Лечение дриптаном энуреза у детей

Медикамент «Дриптан» широко применяется в медицинской практике для лечения недержания мочи как у взрослых пациентов, так и у детей. Невзирая на свою эффективность при борьбе с недугом, имеет медсредство и ряд противопоказаний и побочных эффектов, поэтому решение о целесообразности использования «Дриптана» должен принимать исключительно лечащий специалист.

Медпрепарат имеет спазмолитическое действие. «Дриптан» расслабляет детрузор и увеличивает вместительность мочевой полости. Помимо этого, лекарство сдерживает мочеиспускательные позывы. Производится описываемое фармсредство в форме таблеток, имеющих белый оттенок. Активным составляющим таблеток является гидрохлорид оксибутинин в количестве 5-ти миллиграмм. Дополнительными компонентами выступают микрокристаллическая целлюлоза, стеариновая кислота и безводная лактоза. Таблетки «Дриптан» расположены на блистерах, которые упакованы в пачки из картона.

В инструкции по применению «Дриптана» отмечено, что лекарство назначается для терапии следующих состояний:

  • недержание мочи;
  • расстройства нейрогенного характера разной этиологии;
  • нарушения деятельности детрузора;
  • ночной энурез у маленьких пациентов.

Вернуться к оглавлению

Таблетки созданы для перорального использования. В руководстве по использованию отмечено, что таблетки можно толочь или же разделять. Для взрослых женщин и мужчин в среднем назначают 15 миллиграмм лекарственного средства, которое принимается в 3 приема. В сутки допустимо употребить не более 20 мг активного вещества «Дриптана». Максимальную суточную дозу вправе прописать исключительно лечащий специалист, который учел все индивидуальные особенности пациента. Для маленьких пациентов используется суточная дозировка 5 мг, которая принимается 2 раза. В исключительных ситуациях дозу поднимают до 5-ти миллиграмм 3 раза в день, однако сделать это может исключительно специалист.

При ночном энурезе последнюю назначенную таблетку пьют перед отходом ко сну.

Преимущественно лекарство от недержания урины не назначается женщинам, которые ожидают ребенка. Допустимо его использование только в той ситуации, когда предполагаемая польза от «Дриптана» превысит возможный риск развития осложнений и патологий в развитии плода. Поскольку активный компонент, входящий в состав «Дриптана», выводится с грудным молоком, не назначают описываемый медикамент в период лактации. Если же использование «Дриптана» необходимо, то грудное вскармливание прекращают, а малыша переводят на детские смеси.

Инструкция по применению «Дриптана» знакомит пользователей с тем, что медпрепарат от недержания мочи не используется для детей, которые не достигли 5-ти лет. Что же касается пожилых пациентов, то производить назначение фармпрепарата важно с аккуратностью. При этом потребуется корректировка дозировки. Преимущественно больным в возрасте прописывают 2,5 миллиграмм фармсредства дважды в сутки. При этом максимальная доза не должна превышать 10-ти миллиграмм. Пожилой пациент должен находиться под постоянным наблюдением специалистов.

Как отмечено в инструкции по применению, «Дриптан» от недержания мочи не назначается, когда у пациента наблюдаются следующие состояния:

  • закрытоугольная глаукома;
  • индивидуальная непереносимость к отдельным веществам, входящим в состав медикамента;
  • снижение перистальтики и потеря тонуса кишечника;
  • нарушение оттока мочи;
  • период лактации;
  • возраст до 5-ти лет;
  • обструкция ЖКТ;
  • быстрая утомляемость поперечнополосатых мышц;
  • кровотечения.

Вернуться к оглавлению

Дриптан от недержания мочи иногда вызывает следующую побочную симптоматику:

Побочные проявления «Дриптана» проявляются болями, расстройствами пищеварения, аритмией, сыпью и прочими симптомами.

  1. Желудочно-кишечный тракт:
    • сухость в ротовой полости;
    • приступы тошноты;
    • рвотные позывы;
    • понос;
    • дискомфорт в желудке.
  2. Центральная нервная система:
    • боли в голове;
    • слабость;
    • нарушение зрительных функций;
    • вертиго.
  3. Кожные покровы:
    • зуд и жжение кожи;
    • сухость.
  4. Общие:
    • приливы крови к лицу;
    • нарушение мочеиспускательного процесса;
    • сбои в ритме сердца.

Вернуться к оглавлению

В сетях аптек представлен широкий выбор лекарств, которые имеют похожий механизм действия на организм, как и «Дриптан». Для терапии недержания урины преимущественно назначают следующие средства:

Чтобы приобрести «Дриптан» от энуреза, потребуется рецепт от лечащего специалиста, который заверен соответствующие печатью. В руководстве по использованию описываемого фармсредства отмечено, что хранить его потребуется в сухом и в темном помещении, куда нет доступа животным, прямым солнечным лучам и детям. Температурные показатели в таком месте не должны превышать 25-ти градусов по Цельсию и опускаться ниже 10-ти градусов. Длительность хранения «Дриптана» составляет 2 года с момента его производства, дату которого можно увидеть на картонной упаковке лекарства. По истечении срока годности использовать лекарство от недержания мочи запрещено, дабы не спровоцировать развитие нежелательных реакций.

источник

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭНУРЕЗА У ДЕТЕЙ.

Биореабилитация, или метод биологической обратной взаимосвязи (biofedbak), предусматривает при активном или пассивном участии пациента выработку условного рефлекса на мочеиспускание и обучение больного управлению функцией мочевого пузыря.

ВЫРАБОТКА УСЛОВНОГО РЕФЛЕКСА НА МОЧЕИСПУСКАНИЕ

Используя гипнотическое внушение и предварительное естественное насыщение организма водой, Б.Я. Ласков и А.Я. Краймер (1975) с успехом вырабатывали у больных с энурезом условный рефлекс на мочеиспускание с помощью гипноза. Перед гипнотическим воздействием больному дают выпить до 2-3 стаканов сладкого чая. Ему сообщают, что в стакане растворено «специальное вещества», которое излечивает от недержания мочи. Больному внушают мысль о необходимости проснуться при позыве на мочеиспускание. После чего его вводят в гипнотический сон. Курс № 10.

Для выработки условного рефлекса на пробуждение у больных с ночным недержанием мочи (у детей после 7 лет) применяется электросон (Б.И. Ласков, А.Я. Краймер, 1975).

Еще в 1908-1919 году были созданы аппараты, основанные на замыкании электрической сети под действием «капли» непроизвольно выделившейся мочи (цит. по М.И. Буянову, 1985), которая смачивала прокладку и замыкала электрическую цепь (электрический будильник). При замыкании цепи срабатывает сигнальное устройство (акустическое, световое или электрическое), пробуждающее больного. Важно, чтобы аппарат срабатывал в начальный момент непроизвольного мочеиспускания во сне — по выделению первой капли мочи. В этом случае вырабатывается нужный рефлекс: позыв — пробуждение (Г.Ф. Колесников, 1989).

В СССР первый аппарат АЛ-2М для этой цели разработал Б.И. Ласков, А.Я. Краймер (1975), которые применили его с успехом более чем у 90% больных (у 206 больных). Лечению на аппаратах с раздражением кожи электрическим током (при болевом раздражителе) подлежат взрослые, подростки и дети старше 9 лет. Так как возможно осложнение: неадекватный болевой эффект и даже ожоги кожи (Valcova Z.,1971), метод требует тщательного ночного контроля за больным, что у нас получить не всегда возможно. Представьте себе «наша больница»: Ночь, спящая сестра просыпающийся от крика, обмочившийся, ничего не понимающий ребенок, которого преследует легкое «болевое» раздражение действующего аппарата. От такой терапии можно получать лишь осложнения, со стороны незрелой психики ребенка, жалобу от родителей и выговор от администрации, поэтому данные аппараты и не нашли широкого применения в клинической практике.

Для лечения детей младшего возраста могут быть применены аппараты со звуковым раздражителем — «будильник со звонком», который прикрепляется к воротнику больного. Контактные электроды крепятся к нижнему белью паци ента. С этой целью используются иностранные аппараты АЛ-2М, Wett-Stop и др. ( Н . Malemet.al., 1982; S. Discheet.al., 1983). Курс лечения около 30 дней. За критерий излечения при системе «прокладка-звонок» принимается средний уровень — менее одного непроизвольного мочеиспускания ночью за 1 неделю (S. Diche et. al., 1983). Сейчас эффективным лечением с помощью энурезного будильника считается, если больной сухой в течении 21 дня. Если рецидив, то лечение повторяют.

50-ти летний опыт использования энурезного будильника показал высокую его эффективность —до 81% больных, если электроды закрепляются на белье, а если на кровати то эффективность снижается до 68%. Через 6-12 месяцев эффективность лечения отмечается у 75% больных, У 10% — улучшение, а у 15% — нет эффекта. В среднем эффективность лечения с помощью энурезного будильника равна 65-79% (Forsythe W.I. e.a., 1989).

Мотивационная терапия энуреза заключается во первых во внушении ребенку желания быть сухим и что у него «все получится». Пациент берет основную нагрузку на себя. Это регулировка принятия жидкости на ночь, «стирка белья», пользование «энурезным будильником» и др. Эффективность такого лечения в ближайшее время составляет до 70%. Но эффект кратковременный.

ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Фармакодинамические препараты назначаются при энурезе целенаправленно в зависимости от нарушения резервуарной, замыкательной функции мочевого пузыря или с целью подавления диуреза. Обязательным условием, предшествующим назначение фармакодинамических препаратов является уро-динамическое исследование с локальной фармакодинамической пробой прогнозирующей его эффективность.

Имипрамин (мелипрамин, имизин)

В 60-х годах американские педиатры впервые применили мелипрамин для лечения энуреза. Его можно назначать как при первичном, так и при вторичном энурезе с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря. Механизм действия препарата многогранный:

1. Препарат потенцирует активность центральной нервной системы, уменьшает глубину сна, способствует активации «сторожевых центров мочеиспускания» (Rushton et al., 1989). Снижение глубины сна (повышение чувствительности центров) и уменьшение возбудимости мочевого пузыря позволяет почувствовать импульсы со стороны мочевого пузыря (позыв во сне) и усилить держание мочи (Kales et.al., 1977).

2. Он обладает холинолитическим действием — увеличивает емкость резервуара (понижает тонус детрузора и улучшает его адаптационную способность) (М.Д. Джавад-Заде, 1989; Wall, 1990). При цистометрическом исследовании мочевого пузыря при действии имипрамина установлено увеличение емкости мочевого пузыря на 34% (Hagglund, Parkkulaenen; 1964), что связано с понижением тонуса и сократимости мочевого пузыря (Wall, 1990).

3. Повышает тонус наружного сфинктера уретры, обладая а-адреномиметическим эффектом.

4. Он способствует большему высвобождению вазопрессина и соответствен но усиливает антидиуретический эффект (Puri, 1986).

5. В последние годы доказано прямое действие препарата непосредственно на а-адренорецепторы почечных канальцев, что суживает их просвет и замедляет эвакуацию мочи, а также усиливает реабсорбцию воды в дистальных отделах нефрона.

Это все в целом приводит к антидиуретическому эффекту, который не связан с действием вазопрессина (J.M. Huns-balle et al, 1997). Препарат назначают за 30-60 минут перед отходом ко сну в дозе по 1-2 таблетки (25-50 мг) в зависимости от возраста в течении 1 месяца. Доза препарата для детей и лиц пожилого возраста снижается. Детям препарат назначают внутрь с 0,01 г 1 раз в день от 1 до 7 лет до 0,02 г, от 8 до 14 лет — до 0,02-0,05 г, старше 14 лет —0,05 г и более в день. Пожилым начинают давать препарат с 0,01 г 1 раз в день, постепенно увеличивая дозу до 0,03-0,05 г в сутки.

При лечении детей с ночным энурезом имипрамин может быть использован в дозе 1 мг/кг внутрь за 1 час до сна (15-20 мг у детей в возрасте младше 12 лет, 50 мг у детей старше 12 лет). Если через 2-3 недели положительный результат отсутствует, дозу препарата увеличивают (до 50 мг у детей младше 12 лет и до 75 мг у детей старше 12 лет).

Применение препарата может быть более длительным и большими дозами. Его назначают в дозе 25 мг за 1-2 часа до сна у детей в возрасте 6-8 лет, более старшим по 50-75 мг. Эффект обычно проявляется в течении первых двух недель. Оптимальная длительность применения препарата по различным авторам от 3 до 6 месяцев, с постепенным уменьшением дозы (Rushton, Washington, 1989). Высшие дозы препарата: для взрослых внутрь: разовая — 0,1 г, суточная — 0,3 г. Препарат нельзя одновременно назначать с ингибиторами МАО (прозерин).

Эффективность применения препарата импрамин связана с высокой дозой и длительностью применения. Эффект в среднем равен от 40 до 70% (Kass et al., 1989; DeCatta M.M.F e.a., 1990). Однако положительные изменения в клинике энуреза можно получить при приеме субтерапевтических доз (Jorgensen et.al.,1980).

Мы (П.П. Салов с соавт., 1980-1999), назначая препарат в средних дозах практически всем больным с энурезом в течении 20 лет и независимо от его формы, получили положительную динамику течения патологического процесса практически у всех больных. Это можно объяснить многогранностью действия препарата. Выраженных побочных явлений, осложнений за время применения препарата и наблюдения за больными нами не отмечено. Незначительные побочные проявления были связаны с нарушением аппетита, ночного сна, судорожными подергиваниями конечностей. Они проходили после снижения дозы препарата или после его отмены.

ПРЕПАРАТЫ, НОРМАЛИЗУЮЩИЕ РЕЗЕРВУАРНУЮ ФУНКЦИЮ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Нормализация резервуарной или адаптационной функции мочевого пузыря при энурезе чаще всего связана с разрешением проблемы его нестабильности или гиперрефлексии. Для этого, наряду с описанным выше импрамином, применяются:

— М-холинолитики (атропин, белладонна);

— антидепресанты (седуксен, реланиум, диазепам);

— нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, аспирин, диклофенак);

— ингибиторы серотонина (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин);

— препараты, обладающие седативным эффектом (пикамилон, пантогам).

М-холинолитики или антихолинэргические препараты (атропин, белладонна) используются для лечения энуреза уже более 100 лет. Они эффективны особенно при гипермоторных нарушениях функции мочевого пузыря. Они способствуют улучшению адаптационной или резервуарной функции мочевого пузыря (М.Д. Джавад-Заде, с соавт., 1989). Снижение тонуса и расслабление детрузора во сне увеличивает его резервуарную емкость и снижает моторную активность (незаторможенные сокращения), тем самым препятствует ночному не удержанию мочи.

Настойка красавки (t-ra belladonna)

Белладонна для лечения энуреза была предложена еще более 100 лет назад — в 1876 г и находит свое применение до настоящего времени.

Настойка красавки или Т-га Belladonnae назначают детям по 1-5 капель на прием в зависимости от возраста 1-3 раза вдень, взрослым по 5-10 капель на прием 1-3 раза вдень. Высшая разовая доза красавки для взрослых 0,5 мл (23 капли), суточная 1,5 мл (70 капель).

ГФ. Колесников (1989) рекомендует применять «беллалгин» (состав: анальгин, анестезин, экстракт красавки, натрия гидрокарбонат) по одной таблетке на ночь у больных с энурезом в течении 1 месяца, что улучшает адаптационную функцию. Перерыв между курсами 2-3 месяца.

Атропин назначают детям в дозе 0,00005-0,0005 г или 0,05-0,5 мг на прием в зависимости от возраста 1-2 раза в день, внутрь после еды, а взрослым внутрь 0,0025-0,001 или 0,25-1 мг на прием 1-2 раза в день после еды. Высшая доза атропина для взрослых внутрь: разовая — 0,001, суточная -0,03 г.

Оксибутин (Дриптан и др.) — антихолинэргический препарат эффективный (до 87,5%) при лечении энуреза в сочетании с дневным недержанием мочи, при поллакиурии императивных позывах на мочеиспускание, императивном недержании мочи, то есть при гипермоторных нарушениях функции мочевого пузыря (Fredericks It al., 1975; A. Gass, 1979; Lovering et al., 1988), хотя по другим данным (А. Шкрафт, Т.М. Холдер, 1997), его эффективность оценивается до 60% больных. Скрининг-тестом на наличие гипермоторных дисфункций мочевого пузыря, которая прогнозирует возможность применения оксибутина или дриптана, является стремительное мочеиспускание (анамнез, урофлоумет-рия)(А. Cucchi, 1990).

Читайте также:  Сахарный диабет и сосудистые деменции

Дриптан обладает прямым антиспазматическим действием на гладкую мускулатуру детрузора и непрямым антихолинэргическим эффектом в результате блокады взаимодействия ацетилхолина с мускариновыми рецепторами гладкой мускулатуры. Дриптан вызывает расслабление гладкой мускулатуры дет-рузора, увеличивает объем мочевого пузыря, уменьшает случаи спонтанных сокращений его мышцы. Максимум действия через 45 минут после приема препарата. У детей старше 5 лет. При нарушении функции мочевого пузыря нейро-генного характера 1 таблетка (5 мг) 2 раза в день. При энурезе по 1 таблетка (5 мг) 2-3 раза в день. Последняя таблетка на ночь. Рекомендуется постепенное увеличение дозы препарата с 1/2 таблетки 2-3 раза в день. У взрослых: обычная доза 1 таблетка (5 мг) 2-3 раза в день. У пожилых 1 таблетка (5 мг) — 2 раза в день. Совместно с дриптаном не назначать импрамин (суммация холи-нолитического эффекта). Осложнения

Наиболее частыми осложнениями М-холинолитиков являются: сухость во рту, запоры, снижение остроты зрения, тошнота, желудочный дискомфорт, приливы (приливы характерны для детей и снижаются с уменьшением дозы), затрудненное мочеиспускание.

При передозировке препарата возможно расстройство ЦНС (от беспокойства и возбуждения до психотического состояния); расстройства сердечно-сосудистой системы (приливы, падение АД); возможна дыхательная недостаточность, паралич мускулатуры, кома. Помощь:

1. Экстренное промывание желудка.

2. Медленное в/в введение 1-2 мг физостигмина (можно до 5 мг).

3. Лечение лихорадки симптоматическое (влажная губка, лед).

4. При выраженном возбуждении — в/в 10 мг диазепама.

5. При тахикардии — в/в пропранолол.

6. При задержке мочи катетеризация.

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ (СИБАЗОН, РЕЛАНИУМ, СЕДУКСЕН, ДИАЗЕПАМ)

К группе транквилизаторов относятся сибазон (диазепам, реланиум, седуксен), элениум, нозепам. Они используются при неврозах и невротических состояниях. Снимают чувство напряжения, тревоги, страха, также обладают мио-релаксирующим действие на детрузор. Их назначение показано при невротической .форме энуреза и наличии гипермоторных нарушений функции мочевого пузыря (улучшают адаптацию).

По нашим данным, препарат имеет эффект применения при инфравези-кальной обструкции, выраженной за счет поперечно-полосатых мышц тазового дна, что иногда связано с недержанием мочи, при сопутствующем нестабильном мочевом пузыре.

Препарат назначают 2-3 раза в день в дозе 0,03-0,2 мг/кг в сут. Форма выпуска таблетки по 0,001, 0,002, 0,005. Курс лечения 3-4 недели. Можно давать однократно на ночь.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Известно, что в основе некоторых форм энуреза лежит нестабильность или гиперрефлексия мочевого пузыря: частое мочеиспускание с императивными позывами, которое может сопровождаться принятием определенных поз «на удержание», неудержанием мочи днем и ночью, основной причиной которого является избыточное выделение простагландинов Е2 и др, как почками, так и непосредственно вырабатываемых в стенке мочевого пузыря (М.Д. Джавад-Заде с соавт, 1989). Подавление синтеза простагландинов нестероидными противовоспалительными препаратами связано с ингибированием циклоокси-геназы (Данн, 1987). Использование нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении ночного энуреза значительно уменьшает количество его эпизодов, по сравнению с плацебо (Al-Waili, 1986; Metinetal., 1992; Batislam etal.,1995).

Кроме того, они уменьшают почечный кровоток и снижают уровень гломе-рулярной фильтрации (Al-Waili, 1986).

Возможно, местное действие препаратов непосредственно на почку, что приводит к уменьшению выработки почечных простагландинов, а это в свою очередь мешает активации процесса синтеза пузырных простагландинов (Baltitude, 1976). За счет уменьшения почечных аутакоидов (простагландинов) возможно, потенцируется действие вазопрессина на почечные структуры (А.А. Кузнецова, 1997; А.В. Бадалян, 1998).

Применение ингибиторов циклооксигеназы позволяет в почке подавить избыточную выработку простагландинов, что способствует снижению ночного диуреза до нормы. Кроме того, уменьшение простагландинов благотворно сказывается на функции мочевого пузыря: увеличивается функциональная емкость, снижается тонус, повышается порог возбудимости микционного рефлекса (Cordoso, 1980). Для лечения больных с недержанием мочи используются следующие нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, аспирин, диклофенак.

Индометацин — ингибитор синтеза простагландинов используется при лечении недержания мочи у больных гиперрефлекторным или нестабильным мочевым пузырем (Cardoso et al., 1980). Препарат можно применять при ночном энурезе в свечах. Ректальные свечи по 0,05 г (50 мг). Вводится по 1/2 или 1 свече на ночь.

Аспирин или ацетилсалициловая кислота при лечении гиперрефлекторных дисфункций вводится чрезкожцо при электрофорезе с димексидом. Активный электрод располагается над лоном (М.Д. Джавад-Заде с соавт, 1989).

В последние годы один из мощных нестероидных противовоспалительных препаратов — диклофенак получил распространение при лечении энуреза у детей (Al-Waili, 1989; Metin et al., 1992; Batislam et al., 1995; Кузнецова, 1997; A.B. Папаян, 1998). Вводится в дозе 1 мг/кг веса через рот по 1/2 или 1 таблетке на ночь. Возможно применение препарата в виде свечей (Metin et al., 1992). Эффективность его применения отмечена у 1/3 больных (А.В. Папаян, 1998).

Избыток серотонина в мочевом пузыре связан часто с хроническим пиело-нефритом, циститом и может вызывать непроизвольные сокращения детрузо-

pa, нарушение уродинамики в виде интермиттирующей пузырной гипертензии (М.Д. Джавад-Заде, с соавт., 1989). Известно, что патологическая конгестия (застой венозной крови в сосудистых сплетениях и кавернозных образованиях малого таза), которая обусловлена нарушением венозного тазового констрик-торного рефлекса способствует возникновению тазовых болей (цисталгии и др.), дизурии и недержанию мочи. С целью подавления активности серотонина в клинической практике находят применение его ингибиторы — дигидроэргота мин и др.

Дигидроэрготамин или дигидроэрготоксин — дигидрированные алкалоиды спорыньи, а-адреноблокаторы, антагонисты серотонина и обладают мощным венозным констрикторным действием, что используется при лечении нестабильного мочевого пузыря (при наличии сочетанного воспаления), а также для купирования патологической венозной конгестия.

Дигидроэрготамин — фл. по 10 мл (в 1 мл (20 кап) — 0,002 (2 мг) вещества, а в 1 капле — 0,1 мг).

Дигидроэрготоксин — фл. по 10 мл (в 1 мл (20 кап) — 0,001 (1 мг) вещества, а в 1 капле — 0,05 мг). Принимать детям — по 1 кап. на год жизни.

Принимать взрослым — по 5-20 кап. 2-3 раза в день внутрь за 30 минут до еды. Курс лечения 1-4 месяца.

Синепрес — комплексный препарат, применяемый как антигипертоническое

1 таблетка состоит из:

дигидроэрготоксина-метансульфоната — 0,6 мг; резерпина — 0,1 мг; гидрохлортиазида -10 мг.

Исходя из возрастных дозировок комплексного препарата, он может быть применен при лечении недержания мочи и патологической конгестии у взрослых и детей старшего возраста.

Пикамилон представляет собой никотинамид-у-аминомасляной кислоты. Он обладает: ноотропным, вазоактивным, вегетотропным эффектом. Нормализует ночной сон, проявляет легкое седативное действие. Оказывает анти-стрессорное и актопротекторное действие за счет нормализации вегетоневро-тических реакций, снижает эмоциональное напряжение, страх, тревогу. Применяется при различных формах недержания мочи (Е.Л. Вишневский, 1998). Назначают в дозе 2-6 мг/кг в сут 2-3 раза в день, последний прием перед сном. Форма выпуска таблетки 0,02-0,05.

Пантогам — производное у-аминомасляной кислоты — медиатора торможения деятельности нервной системы в норме и патологии. Он обладает стимулирующим действием на нервную систему, наряду с противосудорожными свойствами. Он уменьшает моторную возбудимость и активизирует работоспособность и умственную активность, улучшает самочувствие, повышает настроение и общий тонус, устраняет головокружение и головную боль. Новым действием пантогама является способность оказывать определенное влияние на

детрузорно-сфинктерную диссинергию с прекращением расстройств акта мочеиспускания днем и ночью. Нормализует функцию мочевого пузыря при пол-лакиурии, императивных позывах, императивном мочеиспускании, недержание мочи и энурезе. Пантогам показан при гипермоторных нарушениях функции мочевого пузыря. В ряде случаев происходит нормализация нарушений функции толстой кишки. Прекращение недержания кала и каломазания (М.Д. Джавад-Заде с соавт, 1989).

Антагонисты ионов кальция

Антагонисты кальция (изоптин, веропамил) используются для подавления моторной активности нестабильного мочевого пузыря (М.Д. Джавад-Заде с соавт, 1989).

При слабости замыкательного аппарата тазового дна используют а- и р-адреномиметики: эфедрин, гутрон и др.

З.П. Кузнецовой (1974-1984 г.г.) доказана слабость тонуса наружного сфинктера уретры и заднепроходного канала у больных с энурезом. При выраженной слабости сфинктерного аппарата мочевого пузыря целесообразно применение а- и [3-адреномиметиков (эфедрин, гутрон) (Diokno A. Et.al. 1975) и обладающего а-адреномиметическим эффектом импрамина.

Таблетки 0,003-0,01 г. Назначают до 3 раз в день (при энурезе достаточно 1 раз на ночь):

от 2-5 лет — 0,01-0,03 г; 6-12 лет —0,03-0,06 г; после 12 лет- 0,06-0,08 г.

Можно использовать теофедрин, который наряду с эфедрином содержит препарат со слабым мочегонным эффектом (дозировку рассчитывать по эфедрину).

Таблетки по 2,5 мг. Назначают взрослым и детям после 12 лет по 1/2 или 1 таблетке, два раза в день, иногда 3 раза в день.

Ингибиторы МАО (прозерин, убретид)

В некоторых случаях при слабости замыкательного аппарата мочевого пузыря и гипомоторных нарушениях детрузора целесообразно назначение про-зерина, убретида, что позволяет повысить тонус замыкательного аппарата мочевого пузыря и параллельно усилить тонус детрузора. Не назначать совместно симипрамином.

Таблетки по 0,015 г. Назначают детям после 10 лет через рот по 0,01 г. Один раз в день. Взрослым по 0,015 (1 таблетке) 2-3 раза в день.

Таблетки по 5 мг. Назначают взрослым 1 таблетку в день, через неделю в зависимости от эффекта можно увеличить дозу до 2 таблеток в день, или уменьшить до 1 таблетки в два-три дня.

В конце 60-х годов при лечении больных с энурезом широко применялся энурезол (пятерчатка). Смесь фармакодинамических препаратов общеукреп-ляющего, тонизирующего и расслабляющего детрузор действия. В его состав входят: секуринин, экстракт белладонны, эфедрин, витамин В,, глюконат каль-

ция (Э.А. Эдельштейн). Он назначался при любых видах энуреза и имел успех у 70% больных (З.А. Эдельштейн, 1965). Препарат назначался 2-3 раза в день по одному порошку (последний раз перед сном). Его принимали около 2-3 недель. ПРЕПАРАТЫ, УМЕНЬШАЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЕ МОЧИ

Адиурекрин (сухой питуитрин) — гормональный препарат, полученный из задней доли гипофиза. Вводится интраназально по 0,025 на ночь. Он действует непосредственно на почечную ткань уменьшая на 6-8 часов диурез. Действие препарата наступает через 10-15 мин после введёйия. Выпускается в виде мази и порошков. Детям 3-6 лет адиурекрин дают в дозе 0,01-0,02 г, в возрасте 7-12 лет — 0,02-0,03 г, с 13 лет и старше — по 0,05-0,04 г. Детям до 3 лет препарат не назначают, Длительное применение препарата может привести к атрофии нейрогипофиза, продуцирующих антидиуретический гормон и к несахарному диабету (М.П. Гришенко и соавт, 1969; Г.Ф. Колесников, 1989). Очевидно, это происходит за счет «обратной взаимосвязи» и подавления выработки эндогенного вазопрессина.

Десмопрессин — синтетический аналог природного антидиуретического гормона (АДГ) вазопрессина, который действует непосредственно на почки регулируя реабсорбцию и экскрецию воды. Действие десмопрессина обусловлено:

1. Прямым действием на почечные V 2 рецепторы, регулируя объем и ос-

2. Он обладает более мощной антидиуретической активностью, чем вазоп-

3. Десмопрессин восполняет низкий уровень вазопрессина, характерный для большинства детей с первичным энурезом, тем самым уменьшая вероятность недержания мочи.

4. Он в отличие от вазопрессина не действует на V 1 рецепторы сосудов и гладких мышц и не повышает кровяное давление.

5. Десмопрессин не оказывает существенного влияния на секрецию эндогенного вазопрессина.

6. Нами (П.П. Салов, 1998) обнаружено при фармакодинамическом исследовании уродинамики мочевого пузыря во время бодрствования и ночного сна (урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия, сфинктерометрия) •непосредственное действие десмопрессина на стенку детрузора (холи-нолитический эффект) и замыкательный аппарат мочевого пузыря (повышение тонуса). Не исключается, что это действие десмопрессина, возможно, осуществляется посредством действия на V 1 рецепторы гладкой мускулатуры детрузора и уретры.

Показания к применению.

Основным показанием к применению десмопрессина является:

1. Недостаток эндогенного АДГ (вазопрессина) и связанного с этим поли-урии и моносимптомного ночного энуреза.

Моносимптомный энурез характеризуется отсутствием:

1. Дневного недержания мочи;

2. Гипермоторных нарушений функции мочевого пузыря (частое мочеиспускание (более 8 раз в сутки), императивные позывы, немедленное стремительное мочеиспускание и др.);

3. Гипомоторных нарушений функции мочевого пузыря (редкое мочеиспускание (менее 3 раз в сутки), большие порции мочи, ослабление позыва на мочеиспускание и др.

4. Принятие своеобразных «удерживающих мочу» поз.

5. Затрудненное, напряженное (дробное) мочеиспускание и др.

6. В свете полученных нами данных (П.П. Салов) наличие гипермоторных нарушений функции мочевого пузыря.

7. В последние годы получены данные, что Десмопрессин изменяет архитектонику ночного сна, тем самым улучшает способность к пробуждению при наполнении мочевого пузыря (А.В. Папаян, А.А. Кузнецова, 1998).

Лечение десмопрессином — синтетическим аналогом вазопрессина является в настоящее время самым распространенным методом лечения ночного энуреза, поскольку оно патогенетически обосновано, удобно для применения и безопасно для использования (Rew et al., 1989; Knudsen et al., 1991; Bloom, 1993). Препарат применяется как интраназально, так и используется через рот. Диапазон интраназальныхдоз применения препарата Десмопрессин при лечении ночного энуреза вариабелен от 5 мкг до 40 мкг, большая часть детей — до 81% требует для устранения эпизодов ночного энуреза 10 мкг десмопрессина перед сном (Key et al., 1992). Предпочтителен индивидуальный подбор дозы препарата. При этом критериями подбора является:

1. Отсутствие эффекта действия препарата — если хотя бы одна ночь в неделю остается влажной;

2. Положительные реакции при лечении, когда отмечается снижение показателя частоты «мокрых» ночей на 50% и более.

С учетом рекомендаций фирмы «Ферринг» начальная доза назначения интраназального препарата десмопрессина составляет 2 кап. (7 мкг) в сутки у больных с площадью поверхности тела менее 1 м 2 и 3 кап. в сутки или (10,5 мкг) у больных с площадью поверхности тела более 1 м 2 . Начальная доза дается в течение 1 недели. Если отмечается положительный эффект при этой дозе, то лечение продолжается в течение 4 недель. Если эффект отсутствует то дозу препарата увеличивают по 1 кап. в неделю, подбирая дозу до полного исчезновения «влажных» ночей. Максимальная доза для детей площадью тела менее 1м 2 — 6 капель (21 мкг), а площадью больше 1м 2 — 8 капель (28 мкг). Если при максимальной дозе эффект не наступает в течение 4 недель, то лечение отменяют. Как правило, положительный эффект у старших детей наступает при лечении на сроках 4-12 недель, а у младших лечение может занять 6-8 месяцев. При рецидиве энуреза лечение препаратом следует продолжить в той же дозе, в которой был получен стойкий эффект.

Читайте также:  Классификация деменции по рубинштейну

Существуют и другие способы лечения интраназальным десмопрессином. Так , Miller etal. (1989,1990) считают, что начинать лечение следует с наиболее эффективной дозы 40 мкг, которая вводится в течение 2 недель. С наиболее эффективной дозой десмопрессина- 40 мкг, полученной за период титрования согласны другие авторы (Hjalmas, 1996). Больным, которые проявили эффективную реакцию на лечение, интраназальную терапию продолжают в течение

12 месяцев, а после достижения полной сухости дозу препарата снижали на 10 мкг каждые две недели. Для полной отмены десмопрессина в общей сложности требовалось более б месяцев, а минимальный срок курса терапии до наступления полной ремиссии составил 3 месяца.

Препарат вводят обычно интраназально на носовую перегородку. Основное условие при введении: освобождение мочевого пузыря перед введением; запрет на прием жидкости после введения; нормальный питьевой режим в течение дня.

Пероральный десмопрессин обычно эффективен в дозе 200 мкг, а более стойкий эффект наблюдается в дозе 400 мкг, применяемой по 1 таблетке на H04b(Fjellesstad-Paulsenetal., 1987; Stenbergetal., 1994; Matthisesen etal., 1994).

Эффективность применения десмопрессина, особенно у старших детей соответствует 67% больных. Недостатками этого метода лечения отмечается: абсолютная не эффективность лечения у одной трети больных, а также значительная дороговизна препаратов (А. Шкрафт, Т.М. Холдер, 1997;Terho P., 1990).

Психотерапия — комплекс приемов, направленных на ликвидацию нарушений (соматических, психических и т. д.) и состояний душевного дискомфорта с помощью психических методов воздействия. Это относится и к проблеме недержания мочи. Существует до 70 приемов психотерапии. Наиболее популярными из них являются аутогенная тренировка, предложенная и разработанная еще L.H. Schultz, 1884-1970. Более подробно методики психотерапии описаны в специальных руководствах (В.И. Буянов, 1985 и др.).

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДАХ НАРУШЕНИЙ ПРИ

ГЛУБОКОМ СНЕ — ПРОФУНДОСОМНИИ

При глубоком сне рекомендуют:

1. Дневной сон, что снижает глубину ночного сна.

2. Избегать подвижных игр и просмотра телепрограмм перед сном.

3. На ночь можно пожевать несколько зерен жареного кофе.

4. Назначают стимулирующие препараты (адаптогены), уменьшающие глубину сна: элеутерококк в дозе 1 капля на год жизни ребенку с 4 до 12 лет. Курс 1-2 месяца. (Р. Ченков, 1984). Настойка китайского лимонника, женьшеня действует аналогичным образом (Н.Е. Буторина, 1968).

5. Оротат калия — легкий биостимулятор назначают по 0,5 мг за 1 час до сна. Курс 2-3 недели (М.И. Буянов, 1985).

6. Ноотропы (пирацетам, аминолон, пантогам, пикамилон и др.) назначак при слишком быстром засыпании с последующим недержанием мочи.

7. Трициклические антидепрессанты: амитриптилин (триптизол) и имизи (мелипрамин, имипрамин) назначают 1 раз в день на ночь. Один месяц

8. Через 1-1,5 часа после засыпания ребенка необходимо будить, а при частом недержании мочи во сне будить нужно чаще. При поверхностном сне. При поверхностном сне имеет смысл назначение седативных препарато При повышенной возбудимости ребенка назначают седативные препар ты: калий и натрий бром, валериана в течении 3 недель (Г.Ф. Колесников, 1989). То есть, при невротической форме энуреза назначают растительные препараты: отвары корня валерианы, траву пустырника, седативные сборы длительное время —до 6-12 месяцев. (С.В. Марушкин, 1994).

источник

Энурез является распространенной проблемой в детском возрасте и борьба с ним включает разные меры, среди которых есть и лекарственные препараты. Одним из часто применяемых при недержании мочи медикаментов является Дриптан. Можно ли давать его детям и как он влияет на организм маленького пациента?

Лекарство производится в форме таблеток и упаковывается по 30 или 60 штук в одной пачке. Они белые, круглые и выпуклые с обеих сторон. Каждая таблетка на одной стороне имеет риску, по которой медикамент при необходимости делят на две одинаковые части.

Действие препарата Дриптан обусловлено оксибутинином в форме гидрохлорида. Такое активное соединение представлено в каждой таблетке дозой 5 мг. Оно дополнено стеаратом кальция, лактозой и микрокристаллической целлюлозой.

Медикамент относится к спазмолитическим средствам, поскольку оксибутинин в его составе способен расслаблять волокна гладкой мускулатуры, а также противодействовать ацетилхолину, что тоже помогает снять спазм гладких мышц.

Основное действие этого лекарства направлено на мышечную оболочку мочевого пузыря, называемую детрузором.

Благодаря способности расслаблять, такие мышцы медикамент востребован при нестабильной функции мочевого пузыря. Его прием препятствует спонтанным сокращениям детрузора и позволяет увеличить объем мочевого пузыря.

В детском возрасте Дриптан применяют при недержании мочи, учащенном мочеиспускании и частых позывах в туалет, причиной которых является нейрогенная или идиопатическая дисфункция мочевого пузыря. Лекарство часто выписывают от ночного энуреза, который возникает из-за гиперактивности детрузора.

А теперь предлагаем к просмотру выпуск передачи доктора Комаровского посвященную детскому энорезу.

Детям таблетки Дриптан назначают с 5-летнего возраста. Применение в более раннем возрасте не рекомендовано из-за большого риска побочного влияния лекарства на нервную систему и психическое состояние малышей.

Препарат не следует применять при:

  • Гиперчувствительности к любому его компоненту.
  • Закрытоугольной форме глаукомы.
  • Повышенной температуре тела.
  • Нарушении функции пищевода.
  • Пилоростенозе.
  • Миастении.
  • Язвенном колите.
  • Кишечной непроходимости или атонии кишечника.
  • Врожденных нарушениях обмена углеводов.
  • Нехватке лактазы.

Любые другие патологии пищеварительного тракта, нарушения работы нервной системы, почек либо печени являются причиной давать ребенку Дриптан с особой осторожностью.

Из-за лечения Дриптаном могут возникать такие отрицательные симптомы, как тошнота, сонливость, сухость во рту, запор, головокружение, сухость кожи, головная боль. У некоторых детей препарат провоцирует задержку мочеиспускания, сухость слизистой глаз, спутанность сознания, рвоту, аллергию. Если принимать лекарство очень длительно, это сказывается на выработке слюны и может стать причиной кариеса.

Ребенку при нарушении работы мочевого пузыря и ночном энурезе назначают двукратный прием половинки таблетки, что соответствует разовой дозировке 2,5 мг. Если переносимость препарата хорошая, допустимо увеличение дозы на один прием до 5 мг (целой таблетки). Последний прием медикамента должен быть перед ночным сном. Длительность курса лечения врач определяет для маленького пациента индивидуально.

Превышение дозы оксибутинина опасно воздействием этого вещества на ЦНС, давление крови и дыхание. В тяжелых случаях передозировка Дриптана может привести к коме.

Медикамент не назначается вместе с любым другим средством с антихолинергическим эффектом. Сочетать Дриптан и атропин, нейролептики, антигистаминные средства, дипиридамол и некоторые другие лекарства, отмеченные в аннотации, следует очень осторожно.

Чтобы купить Дриптан в аптеке, нужно сначала получить рецепт у врача. В среднем цена упаковки из 30 таблеток составляет 600-650 рублей. Срок годности препарата составляет 3 года. Пока он не истек, лекарство можно хранить дома при температуре менее +30 градусов. При этом важно, чтобы место хранение было недоступным для ребенка.

О лечении Дриптаном встречается довольно много положительных отзывов. В них мамы подтверждают эффект от этого препарата и отмечают, что он помог от энуреза и других проблем с мочеиспусканием. Однако есть и негативные мнения, в которых родители упоминают о кратковременности действия и побочных эффектах таблеток.

Вместо препарата Дриптан врач может назначить ребенку с недержанием мочи другие медикаменты с похожим лечебным действием, например, лекарства на основе гопантеновой кислоты (Пантокальцин, Гопантам, Пантогам). Эти препараты относят к ноотропам и часто применяют при заикании, тиках, умственной отсталости и прочих проблемах. При этом решать вопрос замены Дриптана любым другим лекарственным средством должен только специалист.

источник

Описание актуально на 08.11.2014

  • Латинское название: Driptane
  • Код АТХ: G04BD04
  • Действующее вещество: Оксибутинин (Oxybutynin)
  • Производитель: Рецинам Фонтен, Франция

В составе одной таблетки:

  • гидрохлорида оксибутинин – 5 мг;
  • безводная лактоза;
  • МКЦ;
  • стеарат кальция.

Препарат выпускают в виде круглых таблеток. Цвет – белый. Таблетки имеют двояковыпуклую форму и риску с одной стороны. Лекарство фасуют в блистеры, в картонных упаковках по 30 или 60 таблеток.

Спазмолитическое.

Оксибутин оказывает прямое спазмолитическое воздействие на гладкомышечные волокна детрузора. Вещество блокирует влияние ацетилхолина на м-холиноблокаторы мочевого пузыря. Затем детрузор расслабляется, его объем, напротив, увеличивается, частота спонтанных позывов к мочеиспусканию сокращается.

После быстрого и практически полного всасывания в ЖКТ, действующее вещество попадает в системный кровоток. Через час его концентрация максимальна. Кривая снижения концентрации – экспонента, период полувыведения составляет примерно 3-4 часа.

В течение 8 дней систематического приема средства достигается его равновесная концентрация в плазме крови. Если пациенты преклонного возраста ведут активный образ жизни, то препарат не накапливается в органах и тканях. Однако у ослабленных пациентов происходит удлинение фармакокинетических показателей. Активный компонент склонен метаболизироваться в печени, и его метаболиты также оказывают блокирующее воздействие на м-холинорецепторы. Выводится препарат через почки в виде метаболитов.

  • для лечения недержания мочи, при различных нейрогенных расстройствах;
  • при идиопатических нарушениях функции детрузора.

Также показанием к применению средства является недержание (ночной энурез) у детей, старше 5 лет.

Наиболее часто проявляющиеся побочные эффекты:

Перорально. Таблетку можно разделять или крошить.

Дриптан, инструкция по применению для взрослых

Рекомендуемая суточная дозировка составляет 10-15 мг, разделенных на 2-3 приема. Максимальная суточная дозировка (20 мг) может быть назначена только после консультации с врачом и при нормальной переносимости побочных реакций.

Для пожилых людей нужна коррекция дозы. Как правило, назначают по 2,5 мг, 2 раза в день. Максимальная суточная дозировка – 10 мг.

Для детей от пяти лет обычно назначают по 5 мг в сутки, разделенных на 2 приема. Дозировку можно повысить до 5 мг 3 раза в сутки после консультации со специалистом. Для лечения ночного энуреза последнюю таблетку следует пить непосредственно пред сном.

Симптомами передозировки являются: перевозбуждение нервной системы, приливы, снижение АД, паралич, кома, дыхательная недостаточность, головокружение.

Лечение: промывание желудка, симптоматическая терапия, искусственная вентиляция легких, применение неостигмина, диазепама или пропранолола. Если происходит задержка мочи, показана катетеризация мочевого пузыря.

Действие препарата могут ослаблять другие м-холиномиметики.

Не допускать попадания в руки детям. Хранить в прохладном месте, в оригинальной упаковке.

Следует соблюдать особую осторожность при лечении оксибутинином детей от 5 лет в связи с повышением вероятности возникновения побочных реакций, особенно ос стороны нервной системы.

С осторожностью назначать пациентам пожилого возраста с вегетативной невропатией, заболеваниями ЖКТ, почек или печени, порфирией.

Не рекомендуется назначать препарат беременным женщинам.

Следует воздержать от управления автомобилем или прочими механизмами, требующими высокой концентрации внимания, во время приема лекарства.

Отзывы на форумах различаются. Некоторым препарат помогает, позывов к мочеиспусканию, особенно по ночам, становится меньше. Однако многие жалуются на появление аллергии, головной боли и прочих побочных эффектов. По их мнению лекарство недостаточно эффективно.

Отзывы о Дриптане для детей неоднозначные. Врачи нередко назначают Дриптан при энурезе и ночном недержании у детей. Но в связи с тем, что побочные эффекты у детей проявляются чаще и более выражено, родители перестают давать препарат своим детям. Многие считают, что лекарство не подходит для детей, заменяют его аналогами.

Стоимость 30 таблеток средства составляет приблизительно 524 рубля.

Цена Дриптана в Украине – 160 гривен за 30 таблеток по 5 мг.

источник

Изложены современные теоретические аспекты проблемы ночного энуреза у детей, приведены практические рекомендации для врачей по лечению пациентов, включая применение антидепрессантов и ноотропных препаратов.

Modern theoretical aspects of the issue of night enuresis in children were stated, practical recommendations were given to doctors on patients treatment, including application of antidepressants and nootropic preparations.

Внимание педиатров к проблеме первичного моносимптомного ночного энуреза (ПМНЭ) обусловлено высокой частотой встречаемости проблемы в детском возрасте, зачастую отсутствием системного подхода, ясности при разработке алгоритма диагностического поиска, выборе лечебной программы и, как следствие, недостаточной эффективностью терапии [1–3]. Наиболее удобной считается терминология, предложенная Международным обществом по недержанию мочи (ICCC): ночной энурез — это непроизвольное моче­испускание только ночью. Первичным считают энурез, при котором у ребенка на протяжении 6 мес не наблюдалось улучшения. Моносимптомный энурез — это отсутствие дневных симптомов, указывающих на расстройство функции мочевого пузыря, поэтому далее в работе будет использован термин «первичный моносимптомный энурез». Возраст ребенка, когда формируется устойчивый рефлекс к мочеиспусканию, — 4–5 лет, поэтому обследование и лечение ребенка с жалобами на ночной энурез должно начинаться именно в этот возрастной период с учетом физического и умственного развития, которое должно соответствовать данному возрасту.

Целью настоящего обзора является, во-первых, изложение современных теоретических аспектов проблемы и, во-вторых, разработка практических рекомендаций для врачей.

В настоящее время большинством исследователей признаны три основных патогенетических механизма, которые имеют научно-доказательную базу [4–6]. Они все, в свою очередь, могут быть объяснены общим базовым нарушением на уровне ствола мозга. К числу таких нарушений в первую очередь относится ночная полиурия. Накоплены данные, свидетельствующие о том, что есть ночное недержание мочи детей, которые производят непропорционально большое количество мочи в ночное время; эта полиурия часто объясняется сниженной ночной секрецией антидиуретического гормона гипофиза вазопрессина [3, 7]. Также ночное недержание мочи может быть спровоцировано у некоторых детей без энуреза при большом количестве выпитой на ночь воды, при этом аналог вазопрессина десмопрессин эффективен у детей с энурезом, особенно при полиурии. Есть, однако, некоторые важные изменения в данной гипотезе. Во-первых, не все дети с ночным недержанием мочи имеют ночную поли­урию, во-вторых, не все дети с ночной полиурией имеют энурез (только никтурию), в-третьих, полиурия не объясняет, почему дети не просыпаются [6, 8]. Обращают на себя внимание два следующих механизма, связанных между собой: ночная гиперактивность детрузора и высокий порог возбуждения. Многие дети имеют ПМНЭ не потому, что их мочевые пузыри полны, а потому, что страдают от ночной гиперактивности детрузора. Прямым доказательством служат данные цистометрии детей с резистентным к терапии энурезом [9]. Часто говорится, что ночной объем мочевого пузыря у детей с ПМНЭ сокращен. Пузырь не анатомически небольшой, но он имеет тенденцию сокращаться, будучи не заполненным до физиологического объема. Растяжение мочевого пузыря и сокращения детрузора являются сильными раздражителями возбуждения [10, 11]. Ночное недержание мочи у ребенка можно рассматривать как «глубокий сон», что также поддерживают достаточно распространенные родительские наблюдения, что их детям с энурезом трудно проснуться [12], а также исследованиями объективных порогов возбуждения [6]. Это, однако, не означает, что электроэнцефалограмма (ЭЭГ) во время сна у детей с энурезом обязательно отличается от детей, не страдающих от этого состояния.

Читайте также:  Упражнения с логопедом заикание детей

Таким образом, ребенок с энурезом мочится в постель потому, что его/ее не в состоянии разбудить либо наполненный мочевой пузырь, либо расторможенные сокращения детрузора, либо и то и другое. Интересно, что появляется все больше доказательств, что все три механизма могут быть отнесены в основном к возбуждению ствола мозга. Нейрон норадренергической группы голубого пятна (лат. locus coeruleus, LC) в верхней части моста имеет решающее значение для пробуждения от сна [3, 13] и пересекается функционально и анатомически с центром мочеиспускания моста [10], который координирует мочеиспускательный рефлекс. LC также имеет аксональные связи с клетками гипоталамуса, которые производят вазопрессин [14]. Накоплены доказательства о связи нарушения в этой области мозга с энурезом у детей [6].

Существенно реже энурез может быть вызван другими болезнями. Однако эти заболевания необходимо исключать у каждого ребенка с ПМНЭ. Классическим примером является полиурия при сахарном диабете или несахарном неолигурическом диабете или почечной недостаточности. Большинство таких пациентов не имеют энуреза [15]. Недержание мочи могут также вызвать инфекции мочевыводящих путей и запоры [6, 16]. Одной из причин этой ассоциации, вероятно, является тот факт, что заполненная прямая кишка сжимает мочевой пузырь, вызывая гиперактивность детрузора.

Ребенок с нейрогенным мочевым пузырем может, безусловно, иметь энурез, но при этом будут наблюдаться и другие симптомы. Среди пороков развития мочевых путей, которые могут быть причиной энуреза, особого внимания заслуживают пороки клапанов уретры. Мальчики с пороками клапанов имеют не только нарушения функции мочевого пузыря, но и почечные тубулярные повреждения, что приводит к порочному кругу — полиурии, увеличению внутрипузырного давления и еще более тяжелым почечным повреждениям.

Кроме того, ночной энурез может быть вызван тяжелым храпом или апноэ во сне, в связи с аденотонзиллярной гипертрофией. Есть два возможных объяснения этому факту: во-первых, постоянные стимулы пробуждения от обструкции дыхательных путей. Во-вторых, отрицательное внутригрудное давление вызывает поли­урию через увеличение секреции предсердного натрийуретического пептида [3, 17].

Чаще всего родители детей с ночным энурезом впервые обращаются к участковому педиатру. Уже на этом этапе возможно и необходимо выяснить, нуждается ли ребенок в специализированном обследовании или консультации узких специалистов, будет ли ребенок лечиться вообще и оптимальное время для начала лечения. Для достижения этих целей важно, чтобы педиатр знал, какие вопросы нужно задавать ребенку и родителям [18].

Выясняется наличие энуреза у родителей и сибсов, течение беременности и родов, особенности развития ребенка в первые 3 года жизни, особенности воспитания и становления навыков опрятности. Определяют генетическую предрасположенность, характер недержания мочи, частоту эпизодов и тип энуреза; факторы, предшествовавшие началу заболевания, характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна в виде снохождения, сноговорения. Детальная, тщательная история больного энурезом позволит избежать многих ненужных обследований [3, 19].

При первом осмотре необходимо дать оценку физического развития, типа конституции, стигм дизэмбриогенеза, пороков развития половых органов. Выясняются и регистрируются в карту пациента питьевые привычки, частота мочеиспусканий, наличие императивных позывов и императивных неудержаний, частота ночных недержаний, длительность «сухого» периода, наличие дневного недержания. Оценивается характер мочеиспускания — срочность позыва, время задержки, слабый поток, необходимость натуживания. Врач должен оценить функцию кишечника — частота испражнений, консистенция стула, недержание кала. Необходимо выявить наличие признаков очаговой неврологической микросимптоматики и проявлений резидуально-органической патологии, а также вегетативных нарушений и невротических проявлений. Отмечаются психологические, поведенческие проблемы, нарушения эмоционально-волевой сферы. Выясняется отношение самого ребенка к его/ее энурезу.

При проведении параклинических исследований на первом этапе достаточно исследование общего анализа мочи, ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря, урофлоуметрии (УФМ). Для удобства использования врачами общей практики разработаны таблицы минимального диагностического поиска (табл. 1) [6]. С другой стороны, существуют проблемы, которые необходимо решить до начала лечения энуреза, поскольку они могут являться показателями серьезной соматической патологии (табл. 2) [6].

При отсутствии патологических отклонений возможно проведение первой линии терапии. Для хорошо информированных семей, имеющих высокий уровень мотивации, приоритетным считается лечение системой «аларм-контроль». Эффективность данного метода подтверждена многочисленными исследователями и составляет от 55,3% до 86,9%. Существуют несколько важных условий для успешного его применения:

  1. Родитель должен спать в комнате ребенка и помочь ему/ей встать, как только зазвонит будильник. Как правило, в начале лечения дети не просыпаются самостоятельно.
  2. Лечение должно быть непрерывным, без выходных и праздников.
  3. Врач, проводящий терапию, должен проводить регулярный контроль с первым телефонным разговором через 2 недели, с целью обеспечения поощрения и решения технических проблем.
  4. При отсутствии положительного эффекта через 6–8 недель лечение должно быть прекращено. Если положительный эффект достигнут, лечение должно продолжаться до 14 последовательных «сухих» ночей.

Если члены семьи негативно относятся к указанному методу лечения, а также если эта система уже использовалась в недавнем прошлом, но без эффекта, а также если мотивация к использованию «мочевого будильника» низка, в первую очередь рекомендуется применять десмопрессин. Препарат применяют у детей интраназально и сублингвально в дозе 5–30 мкг/сут. При ночном энурезе десмопрессин вводят интраназально однократно перед сном по 10 мкг с постепенным подбором индивидуальной эффективной дозы. Основными условиями для успешного лечения являются: опорожнение мочевого пузыря вечером перед приемом препарата; запрет на прием жидкости до утра; нормальный питьевой режим в течение дня. При отсутствии эпизодов ночного недержания мочи в течение недели от начала лечения доза десмопрессина остается прежней на весь период лечения; при наличии одной и более «мокрой» ночи дозу десмопрессина целесообразно увеличить индивидуально. Контроль за лечением осуществляется еженедельно. Отсутствие положительного эффекта через 1–2 недели от начала лечения означает, что лечение должно быть прекращено. Если у ребенка имеется ночная полиурия, целесообразно применять одновременно аларм-терапию и десмопрессин.

Если ни «мочевой будильник», ни десмопрессин не оказали положительного эффекта, необходимо обследование у уролога и невропатолога с определением сухожильных рефлексов для исключения признаков спинального дизрафизма. Следует также активно искать признаки запора. Для исключения полидипсии необходимо тщательно выяснить режим приема жидкости ребенком, обращая особое внимание на необходимость пить ночью, измерить уровень креатинина и осмоляльность мочи. Распространенной причиной неудачи при лечении аларм-контролем является неполучение семьей правильного совета.

Детям с признаками гиперактивности мочевого пузыря показано лечение антихолинергическими препаратами (Дриптан, Спазмекс). Перед началом лечения должны быть исключены запор и наличие остаточной мочи в мочевом пузыре. Дриптан (оксибутинина гидрохлорид) назначается по 5 мг 2 раза в день, при ночном энурезе — по 5 мг 2–3 раза в сутки (последнюю дозу принимать на ночь). Максимальная суточная доза — 15 мг. Возможно назначение в начальной дозе 2,5–3 мг 2 раза в сутки с постепенным повышением до обычной. Подросткам 14 лет и старше назначают Спазмекс внутрь по 10–15 мг 2–3 раза в сутки (суточная доза 30–45 мг) в течение 2–3 месяцев. После исчезновения симптомов рекомендуется проведение противорецидивного лечения в течение 2–4 недель.

Антидепрессанты нормализуют ночной сон, увеличивают емкость мочевого пузыря, снижают его сократимость. Амитриптилин детям 4–6 лет назначают по 12,5–25 мг на ночь, школьникам 3 раза в сутки. Если препарат не показывает эффективности после 3–4-недельного курса лечения, от него следует отказаться. Имипрамин детям в возрасте 6–12 лет назначают внутрь в дозе 10–30 мг/сут за 1–2 часа до сна; детям старше 12 лет — 25–50 мг/сут в течение 3–6 месяцев с постепенным уменьшением дозы.

При энурезе в сочетании с тревогой, депрессией, страхами показан досулепин. Начальная доза 25–50 мг/сут, большую часть дозы дают перед сном. Максимальная доза — 100 мг. Противопоказан при атонии мочевого пузыря. Минимальная продолжительность 3 мес.

Пантогам (гопантеновая кислота) назначается детям в дозе 0,25–0,5 г (суточная доза — 25–50 мг/кг). Продолжительность курса лечения составляет 0,5–3 мес. Пикамилон для лечения ночного энуреза применяется в дозе 206 мг/кг/сут 2–3 раза в день, последний прием перед сном. Курс лечения должен продолжаться 1–1,5 месяца. Пантокальцин назначают по 0,25 г 3 раза/сут утром и днем в течение 2 месяцев.

Детям с поведенческими расстройствами, психологическими проблемами в семье, низкой самооценкой, низкой мотивацией на излечение необходима психотерапия. Кроме того, следует исключить перегрузки в течение дня школьными или дополнительными занятиями.

На нашей кафедре была разработана и апробирована лечебно-диагностическая программа ведения детей с первичным ночным энурезом, включающая в себя индивидуализированную схему коррекции выявленных нарушений [19, 20]. Показания к включению тех или иных средств и методов лечения, то есть формирование индивидуальных алгоритмов терапии, представлены в табл. 3. Мы добились хороших клинических результатов (выздоровление — у 73,1% и улучшение — у 19,4%) у детей, которым проводили комплекс рекомендуемых мероприятий — психологическое консультирование, рациональную и семейную психотерапию, медикаментозную коррекцию, физиотерапию и лечебную гимнастику, «мочевой будильник», причем этот комплекс применялся дифференцированно, в зависимости от выявленных нарушений. Индивидуальную лечебную программу с обязательным включением системы «аларм-контроль» ребенку с первичным ночным энурезом (ПНЭ) следует подбирать после выполнения рекомендуемого комплекса диагностических мероприятий, алгоритм лечения необходимо составлять в зависимости от выявленных нарушений. Основной задачей при этом является обеспечение комплексного лечения энуреза с учетом характерных для каждого больного особенностей уродинамики, состояния центральной нервной системы, вегетативного и психологического статуса, нарушений семейных взаимоотношений. Важно учитывать, что медикаментозные препараты и физиолечение должны назначаться строго по показаниям. Нет необходимости назначать эти элементы лечебной программы всем детям с ПНЭ, так как они являются не методом лечения энуреза, но методом коррекции уродинамических и неврологических нарушений. Вне зависимости от выявленных функциональных нарушений уродинамики, минимальных мозговых дисфункций, психологического неблагополучия всем детям мы рекомендуем назначать терапию методом «аларм-контроль», поскольку рефлекторный механизм лежит в основе всех этиопатогенетических вариантов ночного энуреза.

Литература

  1. Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей (пособие для врачей). М., 2006. 24 с.
  2. Лечение первичного ночного энуреза у детей с позиций доказательной медицины (методическое пособие для врачей педиатрических специальностей). М., 2002. 26 с.
  3. Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология детского возраста. СПб: Левша-СПб. 2008. 600 с.
  4. Казанская И. В., Отпущенникова Т. В. Клиника, диагностика и лечение первичного моносимптомного ночного энуреза у детей // Педиатрия. 2006; № 1: 49–55.
  5. Кузнецова А. А., Наточин Ю. В., Папаян А. В. В кн.: Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология детского возраста. СПб: Левша-СПб. 2008. С. 472–492.
  6. Tryggve Neveus. Nocturnal enuresis — theoretic background and practical guidelines // Pediatr Nephrol. 2011; 26: 1207–1214.
  7. Neveus T., Hetta J., Cnattingius S., Tuvemo T., Lackgren G., Olsson U., Stenberg A. Depth of sleep and sleep habits among enuretic and incontinent children // Acta Paediatr. 1999; 88: 748–752.
  8. Kayama Y., Koyama Y. Brainstem neural mechanisms of sleep and wakefulness // Eur Urol. 1998; 33: 12–15.
  9. Umlauf M. G., Chasens E. R. Sleep disordered breathing and nocturnal polyuria: nocturia and enuresis // SleepMed Rev. 2003; 7: 403–411.
  10. Wolfish N. M., Pivik R. T., Busby K. A. Elevated sleep arousal thresholds in enuretic boys: clinical implications // Acta Paediatr. 1997; 86: 381–384.
  11. Yeung C. K., Chiu H. N., Sit F. K. Bladder dysfunction in children with refractory monosymptomatic primary nocturnal enuresis // J Urol. 1999; 162: 1049–1055.
  12. Ornitz E. M., Russell A. T., Hanna G. L., Gabikian P., Gehricke J. G., Song D., Guthrie D. Prepulse inhibition of startle and the neurobiology of primary nocturnal enuresis // Biol Psychiatry. 1999; 45: 1455–1466.
  13. Page M. E., Valentino R. J. Locus coeruleus activation by physiological challenges // Brain Res Bull. 1994; 35: 557–560.
  14. Yazbeck S., Schick E., O’Regan S. Relevance of constipation to enuresis, urinary tract infection and reflux. A review // Eur Urol. 1987; 13: 318–321.
  15. Roche E. F., Menon A., Gill D., Hoey H. Clinical presentation of type 1 diabetes // Pediatr Diab. 2005; 6: 75–78.
  16. Danysz W., Kostowski W., Hauptmann M. Evidence for the locus coeruleus involvement in desipramine action in animal models of depression // Pol J Pharmacol Pharm. 1985; 37: 855–864.
  17. Эрман М. В. Энурез у детей // Педиатрия. 2009; № 2: 36–49.
  18. Щеплягина Л. А., Круглова И. В. Лечение первичного ночного энуреза у детей // Педиатрия. 2009; № 3: 43–51.
  19. Нестеренко О. В., Протопопов А. А., Королева И. В. Диагностика и лечение детей с первичным ночным энурезом / Сб. трудов ХI ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. СПб, 2003. С. 82.
  20. Нестеренко О. В. Диагностика и реабилитация детей с первичным ночным энурезом с учетом возраста ребенка и тяжести заболевания / Материалы III Конгресса педиатров-нефрологов России. СПб, 2003. С. 138.

О. В. Нестеренко 1
В. И. Горемыкин,
доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

источник