Паллиативная помощь больным деменцией

Особенности паллиативной помощи пациентам с деменцией Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Кузнецова Ольга Юрьевна, Моисеева Ирина Евгеньевна

В статье представлены некоторые особенности оказания паллиативной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с деменцией . Рассматриваются типы и цели паллиативной помощи пациентам с когнитивными нарушениями, принципы планирования паллиативной помощи , особенности питания пациентов с деменцией , вопросы оценки болевого синдрома и лечения сопутствующих заболеваний у пациентов с деменцией .

Текст научной работы на тему «Особенности паллиативной помощи пациентам с деменцией»

УДК 616.89-008.454-08-039.75 DOI: 10.17816/RFD201725-12

ОСОБЕННОСТИ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ДЕМЕНЦИЕЙ

О.Ю. Кузнецова, И.Е. Моисеева

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»

Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

В статье представлены некоторые особенности оказания паллиативной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с деменцией. Рассматриваются типы и цели паллиативной помощи пациентам с когнитивными нарушениями, принципы планирования паллиативной помощи, особенности питания пациентов с деменцией, вопросы оценки болевого синдрома и лечения сопутствующих заболеваний у пациентов с деменцией.

Ключевые слова: паллиативная помощь, деменция, пожилой и старческий возраст.

FEATURES OF PALLIATIVE CARE FOR PATIENTS WITH DEMENTIA

O.Yu. Kuznetsova, I.E. Moiseeva North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St Petersburg, Russia

The article presents some features of palliative care for elderly and senile patients with dementia. The types and purposes of palliative care for patients with cognitive impairment, the principles of planning of palliative care, the features of nutrition of patients with dementia, the issues of assessing the pain syndrome and the treatment of co-morbidities in patients with dementia are considered. Keywords: palliative care, dementia, elderly and senile age.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) паллиативная медицинская помощь — это подход, целью которого является улучшение качества жизни пациентов, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасным для жизни заболеванием, и членов их семей путем предотвращения и облегчения страданий за счет раннего выявления, тщательной оценки и лечения боли и других тягостных физических симптомов, а также оказания психосоциальной и духовной поддержки [1, 2].

По оценкам ВОЗ, ежегодно около 20 млн человек в мире нуждаются в оказании паллиативной медицинской помощи в конце жизни, при этом 69 % из них — люди старше 60 лет [3]. Потребность в паллиативной помощи растет в связи с глобальным постарением населения и с ростом распространенности хронических заболеваний во всем мире.

Паллиативная помощь должна оказываться не только пациентам со злокачественными новообразованиями. В ней также нуждаются больные, страдающие хроническими заболеваниями в далеко зашедшей стадии, когда все средства специализированной медицинской по-

мощи исчерпаны. К ним относятся ряд сердечно-сосудистых заболеваний, болезни легких, печени, почек, опорно-двигательного аппарата, неврологические заболевания, а также демен-ция, распространенность которой возрастает во всем мире. Потребность в паллиативной помощи возникает и у пациентов с ВИЧ-инфекцией, которым своевременно не была назначена антивирусная терапия, а также у больных с лекарственно устойчивыми формами туберкулеза.

Показания к оказанию паллиативной помощи определены соответствующим порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2015 № 187н, в котором указано, что этот вид медицинской помощи оказывается пациентам с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, среди которых выделяют следующие основные группы пациентов [4]:

— с различными формами злокачественных новообразований;

— с органной недостаточностью в стадии декомпенсации при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния;

For citation: Russian Family Doctor. 2017;21(2):5-12

— с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;

— с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;

— с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;

— с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;

— с различными формами деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания.

Порядок оказания паллиативной помощи больным с ВИЧ-инфекцией регламентируется приказом Минздравсоцразвития России от 17.09.2007 № 610.

По данным ВОЗ, большинство взрослых пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной помощи, страдают от сердечно-сосудистых (38,5 %) и онкологических (34 %) заболеваний, а также от хронических респираторных заболеваний (10,3 %), ВИЧ/СПИДа (5,7 %) и сахарного диабета (4,6 %).

У большинства пациентов пожилого и старческого возраста высока потребность в паллиативной медицинской помощи, причем 30-50 % лиц этой возрастной группы имеют более 2-3 хронических заболеваний, которые оказывают совокупное негативное воздействие на их состояние, функциональную активность и качество жизни.

Возрастные особенности, наличие сопутствующих хронических заболеваний, многочисленные функциональные нарушения у пациентов пожилого и старческого возраста — все это определяет необходимость соблюдения принципов мультидисциплинарного подхода, лежащего в основе оказания паллиативной помощи и подразумевающего участие различных специалистов. Состав мультидисциплинарной команды зависит от многочисленных факторов, к числу которых относятся характер заболевания, индивидуальные особенности пациента, а также цели и объем оказываемой помощи и тот уровень, на котором она реализуется [4].

Одним из состояний, требующих оказания паллиативной медицинской помощи в пожилом и старческом возрасте, является деменция.

Деменция — часто встречающееся состояние у пациентов пожилого и старческого возраста, характеризующееся нарушением высших мозговых функций, значительным ослаблением интеллектуальных способностей, нарушения-

ми памяти, ориентации, способности к обучению [5]. Около 35,6 млн людей во всем мире в 2010 г. страдали деменцией, и, по прогнозам, можно ожидать увеличения этого числа в 2 раза к 2030 г. [6]. Смертность пациентов с деменци-ей увеличивается с возрастом: по некоторым данным, 6 % людей в возрасте 65-69 лет страдает деменцией на момент смерти, а в возрасте 95 лет и старше этот показатель составляет 58 % и более [7]. Наиболее частой причиной деменции является болезнь Альцгеймера.

Деменция может приводить к сокращению продолжительности жизни, тем не менее многие пациенты после выявления заболевания живут достаточно долго, в среднем 8-10 лет, несмотря на наличие выраженных когнитивных нарушений. Многие из них могут страдать соматическими заболеваниями. При этом наличие деменции значительно затрудняет выявление и оценку симптомов, оказание помощи и определение прогноза у таких пациентов. Кроме того, у пациентов с деменцией часто развиваются поведенческие и эмоциональные нарушения (апатия, депрессия). Потребность в паллиативной помощи у таких больных возрастает по мере прогрессирования заболевания, когда усиливается когнитивный дефицит, усугубляются эмоциональные расстройства, нарастает зависимость от посторонней помощи.

Необходимо отметить, что оказание паллиативной помощи пациентам с деменцией имеет специфические особенности, которые зависят от стадии заболевания, характера ведущих нарушений, наличия сопутствующих заболеваний. Врачи, работающие с пациентами, имеющими когнитивные нарушения, должны владеть методиками оценки симптомов, навыками купирования нарушений физического состояния и когнитивных функций. Общение с пациентами с деменцией и их родственниками — непростая задача, от решения которой во многом зависит эффективность паллиативной помощи. Важной составляющей оказания помощи больным с де-менцией должна быть поддержка родственников больного, их обучение, разъяснение вопросов, связанных с прогрессированием деменции, помощь в принятии решений от имени пациента на последних стадиях развития деменции.

Паллиативная помощь при деменции: принципы, цели, типы

Основные принципы оказания паллиативной помощи пациентам с деменцией соответствуют общим принципам паллиативной медицины. Целями этой помощи являются улучшение качества жизни, сохранение функциональных способностей и создание максимального комфорта. При этом приоритеты в достижении постав-

ленных целей могут меняться в зависимости от стадии и выраженности деменции.

Так, у пациентов с легкими когнитивными нарушениями основными направлениями помощи оказываются специфическое лечение, сохранение и поддержание функциональных способностей, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. У пациентов с выраженной деменцией основным приоритетным направлением становится создание максимального комфорта, то есть поддержание качества жизни пациента и его семьи, которое возможно обеспечить на этом этапе оказания помощи.

Определение основных приоритетных целей при оказании паллиативной помощи позволяет планировать и проводить мероприятия, которые необходимы конкретному пациенту, а также оценивать их целесообразность. При этом планировать и начинать оказание помощи следует с момента постановки диагноза, то есть когда пациент может принимать участие в обсуждении планов лечения, высказывая свои предпочтения, убеждения и потребности.

Условно выделяют два типа паллиативной помощи пациентам с деменцией. Первый, основной тип — это паллиативный подход, ориентированный на пациента, направленный на устранение симптомов и улучшение качества жизни. Паллиативный подход — это внедрение принципов паллиативной помощи в работу врачей различных специальностей (терапевты, врачи общей практики, гериатры, психиатры и другие специалисты) и использование этих принципов при осуществлении всех видов лечения и ухода. Необходимо обеспечить адекватное лечение поведенческих и психологических симптомов деменции, сопутствующих соматических заболеваний, а также любых проблем со здоровьем, возникающих в процессе наблюдения и лечения.

Пациентам с комплексными, сложными проблемами должна быть оказана специализированная паллиативная помощь (второй тип), требующая более глубоких знаний и навыков в этой области, оказываемая специалистами по паллиативной помощи в тесном сотрудничестве с врачами других специальностей.

Личностно центрированная помощь пациентам с деменцией и совместное принятие решений

При оказании паллиативной помощи пациенту с деменцией все вопросы должны рассматриваться с точки зрения самого пациента в соответствии с концепцией личностно центрированной помощи. Оптимальной моделью являются партнерские отношения медицинских ра-

ботников с пациентом и членами его семьи, так как именно такие отношения позволяют принимать совместные решения об объеме, виде и месте оказания медицинской, в том числе паллиативной, помощи. При этом одним из основных принципов должно быть уважение мнения и пожеланий пациента. При решении вопроса о месте оказания помощи следует также учитывать интересы родственников, осуществляющих уход за пациентом, — их мнение, состояние, возможности.

Важно выяснить, какая информация и в каком объеме нужна пациенту и его родственникам в отношении течения и прогрессирования деменции, оказания помощи, возможностях лечения и т. д. Вся необходимая информация должна предоставляться на начальном этапе оказания паллиативной помощи, а также по мере развития заболевания и появления потребностей в дополнительной информации. Детальное своевременное обсуждение вопросов, связанных с течением заболевания, возможными проблемами и способами их решения или облегчения, необходимо для создания у пациента и членов его семьи определенной подготовленности к будущему.

Планирование паллиативной помощи при деменции [6]

Важная составляющая качественной паллиативной помощи пациентам с деменцией — определение приоритетных целей на каждом этапе оказания помощи в зависимости от стадии заболевания.

Планирование помощи должно быть заблаговременным, учитывающим прогрессирующий характер деменции. Предоставление паллиативной медицинской помощи должно начинаться, как только установлен диагноз деменции, то есть когда пациент может самостоятельно участвовать в планировании и высказывать собственные потребности, предпочтения и убеждения. При этом важно учитывать прогноз заболевания, возможности создания максимально благоприятной и комфортной среды для пациента и его семьи. Планы по оказанию помощи могут быть различными в зависимости от стадии заболевания, предпочтений пациента, конкретных условий и возможностей. Так, при легкой деменции требуется планирование на перспективу, то есть на достаточно длительное время. Один из важных вопросов, которые необходимо решить на этом этапе планирования, — выбор доверенных лиц и своевременное оформление опекунства при необходимости. При тяжелой деменции и на этапе приближения смерти приоритетным направлением планирования и оказания помощи в интересах пациента и его семьи

становится создание и поддержание максимально возможного комфорта и качества жизни.

По мере прогрессирования заболевания и при появлении новых потребностей как у пациента, так и у членов его семьи в стратегию оказания помощи могут вноситься коррективы и изменения. То есть заблаговременное планирование следует рассматривать как непрерывный процесс, требующий периодического пересмотра совместно с пациентом и его родными целей и составляющих паллиативной помощи.

Планы медицинской паллиативной помощи должны быть оформлены документально и быть доступными всем специалистам, участвующим в ведении пациента, на всех этапах оказания помощи.

Организация жизнедеятельности пациентов с деменцией

Значимым фактором, положительно влияющим на поддержание функционирования и качества жизни, является максимально возможное сохранение самостоятельности пациента, его способности к самообслуживанию. Для этого необходимо помнить о некоторых правилах орга низации жизнедеятельности пациентов.

Повседневная жизнь пациентов с когнитивными нарушениями должна быть упорядоченной. Важно стараться соблюдать режим дня, к которому привык пациент, сохранять привычную обстановку у него в доме, избегать радикальных изменений в интерьере, переездов в незнакомое место, госпитализаций без существенных показаний. Обстановка вокруг пациента должна быть спокойной, не вызывающей негативных эмоций.

Разговаривать с пациентами с деменцией надо спокойно, используя несложные короткие предложения. Темп речи должен быть не очень быстрым. Не следует общаться с пациентом сразу нескольким собеседникам, например, врачу, медицинской сестре и родственнику. Рекомендуется при разговоре с пациентом исключить посторонние шумы (включенный телевизор, радио и т. д.).

Во время беседы нужно поддерживать контакт «глаза в глаза», не отвлекаться на другие дела и разговоры. Необходимо выслушивать пациента, не перебивая, применяя приемы активного слушания и при необходимости задавая уточняющие и наводящие вопросы, чтобы направить беседу в нужное русло.

При общении с пациентом с деменцией важно не вступать в споры, избегать конфликтов. При проявлениях агрессии и грубости у пациента нужно понимать, что это тоже проявления болезни, а не свидетельство плохого характера или его отрицательного отношения к собеседнику.

Необходимо поддерживать интеллектуальную активность пациента, рекомендуя ему по возможности выполнение различных заданий для тренировки внимания, мышления и памяти. Это может быть чтение, решение головоломок, кроссвордов и т. п. Также важно следить за достаточной физической активностью пациента, рекомендовать соблюдение двигательного режима и выполнение упражнений, соответствующих его физическим возможностям.

Сохранению самостоятельности может способствовать вовлечение пациента в решение повседневных задач членами семьи. Это может быть помощь в покупке продуктов, уборке квартиры, сервировке стола или работе на приусадебном участке. Такое участие в жизни всей семьи позволяет чувствовать себя полезным и повышает самооценку.

Следует поддерживать социальные связи пациента и поощрять его общение с близкими людьми, друзьями, родственниками, так как это помогает сохранению функциональных способностей и положительной эмоциональной настроенности. Кроме того, полезным может быть общение пациента и его родных с другими пациентами с похожими проблемами. Такое общение — это и обмен опытом, и психологическая поддержка, и возможность высказать свои опасения или вопросы, получить совет или поделиться какой-то информацией.

Положительным влиянием на когнитивную и эмоциональную сферы обладает мультисен-сорная активность: выращивание цветов, приготовление несложных блюд или выпечки, собирание пазлов, раскрашивание, настольные игры и т. д. Если у пациента есть увлечение или хобби (рисование, музыка, домашние питомцы и т. д.), рекомендуется поддерживать его в этом.

Пациенту и его семье нужно помочь в организации максимально комфортного безопасного быта: рассмотреть возможности отключения бытового газа, ограничения пользования бытовыми электроприборами, разъяснить необходимость наличия поручней и противоскользящих ковриков в ванной комнате и туалете. Также важно обучить пациента и его родственников способам контроля приема лекарственных препаратов (использование таймера, будильника, разноцветных баночек с надписями или специальных устройств для приема лекарств по часам), чтобы избежать их избыточного приема и передозировки или, напротив, пропусков в приеме, приводящих к снижению эффективности лечения.

Важнейший компонент ухода за пациентами с деменцией — социально-бытовая и психологическая поддержка, так как пациенты с когнитивными нарушениями при сохранности критического отношения к своему состоянию могут

осознавать имеющиеся у них проблемы, что часто приводит к развитию эмоциональных нарушений — тревоги, страха, депрессии. Большое значение имеет поддержка и помощь со стороны членов семьи пациентов.

В связи с этим при оказании помощи пациентам с когнитивными нарушениями необходимо активно вовлекать в этот процесс членов их семей, проводить их обучение по вопросам, касающимся заболевания, лечения, ухода за пациентом, возможных прогнозов. Лицам, осуществляющим уход за пациентами с де-менцией, должна быть оказана максимальная психологическая, информационная, социальная и иная поддержка.

Родственников пациента необходимо информировать о течении и прогрессировании заболевания, возможностях паллиативной помощи и ухода. Информационная поддержка, так же как и паллиативная помощь в целом, должна быть непрерывной и соответствовать текущим потребностям пациента и его семьи.

Особенности питания пациентов с деменцией

Проблемы, связанные с нарушениями питания, часто встречаются у пациентов с деменци-ей. Важно своевременно выявлять и устранять эти нарушения, так как они могут не только усугублять деменцию, но и приводить к развитию сопутствующих патологических состояний.

При деменции часто возникают проблемы, звязанные с питанием, когда пациент:

— забыл, какие блюда он любит;

— отказывается от пищи или выплевывает ее;

— сопротивляется при попытке его накормить;

Читайте также: Энуреза у женщин во сне

— просит дать ему несочетаемые комбинации продуктов.

Такое поведение может быть обусловлено как когнитивными нарушениями, которые приводят к снижению аппетита, утрате чувства голода и уменьшению потребности в регулярном приеме пищи, так и нарушениями со стороны слизистой оболочки ротовой полости или проблемами, связанными с состоянием зубов или зубных протезов. Эти проблемы необходимо своевременно выявлять и по возможности устранять.

Лицам, осуществляющим уход, следует объяснить, как можно облегчить решение проблем, связанных с питанием:

— напоминать пациентам о необходимости приема пищи;

— обсуждать с пациентом меню на предстоящий день;

— по возможности вовлекать пациента в процесс приготовления пищи;

— предлагать пациенту небольшие порции;

— стараться, чтобы пища выглядела привлекательно;

— стараться сохранять спокойствие, так как состояние стресса у ухаживающего лица может передаваться пациенту;

— на прием пищи нужно отводить достаточное время, чтобы не спешить и не торопить пациента;

— если пациент не может есть самостоятельно (например, при диспраксии), можно дать ему в руки столовые приборы и помогать брать пищу и доносить ее до рта;

— стараться учитывать и принимать изменения поведения и пищевых привычек, гибко подходить к проблемам питания и кормления пациента;

— уделять особое внимание гигиене полости рта, состоянию зубов и зубных протезов.

Зондовое питание, которое иногда предлагают использовать у пациентов с выраженной деменцией, утративших способность есть самостоятельно, в настоящее время не рассматривается как метод, оказывающий положительное влияние на состояние. Нет убедительных данных, которые бы показали, что зондовое кормление снижает риск развития аспирационной пневмонии или инфекционных заболеваний, предотвращает развитие истощения и пролежней, улучшает функциональный статус, уменьшает чувство дискомфорта или продлевает жизнь. В то же время имеются сведения о ряде неблагоприятных эффектов зондово-го кормления, самым частым из которых, как это ни парадоксально, является аспирационная пневмония. В связи с этим рекомендуется избегать применения постоянного зондового питания у пациентов с деменцией, а предпочтение отдавать правильному, умелому кормлению с ложки.

Не менее важно для больных деменцией обеспечение достаточного потребления жидкости. Следует предлагать пациенту воду, соки, морсы. При необходимости может проводиться парентеральное введение жидкости для реги-дратации на фоне инфекционных заболеваний. Однако следует учитывать, что при приближении смерти такой метод регидратации становится неуместным.

Особенности терапии сопутствующих заболеваний у пациентов с деменцией

Сопутствующие соматические заболевания, интеркуррентные инфекции, полипрагмазия или передозировка лекарственных препаратов

могут оказывать выраженное негативное влияние на состояние пациентов с деменцией.

Необходимо обеспечить раннее выявление и адекватную терапию сопутствующих заболеваний, коррекцию декомпенсированных функций, лечение инфекционных заболеваний.

Важно контролировать и корректировать лекарственную терапию, которую следует регулярно пересматривать в соответствии с целями оказания помощи и ожидаемой продолжительностью жизни с учетом результатов лечения и побочных действий препаратов. Рекомендуется максимально ограничить применение лекарственных препаратов, которые могут ухудшать когнитивные функции (психотропные средства, включая бензодиазепины, барбитураты, нейролептики; антихолинергические средства). Применение антибиотиков при инфекционных заболеваниях может быть необходимо для облегчения симптомов и продления жизни пациента, например при пневмонии.

При оказании помощи пациентам с демен-цией важно соблюдать холистический подход к выявлению и купированию симптомов, которые могут быть взаимосвязаны или выражаться в различных формах (например, боль может проявляться ажитацией).

Для скрининга и мониторинга состояния пациентов с деменцией следует использовать специальные инструменты. Так, для диагностики болевого синдрома у пациентов, общение с которыми затруднено, например при тяжелой де-менции, могут быть использованы специальные инструменты, учитывающие наличие различных проявлений боли (табл. 1, 2). Это позволяет провести оценку болевого синдрома с учетом реакции пациента на боль: по выражению лица (нахмуренные брови, стиснутые зубы, сжатые губы, прикрытые глаза), наличию избыточных движений или ограничения подвижности, мышечному напряжению, голосовым реакциям (стоны, вздохи, плач, кряхтение и др.) 9.

Перечень невербальных индикаторов боли (Checklist of Nonverbal Pain Indicators — CNPI) [11, 12]

Индикатор При движении В покое

Голосовые реакции: невербальные (вздыхает, ахает, стонет, кряхтит, плачет)

Гримасы (морщится, хмурит брови, прищуренные глаза, стиснутые зубы, крепко сжимает губы, страдальческое выражение лица)

Фиксация (сжимает или держится за мебель, оборудование или сжимает и фиксирует пораженную область во время движения)

Возбуждение, беспокойство (постоянная или периодическая смена положения тела, раскачивание, периодические или постоянные движения рук, невозможность спокойно сидеть или лежать)

Растирание (массирование пораженной области)

Голосовые реакции: вербальные (слова, выражающие дискомфорт или боль, например, «ой», «больно»; ругательства, возгласы протеста, например, «стоп», «хватит»)

Примечание. Подсчет баллов: 0 — индикатор отсутствовал, 1 — индикатор отмечался даже на короткое время активности или в покое. Баллы суммируются по столбцам «при движении», «в покое» и в целом. Четкие количественные показатели для оценки выраженности болевого синдрома отсутствуют; наличие любого из перечисленных индикаторов может свидетельствовать о боли и требует дальнейшего обследования, лечения и контроля со стороны врача

Оценка боли при тяжелой деменции по шкале Pain Assessment in Advanced Dementia Scale (PAINAD) [8]

Показатели 0 1 2 Баллы

Дыхание Независимость от вокализации Нормальное Иногда затрудненное Короткие периоды гипервентиляции Шумное затрудненное дыхание Длительная гипервентиляция Дыхание Чейна — Стокса

Негативные голосовые реакции Нет Иногда стоны или вздохи Тихая речь с негативной интонацией Повторяющиеся вскрики Громкие стоны Плач

Выражение лица Улыбка или нейтральное выражение Печальное Испуганное Хмурое Гримасы

Положение тела Расслабленное Напряженное Затрудненные движения Беспокойство, суетливость Ригидность Сжатые кулаки Согнутые колени Тянет к себе или отталкивает того, кто рядом

Возможность успокоиться Нет необходимости в утешении, успокаивании Успокаивается и отвлекается в ответ на речь или прикосновение Невозможно успокоить или отвлечь

Примечание. Следует наблюдать за пациентом в течение пяти минут, прежде чем оценить и записать показатели. Суммарный балл — от 0 до 10 баллов. Возможная интерпретация: 1-3 — слабая боль; 4-6 — умеренная боль; 7-10 — сильная боль

Для купирования физических симптомов, коррекции поведенческих нарушений и дискомфорта следует использовать все возможные доступные нефармакологические и фармакологические методы. В то же время при решении вопросов о выборе методов лечения, их целесообразности и эффективности следует учитывать недопустимость применения излишне агрессивных, обременительных и бесполезных методов.

Показания для госпитализации пациентов с деменцией

Госпитализация и связанные с ней польза и риски должны рассматриваться исходя из целей оказания помощи и стадии заболевания. Следует помнить, что резкая перемена обстановки при госпитализации в стационар или хоспис может негативно повлиять на пациента с деменцией, ухудшая как когнитивные функции, так и эмоциональное состояние. Поэтому для направления пациента в стационар должны быть очень веские основания [13].

Показаниями к госпитализации пациента с деменцией могут служить:

— действия и поведение пациента, представляющие опасность для него и окружающих (выраженное психомоторное возбуждение, агрес-

сивное поведение, систематизированные бредовые синдромы, суицидальные попытки и т. д.);

— выраженные когнитивные нарушения, приводящие к психической беспомощности, гигиенической и социальной запущенности, бродяжничеству;

— социальные факторы, невозможность оказания необходимой помощи и обеспечения ухода.

Показаниями к недобровольной госпитализации являются непосредственная опасность больного для него самого и окружающих; беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности при отсутствии надлежащего ухода; риск существенного вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если пациент будет оставлен без психиатрической помощи.

Психосоциальная и духовная поддержка пациентов с деменцией и членов их семьи

Пациенты с деменцией и члены их семей нуждаются в эмоциональной поддержке со стороны медицинских работников. Большое значение для пациентов имеет также духовная поддержка. Важно уважать религиозные взгляды пациентов, обеспечивать им доступ к религиоз-

ным обрядам и ритуалам, к помощи со стороны духовных наставников.

Члены семьи пациентов с деменцией, несущие бремя ухода за тяжелобольным, также

нуждаются в поддержке как на протяжении болезни пациента, особенно при установлении диагноза, в периоды ухудшения его состояния, при госпитализациях, так и после его смерти.

1. Паллиативная помощь взрослым и детям: организация и профессиональное обучение: Сборник документов ВОЗ и ЕАПП. — М.: Р. Валент, 2014. — 180 с. [Palliativnaja pomoshh’ vzroslym i detjam: organizacija i professional’noe obuchenie: Sbornik dokumentov VOZ i EAPP. Moscow: R. Valent; 2014. 180 p. (In Russ.)]

2. Паллиативная помощь в амбулаторных условиях / Под ред. О.Ю. Кузнецовой. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2016. — 240 с. [Palliativnaja pomoshh’ v ambulatornyh uslovijah. Ed by O.Ju. Kuznecovoj. Saint Petersburg: JeLBI-SPb; 2016. 240 p. (In Russ.)]

3. How many people are in need of palliative care worldwide? In: Global atlas of palliative care at the end of life. [Электронный ресурс] Geneva: World Health Organization and Worldwide Palliative Care Alliance; 2014. 111 p. URL: http://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf (date of access: 10.05.2017).

4. Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утвержденный приказом Минздрава России от 14.04.2015 г. № 187н. — М., 2015. — 43 с. [Porjadok okazanija palliativnoj medicinskoj pomoshhi vzroslomu naseleniju, utverzhdennyj prikazom Minzdrava Rossii ot 14.04.2015. No 187n. Moscow; 2015. 43 p. (In Russ.)]

5. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б., и др. Деменции: Руководство для врачей. — 3-е изд. — М.: МЕДпрем-информ, 2011. — 264 с. [Jahno NN, Zaharov VV, Lokshina AB, et al. Demencii: Rukovodstvo dlja vrachej. 3th ed. Moscow: MEDpress-inform; 2011. 264 p. (In Russ.)]

6. Van der Steen J, Radbruch L, Hertogh C, et al. White paper defining optimal palliative care in older people with dementia: A Delphi study and recommendations from the European Association for Palliative Care. Palliat Med. 2014;28(3):197-209. doi: 10.1177/0269216313493685.

7. Hughes JC, Jolley D, Jordan A, Sampson EL. Palliative care in dementia: issues and evidence. Advances in Psychiatric Treatment. 2007;13:251-260. doi: 10.1192/apt.bp.106.003442.

8. Feldt KS. The checklist of nonverbal pain indicators (CNPI). Pain Manag Nurs. 2000;1(1):13-21.

9. Horgas AL. Assessing pain in persons with dementia. In: Try This: Best Practices in Nursing Care for Hospitalized Older Adults with Dementia. M. Boltz, series ed. 2003. Fall;1(2). The Hartford Institute for Geriatric Nursing. www.hartfordign.org.

10. Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc. 2003;4(1):9-15. doi: 10.1097/01.JAM.0000043422.31640.F7.

11. Rao A, Cohen HJ. Symptom management in the elderly cancer patient: fatigue, pain, and depression. J Natl Cancer Inst Monogr. 2004;32:150. doi: 10.1093/jncimonographs/lgh031.

12. Sawyer P, Bodner EV, Ritchie CS, Allman RM. Pain and pain medication use in community-dwelling older adults. Am J Ger Pharmacother. 2006;4(4):316-324.

источник

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ АСПЕКТ РАЗВИТИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ДЕМЕНЦИЕЙ Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Пузин С.Н., Криворучко Ю.Д.

В обзоре представлено медико-социальное обоснование необходимости развития паллиативной помощи больным с деменцией . Это связано со старением населения и ростом бремени болезни. Имеется актуальная потребность в разработке национальной программы развития медико-социальной помощи больным с деменцией .

Medical and social aspects of the development of palliative care for patients with dementia

In the review, we present the main medical and social aspects for the development of palliative care for patients with dementia . This is due to the aging of the population and the increase in the burden of the disease. There is a well-founded need to develop a national program for the development of medical and social care for patients with dementia .

Текст научной работы на тему «МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ АСПЕКТ РАЗВИТИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ДЕМЕНЦИЕЙ»

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Криворучко Юрий Давыдович — доцент Учебно-методического отдела ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России Адрес: 119991, ГСП-2, г.Москва, Кропоткинский пер., д.23 Телефон: +7 (495) 637-52-88 E-mail: otdel.kvn@mail.ru

С.Н. Пузин1, Ю.Д. Криворучко2

Медико-социальный аспект развития паллиативной помощи больным с деменцией

1 Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва

2 ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва

В обзоре представлено медико-социальное обоснование необходимости развития паллиативной помощи больным с деменцией. Это связано со старением населения и ростом бремени болезни. Имеется актуальная потребность в разработке национальной программы развития медико-социальной помощи больным с деменцией.

Ключевые слова: деменция, паллиативная помощь, бремя болезни, организация медицинской помощи, психиатрия

S.N. Puzin1, Yu.D. Krivoruchko2

Medical and social aspects of the development of palliative care for patients with dementia

1 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Moscow, Russia

2 V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology for Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia

In the review, we present the main medical and social aspects for the development of palliative care for patients with dementia. This is due to the aging of the population and the increase in the burden of the disease. There is a well-founded need to develop a national program for the development of medical and social care for patients with dementia.

Keywords: dementia; palliative care; disease burden; medical care; psychiatry

Деменция — одна из актуальных медико-социальных проблем. Болезнь является следствием нейродегенеративных и органических процессов, текущих в организме стареющего человека, проявляется прогрессирующим слабоумием и приводит к полной деградации личности, нарушению трудоспособности, затруднению в самообслуживании и инвалидности.

Установлено, что возраст людей является значимым фактором риска в развитии деменции. Известная демографическая тенденция к увеличению в популяции доли пожилого населения делает проблему деменции весьма актуальной как для здравоохранения, так и для общества в целом [1]. Медико-социальные, экономические и психоэмоциональные проблемы, связанные с де-менцией, тяжелым бременем ложатся как на пациентов, так и на их родственников, на общество в целом. Круг медико-социальных, психологических, правовых и других актуальных вопросов научно-исследовательской деятельности по совершенствованию помощи и поддержки населения старших возрастных групп поднимался в Венском и Мадридском планах действий. Существенные успехи в улучшении качества жизни пожилых людей были достигнуты в развитых странах, в то время как в развивающихся странах значимый прогресс отсутствовал [2, 3].

В документе «Призыв к действиям», принятом участниками конференции на уровне министров стран-участниц ВОЗ, состоявшейся в Женеве в марте 2015 г. и посвященной глобальной борьбе с деменцией, определен ряд принципов и подходов для руководства глобальными усилиями в этой области. К ним относятся согласование мер профилактики, снижения риска, ухода и лечения, с тем чтобы усилия, направляемые на поиск эффективного лечения, практических методов и мер по снижению риска, сопровождались совершенствованием мер по уходу за людьми с деменцией и оказанием поддержки лицам, осуществляющим за ними уход. Участники конференции призвали к укреплению многосекторальных действий и партнерств, а также к активизации коллективных усилий в области научно-исследовательской деятельности в целях ускорения принятия мер по борьбе с деменцией. Отмечено, что ВОЗ планирует создать глобальную обсерваторию по деменции для углубления понимания этого заболевания и эпидемиологии, координации мер, ресурсов в разных странах и научно-исследовательской деятельности в целях распространения, пропаганды и содействия глобальным и национальным усилиям по снижению бремени болезни.

В мае 2016 г. на заседании Исполкома ВОЗ основным был доклад о всевозрастающей проблеме распространения деменции. Отмечено, что потребности в диагностике, лечении деменции и в уходе

за больными во многом не удовлетворяются. Де-менцию у населения в странах с низким и средним уровнем доходов своевременно диагностируют только в 10% случаев, следовательно, большинство больных не получают адекватного и своевременного лечения [4]. Отмечена недостаточная информированность населения о деменции. С большой вероятностью в связи с этим пациенты часто становятся объектом стигматизации. Как для больных с деменцией, так и для лиц, осуществляющих уход за ними, стигматизация усугубляет социальную изоляцию и может приводить к задержкам в постановке диагноза болезни, что впоследствии значительно увеличивает бремя болезни. Остро стоят вопросы нехватки специалистов соответствующего профиля и недостатка эффективных лекарств, неразвитости паллиативной помощи больным.

Отсутствие в национальных приоритетах здравоохранения программ по деменции в большинстве стран обусловливает недостаток работы по систематическому мониторингу и оценке усилий в этой области. Проводимые мероприятия не скоординированы, имеют разрозненный характер социальных и медицинских услуг для больных с деменцией. Только у 22 из 194 государств-членов ВОЗ имеется национальный план по борьбе с деменцией.

Представители стран-участниц Исполкома ВОЗ поддержали принятие неотложных мер по борьбе с деменцией. Эффективность мер реагирования на возрастающее глобальное бремя деменции должна быть увеличена за счет объединения усилий государств-членов и всех заинтересованных сторон по проведению необходимой политики и выделению ресурсов для оказания помощи больным с деменцией, содействию исследованиям, поиску решений по лечению этой болезни, при условии присвоения этой проблеме должного приоритета в национальной и глобальной системе мер по развитию здравоохранения [5].

Научный обзор составлен с целью актуализации разработки паллиативной помощи больным с де-менцией.

Распространенность и заболеваемость

Во всем мире в 2015 г. зарегистрировано 8 млн новых случаев деменции, а общее число случаев деменции составило 47 млн. Ожидается, что к 2030 г. этот показатель вырастет до 76 млн случаев, а к 2050 г. — до 145 млн [5].

В странах Европейского региона, согласно докладу о состоянии здравоохранения (Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2010), распространенность деменции среди лиц старше 65 лет составляет 5%, а среди лиц старше 80 лет — 20%.

В Российской Федерации общее число больных с деменцией уже достигло 1,8 млн. У пожилых людей к 65 годам жизни деменцию диагностируют в 2%, а к 80 годам — уже в 20%. У каждого десятого

пациента деменция протекает в легкой и умеренной форме, а у каждого двадцатого — в тяжелой. Установлены более 100 заболеваний, которые сопровождаются деменцией или вызывают ее. Однако в структуре деменций у пожилых пациентов наибольшую долю (80%) составляют случаи болезни Альцгеймера [6]. Распространенность болезни Альцгеймера в Москве составляет 34 случая на 10 тыс. населения [7].

Продолжительность жизни больных с деменцией — вопрос непростой, ведь деменция, начинаясь с малых нарушений памяти, внимания и поведения, в конце концов, приводит к полному распаду личности и физической немощи человека. Течение болезни может быть бурным и скоротечным, но чаще характеризуется медленным и монотонным развитием. При этом имеют значение исходный уровень интеллекта больного, его степень социальной активности, наследственность, физическое здоровье, наличие соматических заболеваний, характер профессиональной деятельности, наличие совместно живущих родственников и отношения с ними, характер питания, наличие вредных привычек, образ жизни. Больной часто умирает от присоединения соматических болезней или полученных травм.

А±. Fitzpatrick и соавт. считают, что деменция значительно укорачивает жизнь тех, у кого развивается эта болезнь [8]. По их данным, медиана продолжительности жизни при болезни Альцгеймера от момента установления диагноза составляет 7,1 года (в пределах 6,7-7,5 года), а при сосудистой деменции — 3,9 года (в пределах 3,5-4,2 года). Исследователи отмечают значительную вариабельность этих показателей.

Показатели смертности больных с деменцией значительно увеличиваются с возрастом. Так, проведенное в Великобритании исследование показало, что 6% населения в возрасте 65-69 лет страдали деменцией на момент смерти, а в возрасте 95 лет и старше этот показатель доходил до 58% и выше [9].

Следует отметить, что вклад деменции в показатель смертности с трудом поддается оценке. Свидетельства о смерти не могут быть надежным источником информации, поскольку деменция в данных документах редко трактуется как первопричина смерти. У больных с деменцией часто бывают сопутствующие патологические состояния, которые могут быть связаны с процессом деменции или сами могут ускорить смерть. Следовательно, смерть людей с деменцией не может автоматически рассматриваться как смерть, обусловленная этой болезнью. Это положение подтверждают данные Н.Ф. Дементьевой и соавт. [10], которые отметили, что деменция ведет к уменьшению продолжительности жизни, однако часто эта болезнь не является самостоятельным фактором

риска сокращения жизни. В подтверждение этого можно привести тот факт, что больные с деменцией при падениях часто получают перелом шейки бедра. Хирургическое лечение таких пациентов сложно, а иногда и невозможно, поэтому больные часто остаются прикованными к постели. У них быстро развиваются пролежни, пневмонии, тромбозы. В большинстве случаев больные умирают от присоединившихся осложнений в течение ближайших месяцев.

Пациенты с деменцией могут дожить до последней стадии заболевания, но могут умереть раньше от несвязанных с деменцией проблем, в частности, от недостатка потребления пищи и жидкости, сопутствующих заболеваний. При прогрессирующем ухудшении состояния здоровья больные с деменци-ей могут долго «угасать» и серьезные инвалидизиру-ющие явления могут продолжаться на протяжении многих лет [11]. Пока нет достаточных и научно обоснованных предикторов длительности болезни, трудно предвидеть исход заболевания [12].

Отмечается рост глобального бремени психических болезней [13]. Так, в Нидерландах расходы на здравоохранение в 2011 г. составили 89 млрд евро. В том числе на лечение психических расстройств

— 19,6 млрд (22% от общего объема расходов), а на лечение сердечно-сосудистых заболеваний

— 8,3 млрд. Рост расходов на психические расстройства в 2011 г. по сравнению с 2007 г. составил 5,4%, а на болезни сердечно-сосудистой системы

— 4,5%. Наибольшие расходы среди всех болезней приходятся на лечение больных с деменцией [www. kostenvanziekten.nl].

Расходы на диагностику, лечение и уход за больными с деменцией ложатся тяжелым экономическим бременем на бюджеты разных уровней (личный, семейный, государственный). Установлено, что прямые расходы на лечение и уход за больными с деменци-ей в развитых странах достигают 38 тыс. долл. США в расчете на одного больного в год [https://www.alz. org/care/alzheimers-dementia-common-costs.asp].

Когда когнитивные нарушения достигают степени деменции, пациент теряет независимость и оказывается неспособным выполнять часть действий, которые ранее выполнял самостоятельно. Трудности, которые испытывает родственник или ухаживающие за пациентом лица, делают актуальными раннюю диагностику и разработку методов эффективной помощи больным. Растущее из года в год число пациентов с деменцией дало основание ВОЗ назвать XXI столетие веком эпидемии когнитивного снижения [14]. По данным на 2005 г., в Российской Федерации на содержание больных с деменцией (без учета стоимости лекарственной терапии) затраты достигли 74,8 млрд руб. в год [цит. по: 15].

В Англии по результатам ретроспективного опроса лиц, осуществляющих уход, McCarthy и соавт.

(1997) выявили совокупность распространенных симптомов и признаков, появившихся у индивидов с деменцией в последний год жизни: состояние спутанности (83%), недержание мочи (72%), боль (64%), сниженное настроение (61%), запор (59%) и потеря аппетита (57%) [цит. по: 16].

Состояние здоровья пациентов с тяжелой деменцией со стороны обслуживающего персонала требует больших усилий по мере прогрессирова-ния болезни, появления специфических симптомов и признаков, ассоциирующихся с умиранием. Необходимо иметь развитые навыки в оказании медицинской помощи и социальной поддержки с сохранением максимально возможной независимости пациента, поддерживая его чувство собственного достоинства [17].

Развитие паллиативной помощи больным с деменцией

Всемирная организация здравоохранения

определяет паллиативную помощь как подход, который способствует улучшению качества жизни пациентов и их семей, сталкивающихся с проблемами, связанными с угрожающей жизни болезнью, на основе предупреждения и облегчения страданий посредством раннего выявления, точной оценки и лечения боли и других страданий — физических, психосоциальных [18]. В контексте этого паллиативную медицинскую помощь пациентам с деменцией можно рассматривать как широкий спектр услуг, на одном конце которого — высококачественная медико-психологическая помощь, сконцентрированная на личности, а на другом -специализированная паллиативная медицинская помощь, которая требуется в конечных стадиях болезни. Исследователи отмечают, что эффективность паллиативной медицинской помощи при де-менции недостаточно изучена [16]. Имеются факты о ненадлежащем уровне медицинской помощи больным с такой болезнью как в учреждениях для длительного пребывания, так и в больницах. Больные с деменцией не имеют в полной мере доступа к службам специализированной паллиативной медицинской помощи. Потребности в такой помощи — особенно в последний год жизни -не удовлетворяются [19].

В систематическом научном обзоре E.L. Sampson и соавт. [20] установили, что в этой области не обнаружено ни одной эффективной модели с высокой степенью научного обоснования, а приводимые данные оказались сомнительными. В ближайшем будущем пока нельзя ожидать значительных достижений в излечении этой болезни. Это является свидетельством того, что именно в этой области необходимо продолжать научные исследования и систематизировать опыт преимущественно с нацеленностью, с одной стороны, на первичную медицинскую профилактику деменции, а с другой

— на улучшение качества жизни людей, пораженных этой болезнью. Этические принципы требуют поддерживать или повышать качество жизни, даже в конце ее.

В системах здравоохранения европейских стран традиционно и много внимания уделяется развитию паллиативной помощи больным с психическими расстройствами. Разработаны и в основном эффективно функционируют разные формы сестринской медицинской помощи и ухода 23.

Весьма интересен опыт паллиативной помощи в Бельгии [цит. по: 11]. Основной принцип -пациент в центре процесса оказания помощи. В этой стране паллиативная помощь адресована всем людям с инкурабельными заболеваниями. В том числе с дегенеративными заболеваниями головного мозга, деменциями различного типа, посттравматическими расстройствами и т.д. При планировании паллиативной помощи берут в расчет различные аспекты: борьба с болью, поддержание социального и духовного состояния. Паллиативная помощь оказывается на дому, в стационарах, специальных центрах дневного пребывания, пансионатах для лиц пожилого возраста. В Бельгии развито волонтерское движение, действуют разные организации, которые помогают на безвозмездной основе больным как на дому, так и в стационарах. Системой страхования нетрудоспособности по болезни покрывается 75% стоимости медицинских услуг, а для пациентов паллиативного ухода

— 100% стоимости всех услуг.

В Нидерландах 70% людей с деменцией живут в своих семьях и за ними ухаживают их близкие. По данным Общества болезни Альцгейме-ра, уход за больным обременителен физически и эмоционально. Люди, обеспечивающие его, часто социально дизадаптированы, чувствуют себя брошенными на произвол судьбы. Для разработки проблемы при поддержке Министерства здравоохранения и ряда неправительственных организаций в 2013 г. инициирована программа «Деменция: уход для каждого» (руководитель профессор Robbert Huijsman) [http://www.vilans.nl]. Накопленный опыт свидетельствует о том, что активный и комплексный медико-социальный уход за пожилыми людьми эффективен в улучшении их качества жизни, но существенно не изменяет их функциональных возможностей здоровья [25].

В Российской Федерации разработка научно-методических вопросов в области оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению обусловлена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2015 г. № 187н. Обновленный Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению развивает систему здравоохранения, обусловленную Распоряжением Правительства РФ от 17.11.2008 N 1662-р (ред.

от 10.02.2017) «О Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года» [http://www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_82134/5c2 f5b1d790a1f82d0ca1f2fa0d72e968e6349e7/].

Среди основных задач, поставленных в этом Распоряжении, — обеспечение государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в полном объеме, повышение эффективности системы организации медицинской помощи, улучшение лекарственного обеспечения граждан, развитие медицинской науки и инноваций в сфере здравоохранения. Предусмотрено формирование целевых научных программ по приоритетным направлениям в целях поддержания здоровья населения и формирования здорового образа жизни, разработки и внедрения новых эффективных технологий ранней диагностики в практику системы здравоохранения, обеспечение подготовки и переподготовки медицинских кадров на основе непрерывного образования, повышения профессионального уровня и внедрения передовых медицинских технологий, разработка стандартов подготовки управленческих кадров в системе здравоохранения.

Основной разработчик вопросов геронтологии в Российской Федерации — «Российский геронто-логический научно-клинический центр» — обособленное структурное подразделение федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор центра — главный внештатный гериатр Минздрава России доктор медицинских наук, профессор О.Н. Ткачева) [http://rgnkc.ru/]. В Центре проводится большая работа по разработке вопросов паллиативной помощи больным с хроническими соматическими болезнями в терминальной стадии. Однако следует отметить, что этот Центр не вошел в состав организаций-участников разработки направлений научной платформы «Психиатрия и зависимости» [26]. Считаем, что этот факт не будет способствовать активной разработке вопросов медицинской помощи больным с деменций и, скорее всего, не будет предусмотрена тематика государственного задания в этом направлении.

Внимания заслуживает опыт работы учреждения Департамента социальной защиты населения города Москвы «Геронтопсихиатрический центр милосердия» (http://www.gbugcm.ru/), созданный в 1976 г. Это учреждение стационарного типа для оказания социально-медицинской помощи нетрудоспособным гражданам пожилого возраста, страдающим психическими заболеваниями. Более 60% из них находятся на постельном режиме и нуждаются в постоянном уходе. Однако

накопленный опыт этой медицинской организации не обобщен в достаточной мере и не отражен в научной и профессиональной печати.

Развитие других форм, установленных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2015 г. № 187н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению», связано с отсутствием наработанных моделей. В основном на свой страх и риск реализуются коммерческие идеи в этом направлении, но количество и опыт их деятельности настолько мал, что в основном это остается незаметным. Хотя, по общим впечатлениям, в этом сегменте экономики объем оказания медицинских услуг набирает обороты. Преимущественно это развитие идет в экономически развитых мегаполисах (Москва, Санкт-Петербург, Казань). Скорее всего именно здесь надо развивать государственно-частное партнерство и делать разного типа финансово-экономические инвестиции, так как это преимущественно малодоходный вид предпринимательской деятельности. Медико-социальная значимость развития этой области чрезвычайно высока — люди должны быть уверены, что в старости они достойно проведут остаток своей жизни.

Паллиативная медицина как область профессионального усовершенствования

Различные формы и типы ухудшения состояния пациентов требуют разных подходов в оказании специфической паллиативной помощи при демен-ции. Так, при принятии решения по поводу выбора и учета деталей терапии очень часто следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний. При этом медицинские работники должны иметь опыт ведения пациентов с нарушениями поведения, а также иметь опыт предвидения, оценки и купирования физических и когнитивных нарушений. Общение с пациентами и их родственниками требует определенных специфических навыков, так как связанные с деменцией когнитивные нарушения усложняют процесс принятия решений в отношении целого ряда проблем. Родственники зачастую не могут признать и осознать болезнь родственника. Необходимо оказывать информационно-разъяснительную поддержку родственникам больного, чтобы помочь им научиться принимать решения в отношении близкого им человека на прогрессирующей стадии деменции и переносить ту тяжелую нагрузку и переживания, с которыми неизбежно связан уход за больным, когда его состояние постоянно ухудшается.

В Порядке оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению определены специалисты, которые могут оказывать ее при условии соответствующей квалификации. В этот перечень включены медицинские работники с высшим об-

разованием по специальностям «психиатрия», «психиатрия-наркология», «психотерапия». Установлено, что специалисты, вошедшие в этот перечень, для оказания услуг должны пройти обучение по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи.

Паллиативная медицина — преимущественно область сестринской деятельности, направленная на облегчение соматического и психического состояния больного в терминальной стадии заболевания, когда лечение оказывается неэффективным, на поддержание социального и духовного потенциала больного, с тем, чтобы как можно более длительно вести активную жизнь вплоть до самой его смерти.

К медицинскому персоналу, работающему в современных психиатрических подразделениях, предъявляется ряд весьма специфичных требований, отличающихся от таковых в других лечебно-профилактических учреждениях [27]. При опросе важности профессиональных и личностных качеств персонала, необходимых для работы с рассматриваемым контингентом, медицинские сестры на первом месте указали профессиональную квалификацию (93,3%), на втором — психологические особенности медицинского специалиста (83,3%), на третьем — физическую силу (20%) [28]. Следует отметить, что медицинские специалисты, занятые в этой области, должны обладать знаниями и навыками по вопросам психиатрии, внутренних болезней, гериатрии и геронтологии. Медицинские специалисты должны знать клинические проявления болезней, наиболее часто встречающихся у пожилых людей, принципы их лечения, особенности ухода за пациентами пожилого и старческого возраста, иметь основные навыки физической и психологической реабилитации, направленной на поддержание здоровья и способности к самообслуживанию, понимать психологию стареющего человека и уметь налаживать доброжелательные отношения с ним и его окружением [29].

В оптимизации сестринского ухода за пациентами с деменцией целесообразна разработка стандартизации сестринской деятельности, а также регулярное повышение квалификации по вопросам психиатрии, гериатрии и геронтологии, по освоению моделей медико-социальной и психологической помощи, рациональной организации труда. Для медицинских специалистов среднего специального уровня профессионального образования необходимо создавать формы профессиональной подготовки и усовершенствования с погружением в рабочую среду (стажировку).

Направления научных исследований

Разработка проблем, связанных с деменцией, предусмотрена «Стратегией развития медицинской

науки в Российской Федерации на период до 2025 года»: актуализировано раскрытие биохимических, молекулярных и генетических механизмов течения болезней, определена направленность разработок на создание инновационных методов диагностики и лечения.

Вопросы предрасположенности к болезни. Важнейшими факторами, содействующими про-грессированию возрастной когнитивной дисфункции, являются [цит. по: 30]: генетическая предрасположенность к деменции (АроЕ4); болезни сердечно-сосудистой системы (артериальная ги-пертензия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность), хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующая ей дыхательная недостаточность, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, дефицит тестостерона и эстрогенов; неконтролируемый прием некоторых психотропных средств (бен-зодиазепинов, трициклических антидепрессантов, корвалола); дефицит витаминов, фолиевой кислоты, железа и магния.

Моногенные формы деменции подчиняются аутосомно-доминантным принципам наследования и обладают высокой пенетрантностью. При этом наблюдается высокий уровень заболеваемости в последующих поколениях. Установлено, что у носителей мутации гена наследования, но не проявивших признаков деменции в период обследования, в 95% случаев позже все-таки развивается эта болезнь. Точный риск развития заболевания зависит от возраста манифестации деменции в семье и пенетрантности гена, которая определяется возможностью развития фенотипа болезни у лица с мутацией в гене [31]. В последнее время привлекают исследования группы плазмы крови аполипопротеинов Е (АроЕ), входящих в состав хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности, участвующих в обмене холестерина в мозге. Изоформа АроЕ4 является важнейшим генетическим фактором риска развития болезни Альцгеймера. Установлено, что у больных с деменцией по крайней мере одна копия АроЕ4 встречается от 40 до 65%, тогда как в популяции этот аллель находят только у 25%. Однако до сих пор не установлено, через какие биохимические и генетические процессы АроЕ4 повышают риск развития болезни Альгеймера.

Вопросы профилактики деменции. Установлено, что более трети случаев деменции связаны с изменяемыми факторами риска болезни. Согласно докладу комиссии по деменции, опубликованному в научном журнале «Ланцет» [32], ослабление влияния этих факторов и их сочетаний может значительно отложить развитие демен-ции и даже предотвратить ее. К таким факторам относят артериальную гипертензию, развивающуюся у людей в молодом возрасте, ожирение,

сахарный диабет, низкую физическую активность, табакокурение, социальную дизадаптацию. Авторы рекомендуют рассмотреть эти условия для снижения заболеваемости деменцией. Это вполне вписывается в стратегию российского здравоохранения по раннему выявлению болезней и предупреждению их перехода в хронические формы, формированию приверженности населения к ведению здорового образа жизни.

Эпидемиология деменции. Ведение регистра больных — инструмента изучения влияния факторов риска на развитие болезни — позволяет создавать научно обоснованные модели прогноза, течения и профилактики болезни [33]. Практика ведения регистров пациентов в последнее время становится все более актуальна как в медицинском, так и в фармацевтическом сообществе. Повышенный интерес к регистрации пациентов с различными нозологиями обусловлен потребностью в информации о реальном клиническом течении различных заболеваний и оценке безопасности применяемых медицинских технологий, а также в повышении эффективности лечения в условиях реальной клинической практики. Использование регистров в системе здравоохранения государства является удобным и доступным инструментом для решения большого количества организационных и исследовательских вопросов.

Вопросы ранней диагностики. Накопленные данные биохимических, нейрофизиологических и генетических исследований пациентов с демен-цией дают весьма значительные представления о течении болезни. Однако эти представления формируются в том случае, когда у больного уже появляются признаки болезни.

В последние годы все активнее ведется поиск медико-психологических маркеров нарушения когнитивных процессов у человека. Однако затруднение внедрений диагностических инструментов в клиническую практику сопряжено со слаборазвитой методической базой в этой области и невысокой квалификацией работников [34].

Назначение простых и доступных биохимических анализов крови может дать основу для раннего обнаружения болезни и лечения. Так, снижение показателей В12, тиреотропного гормона, кальция помогают понять причину когнитивных нарушений, а своевременно назначенное соответствующее лечение позволяет достичь восстановления нарушений памяти. До сих пор не разработаны стандарты диагностики для выявления ранних форм когнитивных нарушений и деменции.

Разработка моделей организации и содержания паллиативной помощи больным с деменцией. Этот аспект практической деятельности мало разработан. Судя по предложениям услуг, размещенных в Интернет-пространстве, в этом секторе экономической деятельности имеется востребованность.

Оказание медицинских услуг для больных — лицензированный вид деятельности. При проверках оказывается, что у поставщиков услуг ухода за больными людьми зачастую отсутствуют документы, позволяющие ведение медицинской деятельности. Даже при наличии соответствующей лицензии поставщики услуг не имеют разработанных стандартов содержания медицинской помощи больным.

Все проводившиеся в течение последних лет мероприятия по улучшению отечественной психиатрической помощи больным были направлены главным образом на расширение стационарных форм помощи (увеличение числа мест в психоневрологических интернатах) и практически не затрагивали внебольничное обслуживание пожилых больных. Установлено, что прогрессирование болезни и возникновение у больного нарушений поведения создают членам семьи гораздо больше трудностей, чем недостаточность когнитивных функций, и является наиболее частой причиной госпитализации, т.е. возникает необходимость в дорогостоящем виде медицинской помощи. В связи с этим особую значимость приобретают проблемы адаптации такого человека к условиям проживания в семье и его реабилитации в амбулаторных условиях [30]. По мнению ведущих специалистов, акцент в развитии психиатрической помощи лицам пожилого и старческого возраста должен быть смещен в сторону внеболь-ничных форм. Это диктуется как экономической целесообразностью, так и современной гуманистической установкой на предотвращение социальной дизадаптации и явлений госпитализма, неизбежно возникающих у пожилых больных при длительном пребывании в стационаре [35, 36]. Паллиативная помощь может быть полезной для решения проблем и удовлетворения потребностей не только пациентов, но и их родственников [37].

Вопросы медико-социальной экспертизы. Следует особо отметить, что медико-социальная экспертиза в значительной мере влияет на реализацию прав больных для получения социальных услуг. Широко обсуждается проблема модернизации института медико-социальных экспертиз, поскольку его нынешнее состояние не отвечает возрастающим запросам на соответствующие услуги как граждан, так и разных заинтересованных структур (пенсионных, страховых, судебных, работодателей и др.). В связи с этим возникло много разных предложений по изменению нормативно-правового регулирования в этой области, а также статуса этого института экспертизы [17, 37].

Несмотря на имеющиеся общие определения понятия «паллиативная помощь» и существующие на местах критерии отбора нуждающихся в ней пациентов, нет ясности относительно общепринятого или стандартного определения паллиативной помощи пациентам с деменцией.

Актуальность развития паллиативной помощи больным с деменцией обусловливают старение населения, рост бремени болезни, необходимость создания инновационных методов диагностики и лечения, отсутствие эффективных моделей организации медицинской помощи, вопросы медико-социальной экспертизы, подготовка кадров.

В настоящее время происходит преобразование системы предоставления медицинской помощи и социальных услуг инвалидам и больным пожилого и старческого возрастов. Именно эти категории составляют подавляющее большинство пациентов учреждений здравоохранения, медико-социальной

экспертизы и медико-социального обслуживания. Это требует оптимизации управления предоставляемыми услугами и совершенствования действующего законодательства. Заблаговременное планирование медицинской помощи, по-видимому, имеет решающее значение в поддерживании этого процесса.

Имеется обоснованная необходимость разработки национальной программы развития медико-социальной помощи больным с деменцией. Совершенно необходимо, чтобы качество медицинской помощи людям с деменцией в конце их жизни было лучше.

Пузин Сергей Никифорович — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой гериатрии и медико-социальной экспертизы ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (Москва) E-mail: s.puzin@mail.ru

Криворучко Юрий Давыдович — доцент Учебно-методического отдела ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: otdel.kvn@mail.ru

1. Захаров В.В. Деменции в пожилом возрасте // Атмосфера. 2005. № 3. С.12-17.

2. Сидоренко А.В., Михайлова О.Н., Анисимов В.Н. Осуществление мадридского международного плана действий по вопросам старения: роль научных исследований // Успехи геронтол. 2006. № 18. С. 15-20.

3. Andrews G., Sidorenko A., Gutman G., Gray J. et al. Research on Ageing: Priorities for the European Region // Успехи геронтол. 2006. № 18. С. 4-14.

4. World Health Organization. Dementia: a public health priority. Switzerland, Geneva: WHO, 2012.

5. Кекелидзе З.И., Пищикова Л.Е., Полищук Ю.И. Стратегии в отношении психического здоровья граждан позднего возраста // Вестник Росздравнадзора. 2016. № 4. С. 9-14.

6. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. М., 2005. 71 с.

7. Любов Е.Б., Еналиев И.Р., Крюченкова Т.П. Клинико-эпидеми-ологические, фармакоэпидемиологические и экономические аспекты старческих деменций // Соц. и клинич. психиатрия. 2010. Т. 20, № 2. С. 33-38.

8. Fitzpatrick A.L. et al. Survival following dementia onset: Alzheimer’s disease and vascular dementia // Journal of the Neurological Sciences. 2005. № 229-230. P. 43-49.

9. Бялик М.А. Место хосписов в системе паллиативной помощи США // Паллиативная медицина и реабилитация. 2009. №4. С. 53-57.

10. Дементьева Н.Ф., Рязанов Д.П., Поднебесная Е.Б. Потребности в медико-социальной помощи на дому пожилых людей в тер-

минальной стадии заболевания // Паллиативная медицина и реабилитация. 2004. № 3. С. 28-31.

11. Косенкова И.В., Базик Ж.Н. Паллиативная терапия. Роскошь или необходимость // Новости медицины и фармации: Психиатрия [Электронный ресурс]. 2009. URL: www.mif-ua.com/archive/ article/11008 (дата обращения 02.07.2017).

12. Васильева Л.П. Сестринская помощь психически больным // Вестн. Ассоциации медицинских сестер России. 2009. №2. С.14-15.

13. Трущелев С.А. Глобальное бремя психических болезней // Здравоохранение Российской Федерации. 2009. № 4. C. 33-39.

14. Преображенская И.С. Деменция — эпидемиология, клиническая картина, диагностика, подходы к терапии // Неврология, ней-ропсихиатрия, психосоматика. 2013;(4):71-7.

15. Калын Я.Б., Гаврилова С.И., Михайлова Н.М. Фармакоэкономи-ческие аспекты болезни Альцгеймера // Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2014. № 2. С. 10-15.

16. Hughes J.C., Jolley D., Jordan A. et al. Sampson Palliative care in dementia: issues and evidence // Advances in Psychiatric Treatment. 2007. Vol. 13, № 4. P. 251-260. http://www.psyobsor.org/1998/33/3-1.html

17. Организация геронтологической и геронтопсихиатрической помощи: монография / С. Н. Пузин [и др.]. Москва, 2007.

18. Palliative care for older people: better practices / Eds S. Hall et al.

Denmark, 2011. 72 p. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/

pdf_file/0017/143153/e95052.pdf (accessed 02.07.2017).

19. Таньшина О.В. Пациенты с деменцией // Медицинская сестра. 2015. № 4. С. 35-38.

20. Sampson E.L., Ritchie C.W., Lai R. et al. A systematic review of the scientific evidence for the efficacy of a palliative care approach in advanced dementia // International Psychogeriatrics. 2005. Vol. 17. P. 31-40.

21. Fairman N., Irwin S.A. Palliative Care Psychiatry: Update on an Emerging Dimension of Psychiatric Practice // Curr Psychiatry Rep. 2013; 15(7): 374. doi: 10.1007/s11920-013-0374-3

22. Advanced dementia practice model: understanding and transforming advanced dementia and end of life care / Eds A. Dalrymple et al. Scotland, 2015. 64 p.

23. Gamondi C., Larkin Ph., Payne Sh. Core competencies in palliative care: an EAPC White Paper on palliative care education — part 1 // European Journal of Palliative Care. 2013. Vol. 20(2). P. 86-91. http://www.eapcnet. eu/LinkClick.aspx?fileticket=XPrM1LNaSbo%3d&tab >

24. van der Steen J.T., Radbruch L., Hertogh C.M. et al. White paper defining optimal palliative care in older people with dementia: a Delphi study and recommendations from the European Association for Palliative Care // Palliat Med. 2014. Vol. 28(3). P. 197-209. doi: 10.1177/0269216313493685.

25. Looman, W.M., Fabbricotti, I.N., Kuyper, RDM de & Huijsman, R. The effects of a pro-active integrated care intervention for frail community-dwelling older people: a quasi-experimental study with the GP-practice as single entry point. BMC Geriatrics. 2016. 16 (43), 1-10. doi: 10.1186/s12877-016-0214-5

26. Научная платформа медицинской науки «Психиатрия и зависимости» // Росс. психиатр. журн. 2016. №5. С. 91-95.

27. Голенков А.В., Козлов А.Б., Аверин А.В. Организация сестринского процесса в психиатрической больнице // Сестринское дело. 2004. № 3. С. 26-27.

28. Аверин А.В., Шувалина М.А. Особенности сестринского ухода за психически больными пожилого и старческого возраста // Медицинская сестра. 2007. №1. С. 26-27.

29. Бабин С.М., Шувалова Т.В. Подготовка среднего медицинского персонала и социальных работников для психиатрии // Медицинская сестра. 2009. №4. С.3-6.

30. Пузин С.Н., Шургая М.А., Торопова О.М. Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации в амбулаторных условиях: пациенты, страдающие деменцией // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2015. Т. 18, № 1. С. 4-9.

31. Loy C.T., Schofield P.R., Turner A.M. Genetics of dementia // The Lancet. 2013. [Published online]. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60630-3

32. Livingston G., Sommerlad A., Orgeta V. et al. Dementia prevention, intervention, and care // The Lancet. 2017. DOI: http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736(17)31363-6

33. Ягудина Р.И., Литвиненко М.М., Сороковиков И.В. Регистры пациентов: структура, функции, возможности использования // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фарма-коэпидемиология. 2011. Т. 4, № 4. С. 3-7.

34. Трущелев С.А. Условия применения диагностических тестов в психиатрии (аналитический обзор) // Росс. психиатр. журн. 2014. №5. С. 81-91.

35. Тиганов А.С., Гаврилова С.И., Концевой В.А. и др. Организация психиатрической помощи лицам пожилого и старческого возраста: пособие для врачей. М., 2001. 30 с.

36. Трущелев С.А. Социальное партнерство при оказании психиатрической помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2010. № 2. С. 40-44.

37. Пузин С.Н., Храпылина Л.П., Кудрявцев В.В. и др. Предоставление медицинской помощи и медико-социальных услуг инвалидам и лицам пожилого возраста в Российской Федерации. Современные возможности и перспективы // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2012. № 1. С. 3-5.

1. Zakharov VV. Dementsii v pozhilom vozraste. Atmosfera. 2005;(3):12-7. (In Russian)

2. Sidorenko AV, Mikhaylova ON, Anisimov VN. Osushchestvlenie madridskogo mezhdunarodnogo plana deystviy po voprosam stareniya: rol’ nauchnykh issledovaniy. Uspekhi gerontol. 2006;(18):15-20. (In Russian)

3. Andrews G, Sidorenko A, Gutman G, Gray J, et al. Research on Ageing: Priorities for the European Region. Uspekhi gerontol. 2006;(18):4-14.

4. World Health Organization. Dementia: a public health priority. Switzerland, Geneva: WHO, 2012.

5. Kekelidze ZI, Pishchikova LE, Polishchuk Yul. Strategii v otnoshenii psikhicheskogo zdorov’ya grazhdan pozdnego vozrasta. Vestnik Roszdravnadzora. 2016;(4):9-14. (In Russian)

6. Zakharov VV, Yakhno NN. Kognitivnye rasstroistva v pozhilom i starcheskom vozraste [Cognitive frustration at advanced and senile age]. Moscow; 2005. 71 p. (In Russian)

7. Lyubov EB, Enaliev IR, Kryuchenkova TP. Kliniko-epidemiologicheskie, farmakoepidemiologicheskie i ekonomicheskie aspekty starcheskikh dementsiy. Sotsial’naya i klinicheskaya psikhiatriya. 2010;20(2):33-8. (In Russian)

8. Fitzpatrick AL, et al. Survival following dementia onset: Alzheimer’s disease and vascular dementia. Journal of the Neurological Sciences. 2005;(229-230):43-9.

9. Byalik MA. Mesto khospisov v sisteme palliativnoy pomoshchi SShA. Palliativnaya meditsina i reabilitatsiya. 2009;(4):53-7. (In Russian)

10. Dement’eva NF, Ryazanov DP, Podnebesnaya EB. Potrebnosti v mediko-sotsial’noy pomoshchi na domu pozhilykh lyudey v terminal’noy stadii zabolevaniya. Palliativnaya meditsina i reabilitatsiya. 2004;(3):28-31. (In Russian)

11. Kosenkova IV, Bazik ZhN. Palliativnaya terapiya. Roskosh’ ili neobkhodimost’. Novosti meditsiny i farmatsii: Psikhiatriya. 2009. URL: www.mif-ua.com/archive/article/11008 (data obrashcheniya 02.07.2017). (In Russian)

12. Vasil’eva LP. Sestrinskaya pomoshch’ psikhicheski bol’nym. Vestn. Assotsiatsii meditsinskikh sester Rossii. 2009;(2):14-5. (In Russian)

13. Trushchelev SA. Global’noe bremya psikhicheskikh bolezney. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii. 2009;(4):33-9. (In Russian)

14. Preobrazhenskaya IS. Dementsiya — epidemiologiya, klinicheskaya kartina, diagnostika, podkhody k terapii. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika. 2013;(4):71-7. (In Russian)

15. Kalyn YaB, Gavrilova SI, Mikhaylova NM. Farmakoekonomicheskie aspekty bolezni Al’tsgeymera. Sovremennaya terapiya v psikhiatrii i nevrologii. 2014;(2):10-5. (In Russian)

16. Hughes JC, Jolley D, Jordan A, et al. Sampson Palliative care in dementia: issues and evidence. Advances in Psychiatric Treatment. 2007;13(4):251-60. http://www.psyobsor.org/1998/33/3-1.html

17. Organizatsiya gerontologicheskoy i gerontopsikhiatricheskoy pomoshchi: monografiya. S N Puzin [i dr.]. Moscow, 2007. (In Russian)

18. Hall S, et al (eds). Palliative care for older people: better practices.

Denmark, 2011 ;72 p. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/

pdf_file/0017/143153/e95052.pdf (accessed 02.07.2017).

19. Tan’shina OV. Patsienty s dementsiey. Meditsinskaya sestra. 2015;(4):35-8.

20. Sampson EL, Ritchie CW, Lai R, et al. A systematic review of the scientific evidence for the efficacy of a palliative care approach in advanced dementia. International Psychogeriatrics. 2005;17:31-40. (In Russian)

21. Fairman N, Irwin SA. Palliative Care Psychiatry: Update on an Emerging Dimension of Psychiatric Practice. Curr Psychiatry Rep. 2013;15(7):374. doi: 10.1007/s11920-013-0374-3

22. Dalrymple A, et al (eds). Advanced dementia practice model: understanding and transforming advanced dementia and end of life care. Scotland, 2015;64 p.

23. Gamondi C, Larkin Ph, Payne Sh. Core competencies in palliative care: an EAPC White Paper on palliative care education — part 1. European Journal of Palliative Care. 2013;20(2):86-91. http://www.eapcnet.eu/ LinkClick.aspx?fileticket=XPrM1LNaSbo%3d&tab >

24. van der Steen JT, Radbruch L, Hertogh CM, et al. White paper defining optimal palliative care in older people with dementia: a Delphi study and recommendations from the European Association for Palliative Care. Palliat Med. 2014;28(3):197-209. doi: 10.1177/0269216313493685.

26. [Scientific Platform for the Medical Science «Psychiatry and Addictions»]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2016;(5):91-5. (In Russian)

27. Golenkov AV, Kozlov AB, Averin AV. Organizatsiya sestrinskogo protsessa v psikhiatricheskoy bol’nitse. Sestrinskoe delo. 2004;(3):26-7. (In Russian)

28. Averin AV, Shuvalina MA. Osobennosti sestrinskogo ukhoda za psikhicheski bol’nymi pozhilogo i starcheskogo vozrasta. Meditsinskaya sestra. 2007;(1):26-7. (In Russian)

29. Babin SM, Shuvalova TV. Podgotovka srednego meditsinskogo personala i sotsial’nykh rabotnikov dlya psikhiatrii. Meditsinskaya sestra. 2009;(4):3-6. (In Russian)

30. Puzin SN, Shurgaya MA, Toropova OM. Aktual’nye voprosy mediko-sotsial’noy reabilitatsii v ambulatornykh usloviyakh: patsienty, stradayushchie dementsiey. Mediko-sotsial’naya ekspertiza i reabilitatsiya. 2015;18(1):4-9. (In Russian)

31. Loy CT, Schofield PR, Turner AM. Genetics of dementia. The Lancet. 2013; [Published online]. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60630-3

32. Livingston G, Sommerlad A, Orgeta V, et al. Dementia prevention, intervention, and care. The Lancet. 2017; [Published online]. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31363-6

33. Yagudina RI, Litvinenko MM, Sorokovikov IV. Registry patsientov: struktura, funktsii, vozmozhnosti ispol’zovaniya. Farmakoekonomika. Sovremennaya farmakoekonomika i farmakoepidemiologiya. 2011;4(4):3-7. (In Russian)

34. Trushchelev SA. [Diagnostic tests in psychiatry: conditions of application (analytical review)]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2014;(5):81-91. (In Russian)

35. Tiganov AS, Gavrilova SI, Kontsevoy VA, et al. Organizatsiya psikhiatricheskoy pomoshchi litsam pozhilogo i starcheskogo vozrasta: posobie dlya vrachey. Moscow, 2001;30 p. (In Russian)

36. Trushchelev SA. Sotsial’noe partnerstvo pri okazanii psikhiatricheskoy pomoshchi [The social partnership in delivering mental care]. Problemy sotsialnoj gigieny, zdravookhraneniia i istorii meditsiny. 2010;(2):40-4. (In Russian)

37. Puzin SN, Khrapylina LP, Kudryavtsev VV, et al. Predostavlenie meditsinskoy pomoshchi i mediko-sotsial’nykh uslug invalidam i litsam pozhilogo vozrasta v Rossiyskoy Federatsii. Sovremennye vozmozhnosti i perspektivy. Mediko-sotsial’naya ekspertiza i reabilitatsiya. 2012;(1):3-5. (In Russian)

ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ НА ИНФОРМАЦИОННЫЕ РЕСУРСЫ

Интернет-ресурс Национальной медицинской библиотеки США и Национального института здоровья. Позволяет осуществлять поиск научных публикаций в рамках ресурса MEDLINE. Поиск может выполняться по теме, по имени автора или по названию журнала.

Мощный информационный ресурс по проблемам медицины. На сайте регулярно обновляются новости, а также информация о проводимых в мире медицинских форумах. После бесплатной регистрации посетитель получает доступ к широкому спектру информационных услуг.

Самый информативный из отечественных сайтов по проблемам неврологии и психиатрии. Включает постоянно обновляемую информацию для специалистов и пациентов. Регулярно пополняемая лента новостей. Онлайн-консультации специалистов.

источник

Паллиативная помощь больным деменцией

Особенности паллиативной помощи пациентам с деменцией Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Кузнецова Ольга Юрьевна, Моисеева Ирина Евгеньевна

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Кузнецова Ольга Юрьевна, Моисеева Ирина Евгеньевна,

Текст научной работы на тему «Особенности паллиативной помощи пациентам с деменцией»

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ АСПЕКТ РАЗВИТИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ДЕМЕНЦИЕЙ Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Пузин С.Н., Криворучко Ю.Д.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Пузин С.Н., Криворучко Ю.Д.,

Medical and social aspects of the development of palliative care for patients with dementia

Текст научной работы на тему «МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ АСПЕКТ РАЗВИТИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ДЕМЕНЦИЕЙ»