Паллиативный уход при деменции

Людям с деменцией нередко сложно сообщить о боли. Если болевой синдром остается неустраненным, он негативно влияет на качество жизни человека. С разрешения исследовательского фонда Dementia Australia портал «Про паллиатив» публикует статью о том, как отслеживать невербальные признаки боли у людей с деменцией, как оценивать болевой синдром и купировать его. Оригинал статьи доступен по ссылке.

Все люди ощущают боль по-разному. У людей возможны разные реакции на боль, вызванные одной причиной. Существует целый ряд способов для описания боли: доставляет дискомфорт, резкая, острая, колющая, жгучая, пульсирующая и т.д. Иногда мы неосознанно демонстрируем признаки боли – изменяем выражение лица или не позволяем прикасаться к больному месту.

Мы ощущаем боль потому, что пораженная часть тела посылает сигналы в отделы головного мозга. Это жизненно важная функция, поскольку боль заставляет нас избегать ситуаций, которые могут причинить нам вред, оберегать травмированную часть тела, пока она не заживет, а также исключить аналогичные ситуации в будущем.

Боль бывает острой и хронической. Острая боль возникает внезапно, иногда в результате травмы или инфекции. В процессе заживления пораженной части тела боль, как правило, уходит. Хроническая боль носит длительный характер и может быть вызвана хронической болезнью, например, артритом. Боль бывает постоянной, а может исчезать и возникать снова.

Люди с деменцией испытывают боль по тем же причинам, что и другие люди. Однако из-за снижения функции мозга и когнитивных способностей им труднее сообщить об этом. Болевой синдром может остаться неустраненным, что ухудшает качество жизни. Этого можно избежать, если отслеживать невербальные признаки боли.

Насколько нам известно, изменения в головном мозге, обусловленные болезнью Альцгеймера и другими формами деменции, не вызывают болевых ощущений. Однако у людей с деменцией выше риск болевого синдрома, поскольку выше риск ситуаций, которые могут вызвать боль – падений, травм, несчастных случаев. Кроме того, пожилые люди в целом и страдающие деменцией пациенты больше подвержены заболеваниям, которые могут вызывать боль.

Раньше считалось, что люди с деменцией не чувствуют боли, поскольку их головной мозг поражен, и они не способны ее ощущать. Исследования показали, что это не так. В Мельбурне было проведено исследование с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ), которое показало, что у людей с болезнью Альцгеймера активность головного мозга, связанная с болью, возникает в тех же структурах, что и у людей, не страдающих болезнью Альцгеймера [1] .

Ученые пришли к выводу, что люди с деменцией ощущают боль точно так же, как и люди, не страдающие деменцией, просто им труднее объяснить это окружающим.

Как правило, деменция приводит к тому, что человек постепенно теряет способность понимать окружающих и общаться с ними. На ранних стадиях болезни способность человека ощущать боль и сообщать о ней может быть сохранна, но на поздних стадиях чаще всего она снижается. Иногда это приводит к совершенно неприемлемой ситуации, когда человек с деменцией страдает от боли и не получает адекватного обезболивания.

Исследования показали, что люди с деменцией, особенно те, кто живет в домах престарелых, реже жалуются на боль и реже получают обезболивающие препараты. Сегодня мы знаем, что причина не в том, что они ощущают боль в меньшей степени – им сложнее говорить о боли и потребности в обезболивании. Ухаживающие за людьми с деменцией люди должны научиться оценивать боль, а также применять методы лечения, позволяющие эффективно купировать болевой синдром.

На ранних стадиях деменции пациенты еще способны рассказать окружающим, что они испытывают боль. Но из-за снижения умственных способностей им становится все сложнее понять, почему у них болит и что сделать, чтобы устранить боль. Человеку становится трудно определить локацию боли, ее интенсивность и вид болевых ощущений, а также принимать обезболивающие препараты через регулярные промежутки времени. В результате пациент испытывает страдания.

Помимо деменции, есть и другие причины, под влиянием которых пожилые люди не рассказывают о боли. К ним относятся депрессия, страх перед возможной операцией, госпитализацией или переездом в дом престарелых, ошибочное мнение о том, что все обезболивающие препараты вызывают привыкание или просто нежелание жаловаться и казаться слабым. Кроме того, могут играть роль культурные, религиозные и гендерные различия.

Некоторые люди опасаются потерять уважение окружающих, если расскажут о боли. Другие полагают, что боль следует терпеть молча.

С другой стороны, есть и те, кто считает, что о боли нужно сообщать немедленно, чтобы сразу же получить помощь. Под влиянием культурных и общественных ожиданий некоторые мужчины считают, что они должны быть сильными и никому не рассказывать о боли.

Чтобы оценить риск, может ли пациент не сообщить о боли, нужно учитывать его жизненные обстоятельства и стадию деменции. Для оценки болевого синдрома недостаточно просто спросить человека с деменцией, испытывает ли он боль, даже если он способен общаться в обычном режиме.

На более поздних стадиях деменции многие люди утрачивают способность сообщать о боли. Факт наличия боли можно определить по невербальным признакам – они могут быть полезны при оценке боли на всех стадиях деменции. Иногда очевидно, что данные признаки связаны с наличием болевых ощущений; в других случаях они лишь указывают на отклонение от обычного поведения.

К невербальным признакам относятся:

• гиперкинезия (непроизвольные движения в одной, или целой группе мышц);
• жестикуляция, свидетельствующая о дистрессе;
• запрет пациента прикасаться к части тела, в которой может быть боль;
• ограниченная амплитуда движений или замедленные движения;
• стон во время движения;
• учащенное сердцебиение, повышенное кровяное давление или потливость;
• беспокойство;
• плач, состояние дистресса;
• повышенная или сниженная коммуникативность;
• замкнутость в общении с другими людьми;
• летаргия, увеличение продолжительности сна;
• беспокойный, прерывистый сон;
• снижение аппетита (а также снижение объема питания);
• усиление спутанности сознания;
• гнев, агрессия, раздражительность или возбуждение.

Некоторые из этих симптомов и изменений могут быть вызваны другими проблемами, однако всегда следует рассматривать боль в качестве потенциальной (и устранимой) причины. Важно помнить, что некоторые люди, испытывая боль, могут не демонстрировать никаких или почти никаких изменений в поведении.

Если боль у пациента с деменцией не распознана и не устранена, то с одной стороны, он будет испытывать ненужные страдания, а с другой – ему могут назначить неправильное лечение, направленное на коррекцию изменений в поведении. Если человек становится замкнутым и испытывает дистресс в связи с болевым синдромом, врачи могут решить, что у него депрессия, и выписать антидепрессанты. Хроническая боль может вызывать депрессию, однако эффективное лечение болевого синдрома как первопричины избавит пациента и от боли, и от депрессии. Если из-за боли человек становится агрессивным и беспокойным, ему могут выписать антипсихотические препараты с серьезными побочными эффектами. Если же боль устранить, это может положительным образом повлиять на вызванные ей поведенческие нарушения.

Постоянная боль может привести к снижению мобильности, что не только ограничивает повседневную деятельность, но и увеличивает риск падений и травм.

Постоянная боль может повлиять на функцию головного мозга и когнитивные способности, усугубить симптомы деменции и ускорить ухудшение состояния. Если не распознавать и не лечить болевой синдром у людей с деменцией, это существенно снижает качество жизни и приводит к неблагоприятным медицинским исходам.

Потенциальные причины боли у пациентов с деменцией и остальных людей одинаковы. К распространенным причинам боли у пожилых людей относятся:

• запоры и инфекции мочевыводящих путей;
• длительное нахождение в положении сидя или лежа;
• пролежни;
• артрит;
• остеопороз;
• застарелые травмы, например, перелом шейки бедра;
• недиагностированные травмы или травмы, при которых не оказывалась медицинская помощь;
• головная боль и мигрень;
• боли в спине;
• болезни ног;
• стоматологические проблемы;
• диабет;
• инфекции.

Чтобы установить причину боли, может потребоваться тщательная оценка состояния пациента, особенно если речь идет о пациенте с деменцией и нарушенными коммуникативными навыками.

Измерить боль не так просто, как давление или остроту зрения. Самый надежный способ оценить боль – выслушать оценку самого пациента. Можно попросить пациента оценить боль по шкале от нуля до десяти, где ноль обозначает полное отсутствие боли, а десять – самую сильную боль, которую он когда-либо испытывал. Можно также попросить пациентов описать характер боли, например, острая она или тупая. Однако, как мы говорили выше, людям с деменцией может быть трудно понять эти вопросы и дать точный ответ.

Для выявления боли у людей с деменцией используются шкалы оценки боли. У пожилых людей с сохранной способностью к вербальному общению Австралийское общество по изучению боли (Australian Pain Society) [2] рекомендует использовать краткий опросник для оценки интенсивности боли (Brief Pain Inventory), эффективность которого доказана. Существуют различные варианты опросников: для пациентов, которые живут дома; для пациентов, проживающих в домах престарелых.

Для людей с деменцией, которые не могут общаться вербально, существуют специальные инструменты, позволяющие зафиксировать и оценить по шкале признаки боли на основе наблюдений. Австралийское общество по изучению боли рекомендует использовать у таких пациентов шкалу боли Abbey (Abbey Pain Scale). Эта шкала позволяет оценить интенсивность болевого синдрома на основе наблюдений за выражением лица пациента, поведенческими изменениями и физическими признаками [боли].

Иногда медицинским специалистам не хватает навыков, а зачастую – времени для распознавания, оценки и контроля боли у пациентов с деменцией. Члены семьи и друзья пациента могут оказать неоценимую помощь, если они научатся распознавать боль у своих близких и будут сообщать об этом врачам и специалистам по уходу.

Специалисты Альбертского университета (University of Alberta, Канада) подготовили обучающие материалы для родственников и друзей, ухаживающих за пациентами с деменцией. Это печатные материалы, а также обучающие презентации, которые помогают распознать признаки боли, чтобы сообщить специалистам о ее наличии. Данные материалы доступны на сайте.

Для того чтобы подобрать оптимальное лечение, необходимо правильно определить причину боли, интенсивность боли и ее влияние на пациента.

Если было установлено, что пациент с деменцией испытывает боль, ему, как правило, требуется консультация врача, который сможет подобрать оптимальный подход к лечению. Если речь идет о менее серьезной проблеме (например, головной боли), можно использовать парацетамол без консультации с врачом. Если же у пациента серьезный и длительный болевой синдром, могут потребоваться сильнодействующие средства.

Для купирования болевого синдрома могут применяться различные лекарственные средства. Это парацетамол, аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен) и опиоидные анальгетики (например, кодеин и морфин). Выбор конкретного препарата зависит от множества различных факторов, включая тип и интенсивность боли, длительность приема препарата, заболевания, которыми страдает пациент, и принимаемые препараты. Особую осторожность следует проявлять с пожилыми пациентами, поскольку они могут быть более чувствительны к препаратам, что требует снижения дозировки; у них может быть выше риск развития побочных эффектов и взаимодействия с другими принимаемыми лекарственными средствами. Следует проконсультироваться с врачом и/или фармацевтом и убедиться в том, что учтены все важные факторы, и наблюдать за ответом пациента на препарат.

Для облегчения болевого синдрома могут применяться немедикаментозные методы, как самостоятельно, так и в сочетании с приемом лекарственного препарата.

К немедикаментозным методам относятся:

• массаж;
• накладывание горячих или холодных компрессов;
• щадящая гимнастика и растяжка;
• физиотерапия;
• акупунктура;
• техники релаксации.

Если речь идет о хронической боли, особенно важно включить обезболивающую терапию в план ухода за человеком с деменцией. Необходимо регулярно проводить оценку интенсивности боли и подбирать оптимальные методы лечения с учетом индивидуальных особенностей человека. При необходимости терапию следует корректировать. Наиболее эффективным методом ведения хронического болевого синдрома считается прием анальгетиков на регулярной основе, а не по необходимости. В дополнение к медикаментозным методам лечения можно использовать немедикаментозные, например, массаж.

Многие люди опасаются того, что в последние дни жизни они будут страдать от боли, однако при хорошей паллиативной помощи это случается редко. Паллиативная помощь – это специализированная помощь пациентам со смертельным заболеванием; и обезболивание является важной частью такой помощи. Деменция – смертельное заболевание; кроме того, могут присутствовать и другие проблемы со здоровьем, вызывающие боль, поэтому пациенты могут рассчитывать на получение паллиативной помощи.

Многие медицинские специалисты никогда не проходили специальное обучение по купированию болевого синдрома, однако команда специалистов паллиативной помощи может подобрать эффективную стратегию контроля боли [3] . Такая специализированная помощь должна оказываться на любой стадии заболевания, а не только в последние дни жизни. Разумеется, не всем пациентам с деменцией требуется обезболивание в рамках паллиативной помощи.

Ухаживающие за людьми с деменцией должны принимать разумные меры предосторожности, чтобы не допустить возникновения инфекций, переломов, пролежней и других проблем со здоровьем, которые могут вызывать боль. В некоторых случаях для контроля хронической боли требуется регулярное применение лекарственных средств.

1. Cole LJ, Farrell MJ, Duff EP, Barber JB, Egan GF, Gibson SJ. Pain sensitivity and fMRI pain-related brain activity in Alzheimer’s disease. Brain, 2006, 129(Pt 11):2957-2965. Available at brain.oxfordjournals.org;
2. The Australian Pain Society. Pain in residential aged care facilities — management strategies. 2005. Available at apsoc.org.au;
3. Cartwright C. Planning for the end of life for people with dementia. Part One. 2011, Alzheimer’s Australia: Canberra. Available at dementia.org.au.

Achterberg WP, Pieper MJC, van Dalen-Kok AH, de Waal MWM, Husebo BS, Lautenbacher S, Kunz M, Scherder EJA, Corbett A. Pain management in patients with dementia. Clinical Interventions in Aging 2013:8: 707-710.

Благодарим сотрудника фонда «Вера» Гульнару Юнусову и переводчиков Елену Сенкевич и Анну Николь за помощь в подготовке публикации.

источник

Деменцией называют приобретенное слабоумие, которое вызвано поражением головного мозга человека. Чаще всего оно возникает у пожилых людей при естественном старении организма. Но столкнуться с ним может даже ребенок. Главной проблемой для больных становится снижение интеллекта, мешающее продолжать жить привычным образом. В таких случаях очень важно знать, как вылечить слабоумие и своевременно пользоваться всеми способами терапии.

Приобретенное слабоумие появляется при нарушении нервной деятельности, которое сопровождается поражением головного мозга. Для больного оно выражается потерей большинства навыков и воспоминаний, а также резким падением способности обучаться. Деменция может происходить у людей любого возраста, но чаще является сенильным, т.е. старческим, заболеванием. Некоторым удается справиться с проблемой и нормализовать мозговую деятельность, но большинство лишь поддерживает состояние, избегая его ухудшения.

Врачи выделяют несколько классификаций деменции, определяющих те или иные особенности ее протекания. Определение вида заболевания позволяет составить более точный прогноз и правильно подобрать будущее лечение.

Основная классификация разделяет деменцию на стадии, каждая из которых отличается тяжестью заболевания. Всего их 3:

1. Ранняя (легкая). Происходит частичная утрата памяти, ухудшается способность обучаться, сужается словарный запас, настроение становится нестабильным, появляются проблемы с решением бытовых трудностей. Редко могут возникать случаи утраты способности понимать речь или узнавать предметы.
2. Промежуточная (умеренная). Способность обучаться полностью утрачивается, память становится еще хуже, появляются проблемы с выполнением повседневных действий, развиваются раздражительность и другие психические нарушения, больные не в состоянии полноценно общаться с другими людьми, не могут ориентироваться в окружающем мире, иногда могут падать.
3. Поздняя (тяжелая). Больные не могут самостоятельно заниматься повседневными делами, не понимают, как правильно есть и глотать, а также забывают о необходимости контроля над мочевым пузырем. Таким людям нужна постоянная помощь, из-за чего зачастую их оставляют в специальных центрах, где специалисты оказывают качественный сестринский уход. Постепенно больные немеют.

Последняя стадия болезни часто приводит к развитию тяжелейших осложнений. Через несколько месяцев больной впадает в кому и умирает. Добиться иного результата удается очень редко. Особенно, если от деменции страдает пожилой человек. Для них также выделяют отдельную классификацию, которая зависит от первопричины болезни. В нее входят 3 вида:

1. Атрофический. Возникает при дегенерации нейронов головного мозга, часто вызван болезнью Альцгеймера.
2. Сосудистый. Развивается в виде последствия нарушения кровообращения в головном мозге при патологиях сосудов.
3. Смешанный. Совмещает в себе сразу атрофический и сосудистый типы деменции, меньше поддается лечению.

Перечисленные типы болезни могут возникать и у молодых, но случается такое намного реже, т.к. практически всегда их первопричины появляются именно у стариков.

Существуют другие классификации деменции. Например, по месту локализации повреждений головного мозга.

Иногда можно частично обезопасить себя, исключив из своей жизни все факторы, ведущие к развитию деменции. Если это не спасет, а нарушения все же проявятся, то большое значение в будущем лечении будет иметь своевременное выявление проблемы, в чем поможет знание всех возможных симптомов.

Некоторые группы людей рискуют столкнуться с приобретенным слабоумием больше других. Но это не защищает остальных от болезни. Даже люди, ведущие здоровый образ жизни, могут однажды увидеть в графе диагноза деменцию. Это также не означает, что все из группы риска обязательно будут испытывать проблемы с интеллектуальными способностями в молодом или преклонном возрасте. Тем не менее, смысл выделять такую категорию людей имеется. К ней относятся:

1. Пожилые люди. Риск развития деменции после 65 лет возрастает в 10 раз. По статистике, более 20% людей старше 80 лет страдают от этой проблемы.
2. Женщины. Деменция, вызванная болезнью Альцгеймера, чаще всего проявляется у женщин. Это объясняется недостатком эстрогена в организме, с чем сталкиваются все бабушки.
3. Мужчины. Сосудистая деменция, как правило, возникает именно у мужчин. Это связано с тем, что сильный пол намного чаще испытывает проблемы с сосудами.
4. Генетически предрасположенные люди. Если хотя бы один из родителей страдал от деменции, то шансы, что ребенок столкнется с ней в будущем, будут выше.

Слабоумие может проявиться и у тех, кто не имеет никакого отношения к группе риска. Врачам удалось выявить определенные причины, приводящие к развитию этой проблемы. Чаще всего виновником становится разрушение нейронов при разных поражениях мозга, что мешает полноценному питанию всех важных для интеллектуальной деятельности клеток.

Выделяют несколько основных причин деменции:

• Заболевания сердца и сосудов (инсульт, гипертензия, церебральная ишемия, инфаркт);
• Патологии нервной системы (болезни Альцгеймера, Паркинсона, Гентингтона);
• Сбой обмена веществ при гипогликемии, гипотиреозе, авитаминозе, алкоголизме;
• Инфекционные заболевания;
• Интоксикация тяжелыми металлами или некоторыми медицинскими препаратами;
• Черепно-мозговые травмы любой степени;
• Новообразования в головном мозге;
• Болезнь Крейцфельда-Якоба.

Если постараться избежать всех этих проблем, то вероятность развития деменции в будущем несколько снизится. Однако не стоит рассчитывать, что это даст 100% гарантию защиты.

Как именно лечить деменцию, будет определяться из ее признаков. Это связано с тем, что зачастую добиться результата в терапии очень сложно или невозможно вообще. Поэтому врачам очень часто приходится прибегать к паллиативным мерам, когда главной целью становится подавление симптомов, а не избавление от самой проблемы.

Деменция может сопровождаться следующими проявлениями:

• Ухудшение памяти – от легкой забывчивости до полной потери памяти и невозможности запоминать новую информацию;
• Снижение интеллектуальных способностей – неспособность обучаться каким-либо навыкам, замедление мыслительных процессов, отсутствие понимания происходящего;
• Нарушения речи – резкое уменьшение словарного запаса, забывание известных слов, непонимание сказанного окружающими, иногда полное отсутствие речи;
• Психические отклонения – резкое усиление личностных качеств, обидчивость, вспыльчивость, депрессия, раздражительность, полное безразличие ко всему;
• Потеря ориентации – невозможность определить свое местонахождение, потеря навыка ориентирования даже с посторонней помощью, забывание своего имени;
• Расстройства восприятия – возникающие повсюду иллюзии, регулярные галлюцинации, затрагивающие все органы чувств больного;
• Снижение критичности – полное отсутствие критики по отношению к себе и окружающему миру, потеря чувства стыда.

Все эти симптомы могут привести к тяжелым последствиям, если не заниматься лечением деменции. Больной рискует получить случайные травмы, стать асоциальным, начать испытывать проблемы со сном, полностью потерять интеллектуальные способности и разрушить свою личность. Очень важно приложить все усилия, чтобы избежать любых осложнений.

Прогноз для большинства пациентов с тяжелой степенью деменции неблагоприятный. Как правило, срок жизни в таких случаях не превышает 5 лет с момента обнаружения болезни. Если деменция легкая, то шансы на выздоровление довольно велики. Однако вылечиваться полностью может только подросток или взрослый молодой человек, но не старик. Причина в том, что добиться обратного процесса в пожилом организме практически невозможно. Особенно, если речь идет о средних и тяжелых поражениях мозга. Также большое значение для прогноза имеет первопричина деменции. Когда она не прогрессирует и поддается лечению, у пациента есть шанс стать здоровым. В остальных случаях прогноз будет негативным.

Начинать лечение деменции следует с проведения диагностики и составления плана лечения. Заниматься этим должен квалифицированный доктор, который сможет быстро и точно поставить диагноз.

При подозрениях на деменцию для постановки диагноза очень важно наличие основных признаков заболевания. У больного должны присутствовать: хотя бы одно нарушение основных функций организма, проблемы с памятью, а также ухудшение социальной адаптации. По этим симптомам врач-невролог может поставить предварительный диагноз, но не окончательный. После этого нужно будет исключить иные заболевания, имеющие схожие симптомы, а также проверить состояние мозга с помощью специального обследования, чтобы подтвердить наличие повреждений. Только тогда получится поставить точный диагноз.

Диагностику начинают с подробного опроса пациента или его близких. Врач также проводит тщательный осмотр и определяет физическое состояние больного. Уже потом он решает, что именно требуется пройти для подтверждения диагноза. Как правило, пациентов отправляют на следующие процедуры:

• Проведение когнитивных тестов;
• Анализы крови и мочи;
• Генетическое тестирование;
• КТ, МРТ и ЭЭГ головного мозга;
• Биопсия головного мозга;
• Исследование спинного мозга.

На основании результатов обследования врач поставит окончательный диагноз и назначит необходимое лечение. Иногда может понадобиться консультация других специалистов для уточнения некоторых моментов.

Врач составляет индивидуальный план лечения для каждого пациента с учетом его личных особенностей, типа деменции и наличия различных патологий. Первоочередной задачей становится остановка прогрессирования болезни с последующим устранением всех симптомов. Для этого применяются медикаментозные препараты, психотерапия, а также некоторые другие виды лечения.

В особо тяжелых случаях больной остается на длительном лечении в больнице или специальном центре, где получает весь необходимый уход. Если даже он будет лечиться и восстанавливаться в домашних условиях, ему все равно потребуется квалифицированная помощь. Поэтому близким придется пройти специальное обучение либо нанять человека, который обладает всеми необходимыми навыками. Общий срок терапии может составлять не один год. Молодые люди способны справляться с болезнью намного быстрее, а пожилые со старческим маразмом вынуждены принимать лекарства, поддерживая свое состояние, до конца жизни.

Многие методы терапии допускается комбинировать между собой, что позволяет усилить лечебное воздействие на деменцию.

Вылечить деменцию можно различными способами. Но к основным относят медикаментозную терапию и психотерапию. Они помогут устранить многие проявления болезни и восстановить нормальную работу головного мозга, вернув интеллектуальные способности больному. Применяют их для большинства пациентов, причем чаще всего совмещают, что позволяет повысить эффективность терапии.

Лекарственные препараты оказывают комплексное воздействие на весь организм. Их задачей становится устранение первопричины деменции, что необходимо для исключения рецидива, а также восстановление мозга больного. Врач индивидуально подбирает наиболее подходящие лекарства и назначает их прием в строго указанной им дозировке. Приобретать все медикаменты нужно сразу же, чтобы добиться максимального эффекта. Чем раньше начать лечение, тем больше вероятность положительного исхода.

Пациенту могут выписывать препараты следующих групп и направлений:

• Противодементные («Мемантин») – направлены на остановку развития деменции, прекращение разрушения нейронов мозга, а также восстановление функции памяти;
• Стимуляторы метаболизма («Фосфатидилхолин») – нормализуют обменные процессы в организме, улучшают работу нейронов;
• Гипотензивные («Капотен») – приводят в норму артериальное давление при его повышении, вызванном гипертонической болезнью;
• Дезагреганты («Аспирин Кардио») – снижают вероятность слияния тромбоцитов и сгущения крови, нормализуют здоровье сосудов;
• Антисклеротические («Симвастатин») – снижают повышенный холестерин, положительно воздействуют на здоровье сердечно-сосудистой системы;
• Для кровоснабжения («Актовегин») – улучшают кровообращение, помогают избежать нарушений питания головного мозга кровью;
• Кортикостероиды («Дексаметазон») – восстанавливают работу и целостность кровеносных сосудов при воспалительных процессах;
• Антидепрессанты («Миансерин») – избавляют от психических проявлений деменции, помогают повысить навык социального взаимодействия путем улучшения настроения;
• Нейролептики («Кветиапин») – устраняют психическую симптоматику болезни, нормализуют самочувствие пациента;
• Снотворные («Андипал») – нормализуют сон, избавляют от бессонницы и некоторых других проявлений деменции.

Необходимость приема того или иного препарата может быть определена только лечащим врачом. Назначать себе что-либо самостоятельно категорически запрещено.

Занятия с психотерапевтом – важная составляющая лечения деменции. Все особенности лечения таким методом определяются на этапе консультации со специалистом. Главным направлением работы будет поддержание повседневных навыков и социализация пациента. Степень воздействия и ожидаемый результат полностью зависят от вида и стадии деменции. Если болезнь легкая, то врач постарается полностью нормализовать жизнь своему пациенту.

Такой метод особенно эффективен при деменции, вызванной болезнью Альцгеймера. Он включает различные способы воздействия на мозг пациента. Для начала врач может провести поведенческую терапию, чтобы избавить больного от некоторых психических отклонений, являющихся следствием слабоумия. После этого могут быть назначены специальные занятия:

1. Ведение дневника. Пациент должен самостоятельно вести дневник. В него следует записывать все произошедшие события, мысли и переживания. Это помогает улучшить память и избавиться от негативных мыслей.
2. Биографические тренировки. Специалист обсуждает с больным его прошлую жизнь, помогая вспоминать различные события. Все, что всплывает в памяти, они подробно рассматривают, что заставляет еще лучше искать воспоминания.
3. Когнитивные занятия. Больной самостоятельно или в группе с такими же пациентами занимается чтением, заучиванием текстов, обсуждением книг и т.д. Такие тренировки повышают когнитивные навыки.
4. Психологические тренинги. Общение с врачом и другими людьми, разыгрывание различных ситуаций и их совместное обсуждение. Такая методика помогает в социальной адаптации больного.
5. Физические упражнения. Специалист занимается с больными, показывая определенные упражнения, которые они должны выполнять. Это улучшает кровообращение и нормализует функционирование мозга.

Дополнительно больному могут давать простые задачки. Например, нарисовать часы, выучить и рассказать скороговорку, написать слово в обратном порядке и т.п. Это позволяет улучшить многие навыки, а также развить мозговую деятельность. Иногда подобные упражнения применяются даже без присутствия врача-психотерапевта, т.к. не требуют особого контроля и навыков со стороны помощника.

Повысить эффективность борьбы с деменцией можно с помощью дополнительных методов терапии. Они менее результативны, но хорошо сочетаются с основным лечением. У них практически отсутствуют противопоказания, что делает их универсальными. Однако перед их применением все же стоит консультироваться с врачом, чтобы исключить любые риски и узнать, каким именно методом лучше всего воспользоваться.

Акупунктура – эффективный метод лечения деменции, который помогает добиться хорошего результата с минимальными рисками. Пациенты, прибегнувшие к такому лечению, вскоре начинают замечать постепенное улучшение самочувствия, снижение проявлений симптоматики, а также нормализацию мозговой деятельности.

Иглоукалывание должно проводиться только специалистом, который имеет достаточно опыта для работы с больным человеком. Его задачей будет точное воздействие на нервные центры человека с помощью тонких иголочек, которые он будет втыкать в кожу пациента.

Такой метод эффективен не только как средство лечения, но и как профилактическая мера. Однако не стоит забывать, что он не относится к основной терапии и не может полностью избавить человека от деменции.

Воздействие на нервную систему и мозг с помощью звука – очень старый метод лечения многих заболеваний. Он применялся сотни лет назад и показывал высокую эффективность. Сейчас для воздействия на больных людей применяют записи звука природных явлений (дождь, ветер, огонь), приятные мелодии, а также классическую музыку.

Применять такую методику можно без помощи врача. Достаточно загрузить необходимые мелодии и прослушивать их ежедневно с желаемой периодичностью. Через некоторое время симптомы деменции ослабнут, а нейроны мозга начнут работать более эффективно, что повысит результативность работы врачей.

Использование против деменции эфирных масел приносит неплохие результаты, если этим методом терапии дополнять медикаментозное или психотерапевтическое лечение. Ароматерапия облегчает симптомы при многих заболеваниях. Больные деменцией же могут рассчитывать на нормализацию работы психики, а также улучшение функционирования нейронов головного мозга. Также эфирные масла окажут положительное воздействие на все здоровье в целом.

Ароматические масла применяют в специальных свечах, ваннах или в виде духов. Иногда их даже втирают в кожу или используют для ингаляции. Особой популярностью пользуются масла на основе мелиссы. Она успокаивает психику и избавляет от агрессии, раздражительности и бессонницы.

Значительную помощь при деменции могут оказать различные растения. Их употребление положительно влияет на работу мозга и нервной системы, а также устраняет многие симптомы болезни. Особенно эффективны: черника, корень девясила, элеутерококк, морковный или свекольный сок, шалфей, женьшень, лимонник.

Для достижения максимального эффекта рекомендуется применять народные рецепты:

1. Отвар коры рябины. Залить кору (50 г) кипятком (200 мл), поварить в течение 5 минут. Выпивать по 50 мл в течение дня, разделив напиток на 5 порций.
2. Листья гинкго билоба. Залить листья (5 шт.) кипящей водой (100 мл), оставить на полчаса. Принимать каждый день по одному стакану.
3. Валериана с фенхелем. Смешать корневища валерианы с плодами фенхеля (30 г), залить кипятком (500 мл). Принимать по 150 мл дважды в день.

При применении растительных средств следует проявлять особую осторожность, т.к. попадание в напиток сторонних трав может повредить эффективности рецепта, а также навредить здоровью больного. Рекомендуется приобретать все компоненты только в аптеке.

Существуют и более необычные методы: генная терапия, вакцинация, пересадка стволовых клеток. Они применяются очень редко, но могут оказаться весьма эффективными.

Большое значение имеет то, как именно осуществляется уход за больным. Для выздоровления очень важно соблюдать определенные правила и обеспечить человека максимально комфортными условиями. Для больных с тяжелой деменцией рекомендуется лечение в стационаре либо пребывание в специализированном центре. А те, кто столкнулся с не такой выраженной болезнью, могут оставаться дома. В этом случае близкие или специально нанятый человек должны будут помочь ему восстановиться.

В стационарные условия отправляются практически все больные с тяжелой формой деменции, а также многие пожилые люди, у кого болезнь выражается в средней степени, т.к. у родных нет возможности ухаживать за ними. Избавляться от деменции в специальном медицинском центре намного проще. Если это именно лечебное заведение, а у больного есть шансы вылечиться, то вероятность выздоровления будет значительно выше. У тех, кто выздороветь точно не сможет, в подобных местах будет максимально комфортная обстановка, которая дополнится значительными усилиями специалистов, старающихся продлить жизнь и снизить проявление симптомов.

Главными плюсами такого ухода являются:

1. Ежедневное наблюдение квалицированных врачей.
2. Своевременный прием всех необходимых лекарств.
3. Качественный сестринский уход за больным.
4. Применение всех нужных мер для восстановления при улучшении состояния.
5. Физическая и психологическая поддержка каждого пациента.

Как правило, стационарное лечение оказывает положительный эффект. Кто мог выздороветь – выздоравливают. Остальные же получают необходимый уход и комфортную обстановку с максимально возможным продлением жизни.

Если вылечиваться придется дома, то близкие люди должны обеспечить больному правильный уход. Он включает не только помощь в повседневных делах, но и тщательный контроль за человеком и окружающей его обстановкой.

Все условности по уходу выражаются несколькими рекомендациями:

• Проявлять заботу и мягкость по отношению к больному;
• Следить за порядком в доме, проветривать помещение;
• Регулярно общаться и заниматься с больным любыми делами;
• Обеспечивать больного физической нагрузкой (по возможности);
• Избегать радикальных перемен в квартире, не устраивать перестановок;
• Заставлять больного ложиться спать в одно и то же время;
• Проследить за правильностью питания больного, исключить вредную пищу;
• Не оставлять пострадавшего одного, всегда быть рядом.

Выполнения таких простых правил достаточно, чтобы поддержать терапию и усилить ее, а также добиться восстановления всех основных функций организма больного.

Недостаточно знать, как лечить слабоумие. Особенно, если сталкиваться с ним никогда не приходилось. В таких ситуациях гораздо большее значение имеет профилактика. Нужно отказаться от вредных привычек, заняться спортом и саморазвитием, а также следить за своим здоровьем. Для большинства людей изменения образа жизни в положительную сторону будет достаточно, чтобы свести риск развития деменции к минимуму. Остается лишь заняться этим прямо сейчас.

источник

Особенности паллиативной помощи пациентам с деменцией Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Кузнецова Ольга Юрьевна, Моисеева Ирина Евгеньевна

В статье представлены некоторые особенности оказания паллиативной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с деменцией . Рассматриваются типы и цели паллиативной помощи пациентам с когнитивными нарушениями, принципы планирования паллиативной помощи , особенности питания пациентов с деменцией , вопросы оценки болевого синдрома и лечения сопутствующих заболеваний у пациентов с деменцией .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Кузнецова Ольга Юрьевна, Моисеева Ирина Евгеньевна,

The article presents some features of palliative care for elderly and senile patients with dementia . The types and purposes of palliative care for patients with cognitive impairment, the principles of planning of palliative care , the features of nutrition of patients with dementia , the issues of assessing the pain syndrome and the treatment of co-morb >dementia are considered.

Текст научной работы на тему «Особенности паллиативной помощи пациентам с деменцией»

УДК 616.89-008.454-08-039.75 DOI: 10.17816/RFD201725-12

ОСОБЕННОСТИ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ДЕМЕНЦИЕЙ

О.Ю. Кузнецова, И.Е. Моисеева

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»

Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

© О.Ю. Кузнецова, И.Е. Моисеева, 2017

В статье представлены некоторые особенности оказания паллиативной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с деменцией. Рассматриваются типы и цели паллиативной помощи пациентам с когнитивными нарушениями, принципы планирования паллиативной помощи, особенности питания пациентов с деменцией, вопросы оценки болевого синдрома и лечения сопутствующих заболеваний у пациентов с деменцией.

Ключевые слова: паллиативная помощь, деменция, пожилой и старческий возраст.

FEATURES OF PALLIATIVE CARE FOR PATIENTS WITH DEMENTIA

O.Yu. Kuznetsova, I.E. Moiseeva North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St Petersburg, Russia

The article presents some features of palliative care for elderly and senile patients with dementia. The types and purposes of palliative care for patients with cognitive impairment, the principles of planning of palliative care, the features of nutrition of patients with dementia, the issues of assessing the pain syndrome and the treatment of co-morbidities in patients with dementia are considered. Keywords: palliative care, dementia, elderly and senile age.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) паллиативная медицинская помощь — это подход, целью которого является улучшение качества жизни пациентов, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасным для жизни заболеванием, и членов их семей путем предотвращения и облегчения страданий за счет раннего выявления, тщательной оценки и лечения боли и других тягостных физических симптомов, а также оказания психосоциальной и духовной поддержки [1, 2].

По оценкам ВОЗ, ежегодно около 20 млн человек в мире нуждаются в оказании паллиативной медицинской помощи в конце жизни, при этом 69 % из них — люди старше 60 лет [3]. Потребность в паллиативной помощи растет в связи с глобальным постарением населения и с ростом распространенности хронических заболеваний во всем мире.

Паллиативная помощь должна оказываться не только пациентам со злокачественными новообразованиями. В ней также нуждаются больные, страдающие хроническими заболеваниями в далеко зашедшей стадии, когда все средства специализированной медицинской по-

мощи исчерпаны. К ним относятся ряд сердечно-сосудистых заболеваний, болезни легких, печени, почек, опорно-двигательного аппарата, неврологические заболевания, а также демен-ция, распространенность которой возрастает во всем мире. Потребность в паллиативной помощи возникает и у пациентов с ВИЧ-инфекцией, которым своевременно не была назначена антивирусная терапия, а также у больных с лекарственно устойчивыми формами туберкулеза.

Показания к оказанию паллиативной помощи определены соответствующим порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2015 № 187н, в котором указано, что этот вид медицинской помощи оказывается пациентам с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, среди которых выделяют следующие основные группы пациентов [4]:

— с различными формами злокачественных новообразований;

— с органной недостаточностью в стадии декомпенсации при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния;

For citation: Russian Family Doctor. 2017;21(2):5-12

— с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;

— с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;

— с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;

— с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;

— с различными формами деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания.

Порядок оказания паллиативной помощи больным с ВИЧ-инфекцией регламентируется приказом Минздравсоцразвития России от 17.09.2007 № 610.

По данным ВОЗ, большинство взрослых пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной помощи, страдают от сердечно-сосудистых (38,5 %) и онкологических (34 %) заболеваний, а также от хронических респираторных заболеваний (10,3 %), ВИЧ/СПИДа (5,7 %) и сахарного диабета (4,6 %).

У большинства пациентов пожилого и старческого возраста высока потребность в паллиативной медицинской помощи, причем 30-50 % лиц этой возрастной группы имеют более 2-3 хронических заболеваний, которые оказывают совокупное негативное воздействие на их состояние, функциональную активность и качество жизни.

Возрастные особенности, наличие сопутствующих хронических заболеваний, многочисленные функциональные нарушения у пациентов пожилого и старческого возраста — все это определяет необходимость соблюдения принципов мультидисциплинарного подхода, лежащего в основе оказания паллиативной помощи и подразумевающего участие различных специалистов. Состав мультидисциплинарной команды зависит от многочисленных факторов, к числу которых относятся характер заболевания, индивидуальные особенности пациента, а также цели и объем оказываемой помощи и тот уровень, на котором она реализуется [4].

Одним из состояний, требующих оказания паллиативной медицинской помощи в пожилом и старческом возрасте, является деменция.

Деменция — часто встречающееся состояние у пациентов пожилого и старческого возраста, характеризующееся нарушением высших мозговых функций, значительным ослаблением интеллектуальных способностей, нарушения-

ми памяти, ориентации, способности к обучению [5]. Около 35,6 млн людей во всем мире в 2010 г. страдали деменцией, и, по прогнозам, можно ожидать увеличения этого числа в 2 раза к 2030 г. [6]. Смертность пациентов с деменци-ей увеличивается с возрастом: по некоторым данным, 6 % людей в возрасте 65-69 лет страдает деменцией на момент смерти, а в возрасте 95 лет и старше этот показатель составляет 58 % и более [7]. Наиболее частой причиной деменции является болезнь Альцгеймера.

Деменция может приводить к сокращению продолжительности жизни, тем не менее многие пациенты после выявления заболевания живут достаточно долго, в среднем 8-10 лет, несмотря на наличие выраженных когнитивных нарушений. Многие из них могут страдать соматическими заболеваниями. При этом наличие деменции значительно затрудняет выявление и оценку симптомов, оказание помощи и определение прогноза у таких пациентов. Кроме того, у пациентов с деменцией часто развиваются поведенческие и эмоциональные нарушения (апатия, депрессия). Потребность в паллиативной помощи у таких больных возрастает по мере прогрессирования заболевания, когда усиливается когнитивный дефицит, усугубляются эмоциональные расстройства, нарастает зависимость от посторонней помощи.

Необходимо отметить, что оказание паллиативной помощи пациентам с деменцией имеет специфические особенности, которые зависят от стадии заболевания, характера ведущих нарушений, наличия сопутствующих заболеваний. Врачи, работающие с пациентами, имеющими когнитивные нарушения, должны владеть методиками оценки симптомов, навыками купирования нарушений физического состояния и когнитивных функций. Общение с пациентами с деменцией и их родственниками — непростая задача, от решения которой во многом зависит эффективность паллиативной помощи. Важной составляющей оказания помощи больным с де-менцией должна быть поддержка родственников больного, их обучение, разъяснение вопросов, связанных с прогрессированием деменции, помощь в принятии решений от имени пациента на последних стадиях развития деменции.

Паллиативная помощь при деменции: принципы, цели, типы

Основные принципы оказания паллиативной помощи пациентам с деменцией соответствуют общим принципам паллиативной медицины. Целями этой помощи являются улучшение качества жизни, сохранение функциональных способностей и создание максимального комфорта. При этом приоритеты в достижении постав-

ленных целей могут меняться в зависимости от стадии и выраженности деменции.

Так, у пациентов с легкими когнитивными нарушениями основными направлениями помощи оказываются специфическое лечение, сохранение и поддержание функциональных способностей, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. У пациентов с выраженной деменцией основным приоритетным направлением становится создание максимального комфорта, то есть поддержание качества жизни пациента и его семьи, которое возможно обеспечить на этом этапе оказания помощи.

Определение основных приоритетных целей при оказании паллиативной помощи позволяет планировать и проводить мероприятия, которые необходимы конкретному пациенту, а также оценивать их целесообразность. При этом планировать и начинать оказание помощи следует с момента постановки диагноза, то есть когда пациент может принимать участие в обсуждении планов лечения, высказывая свои предпочтения, убеждения и потребности.

Условно выделяют два типа паллиативной помощи пациентам с деменцией. Первый, основной тип — это паллиативный подход, ориентированный на пациента, направленный на устранение симптомов и улучшение качества жизни. Паллиативный подход — это внедрение принципов паллиативной помощи в работу врачей различных специальностей (терапевты, врачи общей практики, гериатры, психиатры и другие специалисты) и использование этих принципов при осуществлении всех видов лечения и ухода. Необходимо обеспечить адекватное лечение поведенческих и психологических симптомов деменции, сопутствующих соматических заболеваний, а также любых проблем со здоровьем, возникающих в процессе наблюдения и лечения.

Пациентам с комплексными, сложными проблемами должна быть оказана специализированная паллиативная помощь (второй тип), требующая более глубоких знаний и навыков в этой области, оказываемая специалистами по паллиативной помощи в тесном сотрудничестве с врачами других специальностей.

Личностно центрированная помощь пациентам с деменцией и совместное принятие решений

При оказании паллиативной помощи пациенту с деменцией все вопросы должны рассматриваться с точки зрения самого пациента в соответствии с концепцией личностно центрированной помощи. Оптимальной моделью являются партнерские отношения медицинских ра-

ботников с пациентом и членами его семьи, так как именно такие отношения позволяют принимать совместные решения об объеме, виде и месте оказания медицинской, в том числе паллиативной, помощи. При этом одним из основных принципов должно быть уважение мнения и пожеланий пациента. При решении вопроса о месте оказания помощи следует также учитывать интересы родственников, осуществляющих уход за пациентом, — их мнение, состояние, возможности.

Важно выяснить, какая информация и в каком объеме нужна пациенту и его родственникам в отношении течения и прогрессирования деменции, оказания помощи, возможностях лечения и т. д. Вся необходимая информация должна предоставляться на начальном этапе оказания паллиативной помощи, а также по мере развития заболевания и появления потребностей в дополнительной информации. Детальное своевременное обсуждение вопросов, связанных с течением заболевания, возможными проблемами и способами их решения или облегчения, необходимо для создания у пациента и членов его семьи определенной подготовленности к будущему.

Планирование паллиативной помощи при деменции [6]

Важная составляющая качественной паллиативной помощи пациентам с деменцией — определение приоритетных целей на каждом этапе оказания помощи в зависимости от стадии заболевания.

Планирование помощи должно быть заблаговременным, учитывающим прогрессирующий характер деменции. Предоставление паллиативной медицинской помощи должно начинаться, как только установлен диагноз деменции, то есть когда пациент может самостоятельно участвовать в планировании и высказывать собственные потребности, предпочтения и убеждения. При этом важно учитывать прогноз заболевания, возможности создания максимально благоприятной и комфортной среды для пациента и его семьи. Планы по оказанию помощи могут быть различными в зависимости от стадии заболевания, предпочтений пациента, конкретных условий и возможностей. Так, при легкой деменции требуется планирование на перспективу, то есть на достаточно длительное время. Один из важных вопросов, которые необходимо решить на этом этапе планирования, — выбор доверенных лиц и своевременное оформление опекунства при необходимости. При тяжелой деменции и на этапе приближения смерти приоритетным направлением планирования и оказания помощи в интересах пациента и его семьи

становится создание и поддержание максимально возможного комфорта и качества жизни.

По мере прогрессирования заболевания и при появлении новых потребностей как у пациента, так и у членов его семьи в стратегию оказания помощи могут вноситься коррективы и изменения. То есть заблаговременное планирование следует рассматривать как непрерывный процесс, требующий периодического пересмотра совместно с пациентом и его родными целей и составляющих паллиативной помощи.

Планы медицинской паллиативной помощи должны быть оформлены документально и быть доступными всем специалистам, участвующим в ведении пациента, на всех этапах оказания помощи.

Организация жизнедеятельности пациентов с деменцией

Значимым фактором, положительно влияющим на поддержание функционирования и качества жизни, является максимально возможное сохранение самостоятельности пациента, его способности к самообслуживанию. Для этого необходимо помнить о некоторых правилах орга низации жизнедеятельности пациентов.

Повседневная жизнь пациентов с когнитивными нарушениями должна быть упорядоченной. Важно стараться соблюдать режим дня, к которому привык пациент, сохранять привычную обстановку у него в доме, избегать радикальных изменений в интерьере, переездов в незнакомое место, госпитализаций без существенных показаний. Обстановка вокруг пациента должна быть спокойной, не вызывающей негативных эмоций.

Разговаривать с пациентами с деменцией надо спокойно, используя несложные короткие предложения. Темп речи должен быть не очень быстрым. Не следует общаться с пациентом сразу нескольким собеседникам, например, врачу, медицинской сестре и родственнику. Рекомендуется при разговоре с пациентом исключить посторонние шумы (включенный телевизор, радио и т. д.).

Во время беседы нужно поддерживать контакт «глаза в глаза», не отвлекаться на другие дела и разговоры. Необходимо выслушивать пациента, не перебивая, применяя приемы активного слушания и при необходимости задавая уточняющие и наводящие вопросы, чтобы направить беседу в нужное русло.

При общении с пациентом с деменцией важно не вступать в споры, избегать конфликтов. При проявлениях агрессии и грубости у пациента нужно понимать, что это тоже проявления болезни, а не свидетельство плохого характера или его отрицательного отношения к собеседнику.

Необходимо поддерживать интеллектуальную активность пациента, рекомендуя ему по возможности выполнение различных заданий для тренировки внимания, мышления и памяти. Это может быть чтение, решение головоломок, кроссвордов и т. п. Также важно следить за достаточной физической активностью пациента, рекомендовать соблюдение двигательного режима и выполнение упражнений, соответствующих его физическим возможностям.

Сохранению самостоятельности может способствовать вовлечение пациента в решение повседневных задач членами семьи. Это может быть помощь в покупке продуктов, уборке квартиры, сервировке стола или работе на приусадебном участке. Такое участие в жизни всей семьи позволяет чувствовать себя полезным и повышает самооценку.

Следует поддерживать социальные связи пациента и поощрять его общение с близкими людьми, друзьями, родственниками, так как это помогает сохранению функциональных способностей и положительной эмоциональной настроенности. Кроме того, полезным может быть общение пациента и его родных с другими пациентами с похожими проблемами. Такое общение — это и обмен опытом, и психологическая поддержка, и возможность высказать свои опасения или вопросы, получить совет или поделиться какой-то информацией.

Положительным влиянием на когнитивную и эмоциональную сферы обладает мультисен-сорная активность: выращивание цветов, приготовление несложных блюд или выпечки, собирание пазлов, раскрашивание, настольные игры и т. д. Если у пациента есть увлечение или хобби (рисование, музыка, домашние питомцы и т. д.), рекомендуется поддерживать его в этом.

Пациенту и его семье нужно помочь в организации максимально комфортного безопасного быта: рассмотреть возможности отключения бытового газа, ограничения пользования бытовыми электроприборами, разъяснить необходимость наличия поручней и противоскользящих ковриков в ванной комнате и туалете. Также важно обучить пациента и его родственников способам контроля приема лекарственных препаратов (использование таймера, будильника, разноцветных баночек с надписями или специальных устройств для приема лекарств по часам), чтобы избежать их избыточного приема и передозировки или, напротив, пропусков в приеме, приводящих к снижению эффективности лечения.

Важнейший компонент ухода за пациентами с деменцией — социально-бытовая и психологическая поддержка, так как пациенты с когнитивными нарушениями при сохранности критического отношения к своему состоянию могут

осознавать имеющиеся у них проблемы, что часто приводит к развитию эмоциональных нарушений — тревоги, страха, депрессии. Большое значение имеет поддержка и помощь со стороны членов семьи пациентов.

В связи с этим при оказании помощи пациентам с когнитивными нарушениями необходимо активно вовлекать в этот процесс членов их семей, проводить их обучение по вопросам, касающимся заболевания, лечения, ухода за пациентом, возможных прогнозов. Лицам, осуществляющим уход за пациентами с де-менцией, должна быть оказана максимальная психологическая, информационная, социальная и иная поддержка.

Родственников пациента необходимо информировать о течении и прогрессировании заболевания, возможностях паллиативной помощи и ухода. Информационная поддержка, так же как и паллиативная помощь в целом, должна быть непрерывной и соответствовать текущим потребностям пациента и его семьи.

Особенности питания пациентов с деменцией

Проблемы, связанные с нарушениями питания, часто встречаются у пациентов с деменци-ей. Важно своевременно выявлять и устранять эти нарушения, так как они могут не только усугублять деменцию, но и приводить к развитию сопутствующих патологических состояний.

При деменции часто возникают проблемы, звязанные с питанием, когда пациент:

— забыл, какие блюда он любит;

— отказывается от пищи или выплевывает ее;

— сопротивляется при попытке его накормить;

— просит дать ему несочетаемые комбинации продуктов.

Такое поведение может быть обусловлено как когнитивными нарушениями, которые приводят к снижению аппетита, утрате чувства голода и уменьшению потребности в регулярном приеме пищи, так и нарушениями со стороны слизистой оболочки ротовой полости или проблемами, связанными с состоянием зубов или зубных протезов. Эти проблемы необходимо своевременно выявлять и по возможности устранять.

Лицам, осуществляющим уход, следует объяснить, как можно облегчить решение проблем, связанных с питанием:

— напоминать пациентам о необходимости приема пищи;

— обсуждать с пациентом меню на предстоящий день;

— по возможности вовлекать пациента в процесс приготовления пищи;

— предлагать пациенту небольшие порции;

— стараться, чтобы пища выглядела привлекательно;

— стараться сохранять спокойствие, так как состояние стресса у ухаживающего лица может передаваться пациенту;

— на прием пищи нужно отводить достаточное время, чтобы не спешить и не торопить пациента;

— если пациент не может есть самостоятельно (например, при диспраксии), можно дать ему в руки столовые приборы и помогать брать пищу и доносить ее до рта;

— стараться учитывать и принимать изменения поведения и пищевых привычек, гибко подходить к проблемам питания и кормления пациента;

— уделять особое внимание гигиене полости рта, состоянию зубов и зубных протезов.

Зондовое питание, которое иногда предлагают использовать у пациентов с выраженной деменцией, утративших способность есть самостоятельно, в настоящее время не рассматривается как метод, оказывающий положительное влияние на состояние. Нет убедительных данных, которые бы показали, что зондовое кормление снижает риск развития аспирационной пневмонии или инфекционных заболеваний, предотвращает развитие истощения и пролежней, улучшает функциональный статус, уменьшает чувство дискомфорта или продлевает жизнь. В то же время имеются сведения о ряде неблагоприятных эффектов зондово-го кормления, самым частым из которых, как это ни парадоксально, является аспирационная пневмония. В связи с этим рекомендуется избегать применения постоянного зондового питания у пациентов с деменцией, а предпочтение отдавать правильному, умелому кормлению с ложки.

Не менее важно для больных деменцией обеспечение достаточного потребления жидкости. Следует предлагать пациенту воду, соки, морсы. При необходимости может проводиться парентеральное введение жидкости для реги-дратации на фоне инфекционных заболеваний. Однако следует учитывать, что при приближении смерти такой метод регидратации становится неуместным.

Особенности терапии сопутствующих заболеваний у пациентов с деменцией

Сопутствующие соматические заболевания, интеркуррентные инфекции, полипрагмазия или передозировка лекарственных препаратов

могут оказывать выраженное негативное влияние на состояние пациентов с деменцией.

Необходимо обеспечить раннее выявление и адекватную терапию сопутствующих заболеваний, коррекцию декомпенсированных функций, лечение инфекционных заболеваний.

Важно контролировать и корректировать лекарственную терапию, которую следует регулярно пересматривать в соответствии с целями оказания помощи и ожидаемой продолжительностью жизни с учетом результатов лечения и побочных действий препаратов. Рекомендуется максимально ограничить применение лекарственных препаратов, которые могут ухудшать когнитивные функции (психотропные средства, включая бензодиазепины, барбитураты, нейролептики; антихолинергические средства). Применение антибиотиков при инфекционных заболеваниях может быть необходимо для облегчения симптомов и продления жизни пациента, например при пневмонии.

При оказании помощи пациентам с демен-цией важно соблюдать холистический подход к выявлению и купированию симптомов, которые могут быть взаимосвязаны или выражаться в различных формах (например, боль может проявляться ажитацией).

Для скрининга и мониторинга состояния пациентов с деменцией следует использовать специальные инструменты. Так, для диагностики болевого синдрома у пациентов, общение с которыми затруднено, например при тяжелой де-менции, могут быть использованы специальные инструменты, учитывающие наличие различных проявлений боли (табл. 1, 2). Это позволяет провести оценку болевого синдрома с учетом реакции пациента на боль: по выражению лица (нахмуренные брови, стиснутые зубы, сжатые губы, прикрытые глаза), наличию избыточных движений или ограничения подвижности, мышечному напряжению, голосовым реакциям (стоны, вздохи, плач, кряхтение и др.) 8.

Перечень невербальных индикаторов боли (Checklist of Nonverbal Pain Indicators — CNPI) [11, 12]

Индикатор При движении В покое

Голосовые реакции: невербальные (вздыхает, ахает, стонет, кряхтит, плачет)

Гримасы (морщится, хмурит брови, прищуренные глаза, стиснутые зубы, крепко сжимает губы, страдальческое выражение лица)

Фиксация (сжимает или держится за мебель, оборудование или сжимает и фиксирует пораженную область во время движения)

Возбуждение, беспокойство (постоянная или периодическая смена положения тела, раскачивание, периодические или постоянные движения рук, невозможность спокойно сидеть или лежать)

Растирание (массирование пораженной области)

Голосовые реакции: вербальные (слова, выражающие дискомфорт или боль, например, «ой», «больно»; ругательства, возгласы протеста, например, «стоп», «хватит»)

Примечание. Подсчет баллов: 0 — индикатор отсутствовал, 1 — индикатор отмечался даже на короткое время активности или в покое. Баллы суммируются по столбцам «при движении», «в покое» и в целом. Четкие количественные показатели для оценки выраженности болевого синдрома отсутствуют; наличие любого из перечисленных индикаторов может свидетельствовать о боли и требует дальнейшего обследования, лечения и контроля со стороны врача

Оценка боли при тяжелой деменции по шкале Pain Assessment in Advanced Dementia Scale (PAINAD) [8]

Показатели 0 1 2 Баллы

Дыхание Независимость от вокализации Нормальное Иногда затрудненное Короткие периоды гипервентиляции Шумное затрудненное дыхание Длительная гипервентиляция Дыхание Чейна — Стокса

Негативные голосовые реакции Нет Иногда стоны или вздохи Тихая речь с негативной интонацией Повторяющиеся вскрики Громкие стоны Плач

Выражение лица Улыбка или нейтральное выражение Печальное Испуганное Хмурое Гримасы

Положение тела Расслабленное Напряженное Затрудненные движения Беспокойство, суетливость Ригидность Сжатые кулаки Согнутые колени Тянет к себе или отталкивает того, кто рядом

Возможность успокоиться Нет необходимости в утешении, успокаивании Успокаивается и отвлекается в ответ на речь или прикосновение Невозможно успокоить или отвлечь

Примечание. Следует наблюдать за пациентом в течение пяти минут, прежде чем оценить и записать показатели. Суммарный балл — от 0 до 10 баллов. Возможная интерпретация: 1-3 — слабая боль; 4-6 — умеренная боль; 7-10 — сильная боль

Для купирования физических симптомов, коррекции поведенческих нарушений и дискомфорта следует использовать все возможные доступные нефармакологические и фармакологические методы. В то же время при решении вопросов о выборе методов лечения, их целесообразности и эффективности следует учитывать недопустимость применения излишне агрессивных, обременительных и бесполезных методов.

Показания для госпитализации пациентов с деменцией

Госпитализация и связанные с ней польза и риски должны рассматриваться исходя из целей оказания помощи и стадии заболевания. Следует помнить, что резкая перемена обстановки при госпитализации в стационар или хоспис может негативно повлиять на пациента с деменцией, ухудшая как когнитивные функции, так и эмоциональное состояние. Поэтому для направления пациента в стационар должны быть очень веские основания [13].

Показаниями к госпитализации пациента с деменцией могут служить:

— действия и поведение пациента, представляющие опасность для него и окружающих (выраженное психомоторное возбуждение, агрес-

сивное поведение, систематизированные бредовые синдромы, суицидальные попытки и т. д.);

— выраженные когнитивные нарушения, приводящие к психической беспомощности, гигиенической и социальной запущенности, бродяжничеству;

— социальные факторы, невозможность оказания необходимой помощи и обеспечения ухода.

Показаниями к недобровольной госпитализации являются непосредственная опасность больного для него самого и окружающих; беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности при отсутствии надлежащего ухода; риск существенного вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если пациент будет оставлен без психиатрической помощи.

Психосоциальная и духовная поддержка пациентов с деменцией и членов их семьи

Пациенты с деменцией и члены их семей нуждаются в эмоциональной поддержке со стороны медицинских работников. Большое значение для пациентов имеет также духовная поддержка. Важно уважать религиозные взгляды пациентов, обеспечивать им доступ к религиоз-

ным обрядам и ритуалам, к помощи со стороны духовных наставников.

Члены семьи пациентов с деменцией, несущие бремя ухода за тяжелобольным, также

нуждаются в поддержке как на протяжении болезни пациента, особенно при установлении диагноза, в периоды ухудшения его состояния, при госпитализациях, так и после его смерти.

1. Паллиативная помощь взрослым и детям: организация и профессиональное обучение: Сборник документов ВОЗ и ЕАПП. — М.: Р. Валент, 2014. — 180 с. [Palliativnaja pomoshh’ vzroslym i detjam: organizacija i professional’noe obuchenie: Sbornik dokumentov VOZ i EAPP. Moscow: R. Valent; 2014. 180 p. (In Russ.)]

2. Паллиативная помощь в амбулаторных условиях / Под ред. О.Ю. Кузнецовой. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2016. — 240 с. [Palliativnaja pomoshh’ v ambulatornyh uslovijah. Ed by O.Ju. Kuznecovoj. Saint Petersburg: JeLBI-SPb; 2016. 240 p. (In Russ.)]

3. How many people are in need of palliative care worldwide? In: Global atlas of palliative care at the end of life. [Электронный ресурс] Geneva: World Health Organization and Worldwide Palliative Care Alliance; 2014. 111 p. URL: http://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf (date of access: 10.05.2017).

4. Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утвержденный приказом Минздрава России от 14.04.2015 г. № 187н. — М., 2015. — 43 с. [Porjadok okazanija palliativnoj medicinskoj pomoshhi vzroslomu naseleniju, utverzhdennyj prikazom Minzdrava Rossii ot 14.04.2015. No 187n. Moscow; 2015. 43 p. (In Russ.)]

5. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б., и др. Деменции: Руководство для врачей. — 3-е изд. — М.: МЕДпрем-информ, 2011. — 264 с. [Jahno NN, Zaharov VV, Lokshina AB, et al. Demencii: Rukovodstvo dlja vrachej. 3th ed. Moscow: MEDpress-inform; 2011. 264 p. (In Russ.)]

6. Van der Steen J, Radbruch L, Hertogh C, et al. White paper defining optimal palliative care in older people with dementia: A Delphi study and recommendations from the European Association for Palliative Care. Palliat Med. 2014;28(3):197-209. doi: 10.1177/0269216313493685.

7. Hughes JC, Jolley D, Jordan A, Sampson EL. Palliative care in dementia: issues and evidence. Advances in Psychiatric Treatment. 2007;13:251-260. doi: 10.1192/apt.bp.106.003442.

8. Feldt KS. The checklist of nonverbal pain indicators (CNPI). Pain Manag Nurs. 2000;1(1):13-21.

9. Horgas AL. Assessing pain in persons with dementia. In: Try This: Best Practices in Nursing Care for Hospitalized Older Adults with Dementia. M. Boltz, series ed. 2003. Fall;1(2). The Hartford Institute for Geriatric Nursing. www.hartfordign.org.

10. Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc. 2003;4(1):9-15. doi: 10.1097/01.JAM.0000043422.31640.F7.

11. Rao A, Cohen HJ. Symptom management in the elderly cancer patient: fatigue, pain, and depression. J Natl Cancer Inst Monogr. 2004;32:150. doi: 10.1093/jncimonographs/lgh031.

12. Sawyer P, Bodner EV, Ritchie CS, Allman RM. Pain and pain medication use in community-dwelling older adults. Am J Ger Pharmacother. 2006;4(4):316-324.

источник