Министерство образования Российской Федерации
Петрозаводский государственный университет
М. М. Буркин
В. А. Теревников
ДЕМЕНЦИИ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА
Петрозаводск
Издательство Петрозаводского университета
2004
Деменции позднего возраста: Учебное пособие /М. М. Буркин, В. А. Теревников. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2004. 228 с.
Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, врачей общей практики и психологов освещает вопросы клиники, диагностики, этиологии, патогенеза и лечения деменций пожилого возраста.
В пособии освещаются проблемы старения и старости, дается определение и классификация синдромов слабоумия, представлены наиболее распространенные деменции пожилого возраста: болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, а также редкие формы деменций позднего возраста, в приложении представлены диагностические шкалы.
Печатается по решению редакционно-издательского совета
Петрозаводского государственного университета
Рецензенты: А. И. Горанский, доктор медицинских наук, профессор;
М. Н. Коробков, канд. мед. наук, доцент
Издание осуществлено при поддержке ОАО «Кондопога»
© М. М. Буркин,
В. А. Теревников, 2004
© Издательство Петрозаводского ISBN 5-8021-0038-9 государственного университета,
Вопросы старения рассматриваются в числе важнейших в большинстве развитых стран. Развитие процесса старения населения в России происходит на фоне демографической ситуации, характеризующейся естественной убылью населения, происходящей за счет низкой рождаемости и высокой смертности.
В настоящее время 44 % населения мира проживает в странах с рождаемостью ниже уровня, обеспечивающего простое воспроизводств. Именно снижение рождаемости ведет к развитию процесса старения населения, т.е. к увеличению доли лиц старше трудоспособного возраста в общей численности населения.
Проблема постарения населения имеет разнообразные аспекты и многочисленные социально-экономические и медицинские последствия, которые необходимо принимать во внимание при разработке любых, связанных с населением проектов и программ.
Изменившаяся демографическая ситуация выдвинула в ряд наиболее актуальных для современной психиатрии проблему деменций пожилого и старческого возраста. Согласно современным эпидемиологическим данным, распространенность деменций среди лиц старческого возраста удваивается каждые 5 лет, возрастая с 7 случаев на 1000 представителей возрастной группы 65 лет до 118 на 1000 лиц 85 лет. Эти данные касаются стран Европы и Северной Америки.
По данным исследователей Научного центра психического здоровья, популяционная частота деменций среди жителей Москвы составляет 1,5% для возрастной группы 65 лет и 17% для возрастной группы 85 лет.
Экономические потери, связанные с проблемой деменций пожилого и старческого возраста составляют, согласно данным Национального института здоровья США, 90 млрд. долларов в год.
Особую важность для российской психиатрии имеет проблема сосудистой деменции. Трудно оценить точную распространенность этого заболевания в мире, поскольку в различных исследованиях зачастую используются различные диагностические и патологические критерии, и некоторые исследователи полагают, что имеет место гипердиагностика сосудистой деменций. в то время как другие утверждают прямо противоположное. В западных странах сосудистая деменция по распространенности занимает второе место после болезни Альцгеймера, составляя 10-25% всех деменций. Исключение составляют Скандинавские страны, где частота обоих заболеваний примерно одинакова.
В России показатели распространенности сосудистого слабоумия выше, чем болезни Альцгеймера. Его частота среди лиц старше 60 лет составляет около 5,4%. Учитывая тот факт, что средняя продолжительность жизни в нашей стране в последние годы значительно сократилась и что среди лиц до 60 лет сосудистая деменция встречается значительно чаше, чем болезнь Альцгеймера, очевидно, что в России именно сосудистая деменция становится особо актуальной медико-социальной проблемой.
Следует отметить, что деменции чаще всего имеют прогрессирующее течение и тесно связаны с пожилым возрастом. Так, по данным ряда эпидемиологических обследований частота случаев деменций в целом составляет примерно 0,5% среди лиц, старше 65 лет, старше 75 лет — 25%, среди тех, кому за 85 лет — около 60%. В МКБ-10 деменции пожилого возраста включены в раздел F 0 — органические психические расстройства. Распределение деменций пожилого возраста по вызвавших их причинам следующее: деменция при болезни Альцгеймера (F 00) — 55-6-% от общего числа, сосудистая деменция (F 01) — 15-20 %, сочетанные формы деменции, т.е. когда у одного больного встречается и болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция — 12-15%, деменция при болезни Паркинсона (F 02.3) — 5-7%, деменция от иных причин (F02) — при болезнях Пика, Крейтцфельдта-Якоба, Гентингтона, черепно-мозговых травмах, метаболических и эндокринных расстройствах, СПИДе, рассеянном склерозе, дефиците витаминов, интоксикациях лекарственными и промышленными ядами и др. — в сумме приблизительно 5-10%. Таким образом, наиболее частой и важной в практическом плане причиной деменции у пожилых является болезнь Альцгеймера. Второй по значению — сосудистые деменции. Все остальные формы этой патологии встречаются относительно редко. Деменции при болезни Альцгеймера и сосудистым деменциям в нашем пособии будет отведено центральное место.
Авторы надеются, что предлагаемое пособие окажется полезным студентам-медикам, психологам и молодым врачам.
Мы признательны Н. Ю. Ананьевой за помощь в подготовке настоящего издания.
Старея, человек подвергается определенным физиологическим и психологическим изменениям, которые сказываются не только на том, как он выглядит внешне, но и на его способности функционировать в повседневной жизни и приспосабливаться к изменениям окружающей среды. В целом, все описываемые в последующих разделах изменения сводятся к общему замедлению деятельности всех органов и систем организма, вследствие постепенного снижения функции клеток. Обязательно следует отметить, что скорость нарастания этих изменений сугубо индивидуальна. Некоторые люди стареют драматически быстро, для других процесс старения является медленным и постепенным. Влияние возрастных изменений на жизнь человека также очень индивидуально. Так, несмотря на то, что более 85% старых людей страдают хроническими заболеваниями, лишь около 20% из них испытывают серьезные трудности в повседневном функционировании.
Исследование вопросов старения становится все более актуальным по мере увеличения средней продолжительности жизни населения. Согласно оценкам геронтологов, в настоящее время продолжается рост доли пожилых людей в популяции. Так, если в начале 20-го века в развитых странах лица старше 65 лет составляли 4-5% населения, то к настоящему времени этот показатель достиг 15-16%, а в некоторых странах (Великобритания, Бельгия) 18-19%. В ближайшие годы прогнозируется дальнейшее «постарение» популяции (рис. 1.1.).
Рис. 1.1. Демографическая «бомба замедленного действия» — нарастающее постарение населения мира (ВОЗ, 2002).
Одна из основных проблем современной геронтологии — разграничение между нормальным и патологическим старением. Является ли патологическое старение просто ускоренным вариантом нормального старения или это качественно иной процесс? Наиболее доказательной является вторая точка зрения – нормальное и патологическое старение существенно различаются по ряду важных признаков. Закономерно возникает вопрос о том, что следует считать нормальным старением, а что — патологическим. Поскольку утрата нейронов и снижение когнитивных функций характерны для обоих вариантов старения, их разграничение будет являться сложной задачей до тех пор, пока характер дефицита мозговых функций не будет установлен максимально точно.
НОРМАЛЬНОЕ БИОЛОГИЧЕСКОЕ СТАРЕНИЕ.
Итак, что же следует считать нормальным биологическим старением? Нормальное или естественное биологическое старение характеризуется определенным темпом и последовательностью возрастных изменений, соответствующих биологическим, адаптационно-регуляторным возможностям человеческой популяции. Нормальное старение сопровождается постепенной утратой функционально активной мозговой ткани и клинически проявляется “здоровой старостью”.
Даже нормальное старение характеризуется снижением способности организма адаптироваться к изменениям окружающей среды. При этом он становится более подверженным болезням и повреждениям. В ходе старения все органы и системы подвергаются существенным изменениям. Во второй части этой главы будут рассмотрены анатомические и физиологические сдвиги, происходящие при старении в центральной нервной системе стареющего человека.
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СТАРЕНИЕ.
Патологическое старение характеризуется более ранним развитием возрастных изменений или большей их выраженностью в тот или иной период жизни человека. Преждевременному старению способствуют перенесенные заболевания, неблагоприятные факторы окружающей среды, которые могут воздействовать на разные звенья цепи возрастных изменений, ускорять или усиливать их обычный ход. На клиническом уровне патологическое старение сопровождается развитием разнообразных клинических синдромов, из которых наиболее известным и распространенным является деменция.
Таблица 1.1. Теории, содержащие несомненные объяснения механизмов старения.
| Теория | Основное положение | Комментарии |
| Теория «измененных» белков | По мере старения, клеточные белки «переплетаются» друг с другом или изменяют структуру. Эти изменения препятствуют выполнению этими белками своих функций. | Точная роль измененных белков в процессе старения пока неясна. |
| Теория «повреждения и восстановления ДНК». | У клетки есть несколько способов восстанавливать поврежденную структуру ДНК. Считается, что способность клетки восстанавливать эти повреждения снижается с возрастом. (Включается «теория теломер»). | Точная роль процессов повреждения ДНК в процессе старения пока неясна. |
| Нейроэндокринная теория | Нарушение функции нейроэндокринной системы приводит к снижению способности организма контролировать температуру тела, уровень глюкозы в крови, и другие жизненно важные процессы гомеостаза. | Доказательства касаются только изменений женской репродуктивной системы. |
Таблица 1.2. Теории, содержащие вероятные объяснения механизмов старения.
| Теория | Основное положение | Комментарии |
| Теория свободных радикалов | Продолжительность жизни снижается по мере накопления свободных радикалов и повреждения клеток. | |
| Генетическая теория | Изменения в порядке экспрессии генов приводят к старению клеток, а следовательно, и организма в целом. | Было предложено много конкретных механизмов этих изменений. Изменения могут быть случайными или специфическими Они могут происходить внутри клетки, влияя на ее функционирование, либо между клеток, влияя на межклеточное взаимодействие. |
| Теория «селективной гибели» | Стареющие клетки содержат на своей мембране специальные белковые молекулы, которые служат меткой для иммунноцитов и сигнализируют о том, что эту клетку необходимо уничтожить. | |
| Иммунологическая теория | Продолжительность жизни зависит от наличия специфических генов иммунной системы. Определенные аллели генов увеличивают продолжительность жизни, в то время как другие сокращают ее. | Полагают, что эти гены контролируют многие процессы в клетке. Когда этот контроль нарушается, клетка не может функционировать должным образом. |
Таблица 1.3. Теории, содержащие возможные объяснения механизмов старения.
| Теория | Основное положение |
| Теория «дисдифференциации» | Неправильная активация или репрессия генов приводит к тому, что клетка начинает продуцировать белки, в которых она не нуждается. Накапливаясь, эти лишние белки препятствуют нормальному функционированию клетки. |
| Теория накопления «отходов метаболизма» | Побочные продукты метаболизма накапливаются в клетках, препятствуя ее нормальному функционированию. |
Таблица 1.4. Теории, признанные малодоказательными.
| Теория | Основное положение | Комментарии |
| Теория соматических мутаций | Мутации в соматических (не-репродуктивных) клетках могут разрушать генетический материал, что приводит к нарушениям функций клетки. | Признана ошибочной сама по себе, однако стала основой других современных теорий. |
| Теория «катастрофы ошибок» | Ошибочная продукция белков, которые нужны клетке для выживания. | |
| Теория «изнашивания» | Обычные повреждения клеток в ходе повседневного функционирования постепенно накапливаются и препятствуют нормальному выполнению клетками своих функций. | Признана маловероятной в своем исходном виде, однако ее элементы вошли в ряд других теорий. |
| Дисметаболическая теория | Чем быстрее обмен веществ в организме, тем меньше он проживет. |
Подводя итог, можно отметить, что, несомненно, свой вклад в развитие старения вносят одновременно несколько биологических процессов. В настоящее время принято считать, что процесс старения является изначально генетически запрограммированным – вероятнее всего, существуют определенные гены, которые выключают определенные физиологические механизмы в определенном возрасте. Трудно оценить адаптивность такого процесса с точки зрения современной эволюционной теории. В соответствии с ней, ген, способствующий своей собственной гибели, должен был быть “выбракован” долгое время назад. Однако можно предположить и то, что сам факт успешного выполнения геном его функции должен привести к его выживанию. Одним из возможных доказательств наличия такого гена у нормальных человеческих индивидуумов является существование такой болезни как “прогерия” – генетического дефекта старения. Заболевание приводит к задержке роста и ускоренному старению у детей, в результате чего, например, у 10-летнего ребенка могут обнаруживаться характерные симптомы старения, свойственные 60-летнему старику. Требуются дополнительные исследования, чтобы ответить на вопрос о том, отвечает ли тот же самый генетический механизм за процессы нормального старения. Кроме генетических факторов, существуют и факторы окружающей среды, несомненно, оказывающие дополнительное влияние на процессы старения.
Итак, несмотря на существенные достижения в разработке моделей нормального и патологического старения, пока не существует единой и неоспоримой точки зрения по этим вопросам. Большинство теорий продолжают оставаться предметом дискуссий ученых. Связанные с возрастом изменения не являются одинаковыми у всех людей, что также осложняет задачу поиска единого механизма. Единым является лишь то, что каждый человек рано или поздно подвергается старению. Поиск же «эликсира молодости» продолжается, теперь уже при помощи научных методов геронтологии и гериатрической медицины.
Ограничение функциональных возможностей нервной системы с возрастом является столь же естественным, как и само старение. Во второй половине жизни начинают все отчетливей снижаться компенсаторно-приспособительные возможности организма, становятся менее прочными и надежными механизмы гомеостаза. Процесс старения сопровождается определенными, довольно специфическими изменениями структуры и функции головного мозга.
Характерным признаком старения головного мозга является снижение содержания в нем жидкости. Это касается, прежде всего, объема внутриклеточной жидкости, в то время как объем внеклеточной жидкости остается прежним. Данный процесс начинается в возрасте примерно 50 лет и его всегда следует принимать во внимание при попытках измерить любое снижение синтеза или биохимической активности в головном мозге. Другим структурным признаком стареющего мозга является расширение борозд и увеличение желудочков. Это — надежные показатели гибели клеток головного мозга — достаточно вспомнить тот факт, что увеличение размеров желудочков часто используется как критерий диагностики мозговой атрофии (см. раздел, касающийся диагностики болезни Альцгеймера).
Данные изменения начинаются в возрасте около 40 лет и в этот период являются более выраженными у мужчин, чем у женщин.
Изменения, связанные с возрастом, наблюдаются и на клеточном уровне. Они заключаются в гибели нейронов в определенных областях мозга, особенно в коре больших полушарий (где в течение взрослой жизни ежедневно погибает 100,000 нейронов), гиппокампе, в первичной сенсорной и моторной коре, мозжечке (он уменьшается в объеме на 2% каждое десятилетие жизни человека, вплоть до возраста 60 лет, после чего скорость атрофии возрастает еще больше) и в substantia nigra. Обращает на себя внимание тот факт, что гибель клеток затрагивает преимущественно моторные структуры, а также области мозга, напрямую связанные с интеллектуальной деятельностью и памятью. В некоторых отделах мозга, напротив, не отмечается потери нервных клеток. В качестве примера можно привести вентральное кохлеарное ядро (одну из структур слухового анализатора), гипоталамус. В целом, вес головного мозга снижается на 10-15 % при нормальном старении.
Тем не менее, несмотря на массивную потерю клеток, большая часть основных схем работы мозга остается интактной. При нормальном старении, как доказано, не происходит существенного снижения интеллектуальной и мнестической деятельности. Одно из возможных объяснений данного факта заключается в том, что потеря нейронов коры компенсируется адаптационными механизмами мозговой пластичности. Гибель функционально активных нервных клеток приводит к дегенерации их аксонов. Следствием является снижение нервной передачи на антероградные клетки, что в свою очередь запускает процесс, именуемый аксональным ветвлением.
Суть данного явления состоит в том, что оставшиеся интактными клетки посылают аксональные ветви с тем, чтобы занять пространство, оставшееся от дегенерировавших аксонов. Эти новые аксональные ветви создают физиологически активные связи с освободившимися рецепторными сайтами антероградных клеток. Этот механизм позволяет компенсировать мозговую атрофию на структурном уровне, хотя не вполне ясно, обеспечивает ли он компенсацию соответствующих нервно-психических функций. Наряду с дегенерацией аксонов, вследствие гибели клеток наблюдается и дегенерация дендритов. Некоторые формы механизма пластического ветвления наблюдаются также и на этом уровне. Так, доказано, что дендритное дерево 80-летнего человека является, в среднем, более обширным и разветвленным, чем у 50-летнего человека.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
С возрастом наблюдаются изменения в картине электрической активности мозга. Примерно у 24% здоровых пожилых людей выявляются нарушения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Некоторые авторы рассматривают эти отклонения как следствие гипертензии или атеросклеротического поражения головного мозга. Наиболее информативный вариант ЭЭГ – метод вызванных потенциалов позволяет выявить изменения амплитуды электрических волн, отражающие замедление передачи потенциалов действия в нейронах «стареющего мозга». Применение позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) позволило установить, что энергетический метаболизм в головном мозге также меняется с возрастом.
Возрастное снижение эластичности артерий затрагивает и артерии, снабжающие головной мозг. Мозговой кровоток у старых людей несколько снижен по сравнению с молодыми. Это снижение заметно более выражено у пациентов, страдающих деменцией. Трудно оценить влияние изменений мозгового кровотока на поведение и когнитивные процессы в позднем возрасте.
Старение часто сопровождается нарушениями сна, повышенным уровнем тревоги, сниженной двигательной активностью и изменениями психической деятельности. Эти расстройства могут быть связаны с изменениями синтеза нейротрансмиттеров или нарушениями синаптической передачи. В самом деле, имеются характерные возрастные изменения в некоторых нейротрансмиттерных системах. Так, по мере старения возрастает активность моноаминооксидазы. Поскольку этот фермент инактивирует катехоламины, следствием чего является некоторое снижение их концентрации в синаптической щели. Две области мозга, которые подвергаются наибольшему влиянию данного процесса — это полосатое тело в области базальных ганглиев и гиппокамп. Снижение активности допамина и норадреналина вполне может объяснить развитие нарушений сна, депрессивной симптоматики и дискинезии, часто наблюдающиеся у старых людей. Наблюдается также утрата протеинов холинергических рецепторов гиппокампа. С учетом важной роли данной мозговой структуры в процессах кратковременной или оперативной памяти, эти расстройства вполне могут служить объяснением негрубого мнестического дефицита у пожилых людей. Стоит упомянуть и тот факт, что у здоровых пожилых людей не обнаруживается снижения или повышения уровня холинацетилтрансферазы (энзим, участвующий в синтезе ацетилхолина), то есть, холинергические системы головного мозга значительно не изменяются при нормальном старении. В то же время, как известно, у пациентов с болезнью Альцгеймера холинергическая система страдает в первую очередь, что приводит к клинически существенным нарушениям памяти, интеллекта и высших корковых функций (см. соответствующий раздел).
ИЗМЕНЕНИЯ СЕНСОРНЫХ ПРОЦЕССОВ.
Сенсорные процессы играют центральную роль в нашей способности получать информацию из внешнего мира и участвовать в социальных взаимодействиях. Наряду с функциональными и структурными изменениями в головном мозге, при старении наблюдаются и изменения органов чувств. Следует отметить, что, хотя рассматриваемые ниже возрастные изменения затрагивают каждого стареющего человека, их степень в каждом отдельном случае будет различной. Кроме того, влияние изменений сенсорной сферы на восприятие человека и его способность к адаптации зависит от многих факторов, в частности, от того, какой анализатор затронут изменениями, какова их природа, и в какой степени возможно лечение возникших нарушений.
Изменения сенсорных процессов и восприятия можно изучать двумя способами. Во-первых, анализируя эффективность работы рецепторных систем, во-вторых, исследуя сенсорные процессы высшего уровня. Мы рассмотрим возрастные изменения сенсорной сферы на обоих уровнях.
Зрение.
- Порог восприятия света начинает заметно повышаться после 40 лет. Максимальная чувствительность глаза в условиях темноты почти в 200 раз выше у 20-летнего человека по сравнению с 80-летним.
- После 40 лет снижается способность глаза к фокусировке на близких объектах (пресбиопия). Данное изменение, вероятно, связано с тем, что «стареющий» хрусталик теряет свою эластичность, что приводит к ослаблению аккомодации. Клинически данное нарушение выражается в развитии дальнозоркости.
- Снижение остроты зрения. Данное нарушение особенно явно проявляется при проведении проб в условиях низкой контрастности зрительных стимулов. Соответственно, эту проблему можно хотя бы частично решить, повышая контрастность зрительных стимулов. По мнению исследователей, данное нарушение в большей степени связано с нарушениями в центральных звеньях зрительного анализатора, а не с рецепторами сетчатки.
- Уменьшается степень максимального расширения зрачка, а внутриглазная жидкость становится менее прозрачной. Как результат – меньшее количество света достигает сетчатки. Это также один из факторов, вероятно, ответственный за ухудшение зрения в позднем возрасте.
- Изменения в восприятии цвета: пожилые и старые люди лучше распознают цвета на желтом конце спектра (красный, оранжевый и желтый), в то время как зеленый, голубой и фиолетовый цвета различаются гораздо хуже. Иными словами, пожилые «видят мир в желтом оттенке». Данное нарушение приписывается изменениям в центральных зонах зрительного анализатора, роль его периферических отделов в возникновении данного нарушения не подтверждена. Следует отметить, что изменения в восприятии цвета возникают задолго до того, как человек становится «старым». Так, доказанным является тот факт, что точность цветового восприятия снижается на 25% уже в период от 20 до 70 лет, и продолжает ухудшаться в дальнейшем.
- Нарушается и стереозрение, восприятие объема и глубины, что может негативно отразиться на выполнении человеком сложных зрительных заданий, в частности, вождении автомобиля. Одним из объяснений этого является персистирование стимула, то есть увеличение времени нервного возбуждения после того, как сам стимул перестал действовать.
- Происходит сужение полей зрения.
- Наконец, в позднем возрасте значительно повышается риск развития глаукомы и катаракты. Установлено, что почти 16% людей старше 75 лет либо полностью теряют зрение, либо имеют серьезные его дефекты. Вышеупомянутые заболевания являются основной причиной, ответственной за возникновение данных проблем.
Слух.
Слух у большинства людей начинает незначительно снижаться задолго до наступления старости. Тем не менее, в старости частота проблем со слухом существенно возрастает, и почти 32% людей в возрасте 70-80 лет имеют серьезные его нарушения.
- Снижается чувствительность уха к звукам высокой частоты, особенно выше 1000 Hz. Данное нарушение, именуемое пресбиакусис, искажает восприятие музыки и речи. Мир звуков становится «приглушенным», кроме того, могут возникать трудности в понимании чужой речи.
- Ухудшается способность локализовать звук в пространстве, а также различать временные характеристики звуков (краткие, долгие звуки).
- Почти у 10 % пожилого населения выявляется шум в ушах (тиннитус) – симптом, который также может затруднять восприятие человеком звуков окружающего мира.
Тактильная и болевая чувствительность.
- После 50 лет обнаруживается постепенное повышение порога чувствительности к тактильным, температурным и болевым раздражителям. Данное изменение, впрочем, является незначительным и заметно варьирует в индивидуальных пределах. Данное изменение, как считается, связано с уменьшением плотности рецепторов в коже, а также с ухудшением передачи периферической сенсорной информации в ЦНС.
Обоняние и вкус.
- Большинством исследователей признается факт снижения в пожилом возрасте чувствительности к горькому и соленому при относительно сохранной чувствительности к кислому и сладкому. В целом, изменения вкусовой чувствительности варьируют в значительной степени у разных людей.
- Считается, что обоняние у здоровых пожилых людей почти не изменяется с возрастом. Причиной нарушений обоняния могут быть различные заболевания головного мозга, в том числе церебральный атеросклероз и болезнь Альцгеймера.
Суммируя данные о влиянии старения на сенсорную чувствительность, можно сделать вывод о том, что информация, приходящая в головной мозг извне, более ограничена и менее детализирована. Кроме того, пожилые люди медленнее обрабатывают перцептивную информацию, особенно, когда речь идет о восприятии сложных объектов, то есть когда несколько элементарных процессов восприятия должны происходить одновременно.
Таблица 1.5. Итоговая информация по нейробиологии старения.
| Нейробиологический процесс | Содержание |
| Структурные изменения в ЦНС |
|
| Физиологические изменения |
|
| Изменения сенсорных процессов |
|
В этом разделе будут приведены основные данные о влиянии старения на когнитивные процессы (обучение и память, речь и мышление), а также о психологических особенностях стареющего человека и изменениях в социальном функционировании старых людей. Эти сферы, как известно, тесно связаны друг с другом и поэтому трудно с уверенностью говорить о патологии одной из них, исключая причинную связь этой патологии с нарушениями других сторон психической деятельности. Это нужно иметь в виду при рассмотрении нижеприведенных фактов и данных.
По мере того, как человек становится старше, процесс восприятия новой информации и ее кодирования для последующего хранения требует все больше времени, что связано со сниженной эффективностью нервной передачи и с сенсорным дефицитом, который ограничивает способность человека быстро и точно воспринимать информацию, предъявляемую для запоминания.
У пожилых людей, кроме того, снижается способность извлекать хранящиеся в памяти сведения. Отчасти это связано с трудностями в отграничении того самого необходимого фрагмента информации от обильных запасов сведений и знаний, накопленных человеком в течение долгих лет жизни. Этот процесс может быть особенно трудным в случае, когда новая информация сходна по содержанию с давно усвоенной (например, извлечение недавно заученного телефонного номера из громадного списка телефонных номеров, которые человеку приходилось помнить в течение жизни). Вследствие этого, старые люди демонстрируют гораздо худшие показатели, по сравнению с молодыми, в тестах на свободное вспоминание – когда их просят вспомнить заученную информацию, давая при этом минимум подсказок. Однако эта разница сводится к минимуму, когда пожилым испытуемым дается достаточное количество подсказок и ориентиров, чтобы сузить фокус поиска в памяти нужной информации, или когда их просят выбрать правильный ответ из небольшого числа вариантов.
Считается, что пожилые люди обладают лучшей памятью на события, происшедшие в давнем прошлом, чем на недавние события. Это, в основном, связано с тем, что те давние события либо имеют для человека особое личное значение (рождение ребенка, вступление в брак, выход на пенсию), либо настолько особенны по содержанию, что не могли в течение жизни быть «стерты» из памяти более поздними событиями. К этим воспоминаниям большинство из нас многократно обращается в течение жизни, что повышает их доступность для извлечения из памяти, по сравнению с обыденными ежедневными событиями, значительную часть которых мы со временем забываем. Следует иметь в виду и то, что гораздо труднее выявить ошибки испытуемых в воспроизведении давних событий (свидетелями которых мы сами, наверняка, не были), по сравнению с событиями текущими, когда ошибки припоминания оказываются для нас очевидными.
Наконец, важно отметить, что когнитивные процессы, такие как память, обучение и интеллектуальное функционирование чрезвычайно чувствительны к изменениям физического и психологического состояния человека. Соматические заболевания и прием лекарств могут сами по себе существенно влиять на функционирование нервной системы и снижать качество протекания когнитивных процессов. Депрессия и другие эмоциональные нарушения, которые приводят к снижению самооценки и уверенности в собственных способностях, могут существенно ухудшать мотивацию на запоминание и воспроизведение новой информации. Известно, что у пожилых людей, страдающих депрессией, часты жалобы на плохую память, а показатели кратковременного и долговременного запоминания снижены, даже несмотря на отсутствие реального дефицита мнестических способностей. Более того, пожилые люди, которые всерьез восприняли популярный, хотя и ложный стереотип о том, что забывчивость в позднем возрасте неизбежна, могут действительно ощутить тревогу и неуверенность, сталкиваясь с заданиями на запоминание.
В дополнение к вышесказанному, приведем некоторые данные, полученные при исследовании функции памяти пожилых людей.
Кратковременная память. Средний показатель запоминания цифр в прямом порядке снижается с 6,7 в 20-летнем возрасте до 5,5 в 60-летнем. Эта разница гораздо более существенна в тесте на запоминание цифр в обратном порядке. Считается, что пожилые люди могут кодировать и декодировать информацию так же хорошо, как и молодые, но они не могут делать этого так же непроизвольно. Кроме того, процессы кодирования у них происходят медленнее.
Возрастные различия в отношении долговременной памяти гораздо менее выражены и, как считается, могут быть следствием использования неэффективных стратегий кодирования или дефицита функции воспроизведения. Семантическая память в позднем возрасте не нарушается.
Не выявлено возрастных различий в письменной речи молодых и пожилых испытуемых, что говорит о том, что механизмы понимания речевой информации при старении не нарушаются. Не следует забывать и о том, что на лингвистические процессы у пожилых людей могут влиять уже описанное нами ослабление зрения и слуха, а также общее ухудшение физического здоровья, что следует учитывать при оценке результатов исследований.
Напомним, что понятие интеллекта включает в себя спектр когнитивных способностей, позволяющих нам понимать и осознавать то, что с нами происходит: способность к переработке новой информации, способность к абстрактному мышлению, способность к рациональным суждениям, пространственное мышление, речевые функции и т.д. Некоторые из них являются биологически детерминированными и сравнительно независимыми от жизненного опыта – их относят к «подвижному интеллекту», другие являются отражением знаний и опыта, приобретенного человеком в течение жизни – они образуют «кристаллизованный интеллект».
Тесты на интеллект позволяют выявить ряд связанных с возрастом изменений, которые чаще всего начинаются после 60 лет. Классическая «модель стареющего интеллекта» включает в себя ухудшение показателей «подвижного интеллекта» при почти полной сохранности «кристаллизованного интеллекта». В частности, об отсутствии дефицита вербальных способностей говорит тот факт, что пожилые люди демонстрируют нормативные показатели по вербальным шкалам теста ВЕКСЛЕРА. Возрастное снижение подвижного интеллекта находит свое отражение в худших по сравнению с молодыми людьми результатах выполнения тестов на пространственное мышление, кодирование символов и т.п. Еще один показатель — это выполнение заданий по матрицам РАВЕНА — результаты остаются стабильными вплоть до возраста 40 лет, а затем снижаются примерно на 10% каждые 10 лет.
Следует отметить большую вариабельность интеллектуальных показателей у пожилых и старых людей и тот факт, что некоторые из них демонстрируют гораздо более высокие показатели, чем молодые испытуемые. Кроме того, интеллектуальные показатели у пожилых могут быть значительно улучшены с помощью практики и тренировки, хотя степень этого улучшения, при одинаковой интенсивности тренировок, будет все же меньше, чем у молодых людей.
То, что пожилые обладают худшими показателями подвижного интеллекта, может быть следствием снижения эффективности нейрональной передачи в головном мозге, а значит, более медленной переработки информации и существенных ее потерь. Снижение этих показателей может быть и следствием некоторых не-когнитивных факторов, в частности, нарушений сенсорных и моторных функций. Так, моторная замедленность может значительно снижать способность пожилого человека к выполнению тестов, которые требуют тонких движений руки (например, поставить галочку возле правильного ответа на бланке исследования). Возрастной дефицит сенсорных функций, описанный в предыдущем разделе, может привести к возникновению ошибок в восприятии предъявляемой информации – в этом случае снизится скорость и качество ее переработки.
Другие факторы, влияющие на показатели интеллекта у пожилых испытуемых, являются отражением психологических особенностей, связанных с возрастом. Принимая решения, пожилые люди «жертвуют скоростью в пользу тщательности». Имеется в виду то, что они склонны отбрасывать быстрые, простые варианты решения задач, предпочитая действовать медленно и стараясь учесть все возможные аспекты проблемы, прежде чем принять решение. Наконец, при оценке выполнения интеллектуальных задач пожилыми людьми, не следует забывать о том, что проблемы со здоровьем, очень частые в позднем возрасте (например, болезни сердца и сосудов), могут существенно повлиять на когнитивное функционирование и на качество выполнения заданий. Более низкие показатели могут быть связаны и с меньшим количеством лет обучения, и с меньшим опытом выполнения психометрических тестов.
Впрочем, не все изменения когнитивных функций в позднем возрасте представляют собой дефицитарные явления. У здоровых старых людей обнаруживается больший, чем у молодых, запас опыта и знаний. Они более тщательны и точны, более взвешены в суждениях и, если речь идет о знакомых видах деятельности, могут справляться с ней не хуже, чем молодые люди. Такое приобретенное знание (или «жизненная мудрость») может в действительности оказаться значительно более важным для способности человека справляться с большинством повседневных проблем, чем те отвлеченные задания, которые предлагаются психологами в психометрических тестах.
Таблица 1.6. Изменения когнитивных функций при нормальном старении.
| Функция | Изменения |
Память
| |
Внимание
| |
Интеллект
| |
Речь
|
Даже когда физические или когнитивные способности затронуты процессом старения, пожилые люди часто способны к выработке стратегий, позволяющих частично или полностью компенсировать возникший дефект. Например, при обследовании группы пожилых машинисток оказалось, что они могут печатать текст так же быстро и безошибочно, как их молодые коллеги. Несмотря на то, что движения их пальцев были более медленными, у них была лучше развита способность «предугадывать» следующее слово и заранее необходимым образом располагать пальцы на клавиатуре. В целом, старые люди могут преуспевать почти не хуже молодых в тех видах деятельности, которые не предъявляют жестких требований к скорости протекания моторных и когнитивных процессов.
Психологические изменения, связанные со старением, являются предметом дискуссий с самого момента зарождения современной психологии. Так, З. Фрейд полагал, что психическое развитие человека по большей части завершается уже к подростковому возрасту и что после 40 лет вряд ли возможны значительные изменения. Напротив, К.Г. Юнг возражал ему, говоря о том, что том, что личность продолжает развиваться в течение всей жизни, приспосабливаясь к ее изменениям. Близкой к этому мнению является точка зрения Э. Эриксона и его последователей, которые рассматривают весь период взрослой жизни как процесс развития.
Стабильность личностных черт.
Лонгитюдные исследования личностных черт позволили выявить тот факт, что основные свойства личности остаются сравнительно неизменными на протяжении всей взрослой жизни, включая ее поздний период. Так, очень крупное Балтиморское исследование (1990) выявило стабильность в течение каждого 10-летнего периода (30-40, 50-60, 60-70 лет и т.д.) таких кластеров личностных черт как невротизм, экстраверсия и открытость опыту. Не менее репрезентативное Миннесотское исследование (1994) получило сходные результаты уже в отношении 30-летнего периода жизни испытуемых. Кроме того, в личных интервью с пожилыми людьми выяснилось, что их «самоописание» по мере старения меняется крайне мало. На основании этого, возникло утверждение о том, что «самость не имеет возраста».
Изменения личностных черт.
В то время как основные черты личности остаются относительно стабильными в течение всего периода взрослости, в других аспектах личности могут предсказуемо произойти изменения. Одной из доказанных разновидностей таких изменений является свойственная старым людям повышенная поглощенность своей внутренней жизнью. Они уделяют больше внимания своим чувствам, переживаниям и воспоминаниям, предпочитая их внешним впечатлениям. Эта повышенная интравертированность часто сопровождается тенденцией к меньшей импульсивности и большей осмотрительности в словах и поступках. В ряде случаев это сочетается с чрезмерной осторожностью и снижением интереса к окружающему миру.
Другая сфера, в которой обнаружены возрастные изменения, касается полоролевой идентичности. По мере старения, мужчины и женщины обнаруживают меньше различий в отношении жизненных ценностей и личностных стилей. Исследования, проведенные в различных культурах, пришли к сходным выводам о том, что мужчины с возрастом становятся более экспрессивными и ищущими принятия и одобрения, а также склонными к домашним видам деятельности. В свою очередь, женщины становятся в большей степени ориентированными на достижения и инструментальные виды деятельности. Неясно, отражают ли эти изменения действительные личностные сдвиги или просто являются результатом различных возможностей ролевого поведения в течение жизни. Имеется в виду то, что выход на пенсию дает мужчине возможность проявить свои способности «домохозяйки», которые не способствовали бы его успешной адаптации в молодости, в то время как прекращение деятельности по взращиванию детей может дать женщине возможность проявить свои, до сих пор не востребованные, «мужские» качества.
Тем не менее, в целом уровень работоспособности пожилых людей, как в квалифицированных, так и в неквалифицированных видах деятельности снижается с возрастом.
- Социальное поведение.
Влияние старения на социальное поведение характеризуется падением активности, при этом число контактов с другими людьми уменьшается. Следует, однако, помнить о том, что сам факт выхода на пенсию снижает уровень социальной активности. Вдобавок, имеются культуральные стереотипы, которые ведут к сужению круга социального взаимодействия по мере потери (умирания) друзей и знакомых.
- Старение и проведение свободного времени.
Многие виды активности не подвержены влиянию возраста, в особенности те, что не предъявляют высоких требований к сенсорной или моторной координации, способности к концентрации внимания, памяти и скорости мышления. Можно упомянуть такие виды хобби, как садоводство, кулинария, коллекционирование, чтение и т.п.
Другие разновидности деятельности, такие как вождение автомобиля или некоторые виды спорта, труднее даются пожилым, хотя также успешно осуществляются многими из них. Считается, что тренировка позволяет отсрочить и уменьшить проявление возрастных влияний на деятельность человека.
- Функционирование в повседневной жизни.
Многие проблемы в повседневной деятельности, которые мы наблюдаем у пожилых людей, являются следствием нарушений памяти – забывание имен, телефонных номеров, рассеянность, ошибки в выполнении последовательных действий и отвлекаемость при разговоре. Тем не менее, считается общепризнанным, что здоровый пожилой человек должен сохранять способность к разрешению проблем, возникающих в повседневной жизни. Когда эта способность к самостоятельной жизни снижается и для поддержания функционирования человека требуется помощь извне, это свидетельствует о ненормальном протекании процесса старения. Одним из наиболее частых вариантов патологического старения является болезнь Альцгеймера, которой посвящена одна из глав данной книги.
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что длительно существующий стереотип о старении как о периоде неизбежного снижения и ограничения способностей постепенно теряет свою убедительность по мере того, как растет число людей, сохраняющих активность и бодрость вплоть до глубокой старости. Более того, многие люди старше 90 лет остаются не только интеллектуально, но и творчески активными.
а) генетические факторы
б) повреждения клеток в течение жизни человека
в) нейроэндокринные влияния
г) верно все перечисленное
Вопрос 2. Для патологического старения характерны:
а) высокие показатели смертности
б) быстро развивающиеся атрофические изменения нейронов коры головного мозга
в) нарастание нарушений памяти
г) наследственная отягощенность
д) верно все перечисленное
Вопрос 3. Структурные изменения в коре головного мозга при нормальном старении представлены:
а) умеренно выраженной атрофией нейронов коры больших полушарий
б) повышением содержания межклеточной жидкости
в) увеличением боковых желудочков мозга
г) верны варианты а и в
д) верно все перечисленное
Вопрос 4. Изменения памяти при старении характеризуются:
а) ухудшением кратковременной и долговременной памяти
б) развитием амнестической афазии
в) умеренным снижением оперативной и кратковременной памяти при сохранности долговременной памяти
г) снижением слуховой памяти при сохранности зрительной
д) отсутствием единого стереотипа нарушений
Вопрос 5. Изменения интеллекта при старении характеризуются:
а) дефицитом понятийного мышления и снижением словарного запаса
б) сохранностью «кристаллизованного» интеллекта при некотором ухудшении «подвижного»
в) равномерным снижением всех компонентов интеллекта
г) снижением способности к выработке стратегий компенсации когнитивного дефицита
д) верны варианты б и г
Вопрос 6. Личностные изменения при старении включают:
а) сужение круга интересов и эгоцентризм
б) изменения полоролевой идентичности
в) склонность к интраверсии
г) повышенную тревожность и снижение самооценки
д) верны варианты а и в
е) верны варианты б и в
Вопрос 7. Социальное и трудовое функционирование при нормальном старении характеризуется:
а) снижением творческой продуктивности
б) повышением социальной активности
в) снижением способности к самостоятельному существованию
г) снижением уровня мотивации при сохранной физической работоспособности
д) верны варианты а и г
Деменции позднего возраста: Учебное пособие /М. М. Буркин, В. А. Теревников. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2004. 228 с
«жизненного мира» у позднего Гуссерля. Статья рассматривает значение созерцания в контексте учения о жизненном мире и связь созерцания с другими основополагающими для постфеноменол
Сббж, гл ветврач станции. По приезду в хозяйство было обнаружено 3 трупа телят профилакторного возраста и два больных старшего возраста теленка с признаками диспепсии
Сколько лет Васе, если чётный факториал его возраста больше нечётного факториала его возраста в раза?
Непертурбативная асимптотика позднего времени ядра уравнения теплопроводности обобщена на случай произвольного гравитационного поля в асимптотически плоском пространстве
Получатели ренты собственники жилого помещения, достигшие 65-летнего возраста, в исключительных случаях – лица, не достигшие указанного возраста, имеющие 1 группу инвалидности и ст
Богдановка-537, д. Никольская Саловка-54, д. Новая Теризморга-52, д. Павловка-6, д. Хитровка- 71 и с. Ожга- 96 человек. Из всего населения 59% трудоспособного возраста, 22,9- старш
Проведение оздоровительных, социально реабилитированных мероприятий с гражданами пожилого возраста и инвалидами, сохранившими способность к самостоятельному обслуживанию или частич
источник
