Причины развития энуреза у детей могут быть самые различные. В настоящее время основными причинами развития энуреза считаются: Замедление созревания нервной системы ребенка. Работа мочевого пузыря контролируется спинным и головным мозгом. Достоверно установлено, что различные заболевания нервной системы (травмы при рождении, инфекции, патология беременности) в несколько раз увеличивают риск развития недержания мочи у ребенка. Нередко наличие энуреза является единственным симптомом некоторых неврологических заболеваний. По этой причине все дети со стойким недержанием мочи должны пройти обследование у невропатолога.
Заболевания мочевого пузыря, почек, мочеиспускательного канала (пиелонефрит, цистит, опущение почек, пиелоэктазия, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пороки развития органов мочеполовой сферы) – также могут приводить к развитию недержания мочи.
Наследственная предрасположенность к энурезу наблюдается более чем у 75% детей с недержанием мочи. Как правило у ребенка страдающего недержанием мочи есть прямые родственники, которые также страдают или страдали подобным расстройством.
Психологические травмы – считаются основной причиной развития энуреза у детей дошкольного возраста и подростков. Развод родителей, агрессивное поведение родителей, неблагоприятные условия жизни, насмешки сверстников могут привести к развитию стойкого недержания мочи.
У девочек причиной потери мочи сразу после мочеиспускания может быть затекание мочи во влагалище. В таком случае речь идет не о настоящем энурезе, а о неправильном мочеиспускании.
Несмотря на тот факт что недержание мочи у ребенка является довольно серьезной проблемой при возникновении этой проблемы не теряйте голову и не паникуйте. Помните что часто поведение ребенка и его шансы на выздоровление напрямую зависят от отношения родителей к данной проблеме.
Если переступив 4-летний возраст ваш ребенок так и не научился проситься на горшок или несмотря на все ваши усилия по прежнему мочится в штаны задумайтесь о том, что вы делаете для того чтобы привить ему необходимые навыки? Также посоветуйтесь с друзьями и знакомыми (но только не следуйте каждому совету!). В проблеме энуреза всегда ставьте на первое место интересы ребенка. Ни в коем случае не шутите и не давите на ребенка по этому поводу.
Если даже после того как вы кардинально изменили ваши отношения с ребенком и предприняли все возможные меры чтобы приучить его к горшку он так и не приобрел туалетные навыки к четырем с половиной годам – покажите его врачу.
В случае вторичного энуреза следует как можно скорее показать ребенка врачу, если недержание мочи возникло на фоне температуры (пиелонефрит, цистит, гломерулонефрит). Если на фоне недержания ребенок жалуется на боли в половых органах или в животе. Если на фоне недержания ребенок чем-то напуган и встревожен. Причины, которые приводят к ночному энурезу, могут быть самыми разнообразными.
источник
Гипнотерапия сегодня является довольно развитым инструментом лечения, применение которого во многих странах регулируется на законодательном уровне.
В медицине уже много десятков лет существуют различные гипнотические методики, разработанные психиатрами (эриксоновский гипноз, гипнодрама, суггестивная психотерапия).
Энурез (ночное недержание мочи) у детей поддается лечению гипнозом, так как особенностью этого заболевания является проявление симптомов при частично прекращенной работе сознания – во сне.
Предрасположенность к самостоятельному пробуждению ночью из-за позывов к мочеиспусканию заложена в каждом человеке. При гипнозе у ребенка, больного энурезом, активизируют эту внутреннюю предрасположенность, настраивают его нервную систему, учат контролировать мышцы мочевого пузыря.
Однако провести гипноз правильно может только специалист, имеющий практику и разрешение на подобную деятельность. Хороший гипнотерапевт должен иметь медицинское образование (психотерапевт, не менее 6 лет), он должен применять гипноз как дополнительный метод к основному (медикаментозному и т.д.) клиническому лечению.
Специалист, прежде чем назначить гипнотическое лечение детского энуреза, подробно проконсультируется с родителями, чтобы выявить возможные противопоказания. К таковым относятся бруксизм, сомнамбулизм и т.д.
Таким образом, можно считать, что главным минусом гипноза при лечении детского энуреза является риск попасть к недобросовестному гипнотизеру, чьи действия могут повлечь нарушения в психике ребенка.
Детский энурез: лечение гипнозом
Разделить медицину и шарлатанство в случае с гипнозом не так легко, поэтому к поиску профессионала следует подготовиться серьезно. Когда таковой найден, гипноз довольно эффективно помогает пациенту побороть недержание мочи.
Используя гипнотерапию, специалист управляет вниманием и концентрацией пациента, погружает его в лечебный сон, если необходимо, и занимается внушением. Как правило, методика внушения применяется с использованием лексики самого больного, чтобы закрепить рефлекс на пробуждение на подсознательном уровне.
Воздействие на подсознание возможно также с помощью самовнушения. Родители могут в домашних условиях помочь ребенку проводить аутотренинги, в ходе которых он повторяет, что проснется ночью на горшок и не намочит постель.
Во время сеанса гипноза специалист с помощью внушения приводит в действие внутренние биологические часы ребенка и как бы «настраивает» их на ночное пробуждение, поэтому очень важно весь период лечения строго соблюдать режим дня больного.
Кроме того, эффективность гипноза во многом зависит от гипнабельности ребенка и текущего состояния его психики. Последнее связано с обстановкой в семье, с отношением родителей к проблеме ребенка, с его собственным отношением к недержанию.
источник
ЭНУРЕЗ. ЛЕЧЕНИЕ ГИПНОЗОМ.
Энурезу (недержанию мочи), как правило, подвержены дети до 4-5 лет. Согласно статистике 93-94% страдающих энурезом – это дети от 4 до 12 лет, 5-6% — это подростки 13-17 лет и всего лишь 1% — взрослые. До 4-х лет считать неконтролируемое мочеиспускание энурезом вообще нельзя – это всего лишь этап в развитии каждого ребёнка, который проходит со временем самостоятельно. Энурез (недержание мочи) можно диагностировать, как отклонение или заболевание, исключительно после консультации со специалистом и сдачи необходимых анализов. Энурез поддаётся лечению (в том числе гипнозом) в 99% случаев. Важно обратиться к грамотному опытному специалисту. Ночной энурез у детей в возрасте 5-12 лет эффективно лечится гипнозом, который преподносится детишкам, как лечебный дневной сон. По мнению большого количества специалистов, лечение детского ночного энуреза гипнозом – один из наиболее действенных и безопасных методов. Медикаментозные и физические методы лечения ночного энуреза у детей зачастую вызывают побочные негативные последствия, которые могут впоследствии повлиять на различные способности, в том числе деторождение. Единственное противопоказание для лечения энуреза гипнозом – это наличие у маленького пациента пароксизмальных феноменов: бруксизм, сомнамбулизм и т.п. Поэтому важно на консультации у специалиста предупреждать о наличии подобных особенностей у ребёнка. Опыт и профессионализм специалиста-гипнотерапевта является ключевым фактором при лечении ночного энуреза гипнозом у детей. Ольга Петровна Мигунова, заслуженный специалист по гипнотерапии, дипломированный психотерапевт, доктор медицинских наук с успешным 40-летним опытом, имеет огромное количество государственных наград и званий, в том числе за вклад в развитие гипнотерапии в традиционной медицине. Подробнее можно ознакомится на странице ДИПЛОМЫ И СЕРТИФИКАТЫ. ВИДЫ ЭНУРЕЗА. Энурез, как отклонение от нормы развития или заболевание, различается специалистами по нескольким факторам и делится на виды: — ночной и дневной энурез. Ночной энурез характеризуется отсутствием навыка у ребёнка контролировать свой мочевой пузырь во сне. При чём необходимо выделить первичный ночной энурез (случаи, когда ребёнок не научился ещё в принципе это делать) и вторичный (случаи, когда ребёнок периодически просыпается и ходит в туалет, но временами писает в постели во сне). Первичный ночной энурез – это самый простой случай, который, как правило, проходит сам собой со временем. Лечение первичного ночного энуреза гипнозом поможет ускорить данный процесс: улучшение наблюдается у маленьких пациентов уже после 3-4 сеансов. Вторичный ночной энурез требует более тщательного изучения и анализа причин для дальнейшего эффективного лечения, в том числе гипнозом. Дневной энурез – более сложная форма заболевания, требующая длительное комплексное лечение и медикаментозными методами, и гипнозом. — неосложненный и осложненный энурез. Как и любое другое заболевание, энурез может протекать в простой (неосложненной) форме и с определёнными осложнениями. Простая (неосложненная) форма – случай, когда у пациента никаких других проблем со здоровьем не диагностируется. Осложнённая форма энуреза характеризуется наличием других заболеваний: воспаление мочеполовой системы, вирусные и бактериальные инфекции мочеполовой системы, отклонения в физическом развитии, психические отклонения и другое. Простая (неосложнённая) форма энуреза легко поддаётся лечению гипнозом, и уже после нескольких сеансов гипнотерапии в 99% случаев наблюдается значительное улучшение клиники заболевания. Осложнённый другими заболеваниями энурез необходимо лечить исключительно под наблюдением специалиста с соблюдением режима и схемы лечения. В этом случае лечение энуреза гипнозом не исключается, но дополняется при рекомендации специалиста. — невротическая форма энуреза. В практике наблюдается нечасто и характеризуется ярко выраженным негативным отношением к своему заболеванию и порицанию самого себя, что влечёт за собой неврозы, нарушения сна, усугубляющие энурез. Чрезмерная плаксивость, страхи, раздражительность, бессонница, эмоциональная лабильность могут являться причинами энуреза. Родителям следует обратить внимание на эмоциональное самочувствие ребёнка и обратиться к специалисту. Своевременное обращение с последующей гипнотерапией поможет привести пациента в эмоциональное равновесие и исключит возможность появления такого заболевания, как энурез. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭНУРЕЗА. Причинами возникновения энуреза может стать множество факторов. И речь не идёт о первичном ночном энурезе, который довольно легко поддаётся лечению гипнозом. Речь идёт о случаях, когда у здорового ребёнка или взрослого вдруг появляется неконтролируемое мочеиспускание в ночное или дневное время. Надо отметить, что в случаях с детьми в возрасте до 12 лет редкие подобные «конфузы» случаются и это не является поводом для паники родителей и немедленного обращения к специалисту. Зачастую причинами таких единоразовых «шалостей» могут быть и сильная усталость ребёнка с последующим очень крепким сном, либо ребёнок на ночь выпил много жидкости или съел арбуз, либо ребёнок банально простыл и у него жар, температура и пр. В любом случае не нужно паниковать, и уж тем более ругать ребёнка. Важно успокоить, поддержать и постараться объяснить причину произошедшего, чтобы в дальнейшем ребёнок понимал, что перед сном лучше не потреблять много жидкости (или кушать), обязательно сходить в туалет и т.д. Если же неконтролируемое мочеиспускание наблюдается с определенной периодичностью и при различных условиях, то только тогда следует обратиться к специалисту. Испуг, стресс. Испугаться ребёнок может чего угодно: резкого крика, громкого неожиданного звука или страшного изображения на экране, выскочившей собаки или другого животного. Строгим родителям следует знать, что сильный страх перед наказанием также может вызвать у ребёнка энурез. Наказанные и запертые, например, в тёмное место дети, в течение длительного времени испытывая ужас перед темнотой вкупе с ощущением своей вины, попадают в группу риска. Если всё же случилось, что ребёнок пострадал от сильного испуга и у него начался энурез, то сеансы лечения гипнозом быстро и безопасно вернут в норму эмоциональное и психологическое состояние ребёнка. Гиперактивность. Высокая возбудимость и последующее перевозбуждение характерна в основном для мальчиков и является одной из основных причин возникновения энуреза. Именно по этой причине мальчики подвержены энурезу в 2 раза чаще, чем девочки. В этом случае лечение энуреза гипнозом актуально, как никогда. Медикаментозные методы не рекомендуются гиперактивным детям: привыкание к седативным препаратам противопоказано ребёнку. Подгузники. Современные средства делают нашу жизнь значительно комфортнее. Некоторые родители в 1-ю очередь во благо себе злоупотребляют памперсами, которые одевают детям на ночь до школьного возраста. Известен случай, когда мама одевала памперс на ночь сыну с момента его рождения до 12 лет. Сам по себе подгузник безопасен и полезен до определенного возраста. Опасность заключается в том, что ребёнок, писая во сне в подгузник, не испытывает дискомфорта и не просыпается. Таким образом не вырабатывается условный рефлекс. Данный случай относится к первичному ночному энурезу и, как упоминалось ранее, энурез легко поддаётся лечению гипнозом. Родовая травма. К сожалению, до сих пор нередки случаи получения родовых травм. При чём родители узнают об этом не сразу, а через несколько лет при диагностировании у ребёнка какого-либо заболевания, в том числе и энуреза. Некритичные повреждения при родах спинного или головного мозга могут являться причинами энуреза. Подобные случаи требуют повышенного внимания специалиста и родителей ребёнка, длительного лечения и последующего периодического амбулаторного наблюдения. Гипнотерапия в этом случае, как дополнительный метод лечения энуреза, будет весьма полезен и эффективен для качественного улучшения клиники заболевания. Гормональный сбой. Вазопрессин и атриальный натрийуретический гормон регулируют контроль над мочевым пузырем. Недостаток этих гормонов может стать очередной причиной энуреза. Чрезмерно худые маленького роста дети, чей рост не соответствует росту из-за недостатка гормонов, например, гормона роста, несомненно попадают в группу риска. Подростки также попадают в группу риска из-за гормональной перестройки организма. Лечение относительно простое, строго под наблюдением специалиста (речь идёт всё же о гормональном лечении и препаратах). Как эффективное дополнение к общему лечению энуреза специалисты рекомендуют лечение гипнозом. Наследственная склонность. Энурез, как и любое другое заболевание, может передаваться по наследству. Ничего удивительного и особенного в этом нет. Диагностировать энурез, как наследственную болезнь довольно просто: достаточно опросить ближайших родственников пациента. Лечение относительно простое, и наиболее эффективным в данном случае является лечение энуреза гипнозом. Воспалительные заболевания или инфекции мочеполовой системы. Дети и взрослые нередко простужают мочеполовую систему, находясь длительное время на холоде или сидя на холодной поверхности. Воспалительные процессы могут стать причиной возникновения энуреза. Диагностировать болезнь и начинать лечение необходимо в кратчайшие сроки, исключая вероятность хронического воспаления, что напрямую может отразится на способности деторождения. В настоящем случае эффективен медикаментозный метод лечения. Энурез, как правило, проходит с выздоровлением пациента и лечение гипнозом не требуется. Врождённые паталогии мочеполовой системы. Паталогии скорее всего являются первопричиной воспалительных заболеваний мочеполовой системы (циститы, нефриты), которые влекут за собой вероятность возникновения энуреза в свою очередь. Саму паталогию устранять смысла нет (можно и навредить всему организму ещё больше), нужно принять такую особенность организма и более внимательно относится к здоровью, регулярно посещая специалиста и проходя амбулаторные обследования. В этом случае пациенту на первых порах больше требуется помощь психолога, чем гипнотерапевта. Физическая травма. Вследствие удара в зону мочевыводящей системы могут появится гематомы (внешние и внутренние), либо перелом кости, хрящика, которые могут спровоцировать энурез. Лечение относительно несложное: хирургическое вмешательство требуется крайне редко. Энурез проходит сам собой при полном выздоровлении пациента. Лечение гипнозом самого энуреза не требуется. МЕТОДЫ И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭНУРЕЗА. Одним из самых действенных и проверенных методов – это лечение энуреза гипнозом. Данный факт объясняется тем, что механика энуреза более, чем в 90% случаев, напрямую связана с центральной нервной системой и психикой пациента. Как упоминалось ранее в настоящей статье, порядка 94% случаев специалисты относят к детскому первичному ночному энурезу, который весьма эффективно поддаётся лечению гипнозом, и медикаментозное лечение не требуется. Благодаря этой статистике, лечение энуреза гипнозом лидирует среди всех остальных способов. Медикаментозный метод. Весьма эффективен и оправдан в случаях осложнённого энуреза, появляющегося при воспалительных или инфекционных процессах мочеполовой системы. Также при гормональных сбоях и физических травмах. Внешнее физическое воздействие. Лечение энуреза ультразвуковыми процедурами, током, тепловыми процедурами, иглоукалывание, как правило является дополнением к основному медикаментозному лечению. Рассчитывать на успех, используя только этот способ – ошибка, которую до сих совершают некоторые родители, приобретая ультрасовременные гаджеты, обещающие быстрое исцеление. Как правило, ничего кроме разочарования и пустой траты денег такая покупка не даёт. Помните, ЭНУРЕЗ – это заболевание, которое можно и нужно лечить, но под контролем и наблюдением специалиста. Только специалист правильно диагностирует вид и форму энуреза и назначит лечение. В противном случае возникают серьёзные риски нанести пациенту ещё больший ущерб здоровью. Лечебно-культурный центр Ольги Мигуновой (г. Москва, Россия) специализируется на лечение гипнозом в том числе энуреза. Ольга Петровна проводит сеансы гипноза по лечению энуреза не только в Москве, но и в других городах России, Белоруссии, Казахстана, Болгарии, Венгрии и Турции. Читайте также: 1. ЗАИКАНИЕ. ЛЕЧЕНИЕ ГИПНОЗОМ. 2. НАРУШЕНИЕ СНА. ЛЕЧЕНИЕ БЕССОННИЦЫ ГИПНОЗОМ. 3. ГИПНОТЕРАПИЯ. ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПНОЗОМ. 4. ВСЕ ПОЛЕЗНЫЕ СТАТЬИ.
источник
Ночной энурез — это особый случай. Прежде чем приступать к его лечению, очень важно провести тщательную диагностику (как и в случае большинства состояний, описанных в этой книге). Условно выделяют первичный и вторичный энурезы. Первичным энурезом называют невозможность контролировать сфинктер в ночное время, и его особенностью является то, что постель ребенка не остается сухой более нескольких ночей подряд. Одним из наиболее существенных факторов в этиологии данного состояния считают задержку развития, когда в неврологическом развитии ребенка имеется задержка установки адекватного нервного контроля за сфинктером (при этом ребенок уже находится в том возрасте, когда дети обычно учатся не мочиться в постель и получают какое-либо поощрение за это). Поскольку на данном этапе ребенок еще не способен отвечать, а приучение его к этим навыкам не имеет успеха, рано или поздно мать отступает и ждет неопределенно долгое время. Первичный энурез (обычно в сочетании с другими поведенческими проблемами) встречается преимущественно в семьях со столь неровным образом жизни, что при таких условиях бывает очень сложно привить ребенку какое-то постоянство привычек и навыков.
Считается, что вторичный энурез (то есть недержание мочи, возникающее после того, как в течение какого-то времени ребенок не мочился в постель) — это невротический симптом, появляющийся как реакция на эмоциональное потрясение или стресс. Он характеризуется как “смещение плача” и у многих детей имеет именно эту природу. Этот симптом может быть проявлением злости, враждебности, расстройства, депрессии, отсутствия чувства безопасности и практически любых эмоциональных расстройств. Однако часто наблюдаются случаи, при которых имеются компоненты обоих состояний (как первичного, так и вторичного энуреза). Энурез сам по себе является провоцирующим фактором для развития эмоциональных проблем между матерью и ребенком, и в таком случае у ребенка неизбежно развивается чувство стыда и неполноценности, как бы ни поддерживали и ни успокаивали его родители.
Если выявлено, что в основе симптома лежат невротические проблемы, то лечение должно проводиться именно в этом направлении — путем психотерапии, игровой или семейной терапии и других активных методик, с использованием гипноза или без него. Однако даже в таких случаях очень полезно научить ребенка способам сдерживания этого симптома. В тех случаях, когда в возникновении недержания важную роль играет семья, эффективность методов, приведенных здесь, может оказаться маловероятной до тех пор, пока в процесс лечения не будут вовлечены все члены семьи. В противном случае давление, явившееся причиной состояния, остается без ответа, не ослабляется и продолжает свое действие на ребенка. Следует также тщательно рассмотреть все вторичные проявления данного симптома и избавиться от них, используя в качестве поощрения успешные результаты лечения.
В наиболее современных подходах к этой проблеме, обычно касающихся поведенческой модификации, особо подчеркивается важность осознания пациентом ощущения, связанного с результатом процесса. Например, методика “сухая кровать”, следуя которой ребенок должен несколько раз посетить уборную после того, как ляжет в постель, способствует созданию сильной ментальной установки, сфокусированной на ощущениях в мочевом пузыре, и особенно на ощущениях при мочеиспускании. Интересный факт: на фоне появления и исчезновения различных методов лечения энуреза создается впечатление, что степень эффективности какого-либо метода пропорциональна степени его популярности на данный момент.
Вряд ли методы гипноза имеют какие-то лучшие перспективы в лечении энуреза, нежели остальные способы, но у них есть преимущество, заключающееся в том, что “лечение” скорее находится в руках самого ребенка, а не кого-то другого. Вдобавок применение гипноза достаточно успешно в тех случаях, когда другие методы оказываются неэффективными.
Наш подход заключается в том, чтобы изменить общую модель поведения, не затрагивая проблемного поведения, которое к моменту обнаружения обычно усугубляется состоянием тревоги. Мы делаем это, учитывая в первую очередь тот факт, что сон никогда не бывает однородным. Сейчас хорошо известно, что, даже находясь под действием общего наркоза, пациенты зачастую способны слышать разговоры окружающих. Также хорошо известно, что мать, спокойно спящая в тот момент, когда над ее домом пролетает сверхзвуковой самолет, тотчас проснется, если услышит малейший писк своего ребенка. Таким образом, мы обсуждаем подобные ситуации с ребенком в расчете на то, что он самостоятельно вспомнит какой-либо пробуждающий стимул, который прежде не имел для него никакого значения и мог быть проигнорирован. Далее мы внушаем ему, что он должен идентифицировать ту часть своего “Я”, которая бодрствует в то время, как остальная часть спит (см. сценарий 11.2). Если у ребенка есть второе имя, его можно использовать для обозначения бодрствующей части. Затем мы излагаем план, обучающий эту часть “Я” ребенка быть полностью восприимчивой к ощущениям в мочевом пузыре, для того чтобы в нужный момент она была готова разбудить спящую часть и сообщить ей о необходимости подняться и сходить в уборную.
Для того чтобы вызвать ощущение награды, используются примеры из прошлого опыта ребенка. Например, можно попросить его вспомнить свои ощущения, когда у него впервые получилось проехать на велосипеде или на коньках (любая деятельность, связанная с радостным осознанием своего умения). В результате выявления этих ощущений и последующего внушения их связи с целью лечения ребенок получает сильное поощрение при мысли о том, что он в силах справиться с проблемой, и сам процесс лечения становится для него наградой. Таким образом, начало обучения и последующие упражнения самогипноза дают ребенку ощущение уверенности и удовольствия.
Хотя большинство детей, страдающих ночным энурезом, очень хотят целиком преодолеть свою проблему, почти всегда бывают вторичные проявления этого симптома. Вследствие этого выясняется, что многие дети, как бы пылко они ни проявляли согласие заниматься по этой методике, иногда почему-то не выполняют вечерних упражнений, а получив выговор после двух-трех таких ночей, вовсе перестают делать эти упражнения и после утверждают, что метод не работает.
Важно сделать так, чтобы упражнение само по себе служило для ребенка поощрением в качестве противовеса вторичным проявлениям недержания, и внушить ребенку, что основным результатом его успеха будет ощущение удовлетворения.
(Вызвано состояние гипноза, выполнено погружение, произведено самоукрепление.)
А сейчас, Джимми, я хочу рассказать тебе о той части тебя, которая бодрствует, в то время как остальная часть спит. Эту часть мы решили назвать Джордж. А теперь, Джордж, мы оба знаем, что, когда Джимми глубоко спит, ты бодрствуешь и знаешь обо всем, что происходит[62]. Я думаю, что ты уже не раз пытался разбудить Джимми, когда ему нужно было помочиться, но у тебя никогда не получалось заставить его обратить на это внимание и проснуться. Отныне Джимми будет учиться слышать тебя, когда ты пытаешься разбудить его, так что ты исполняешь очень важную обязанность — ночного дежурного, или часового. Сегодня вечером, когда ты ляжешь спать, пожалуйста, будь бдительным и внимательно следи за своим мочевым пузырем. Когда он наполнится и тебе станет ясно, что пора пойти в туалет и помочиться [63], ты толкнешь Джимми и велишь ему проснуться. Ты будешь говорить ему об этом до тех пор, пока он не выполнит твою просьбу. Затем ты объяснишь ему, почему он проснулся, скажешь, что ему нужно помочиться и пойти для этого в туалет. Тебе следует сказать ему это, так как он будет довольно сонным и сразу даже не поймет, почему его разбудили. Затем ты проследишь, чтобы он сходил в туалет, помочился и вернулся в постель. Ты — часовой и должен следить, чтобы в случае необходимости Джимми проснулся. И когда ты пойдешь спать, Джордж, все-таки убедись, что понимаешь, за чем ты должен следить. Ты следишь за наполнением мочевого пузыря. Ты знаешь, какое при этом ощущение, так что можешь следить за этим.
Перед сном Джимми будет делать упражнение, которому я научу его и во время которого он напомнит тебе, что надо делать, а также напомнит себе, что надо проснуться, когда ты скажешь ему сделать это. Он будет делать это упражнение каждый вечер, пока это будет необходимо, так что ты, Джордж, и он, Джимми, сможете сделать все эти вещи и больше никогда не мочиться в кровать.
А теперь я вновь обращаюсь к Джимми, но ты, Джордж, тоже можешь послушать, чтобы в точности знать, что будет делать Джимми. Сегодня вечером и каждый следующий вечер ты будешь входить в то особое состояние сознания, в котором ты находишься сейчас. Ты будешь. (описание способа самогипноза, подходящего для данного ребенка). Затем, когда ты уже глубоко погрузишься в это состояние, ты можешь отправиться в свое “личное прибежище”, например на тот пляж, о котором ты мне рассказывал, и немного поиграть там. Возможно, ты найдешь там ракушки или интересные куски веревки (и все остальное, о чем говорил ребенок, описывая свое “личное прибежище”). После того как ты действительно весело проведешь там время, можешь вернуться обратно и поговорить с Джорджем. Напомни ему, что он должен делать: быть бдительным, подобно часовому, следить за всеми сигналами, говорящими о наполнении мочевого пузыря, разбудить тебя, когда нужно, и сказать, что тебе надо делать, а именно—подняться, пойти в туалет и помочиться. Затем можешь выйти из своего расслабленного состояния, все еще ощущая то приятное, что было с тобой в твоем “личном прибежище”, чувствуя себя действительно хорошо. После этого ты будешь готов отойти ко сну, зная, что когда бы тебе ни захотелось помочиться, Джордж разбудит тебя и ты пойдешь в уборную и помочишься там. И когда ты проснешься утром в сухой постели, ты будешь очень доволен и будешь гордиться тем, что вы с Джорджем контролируете ситуацию и что ты не один. Даже если по какой-то причине Джордж не разбудит тебя, и утром ты обнаружишь, что твоя постель мокрая, ты должен знать, что постепенно обретешь контроль и скоро избавишься от этой проблемы. Вскоре ты начнешь просыпаться в сухой постели каждое утро и действительно будешь гордиться тем, что самостоятельно справился со своей проблемой и больше никогда не станешь беспокоиться по этому поводу.
Конечно, самоукрепление должно даваться более детально, чем это показано здесь, и может быть усилено за счет обращения к прошлому опыту преодоления каких-либо трудностей и напоминания о чувстве удовлетворения и гордости, связанном с этим. Иногда такое воспоминание можно использовать в качестве “личного прибежища” ребенка или как дополнение к нему.
Нарушения сна и ночные кошмары дифференцировать трудно, поэтому вопрос постановки дифференциального диагноза — особенно в случае ночных кошмаров, чаще всего имеющих нейрогенную, а не психогенную природу, — остается весьма актуальным. Очень часто плохие сны, независимо от того, являются ли они причиной пробуждения ребенка или нет, на самом деле оказываются “пустыми привычками”, когда ребенок уже в значительной степени освободился от травмирующего переживания, вызвавшего эти сны. Убедившись в том, что более основательной терапии не требуется, вы легко научите детей контролировать сновидения (детям, кстати, это очень нравится).
Прежде всего следует поговорить об “авторстве сна”. Если ребенок один или несколько раз рассказал вам о том, что ему приснился кошмар, то лучше всего действовать в соответствии со сценарием 11.3, конечно, в зависимости от того, как ребенок отвечает на заданные вопросы.
Да, это был действительно кошмарный сон. А теперь скажи, кому он приснился? Тебе? Интересно, а как ты позволил такому сну присниться тебе? Ведь ты бы предпочел, чтобы тебе приснилось что-нибудь другое. Конечно же! Ты хотел бы, чтобы тебе приснился хороший сон? Да, какой-нибудь хороший сон. Так скажи мне, почему он не приснился тебе вместо кошмара? Ты считаешь, что не можешь выбирать? Но ведь ты можешь: в конце концов, твои сны снятся только тебе и именно ты можешь выбирать то, что тебе нравится. Никто не заставляет тебя видеть кошмары, и этот кошмар приснился тебе только потому, что ты не знал, что можешь изменить его, и поэтому даже не пытался сделать это. Когда в следующий раз тебе будет сниться плохой сон, ты сможешь изменить его, потому что знаешь, как это сделать. Так что если тебе приснится, что за тобой гонится ужасный монстр, а ты не можешь быстро убежать от него, ты сядешь на мотоцикл и быстро от него уедешь. Или ты превратишь этого монстра в маленького котенка, с которым ты сможешь играть. Так как ты сам будешь создавать свой сон, тебе будет сниться то, что тебе нравится! Начиная с этого момента ты сможешь выбирать, и я думаю, что сейчас следует немного потренироваться. Что бы тебе хотелось увидеть во сне сегодня? Хорошо. Хочешь, чтобы это приснилось тебе прямо сейчас? Отлично.
(Теперь проведите индукцию, а затем приступайте к сновидению. Если вы договорились с ребенком о том, чтобы потренироваться в превращении плохого сна в хороший, действуйте в соответствии со сценарием. Однако будет неправильно и потенциально опасно начинать тренировку без полного предварительного согласия со стороны ребенка. Прежде чем начинать плохой сон, напомните ему ваш план.)
Тебе снится, что ты находишься в лесу[64] и там темно и довольно страшно. Хотя ты не понимаешь почему. А теперь ты видишь, что огромный страшный монстр подбирается к тебе, но твои ноги не слушаются тебя, и монстр вот-вот тебя схватит. Тебе все страшнее и страшнее. И ты решаешь, что у тебя есть вертолет, который ждет тебя. И вот ты действительно видишь этот вертолет, быстро залезаешь в него и поднимаешься в воздух. Теперь ты находишься на безопасном расстоянии от леса и от монстра и можешь лететь куда захочешь. Ты решаешь, куда хочешь лететь, и вертолет несет тебя туда. Теперь ты можешь развлекаться, и чувствуешь себя счастливо и расслабленно, и смеешься над этим старым, глупым монстром, от которого ты так легко улизнул. Ты ведь сделал это? Отлично.
Теперь ты знаешь, что можешь контролировать свои сны и выбирать, что будет происходить дальше, и ты сможешь сделать это, когда захочешь. Но помни, что пока ты не решишь изменить сон, он будет идти сам по себе, поэтому, когда бы ни начался плохой сон, тебе нужно напомнить себе, что это всего лишь сон и ты можешь делать с ним все, что захочешь.
Проблемы с засыпанием или возобновлением сна после пробуждения посреди ночи неизменно свидетельствуют о стрессах в жизни ребенка, с которыми не в состоянии справиться его механизмы защиты. Необходимо исследовать эти стрессы и направить ребенка на индивидуальную или семейную терапию, а может быть, произвести практические изменения в его жизни: посоветовать учителям, как следует с ним обращаться, разобраться с его обидчиками или с теми явлениями, которые могут быть причиной стресса. Наряду с этими действиями, возможно прямое решение проблемы засыпания с помощью тех же методов, которые применяются в отношении взрослых.
Гипноз используется во многих направлениях педиатрии. Очевидно, что психологические факторы — как когнитивные, так и эмоциональные — играют большую роль в развитии всех физических нарушений у детей, нежели у взрослых. Обычно бывает достаточно сложно установить, является ли данное состояние патологическим процессом, проявляющимся в нарушении физических функций, или же это психологический процесс. Однако мы должны четко различать те нарушения, при которых расстройство, тревога и другие психологические процессы возникают как реакция на соматическое заболевание, и те, при которых психологический процесс определенно служит причиной начала физической патологии. Метод гипноза успешно применяется в обоих случаях: при лечении первичных психологических нарушений и расстройств и при смягчении психологических осложнений и последствий соматического заболевания или применяемого лечения.
Следующей областью, в которой психологические методы, в частности гипноз, представляют достаточно большую ценность при лечении ребенка, является уменьшение болевых ощущений. И, наконец, применение гипноза в терапии смертельных заболеваний также может довольно благоприятно воздействовать на состояние больного.
На данный момент общепринятым является мнение, что психологические факторы играют определенную роль в возникновении, течении и развитии любого соматического заболевания. Независимо от возраста пациента его настроение, надежды, саморегулирование и значимые для него отношения с другими людьми имеют влияние как на течение заболевания, так и на сложность лечения. Такое мнение сегодня разделяют большинство врачей. Например, больным, которым предстоит хирургическая операция, уделяется много внимания и заботы для того, чтобы провести достаточно полную и тщательную подготовку, получить максимально позитивное отношение пациента к предстоящей процедуре и ее последствиям и уменьшить тревогу как в до-, так и в послеоперационный период. Основанием для проведения такой подготовки служит увеличение положительных результатов лечения, применения наркоза и т. д. Такая подготовка осуществляется как в отношении детей, так и в отношении взрослых пациентов (этот вопрос уже обсуждался в главе 7).
Однако применение психологических теорий и методик (особенно гипноза) при лечении физических нарушений лежит вне обычного подхода к когнитивным и аффективным компонентам заболевания и лечения соматических болезней. Ясно, что тревога, возникающая вследствие безразличия, дезинформации и непонимания, ведет к продолжению болезни и увеличению сроков выздоровления после операции, но степень влияния когнитивных и аффективных процессов как у больного, так и у здорового человека — более сложный вопрос. Например, сейчас считается, что мотивы пациента поддерживать болезнь, случайные внешние ответы, которые могут способствовать поддержанию, продлению или сокращению патологического процесса, понимание пациентом процесса заболевания и влияние его отношения, желания, уверенности или тревоги на течение болезни играют важную роль в прогрессировании или прекращении заболевания, а также в назначении терапии. Подсознательные процессы — вера, ощущения и мотивы — играют даже большую роль, чем сознательные процессы, хотя этот факт признается преимущественно специалистами в области психологии и психиатрии, а не врачами общей практики.
Развитие конверсионных состояний служит темой для особого разговора. В отдельных случаях симптом может практически не иметь основы в виде физической патологии (иногда он даже не согласовывается с данными анатомии, как в случае с зонами анестезии в виде перчаток и некоторыми истерическими параличами), но оказывается напрямую связанным с психопатологией человека. В частности, важным аспектом будут являться недоступные сознанию фантазии, страхи и потребности. У детей разница между конверсионными состояниями и другими психогенными физическими нарушениями менее четкая, чем у взрослых. В последние годы был предложен диагноз “болезненное поведение” [65] как вид состояний, при которых симптомы соматического заболевания или дисфункции являются результатом воздействия исключительно психологических факторов. Эти симптомы не имеют такой четкости, как в случае с простыми конверсионными состояниями, и обладают меньшим повреждающим действием.
В некоторых случаях различие между этими двумя состояниями является недостаточно ясным и скорее связано с нежеланием некоторых детских психиатров использовать термин “истерия” или его эвфемизмы. В отличие от простого превращения, “болезненное поведение” всегда имеет непосредственно предшествовавшее соматическое заболевание или повреждение. Например, нарушение осанки или походки и потеря координации почти всегда происходят после какого-то физического повреждения, а так ли это на самом деле, установить зачастую очень сложно.
Если справедливо общепринятое мнение, что психологические (как аффективные, так и когнитивные) процессы и состояния могут отрицательно сказываться на физических и физиологических функциях, то весьма возможно и обратное, то есть психологические факторы реально использовать с оздоровительной целью в случае соматического заболевания или дисфункции.
Гипноз можно применять для намеренной мобилизации этих ресурсов и таким образом получить больший положительный эффект. Наиболее яркими примерами являются те состояния, в развитии которых роль психологических факторов наиболее очевидна, например астма и экзема. Все мы, конечно, признаем тот факт, что степень тяжести этих состояний напрямую зависит от эмоционального состояния пациента. Следовательно, одним из подходов к лечению таких больных является улучшение их общего психологического состояния с помощью индивидуальной и семейной терапии, а также любых других способов, подходящих данному пациенту. Иногда очень трудно отличить психологические проблемы, предшествующие физическим проявлениям, от тех, которые возникли вторично на фоне физических симптомов и страданий. Тем не менее устранение конфликтов, беспокойства и расстроенных отношений (особенно семейных — в случае с детьми) обычно считается настолько важным для пациента, как и медицинское лечение.
О влиянии психологии на физическое состояние можно говорить достаточно долго. Эвин в своем отчете о действии образов в гипнозе на физиологические процессы при ожогах сообщает: “Воображаемое охлаждение поврежденного участка кожи уменьшает воспаление, экссудацию и т. д.”. На самом деле такой подход может быть очень эффективным, например при экземе. Небольшой клинический эксперимент, проведенный в больнице Гайз одним из авторов (Carle, 1985), показал, что дети, страдающие экземой, могут научиться подавлять ощущения зуда и таким образом уменьшить расчесывание, которое не только травмирует кожу, но и ведет к развитию инфекции, а также использовать образы при самогипнозе для уменьшения других явных симптомов этого заболевания.
Например, первому ребенку, участвовавшему в этом исследовании, было четыре с половиной года (этот случай более подробно описан в главе 10). Дело не только в том, что девочка обрела контроль над невыносимым зудом, который она испытывала всю жизнь, но и в том, что состояние ее кожи действительно улучшилось. Ее кожа больше не подвергалась такой активной экскориации (а, следовательно, и регулярному инфицированию), однако это не единственная причина улучшения. Через несколько месяцев у нее появилось потоотделение на руках, до этого полностью отсутствовавшее в этой области, а значит, не только сенсорные симптомы, но и общее ее состояние начало изменяться.
Во всех случаях, рассмотренных в этом исследовании и вообще встретившихся в истории медицины на момент доклада в детском госпитале, использованные образы были взяты исходя из личного опыта и желаний пациентов. Можно считать, что подход состоит из двух компонентов: обучение детей контролю над ощущением зуда с помощью отказа (лучше всего в виде волшебной истории) и содействие улучшению состояния кожи посредством того же образа.
Например, если экзема обостряется под воздействием холода, а при воздействии тепла и, возможно, солнечного света процесс приобретает более благоприятный характер, то купание и пребывание на солнце входят в состав образа, используемого при гипнозе и самогипнозе. В таких случаях эффект бывает даже более поразительным, нежели в примере, приведенном выше. Лицо и тело одной девочки в возрасте 15 лет были покрыты красными шелушащимися пятнами. На первом сеансе она представила себя лежащей на своем любимом пляже и впитывающей солнечные лучи. В течение 10—15 минут пятна на ее лице заметно уменьшились, а к концу сеанса и вовсе исчезли. Подобный случай был описан и в отношении 18-летней девушки.
Большинство детей, несмотря на наличие мотивации и готовность к сотрудничеству, обычно относятся ко всей процедуре довольно скептично, до тех пор пока не почувствуют, что она действительно помогает. Вследствие этого Ричард Лэнсдаун изобрел метод “волшебного пальца”. Обсудив с ребенком план лечения, он предлагает ему выбрать какой-нибудь свой палец и сделать его “волшебным”. Во время гипноза ребенку рассказывается история (которая часто начинается, как его любимая история, а затем постепенно изменяется, и в действие вступает “волшебный палец”). Суть истории состоит в том, что один из пальцев ребенка приобретает магическую силу. Трижды прикоснувшись к избранному пальцу, он дает ему силу прекращать зуд. Затем он прикладывает палец к зудящему месту, и раздражение тут же исчезает. Конечно, это практически то же самое, что использовать “волшебную воду” и другие варианты для того, чтобы ребенок охотно придумывал подходящие образы. После того как ребенок попробует это, второй этап лечебной программы — образ, связанный с данным состоянием и заживлением кожи, — будет идти успешнее.
В случае с маленькими детьми такой образ, как “волшебная вода”, обладающая целебной силой и применяемая для лечения кожи, не требует столь тщательной проработки, поскольку дополнительные рассказы о сосудах кожи и физиологических процессах скорее запутают ребенка, нежели что-то прояснят. Однако считается целесообразным рассказывать детям старшего возраста о том, как увеличивается кровоток в сосудах поврежденного участка, как кровь приносит питательные вещества, выносит продукты обмена и таким образом питает и очищает кожу, способствуя тому, что она становится мягче и начинается потоотделение.
Подобным образом можно подходить и к лечению астмы, только в данном случае используются образ уменьшения чувства удушья и тесноты и образ облегчения и освобождения движений грудной клетки и легких, с последующим улучшением проходимости дыхательных путей. Однако в некоторых случаях во время гипнотической релаксации следует соблюдать осторожность. В случаях, когда в клинике на первое место выходит бронхоспазм, глубокая релаксация грудных мышц может привести к угнетению дыхания, вплоть до состояния апноэ. В докладе, зачитанном на IX конгрессе гипноза и психосоматической медицины, упоминаются случаи респираторного коллапса, в связи с чем рекомендуется не применять гипноз, если под рукой нет реанимационного оборудования. Те случаи, когда наличие психологических факторов очевидно, не относятся к этой категории, однако ясно, что не следует прибегать к такому виду лечения без достаточных медицинских показаний и супервизии. У больных экземой развивается чувство отчаяния, из-за которого дети расчесывают свою кожу не меньше, чем при желании избавиться от зуда. Отчаяние возникает и при астме, но тогда оно сочетается еще и с сильным страхом. В обоих случаях для достижения максимального эффекта лечения требуется избавить пациента от сильного возбуждения.
Примеры лечения, приведенные в этой и двух предыдущих главах, можно рассматривать как образец очень эффективного подхода к соматическим заболеваниям у детей. На самом деле лечение должно соответствовать конкретным особенностям болезни ребенка, а цели должны быть реальными. Однако во всех случаях самым значительным вкладом гипноза в лечение является комбинация обучения контролю и уменьшения беспокойства или болевых ощущений, которая способствует улучшению течения основного заболевания.
В частности, очень подходящей областью применения гипнотерапии является контроль боли, возникающей вследствие самого заболевания или от проводимых лечебных процедур. На сегодняшний день работа Хилгарда и Ле Барона об использовании гипноза при болезненных и стрессовых медицинских и хирургических процедурах с детьми является наиболее серьезной, хотя в чем-то и наиболее уязвимой. Возможно, она на какое-то время останется основным справочным пособием по этой теме. Достаточно сказать, что, однажды почувствовав эффективность этих методик, в дальнейшем дети охотно принимают и используют технику самогипноза. Конечно, существуют исключения, способные вызвать разочарование.
Порой бывает очень сложно научить технике контроля над болью и дискомфортом детей, страдающих хроническими или опасными для жизни заболеваниями. Возникновению состояния более или менее продолжительного дискомфорта, недомогания, тошноты может способствовать как само заболевание, так и его лечение. Следует помнить, что болезнь и связанные с ней переживания не находятся в психологической изоляции, а это значит, что симптомы, ощущения и получаемое лечение участвуют в формировании интерактивного мира, в состав которого обязательно входят члены семьи ребенка, а также их ощущения, реакции и отношения. В частности, болезнь ребенка влияет на его отношения с родителями. Нежелание, а порой и полный отказ некоторых детей от обучения необходимым техникам в большинстве случаев отражают конфликты, являющиеся следствием болезни.
Например, у детей с почечной недостаточностью часто бывают крайне конфликтные отношения с родителями и другими людьми, особенно если возникают проблемы роста и физического развития. Для таких детей характерно острое желание свалить всю ответственность за свое лечение и выздоровление на родителей и медицинский персонал. Они даже могут проявлять враждебность по отношению к тому, кто будет делать акцент на их способности к самолечению. Их злость, обида и чувство несправедливости приводят к регрессивному поведению, подчас с сильным стремлением к смерти, которое независимо от того, сознательное оно или подсознательное, провоцирует сопротивление.
Эта невосприимчивость, по-видимому, препятствует как физическому лечению, так и применению гипнотической техники. Однако если детям дать возможность почувствовать эффективность гипнотической анальгезии (например, проведя ранее болезненную процедуру без боли) и ощутить успокаивающий эффект пребывания в “личном прибежище”, сопротивление уменьшится, а затем может исчезнуть совсем.
Например, гипноз был назначен 16-летнему мальчику для избавления от невыносимой боли, которую он испытывал после попыток лечения контрактур с помощью физиотерапии. Он страдал почечной недостаточностью с раннего детства и перенес две неудачные трансплантации почек. Побочным эффектом этих операций стали нарушение циркуляции в конечностях и контрактуры обеих рук и ног. Хотя он и ощущал боль, пассивные движения рук были возможны, но он так кричал, когда кто-то касался его ног, что физиотерапевты не смогли продолжать необходимое лечение. На первый сеанс, предназначенный для того, чтобы просто попробовать гипноз, мальчика привезли в инвалидной коляске. Вариант использования гипноза с ним обсудил его нефролог.
Мальчик начал разговор со слов: “Я думаю, вы не сможете меня загипнотизировать”. Три первые попытки введения его в состояние гипноза не увенчались успехом, но он пожелал продолжить, хотя сказал об этом с вызывающей улыбкой. Поскольку пациент не очень-то доверял врачу, был выбран метод погружения его в состояние гипноза при помощи отвлечения. Он был все еще настроен скептически, хотя и согласился с тем, что, возможно, был загипнотизирован.
В течение следующей недели мальчик находился под наблюдением физиотерапевтов. Он быстро вошел в транс и обнаружил, что умеренную боль в руках, возникающую при манипуляциях, можно полностью подавить. Когда стали проводить манипуляции с ногами, он вздрогнул и застонал. Однако внушение релаксации и избавления от боли позволило ему перенести процедуру. Для упрощения этой процедуры использовался образ электрической цепи с соединениями и выключателями в спине. Ему говорили выключить нервы, передающие болевой импульс от ног и бедер. Время от времени он терял контроль, но каждый раз справлялся и вновь обретал его.
После пяти или шести сеансов лечащий врач сообщил, что мальчик способен сам поддерживать состояние транса и анальгезии, хотя и не без помощи своего физиотерапевта. Когда ребенок выздоровел и смог ходить, он чувствовал гордость от того, что справился с проблемой самостоятельно, а не с помощью медикаментозной анальгезии или анестезии.
Образы, используемые для контроля за болью у детей, зависят от их возраста и развития. В случае с мальчиком, о котором речь шла выше, применялись те же образы, что и для взрослых: нервы сравнивались с электрическими проводами.
В случае с детьми младшего возраста целесообразно использовать технику типа “волшебный палец” или “волшебная вода”, хотя подача более сложного образа часто имеет больший успех. Например, если дать ребенку лампочку или звонок, соединенный с батарейкой с помощью разъема, то демонстрация выключения лампочки или прекращения сигнала звонка при вынимании разъема может помочь при объяснении того, как прекращается боль при разъединении нервов.
Есть и другой способ: попросить ребенка отправиться в свое “личное прибежище” и полностью забыть обстановку, в которой проводилась болезненная процедура. Эффект можно усилить, предложив ребенку представить, что боль находится по ту сторону двери, ведущей в его “личное прибежище”. Тогда ребенок будет знать, что боль есть, но она на расстоянии, и, возможно, это уменьшит интенсивность когнитивного несоответствия.
В общем при лечении у детей физических заболеваний и повреждений, также как и при уменьшении боли, используется практически та же техника, что и в случае со взрослыми. Однако необходимо, чтобы язык и образы были совершенно другими. На данный момент гипноз не признан обычным средством лечения в педиатрии (по крайней мере, в Великобритании). Порой далее высказывается мнение о том, что его вообще не следует использовать в отношении детей. В австралийском штате Тасмания закон не позволяет подвергать гипнозу людей моложе 18 лет. Принимая во внимание то, что реакции на гипноз наиболее сильны в возрасте 10-12 лет, о таком отношении можно лишь пожалеть: игнорируется важный, эффективный и очень экономичный способ лечения физических страданий. Подводя итог, следует сказать, что применение гипноза с целью лечения физических и психосоматических заболеваний у детей может осуществляться в трех направлениях. Во-первых, он может быть эффективен при уменьшении боли и дискомфорта — как связанных с самим заболеванием, так и возникших при его лечении. Во-вторых, техника гипноза вносит существенный вклад в снижение дистрессов, тревог и страхов. В-третьих, гипноз может использоваться с психодинамической точки зрения — для усиления воли ребенка к выздоровлению и уменьшения влияния противоречивых ощущений. В-четвертых, гипноз применяется для воздействия на физиологические процессы, происходящие при нарушении, хотя при работе с детьми это оказывается менее эффективным, чем в случаях со взрослыми и подростками.
Гарднер и Олнесс (Gardner, Olness, 1981) рассмотрели большое количество специфических состояний и обсудили их лечение с помощью гипноза в своей книге, которую мы вам рекомендуем для более тщательного ознакомления.
Авторы настоящей книги не имеют собственного опыта в лечении смертельных заболеваний у детей. Гарднер и Олнесс, а также Хилгард и Ле Барон подробно рассматривают эту тему, поэтому здесь мы не будем ее обсуждать.
В области, о которой пойдет речь в данной главе, очень мало вещей, специфичных только для детей. Исключение составляют только особенности используемого языка и образов. Мы об этом уже говорили, поэтому подчеркнем лишь, насколько важно тщательное проведение дифференциальной диагностики перед началом лечения. Например, один мальчик 15 лет был направлен на лечение в связи с подавленным настроением и плохой успеваемостью. Примерно до 12 лет он вполне нормально учился, а затем окружающие заметили, что он выглядит подавленным, не участвует в играх и может выполнять все меньшее и меньшее количество работы. Его родители начали беспокоиться по этому поводу и приняли меры, которые казались им естественными в данной ситуации, — наняли для сына репетитора, благодаря чему мальчик сумел поступить в ту школу, которую они выбрали. Однако его показатели успеваемости продолжали неуклонно снижаться.
Его настроение продолжало ухудшаться, и в школе, где он учился, был собран совет. Он не набирал средних баллов на тестовом контроле, и было решено, что его депрессия и плохая успеваемость являются следствием негативной реакции на слишком высокие ожидания родителей и давление, которое они на него оказывают. Итак, совет решил, что причиной несомненной депрессии мальчика стало его признание собственного несоответствия стандартам родителей, которые сами добились в жизни очень многого и требовали того же от сына.
Однако детальное изучение истории его семьи навело на мысль, что данное заключение было ошибочным. С одной стороны, показатели его успеваемости были намного выше средних в течение первых шести лет учебы, и все это время он был активен, полон энергии и много занимался спортом. Когда он достиг 12-летнего возраста, его показатели успеваемости соответствовали “не более чем средним” интеллектуальным способностям, но ничто не указывало на то, что он в столь юные годы не оправдал ожидания родителей. Однако его текущее состояние не согласовывалось с представлениями о внутренней депрессии, свойственной детям в переходном возрасте. После сбора семейного анамнеза выяснилось, что в каждом поколении его семьи, по крайней мере, один из ее членов страдал недостаточностью функции щитовидной железы.
Соответствующие исследования показали, что у этого мальчика тоже была недостаточность функции щитовидной железы, правда в небольшой степени, но к моменту полового созревания уровень гормонов железы стал патологически низким. После лечения этого состояния произошли буквально волшебные перемены в его настроении, поведении и работе.
А ведь можно было легко упустить из виду этот диагноз и начать работу над его эмоциональным состоянием. И в данном случае соблазн начать семейную терапию был велик (и возможно, она на самом деле была бы полезна как дополнение к гормонотерапии). Если бы не удалось распознать его гипотиреоз, лечение свелось бы к работе с его семьей или с ним отдельно, и, конечно же, имело бы минимальный успех. Могло даже получиться так, что состояние мальчика и его отношения с семьей ухудшились бы вследствие фрустрации, возникшей из-за сохранения депрессии и понижения общей работоспособности.
Также как и в случае с “пустыми привычками”, элиминации и прекращения “пустых симптомов” можно достигнуть, используя образы при гипнозе. Однако у детей нарушения настроения редко бывают пустыми, и перед тем, как составлять план лечения, следует выявить стрессы, конфликты, и особенно подсознательные детерминанты, лежащие в основе этих нарушений.
Нужно дать объяснение этим детерминантам с точки зрения семейной динамики: вопрос “Кого следует лечить?” является решающим при работе с детьми. Кто является “пациентом” — ребенок, его брат или сестра, один или оба родителя или вся семья целиком? Если “пациент” — ребенок, не достигший полового созревания, то лечение, направленное только на него и не учитывающее изменений в семье, в большинстве случаев практически не имеет шансов на успех.
Наряду с общими правилами имеются и исключения: если рассматривать семью как динамическую систему, можно ожидать, что изменение поведения значимого или имеющего какую-то власть члена семьи приведет к изменению всей системы. Таким образом, вопрос “Кого лечить?” останется нерешенным.
В тех случаях, когда сделан вывод о том, что следует работать не только с ребенком, но и с другими членами семьи, и выбран такой метод, как семейная терапия, индивидуальные занятия с ребенком также могут быть полезны. Правда, при этом надо быть уверенным, что сеансы семейной терапии оказывают активный терапевтический эффект, а не являются лишь удобной сдерживающей процедурой, “правильно направляющей” ребенка. Разумеется, при индивидуальных занятиях можно использовать гипноз. Это актуально главным образом в тех случаях, когда существующий симптом мешает ребенку радоваться жизни, особенно вне семьи. Депрессия, тревога, раздражительность, ярость и другие виды аномального настроения неизбежно мешают ребенку узнавать жизнь и наслаждаться ею, а также вредят нормальным отношениям, в частности в семье и со сверстниками. Кроме того, возможно появление вторичных проблем, например неуспеваемости в школе, что, конечно, усиливает и расширяет спектр нарушений настроения, а также снижает чувства самоуважения и уверенности в себе.
Например, один мальчик 9 лет был направлен на лечение в связи с подавленным настроением и вспышками гнева. У него выявили обычный набор ассоциированных симптомов, в том числе нежелание идти в школу с утра, беспокойство, подавленность, сильную усталость и практически молниеносные вспышки ярости в конце учебного дня. Он обижал своего младшего брата по дороге домой и в течение вечера грубил родителям, а в результате отправлялся в гневе в свою комнату, или его туда отправляли в наказание, и там он ломал свои вещи. Мальчик говорил, что у него нет друзей и что в школе он является объектом насмешек. Он отрицал, что завидует своему популярному, отличавшемуся хорошим поведением и успеваемостью младшему брату, однако отношения в семье говорили об обратном.
Семье было предложено пройти курс семейной терапии, и родители согласились, однако дети не были настроены столь положительно. В то же время, когда мальчику предложили индивидуальные занятия, он согласился попробовать гипноз для того, чтобы научиться иначе реагировать на различные ситуации. Были тщательно отобраны те ситуации, которые, по его собственному мнению, портили его жизнь. Одной из таких проблем он считал вспышки гнева, возникавшие, когда его просили сделать что-нибудь по дому. Он быстро понял, что эта ярость представляла собой выход напряжения и что, если он будет каким-либо образом удобно и безопасно снимать это напряжение, накапливающееся в течение дня, таких вспышек больше не будет.
Образом, используемым при гипнозе, служил пар из котла старинного паровоза. Давление нарастало по мере того, как котел разогревался событиями, происходящими в течение дня. Особые случаи, вроде стычек со сверстниками, представляли собой огромные порции угля, брошенные в печь. Придя домой, мальчик с помощью самогипноза представлял себе котел, клапан безопасности которого опускался, и давление достигало критической точки. Он осторожно выпускал немного пара через клапан и постепенно освобождал от него котел, пока тот, вместо того чтобы трястись и клокотать, не начинал кипеть спокойно. Затем он проезжал немного на паровозе, выпуская оставшийся пар через гудок и наслаждаясь поездкой, которая является мечтой всякого мальчика. Затем, достигнув цели, он выходил из транса и спускался вниз, к своей семье.
На следующей неделе он рассказал, что все это время мог сдерживать давление и от этого его жизнь — как в школе, так и дома — стала проще. Он использовал образ спонтанно, безо всякого формального погружения, для того чтобы контролировать свой гнев в школе, и если чувствовал, что начинает выходить из себя, то просто представлял, что выпускает пар через гудок паровоза.
В течение следующих нескольких недель его отношения с ребятами из класса продолжали улучшаться. Это улучшение подтверждали и родители, которые почувствовали, что их первоначальное согласие на прохождение семейной терапии было преждевременным. Несколько месяцев спустя родители были все также довольны тем, как протекает жизнь в их семье, и отношения пациента с братьями и товарищами по школе стали более удовлетворительными, чем прежде.
Несовпадение языка пациентов и языка врачей — проблема, которая сравнительно редко находит отражение при обсуждении всех видов терапии в печатных изданиях. Врачи любых специальностей очень легко привыкают использовать слова, типичные для своей профессиональной и социальной группы, для которой эти слова имеют особое и узкое значение. Они забывают, что в остальном мире некоторые выражения могут означать нечто совершенно иное и зачастую звучат слишком остро.
Это утверждение тем более справедливо в том случае, если врач и пациент имеют разные уровни образования и принадлежат к различным культурным группам. Особенно это заметно, когда пациентом является ребенок. Иногда проблема проявляется неосознанно, например если врач незнаком с языком подростка, меняющимся быстрее, чем мода на одежду.
Таким образом, в результате употребления таких слов, как “тревога”, “депрессия”, “горе”, могут возникнуть трудности. Пациент с достаточно сильным состоянием тревоги может отрицать, что чувствует тревогу, и это приведет к тому, что врач станет исследовать это отрицание, упустив тот момент, что “тревога” — просто не то слово, которым пациент описывает свое состояние, — для этого у него есть другое слово. Стоит определить это слово, и отрицание тут же исчезает. Поэтому прежде чем пытаться работать над нарушениями настроения посредством слов и образов, нужно исследовать словарный запас пациента, его речевые особенности и образы: понятия, через которые он постигает собственный аффективный опыт.
Например, мальчика, который представлял себе паровоз, попросили подробно описать, что он испытывает, когда готов взорваться от ярости. Как и для большинства детей, для него это было довольно сложно, но среди предложенных ему образов он выбрал паровой котел. Другим образом, который может быть столь же эффективным, является дамба со шлюзом. Этот образ можно описать более подробно: “Мы видим, как вода в шлюзе постепенно поднимается и давление на дамбу возрастает”.
Возможно, подавленное настроение изобразить сложнее, чем давление злости или беспокойное напряжение. В случае с детьми может пригодиться образ, приведенный нами ранее для взрослых, — образ темной густой жидкости, заполняющей человека, а затем вычерпываемой. Можно также предложить ребенку написать о своих тревогах и расстройствах, а затем исписанные листочки уничтожить.
Мальчик 10 лет был направлен на лечение по поводу ночного энуреза и неуспеваемости в школе. Он был младшим ребенком довольно пожилых родителей. По утрам его постель всегда оказывалась мокрой. Он уже начал справляться со своим недугом, но тут пришло известие о том, что его взрослый брат (которому он в какой-то мере поклонялся) погиб при таинственных обстоятельствах, находясь вдали от дома.
Согласившись попробовать гипноз, чтобы избавиться от недержания, он выбрал необычное “личное прибежище”, которое скорее бы подошло взрослому человеку: холмы, поросшие лесом, где он мог бы бродить со своей собакой. Далее в образ включались булыжники, которые лежали у него в карманах и оттягивали их вниз. Придя к своему любимому дереву, он садился и, наслаждаясь видом, вынимал по одному эти камни из карманов и пускал их катиться вниз по склону.
Выйдя в конце первого сеанса из транса, мальчик принялся плакать. Он объяснил, что плачет из-за брата, и выяснилось, что до этого он плакал только в одиночестве. Он не плакал при родителях, не желая усугублять их горе, так как его беспокоили высокое давление матери и повторный микроинфаркт, случившийся у отца. На втором занятии он рассказал, что решил, отправляясь в свое “личное прибежище”, одеваться в зависимости от того, что он чувствует в этот день. В плохой день он надевал пальто с большими карманами, чтобы взять с собой все свои переживания, а в хороший — лишь футболку и джинсы.
Детям, упоминающим словосочетание “черное настроение”, можно предложить образ черной краски, в которой они испачкались и которую затем смоют в море или ручье. В случае, если дети учатся играть на струнных музыкальных инструментах, можно использовать образ инструмента, который надо настроить, чтобы вернуть гармонию, или попросить представить, что инструмент не только расстроен, но его струны еще и чересчур натянуты (для изображения беспокойства) или слишком ослаблены (для того, чтобы представить подавленность). Точно так же погода в “личном прибежище” может представлять собой чувства и настроение: дождь сменяется солнцем, тучи и мгла проясняются, ветер ослабевает и т. д.
Для детей тщательная проработка образа “личного прибежища” не является таким общим и необходимым правилом, как для взрослых. С годами способность фантазировать уменьшается или даже полностью исчезает, в то время как большинство детей способны оказываться в своем мире или придумывать какое-то фантастическое продолжение реальной ситуации или истории, которую они читали, слышали или видели по телевизору. Очень подходящей для работы с детьми является сказка К. С. Льюиса “Нарния”. С неменьшим успехом могут использоваться другие хорошо знакомые сказки. А докторам, обладающим талантом рассказывать сказки, не потребуется суфлер.
Большинству детей, пусть даже их история мрачна, безрадостна и подавляюща, знакомо ощущение успеха и достижения. Обучение езде на велосипеде — самый подходящий пример, поскольку многие дети способны вспомнить, как им в первый раз удалось сохранить равновесие, и вновь ощутить это. Для того чтобы создать у ребенка положительные ощущения, могут использоваться плавание, катание на обычных и роликовых коньках, лыжах и многое другое, что требует достижения и сохранения чувства равновесия. Чувство овладения при этих упражнениях особенно важно для детей, ощущающих собственные неадекватность, недостатки и пр.
У детей, имеющих трудности в учебе, зачастую развиваются ощущения угнетенности, тупости и незнания, которые приводят к усилению их страдания и образованию своеобразного порочного круга. Одним из авторов этой книги был проведен неофициальный эксперимент, в котором участвовало 100 детей в возрасте от 8 до 14 лет, имеющих трудности в учебе. Прежде всего, им были выданы тесты по чтению и правописанию. Когда тесты были заполнены, детей погрузили в короткий гипнотический транс и внушили им, что они могут вернуть себе чувства овладения и компетенции и перенести их в настоящее время. Далее, еще находясь в состоянии транса, каждый ребенок получил подобные тесты по чтению и правописанию для сравнения. И по этим тестам результаты каждого ребенка улучшились, как после полугода усердных занятий.
Конечно же, нельзя утверждать, что особые проблемы, связанные с обучением, решаются с помощью гипноза, но благодаря этой методике можно существенно уменьшить вторичные переживания, которые развиваются у детей в связи с их недостатками, а также достаточно сильное беспокойство, испытываемое ими при виде книги, бумаги или ручки. Это позволит им более эффективно использовать свои возможности при изучении правописания.
Надо сказать, что многие дети полностью знакомы с тем, как использовать воображение, чтобы изменить настроение, и спонтанно применяют эту технику. Многие дети используют свою фантазию, книги и телевидение, чтобы избавиться от ощущения тревоги и несчастья, но для достижения позитивного воздействия через возвращение в тот возраст, когда было испытано чувство овладения, более эффективным оказывается направленный самогипноз. Очень важно быть уверенным, что у детей, которые привыкли к такому “простому убеганию” — стратегии, основанной на том, что они избегают проблему и уходят от нее в фантазии, — самогипноз также не превратился в “убегание”, а используется креативным образом и в большей степени направлен вовне.
Еще раз следует сказать, что гипноз — это не средство терапии, а терапевтическое связующее звено или проводник. Эта аксиома, возможно, гораздо менее справедлива в отношении детей, чем в отношении взрослых, так как естественные механизмы регуляции здоровья у детей реже бывают поврежденными, чем у людей более старшего возраста. То есть если настроение ребенка исправить простейшими методами и упражнениями, это само по себе приведет к улучшению взаимодействия между ребенком и значимыми для него людьми и сделает эти взаимодействия эффективными с терапевтической точки зрения.
Однако этого не происходит в том случае, если у детей имеется развившаяся устойчивая патология. В такой ситуации маловероятно, что улучшение настроения будет значительным и продолжительным. Вряд ли вторичные и подкрепляющие события вступят в действие в той мере, в какой они необходимы для исправления функционирования личности, малоспособной к адаптации. Однако обращение к фантастическому миру при гипнозе позволяет ребенку изучать альтернативные адаптивные механизмы и экспериментировать с ними примерно также, как это делается в игровой терапии при помощи замков из песка. Если ребенок проводит эти эксперименты вместе с врачом, то обеспечивается больший материал для аналитической терапии.
В этой главе мы не привели ни одного сценария, так как знаем, что врачам будет вполне достаточно собственных детских воспоминаний и ряда примеров и образцов, приведенных в предыдущих главах (особенно в главе 10), для создания собственных оригинальных сценариев. Однако при работе с детьми гораздо важнее, чем при работе со взрослыми, находить индивидуальный подход, использовать все свои возможности при составлении образов и метафор и преподносить их просто и естественно.
Основной упор в нашей книге делается на практическую сторону вопроса, и, как уже было сказано, у нас нет намерения поднимать и обсуждать сложные теоретические проблемы. При описании разнообразных подходов к лечению ряда состояний нам пока что не требовалось использовать специальные теоретические формулировки. Описанные здесь методы в большинстве своем основаны на применении теории и общих принципов поведенческой терапии. Конечно же теория, терминология и методология заметно варьируют, и это приводит к тому, что сторонники одного метода, как правило, соглашаются с теми, кто следует другой модели, и пользуются одним языком, а следовательно, общей терминологией.
Однако это утверждение неверно в отношении тех теорий и методов психотерапии, которые основаны на психоанализе, а потому в данной области возникает необходимость детализировать основные используемые выражения и предусмотреть количество словарных понятий, прежде чем приступать к описанию методов лечения.
При изучении книг, посвященных различным школам аналитической психотерапии, легко может создаться впечатление, что существует столько же теорий модели личности, сколько самих теоретиков, и столько же систем психотерапии, сколько практикующих врачей.
При ближайшем рассмотрении оказывается, что поверхностные сходства в языке и терминологии лишь вводят нас в заблуждение.
Например, одним из основных понятий психоанализа является “перенос”. В классическом варианте этот термин используется для обозначения отношений между пациентом и врачом, которые развиваются в том случае, если пациент начинает усиленно проектировать на врача чувства, испытываемые им к кому-то другому. Это не является результатом прямого взаимодействия пациента с врачом. В основе “переноса” лежит опыт прежней жизни пациента, обычно связанный с людьми, которые сыграли большую роль в развитии его личности.
На самом деле диада пациент — терапевт выходит на стадию, на которой пациент заново пересматривает свой предыдущий опыт, что значительно облегчает процесс общения между ним и терапевтом. Однако понятие “перенос” также достаточно свободно используется для определения аффективных отношений между пациентом и врачом без ссылки на особые свойства и качества, чего требует классическое значение термина.
Скептические замечания, которым иногда подвергается теория самоанализа Карен Хорни, связаны с некоторой расплывчатостью тезиса: “Трудность самоанализа — контрперенос”. Смысл этого высказывания состоит не в том, что врач проецирует собственные неразрешенные и противоречивые аспекты своих отношений на пациента (по определению Фрейда), но скорее в том, что врач рискует слишком глубоко проникнуть в проблемы пациента и потерять объективность.
Говоря о несогласованном использовании такого рода слов, добавим, что с момента возникновения психоанализа появилось множество школ, придерживающихся разных теорий и методов лечения.
Первоначальные формулировки Фрейда и его ближайших последователей быстро привели к разногласиям и спорам, вследствие чего произошел раскол первоначальной группы аналитиков. Подробное описание ранних этапов развития основных школ, названных в честь Юнга, Адлера, Хорни, можно найти во многих источниках. Время от времени возникают все новые школы, и нет сомнений, что этот процесс будет развиваться и дальше. Нужно отметить, что и старые школы изменяются в поисках более глубокого понимания и успешного лечения.
Как следствие тиражирования, идиосинкразическая интерпретация и толкование таких обычных терминов, как “подсознательное”, “Эго”, “психодинамическое”, “психоаналитическое”, “психотерапия”, привели к путанице, непониманию и разногласиям. Создается впечатление, что значение, которое придается этим и многим подобным терминам, в большей степени определяется неким политическим понятием, а не сущностью научной терминологии. Такой терминологией не смогут пользоваться два врача одновременно, если они не создадут собственной новой школы, но и это их согласие продлится лишь до тех пор, пока не произойдет раскол, что обычно и случается. В свете терминологии, с одной стороны, и религиозных представлений — с другой, параллель между психоанализом и оригинальными школами теории и практики прекрасно провел Эрнест Геллнер.
Параллель стала бы более четкой, если бы Геллнер расширил свой доклад, включив в него основные постулаты теоретических школ, появившихся в последние десятилетия, а не ограничил себя лишь рассмотрением фрейдовской школы (наиболее ранней). Однако есть одно исключение: относительно легко определить общие черты, свойственные религиозным институтам, объединенным под названием “Христианство”. Точно так же довольно легко поддаются определению общие догмы, свойственные группам, включенным в понятие “Ислам”. Однако почти очевидно, что детально выделить и расставить по местам общие основы психоаналитических терапевтических моделей невозможно.
Вероятно, все психоаналитики и психотерапевты, независимо от того, последователями какой школы они являются, согласятся, что в обычных обстоятельствах существенная и довольно влиятельная часть того, что представляет собой человек, находится вне области сознательных ментальных процессов, то есть является подсознательным. Однако существуют школы психотерапии, которые, используя термин “подсознательное”, имеют в виду совершенно другое. Например, при поверхностном чтении работ по рационально-эмоциональной или когнитивной терапии кажется, что последователи этих школ говорят о недоступных уровнях мышления, памяти и аффекта. Но более тщательное ознакомление, особенно с практической стороной, показывает, что классические понятия подавления и неосознанных процессов не используются в том значении, которое они имели изначально, и, что еще хуже, предлагаются некомпетентному читателю.
Более того, противоречие термина “подсознательное” в изначальном определении Фрейда, данном в обоих его трудах — “Лекции по психоанализу” и “Психопатология в нашей жизни”, было полностью раскрыто лишь в 1982 году Джоном Беарсом.
Начиная со времен Фрейда такие понятия, как “подсознание” и “односторонняя связь” между Эго и Ид; Эго и Суперэго, кажутся неясными. Проще говоря, Эго связано с Ид и Суперэго (или ему автоматически передаются их функции), но содержание последних двух недоступно для первого.
Как очень точно отметил Беарс, “подсознательное” не является таковым в том плане, что оно “знает” о своем существовании, и этот термин используется для того, чтобы указать: содержание “подсознательного” недоступно для Эго при нормальных обстоятельствах. Сам Фрейд придавал своим терминам вполне определенное значение и соответственно пользовался ими так, чтобы они означали именно то, что должны означать. Из всего вышесказанного можно сделать вывод, насколько важно использовать такой язык и термины, которые в одинаковой степени будут понятны всем читателям. Несмотря на всю критику аналитической терапии, авторы данной книги считают, что недооценивать ее роль несправедливо.
Классический анализ, независимо от своей принадлежности к какой-либо из школ, не является практическим подходом к лечению большинства пациентов Национальной службы здравоохранения или частных клиник Великобритании. По причине недостатка квалифицированных специалистов-практиков НСЗ не в состоянии обеспечить такое лечение большому количеству пациентов. Воспользоваться же услугами частных специалистов большинству людей не позволяет недостаток времени и средств. Таким образом, на протяжении долгого времени не предпринималось попыток к поиску более быстрых и простых способов лечения. Короткие семестры психотерапии существовали и развивались в школах и сектах, и при этом, кроме всего прочего, использовались практика и теория в области гипноза.
Для полного понимания мыслей, ощущений, отношений и реакций человека недостаточно лишь когнитивного постижения компонентов и процессов, определяющих его внутреннее и внешнее поведение. Нужно также представлять себе всю эмоциональную составляющую этих процессов. Это понятие является, пожалуй, одним из немногих общих для разных теоретических школ, и его принято считать философским камнем терапии. Похоже, большинство верит, что инсайт приводит к исчезновению симптомов, а понимание — к положительным преобразованиям личности человека и прекращению задержки развития. Сторонников коротких курсов психотерапии, похоже, не пугает опыт, который имели многие психотерапевты: внезапный и эмоционально насыщенный инсайт, достигнутый в интервью одного пациента, вызывал значительные изменения, но все они исчезали в течение следующей недели.
Слишком просто смеяться над отсутствием согласия, противоречиями и конфликтами в мире аналитической теории, однако, как бы ни было правомерно критиковать эти школы, не существует никакого альтернативного подхода, способного эффективно помочь растущему количеству людей, нуждающихся в этом. Исследования эффективности аналитической психотерапии, при которых используется методология обычных медицинских исследований, слишком часто оказываются безуспешными для того, чтобы по их результатам судить о том, стоит ли использовать методы, основанные на анализе, для лечения психологических и психосоматических заболеваний.
Однако в то же время опыт как врачей, так и пациентов не позволяет отказаться от применения этих методов: невозможно игнорировать сведения об улучшениях состояния многих пациентов, произошедших после прохождения подобного лечения. Большинство последних исследований, при проведении которых, к счастью, была изменена методология, показывает, что аналитические методы действительно эффективны, правда, в отношении лишь части пациентов. Однако такое уточнение не дает оснований отказываться от данных методов.
Этот предмет и эти техники не должны исчезнуть, и они будут продолжать свое существование. Множество школ, на которые раскололась теория психоанализа, ищут способ достижения более полного и обоснованного понимания личности человека — как находящегося в здоровом состоянии, так и страдающего определенной болезнью — и пытаются найти более эффективные способы лечения. Следующие три главы написаны с учетом вышесказанного и с уверенностью в том, что техника гипноза способна сделать значительный вклад в любой из аналитических способов терапии. Для полного понимания процессов и теорий, изложенных в этих главах, необходимо в полной мере ознакомиться с теоретическими понятиями и определиться с терминологией. Техника гипноза может использоваться (и действительно используется) в сочетании с любой формой психотерапии. Многие авторы, начиная с Митчелла (Mitchell, 1914), утверждали, что полный отказ Фрейда от классического гипноза ознаменовал его переход от попыток использования методов, изучаемых им в Салпетриер, к применению гипноза в том виде, в котором мы знаем его сегодня — в виде свободных ассоциаций. Особенности гипнотического состояния можно увидеть, наблюдая поведение человека, подвергаемого анализу с использованием свободных ассоциаций. В той же степени они могут наблюдаться у пациентов, проходящих курс другого вида динамической психотерапии. Особенно это относится к тем методам, прямой целью которых является прорыв через эго-защиту и получение доступа к материалу, содержащемуся в подсознании.
Однако принципы техники гипноза не связаны ни с одним из теоретических направлений. Можно рекомендовать использование гипноза в инсайт-ориентированной психотерапии, причем не выбирая определенной концепции, а просто основываясь на вере в то, что с ее помощью можно добиться выздоровления, то есть восстановления потерянных, или “подавленных”, воспоминаний, особенно о каких-то событиях, вызвавших травму. Хартленд (Hartland, 1971) настойчиво призывает к использованию “вскрывающих методов”, не давая при этом указаний, что следует делать со “вскрытым материалом”.
Согласно мнению авторов данной книги, такой подход был непрофессиональным и не имел никакой терапевтической ценности. После использования “обнажающих” методов, то есть получения доступа к подавляемому материалу, необходимо провести терапевтическую работу, направленную на разрешение конфликтов и аффекта, в первую очередь приводящих к репрессии. Таким образом, мы намерены предложить обычную технику, требующую для своего использования настолько минимальной теоретической базы, насколько это вообще возможно.
Фактически при использовании любой формы психотерапии, берущей свое начало из аналитической теории, избавление от ранее недоступных (то есть подавленных) мыслей, чувств, импульсов и воспоминаний является не просто важным, а ключевым моментом для терапевтического процесса. Это избавление рассматривается как своего рода прелюдия к дальнейшей работе. Понимание, этот “серый кардинал” анализа и аналитической психотерапии, обычно не приходит просто как результат преодоления барьера подавления и возвращения к сознательным воспоминаниям, импульсам и ощущениям, но достигается путем “проработки” материала, который таким образом восстанавливается. В большинстве методов делается значительный упор на интеграцию недавно восстановленного материала с общей осведомленностью человека — в том случае, если ожидается, что однажды достигнутое понимание приведет к значительным и продолжительным переменам.
Понимание процесса и последующее озарение должны основываться на модели личности и психопатологии, и следующая фундаментальная модель строится с таким расчетом, чтобы иметь достаточно много общего с наиболее распространенными и используемыми на практике теориями. Тогда ее можно будет соотнести с теми моделями, которые применяют большинство врачей, и тем самым помочь читателю, у которого уже есть какие-то теоретические и практические представления о предмете, усвоить описываемый нами метод.
Основное предположение следует из того, что люди рождаются с различиями, в большой степени влияющими на их последующее развитие. Один автор (имя его, к сожалению, неизвестно) для описания множества конституциональных факторов (выделить один из них часто бывает невозможно), предположительно определяющих те качества человека, которые нельзя считать приобретенными в течение жизни, использовал словосочетание “конституциональный зонтик”. Предположим, что индивидуальные отличительные черты, присущие новорожденному, такие как реакция на воздействие, чувствительность к стимуляции, пассивность и флегматичность или же активность и деятельность, по большей части обусловлены врожденными, конституциональными и малоизученными факторами. Эти врожденные различия, должно быть, являются следствием физиологических различий, которые в некоторых случаях, по-видимому, детерминированы генетически. Таким образом, мы рождаемся со значительными различиями в темпераменте.
Эти различия включают в себя, в том числе, направление, силу и валентность реакции младенцев. Наблюдения за новорожденными, а также за младенцами первых недель и месяцев жизни показали, что, начиная с рождения, дети различаются по направлению аффективной реакции, валентности и силе реакции. Некоторые младенцы реагируют на стимуляцию позитивно: они внимательны, проявляют очевидный интерес и удовольствие, в то время как другие, определенно ничем не отличающиеся от своих ровесников, боятся, проявляют неудовольствие и стараются избежать воздействия. По этим критериям мы определяем термин “валентность”.
По-видимому, характер реакции на внешние раздражители является врожденным (по крайней мере, частично), и если это так, то последующие реакции будут в какой-то мере заранее установлены. Например, если следовать этому утверждению, ребенок, врожденной моделью реакции которого являются страх и попытки избежать воздействия, будет реагировать на эмоционально нейтральные факторы так, будто они эмоционально негативны, то есть воспринимать их как эго-дистонические или дисфорические. Подобная реакция может наблюдаться (и часто наблюдается при аналитической терапии) на факторы, которые постороннему наблюдателю покажутся позитивными, снимающими стресс, способствующими удовлетворению и даже приятными.
Для иллюстрации этого утверждения позвольте привести пример с грудными детьми. Иногда встречаются случаи, когда процесс кормления, который по своей природе должен быть приятен младенцу, по целому ряду причин является для него абсолютно дисфоричным. Самой простой причиной могут служить трещины соска или другие состояния, которые вызывают болезненные ощущения при кормлении у матери и могут передаться ребенку. Он быстро утомляется, расстраивается и злится или же становится пассивным, необщительным и несчастным.
Если у матери нет какой-либо физической патологии, но она равнодушно или негативно относится к кормлению или к самому ребенку (по любой из причин: из-за имеющейся у нее психопатологии, ситуации, в которой произошло зачатие, ощущений при родах, жизненных обстоятельств на данный момент и т. д.), то это может вызвать заметные негативные реакции у ребенка, интенсивность которых, в свою очередь, зависит от особенностей его темперамента.
Реакции ребенка вызывают реакции со стороны матери, и в таком случае негативные отношения матери и ребенка все более усугубляются. Следует отметить, что особенности темперамента ребенка, личные качества матери, ее ожидания, потребности, эмоциональные ресурсы и аффективная обстановка, в которой проходит этот ранний этап взаимодействия, сплетаются в сложную сеть. Например, ребенок, обладающий темпераментом интроверта и негативной реактивной валентностью, но вскармливаемый матерью, позитивно относящейся к своему материнству и растящей ребенка в теплой и безопасной обстановке, будет развиваться совсем иначе, нежели ребенок с таким же темпераментом, но которого мать не желала, пережила травматичные роды и сама не получала достаточной поддержки и воспитания. Точно так же ребенок с экстровертным темпераментом и позитивными реакциями, воспитываемый негативно к нему относящейся или равнодушной матерью, будет развиваться совсем по-другому, нежели ребенок, находящийся в такой же ситуации, но обладающий менее открытым характером или меньшим порогом устойчивости к стрессу.
Таким образом, основные черты, присущие данному темпераменту, развиваются и меняются под воздействием самых ранних переживаний ребенка, имеющих наибольшее аффективное воздействие из-за того, что они связаны с осуществлением основных потребностей или с ощущением удовольствия и боли. Этот процесс всегда является интерактивным, и ребенок в нем выступает как в роли действующего фактора, так и в роли акцептора. Последнее особенно важно, поскольку формирование ответных реакций имеет большое значение для развития самовосприятия ребенка.
Результатом этих ранних событий являются три принципиальных момента. Во-первых, они регулируют развитие отношений матери и ребенка (что служит основной моделью будущих отношений, а также сильно влияет на раннее развитие ребенка). Во-вторых, они влияют на развитие и выражение аффективной реактивности ребенка. В-третьих, при их участии закладываются самовосприятие ребенка, особенно его восприятие себя и других людей как части внешнего мира, а также его опыт и стремление познавать мир или избегать его.
Этот процесс можно изучать с помощью трех основных методов: наблюдая матерей с детьми (что используется при подготовке психоаналитиков, но, к сожалению, не всегда при подготовке других специалистов); беседуя с матерями (чаще всего такую возможность имеют врачи, работающие с детьми), и (скорее, косвенно) посредством аналитической терапии.
Самые первые теории, касающиеся раннего развития личности, возникли из анализа поведения взрослых людей. Время от времени предлагалось такое положение, что не следует считать эти теории универсальными в применении, поскольку объектом наблюдений, на которых они основывались, были взрослые, подвергавшиеся анализу, а значит, страдавшие невротическими расстройствами люди. Однако после проведения исследований здоровых детей эти теории были подтверждены.
Таким образом, ранние события создают ряд детерминант для последующего развития личности:
1. Ментальная или когнитивная установка: структура сильно влияет, а возможно, даже и определяет полностью когнитивную формулировку или интерпретацию, которую человек применяет в дальнейшей жизни.
2. Внутреннее эмоциональное состояние, или настроение, а следовательно, континуум субъективной окраски.
3. Шаблон для будущих реакций, формирующий модель для автоматического ответа на события, происходящие вокруг (то, что Берн и последователи школы транзактного анализа назвали “трансакцией”).
Многие авторы говорили об очевидности того факта, что даже более ранние события, например рождение человека, имеют неменьшее значение. Было выдвинуто утверждение, что воспоминания о собственном рождении, вызванные путем возвращения назад во времени погруженных в гипноз пациентов, сопровождаются когнитивным, аффективным и относительным пониманием, что подтверждается смягчением невротических или каких-либо других нарушений адаптации у взрослых пациентов.
Например, на 9-м международном конгрессе гипноза и психосоматической медицины Международного общества гипноза была показана видеозапись лечебной беседы с молодой женщиной, страдавшей от депрессии и очень низкой самооценки. После индукции и погружения ее попросили вспомнить в обратном порядке все случаи, когда она испытывала подобные ощущения, и идти все дальше назад, до того момента, когда она впервые почувствовала такое настроение.
Некоторое время спустя она стала описывать сильное и все увеличивающееся чувство тесноты, удушья и достаточно сильной боли. Она стала корчиться на своем стуле, закрываясь руками и тяжело дыша. Внезапно она как будто обмякла и стала дрожать, говоря, что ей ужасно холодно. Затем она заплакала и сказала, что чувствует себя брошенной, никому не нужной и никем не любимой. Врач задал ей несколько вопросов, из ответов на которые стало ясно: она испытывала то, что было при ее рождении.
После разъяснительных внушений состояние пациентки улучшилось. Сеанс был прерван и обсужден с пациенткой. Выяснилось, что мать пациентки не желала рождения ребенка, так как на тот момент она не была замужем и некому было поддержать ее (отец ребенка бросил ее вскоре после того, как она рассказала ему о своей беременности). После сеанса стало ясно, что ребенок чувствовал тревогу, злость, отвращение и прочее негативное воздействие матери по отношению к себе во время и непосредственно после родов.
По-видимому, этот аффективный настрой был причиной формирования соответствующей основы для ее восприятия окружающего мира и самовосприятия. Это позволяет предполагать, что она винила себя за страдания и общее негативное воздействие, которое испытала при рождении, и это чувство вины осталось и определяло ее последующее развитие. Терапевтическое вмешательство было сделано таким образом, чтобы дать ей возможность заново оценить эти события, по-новому истолковать свое происхождение, значение и направление аффекта и таким образом изменить самовосприятие. Этот сеанс был весьма сильной движущей силой для пациентки. Произошел весьма заметный катарсис, или аффективная разрядка, и врач отметил, что, судя по следующим беседам, значительные перемены в настроении пациентки, ее общем умственном состоянии и поведении продолжали происходить и укреплялись.
Можно, однако, возразить, что материал, “всплывающий” во время подобных сеансов, особенно если он относится к доречевому периоду жизни пациента, скорее следует назвать фантазиями, а не воспоминаниями. Как Фрейд не был уверен на протяжении некоторого времени, являются ли рассказы его пациентов о сексуальных домогательствах их отцов правдой, так и мы не уверены в достоверности таких повторных переживаний рождения. Конечно, можно проводить соответствующие исследования, но ответ в общем-то не так уж важен для использования этого метода с лечебной целью. Независимо от того, реальны ли факты, лежащие в основе сеансов, они действуют на пациента подобно убедительным метафорам, благодаря которым он мгновенно воспринимает и понимает одну важную истину: чувства вины, никчемности, ненужности и злости появляются вне человека и лишь со временем становятся его частью.
Основным во всех терапевтических моделях, базирующихся на анализе, является то, что особо важный опыт, краткий и травматичный, повторяющийся или продолжительный и вызывающий боль, подавляется, делается недоступным для сознания, и подавленные “комплексы” (сложные сочетания познания и аффекта) оказывают решающее воздействие на настроение, поведение, восприятие и отношения в течении взрослой жизни. Результатом патологических, то есть мальадаптивных, аффектов может быть появление и закрепление невротических симптомов. Считается, что эти симптомы обусловлены наличием более чем одного комплекса, хотя на самом деле они могут быть вызваны единичным травматическим опытом.
Следующим основным понятием в аналитической терапии является то, что выздоровление, или раскрытие (как написано в некоторых работах по гипнотерапии), после таких травмирующих событий и восстановление этих событий в сознании является средством, с помощью которого симптомы можно снять полностью или частично.
Известно, что у пациентов, которых Фрейд пробовал вылечить этим методом, случались рецидивы или возникала альтернативная симптоматика, и это привело к тому, что Фрейд отказался от гипнотических методов. Восстановление причинной травмы в сознании, а также абреакция, часто сопровождающая этот процесс, действительно могут иметь большой лечебный эффект. Однако само по себе это не способно распутать разнообразную и сложную последовательность многих лет взаимодействий, отношений и развития самовосприятия, произошедших с момента травматичного события и его репрессии. Сложное последствие такой травмы вряд ли исчезнет в один момент, и в клинической практике очень редко встречаются случаи такого мгновенного лечения, за исключением абсолютно непостижимых и имеющих кратковременный эффект случаев.
Фрейд искал наиболее сложные и глубокие пути достижения “понимания”, включавшие в себя как аффективное, так и когнитивное познание внутрипсихических ассоциаций — самую важную процедуру, имеющую наиболее глубокий эффект и таким образом создающую наиболее долговременные изменения в психической организации. Считается, что понимание — это не просто восстановление подавленного материала (памяти, аффекта и т. д.), но, что еще важнее, осознание внутренних отношений между ранее подавленным материалом, патологическим процессом, возникающими симптомами и всей личностью в целом. Это понимание должно быть более чем просто когнитивным: в практике любого врача обычным делом является выражение пациентом ясной интеллектуальной формулировки проблемы и ее этиологии, но безо всякого аффективного компонента. Таким образом, наблюдается недостаток воздействия на общее состояние пациента или симптоматику и отсутствует всякий эффект.
Конечно, это можно предсказать исходя из аксиомы, гласящей, что значимое влияние на функционирование или развитие человека имеет лишь эмоционально сильное переживание (если использовать терминологию бихевиористов, это может быть интерпретировано как случайные подкрепления). Следовательно, для того чтобы изменить или элиминировать имеющийся стереотип, альтернативный или противоположный ему должен иметь, по крайней мере, ту же силу воздействия. Если модель практикуется в течение ряда лет и таким образом по своей природе через какое-то время дает повторное подкрепление, то эмоциональная сила, с которой пациент испытывает повторное познавание и, следовательно, реинтерпретацию, должна быть намного больше, в частности больше, чем аффективная сила первоначального переживания.
Таким образом, для того чтобы виды терапии, направленные на модификацию личности, устранение симптомов и введение адаптивных моделей поведения вместо мальадаптивных (как закрытых, или интрапсихических, так и открытых, или межличностных) и основанные на достижении понимания, были эффективны, требуется “эмоционально заряженная” обстановка. Такую обстановку обеспечивает привязанность пациента к врачу, главной и особенно мощной частью которой является трансферентность. Классический процесс, имеющий важную роль в психоанализе, — “анализ трансферентности” — это средство, с помощью которого основные типичные модели реакций, ощущений, восприятия и отношений пациента (особенно со значимыми для него людьми в период становления личности) вызываются, развиваются и поддерживаются на фоне взаимоотношений с врачом, а затем на них сосредоточивается внимание при поиске понимания. Этот процесс является очень важным и действенным; именно он проходит в условиях очень плотных межличностных отношений и, следовательно, позволяет пациенту достигнуть первоначальной непосредственности и интенсивности ощущений.
С этой позиции термин “подсознательное” следует подвергнуть исследованию. Значение слова подразумевает, что содержимое этой части человеческого разума не вполне поддается сознанию. Таким образом, это значение оказывается совершенно несостоятельным, хотя и может показаться логичным. Спорным является вопрос о том, всегда ли термин “подсознательное” использовался таким образом, поскольку он мог обозначать то, что содержимое этой части разума недоступно некоторым другим его частям.
Например, эксперименты по изучению подсознательного восприятия показали, что сигналы и даже сложные сообщения влияли на поведение людей, которые совершенно честно утверждали, что не воспринимали никаких сигналов (Dixon, 1981). Это является свидетельством того, что восприятие и понимание этих сигналов имели место, но на другом уровне сознания. Беарс (Beahrs, 1982) предлагает другую модель и концепцию нескольких раздельных “линий сознания”, имеющихся у одного человека. Кроме того, он предполагает, что одна или несколько этих линий “знают” о существовании других, но центральное сознание человека (Фрейд обозначил его термином “Эго”) “не знает” об этом, а соответственно и о содержимом этих “подсознательных” частей ума. Блисс (Bliss, 1986) выдвинул гипотезу о том, что механизм самогипнотической диссоциации разбивает сознание на одинаковые отдельные “линии”, но без односторонней связи, которая, по мнению Беарса, необходима для объяснения поведения человека и его патологии.
Роль влияния подсознательных предположений, мнений и позиций хорошо показывает банальный опыт, когда несколько наблюдателей описывают обычное событие совершенно по-разному. Соответствующий эксперимент был показан по телевидению компанией ВВС. Перед зрителями, находившимися в студии, была разыграна небольшая пьеса, после чего зрителям были заданы вопросы. Интересно, что все они расходились во мнении по поводу количества актеров, их половой принадлежности и цвета кожи, действий, которые те совершали, и, что наиболее важно, кто кому что сделал. В момент кульминации в пьесе был показан акт насилия, и некоторые из зрителей были абсолютно уверены, что агрессором был белый, а жертвой — черный, в то время как остальные были точно также уверены в обратном. Когда все присутствовавшие рассказали о своем восприятии пьесы, была показана ее видеозапись. При финальном обсуждении стало ясно, что все зрители, находившиеся в студии (и, без сомнения, большинство смотревших эту передачу по телевизору), посчитали видеозапись, показанную им после пьесы, фальсифицированной.
Обычно говорят, что мы видим и слышим то, что ожидаем увидеть или услышать. Точнее говоря, можно утверждать, что информация, которую мы получаем с помощью органов зрения и слуха, доходит до нас с упущениями, добавлениями и искажениями, и эта обработка происходит вне досягаемости нашего центрального сознания, или Эго. Более того, то, что мы делаем (выражается ли это нашим поведением или присутствует только в мыслях и чувствах), точно также формируется в ходе процесса, о котором мы не имеем представления.
В ходе этой обработки появляется множество возможностей для возникновения мальадаптации. Это можно увидеть при любом взаимодействии людей: в отношениях между отдельными индивидами, группами, организациями и даже целыми нациями. Более ясно и точно это видно на примере пациентов. Таким образом, мы рассматриваем психотерапию как процесс, посредством которого пациент становится способным к восприятию окружающего с большей направленностью и меньшим искажением. Он начинает воспринимать свои психические процессы, в меньшей степени подвергая их “цензуре”, и, кроме того, более ясно осознавать собственную “редакционную обработку” информации.
Это не более чем поверхностно подведенный итог важных элементов, общих для большинства видов динамической и инсайт-ориентированной терапии, и очевидно, что его не стоит рассматривать как своего рода исчерпывающее описание. Можно предвидеть, что последователи любой отдельной школы отвергнут предложенную здесь информацию, так как мы пытались найти общее для многих спорных определений, а в результате, вероятно, наступили на мозоль всем.
Однако мы постараемся подвести итог теоретической основы психодинамических лечебных методов, которые будут описаны в следующих главах. Следует помнить, что они применяются при лечении “активных” невротических процессов, а не “пустых привычек”, описанных в нашей книге, в частности в главах 6 и 11.
1. Как адаптивные, так и мальадаптивные особенности и модели поведения человека возникают в результате его собственного жизненного опыта.
2. Восприятие, или субъективная интерпретация, этого опыта формируется под влиянием темперамента человека или его первичной предрасположенности. По мере продолжения жизни недавние переживания и их влияние на человека оказывают детерминирующий эффект на последующие переживания, результатом чего является кумулятивный эффект, влияющий на формирование “установки” восприятия.
3. Степень влияния переживания на развитие человека зависит от эмоциональной силы этого переживания: интенсивности воздействия или же частоты и повторяемости одного и того же или сходных переживаний.
4. Мальадаптивным моделям, также как и адаптивным, свойственно самоподкрепление. То есть модель (симптомы нервного расстройства или же полезный для общества навык), которая однажды сформировалась, вызывает ответ со стороны других людей, что служит случайным подкреплением. Например, мальадаптивные модели между пациентом и окружающими, такие как депрессивные и “самокарательные”— разочарование, ощущение одиночества, — будут осуществляться за счет ответной реакции людей на поведение пациента или восприниматься им как таковые, даже в том случае, если действия окружающих производятся с самыми хорошими намерениями. А. Милн в своей сказке “Винни-Пух и все, все, все. ” наделил подобными качествами ослика Иа.
5. Чаще всего переживания, дающие начало как адаптивным, так и мальадаптивным моделям, становятся недоступными центральному сознанию человека. Многие важные переживания происходят в доречевой фазе развития и, следовательно, не могут быть сформулированы и выражены в словесной форме. Вдобавок многим из них свойствен эго-дистонический или дисфорический аффект, который приводит к репрессии. Эти размышления отчасти справедливы в отношении самых ранних адаптивных процессов и состояний невроза.
6. Для достижения устойчивых изменений в случае утвердившейся и самоподкрепляющейся модели нужно восстановить в сознании подавленные воспоминания о причинном переживании, причем они должны включать соответствующий аффект. Это может быть достигнуто в ходе эмоционально насыщенных отношений, которые содержат в себе перенос, то есть эти терапевтические отношения могут быть средством, с помощью которого сформированный опыт вновь переживается в процессе лечения.
7. Техника гипноза может быть использована для облегчения доступа к материалам и процессам, обычно недоступным Эго индивида, поскольку она обеспечивает прохождение мимо защитных механизмов Эго, таких как подавление, смещение, реформирование, интерпретация и рационализация.
Мы надеемся, что эта формулировка будет принята как определение, на основании которого легче понять лечебные методики (о них речь пойдет в следующих главах), даже если это и не является адекватным и минимально приемлемым изложением психоаналитических методов лечения.
Общеизвестно, что людям свойственно забывать как отдельные детали, так и эпизоды из своей жизни. Непосредственная связь пациентов с забытыми (вытесненными) эпизодами придает этим эпизодам значимость. Иногда это очевидно самому пациенту: он убежден в том, что в определенное время и в определенной обстановке произошло какое-то значимое событие, и тем не менее он не в состоянии извлечь его из памяти. Но чаще психотерапевт в процессе наблюдения за пациентом приходит к выводу, что существенный в данном вопросе материал закрыт доступу в сознание пациента (вытеснен) и что извлечение этого материала, то есть перевод его в сознание, будет способствовать продвижению в лечении.
В ряде случаев — с самого начала или на ранней стадии лечения — становится ясно, что отрезок переживаний, который оставался подавленным, является основой для понимания теперешнего состояния пациента. При исследовании анамнеза может выясниться, что фобии, особенно монофобии, были вызваны и отражают одно наиболее значимое переживание, чаще все же находящееся в контексте общего ощущения тревоги и опасности. В таких случаях данный симптом можно рассматривать как новое развитие первоначального переживания в скрытой или замещенной форме.
Так, например, одна женщина, которая была направлена на лечение по поводу резистентной к лечению и прогрессирующей агорафобии, во всех остальных отношениях представляла собой полноценного человека, сумевшего себя реализовать. Она была счастлива в браке, имела двоих детей, тоже хорошо устроенных в жизни, и совершенно внезапно она начала испытывать сильные приступы паники вне дома, в частности на работе и в магазине. Первоначально такие случаи имели место, только когда с ней рядом никого не было, но по мере возрастания их частоты и тяжести проявления они начали происходить и тогда, когда ее сопровождал муж. На момент обращения к врачу она фактически была привязана к дому, хотя и могла выдержать поездку в машине с мужем.
В прошлом ни приступов беспокойства, ни других психопатологий у нее не наблюдалось, хотя, по ее собственным словам, она была в какой-то степени застенчивым человеком. Пациентка хорошо поддавалась гипнозу и быстро научилась использовать самовнушение для ослабления приступов беспокойства, ставших к тому времени хроническими. Она стала эффективно применять его для возвращения в нормальное психическое состояние. За три недели она обрела утраченные ранее способности: смогла ходить по магазинам в сопровождении мужа и самостоятельно прогуливаться недалеко от дома.
Применяя программу симптоматического управления, мы в то же время беседовали с ней о ее прошлом. Первые годы ее детства прошли счастливо, но развод родителей, случившийся, когда ей было шесть лет, в определенном смысле изменил ее жизнь, и в ее рассказе о последующих годах присутствовал оттенок опасения и общей тревожности, хотя с виду никаких симптомов у нее не проявилось и никакими заметными физическими или умственными недостатками она не страдала, то есть казалось, что признаки очевидной психопатологии отсутствуют. Ни пациентка, ни психотерапевт не ожидали ничего конкретного, когда договорились провести исследование под гипнозом, с тем чтобы выяснить, имеется ли причинно-значимая связь между темами, ситуациями или событиями из прошлого и существующей проблемой. При этом использовался метод возрастной регрессии и аффективного моста (подробности данного процесса описываются ниже).
Через некоторое время пациентка сказала, что чувствует, будто ей шесть лет, и видит, как она идет в школу. Было довольно темно, шел дождь, а потом началась гроза. С этого момента волнение стало усиливаться, и она начала вести себя как испуганный ребенок. Тогда пациентку успокоили, попросили вернуться в настоящее и вывели из транса, заставив ее с помощью внушения забыть тревогу и страх.
Уже вернувшись в нормальное состояние и обсуждая это переживание, пациентка осознала, что может вспомнить события того времени, которые ранее были недоступными. Переживания, испытанные ею во время грозы, происходили на фоне тревоги за родителей, за себя, за родной дом и явились причиной сильного страха. Она с уверенностью сказала, что воспоминания об этом случае и его контекст раньше были полностью ей недоступны, но переживания, которые она испытала во время гипноза, оказались настолько истинными, что она убеждена в том, что узнала этот случай. Испытанные ею чувства соответствовали чувствам, возникавшим тогда, когда ее охватывала паника при выходе из дома. На следующей неделе она сообщила, что смогла самостоятельно сходить в магазин и купить продукты для семьи: она ощущала беспокойство и определенную напряженность, но никакой паники не испытывала.
Лечение было прекращено после одного из последующих сеансов, на котором проводилось эго-усиление и обсуждался тот факт, что пациентке потребуется какое-то время на то, чтобы привыкнуть ко вновь обретенной свободе. Основным чувством, которое она испытывала, была гордость за свои достижения. Дополнительный сеанс, состоявшийся годом позже, показал, что улучшение состояния сохранилось и что повысившиеся уверенность и самооценка позволили ей поступить на должность управляющего агентства по персоналу — без какой-либо тревоги, а, наоборот, с невероятной уверенностью в себе и удовольствием от выполняемой работы.
Иногда в ходе наблюдения становится очевидным, что какая-то область переживаний пациента была бессознательно отредактирована: некоторые аспекты или участки памяти оказались избирательно подавленными, а место, контекст или время этого пробела в сознании могут быть с достаточной уверенностью установлены пациентом. В этом случае представляется возможным использовать возрастную регрессию, при помощи которой можно возвратиться к установленному времени, и/или месту, или к конкретной ситуации, которая является центральным событием вытесненного участка памяти.
В прошлом пациента может также всплыть сюжет, который станет очевидным подтверждением того, что отрицание им стресса или ощущений дискомфорта, связанных с событием, ситуацией или личными взаимоотношениями, является результатом выборочного подавления: то есть обстоятельства доступны, а аффект — нет. Или же, наоборот, очевидный или сознательно вспоминаемый аффект, ассоциирующийся с событием, может оказаться явно неуместным и несовместимым с общей формулировкой и гипотезой, разрабатываемыми в течение всего курса терапии. И снова возрастная регрессия с опознанной “целью”, представляющей собой предполагаемое событие или ситуацию, может обнаружить подавленный аффект. Считается, что сочетание этого события с соответствующим содержанием даст возможность пациенту быстрее приспособиться к произошедшей перемене и изменить отношение к самому себе, и в особенности понимание своего состояния и происходящих процессов.
Вышесказанное может быть проиллюстрировано следующим примером. Мужчина в возрасте 30 с небольшим лет после ряда попыток самоубийства, едва не закончившихся плачевно, обратился к помощи психотерапевта. Лечение антидепрессантами не имело никакого или практически никакого эффекта. Он пребывал в состоянии депрессии, раздражался по любому поводу, а в своем первом интервью беспрестанно выражал презрение к собственной персоне и ненависть по отношению ко всему, что его окружало. Он произносил пространные тирады, обвиняя мир, в котором преобладают жестокость и несправедливость, подтверждением чему служат каждодневные телевизионные “Новости”. Он не хотел быть частью этого мира. В то же время он с глубоким презрением отзывался о самом себе, называя себя неудачником. На самом же деле он был весьма уважаемым человеком, преуспевающим представителем интеллигенции: не так давно вышел его роман, ставший бестселлером, а следующий роман, хотя и оставшийся незавершенным, продавался в разных странах, и уже нашлись люди, добивавшиеся прав на экранизацию этой книги. Он состоял в достаточно крепком браке и был любящим отцом двоих детей.
Из его рассказа о прошлом выяснилось, что в младенчестве он был усыновлен. Он утверждал, что его проблемы с этим фактом никак не связаны, так как он полностью принял свое усыновление и считал приемных родителей родными. Он совсем не осознавал, что в его отношении к родителям и во взаимоотношениях с ними присутствовала значительная и хорошо скрытая амбивалентность. Точно так же он не осознавал амбивалентности своих отношений с женой. Его удовлетворенность своим положением усыновленного человека звучала фальшиво.
Несмотря на то, что исследовательская терапия в указанных направлениях не производила на него никакого воздействия, он согласился с тем, что использование гипноза могло бы способствовать поиску глубинных причин испытываемого им чувства неадекватности и депрессии. Мы использовали аффективный мост и начали с самого последнего события, произошедшего в профессиональной обстановке, во время которого чувство неадекватности переполнило его.
В ответ на указание вернуться к тому моменту, когда он впервые испытал это чувство, беспокойство пациента стало нарастать, а затем он сказал, что видит себя сидящим на детском стульчике (ему нет и двух лет) и рядом с ним стоит его мать. Он описал, как подошла какая-то женщина и начала им восхищаться. Мать сказала ей, что его усыновили, после чего эта женщина просто развернулась и ушла. В этот момент пациент расплакался и еще достаточно долго продолжал рыдать.
Выйдя из состояния гипноза, пациент выглядел сильно потрясенным и подавленным. Он сказал, что теперь осознает: этот эмоциональный пласт ранее был ему абсолютно незнаком, но сейчас он уже чувствует, что узнает его. В ходе дальнейших интервью мы убедились в том, что аффект в целом, и в особенности негативный аффект, стали ему намного доступнее, а взаимоотношения с окружающими теперь воспринимались им гораздо отчетливее. После описанного сеанса мы провели еще восемь сеансов, и лечение было завершено. Дополнительные сеансы, проводимые в течение последующих пяти лет, показали, что улучшение состояния закрепилось. У него больше не было депрессий, и ничто не подталкивало его даже к мысли о самоубийстве. В профессиональном плане все продвигалось хорошо, и книга, над которой он работал, была завершена. Она стала бестселлером, так же как и следующая книга, — и он считал, что все в его жизни хорошо.
Такие яркие случаи с последующим исчезновением симптома, несомненно, очень интересны. Чаще, однако, насколько бы полным ни было восстановление памяти в результате гипноза, многое остается незавершенным. Снятие вытеснения пусть даже центрального событий и обретение способности понимать происходящие события совсем не означают, что в личностной организации произойдет настолько серьезный сдвиг, что это позволит успешно завершить лечение. Как правило, еще многое предстоит сделать: соединить в одно целое восстановленные воспоминания, исследовать их скрытый смысл, сопоставить с настоящим, добавляя все новые догадки и открытия, и провести дополнительную работу с восстановленными воспоминаниями и связанным с ними аффектом.
Относительно редко случается так, что один травматический случай был настолько сильным, что снятия с него вытеснения будет достаточно для того, чтобы в жизни пациента произошли значительные изменения. Чаще в состоянии невроза подавленные воспоминания, импульсы и аффект в меньшей степени прямо каузальные: это состояние относительно редко является продуктом одного или даже нескольких повторяющихся травматических случаев. И, тем не менее, общим для всех видов психодинамической терапии является поиск подавленного материала. Как правило, восстановление этого материала может привести к гештальт-озарению, которое значительно изменяет систему функционирования личности.
К одному из авторов обратилась 28-летняя женщина. Она была высокопрофессиональной медсестрой, успешно продвигавшейся по служебной лестнице, и выглядела позитивно настроенным, привлекательным и общительным человеком. Женщина объяснила, что за помощью ее заставило обратиться следующее: она влюбилась и хотела выйти замуж, но не могла сделать этого в силу определенных обстоятельств. Она жила очень полной сексуальной жизнью, но в период зрелости убедилась в том, что сексуальные отношения с любимым мужчиной вызывали у нее отвращение. Она могла поддерживать сексуальную связь лишь с теми мужчинами, к которым она не испытывала эмоциональной привязанности, что, естественно, являлось для нее неразрешимой проблемой. В ходе аналитической терапии она рассказала о своем детстве, омраченном враждебными отношениями родителей, кульминацией чего явился развод, который произошел, когда она была подростком. Как выяснилось, основной причиной развода был неприкрытый и возрастающий сексуальный интерес, проявляемый отцом по отношению к пациентке и ее сестре, которая была на год младше. В течение нескольких последующих лет мать требовала, чтобы пациентка каждую неделю посещала отца и забирала у него алименты, которые он должен был выплачивать по решению суда. Во время этих визитов, вызывавших в пациентке удовольствие и одновременно страх, отец заставлял ее убираться в квартире, в том числе и застилать постель, и у него вошло в привычку весьма провокационно дразнить ее во время этой процедуры.
Даже по прошествии десяти лет она отчетливо помнила, что к чувствам волнения, эротического возбуждения и гордости, с одной стороны, примешивались страх, отвращение и неприязнь — с другой. Ей было стыдно, что, несмотря на явное осознание характера этих взаимоотношений, она была не в состоянии, даже повзрослев, ни положить конец этим визитам, хотя теперь они стали происходить не так часто, ни изменить сценарий, по которому они проходили. И все же казалось невозможным сознательно оценить связь между описанной моделью взаимоотношений и имеющейся проблемой. Как ни странно, ничто в переносе не отражало этой амбивалентности: в ходе терапии в поведении пациентки не проявлялось ни вызывающих эротических провокаций, ни тревожности и отвращения.
Тем не менее, нам удалось исследовать и вывести на поверхность чувства, которые она испытывала гораздо полнее в состоянии гипноза. Еще раз вспоминая, как однажды, еще подростком, она пришла в квартиру к отцу, пациентка неожиданно “перескочила”, причем без какого-либо внушения, которое могло бы вызвать эту реакцию, на событие, случившееся несколькими днями ранее, когда с ней в постели был ее жених, и она почувствовала сильное отвращение к его ласкам. В конце концов, связь была установлена. Пациентка могла отчетливее, чем это было до эксперимента, вспомнить сопровождавшие инцест амбивалентность и ощущение тревожности, которые сформировали ее сексуальное поведение. Начиная лечение, мы договорились провести 20 интервью, а описанный сеанс был 14-м. По истечении срока контракта пациентка с нетерпением и безо всякой тревоги стала ожидать приближающуюся свадьбу, хотя, по ее словам, ей еще не представился случай подвергнуть испытанию вновь обретенную свободу.
Отвлекаясь от серьезности темы, можно предположить, что некоторый элемент переноса, с успехом скрывавшийся в ходе лечения, обнаружился через два года, когда от пациентки, которая вскоре после окончания лечения вышла замуж, пришло сообщение о рождении ребенка. На открытке было написано: “Все это благодаря Вам”.
В других случаях можно прийти к формулировке, которая основывается на следующей концепции: один или целый ряд подобных травматических случаев могут выработать “условный рефлекс”, который будет проявляться в несколько обобщенном виде. Так образуется неадекватная модель, которая, в свою очередь, порождает возникновение и расширение области неадекватных элементов, кульминацией чего является появление состояния, при котором требуется оказание помощи. Например, если ребенок испытал на себе пренебрежительное отношение окружающих или даже физическое насилие, это может привести к появлению у него пассивности и покорности. Он будет принадлежать к “типу жертвы”, вызывая преследования как ровесников, так и взрослых. Такие случаи усугубляют и обобщают внутреннюю модель, что в результате может вылиться в черты хронической депрессии. Злость, испытываемая из-за дурного обращения окружающих, может все в большей степени направляться на себя самого. Зачастую крайне сложно провести границу между злостью, вызванной соответствующими обстоятельствами, то есть естественной злостью, и гневом, который пациент испытывает по отношению к замененному объекту негодования (в данном случае к самому себе) Это происходит из-за чувства вины, появляющегося в результате попыток исследования подлинной причины злости и страха.
Если пациент заново испытает одно или несколько переживаний, которые обычно происходят в контексте взаимоотношений между родителем и ребенком, то это даст возможность психотерапевту “заморозить” это переживание на той стадии, где гнев пациента все еще имеет естественную природу и пока не направлен на самого себя, а затем сосредоточиться на процессе, в результате которого изменился объект гнева. Это, в свою очередь, поможет понять, как развивалась данная модель, а также обнаружить другие детские впечатления и освободить себя от условной реакции покорности, подавленного аффекта и депрессии.
Подводя итог сказанному, мы посоветуем обязательно использовать восстановление переживаний, связанных с нынешним состоянием пациента и в определенной степени обусловивших его, в тех видах терапии, в которых применяются вскрывающие техники и которые направлены на инсайт (озарение). Пациенту, который хорошо поддается внушению, можно предложить гипноз как более быстрый, точный, а иногда и более основательный путь к инсайту. При использовании этого подхода гипнотическая диссоциация позволяет как содержанию, так и аффекту или обоим этим факторам значащих воспоминаний обойти эго-заслоны.
В данной книге уже использовались термины “возрастная регрессия” и “аффективный мост”. Первый из них, вероятно, известен читателю в следующем значении: пациент возвращается назад, в прошлое и скорее заново переживает, чем вспоминает, события своей жизни. Этот процесс и некоторые его особенности были описаны в одной из предыдущих глав в той форме, в которой его можно было бы продемонстрировать в экспериментальных или учебных условиях.
При попытке восстановить элементы или полную структуру испытанного ранее значимого переживания, которое было подавлено и стало недоступным для сознания, необходимо направлять внимание на значимый момент времени. В том случае, когда переживание известно и мы хотим обнаружить аффект, наша цель также известна — это первоначальное переживание. В других случаях психотерапевт может установить контекст и даже характер значимого события или периода жизни пациента, во время которого предположительно имело место травматическое переживание, даже если сам пациент этого не осознает. Чаще, однако, поиск происходит, по существу, “вслепую”, и ни пациент, ни врач не знают, когда произошел нужный эпизод, в какой обстановке и в чем он выражался. И далее если психотерапевт в силу своей проницательности четко представляет, что надо искать, ему может не хватить уверенности просто направить пациента к этой цели: не каждый из нас смог бы продемонстрировать такую уверенность.
Аффективный мост представляет собой метод, при помощи которого пациента подводят к обнаружению значимого момента в его прошлом, который явился источником травмы и ее последствий. Гипотеза, лежащая в основе этого метода, состоит в том, что аффект, испытываемый пациентом без видимой на то причины, в совокупности с проявляющимися у него симптомами отражает аффект, относящийся к каузальному, или архетипическому, переживанию. Поскольку имеющийся аффект является результатом отношений между симптомом и его причиной, он используется с тем, чтобы направить пациента, находящегося в состоянии гипноза, к самому отдаленному во временном отношении моменту, в который произошла формирующая или архетипическая травма. Сначала пациента просят восстановить в памяти последний случай, когда симптом был очевиден или проявился с особой силой, и сосредоточиться на испытываемом в этот момент аффекте. Затем он возвращается в более отдаленное прошлое, постоянно держа в памяти восстановленный аффект, до тех пор, пока момент, во время которого аффект проявился впервые, не будет достигнут.
Довольно часто пациент описывает события, о которых у него сохранились хоть какие-то воспоминания и которые, как правило, случились не так давно, а к дальнейшему “продвижению назад” и поиску первого проявления аффекта его необходимо подталкивать. Нередко данный процесс требует неоднократного повторения, так как регрессия происходит поэтапно и может вызывать в памяти многочисленные события и впечатления, прежде чем будет достигнуто самое первое из них.
Применяя возрастную регрессию, несомненно, нужно руководствоваться определенными методами и планом, которые помогут справиться с переживанием, когда оно выйдет на поверхность. Восстановление этого переживания само по себе может быть крайне травматичным или, в самом крайнем случае, очень болезненным и мучительным, поэтому данный процесс нельзя осуществлять без подготовки как пациента, так и психотерапевта. Если предполагается возможность серьезной травмы, необходимо принять меры предосторожности и создать некоторое пространство или расстояние между пациентом и событием.
Это можно сделать, попросив пациента смотреть на событие так, будто он видит все на телеэкране, а его жизнь представляет собой, например, видеомагнитофонную пленку, которую прокручивают под его контролем. Имея перед собой такой образ, пациент при необходимости отчетливее и яснее осознает тот факт, что это событие из прошлого, а не из настоящего и что он может остановить наблюдаемое им переживание, если ему захочется. В данном случае “скрытый наблюдатель” полнее владеет ситуацией, поскольку он просто наблюдает, постоянно ощущая, что в настоящий момент он в действительности находится в кабинете врача и не до конца участвует в этой сцене, которую ему показывают заново.
Обычно реакцией на эффективно и в правильном направлении выполненную возрастную регрессию является достаточно сильная абреакция. Со времен Фрейда и до наших дней значимость абреакции подвергалась сомнению. Облегчение аффекта, давно причиняющего страдания, и освобождение от него могут иметь катарсический эффект и впоследствии уменьшение или даже исчезновение симптомов, но такое улучшение состояния, как правило, не закрепляется надолго, если с обнаруженным материалом не проводить дальнейшей работы.
Используя этот метод, психотерапевт должен быть готов к тому, что реакции пациента могут быть сильными и весьма пугающими и ими придется управлять. Необходимо также подготовиться к уверенному и твердому контролю над процессом, осуществлению успокаивающих действий и применению внушения, при помощи которого пациент сможет испытывать то или иное переживание без последующей травмы и будет конструктивно его использовать. В некоторых случаях аффект, испытываемый пациентом, настолько сокрушителен, что терапевтическое вмешательство не может быть осуществлено, и пациента приходится заставлять выходить из этого переживания при помощи частичной или даже полной амнезии. Полный выход редко оказывается необходимым, и обычно пациенту достаточно внушить, что он должен забыть те воспоминания, с которыми ему не справиться. После этого большая часть восстановленных воспоминаний часто остается недоступной, а остальные воспоминания, вероятнее всего, обнаружатся спонтанно в течение следующих нескольких дней, когда пациент будет в состоянии их перенести.
Прежде чем прибегать к процессу вскрытия, психотерапевт должен подготовить план действий, который лучше предварительно обсудить с пациентом. Планируется ли, к примеру, провести исследование, направленное на установление первичного переживания, которому доступ в сознание, очевидно, закрыт и “разработка” которого будет осуществляться без гипноза? Предполагается ли снятие травмы посредством терапии эго-состояния (см. главу 17)? Запланировано ли использование другого метода восстановления переживания после того, как оно будет вскрыто? Дело в том, что возрастная регрессия, результатом которой является успешное вскрытие существенных и сильных в эмоциональном плане переживаний, ранее подавленных и разобщенных, сама по себе едва ли эффективна и благотворна в терапевтическом отношении и является всего лишь средством получения доступа к материалу, с которым в дальнейшем еще надо будет работать. Поэтому данный метод нельзя использовать, если не имеется положительных показаний к его применению и если не разработана стратегия лечения.
Глубина транса и диссоциации, достигаемая некоторыми пациентами, приводит к тому, что можно потратить слишком много сил и времени на то, чтобы заставить пациента передавать свое состояние вербально. В такие моменты крайне полезным может оказаться метод использования сигналов, который облегчает пациенту ответы на вопросы. В состоянии транса говорить достаточно тяжело, и многие пациенты, особенно находясь в глубоком трансе, не будут прилагать к этому никаких усилий просто потому, что это слишком затруднительно и требует большого напряжения. Помимо этого, оказывается, что сигналы предоставляют прямой коммуникационный канал для более глубоких, или “бессознательных”, участков памяти, которые смогут воспользоваться таким каналом независимо от цензуры Эго, также как автоматическое письмо обходит сознательные контроль и управление.
Для обозначения этого понятия используется специальный термин “идеомоторные сигналы”. Имеет смысл обсудить с пациентом преимущество использования сигналов и заручиться его согласием на применение этого метода до введения в гипноз. Перед тем как начать возрастную регрессию (когда пациент уже введен в транс), необходимо попросить его поднять определенные пальцы, которые будут обозначать “Да”, “Нет” и “Я не хочу говорить об этом”. Обычно поднятие указательного пальца означает первое, мизинца — второе, а большого пальца — третье. Первым было бы уместно задать следующий вопрос: “Хотят ли более глубокие и скрытые участки вашей памяти отвечать на вопросы, которые могут помочь вам справиться с вашими трудностями?” Данная сигнальная система, конечно, подразумевает, что все вопросы должны быть составлены так, чтобы на них можно было ответить “Да” или “Нет”. При таком ограничении потребуется изобретательность психотерапевта, и, кроме того, объем сообщаемой пациентом информации будет сужаться.
Разница между сознательно-добровольными и типичными идеомоторными движениями, выполняемыми в глубоком трансе и под влиянием глубоких личностных уровней, очевидна: первые — обычные, плавные, сознательные, хорошо скоординированные и выполняются сразу после того, как задается вопрос; последние — медленные, нескоординированные и резкие — выполняются со значительной задержкой (через 10-15 секунд после вопроса). О последних пациент впоследствии скажет, что они происходили независимо от его воли и иногда давали неожиданный ответ, даже вопреки его желаниям.
Начиная вводить сигнальную систему, пациенту, как правило, предлагают использовать речь для более подробного и точного ответа. Такие сигналы применяются в одной из форм терапии эго-состояния, когда психотерапевт не знает всего процесса возрастной регрессии пациента, а может лишь фиксировать итог, к которому тот подошел. Подробнее об этом будет рассказано в главе 17. А сейчас мы предлагаем вам рассмотреть сценарии 15.1-15.3 как иллюстрацию к тому, о чем говорилось в настоящей главе.
(Было осуществлено введение в гипноз, и состояние транса доведено, по крайней мере, до среднего уровня. Для проведения возрастной регрессии некоторым пациентам может потребоваться “сомнамбулистический” транс или близкое к этому состояние. Осуществляются усиление Эго и внушение, в общих чертах обрисовывающее работу, которая будет проводиться, и ее ожидаемые положительные результаты.)
Через некоторое время я попрошу вас отправиться назад, в прошлое, и вы почувствуете, что становитесь все моложе и возвращаетесь в давно ушедшее прошлое. Вы сможете вернуться назад и снова пережить то, что с вами произошло, настолько ясно, что вам покажется, будто все это происходит здесь и сейчас. Вы будете испытывать те же чувства, которые испытывали, когда произошел самый первый случай, и вспомните все, что знали тогда. Но сейчас вы сможете посмотреть на это с точки зрения взрослого человека, и таким образом осознаете все намного отчетливее. Когда вы вернетесь в настоящее, вы вспомните все, что испытали, а если вам с чем-то будет не справиться, вы сможете опять это забыть и не вспоминать до тех пор, пока не будете готовы. Сейчас вы вернетесь в то время, когда вам было четыре года, и сможете еще раз пережить то, что чувствовали в этом возрасте. Когда вы почувствуете, что вам четыре года, вы дадите мне знать об этом поднятием руки, и тогда вы сможете отвечать на мои вопросы, как отвечали бы в возрасте четырех лет.
Представьте, что вы смотрите на большие часы. Вы видите, как движется секундная стрелка. Теперь она останавливается. Пусть секундная стрелка начнет двигаться в обратную сторону. Она движется все быстрее и быстрее и, в конце концов, начинает вертеться так быстро, что вы видите, как минутная стрелка тоже начинает двигаться назад. Время идет в обратную сторону, а вы идете назад во времени. Все быстрее и быстрее. Теперь время бежит так быстро, что вы видите, как часовая стрелка движется назад, все быстрее и быстрее, быстрее и быстрее. Теперь вы возвращаетесь назад, в прошлое, так быстро, что даже круги, описываемые часовой стрелкой, превращаются в неясное пятно.
Вы становитесь все младше и младше, все младше и младше. Сейчас вам опять четыре года, четыре года, опять четыре года. Вы дадите мне знать, что вам четыре года, подняв палец, который означает “Да”. (Продолжайте, используя уместные в каждом конкретном случае дополнительные детали, до тех пор, пока пациент не покажет сигналами, что он достиг нужного возраста.)
Хорошо, теперь скажите мне, где вы находитесь[66]. Что вы видите? Кто еще там находится? Что вы слышите? Что вы делаете? Что вы чувствуете? Что происходит вокруг? [67] (Когда ответы будут указывать на то, что пациент достиг “планового” переживания, процесс можно будет продолжить. В нужный момент переживание прерывают, пациента успокаивают и возвращают обратно в настоящее.)
Теперь пусть эта сцена исчезнет из вашей памяти. Вы будете помнить только то, с чем, как вам кажется, вы можете справиться. Пусть эта сцена исчезнет и пусть исчезнут чувства, которые вы испытывали. Ваша память и тело расслаблены, вы чувствуете себя легко. Расслабьтесь. Полностью расслабьтесь. Теперь останьтесь наедине с собой в своем “личном прибежище”, и пусть вас наполнят самые лучшие чувства, чувства умиротворенности, спокойствия и легкости тела и духа. (Описывая “личное прибежище”, добавляйте любые необходимые подробности, если этого требует процесс.) Хорошо.
Теперь возвращайтесь обратно в настоящий день. Возвращайтесь в настоящее, в мой кабинет. Мысленно вы представляете, что вы видели, прежде чем закрыть глаза: на стене напротив висят картины, я сижу рядом с вами. Хорошо. Теперь постепенно начинайте просыпаться, когда будете готовы, откройте глаза, и вы почувствуете себя полностью проснувшимся, бодрым и посвежевшим. Когда вы проснетесь, возьмите все лучшие чувства из своего “личного прибежища” с тем, чтобы, когда ваши глаза откроются и наступит состояние бодрствования, вы все еще чувствовали расслабленность и умиротворенность.
Сценарий 15.2 используется в случаях, когда проблемой являются такие симптомы или аффективные реакции, как паника, внезапное чувство неадекватности и так далее, а также когда первоначальное переживание неизвестно.
(Осуществлены введение в гипноз, углубление, усиление Эго и вся подготовительная работа, включая, по необходимости, обсуждение идеомоторных сигналов.)
Теперь я хочу, чтобы вы вернулись в прошлое, в тот момент сильного испуга, о котором вы мне говорили. Вернитесь к последней среде, когда вы стали надевать пальто, чтобы выйти на улицу, но вдруг испытали панику и вам захотелось спрятаться. Когда вы окажетесь на месте, у вашей входной двери, в прошлую среду, ваш палец, обозначающий “Да”, поднимется. Пройдите назад, совсем немного, в прошлое. Хорошо. Теперь пусть эта сцена исчезнет из вашей памяти, но чувства, которые вы испытываете, останутся. Вы продолжаете испытывать те же чувства, а теперь вы идете еще дальше, назад, в свое прошлое, вслед за своими чувствами, назад, в давно ушедшее прошлое. Возвращайтесь назад, вслед за своими чувствами, возвращайтесь в то время, когда эти чувства появились у вас впервые, и, когда вы достигнете этого момента, ваш палец, обозначающий “Да”, поднимется.
Продолжайте, делая короткие паузы и повторяя указания вернуться в то время, когда пациент впервые испытал эти чувства, до тех пор, пока не будет подан сигнал. Момент, когда пациент достигнет последнего эпизода, во время которого он испытал панику, можно будет узнать по позе, выражению лица и т. д. Когда он достигнет более раннего, возможно, далее первоначального переживания, скорее всего, это будет совершенно очевидно: пациент может расплакаться, съежиться, выставить вперед руки, как будто защищаясь от удара, и вести себя, как испуганный ребенок. Пациенту можно задать вопросы относительно времени, места, обстоятельств, аффективного характера переживания и так далее, а также попросить его описать происходящее вербально или при помощи идеомоторных сигналов. После этого сессия завершается примерно тем же способом, что и в сценарии 15.1, или при помощи одного из многочисленных методов, описываемых в главах 16 и 17 и направленных на снятие травмы.
(Пациент, находится в состоянии транса. Было проведено предварительное усиление Эго, подготавливающее к предстоящей работе, и, возможно, пациент какое-то время пробыл в “личном прибежище”.)
Теперь пусть из вашей памяти все сотрется, и вы ни о чем не будете думать, ни о чем, кроме моего голоса. Просто слушайте то, что я говорю, и чувствуйте полную умиротворенность, полный покой. Теперь я хочу, чтобы вы представили, что смотрите на экран телевизора. Пока никакой картинки нет, есть лишь черно-белый “иней”, который появляется, когда отсутствует сигнал. Рядом с телевизором стоит видеомагнитофон. Когда вы отчетливо увидите телевизор и видеомагнитофон, ваш палец, обозначающий ответ “Да”, поднимется. Хорошо. Теперь наклонитесь вперед, включите магнитофон, и он покажет вам историю того, что с вами происходило, когда вам было три года (любой нужный возраст), а вы увидите эту историю на телеэкране, и все в ней будет происходить так, как это было в то далекое время. Когда эта картина будет ясно видна на экране, палец, обозначающий “Да”, поднимется. Когда вы будете смотреть историю, происходящую на экране, вы сможете мне рассказать, что чувствуете. (Когда поднимется палец.) Хорошо. Теперь расскажите, что вы видите.
Без сомнения, некоторые психотерапевты остановятся на других методах и образах. Авторам книги приходилось использовать такой образ: пациент как бы проходил по темным коридорам, на стенах которых были развешаны картины, изображающие сцены из прошлого пациента, и, двигаясь по коридорам, он переходил от одной сцены к другой. Еще один полезный образ (он обычно применяется для отслеживания положительных воспоминаний с целью использования их в качестве “личного прибежища”) здесь уже описывался: это фотоальбом (см. сценарий 5.6). Опять же, по мере того как пациент пролистывает альбом, начиная с настоящего, или с первой страницы, он вспоминает события, все больше отдаленные во времени, до тех пор, пока плановый момент не будет достигнут. Вряд ли это нужно повторять, но необходимо все время делать упор на то, что восстановления подавленных воспоминаний или подавленного аффекта недостаточно для того, чтобы справиться с проблемой, за исключением некоторых случаев. Психотерапия — это нечто больше, чем “вскрытие”, которое является лишь первым шагом в работе над полученным материалом. Она осуществляется с целью уменьшения травматического воздействия, снятия конфликтующих чувств и отношений и, что самое главное, с целью исследования тех многочисленных комплексных процессов, в результате которых такая травма вплелась в жизнь пациента и, несомненно, в структуру его личности. Не стоит также забывать об исследовании значимости процессов, в которые пациент в ходе терапии проектирует структуру и содержание своих прошлых взаимоотношений, то есть значимости переноса. Таким образом, использование методов вскрытия — это всего лишь способ, при помощи которого материал становится доступным для терапевтической работы. Поэтому эти методы нельзя считать терапией в полном смысле этого слова, несмотря на то, что в ряде случаев они оказываются достаточными. Это происходит, когда мы имеем дело с цельными и многогранными личностями, которые обычно не склонны выступать в роли пациентов.
Состояния, возникающие из-за одной значительной травмы или целой серии серьезных травм, и состояния, отражающие действие патогенной окружающей среды, имеют много общего. Патологические характеристики и поведение, также как и симптомы, будь то поведенческие, эмоциональные или все вместе (что бывает чаще всего), могут рассматриваться как образцы реакции, которые; были усвоены и усилены либо внешними событиями, либо индивидуальными эмоциональными особенностями пациента.
Так, пример о молодой пациентке, упомянутой в предыдущей главе (той, которая льстиво поставила в заслугу психотерапевту рождение своего первого ребенка), иллюстрирует неадекватность применения ранее приобретенных схем поведения в текущей жизненной ситуации. Так, можно было бы предположить, что столкновение личной симпатии, привязанности и любви, с одной стороны, и сексуальной привлекательности — с другой пробудили в ней рискованное эмоциональное ощущение комбинации таких чувств по отношению к своему отцу: ощущение опасности — из-за табу на инцест, объединенных чувств соперничества с матерью и вследствие этого угрозы с ее стороны. Ее отвращение к сексуальному контакту с мужчиной, к которому она испытывала привязанность, в том числе и сексуальную, может рассматриваться как вновь ожившая ситуация инцеста и эмоциональной реакции, витавшая в атмосфере ее семьи. Однако эта вновь ожившая детская реакция могла бы рассматриваться как устаревшая и к тому же несоответствующая, поскольку тот мужчина, естественно, не был ее отцом, а следовательно, инцест не мог быть совершен, так же как и не могло возникнуть соперничества с матерью. Но, несмотря на объективное содержание, субъективная сложная реакция на сексуальное влечение осталась в силе и даже возросла.
Последний аспект нуждается в уточнении. Хорошо известно, что вера в приметы имеет свойство постоянно поддерживаться. А именно, если утверждают, что пройти под лестницей является признаком грядущего несчастья, то человек старается не делать этого и воспринимает отсутствие несчастий как подтверждение его веры. Несчастные случаи если и произойдут, будут приписаны другим причинам, и человек будет чувствовать себя счастливым, потому что избежал дальнейших несчастий, которые случились бы, если бы он не был таким предусмотрительным в ситуации с лестницей. Комедийные актеры в полной мере используют этот факт.
Описанная ранее пациентка избегала связей со всеми мужчинами, которых любила или к которым просто испытывала симпатию. Она устанавливала между собой и ними определенные границы, думая, что таким образом избежит несчастья или, по меньшей мере, наказания в виде неудачного полового акта. Это наверняка случилось бы, если бы она вступила в половые отношения, одолеваемая тревогой, беспокойством и предчувствием несчастья. Вследствие этого реакция осталась прежней, и то, что она продолжала существовать, обеспечило ее дальнейшее развитие.
Такое же усиление используется в случае с реакциями, порожденными той или иной травмой, например, с некоторыми фобиями. Человек, страдающий агорафобией, очень хорошо знает, что находиться дома означает для него избежать ощущения паники (положительное подкрепление), а также он знает, что если он все-таки выйдет из дома, особенно в одиночку, то спровоцирует приступы паники и те неприятные ощущения, которые последуют (негативные или аверсивные последствия).
Невротические примеры, берущие свое начало либо из определенных травматических опытов, либо из травмирующих отношений и обстановки, характеризуются тем, что значение невротической реакции завуалировано лучшим образом и очень часто является практически непонятным и непостижимым. Все формы психотерапии, основанные на теориях психоанализа, стремятся раскрыть, разгадать значения симптомов, а следовательно, дать возможность пациенту достичь основанного на опыте инсайта, то есть не просто абстрактного когнитивного понимания, а полного эмоционального и интеллектуального ощущения реальности непременной связи между прошлым опытом и текущими симптомами.
Классические аналитические техники обычно зависят от вторжения первичных отношений пациента с кем-либо в отношения между терапевтом и пациентом, то есть от установления так называемого переноса. Терапевтический процесс включает в себя детальное исследование механизмов проекции и переноса и, следовательно, их происхождения.
Патогенные элементы и процессы, происходившие в те годы, когда складывалась личность пациента, могут быть прямо отражены в проявленных симптомах и выражены ими, а также они коренятся в реакции пациента на терапевта и могут быть сразу же проанализированы с той непосредственностью, которая недостижима вне кабинета и вне назначенного времени. Тот факт, что человек, представляющий собой средоточие проекции переноса, является также человеком, провоцирующим и поддерживающим пациента в поиске понимания отношений и их начал, придает этому процессу дополнительную силу, и опорой терапевтического изменения является анализ переноса. Эмоциональные реакции пациента, разговаривающего с терапевтом о событиях и людях вне кабинета, намного слабее, и, следовательно, их намного легче контролировать, ослаблять или отрицать, чем те реакции, которые происходят в то время, когда за ними наблюдают и их анализируют. Это явление психоаналитики называют: “Здесь и сейчас”.
Гипноз можно использовать, когда надо установить связь между эмоциональным уровнем “Здесь и сейчас” и содержанием “Там и тогда”. Однако уже на этом раннем этапе нужно отметить, что использование гипноза как дополнения к аналитической терапии, естественно, не заменяет анализа переноса и не уменьшает необходимости того, чтобы эта стадия терапии была проведена со всей строгостью. Использование гипнотических техник с целью усиления доступа к прошлым переживаниям не должно приводить к проведению анализа за пределами переноса. Перенос происходит независимо от использования гипноза, и необходимо его устранить до того, как закончится исследование.
Использование таких техник, как возрастная регрессия или аффективный мост, могут объяснить пациенту связь между его текущими ощущениями и корнями или архаичными моделями и образцами, на которых они основаны. Часто инсайт происходит практически мгновенно, в то время как пациент обнаруживает, что он ушел от одного недавнего события, когда проявились его неадекватные реакции, к более ранним переживаниям своей жизни, о которых он забыл или которые не соотнес с текущими событиями. Кроме того, эмоциональная реакция на эти ощущения могла потеряться или каким-то образом измениться.
Например, женщина, страдающая агорафобией (см. главу 15), мгновенно поняла связь между детскими воспоминаниями о грозе и текущими проблемами. Это понимание произошло и обычно происходит в такой форме: “Да, конечно, вот откуда это взялось”. Однако аппетит приходит во время еды: если значительные изменения, основанные на опыте, следуют за достижением инсайта, то подтверждаются отношения между якобы причинным переживанием и текущей патологией или плохой приспосабливаемостью.
Тогда можно было бы поспорить, что рассматриваемая стратегия лечения должна быть не более чем избавлением от подходящих и, возможно, каузальных травм с помощью методов, описанных в предыдущей главе. Все остальное предоставляется инсайту пациента, его стремлению выздороветь, новым удовлетворениям, освобождению от стресса и расстройств, вызванных симптомами, и т. д.
Очень редко это оказывается достаточным. Если личность пациента полностью невредима и обеспечена адекватными подвижными адаптивными механизмами; если пациент в то же время переживает не сильно угнетающую его жизненную ситуацию, тогда можно легко добиться эффективного и длительного ослабления симптома всего за несколько сеансов, проведенных по принципу “выявления”.
Однако если пациент испытал лишение или нужду (с точки зрения основных нужд детства), пережил серьезную или повторяющуюся травму и, следовательно, сильно пострадал или выработал жесткую, неадекватную структуру личности, эффекты такого “обнажения” в лучшем случае будут очень ограничены. Даже если проделать большую работу, все равно обнаружится, что вклад определенно гипнотических техник мал по сравнению с более традиционным вкладом психотерапии. Следовательно, важно выделить несоответствие и даже опасность гипнотерапевтических техник в руках тех практикующих врачей, которым недостает тщательной тренировки и достаточного опыта в области соответствующих моделей психотерапевтического лечения. Результаты неспособности проработать вскрытый материал будут варьировать от кратковременного улучшения общего состояния симптомов пациента до ухудшения и даже полного нарушения его психических адаптивных возможностей. В худшем же случае они могут вызвать полное разрушение структуры его личности.
Восстановление подавленного материала, как правило, сопровождается эмоциональной разрядкой, или абреакцией, либо предшествует ей, что зачастую вызывает ухудшение в состоянии пациента.
Это утверждение особенно верно, если отношения с психотерапевтом не достигли достаточного доверия и силы и если либо психотерапевт, либо пациент, либо они оба еще не сформировали структуру, в пределах которой выявленный материал может быть понят и рассмотрен. В этом случае пациент, вероятно, почувствует, что психотерапевт поставил его лицом к лицу с чрезмерно неприятными и далее травмирующими переживаниями, к которым он не может приспособиться. Он будет воспринимать это как вызов, что подорвет его доверие к психотерапевту и уверенность в успехе лечения. Конечно, если тот материал, который пациент еще не готов осознать, выявлен с помощью такой исследовательской работы, то, скорее всего, после завершения транса наступит амнезия, но он будет отчетливо помнить те неприятные эмоции, которые испытал во время транса, и очень справедливо обвинять терапевта в несвоевременном подвержении его таким переживаниям.
Следовательно, данный вид исследовательской работы в гипнозе обязательно должен предприниматься только тогда, когда сделана достаточно детальная разработка природы и структуры состояния пациента и, следовательно, понята ее основа. И пациент, и психотерапевт в общих чертах должны знать, что они ищут (то есть какое событие или воспоминание), почему совершается поиск (то есть, как он соответствует структуре психотерапии) и как обращаться с любыми относящимися к делу сильными открытиями.
Единственное бесспорное исключение из этого общего правила касается хорошо интегрированных пациентов, которые уже обладают значительной проницательностью и самопознанием, на чьи собственные внутренние ресурсы можно положиться, чтобы справиться с любым новым материалом, и которые имеют такие внешние ресурсы в форме близких отношений, что любые стрессы, возникающие в результате гипнотического процесса, могут быть подавлены и устранены. Это случается редко: если бы пациенты обладали такой силой и ресурсами, они вряд ли были бы пациентами. Такая ситуация более вероятна вне клинической обстановки, например с коллегой в процессе обучения или тренировки.
Одной из простейших и, вероятно, самых элегантных стратегий лечения в этой области является точное использование зрелой личности пациента как скрытого, но потенциально активного наблюдателя материала, пережитого им недавно или в детстве. Личность взрослого может быть пассивной или активной: либо готовой вмешаться, либо занимающей позицию стороннего наблюдателя.
Однажды нам рассказали об одной женщине средних лет, у которой была такая нетерпимость к закрытым дверям, что она распространялась даже на дверцу холодильника. Эта женщина обнаружила, что паникует всякий раз, когда наталкивается на любую закрытую дверь. В ходе терапии психотерапевт убедился в том, что истоки возникновения проблемы уходят корнями гораздо глубже, чем об этом думает пациентка. Возрастная регрессия привела к переживанию, которое произошло (или пациентка верила, что произошло) в раннем детстве, когда маленькая девочка, пытаясь выйти ночью, обнаружила, что дверь в ее комнате явно заперта. Во время гипноза пациентка заново пережила этот случай, испытывая сильный страх. Пока она еще находилась в состоянии регрессии, ее попросили быстро продвинуться вперед во времени, так быстро, чтобы представить, будто ее мать уже открыла дверь, и увидеть, как она благополучно покинула комнату. Конденсация двух переживаний — от ощущения того, что ее заперли, и от ощущения способности выйти — выявила диссоциацию этих двух событий, которые произошли в бессознательном воспоминании пациентки, и эффективно разрушила их. Если бы психотерапевт знал об этом событии и просто объяснил пациентке, что поскольку сейчас она больше не находится в той детской комнате и ей, должно быть, удалось освободиться, то вряд ли наступило бы сильное облегчение симптомов, хотя, конечно, указание на такие очевидные факты иногда может иметь важное последствие. Такой подход, использующий возможность конденсации субъективного времени и повторной ассоциации диссоциированных переживаний, можно применять в том случае, если событие оказывается травмирующим по причине своей изоляции.
Например, ребенок, помещенный в больницу, довольно тяжело переживает разлуку с матерью. Он может задаваться вопросом, почему мать бросила его. Это чувство в сочетании с собственной эмоциональной реакцией само по себе достаточно травматично и ухудшает физиологическое состояние (особенно в том случае, если мать не навещает ребенка). Это состояние зачастую сохраняется после выздоровления и влияет на дальнейшую жизнь ребенка.
Можно утверждать, что подобные переживания широко распространены и в дальнейшей жизни точно не сопровождаются психопатологией. Однако будет полезно рассматривать такие переживания как потенциальные и спрятанные ловушки, которые могут быть приведены в действие определенными более или менее конкретными стимулами. Это похоже на магнитные мины, используемые во флоте, которые довольно безобидны до тех пор, пока достаточно большой стальной предмет не приближается на такое расстояние, когда он может набрать силу и взорваться.
Многие люди прошли через тяжелые переживания в детстве и тем не менее отлично существуют. Проблема возникает только тогда, когда происходит определенное событие с достаточным эмоциональным воздействием, как-то связанным с прошлым. Это может быть, например, обнаружение супружеской неверности, развод, тяжелая утрата или другое событие, которое повторяет первоначальное травматическое переживание или резонирует с ним и таким образом стимулирует прежний эмоциональный отклик. Эта последняя повторная стимуляция (на медицинском жаргоне — “повторный катексис”) может привести к возникновению симптома, который будет содержать значительные аспекты переживания ребенка и символично передавать детский эго-статус.
Например, можно понять, что чрезмерная реакция человека на обнаружение неверности со стороны своего супруга будет вновь вызывать реакцию, испытанную в обстоятельствах отделения, произошедших в раннем детстве или младенчестве и воспринятых тогда как предательство. Пациент может демонстрировать типичные стадии такого переживания (ярость, смирение, апатию: так называемая зависимая депрессия) и быть не в состоянии, находясь в упадке и изоляции, предпринимать эффективные и адаптивные действия. В этом случае возвращение к подавленным воспоминаниям о прежних переживаниях и их повторное интегрирование с континуумом жизни и памяти пациента будет иметь эффект ослабления его влияния на нынешнее поведение и эмоциональную реакцию.
Применяемая в данном случае действительная техника заключается в использовании аффектного моста от нынешнего события с возрастной регрессией к переживанию, которое сформировало его отправную точку. Пациента попросят рассказать или описать, что он ощущает в состоянии регрессии, а затем продвинуться вперед во времени, периодически рассказывая о своих ощущениях, до тех пор, пока не обнаружится событие, которое можно было бы использовать для того, чтобы разрешить тревожные аспекты основного переживания. Во время этого процесса пациент наблюдает то, что испытывает его детское “Я”, и уже своим взрослым “Я” постепенно понимает упомянутое событие так, как он не мог понять его в детстве, не имея объективной перспективы и жизненного опыта. Затем пациент сможет интегрировать вновь обретенный материал в контекст своей личной истории, семейной структуры и т. д.
Психотерапевту остается только направлять личное движение пациента до тех пор, пока не исчезнет любое остаточное страдание. Затем психотерапевт сформулирует связь, выявленную этим эпизодом, завершит транс и вернет пациента в нормальное состояние. Это может быть необходимо, особенно если страдание велико и нужно указать “ребенку” главные факты рассматриваемого события. Например, в случае с пациенткой, испытывающей страх перед закрытыми дверьми, следовало обратить внимание на то, что дверь была открыта матерью, которая внесла комфорт и утешение и они никуда не исчезли. В случае с изменой мужа или жены необходимо более конкретно сформулировать субъективную связь, сделанную ребенком, между ощущением разъединения с матерью и испытываемой реакцией, с одной стороны, и повторным положением, подразумеваемым нынешней (взрослой) ситуацией, — с другой.
Однако большую часть работы нужно делать без гипноза, чтобы выявить и разобраться с обычно очень смешанной эмоциональной реакцией и отношениями, следующими за событием, которое способствовало возникновению симптома или модели поведения. Весьма вероятно, что многое из этого материала будет подавлено и смещено и, следовательно, будет продолжаться в настоящем времени. В случае с изменой одного из супругов, указывающей на возобновление зависимой депрессии, эффекты опыта детских переживаний неизбежно отразятся на семейных отношениях, на представлении о самом себе, и в особенности на способности к доверию. Повторное обнаружение первоначальной травмы, конечно, может пролить свет на некоторые аспекты нынешнего состояния пациента и способствовать эффекту инсайта. Однако последствия эффектов первоначальной травмы нужно исследовать и разрешить до того, как сам пациент вернется к прежней жизненной ситуации и справится с ней.
В описанной выше технике взрослое “Я” пациента является не более чем простым наблюдателем и не вмешивается в рассматриваемые эпизоды. Альтернатива этой сравнительно пассивной роли иногда обладает особенной ценностью: взрослое “Я” пациента должно вернуться в травмирующий эпизод, прийти на помощь детскому “Я” и утешить его. Это, вероятно, звучит слегка театрально и причудливо, но может оказаться очень мощным субъективным переживанием.
Пациентка, которая в возрасте 6 лет подверглась сексуальному насилию со стороны отца, могла ясно вспомнить тот случай и рассказать о нем во время первой встречи с психотерапевтом. Она также рассказала, что, едва освободившись из рук отца, она сразу же сообщила матери о том, что случилось. Но мать жестоко отругала ее за “отвратительную ложь” и отправила в комнату в качестве наказания. Когда девочка потом подверглась насилию со стороны соседа и снова со стороны отца, она не стала рассказывать об этом матери. Ведь та ей уже ответила: “Папы не делают таких вещей!” — и наказала ее, а значит, во второй раз получилось бы то же самое.
Во время гипноза ее попросили вернуться к первоначальному эпизоду, мысленно рисуя его на экране телевизора. Рассказывая о происходящем, она дошла до того момента, когда мать отругала ее и она бросилась вверх по лестнице к себе в спальню. Тогда терапевт попросил ее взрослое “Я” встретить свое детское “Я” на лестнице, обнять его и успокоить. На этой стадии без точных указаний экран исчезал. Терапевт объяснил пациентке, насколько важно для ребенка получить объяснение, одобрение и заверение в собственной невиновности. Пациентка впоследствии описала огромную перемену в своих чувствах по поводу случившегося, распространяющейся вины, которую она испытывала, и понимания своей матери.
На последующих сеансах доступ пациентки к другим воспоминаниям значительно расширился, и огромная часть материала, которая была прежде неизвестна, проявилась без использования гипноза. Это включило в себя и события, и эмоциональную реакцию (особенно по отношению к своей матери), с которыми потом работали, в основном не применяя гипноза, хотя время от времени та же самая техника применялась для понимания и разрешения подобных переживаний.
Введение взрослого “Я” пациента в такие эпизоды является очень эффективным приемом для управления тревожной эмоциональной реакцией на такие переживания. Однако его рамки гораздо шире: взрослое понимание события может быть передано детскому. Оказывается, такое повторное толкование восстанавливает не одно событие, а восходит к более поздним переживаниям, смоделированным на основе формирующегося переживания. В результате пациент достигает инсайта в гораздо более широком спектре жизненных ситуаций, чем в одном показанном эпизоде.
Использование возрастной регрессии в качестве ситуации для психотерапевтической работы расширяется в форме психотерапии эго-статуса, которая из-за своей значительной сложности рассматривается в следующей главе.
В обоих признанных учебниках: Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III, 1980) и Международной классификации болезней (International Classification of Diseases, ICD, 1977) указан диагноз “множественная личность”. Критерии, предлагаемые в первом из них, столь же определенны, как и в случае любого другого психиатрического диагноза, однако это состояние отнюдь не признается бесспорным всеми без исключения психиатрами и психологами в Великобритании. В DSM-III говорится, что это состояние является “вероятно, чрезвычайно редким”, и литература, в которой сообщается о подобных случаях, как правило, подтверждает это предположение, хотя и с определенными возражениями.
Свое несогласие с данным тезисом высказывают Блисс (Bliss, 1986) и Беарс (Beahrs, 1982), что, разумеется, не удивляет, поскольку эти авторы занимаются исключительно подобными состояниями. Блисс, например, приводит свидетельства в пользу того, что примерно один из десяти больных с психическими расстройствами, поступающих в клинику, являет собой случай “множественной личности”, хотя и ставится другой диагноз. В работах британских специалистов этот вопрос, как правило, не освещается, хотя интерес к данной теме растет.
Понятие вторичной личности, сосуществующей с главной личностью человека, является тем не менее общепринятым. Выражения вроде “Прошлым вечером я был сам не свой”, или “Я был не в себе”, или “Это совершенно на меня не похоже” показывают, что человек бессознательно чувствует, что его поведение (как явное, так и неявное, или скрытое) не соответствует характеру и противоречит “нормальной личности” индивида. Под воздействием сильного стресса, а также под влиянием алкоголя или иных наркотиков нетипичное поведение является довольно распространенным и может включать в себя также амнезию на некоторые промежутки времени.
Тот факт, что заявления о “раздвоении” личности чаще всего звучат в качестве обоснований для уменьшения ответственности за совершенные преступления (как правило — жестокие), наводит на мысль, что это состояние является фикцией, созданной с целью позволить преступнику уйти от должного наказания, а не истинным состоянием, при котором человек “временно не был самим собой”.
Подобные подозрения подтверждались в тех случаях, когда тщательное расследование раскрывало умышленное симулирование со стороны преступников.
Несколько лет назад серийный насильник и убийца стал участником телепередачи. До этого ему удалось убедить ряд выдающихся психологов и психиатров в том, что он действительно страдал раздвоением личности: то он — “опора общества”, любящий муж и отец, то — чудовище, садист, совершающий преступления преднамеренно и с чрезвычайной жестокостью. Лишь благодаря тонкому эксперименту Мартина Орна удалось выяснить, что этот случай является предумышленным и хорошо продуманным обманом. Он очень хорошо реагировал на гипнотическую индукцию и действовал к полному удовлетворению тех экспертов, которые его обследовали; его предполагаемая “альтернативная личность” (в современной терминологии) проявлялась только при гипнозе, причем “главная личность”, казалось, совершенно не осознавала существования другой.
Д-р Орн блистательно выявил недочеты в гипнотическом состоянии испытуемого, обратив внимание на отсутствие “логики транса”: в своем поведении испытуемый следовал не ей, а нормальной логике. Факт притворства впоследствии был косвенно подтвержден тем, что данный человек обладал обширной библиотекой по гипнозу и психопатологии, из которой, к счастью, он не сумел извлечь достаточно полного перечня характеристик состояния гипноза и синдрома множественной личности, что могло бы сделать его разоблачение невозможным.
Вымышленные ситуации, показанные в фильмах “Три лица Евы” и “Сивилла” (Schreiber, 1974), по замыслу сценаристов являются якобы точным воспроизведением реальных случаев, однако они слишком мелодраматичны, чтобы приниматься всерьез. Вдобавок предположение о том, что у пациента было обнаружено шестнадцать альтернативных личностей, прозвучавшее в “Сивилле” (а также случаи, о которых сообщается в более серьезной работе Блисса, где речь идет о пятидесяти личностях), делают эти фильмы еще более неправдоподобными.
Примеры вроде упомянутого выше случая с убийцей, разумеется, лишь укрепляют скептицизм общественности и профессионалов.
В конце концов, какую можно найти лучшую защиту от ответственности за собственные действия или ошибки, чем сказать с полной убежденностью: “Это был не я”?
Каким бы редким ни было это состояние и как бы скептически ни относились к нему многие профессионалы, оно все же признается в некоторых странах (в том числе Американской медицинской ассоциацией и Комитетом, который дал начало ICD). Постепенно накапливаются свидетельства в пользу того, что оно может встречаться значительно чаще, чем предполагалось до недавних пор. При постановке диагноза следует помнить, что диссоциация личности может принимать различные формы и проявляться в разнообразных состояниях.
Не так явно концепция множественной личности проявляется в психологических и психиатрических теориях в другой форме. Примером служит фундаментальная теория личности, лежащая в основе транзактного анализа. Выражения вроде: “Это в тебе говорит взрослый” и “Это в тебе капризничает ребенок” явно предполагают, что поведение может продуцироваться отдельной частью личности, которая в некотором смысле находится за пределами “центральной”, осознанной воли человека. Фуги, за которыми следует амнезия, при отсутствии эпилептического процесса или алкогольной интоксикации обычно считаются истерическими. С таким же успехом их можно рассматривать как пример чрезвычайно выраженной диссоциации, которая приводит к временному доминированию отдельной части личности, причем снимается контроль (или осознание) со стороны центральной личности.
И Беарс, и Блисс утверждают, что гипноз должен применяться для вызывания диссоциации центральной личности, причем это следует делать до того, как альтернативная личность (или личности) возникнет и проявится в разговоре. Для того чтобы с уверенностью поставить диагноз “множественная личность”, необходимо иметь больше оснований, чем возникает из подобных интервью. В частности, должны существовать веские доказательства того, что пациент иногда действовал под другим именем и несвойственным его личности образом, а также что он (его основная личность) не помнит этих эпизодов. Как правило, гипноз рекомендуется использовать для выявления альтернативной личности лишь с целью подтверждения состояния, которое у пациента уже наблюдалось.
Блисс предполагает, что такое поведение, а также многие состояния, кажущиеся психотическими, следует рассматривать как продукт самоиндуцированных состояний гипноза. Он проводит параллель между гипнотически вызванной диссоциацией, диссоциированным поведением и амнезиями, с одной стороны, и широким кругом психиатрических расстройств — с другой. Блисс также считает, что лечение расстройств поведения и аффектов, основанное на этой гипотезе, является более успешным, чем другие формы терапии.
Беарс предлагает теорию личности, которая основана на понятии “подсознание” (см. главу 14). Ее главная идея заключается в том, что сознание действует по нескольким отдельным “линиям”. Степень разобщения различается и по стойкости (некоторые линии постоянно более диссоциированы или отделены, чем другие), и по времени (конкретная линия может становиться как более, так и менее диссоциированной в разные моменты времени).
Основное в этой модели — понятие центральной “линии сознания”, или “дирекции”, которая обычно управляет поведением человека Во многом это сходно с классическим понятием Эго, введенным Фрейдом. Беарс полагает, что некоторые из сосуществующих “линий сознания” обладают свойствами интегрированной или целостной личности, познавательными и волевыми способностями, чувствами, памятью и самосознанием. Однако эти характеристики стали отделенными от центрального сознания в силу того, что содержание отдельной “линии” (или личности) недоступно для Эго, в то время как природа и содержание Эго доступны для альтернативной личности. Крайне важен вопрос, обладает ли отделенная личность характеристиками независимой личности: мышлением, волей, аффектом, памятью, а также ощущением своей отделенности и отстояния от основной личности.
Хотя Беарс и Блисс по-разному объясняют механизмы этого процесса, они описывают также феномены, которые могут считаться идентичными. (Эти феномены напоминают понятия подавления и истерической диссоциации.) Широко распространена точка зрения, что состояния диссоциации возникают на почве детских травм, полученных, как правило, в результате жестокого сексуального насилия, и что они имеют адаптивную функцию защиты человека от воспоминаний и ассоциаций, связанных с травмирующим опытом. Необходимо, однако, отметить важный момент, что подобные подавленные или диссоциированные аспекты основной личности составляют независимо функционирующую личность внутри того же тела.
Ортодоксальные понятия подавления и истерической диссоциации не подразумевают целостного процесса, приводящего к тому, что более или менее полноценная личность (обладающая вышеперечисленными характеристиками) заключается в своеобразную “внутреннюю тюрьму”, где продолжает существовать и откуда в особые моменты может вырваться наружу путем смещения центральной личности.
Распространенность истинных случаев подобного рода остается неизученной и, как показывает DSM-III, очень небольшой. Тем не менее, кажется возможным, что пациенты, демонстрирующие меньшую степень диссоциации, гораздо более многочисленны и что вторичные личности, которые являются менее интегрированными и завершенными, чем полноценные множественные, встречаются довольно часто, хотя и не всегда заявляют о своем существовании. Считается, однако, что концепцию подобных диссоциированных личностей можно успешно применять при лечении гипнозом в тех случаях, где явно присутствуют диссоциация и подавление, но при этом нет альтернативных личностей.
Что же касается эго-состояний, то кроме разногласий по поводу их реальности сохраняется вопрос о том, обладает ли эта модель терапевтической ценностью. Если пациента рассматривать и подвергать лечению так, как если бы у него наблюдались симптомы множественной личности, будет ли лечение более эффективным, чем при опоре на иную теоретическую модель? Авторы этой книги, в отличие от некоторых других авторов, не стали бы безоговорочно защищать данный подход, а, скорее, предпочли бы попытаться как-то обосновать его. Диссоциация дает некоторым людям возможность пережить травмы, которые в ином случае могли нанести еще больший вред. Возможно, применение свойств диссоциации в пределах терапии позволит некоторым пациентам “управлять” теми переживаниями, которые иначе были бы недоступными или неуправляемыми. Это означает, что процессы диссоциации в состоянии помочь пациентам справиться со специфическими переживаниями, против которых другие стратегии оказались бессильны, и могут успешно использоваться в терапии. Однако вне контроля и рамок терапии применение процессов диссоциации в целях совладания со стрессом результатов не дает.
Эту концепцию можно проиллюстрировать на примере следующего случая. Двадцатилетняя женщина была направлена своим лечащим врачом на консультацию по причине повторяющегося время от времени весьма странного поведения (Karle, 1984). В сопровождающем письме необычайно туманно сообщалось о природе этого поведения, но вполне конкретно говорилось о том, что девушка домогалась сексуальной близости с врачом. Первое интервью проходило с некоторыми трудностями, поскольку пациентка страдала довольно тяжелым нарушением слуха и не соглашалась использовать прописанный ей слуховой аппарат. Как только она согласилась надеть наушники от усилителя, вести разговор стало проще. Она выразила беспокойство но поводу некоторых странных переживаний: прежде всего, обнаружения в своем гардеробе одежды, которую она не узнавала и которую она бы не надела ни при каких обстоятельствах: просвечивающие блузки, юбки с разрезом до бедра и т. п. Девушка абсолютно искренне отрицала, что когда-либо бродила ночью по городу, одетая в подобные наряды, как утверждал ее врач. Она производила довольно странное впечатление невинности и наивности, поскольку проявляла интерес только к классической литературе и спокойному домашнему времяпрепровождению по вечерам. Девушка казалась довольной тем, что живет размеренной, “растительной” жизнью.
С неохотой она согласилась на применение гипноза. Когда была достигнута удовлетворительная степень транса, терапевт задал вопрос о том, были ли в ее жизни моменты, проливающие свет на те необъяснимые события, которые они только что обсуждали и которые она не осознавала. Оставаясь в трансе, пациентка начала говорить совершенно иначе: ее голос вместо тихого и спокойного стал каким-то хриплым и грубым. В равной степени изменился и ее лексикон, и у терапевта сложилось впечатление, что эту как будто умирающую и нереальную девушку, с которой он только что разговаривал, заменили ярким и энергичным человеком с совершенно другим складом характера. Между прочим, что любопытно, эта “особа” не нуждалась в помощи слухового аппарата, чтобы слышать голос терапевта.
Можно рассматривать подобный случай как яркий пример раздвоения личности, хотя применение понятий диссоциации и подавления сексуальных и агрессивных импульсов могло бы столь же успешно объяснить состояние пациентки. Переживания, которые она испытывала во время сеанса, были переживаниями другой, ранее незнакомой личности, существующей, по видимости, внутри нее, но без каких-либо контактов с ней “настоящей”.
Что касается ее собственного восприятия, то она была испугана ощущением того, как ее тело словно отнимается у нее другим человеком, и шокирована мыслями, чувствами и импульсами, которые звучали из ее уст.
Альтернативная личность явно олицетворяла и воплощала недоступные аспекты ее “Я”. Можно спорить, отличается ли существенно такая персонификация скрытых когнитивных, аффективных и волевых характеристик от “простого” подавления, или же в качестве реальности, служащей тем же функциям эго-защиты, следует рассматривать предполагаемое независимое сосуществование личности. Этот вопрос хотя и является сам по себе интересным и теоретически важным, все же менее уместен в данном контексте, чем вопрос о том, является ли применение понятия множественной личности более полезным для тактики лечения, чем другие понятия. На этот вопрос ответить проще, поскольку можно опереться на эмпирические свидетельства.
В случае с данной пациенткой проявление альтернативной личности открыто признавалось терапевтом: эта личность проходила интервью наравне с основной, но с поправкой на осведомленность терапевта, наблюдающего все-таки основную личность.
Важной особенностью альтернативной личности было сильное чувство презрения к основной, которую она считала немощным ничтожеством, “обывателем”, которого нужно “убрать с дороги”, — как предварительное условие для получения непрерывного и полного контроля над их общим телом. Около шести или семи интервью проводились со вторичной личностью, тогда как основная “слушала”, причем содержание этих сеансов затем обсуждалось с ней. Основная личность в каждом интервью сообщала, что между встречами с терапевтом ей становится все легче налаживать контакт с другой личностью. Основная личность смогла создать отношения сотрудничества с альтернативной, что дало возможность главной личности воспринимать позитивные качества альтернативной, особенно в свете интерпретаций терапевта и его полного принятия пациентки. Это, казалось, способствовало процессу, посредством которого основная личность постепенно стала относиться к альтернативной не как к чужеродной личности, а как к существенной части самой себя. Таким образом, проявления двух очень поляризованных крайностей постепенно интегрировались. Они начали общаться друг с другом, и в процессе этого каждая из них научилась умерять свою униполярность до тех пор, пока разница между ними не стала незначительной и “разделение” постепенно не исчезло.
Такая стратегия, рассматривается ли она как схема, метафора или же как реалистическое признание существующей действительности, может применяться, даже когда разделение происходит иначе, нежели у этой пациентки. Например, терапевты некоторых школ будут использовать формулу “внутренний ребенок” или “объединенные личности родителей”, тогда как специалисты, практикующие транзактный анализ, без колебания обратятся к реконструированным эго-состояниям в одной из трех категорий — Родителя, Взрослого и Ребенка. Гештальт-психология использует технику “пустого стула” и технику “знакомства с ребенком”. Первая из них построена на том, что различные части личности будто бы занимают другой стул и участвуют в диалоге с пациентом. Диссоциированные аспекты личности персонифицируются и затем используются пациентом, когда каждая из альтернативных личностей начинает “говорить” за себя. После этого пациент под руководством терапевта пытается разрешить диссоциацию и определяющий ее аффект.
Олицетворение диссоциированных частей личности в виде другого человека (или других людей) позволяет состояться разговору, благодаря которому человек может позволить себе сначала терпеть, затем принимать и, наконец, интегрировать ранее диссоциированные переживания, аффекты и потребности.
Диссоциация — ятрогенная, спонтанная или даже совмещенная с патогенными процессами, лежащими в основе существующих проблем, — таким образом может быть успешно устранена. Обращаясь к предполагаемым альтернативным личностям пациента как к отдельным людям, можно открыто вести с ними диалог и направлять пациента к разрешению диссоциации: сначала узнавая больше об альтернативной личности и начиная относиться к ней по-дружески, потом предоставляя когнитивную и аффективную информацию, которую она имеет, и, наконец, “встраивая” альтернативную личность (или личности) в основную. Поскольку с диссоциированными личностями, как известно, трудно иметь дело, эта техника предлагает полезный альтернативный подход в противовес более долгосрочным и зачастую менее эффективным средствам избавления от “разделения”.
Подробный пример применения этого подхода можно найти у одного из авторов (Karle, 1986; 1987): женщина 43 лет, всю свою жизнь страдавшая от депрессии вследствие жестокого сексуального насилия в детстве, проходила лечение, в частности и в рамках данного подхода.
Ее ранние переживания были связаны с первым эпизодом сексуального насилия со стороны собственного отца (см. другие аспекты лечения этой пациентки в главах 14 и 16). Она немедленно сообщила об этом матери, которая обругала ее за грязную ложь, сказав: “Папы не делают таких вещей!” — и в качестве наказания отправила свою дочь в комнату. Это предательство со стороны матери оказалось значительно более травмирующим событием для пациентки, чем сам факт сексуального насилия, которое хотя и было чрезвычайно болезненным переживанием, но не содержало в себе угрозы быть покинутой основным защитником (матерью), а также угрозы непризнания реальности своих переживаний и чувств.
В ходе работы над этим первым переживанием терапевт назвал ту часть взрослой пациентки, которая зафиксировалась в своем развитии на времени этого события, Маленькой Мэри. В ходе работы терапевту удалось выяснить, что “детская часть” личности пациентки (Маленькая Мэри) все еще пыталась убедить мать в своей невиновности и объяснить, что ей очень нужны защита и поддержка (это стало явным в ходе психоаналитического переноса). Пациентка поняла это буквально и стала разговаривать с Маленькой Мэри как с независимым существом.
Вскоре она сообщила о периодах амнезии, во время которых, по словам членов семьи, она вела себя ненормально и странно. Она также стала приносить на сеансы листки с текстами о матери, написанные неразборчивым детским почерком. Для того чтобы предоставить Маленькой Мэри возможность поговорить с терапевтом, было проведено несколько интервью (с использованием гипноза для облегчения появления предполагаемой альтернативной личности), в ходе которых пациентка очень убедительно вела себя как шестилетний ребенок. Затем она согласилась попробовать снова объединить две части своей личности: детскую и взрослую.
Под гипнозом пациентку попросили вернуться в то время, когда отец домогался ее, и одновременно посмотреть на эту сцену глазами своего взрослого “Я”. Сцена проигрывалась без вмешательства терапевта до того момента, когда ребенку было сказано уйти в свою комнату. Тогда терапевт попросил пациентку выйти на сцену в роли своего взрослого “Я”, встретить на лестнице ребенка, взять его на руки, утешить и успокоить, и вообще действовать так, как она поступила бы с любым другим ребенком в подобной ситуации.
Она должна была продолжать в таком духе, пока ребенок полностью не успокоится, и затем вернуться в настоящее.
Пациентка сообщила об успешном выполнении задания по восстановлению самообладания ребенка. Однако важнее оказалась полученная возможность признать своим взрослым “Я”, что ее детское “Я” (или она сама во время события) действительно было невиновным. Убеждение пациентки в том, что она была “грязной”, в ходе этого сеанса значительно преобразовалось.
Этот вывод произвел очень сильное впечатление на пациентку, и вскоре спонтанно возникла третья личность, которая, казалось, появилась после серьезной травмы в возрасте 20 лет и время от времени “брала верх”. Было проведено несколько интервью, в ходе которых проявилась Большая Мэри. Она испытывала глубокую депрессию и выражала сильные суицидальные намерения. Большая Мэри (в отличие от взрослой Миссис Икс) требовала внимания как в интервью, так и вне их и “действовала” различными способами, что однажды вынудило терапевта срочно поместить ее в психиатрическую клинику. Там она назвала свою девичью фамилию, которую носила до 23 лет, была совершенно дезориентирована и считала, что идет 1963-й, а не 1986 год, как это было на самом деле. Снова была внушена реинтеграция и достигнута за одно, хотя и весьма длительное интервью. Через несколько дней возникла четвертая личность, относящаяся к 10-летнему возрасту. Она оказалась последней: как только эта часть личности была успокоена, утешена и реинтегрирована, пациентка стала принимать на себя полную ответственность за свои поступки и признавать свою душевную целостность.
Эта пациентка не удовлетворяла критериям диагноза “множественная личность” тем, что “альтернативы” возникали только в процессе лечения, а ранее себя не проявляли. Были найдены существенные свидетельства в пользу того, что многие ранние “расстройства”, которые испытывала пациентка и из-за которых ее неоднократно госпитализировали, могли быть вызваны появлением альтернативных личностей, но доказать это не удавалось. Более того, связь между применением понятия “внутреннего ребенка” в терапии и возникновением первой альтернативной личности казалась столь тесной, что могла быть только причинно-следственной. Тем не менее, использование альтернативных личностей оказалось эффективным способом, дающим пациентке возможность иметь дело со своими противоречивыми чувствами в своем взрослом Эго и привести аффективный характер релевантных эго-состояний в открытую конфронтацию с ним.
Терапия эго-состояния может рассматриваться с трех различных, но взаимосвязанных позиций. С одной стороны, Эдельштейн (Edelstein, 1981), следуя работам Элен и Джона Уоткинсов (Watkins, 1979), представляет этот подход в терапии диссоциации личности так, как если бы расщепленная, или альтернативная, личность была независимым пациентом. С другой стороны, мы можем также трактовать ее как конфронтацию между альтернативной личностью или реконструированным эго-состоянием и взрослой, или нынешней, личностью пациента и предпринимать попытку “сближения” между ними, как в вышеприведенных случаях.
Третья формулировка тоже может представлять интерес. Понятие “скрытый наблюдатель” уже несколько лет употребляется в различных теориях гипноза. При этом подходе предполагается, что травматические события, произошедшие с пациентом ранее, в состоянии гипноза возникают заново и на некотором уровне непосредственно переживаются подавленным Эго пациента. На другом же уровне диссоциированное взрослое Эго пациента остается как бы вне гипнотического состояния и наблюдает события объективно, со стороны. Этот “скрытый наблюдатель” не только знает, что делает и чувствует пациент, но и в равной степени осознает действия и слова терапевта. Даже когда кажется, что пациент полностью поглощен происходящим в ходе сеанса и демонстрирует сильные аффективные реакции, “наблюдатель” остается безучастным и бесстрастным.
Существует надежда, что реальная оценка события и зрелость взрослого пациента могут быть применены к событию или событиям, которые ранее были неуправляемыми, нестерпимо болезненными и разрушительными для него (и, следовательно, приводили к диссоциации и депрессии). Таким образом, создается новая интерпретация, которая менее истощает Эго.
Следует помнить, что “скрытый наблюдатель” видит не только события, происходящие внутри самого пациента: он также внимательно следит за терапевтом и его поведением. Случайные действия, которые, как может считать терапевт, остались незамеченными пациентом (зевота, почесывания и т. п.), часто бывают прокомментированы им после сеанса и с большой вероятностью воспринимаются как показатель недостатка интереса, внимания или симпатии со стороны терапевта.
Это понятие ни в коем случае не ограничивается теориями и практикой гипнотерапии. Многие психотерапевты отдают себе отчет в том, что их слова, действия, выражения лиц, язык тела и так далее — все очень тщательно фиксируются пациентом, независимо от того, что происходит во время интервью.
Большинство терапевтов также ясно понимают, что их комментарии и интерпретации адресованы не только сознательной части личности пациента, но также и другим аспектам или частям его личности, которые часто оказываются недоступны напрямую и могут не осознаваться даже самим пациентом. Таким образом, терапевту, когда он комментирует или интерпретирует что-либо, вероятно, не следует забывать о том, что его слова слышит не только явная личность пациента, но также его подавленные или фиксированные разделенные личности. Эти личности могут никогда не показывать себя явно, но тем не менее проявляться в скрытых и тонких аспектах общего поведения пациента.
Эти разделенные личности иногда существуют в форме незрелых образцов познавательных процессов или забытых аффективных реакций, а в других случаях наблюдаются как интроецированные образы родителей и других взаимосвязанных значимых фигур или прошлых центров ранних идентификаций. Процесс, который мы называем терапией эго-состояния, состоит в том, чтобы сделать диалог между терапевтом и различными частями личности пациента открытым, даже если при этом возникает риск вызвать появление ятрогенной множественной личности, как в описанном выше случае.
Эдельштейн полагает, что эти разделенные личности возникают, когда индивид подвергается непереносимому стрессу, и защищают его от стрессовых переживаний путем изоляции памяти (в форме цельного эго-состояния) от сознания центральной личности. Это объяснение принимается в разной терминологии как база для установления диссоциированных состояний, включая синдром “множественной личности”.
При этом он считает, что отделенная личность “верит” в сохранение своей актуальной функции (которая и является причиной ее возникновения) — защитить центральную личность от дальнейшей травмы. Эта функция, однако, станет ненужной, когда развитие индивида станет полнее. Эдельштейн, как верный сторонник терапии эго-состояния, делает соответственно упор на то, чтобы использовать прямой диалог с диссоциированной частью личности с целью заставить ее понять, что в жизненных обстоятельствах пациента произошли изменения, вследствие которых защитная функции стала устаревшей, неуместной или не соответствующей реальности (и даже вредной, как это часто бывает). Он стремится использовать добрую волю этой части личности, для того чтобы направить ее функционирование в адаптивное и конструктивное русло.
В этом процессе есть промежуточное звено: пациента, подвергаемого гипнозу, просят позволить отделенной личности проявиться и начать напрямую общаться с терапевтом. Эта процедура не привязывает ни пациента, ни терапевта к концепции “множественной личности”. Существует, однако, большая вероятность того, что пациент с истерической структурой личности (которая весьма вероятна у таких пациентов), будет использовать определенные “ключевые слова” и впоследствии вызовет соответствующий синдром.
Мы уже обсуждали альтернативный подход, который в различных формах использует актуальную личность пациента для общения с диссоциированной отделенной личностью, и, следовательно, нет необходимости подробно разбирать его. Пациента просят вернуться в тот период жизни, когда возникла проблема и, возможно, когда произошло значительное травматическое событие. Этот период определяется исходя из того, что известно об этиологии состояния пациента, возраста, в котором предположительно возникла лежащая в основе заболевания проблема (например, травма), или посредством аффективного моста (см. главу 15). Определяется событие или переживание, которое считается образующим, и пациент погружается в него, а затем его взрослое “Я” просят вмешаться в происходящее таким образом, чтобы уменьшить горе, снизить ощущения тревоги, вины или другие негативные переживания, испытываемые детским “Я”.
Необычный и тонкий вариант этого подхода был продемонстрирован профессором Грэмом Барроузом из университета Мельбурна на семинаре в 1982 году. Испытуемую в состоянии гипноза спросили, существуют ли в повседневной жизни проблемы, которые не дают ей получать удовольствие от жизни и добиваться успеха. Она ответила, что это так. Затем ее спросили, не возникли ли эти проблемы из-за событий, ранее произошедших с ней, на что она снова ответила утвердительно. В ответ на дальнейшие вопросы она сказала, что не хотела бы обсуждать ни своих проблем, ни их источников. Тогда ее попросили позволить себе вернуться к одному из событий, явившихся причиной ее сегодняшних трудностей.
Поза испытуемой постепенно становилась все более напряженной, а на ее лице появились признаки страдания. Затем ее попросили использовать знания, понимание, мудрость и теплоту взрослого человека, для того чтобы помочь своему детскому “Я” понять переживаемые события, успокоить и утешить его. После этого ее попросили дать знак, когда ее детское “Я” полностью утешится, успокоится и умиротворится. Через некоторое время поза и выражение лица испытуемой постепенно стали более расслабленными, и, наконец, на ее лице появилась довольная и спокойная улыбка.
Она по-прежнему не хотела обсуждать содержания своих переживаний, но выразила уверенность, что теперь освободила себя от проблемы, которая до этого момента действительно была для нее источником определенных трудностей.
Терапевтам, воспитанным в русле более традиционных и ортодоксальных моделей лечения, подобные процедуры могут показаться чересчур театральными и даже слегка пропитанными духом Месмера. Интересно, однако, что современник и последователь Месмера, Шарль д’Эслон, врач короля Франции, написал в 1780 году: “Если воображение — лучшее лекарство, то почему бы нам его не принимать?” Это мнение не следует слишком поспешно отбрасывать: процедура, или техника, имеет ценность в той степени, в какой работает. Кроме того, не многие из нас решились бы утверждать, что определения любой теоретической школы, которой мы придерживаемся, следует понимать буквально, скорее, эти определения и модели бывают сформулированы иносказательно.
На последнем уровне психические процессы нужно рассматривать, учитывая биологические особенности человека, также влияющие на Эго, Ид и Суперэго. Психоаналитические термины и модели находятся в значительном отдалении от реальности интрапсихических процессов и носят скорее не буквальный характер, а характер символических представлений. Понятия и процессы терапии эго-состояния сегодня кажутся не более странными, чем 40-50 лет назад нашим коллегам казалась свободная ассоциация или любая из недавно развившихся теорий, моделей и техник, таких, например, как гештальт-терапия или телесно-ориентированная терапия.
Для клинических и практикующих врачей, дело которых — облегчать страдания людей, важным является вопрос о том, можно ли считать модель “множественной личности” и методы лечения путем терапии эго-состояния практически оправданными и могут ли они привести к дальнейшему и более глубокому пониманию личности, а главное — к более эффективной терапии.
При имеющемся уровне знаний ни на один из этих вопросов нельзя дать определенного ответа, тем более что пока информацию можно было почерпнуть только при изучении частных случаев или отчетов о них. Однако если судить по этим случаям, данные техники вызывают значительные адаптивные изменения у пациентов.
Подходы, используемые в таких моделях психиатрии, можно рассматривать и с другой точки зрения. Стремление человека защитить свое Эго приводит к расщеплению личности. Человек, принявший такую позицию, может вести внутренний диалог с самим собой или с терапевтом, становясь таким образом активным наблюдателем, а иногда и действующим лицом. Это помогает ему пересмотреть свой способ защиты, поскольку, глядя на себя как на посредника, он видит себя со стороны, независимо от собственного сознания.
Такой подход до некоторой степени дает возможность пересмотреть структуру личности, даже если психотерапевт вынужден прибегать к символическим образам. Пациент начинает понимать, что его системы защиты собственного Эго являются архаичными, статичными и несерьезными, так как основываются на несбывшихся надеждах и травматических событиях. Тогда ему предлагается другой вариант развития сюжета: надежды сбылись, травматическое событие пережито и забыто, также как и связанные с ним последствия, и психическая энергия теперь может быть направлена в нужное русло.
Можно поспорить с теми, кто считает, что различия между этим подходом и более ортодоксальными методами заключаются скорее в языке и символах, используемых как в терапевтическом процессе, так и при его описании, чем в их основных характеристиках. Более того, опыт показывает, что техники лечения эго-состояний дают более быстрый эффект, нежели ортодоксальные техники. Конечно, данный подход годится лишь при работе с определенной группой пациентов, но, с другой стороны, к нему можно прибегать, используя другие терапевтические методы. Мы считаем необходимым проведение дальнейших углубленных исследований с целью достижения долговременных структуральных изменений у тех пациентов, которых мы лечим вышеуказанным методом.
Общая цель этой книги — дать начинающему психотерапевту некое руководство по основным техникам использования гипноза, которые могут оказаться полезными при лечении самых общих расстройств. В то же время книга не заменяет тренинга in vivo, и для тех, кто собирается использовать эти техники впервые, лучше не применять их сразу же для лечения пациентов, а сначала ознакомиться с практикой рекомендуемых методов, предпринимая обучение в рабочих кабинетах или другой обстановке. Создавая руководство для начинающих, мы не пытались включить в него полный ряд условий, в которых может быть полезен гипноз. Мы также не старались описать все используемые в настоящее время методы, но те, которыми мы ограничились, рассчитаны на самое общее пользование. В книгах, на которые приведены ссылки, можно найти информацию об условиях и проблемах, не рассматриваемых в настоящем издании.
Однако описание определенных условий и проблем, встречающихся в клинике, вдобавок к тем, которые подробно обсуждались в предыдущих главах, и короткие комментарии к ним могут быть полезными, также как и описание некоторых непсихотерапевтических методов и способов применения гипноза (в самой строгой интерпретации этого термина). Последние включают в себя использование гипнотических методов в управлении нервозностью на экзаменах, страхом сцены и схожими состояниями, а также их применение в судебной работе.
Уже говорилось, что гипноз является полезным вспомогательным способом лечения людей, страдающих наркотической зависимостью. Через самогипноз, например, можно развить умение контролировать и физические, и эмоциональные реакции, что и применяется в программах, с помощью которых люди расстаются с зависимостью от любых видов наркотиков. В главе 7 описывались методы, позволяющие отучить человека от курения. Те же методы могут применяться в отношении людей, страдающих алкоголизмом, но только в том случае, если люди сами к этому стремятся.
Контроль над поведенческими аспектами злоупотребления наркотиками в сочетании с контролем над эмоциональными аспектами зависимости может быть весьма успешно достигнут в некоторых случаях. Программа, помогающая бросить курить, в общих деталях описанная в главе 6, удачно применяется в случае с привыканием к алкоголю, пока пациент остается достаточно мотивированным. Авторы использовали этот подход, работая с алкоголиками, но у них нет опыта в применении таких приемов в случаях злоупотребления другими веществами. Невероятно, но факт: этот подход оказывал весьма удовлетворительное воздействие в серьезных и длительных случаях наркотической зависимости.
Существуют две главные трудности с этой группой пациентов. Первая — это различные когнитивные, интеллектуальные и церебральные повреждения и расстройства, возникающие при длительном использовании токсичных веществ (естественно, включая и алкоголь), которые могут серьезно повлиять на способность человека воспользоваться этим методом и, конечно же, на его мотивацию. Вторая трудность состоит в личностных изменениях, вызванных злоупотреблением какими-то веществами. В результате этих изменений люди становятся неспособными к последовательной и осознанной практике необходимых упражнений.
Пациенты, которые долгое время злоупотребляли одурманивающими веществами, потеряли тягу к достаточно последовательной мотивации, и если за этим последовали заметные когнитивные потери, то их уровень концентрации и прилежания стал неадекватным по отношению к задаче эффективных тренировочных упражнений самогипноза. В то же время сеансы гипноза могут быть очень полезными в качестве дополнения к другим формам лечения с целью снижения тревоги, дискомфорта и других неприятных аспектов возбуждения, а также повышения самоуважения и уверенности в себе.
Во всех случаях психосексуальных дисфункций основным признаком является беспокойство. “Действенное беспокойство” в случае с психогенной импотенцией и неосознаваемые конфликты в области сексуальной активности при вагинизме входят в число самых явных проявлений беспокойства в качестве определяющего и едва ли не основного причинного фактора этих дисфункций. Поэтому снижение беспокойства с помощью любой лечебной программы будет весьма ценным вкладом в терапию подобных дисфункций.
В менее тяжелых случаях полезным является создание связей между приятными чувствами в “личном прибежище” и воспоминаниями об удачной и удовлетворительной сексуальной деятельности в прошлом (возможно, с помощью возрастной регрессии) или изображениями, касающимися удачной сексуальной деятельности в будущем.
Однако нужно осознавать роль основных невротических процессов в выявлении сексуальных дисфункций. Лечебные методы, которые, по существу, являются поведенческими (подобно методу, описанному выше), будут обречены на неудачу, если оставить нетронутыми продолжающиеся бессознательные конфликты и беспокойства. Здесь снова необходимо сказать о важности точной диагностики. К одному из авторов обратились супруги, десятилетний брак которых находился под угрозой. У них не было детей, и, покорившись сложившимся обстоятельствам, они решили усыновить ребенка. Агентство по усыновлению детей отправило их на консультацию, так как чувствовалось, что асексуальный характер их отношений мог стать проблемой для них как для родителей. Они никогда не искали помощи по поводу своей неспособности завершить половой акт из-за потери эрекции у мужа.
Они согласились пройти курс лечения независимо от того, станут они приемными родителями или нет. На четвертый сеанс муж пришел один, так как у жены произошел нервный срыв и она была направлена в психиатрическую часть. Тот факт, что неудачи, возникшие в сексуальной жизни супругов, связывались ими с импотенцией мужа, отвел внимание от значительно скрытых сексуальных отклонений жены. Внутренние психологические конфликты могут быть иногда настолько тяжелыми, что для разрешения симптомов необходима всесторонняя психотерапия (Sharff, 1982).
В случаях, где дисфункция является вторичной (последовавшей за каким-либо травматическим событием, которое случилось после того, как пациент уже некоторое время испытывал удовлетворение от полового акта), половое возбуждение и его сопутствующие физические ощущения могут быть возвращены в ходе гипноза либо через возрастную регрессию, либо через фантазию с существенными внушениями пациенту уверенности и оптимизма.
Во всех случаях, касающихся половой дисфункции, должны быть осторожно рассмотрены отношения между пациентом и его (или ее) сексуальным партнером. Такая проблема никогда не бывает только у одного партнера, и, если лечение не распространяется на второго, оно может принести лишь частичный успех.
Общеизвестно, что тики резистентны к большинству форм психотерапии. Обычно тики возрастают по частоте и интенсивности на фоне волнения, и таким образом снижение волнения методом гипноза может быть полезным для редукции симптомов, хотя этого редко бывает достаточно, чтобы полностью их уничтожить. Больший успех, как правило, достигается в случаях со спазмами, которые могут быть воспроизведены произвольно. В таких случаях приемы “парадоксального напряжения” и “массированной практики” могут быть усилены через выполнение упражнений с пациентом, находящимся в состоянии гипноза, с дополнительным эго-укреплением и внушением послегипнотического улучшения.
Прием, известный как “парадоксальное напряжение”, выполняется следующим образом: пациенту предлагают воспроизвести тики или другое действие. В ходе сессии психотерапевт подает заранее согласованный с пациентом сигнал, который сразу же вызывает симптом. Во время упражнения пациенту постепенно становится все сложнее воспроизводить действие по заказу, и таким образом непроизвольно возникавшие симптомы снижаются в интенсивности и частоте (Rimm; Masters, 1979). Эта программа хорошо срабатывает с непреодолимым судорожным кашлем, который иногда продолжается после того, как инфекция полностью исчезает.
“Массированная практика”, как и предполагает название, состоит из многих повторений симптома через короткие промежутки времени в течение приема, а также в определенное и повторяющееся время между приемами. Эффект от “массированной практики” очень похож на эффект “парадоксального напряжения”: пациент находит воспроизведение симптома во время упражнения все более и более трудным, в результате чего симптом ослабляется по интенсивности и частоте вне лечебных приемов.
Судорожные сокращения, которые не могут быть воспроизведены намеренно (как, например, те, которые влияют на отдельные группы мышц, не определяющиеся конечностями) являются сверхстойкими. Однако ослабление общего напряжения может оказаться полезным. Эти методики применяются равно как при блефароспазме, так и в случае с синдромом Жилля де ля Туретта, и обычно более полезным оказывается повышение самооценки пациента, нежели прямое снижение спазмов.
Терапия перемещением может быть иногда довольно успешна. Пациенту предлагают сличить мышечный спазм, который был бы скрытым (то есть невидимым и неопределяемым наблюдателями) и который не вмешивался бы в функции, такие как, например, сжатие пальцев одной руки. Пациента просят вообразить, будто нервные импульсы, вызывающие судорожное сокращение, перемещаются в левую руку, и одновременно сжать эту руку, как только он почувствует начало своего привычного спазма. Новая форма симптома может быть снята тогда, когда непроизвольный спазм больше не происходит в первоначальном месте. Однако будет полезнее оставить новую форму симптома нетронутой, если это приемлемо для пациента, поскольку существует вероятность того, что подавление перенесенного спазма может вылиться в повторное появление первоначального симптома.
Некоторые пациенты с синдромом Жилля де ля Туретта спонтанно развивают такие приемы перемещения и пытаются превратить свои непроизвольные движения в намеренное поведение. Например, непроизвольные движения ног могут быть переработаны в перемену положения, а похожие движения рук — в приглаживание волос.
Ясно, что, если проблема является глубоко психогенной, важно выявить и разрешить ее, чтобы лечение было эффективным.
В этой книге подчеркивается роль применения гипнотических методов в снижении волнения и напряжения и в улучшении настроения и самооценки. Одни люди могут добиться пользы от релаксации и освобождения от напряжения, другие ищут эту пользу в различных видах деятельности — от медитации и йоги до спортивных занятий, садоводства и игры на музыкальных инструментах. Подобные виды деятельности очень полезны и важны, но гипноз предлагает прием, который может быть использован во время стресса или при невозможности осуществления других видов деятельности.
Например, руководящий работник, сидя за рабочим столом, в поезде или машине, может выбрать несколько минут, чтобы освободиться от накопившегося внутреннего стресса и таким образом предотвратить постепенное его наращивание в течение дня или недели. Мы говорим нашим пациентам, что пять минут, проведенных в состоянии гипноза, так же полезны, как один час сна. Короткие занятия самогипнозом, осуществляемые по нескольку раз в день, способствуют не только большей релаксации сознания, но и улучшению душевного равновесия, уверенности, самооценки, чувства владения собой и контроля. Особенно самогипноз полезен в отношении контроля: волнение часто является результатом ощущения человека, что он “теряет хватку” или становится слишком поглощен ситуацией, вызывающей стресс.
Опыт напряженного прямого контроля над собственным эмоциональным состоянием, уровнем напряжения и способностью сконцентрироваться, полученный в результате гипноза, повышает опыт контроля над жизнью в целом. Повышение осведомленности о физических процессах и ощущениях и приобретение некоторой степени контроля над обычно неуправляемыми функциями увеличивают веру человека в свою независимость, способность “сдерживать узду” и сохранять контроль. Все это позволяет ему узнать о прошлых неосознанных моментах, повлиявших на образ жизни и повредивших ему и физически, и психологически. В результате человек получает возможность что-то изменить, для того чтобы поддерживать здоровое функционирование и снизить вероятность заболевания.
Страх сцены и нервозность на экзаменах — обычные проблемы, которые омрачают жизнь и не дают реализоваться потенциальным возможностям.
Артисты, как правило, применяют разного рода ритуалы до появления на сцене, которые варьируют от суеверных упражнений до приемов медитации. Спортсмены стараются сосредоточить свое внимание до начала игры с помощью некоторых придуманных ими ритуалов. Команды спортсменов проявляют готовность к состязаниям, благодаря призыву и восторженному одобрению со стороны их тренеров, капитанов и болельщиков.
Преждевременное волнение успокаивают подготовительные упражнения по восстановлению нормального психического состояния (см. главу 8), которые не ослабляют степени возбуждения, необходимой для оптимального выступления.
Предложения, сделанные в ходе проведенных в гипнозе упражнений по восстановлению нормального психического состояния, бесспорно, должны включать в себя советы, касающиеся оптимального возбуждения: человека поддерживают в напряжении, а не в волнении и беспокойстве, и сообщают, что это полезно для его выступления.
Техника восстановления психического равновесия особенно хорошо срабатывает в случае с нервозностью на экзаменах. Эта подготовительная работа может быть усилена обучением пациента быстро и мягко входить в транс. Полученный навык он сможет использовать в начале экзамена, чтобы освободиться от любого избыточного волнения и почувствовать себя собранным и уравновешенным. Пока человек находится в состоянии гипноза, ему следует внушить, что он сможет войти в транс очень быстро и в любое время, когда это будет необходимо, с помощью простого ритуала: он должен положить руку на глаза, закрыть их, подумать о специальном пароле и таким образом мгновенно войти в легкий транс. Как только он почувствует себя спокойным и собранным, он сможет открыть глаза, убрать руку и сразу же полностью сосредоточиться. В конце приема пациента просят пройти через эту процедуру, чтобы ознакомиться с процессом и понять, что он может успешно его повторить. Рекомендуется добавить также упражнения, облегчающие воспоминания заученного материала. Например, человека могут попросить представить себя в библиотеке (см. сценарий 18.1). Он может взять любую книгу и прочитать все, что ему нужно, так как у него есть свободный доступ ко всему, что находится в библиотеке. Предположения, связывающие это изображение с собственными воспоминаниями, являются обнадеживающими и ободряющими для многих кандидатов на экзаменах. Некоторые из них могут даже вызвать изображение в короткий период самогипноза во время экзамена, чтобы облегчить доступ к мгновенно заблокированному блоку информации.
(Пациент находится под гипнозом; проводятся необходимые процедуры по эго-укреплению и прочие упражнения.)
Представьте себе комнату, в которой находится множество книжных стеллажей. Это может быть библиотека, или ваша собственная комната, или комната, которую вы хотели бы иметь. Вокруг вас книги и бумаги, которые вы хорошо знаете, книги и записи, которые вы использовали в учебе. Вы сидите в комнате, вы расслаблены, вам удобно. Комната представляет собой ваш рассудок, вашу память, все, что вы выучили. Все знания, которые вы получили в течение курса и которые у вас будут проверять на экзамене, сосредоточены в книгах и документах вокруг вас. Вся необходимая вам информация хранится здесь, и вы можете без труда воспользоваться ею. Все находится здесь, и все, что вам нужно сделать, это посмотреть. Теперь встаньте, возьмите одну из книг или один документ и просто пролистайте его, вычитывая тут и там по параграфу, и заметьте, насколько знакомо вам то, что вы читаете.
Когда вы будете находиться в экзаменационной комнате или сядете писать эссе, то есть в любое время, когда вам нужна какая-то информация, просто закройте глаза, представьте эту библиотеку и себя, просматривающего одну-другую книгу или документ, до тех пор, пока не найдете то, что вам нужно. Вы найдете то, что вам нужно, и все запомните. Затем снова откройте глаза и продолжайте работать. Все, что вы выучили, хранится в этой библиотеке, и вы можете мысленно просмотреть книги и найти все, что вам нужно.
Другим изображением, которое часто доказывает свою ценность, является составная картинка-загадка. Пациента просят представить все, что он знает по экзаменационному вопросу, в виде мозаики: кусочки беспорядочно разбросаны перед ним. Все, что ему необходимо для ответа, находится здесь, и ему нужно просто сложить кусочки. Сделав это, пациент увидит, как выстраивается цельная картина, а затем он выйдет из транса и расскажет, что на ней изображено.
Гипноз может оказать значительную помощь в сосредоточивании внимания и исключении волнения перед спортивными играми или артистическими выступлениями. Сейчас для спортивных команд является нормой тот факт, что их сопровождают собственные психологи, в чьи функции входит обнаружение и устранение волнения и слабости, которые могут помешать выступлениям. Применение гипноза способствует снижению любых сложностей такого рода путем рассеивания неподходящего напряжения и исключения отвлекающих эмоций. Вселение уверенности через эго-укрепление также может быть полезным для спортсменов и артистов-исполнителей.
Применение гипноза в расследовании судебных дел в настоящее время является достаточно спорной областью. Усиление воспоминания — “гипермнезия” — через возрастную регрессию до того события, которое расследуется полицией, время от времени показывало, что оно обладает значительной ценностью в получении более детальной информации, чем та, которую способен спонтанно рассказать свидетель. Однако существует опасность того, что психотерапевт может невольно внушить пациенту, находящемуся в состоянии регрессии, собственные представления о его переживаниях.
Например, если человека периодически спрашивают, не слышал ли он определенного шума или не видел ли он определенного объекта, он начинает воспринимать эти повторяющиеся вопросы как указание и постепенно включает предполагаемый звук или объект в свое “воспоминание” события. Это происходит даже в том случае, если вопрос является объективным и непрямым. Простой факт задавания вопросов всегда подразумевает некоторое внушение, и нужно помнить, что субъект более внушаем во время гипноза, чем в другое время.
Вдобавок не все спрашивающие, особенно во время допроса, могут быть вполне объективны и нетенденциозны. По этой причине некоторые штаты в США издали приказ о том, что свидетели, дававшие показания, находясь в состоянии гипноза, не могут впоследствии свидетельствовать в суде. В содействии полицейскому расследованию гипноз может быть полезен лишь иногда. Мы считаем, что любые такие интервью должны быть записаны на видеопленку и внимательно рассмотрены, с тем чтобы деликатно осветить любые включенные предположения и их результат. Подобное рассмотрение обычно является более тщательным (особенно повторное), чем “живое” наблюдение. Очевидно, что существует значительное и естественное беспокойство по поводу применения свидетельства, достигнутого под гипнозом, поэтому Британское общество экспериментального и клинического гипноза выпустило указ о том, что члены общества не должны соглашаться проводить работу такого рода.
Гипноз может проводиться не только индивидуально, но и на групповых собраниях. Гипнотизеры, как правило, осуществляют индукцию с теми субъектами, которые добровольно хотят участвовать в наглядном показе в группе. Обычной практикой является выбор наиболее восприимчивых людей методом простой индукции, вызывающей неспособность разнять руки или убрать руки, помещенные на макушку, и использование только тех людей, которые хорошо соответствуют запланированному показу. Этот пример приводится просто для того, чтобы показать, что гипнотического состояния легко достичь даже на публике и с несколькими людьми одновременно.
Легкие гипнотические состояния являются вынужденными в разных групповых ситуациях и создаются в психотерапевтических целях. Они используются при подготовке к родам и в других случаях, в которых необходимо справиться с сомнением. Группы, создаваемые для обучения приемам гипноза и медитации, в основном посещаются делопроизводителями и другими людьми, которые имеют очень напряженный образ жизни и которым нужно научиться отключаться и расслабляться.
Групповая индукция может быть такой же специфичной, как и индивидуальная, но иногда при ее осуществлении используется нестрогий подход, который позволяет определенным членам выбирать собственные образы. Добавочные суггестии систематично описанной постепенной релаксации являются ядром такой индукции. Сценарий 2.5 (“Ослабление внимания”) очень хорошо подходит для групповых занятий. Создание определенного образа, например пляжа, берега реки или склона горы, можно осуществить, используя как можно больше деталей и сенсорных данных: зрения, слуха, осязания и обоняния (см. сценарий 18.2).
(Членов группы попросили устроиться поудобнее, расстегнуть тесную одежду, снять обувь, то есть расположиться, как им нравится.)
Сейчас лучше закройте глаза, чтобы вам было легче сконцентрироваться на том, что я скажу. Я бы хотел, чтобы вы сначала просто расслабились настолько, насколько вы можете. Позвольте вашим рукам и ногам размякнуть, а вашей спине и шее — расслабиться. Уделите особое внимание вашим плечам: дайте им опуститься. Теперь подумайте о вашем лице. Расслабьте щеки и челюсти. Позвольте им ослабеть. Ощутите их вес в то время, как вы расслабляете их мускулы. Расслабьте мускулы лба; позвольте им растянуться и ослабеть. Позвольте вашему лбу стать слабым и мягким. Расслабьте мускулы вокруг глаз так, чтобы можно было почувствовать веки, которые мягко и тяжело нависают над вашими глазами. Расслабьте мускулы вокруг рта; позвольте им стать мягкими и вялыми. Мягкими и слабыми. Не волнуйтесь, если ваш рот откроется. Это степень вашей способности расслабляться. Просто позвольте ему открыться полностью. Полностью расслабьтесь. Полностью расслабьтесь.
Сейчас сосредоточьте внимание на дыхании. Вдохните животом. Вдох глубоко вниз живота. Пока вы делаете это в течение следующих двух или трех минут, заметьте, что ваше дыхание становится медленнее и глубже. Позвольте вашему дыханию проникать глубже в ваше тело всякий раз, когда вы делаете вдох и выдох. Позвольте себе продвинуться еще дальше и почувствовать, что ваше тело становится немного тяжелее. Глубже и глубже. вы все более и более расслаблены. Хорошо.
Теперь представьте, что вы стоите на вершине песчаного пляжа. Он окружает вас со всех сторон, изгибаясь вправо и влево. В конце пляжа находится мыс, простирающийся к морю. Заметьте, что на вас надето и те цвета и очертания, которые вы можете увидеть. Синева неба, глубокие полупрозрачные цвета моря, маленькие волны, создающие ослепляющую линию пены у кромки воды. Солнце светит, и в то время, как вы здесь стоите, вы можете почувствовать его жар на вашей коже. Вы можете почувствовать тепло его лучей, проникающее в ваше тело. Возможно, дует мягкий ветерок, слегка поднимая волосы с вашего лба. Заметьте контраст между теплом солнца и ощущением ветерка. Почувствуйте также запах пляжа, то особенное сочетание моря и соли, и звуков этого места. Мягкие звуки океана, крик морских птиц. Этот пляж — ваше “личное прибежище”. Место, куда вы можете прийти, чтобы оставить ежедневные жизненные тревоги, и где можно насладиться мирным теплом и спокойствием.
Там, где вы стоите, песок сухой и мягкий. Вероятно, вам захочется снять обувь и носки, чтобы почувствовать тепло мягкого и сухого песка под ногами. Как только вы сделаете это, почувствуйте, как ваши ноги слегка погружаются и вы можете ощутить теплый и сухой песок, попадающий между пальцами Вы, может быть, захотите зарыться в него ногами, чтобы почувствовать его лучше. Глядя на воду, вы можете увидеть, что неподалеку впереди находится линия, которая подчеркивает вершину высокой волны, где есть маленькая кайма, состоящая из кусочков сплавного леса и сухих морских водорослей. Возможно, вы захотите прогуляться к воде. Спускаясь, насладитесь ощущением теплого песка под ногами. Как только вы достигнете той линии, заметьте, что песок на другой стороне слегка отличается по цвету и качеству, потому что тот песок, на котором вы стоите, всегда сухой, в то время как ниже песок омывается морем два раза в день. От падающих волн все еще влажно. Край моря еще далеко, вода с мелкой рябью мягко накатывается на песок.
Теперь мне бы хотелось, чтобы вы перешагнули через эту линию, и, как только вы сделаете это, заметьте, как меняется качество песка под ногами, а также то, что он уже не такой теплый, как тот сухой песок, на котором вы только что стояли. Он жестче и немного прохладнее. В то время как вы спускаетесь к кромке воды, заметьте, что песок становится все жестче и прохладнее, а как только вы подойдете близко к воде, он станет влажным и мягким настолько, что ваши пальцы провалятся в него. Постойте здесь минуту-две или, если хотите, вступите в воду и почувствуйте, как освежающе она действует на ваши ступни и щиколотки. Насладитесь мягким ветерком на коже и прохладой под ногами, которая контрастирует с теплотой вашего тела. Прислушайтесь к звуку воды и крикам морских птиц. Почувствуйте свежий запах моря, такой, что его можно попробовать на вкус. Глубоко вдохните этот приятный, чистый, свежий воздух. Постойте там и насладитесь всеми ощущениями, которые вы получаете, начиная с ног, кожи, носа, рта, ушей и глаз. Дайте миру, красоте, теплу и легкости войти в себя.
Насладитесь спокойствием этого места и глубоким чувством физического наслаждения, которое вы испытываете. (Пауза.)
Теперь повернитесь и снова поднимитесь на пляж, отмечая смену качества песка возле линии. Приостановитесь и снова посмотрите на море, отмечая в то же время теплоту и сухость песка под ногами, возможно, прилипшего чуть-чуть к вашим ногам там, где они все еще влажные.
Наслаждаясь ощущениями, связанными с вашим пляжем, знайте, что вы сможете вернуться на этот пляж в любое время в будущем, просто дав себе расслабиться, закрыв глаза и позволив образу пляжа возникнуть в вашей памяти. Отмечайте то, что вы видите, что чувствуете своей кожей и ступнями ног. Звуки моря и птиц… Запах воздуха.
Чуть позже, когда вы снова вернетесь в обычный мир, заберите с собой все хорошие чувства, чтобы, вернувшись к обычной жизни, продолжать чувствовать глубоко внутри себя такое же спокойствие, какое вы чувствуете сейчас.
Теперь позвольте образу пляжа исчезнуть из вашей памяти. Просто дайте ему исчезнуть, зная, что вы можете вернуться туда в любое время, когда только пожелаете. Сейчас я бы хотел, чтобы вы представили себе то, что вы видели перед собой сегодня до того, как закрыли глаза. Создайте в своем воображении образ комнаты, в которой вы сидите. Вспомните размер и форму комнаты, цвет стен, мебель (здесь можно добавить любые подходящие детали). Затем, когда в вашем воображении уже сформируется ясная картина, дайте себе вернуться в обычное состояние пробуждения. Не торопитесь: вы можете выбрать подходящее время. Когда вы будете готовы и образ станет ясным, вы можете позволить глазам открыться, а когда это произойдет, заметьте, что комната точь-в-точь такая, какой вы ее себе представляли. Итак, образ сформирован, и вы можете чувствовать себя все более и более бдительным и проснувшимся, но все еще полностью расслабленным и находящимся в безопасности. Теперь можно полностью проснуться.
Упражнения такого рода могут оказаться очень полезными для общего освобождения от напряжения сами по себе или в комплексе с другой работой по управлению напряжением. Вдобавок контроль над курением и другими привычками может быть развит во время групповых занятий, в которых групповой гипноз занимает важное место.
Предложенные в этой главе варианты использования гипноза в неклинических целях не являются исчерпывающими. Возможные способы применения гипнотических приемов в значительной степени зависят от воображения и творческих способностей психотерапевта.
Гипноз — это не одна из составляющих психотерапии, а техника, которая может самостоятельно применяться в качестве связующего звена в лечении. Об этом уже неоднократно говорилось на страницах нашей книги, поэтому нам осталось добавить лишь несколько слов, чтобы завершить обсуждение этой темы. Любой человек, обладающий некоторой восприимчивостью, мог бы научиться вызывать гипнотическое состояние у тех, кто этого желает, и использовать многие гипнотические феномены. Научить кого-либо проводить психотерапию профессионально и ответственно гораздо труднее. Это занимает больше времени: для того чтобы предпринимать гипнотически опосредованную психотерапию, необходима длительная тренировка. То же самое утверждение верно относительно использования гипноза в лечении физических и психосоматических расстройств.
Использование гипноза людьми, которым не хватает соответствующей профессиональной (клинической) подготовки и опыта, может быть опасным. Так, гипноз может способствовать исчезновению очевидных симптомов заболевания. Кроме того, некоторые гипнотические техники (как, например, возрастная регрессия или другие способы ускорения абреакции) могут стать стимулом, с помощью которого хрупкая или неадекватно защищенная личность будет вынуждена заново пережить какой-либо психотический эпизод. Поэтому перед любой попыткой лечения необходимо проводить правильные диагностические процедуры. Диагноз может быть сделан только на основе предварительной тренировки и опыта в области необходимых дисциплин, а тренировка в самой гипнотерапии такой основой не является.
До настоящего момента в Великобритании законом, контролирующим применение гипноза, остается Акт о гипнозе 1952 года, который запрещает его использование в качестве развлечения. Любой человек может стать частным психотерапевтом и привлекать пациентов без предварительной тренировки, навыков и опыта в медицине, психологии и других дисциплинах. Вдобавок любой человек может организовать учебный курс, дать ему броское название, учредить “профессиональную ассоциацию” и предоставить своим стажерам звучные характеристики и членство. В настоящий момент эта индустрия развивается, и соревнование между соперничающими “компаниями” и “ассоциациями” для стажеров и клиентов также увеличивается. Ни парламент, ни большинство уважаемых профессиональных лиц не проявляют интереса к урегулированию практики гипноза, поэтому пока не удается разработать необходимых стандартов в обучении и профессиональной этике в области психотерапии. Естественно, что практикующие медики, клинические психологи и члены других профессий, связанных со здоровьем, могут использовать гипнотические техники без какой бы то ни было предварительной тренировки или указания по их применению. Можно быть уверенными, что среди наиболее опытных практиков многие являются самоучками, поскольку профессиональное обучение стало развиваться только в последние годы. Обучающие курсы для докторов, стоматологов и психологов сейчас предоставляются Британским обществом медицинского и дентального гипноза и Британским обществом экспериментального и клинического гипноза, а также некоторыми психологами и практикующими медиками, включая и авторов этой книги. В Великобритании до сих пор не существует стандартов или законов для этих обучающих форумов. Австралийское общество гипноза установило учебный план и обязательный экзамен по предмету и практике гипнотерапии. Остается надеяться, что похожие достижения будут внедрены и в Великобритании. Однако в настоящий момент большинство многочисленных и широко рекламируемых обучающих курсов коммерчески поддерживается частными институтами, во главе которых чаще всего стоят люди, не обладающие должными профессиональными навыками и опытом.
Вполне вероятно, что любой врач или психолог получит сведения по гипнотическим техникам из книг, затем апробирует их на своих друзьях и членах семьи, после чего применит свои предварительные навыки использования гипноза на пациентах. Однако официальное обучение, особенно включающее практику с коллегами под постоянным контролем специалистов, является более удовлетворительным.
В частности, уверенность, плавность, познание трудностей, опасностей, ограниченности и относительности методов лучше приобретаются на групповых тренингах или других учебных семинарах.
Использование гипноза во многом меняет характер и качество отношений между пациентом и психотерапевтом. Природа отношений, развивающихся в ходе гипнотической работы, будет явно зависеть от отношения и ожидания психотерапевта. Отношение может быть прямым и контролирующим — пациент при этом рассматривается и чувствует себя как объект лечения. Или же психотерапевт может представить себя руководителем и учителем, подчеркивая, что сам пациент контролирует проделываемую работу. В этом случае пациент и психотерапевт занимают более близкое, родственное положение и могут видеть друг в друге сотрудников, а не пациента и врача.
Во время использования гипноза между пациентом и психотерапевтом существует особое чувство близости, которое редко переживается при других формах профессионального контакта. И пациент, и психотерапевт ощущают близость, которая связана с отделением от реальности, является неотъемлемой частью гипнотического состояния и каким-то образом обходит естественную скрытность. Например, многие пациенты, которые подавляют в себе желание зарыдать, по крайней мере, на ранней стадии психотерапевтических отношений, находят, что им легче давать выход чувствам, находясь под гипнозом. Характер гипнотического опыта как будто дает многим пациентам возможность более свободно демонстрировать свои чувства. Психотерапевт в то же время напрямую вовлечен в субъективный опыт пациента: иногда больше, чем в менее директивных формах терапии, даже при либеральном стиле работы.
Эта близость является реальностью, которая иногда используется непорядочными и непрофессиональными людьми, стремящимися к сексуальному или какому-либо другому злоупотреблению. Пациент в состоянии гипноза более восприимчив к такому использованию, чем при других формах психотерапии, — отчасти из-за близости, которая развивается в такого рода работе, а отчасти из-за быстрого и открытого доступа психотерапевта к менее осознанным областям его мыслей и чувств. Вдобавок недобросовестное использование мысленных образов и фантазий, которые у восприимчивых людей бывают равносильны заблуждениям и даже галлюцинациям, делает пациента более открытым для злоупотребления.
Такая история произошла с одной пациенткой, которая явилась на прием к мнимому гипнотизеру и гипнотерапевту из-за устойчивой боли в животе. Она позволила “терапевту” положить руку на свой живот, пока сама находилась в состоянии гипноза. “Терапевт” внушил, что чувство тепла от его руки облегчит боль и что через какое-то время она больше не будет чувствовать ни боли, ни его руки. Чуть позже, когда это внушение сработало, она стала осознавать, что его рука передвинулась в область ее половых органов. На этой стадии она вышла из транса в состоянии крайнего беспокойства и смущения.
Использование гипноза может быть привлекательным для неквалифицированных и непрофессиональных людей по той же причине: установление близости и открытого контакта с более глубокими уровнями личности пациента может оказаться непреодолимо чарующим, так же как и ощутимая сила, которую “терапевт” испытывает в этой ситуации.
Профессионал же получает удовлетворение от того, что он может активнее помогать пациенту, чем во время более традиционных форм психотерапии. Характер сотрудничества в гипнотической работе дает пациенту чувство большей вовлеченности в происходящее, а равноправные отношения между ним и психотерапевтом коренным образом отличаются от традиционных отношений, складывающихся в обычной психодинамической психотерапии.
Перенос не обязательно избегается при использовании гипноза. Конечно, процессы переноса могут обнаружиться быстрее, но, если гипноз применяется правильно и ответственно, пациент, как правило, воспринимает психотерапевта вполне реалистично. Степень, до которой развиваются характеристики переноса между пациентом и психотерапевтом, в значительной степени зависит от задач программы лечения. Если предпринимаемая терапия носит направленный поведенческий характер, то пациент и терапевт участвуют в ней наравне, и феномен переноса на событие, а не на субъекта, является минимальным.
Если гипнотические техники применяются в курсе психодинамической терапии, то перенос усиливается, и это можно полностью использовать для раскрытия сложных проекций, облегчая таким образом их разрешение.
Многие ортодоксальные психотерапевты и аналитики ощущают беспокойство относительно общего мнения, что гипноз и гипнотические переживания способствуют развитию зависимости и снижают решительность пациента. Надеемся, что представленное здесь описание по природе и применению гипноза уменьшит эти беспокойства. Гипноз не представляет собой большей угрозы, чем психотерапия другого рода. Регрессия, которая является основой этого состояния, используется во всех формах эффективной психотерапии. Обнаружить ее должен практикующий врач, к которому пациент обращается по поводу физического недомогания. В аналитической терапии такая регрессия является необходимым процессом, который регулируется в работе над комплексами и фиксациями ранних стадий физического развития пациента, что освобождает пациента от архаичных и сверхустановленных, то есть невротических, реакций.
Использование гипнотических техник, конечно, может привести к установлению зависимости или понижению самооценки пациента и его чувства личной ответственности, но это также относится и к другим терапевтическим техникам.
Гипнотические техники усиливают умение пациента контролировать свое физическое функционирование и принимать большую ответственность за собственные реакции и поведение. Правильное и этическое использование гипнотических техник благоприятно сказывается на независимости и уверенности пациента, в противном же случае истинные цели психотерапии не будут достигнуты.
Кроджер (Kroger, 1977) предупреждает, что, если индукция гипноза и вызывание гипнотических феноменов становятся слишком привлекательными для психотерапевта, он должен перестать использовать эту технику, поскольку делает это скорее ради собственного развлечения, нежели ради пациента.
В то же время использование гипноза станет поистине стоящим для тех психотерапевтов, от которых пациенты уходили еще более расстроенными, чем до начала сессии. Гораздо приятнее, когда пациент уходит в приподнятом настроении. Таким образом, гипнотические техники могут дать психотерапевту ощущение того, что он сделал что-то особенное и необходимое и для себя, и для пациента.
В этой книге даны основные рекомендации по использованию гипноза во множестве областей, касающихся здоровья. Как говорилось в главе 1, материал для книги был взят из личного опыта авторов. По этой причине описание гипнотерапевтических техник здесь может быть более ограниченным, чем в других книгах, так как мы не касались того, в чем не имеем первоклассного опыта. Мы рекомендуем читателям воспользоваться списком библиографии, так как книги, на которые сделаны ссылки, являются очень полезными. В любой из них есть дальнейшие ссылки, следовательно, читателю будет представлен значительный объем литературы.
Мы надеемся, что эта книга поможет тем, кто только начинает использовать гипноз в своей практике. Будьте увереннее — со временем навыки придут, и вы еще создадите новые техники и собственный стиль.
1 Взгляд, направленный вверх, вызывает напряжение и усталость глазных мышц быстрее, чем когда глаза находятся в нормальной позиции. Вдобавок, по необъяснимым причинам, эта позиция глаз оказывает хорошую помощь в погружении в транс. Кроме того, было отмечено, что степень восприимчивости гипноза у человека может определяться тем, насколько далеко могут подняться в орбитах зрачки. Чем больше зрачок и радужная оболочка могут подняться под верхнее веко, тем выше уровень гипнабельности человека.
2 Постепенно снизьте темп речи, если вы начинаете использовать больше повторений.
3 Человек, входящий в состояние гипноза первый раз, имеет мало представления о том, что от него ожидают и что он должен делать. Следовательно, очень важна ответная реакция; необходимо дать знать пациенту, что он все делает верно. Вдобавок, пока пациент входит в транс, он начинает ощущать некую степень регрессии и должен быть успокоен в этом состоянии, получив искреннее одобрение.
4 Время от времени неизбежно будет происходить моргание. Рассчитывая суггестию по времени так, чтобы она чуть предшествовала морганию или совпадала с ним, вы усилите принятие пациентом указаний. Теперь, когда он будет моргать, он отнесет моргание к гипнотическому ответу на суггестию, даже если, как часто случается, он не соотнес ощущения усталости глаз с внушением, понимая, что это естественное последствие поддерживаемой фиксации. Чем больше человек может связать указаний и ответов в этом случае, тем сильнее будет “установка” пациента, то есть его ожидание своего автоматического отклика на дальнейшее внушение.
5 Если указания, касающиеся моргания, выбраны в подходящее время и пациент все чаще моргает, он будет ожидать, что его глаза непроизвольно закроются. Уже наблюдалось, что моргание на этой стадии постепенно уменьшается, и веки остаются прикрытыми все дольше и дольше. Осторожный выбор времени даст терапевту возможность на этой стадии сделать указания по полному закрытию глаз.
6 Фразы здесь становятся менее директивными: применяемые слова предполагают, что пациент чувствует, как сам погружается в транс, и в то же время выполняет указание “поддаться”. Мягкость и плавность делает указания более серьезными и приемлемыми. Сопротивление прямым указаниям, которое мы все чувствуем во время первой индукции, может быть снижено или устранено какими-то нестрогими словами.
7 Особенно последний абзац должен быть адаптирован к действиям пациента. Последнее указание (“Закройте глаза”) иногда является необходимым. Некоторые пациенты будут стремиться снова открыть глаза в таком полубессознательном состоянии, и им потребуется указание или разрешение оставить глаза закрытыми. Судя по некоторым ситуациям, поведение пациента часто бывает бессознательным, поэтому указание, данное ранее (“Сосредоточьте глаза на красном диске”), остается главным до тех пор, пока не будет получено более или менее прямого распоряжения.
8 См. ссылку. Держа ручку чуть выше прямого взгляда, рисуйте ею в воздухе круг или эллипс. Эти движения увеличат мускульную усталость пациента через движение глаз.
9 Фактор дистанции между глазами и предметом определяет длительность поддерживания бинокулярного зрения. Испытываемая усталость, а также эпизоды двоения, которые следуют за ней, используются как средство для индукции.
10 Эта инструкция содержит противоречие: одновременно происходят усилие и релаксация. Замешательство, вызванное этим обстоятельством (в бессознательном состоянии человек воспринимает инструкции буквально), делает пациента более восприимчивым к следующим указаниям.
11 Если существует задержка или сопротивление в процессе, старайтесь двигать ручку по кругу так, чтобы направить взгляд пациента вниз в то время, как вы говорите “закрыть”. В этом случае пациент, который должен следить за ручкой, не двигая головой, естественно почувствует, что его веки опускаются каждый раз, когда вы говорите “закрыть”, и даже при сильном сопротивлении он наверняка закроет глаза.
12 Помните, что пациенту необходимо заверение в том, что все идет правильно и что он успешно работает и сотрудничает.
13 Обыкновенный метроном, приводимый в движение часами, можно легко переделать во вспышку. Снимите корпус метронома и прикрепите к нему эластичной лентой или липкой пленкой две маленькие батарейки по 1,5 В. Припаяйте проволоку от “+” на одной батарейке к “-” — на другой и две короткие проволоки к другим концам. Соедините одну из тех двух коротких проволок, припаяв ее к одному из контактов на лампочке в 3 В с линзовым наконечником. Припаяйте следующую проволоку к другому контакту на лампочке и припаяйте другой конец этой проволоки к первому контакту на выключателе маленького коленчатого рычага, установленного с одной стороны или сзади корпуса метронома. Другой конец на выключателе соедините с оставшейся проволокой от батареек. Прикрепите лампочку к основанию корпуса метронома напротив батареек так, чтобы она указывала вперед. Просверлите маленькую дырочку сзади каркаса так, чтобы при включении лампочки лучи проникали сквозь отверстие. Приклейте маленький кусочек металлической фольги к гире на нижнем конце маятника, обрезав его так, чтобы он не мешал движению. В этом случае светлый луч не задерживается металлической формой, в то время как маятник двигается мимо отверстия. Луч такой лампы достаточно сильный, чтобы его можно было увидеть за десять футов.
14 Очень похожая индукция описана Барбером (Barber, 1969), использовавшим метроном таким же образом. Сценарий, однако, много потерял в глазах большинства практикующих врачей в связи с использованием слова “сон”. Дело в том, что гипнотерапевты предпочитают избегать любого прямого предположения, что пациент засыпает.
15 Это, конечно, сказано во время работы самого метронома. Все, что говорится до тех пор, пока не остановится метроном, должно рассчитываться в ритме с ним.
16 Естественно, это говорится, когда видно, что пациент начинает моргать чаще.
18 Отметьте смущение, созданное близкими конфликтными указаниями: с одной стороны, позволить себе переместиться дальше, а с другой — дать миру сделать то же самое. Смущение имеет тенденцию облегчать пациенту момент расслабления.
19 Даже с людьми, которые спокойно принимают предположение о неспособности нормально действовать, лучше избегать использования такой фразы, как: “Вы не можете открыть глаза” или какой-либо подобной. Предпочтительны фразы типа: “Они не откроются” или “Ваша рука не согнется” (вместо “Вы не можете согнуть руку”).
20 Это покалывающее ощущение, естественно, последует за легким прикосновением. Его включение в указание является примером использования естественных феноменов с целью усиления веры в процессы и, таким образом, увеличения готовности пациента к принятию и предъявлению указанного феномена по команде.
21 Это ощущение снова является естественным результатом очень легкого прикосновения.
22 Отметьте переход от выражения “Ваша рука” до “Та рука”: цель состоит в том, чтобы пациент почувствовал некоторую степень диссоциации от руки. Это ощущение диссоциации можно будет использовать в последующей работе.
23 Может оказаться полезным, если терапевт ненадолго положит свою руку (крепко, но легко) на плечо пациента, чтобы усилить указание к возвращению в нормальное состояние.
24 Отметьте возвращение к выражению “Ваша рука”: упражнение по диссоциации закончено, и возвращение к прежнему словосочетанию для пациента будет звучать одобряюще.
25 Регулируйте воздействие словом “Глубже”.
26 Вам нельзя начинать и переставать касаться пациента без предупреждения, как только его глаза закроются, и даже после, как только будет достигнут некоторый уровень транса. Непредвиденный физический контакт или его неожиданная потеря, так же как и наступление неожиданной тишины, могут быть ошеломляющими и стимулировать пациента на немедленный выход из транса, часто сопровождающийся волнением, а иногда и гневом, который может подорвать доверие и сотрудничество.
27 Обратите внимание на фразу: “Все остальные”. Значение вашего прикосновения к поднятой руке пациента является таким, что эта рука не расслабится, и, естественно, поднятая рука будет ощущаться жесткой, если вы постепенно ослабите хватку. Когда вы уберете руку, она останется в своем положении, часто совсем застывшем. Как только рука станет достаточно крепкой, опустите ее на время. Пациент почувствует, что рука осталась в той позиции, в какой вы ее установили, и не будет ощущать, что сам удерживает ее там. Вследствие этого его вера в то, что с ним происходит, а также его готовность к дальнейшим указаниям усилятся.
28 В этом высказывании существует скрытое включенное предположение, что рука находилась в ненормальном состоянии. Таким образом, переход пациента в гипнотическое состояние снова усилится.
29 См. ссылку 26. Как уже подчеркивалось в обсуждении индукции, психотерапевту нужно предусмотреть все неожиданные моменты. Кроме того, существует элемент установления ожидания, который особенно ценен в связи со следующим сложным процессом.
30 Нельзя забывать о важности соблюдения всех предложенных феноменов, таких как чувства релаксации, комфорта и т. д. Во время подготовки пациентки, которая страшно боялась выходить на работу, один из авторов использовал образ бетонного блока, упавшего на ее ноги. В конце сессии, когда пациентка собиралась уходить, она сказала, что одна нога все еще ощущает его тяжесть. Чтобы удалить блок полностью, психотерапевту пришлось вернуть ее в состояние транса.
31 Если индукция возникла от глазной каталепсии, добавьте такую фразу: “Когда я попрошу вас открыть глаза, вы обнаружите, что они отлично открываются”.
32 Полезно менять темп так, чтобы после каждого закрытия глаз вы говорили довольно быстро, а затем, по мере того как пациент все глубже проваливался в транс, постепенно снижали скорость.
33 Здесь снова меняется скорость, чтобы подчеркнуть природу переживания. При ведении обратного отсчета следует начинать медленно, но постепенно увеличивать скорость. Если же вы считаете от одного и дальше и пациент погружается в транс, начните довольно быстро и постепенно замедлите темп. На последней цифре, когда пациент явно опустился в удовлетворительный, глубокий транс, позвольте себе делать все более длинные паузы между последними несколькими цифрами. Меняйте степень интенсивности и звук подачи, снова подчеркивая пробуждающийся процесс, в то время как вы отсчитываете назад, к единице, и переход к тишине, спокойствию и миру, когда снова отсчитываете вперед. Таким образом, слово “бодрствующий” будет сказано по-настоящему живо, а фраза “глубоко-глубоко вниз” — тихо, медленно и глубоким голосом.
34 Некоторые пациенты опасаются, что не смогут выйти из транса сами или проведут слишком много времени в трансе до того, как решат проснуться. Особенно это касается деловых исполнителей, которым психотерапевты рекомендуют регулярно проводить сеансы самогипнотической релаксации для снятия стресса. По вышеперечисленным причинам они часто останавливаются всего лишь на нескольких минутах такой практики. В этих случаях полезно устанавливать четкие границы времени, которое они проведут в трансе, а также давать установку, предполагающую, что в конце этого периода они автоматически и без труда вернутся в нормальное состояние аналогично тому, как люди просыпаются перед звонком будильника.
35 Т. Барбер и его коллеги придумали серию тестов, состоящих из специфических указаний, таких как “поднять руку”, “сохранять неподвижность” и т. д. Ответы пациентов подсчитаны: шкала цитируется в различных публикациях, в том числе и у Барбера (Barber, 1969).
36 Стенфордская шкала, которая содержит много пунктов, аналогичных пунктам шкалы Барбера, вероятно, более широко используется в клинической практике. Ее можно найти в Weitzenhoffer и Hilgard (1959; 1962; 1963).
37 Гипнотическая шкала Гарварда была придумана Р. Шором и Е. Орном (Shorn, Orne, 1962).
38 Если пациент погрузился в глубокий транс очень быстро, то это указание, конечно, можно выпустить.
39 Если вы хотите сделать паузу, чтобы дать пациенту время продвинуться дальше, предупредите его, что вы собираетесь замолчать, а через некоторое время снова начнете говорить. Вы можете также повторять указания медленнее и тише, делая короткие паузы между фразами.
40 Если вы хотите сделать паузу, снова предупредите пациента.
41 Некоторым пациентам тяжело ощущать возрастную регрессию без помощи психотерапевта. Некоторые, как обсуждалось ранее, не могут идентифицировать хорошее переживание, к которому они могут вернуться. Следующий сценарий организован, чтобы облегчить таким пациентам регрессию до хорошего опыта путем одновременного обеспечения их центром внимания и стимулом к воспоминанию.
42 С этого момента и до тех пор, пока пациент не даст сигнал, что он нашел правильный образ, указания даются медленнее, с более длительными паузами и более тихим голосом, просто, чтобы предложить помощь, если пациент испытывает сложность, и дать ему время для работы.
43 Если пациент еще не дал сигнал, повторите, что он может выбрать любое время, пролистывая страницы альбома и ожидая, пока воспоминание не привлечет его внимания.
44 Если пациент согласен, попросите его описать в деталях обстановку и событие, которое он вспоминает. Чтобы усилить непосредственность переживания, сами используйте настоящее длительное время, побуждая таким образом пациента к тому же. Подчеркните все пять сенсорных модальностей с каким-либо указанием, например: “Возможно, есть какой-то особенный запах, который вы ассоциируете с этим местом” или “Почувствуйте солнце/ветер/воду на теле и берег/скамейку/песок, на котором вы лежите/сидите/стоите”. Если пациент не хочет сообщать вам о содержании образа, скажите: “Ничего, все в порядке. Просто уделите особенное внимание всему, что вы чувствуете, видите, слышите, ощущаете и, может быть, даже пробуете. Заметьте температуру воздуха на вашей коже и ощущение поверхности, на которой вы стоите, сидите, лежите”. Пациенты, конечно, очень редко рассказывают о пустом альбоме, просто им нужно достаточно времени, чтобы дать образу материализоваться. В таких случаях иногда обнаруживается, что восстановленный образ смешал эмоциональные ассоциации. Например, у одной женщины таким воспоминанием стал день ее свадьбы, хотя она только что подала на развод. Ее настоящие обстоятельства, однако, не снизили ценности использования этого воспоминания.
45 Психотерапевт должен проявить изобретательность, чтобы идентифицировать и усилить позитивные эмоциональные реакции, на которые указывает пациент. Если у психотерапевта нет ни малейшего понятия о содержании воссозданного пациентом воспоминания или о природе его переживаний, то ему потребуется гораздо больше общих фраз, таких как: “Заметьте, как хорошо вы себя чувствуете, как вы счастливы, как вы себе нравитесь, как вы уверены и сильны”.
46 Заметьте, что первый пример приближения сигареты ко рту не ассоциируется с напряжением, а ее дистанцирование ото рта связывается с релаксацией. Иногда уместно повторить упражнение в этой форме, по крайней мере, один раз: связь между релаксацией и естественностью должна быть первичной, а между представлением и напряжением — второстепенной и служить также в качестве усиления релаксации в обычном применении. Важно избежать аверсивного усиления эмфазы во всем процессе.
47 В таких случаях, однако, все еще существует сильная вероятность негодования, гнева и схожих чувств, направленных на ребенка и спрятанных, естественно, очень глубоко. Весьма вероятно, что возрастающая усталость родителей в такой ситуации берет свое начало частично из этих чувств.
48 Для тех, кто не полностью знаком с терминологией поведенческой терапии, следующая модель облегчит понимание используемых терминов. Собака представлена с тарелкой мяса: она выделяет слюну. Мясо является безусловным стимулом, а слюноотделение на этой стадии — безусловной реакцией. Звонок прозвенел в то время, когда принесли мясо, и собака стала выделять слюну. Мясо, как и раньше, является безусловным стимулом, а слюноотделение — безусловной реакцией. Когда это согласование повторилось несколько раз, вводится новое согласование: звонок звенит, и собака выделяет слюну безо всякого мяса. Теперь звонок является условным стимулом, а слюноотделение — условной реакцией.
49 Можно предположить, что пациент показывает интенсивность своего волнения поднятием пальца или руки: палец поднимается, когда возрастает волнение, и снова опускается, когда оно исчезает.
50 Детальное описание одного из таких экспериментов описывается Блиссом (Eugen L. Bliss, 1986, р. 103).
51 Не боясь повториться, подчеркнем важность одобрения пациента и ответной реакции по поводу его выступления. Помните, что необходимо добавлять “Хорошо”, как только представится возможность.
52 Как только выработается анестезия, пациент перестанет чувствовать свою руку и обнаружит, что ему очень тяжело ею двигать. Следовательно, нужно взять его руку в запястье выше предела анестезии. Если вы будете держать ее далеко от этого места, пациент, вероятно, не почувствует вашего прикосновения, и устрашающее ощущение того, что его рука двигается по воле невидимого прикосновения, может разрушить процесс.
53 Этот инцидент хорошо иллюстрирует важную стадию. Время от времени могут появляться пациенты разного возраста, которые совсем не отвечают на индукцию. Такие случаи вызывают замешательство, особенно при работе с детьми, хотя это неправильно. В приведенном примере ребенок очень хорошо участвовал в диалоге, который произошел, когда стало очевидно, что не было никакого отклика на первую индукцию. Положительный результат был достигнут благодаря фиксации взгляда ребенка на монетке.
Терапевт: Это не очень хорошо сработало, не так ли?
Ребенок (со смешком): Да.
Терапевт: Может, мы попробуем другой способ, чтобы попасть в сказочную страну?
Терапевт: Положи свой магический ключ на этот стул, чтобы посмотреть на него, если захочется. Но, мне кажется, тебе следует закрыть глаза, так как я бы хотел, чтобы ты представил себе кое-что, и это легче сделать с закрытыми глазами. Да, хорошо, вот так. Теперь, представь, что к твоей руке привязан воздушный шарик. и т. д.
54 Итальянская монета в 500 лир особенно подходит для этого. Она очень тяжела, гладка на ощупь и состоит из коричневой металлической монетки, помещенной внутрь белой монетки большего размера. Ее заметное отличие от знакомых монет является ценным качеством, а вес и фактура помогают ей легко проскальзывать между пальцами. Другой полезный предмет — маленькая карточка с тремя прямоугольниками сильных, почти прозрачных основных цветов. Глядя на такую карточку, начинаешь видеть пятна дополнительных цветов. Эту иллюзию можно сложить в узор.
55 См. ссылку 54, касающийся подходящих монет, и т. д.
56 Если необходимо, попросите ребенка протянуть одну руку в нужном направлении.
57 Если необходимо, помогите ребенку правильно поместить руку.
58 Покажите ребенку на примере то, чего от него ожидают.
59 Психотерапевт продолжает встряхивать шарик до тех пор, пока ребенок не сможет это свободно сделать сам.
60 Если станет ясно, что ребенок не может поднять руку, сделайте дальнейшие указания, такие как: “Просто попробуй расслабить свою руку на шаре, чтобы почувствовать, как она поднимается выше и выше”.
61 Рассчитайте дыхание.
62 Это внушение неопределенно и двойственно относится к внутренней картине или образу и к “реальному миру” кабинета, где проходит консультация. Оно предполагает некоторую степень смущения, что является весьма полезным; связывает детские переживания в словесную форму и выражает осведомленность терапевта о том, что чувствует ребенок.
63 Помните о важности использования слов, употребляемых в данной конкретной семье.
64 Сон начинайте сочинять с материала, взятого из плохого сна, который описал ребенок.
65 Термин “болезненное поведение” используется в двух совершенно разных смыслах в различных областях медицины. В педиатрии и детской психиатрии он означает поведение, повторяющее симптомы болезни, которой ребенок страдал, уже после ее разрешения. В медицинской социологии термин, конечно, используется в совершенно другом смысле.
66 Обратите внимание на использование настоящего времени. Пациенты часто бывают неспособны с самого начала погрузиться в полученный опыт, но, если они начнут вслед за терапевтом использовать настоящее время, это будет способствовать их погружению, скорее, в повторное переживание, а не в воспоминание.
67 Продолжайте формировать адекватную картину пациента на этой стадии и, если необходимо, велите пациенту стать старше или младше, чтобы найти значимые для него событие или ситуацию. Рассказ пациента о его переживании будет направлять вмешательство психотерапевта.
Barber, Т. Х. (1969) Hypnosis: А Scientific Approach. New York: Van Nostrand Reinhold.
Beahrs, J. О. (1982) Unity and Multiplicity. New York: Brunner/Mazel.
Berne, Е. (1964) Games People Play. Harmondsworth: Penguin.
Bliss, Е. L. (1986) Multiple Personality, Allied Disorders, and Hypnosis. London/New York: Oxford University Press.
Burrows, G. D., and Dennerstein, L. (1980) Handbook of Hypnosis and Psychosomatic Medicine. Amsterdam: Elsevier/North-Holland Biomedical Press.
Caplan, G. (1964) Principles of Preventive Psychiatry. New York: Basic.
Chapman, L. F, Goodell, Н, and Wolff, Н. G. (1959) «Changes in tissue vulnerability induced during hypnotic suggestion»// Journal of Psychosomatic Research, 4: 99—105.
Collison, D. К. (1980) «Hypnosis and respiratory disease», in Burrows, G. D., and Dennerstein, L. Handbook of Hypnosis and Psychosomatic Medicine. Amsterdam: Elsevier/North-Holland Biomedical Press.
Crasilneck, Н. В., and Hall, J. А. (1985) Clinical Hypnosis: Principles and Applications. New York/London: Grune & Stratton.
Dixon, N. F. (1981) Preconscious Processing. Chichester: Wiley.
DSM-III (1980) The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association.
Edelstien, М. G. (1981) Trauma, Trance, and Transformation. New York: Brunner/Mazel.
Erickson, М. Н, Hershman, S, and Secter, I. L (1981) The Practical Application of Medical and Dental Hypnosis. Chicago: Seminars on Hypnosis Publishing Company.
Gardner, G. G., and Olness, К. (1981) Hypnosis and Hypnotherapy with Children. New York: Grune & Stratton.
Gellner, Е. (1985) The Psychoanalytic Movement. London: Paladin.
Hartland, J. (1971) Medical and Denial Hypnosis and its Clinical Applications. London: Ваilliаrе Tindall.
Hilgard, J. R., and Le Baron, S. (1984) Hypnotherapy of Pain in Children with Cancer. Los Alto, CA: William Kaufmann.
ICD (1977) International Classification of Diseases. London: HMSO.
Jackson, J. А, and Merrington, Н. N. (1980) «Hypnosis in family medicine» in Burrows, G.D., and Dennerstein, L. Handbook of Hypnosis and Psychosomatic Medicine. Amsterdam: Elsevier/North-Holl-and Biomedical Press.
Karle, Н. W. А. (1984) «Hypnosis as an adjunct in analytic psychotherapy», Proceedings of 1st Annual Conference, British Society of Experimental and Clinical Hypnosis.
1985) «Hypnotherapy in the treatment of childhood eczema», Proceedings of 2nd Annual Conference, British Society of Experimental and Clinical Hypnosis (on audiotape only).
1986) «Ego state therapy in а case of childhood sexual abuse», Proceedings of the 3rd Annual Conference, The British Society of Experimental and Clinical Hypnosis.
(1987a) Hypnosis and Hypnotherapy: А Patient’s Guide. London: Thorsons.
(1987b) «Hypnosis in psychotherapy in the 1980s», Free Associations, 8: 58—80.
Kroger, W.S. (1977) Clinical and Experimental Hypnosis. Philadelphia, PA: J. В. Lippincott.
Marks, N, Onisiphorou, С, and Karle, Н. W. А. (1985) «А controlled trial of hypnotherapy in tinnitus»// Clinical Otolaryngology, 10:43—6.
Mitchell, S. L. (1914) in В. Sidis. Symptomatology, Psychognosis and Diagnosis of Psychopathic Diseases. Boston, MA: Richard G. Badger.
Rimm, D, and Masters, J. (1979) Behavior Therapy: Techniques and Empirical Findings. New York: Academic Press.
Schreiber, F. Н. (1974) Sybil. Harmondsworth: Penguin.
Sharff, D. Е. (1982) The Sexual Relationship. Boston/London: Routledge & Kegan Paul.
Shor, R. Е, and Orne, Е. G. (1962) The Harvard Group Scale of Hypnotic Susceptibility Form А. Palo Alto, С А: Consulting Psychologists Press.
Watkins, Н. and J. (1979) «The theory and practice of ego state therapy», in Н. Grayson, ed. Short-term Approaches to Psychotherapy. New York: National Institute for the Psychotherapies and Human Sciences Press.
Weitzenhoffer, А. М, and Hilgard, Е. R. (1959) Stanford Hypnotic Susceptibility Scale Forms А and В. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.
(1962) Stanford Hypnotic Susceptibility Scale Form С Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.
(1963) Stanford Profile Scale of Hypnotic Susceptibility, Forms I and II. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.
Wolpe, J. (1958) Psychotherapy by Reciprocal Inhibition. Stanford, CA: Stanford University Press.
Wright, Е. (1979) The New Childbirth. London: Spar Books.
источник
