детского проблемного поведения в течение трехнедельного периода, служат точкой отсчета для результатов применяемой терапии. За эти три недели можно также оценить уровень родительской кооперации и заинтересованности в лечении (по тому, насколько добросовестно они будут вести дневник). Как часто случается недержание, объем мочевого пузыря, размеры мокрого пятна, время эпизода, было ли спонтанное пробуждение – все эти подробности должны быть исследованы. Некоторые дети положительно реагировали на самонаблюдение, советы и поддержку взрослых, которые легко могут быть применены в этот период.

В МКБ-10 рекомендуются следующие диагностические критерии энуреза: «хронологический и умственный возраст ребенка не менее 5 лет; частота эпизодов упускания мочи – не реже 2 раз в месяц у детей в возрасте до 7 лет и

не реже 1 раза в месяц у детей в возрасте 7 лет и старше; энурез не является прямым следствием анатомических аномалий мочевых путей, эпилептических припадков, неврологических расстройств или какого-либо непсихиатрического заболевания; непроизвольное мочеиспускание должно отмечаться не менее 3 мес. подряд».

Обратим особое внимание на особенности лечения энуреза.

Обучение пользованию туалетом. Во-первых, необходимо, что бы родители предприняли попытку, как следует научить ребенка пользоваться туалетом, особенно в случае первичного энуреза. Если этого не было сделано, надо обучить, как это сделать и роди­телей, и больного. Полезно делать записи, чтобы знать, на каком фоне начиналось обучение, и следить за его успешностью, которая сама по себе может быть подкреплением. К другим методам относится огра­ничение потребления жидкости перед сном и ночная побудка для посещения туалета.

Поведенческая терапия. Классическое обусловливание со звон­ком (или гудком) и специальным аппаратом является наиболее эффективным и совершенно безопасным методом лечения энуре­за. Эффект обеспечивается более чем в 50% случаев. Лечение оди­наково показано детям и с наличием психических нарушений, и без них; «замещающий симптом» также отсутствует. Препятствия могут возникать в виде несогласия ребенка или семьи и неумения правильно пользоваться аппаратом, а также рецидивов.

Также применяются тренировка мочевого пузыря — похвала или вознаграждение за более длительный период воздержания от мочеиспускания во время бодрствования. Хотя этот метод иногда приносит успех, он менее эффективен, чем звонок и аппарат.

Медикаментозная терапия. Рекомендовано использование седативных средств (например, новопассит, валериана, персен), дриптан и антидеприссанты.

Психотерапия. Можно использовать песочную терапию и арт-тарепию, как индивидуально с ребенком, так и с семьей. Хороший эффект психотерапия может дать в отношении эмоциональных и семейных проблем, возни­кающих вторично к основному нарушению, или в отношении имеющихся психических нарушений.

источник