Как психологу работать с энурезом

Арина Покровская, психолог, правозащитник: В этой статье я опишу свои наблюдения и выводы по поводу психологической работы с нарушениями мочеиспускания и энурезом у детей. Мне бы хотелось, чтобы представленными наблюдениями и выводами могли воспользоваться как специалисты-психологи, так и родители.

Также можно отметить, что психологическое консультирование эффективно не только в случае поставленного диагноза «энурез», но и в случае психосоматических нарушений мочеиспускания у детей.

Энурез как медицинский диагноз – это самопроизвольное испускание мочи во время сна в ночное или в дневное время. Чаще всего встречается энурез у детей.

Несмотря на то, что «носитель проблемы» в таких случаях – это ребенок, страдает от этого обычно вся семья. Родители, как правило, выбирают одну из двух тактик – ругать или не ругать.

Что происходит, если ребенка ругают, стыдят, наказывают за то, что он «писается»?

Симптом получает внимание, но негативное. Таким образом, страдание всех членов семьи равномерно увеличивается, но проблема обычно остается на месте.

Что же происходит, когда родители пытаются игнорировать симптом, поддерживая ребенка?

Если ребенок «писает в штаны» или «в кровать», а по возрасту от него ожидается более осмысленное поведение в этом вопросе, то, как бы не пытались родители его «не ругать», он быстро начинает чувствовать, что с ним что-то не так. Ребенок может ощущать себя ущербным, чувствовать отвержение, стыд и страх.

Родители при этом часто переживают себя как неуспешных родителей, могут злиться на ребенка, чувствовать вину, раздражение и также стыд.

Даже когда все эти сложные чувства не проявлены, а скрыты, то в атмосфере семьи они как будто «витают в воздухе». Появляется напряжение и все внутри себя знают, о чем это.

Простая поддержка ребенка в таком случае не работает, хотя, если удается ее проявлять, это замечательно.

Следует заметить, что диагноз энурез правомерно ставить при проявлении симптомов заболевания у детей старше 4-х лет, потому что считается, что к этому времени у ребенка уже должен развиться навык задержания мочи при позывах.

Если ребенок младше, то нарушения в этой области могут быть связаны с возрастными особенностями, что не уменьшает помогающей роли психологии.

Однако на практике родители часто начинают беспокоиться примерно с 3-х лет ребенка, если, несмотря на все старания, он не «приучается к горшку».

Если родителей сильно беспокоит ситуация с детским энурезом, уже были предприняты разные способы справляться с этой проблемой, ресурсы семьи на исходе, есть напряжение и взаимное недовольство, значит, пора записаться на консультацию к специалисту.

Возраст ребенка или сопутствующие медицинские диагнозы будут менее важны, чем потребность в квалифицированной помощи.

Психолог может работать с проблемой энуреза или нарушения мочеиспускания как с симптомом, который каким-то образом влияет на всю семью.

Для этого хорошо выяснить – что делает этот симптом с ребенком? С мамой? С папой? А как влияет на отношения с бабушками-дедушками? Знают ли об этом друзья семьи? Какое мнение по поводу причин и значения симптома есть у родителей ребенка?

Помимо этих важных вопросов нужно прояснить ситуацию в семье в то время, когда началась эта проблема. Или когда она стала считаться проблемой для конкретной семьи.

То есть, важно понять контекст – что еще происходило вокруг, когда «все это началось». Обычно это имеет большое значение.

Пример:

Ребенок 5 лет, младший в семье, мальчик. Рос вместе со старшей сестрой, к которой был очень привязан. Сестре 12 лет. Дневным энурезом начал страдать в то время, когда сестра переехала в другой город, чтобы заниматься фигурным катанием. Причем с ней уехала любимая бабушка.

В семье к отъезду отнеслись с воодушевлением, настроение у родителей было в духе «все для победы». При этом мать очень тосковала по дочери, но считала невозможным проявлять эти чувства, чтобы не расстраивать домочадцев. Также родители опасались говорить дочери о том, что скучают по ней? Думая, что это может как-то «деморализовать» ее и подорвать «боевой дух».

Таким образом, мальчик телом отреагировал на потерю сразу двух близких людей. Ведь возможность говорить о своей тоске, получать в этом поддержку от родных и плакать для него было невозможно.

Рассматривая этот пример, мы подходим к пониманию сути симптома дневного энуреза. Как правило, так проявляется «способность плакать телом по утраченному члену семьи», при одновременной недоступности иного выражения этих чувств. Симптоматика энуреза может быть выражена не только при отъезде близкого родственника, но и при смерти, тяжелой болезни, аборте в семье или внутриутробной гибели ребенка.

Также часто встречается, когда ребенок «плачет телом» после развода родителей, когда теряет возможность не только близко общаться с отсутствующим родителем, но и не имеет более права тосковать о нем открыто.

Последний момент очень важен – если в семье слезы, проявление грусти и печали – это нормально, если взрослые готовы позволить это себе и поддержать в этом ребенка, то причин для дневного энуреза практически нет.

Бывает, что мама после развода на консультации говорит мне:

«Но мой сын не тоскует по отцу, он никогда не говорит о нем! Я бы не стала ему запрещать».

Но в такую ловушку могут попасть даже «продвинутые мамы», которые после развода вешают фото отца на стену и говорят ребенку – «Как ты похож на него!».

Ловушка тут в том, что чувства взрослого могут быть столь противоречивы и заряжены болью или агрессией – если развод прошел сложно, что ребенок просто не позволяет себе так рисковать. А риск велик – «если маме так больно слышать о папе, если она отворачивается от меня, когда я только начинаю вопрос, если она сразу злится и сжимает губы … лучше я буду молчать». И писать в штаны каждый раз, когда внутренних слез окажется слишком много.

Все ночное обычно бывает более скрытым и тайным, чем то, что случается при свете дня. Ночных симптомов, в том числе ночного недержания или энуреза, это тоже касается.

Но и в этом случае симптом можно рассмотреть, направив «свет внимания» на семью и контекст проблемы.

В этом случае нам может помочь как осознавание сути симптома, так и мировоззрение процессуальной психологии.

Что такое энурез по своей сути? Это способ тела оставаться настолько расслабленным, что не удается сдерживать естественные позывы, все происходит само собой, без малейших преград.

В процессуальной психологии таким образом можно прожить и прочувствовать любой симптом для осознания его сути, смысла и исцеления в итоге.

Важно рассмотреть и контекст. А именно — какая эмоция часто сопровождает проявления энуреза? Стыд. Писать в кровать это не принято, недопустимо, осуждаемо — стыдно. Что стыд делает прежде всего с человеком? Заставляет его сжиматься, скрывать стыдное, прятаться — разделяет с другими людьми.

И далее мы можем вспомнить, что любой психосоматический симптом означает именно то, что психика вытеснила в область тела.

Так, история начинает проясняться, когда мы представляем, что в семье ребенка с ночным энурезом скорее не принято делиться «тяжелыми» чувствами, искать поддержки у друзей, расслабляться и бездельничать. Вряд ли члены такой семьи будут достаточно открыты и искренни и друг с другом, вряд ли будут позволять себе быть слабыми и признавать это.

И когда сдержанность, недостаток близости и напряжение достигает апогея, ребенок за всю семью «удачно сливает» это в симптом. В этом случае семейное напряжение канализируется и ребенок «ловит» все семейные претензии на тему вопиющей несдержанности, которую не могут позволить себе взрослые.

Поэтому работа с ночным энурезом в случае возраста ребенка менее школьного обязательно должна происходить с участием заинтересованных взрослых, готовых к здоровым изменениям.

Говоря «школьный» возраст, я имею в виду возраст определенного выхода в социум для ребенка. В нашей стране это 6-8 лет. До этого момента психологическая работа только с ребенком, особенно в случае ночного энуреза, может иметь крайне низкую эффективность.

При психосоматических симптомах у детей малоэффективно рассмотрение ребенка как «идентифицированного пациента». Это значит, что, хотя и проявляет проблему сам ребенок, поддерживает его в этом вся семья.

В этом случае я хочу подчеркнуть важность привлечения к работе хотя бы одного взрослого, как правило, того, кого больше беспокоит энурез. На практике работа со всеми членами семьи в нашей стране осложнена рядом факторов.

Под семьей я обычно имею в виду тех, кто постоянно проживает с ребенком или близко с ним общается, имея влияние на семейную систему. Например, отдельно живущая властная бабушка или деспотичный отец матери и пр.

Поэтому не только родителям и ребенку нужен психолог, но и психологу для решения проблемы энуреза нужны родители, сотрудничество с ними.

Когда специалист и родители объединяются в борьбе за ребенка и, в конечном итоге, за гармонию в семье, это усиливает ресурс и увеличивает успешность работы.

Стоит сказать, что, чем старше ребенок, тем более возможна эффективная работа с ним одним, без привлечения семьи. Хотя поддержка родных по-прежнему важна, но подросток уже может сам достаточно точно выражать свои мысли, понимать психолога и заключать с ним альянс для достижения нужного результата.

В конечном итоге следует более ориентироваться на конкретного ребенка и его развитие, нежели на цифру его возраста.

Из перечисленного мы можем сделать простые выводы. Проблематика дневного энуреза часто лежит ближе к поверхности и означает примерно следующее:

Ребенок пытается с помощью тела выразить накопившиеся внутри эмоции тоски и печали, обычно связанные с утратой контакта со значимым членом семьи. Он буквально «плачет телом» по тому, кого любит.

Дневной энурез более ситуативен как симптом и легче поддается коррекции.

Основными стратегиями помощи будет как восстановление контакта ребенка с утраченным близким, так и принятие чувств тоски и печали остальными членами семьи, как естественных, и открытая поддержка в этом ребенка.

В случае если невозможно наладить реальный контакт (если близкий, о котором тоскует ребенок, умер или пропал без вести), используются техники семейной системной терапии, например, «разрешительные» фразы: «Я не знаю, где ты сейчас, но ты всегда будешь в моем сердце», «Ты умер и мне очень жаль, что я не могу сейчас быть с тобой. Но я всегда буду помнить тебя».

Также можно использовать принятые в семье культурные и религиозные ритуалы, например, поставить свечку в церкви за упокой души того, кто умер, и помолиться о нем.

Ночной энурез имеет более глубинные причины и означает обычно следующее:

Ребенок буквально пытается продемонстрировать семье способность расслабляться и важность этого даже в условиях осуждения всей семьей. Семья обычно поддерживает гомеостаз длящимся напряжением, скрытой агрессией и сдержанностью в целом.

Ночной энурез ребенка легче всего корректируется с помощью семейной работы, а психологу важно заручиться поддержкой родителей.

Основными стратегиями помощи при ночном детском энурезе могут быть восстановление способности семьи и ребенка проявлять слабость и делиться этим, получая взаимную поддержку, а также научиться расслаблять без дела («бездельничать»), получая удовольствие.

Если ребенок уже достиг возраста 7-10 лет, могут отлично сработать техники парадоксальной терапии, например, предписание и дальше «спасать» свою семью с помощью указанного симптома.

В целом можно отметить, что эффективность психосоматического подхода при работе с энурезом достаточно высока, если исключены медицинские причины. И даже в последнем случае важность психологической поддержки семьи трудно переоценить.

источник

Арина Покровская, психолог:

В этой статье я опишу свои наблюдения и выводы по поводу психологической работы с нарушениями мочеиспускания и энурезом у детей. Мне бы хотелось, чтобы представленными наблюдениями и выводами могли воспользоваться как специалисты-психологи, так и родители.

Что такое энурез для ребенка и для родителей

Энурез как медицинский диагноз – это самопроизвольное испускание мочи во время сна в ночное или в дневное время. Обычно встречается энурез у детей до 12 лет, т.е. до подросткового возраста. Под «нарушением мочеиспускания» мы также понимаем и случаи вне сна: когда ребенок, достигший возраста 3-5 лет, все еще не может достичь удовлетворительного контроля над этой сферой.

Несмотря на то, что «носитель проблемы» в таких случаях – это ребенок, страдает от этого обычно вся семья. Родители, как правило, выбирают одну из двух тактик – ругать или не ругать.

Что происходит, если ребенка ругают, стыдят, наказывают за то, что он «писается»? Симптом получает внимание, но негативное. Таким образом, страдание всех членов семьи равномерно увеличивается, но проблема обычно остается на месте.

Что же происходит, когда родители пытаются игнорировать симптом, поддерживая ребенка?

Родители при этом часто переживают себя как неуспешных родителей, могут злиться на ребенка, чувствовать вину, раздражение и также стыд. Даже когда все эти сложные чувства не проявлены, а скрыты, то в атмосфере семьи они как будто «витают в воздухе». Появляется напряжение и все внутри догадываются, о чем это.

Эмоциональная поддержка ребенка в таком случае не решает проблему, хотя, если удается ее проявлять, это замечательно.

Следует заметить, что диагноз «энурез» правомерно ставить при проявлении симптомов заболевания у детей старше 4-х лет, потому что считается, что к этому времени у ребенка уже должен развиться навык контроля и удержания мочи при позывах. Если ребенок младше, то нарушения в этой области могут быть связаны с возрастными особенностями, что не уменьшает помогающей роли психологии.

Когда идти к психологу при энурезе

Если родителей беспокоит ситуация с детским энурезом, уже были предприняты разные способы справляться с этой проблемой, есть напряжение и взаимное недовольство, значит, пора записаться на консультацию к специалисту. При обращении к специалисту по детской психосоматике родителям обычно предлагают заполнить специальные анкеты, с помощью которых можно выявить необходимость именно медицинского обследования ребенка.

Как работает психолог

Психолог поддерживает родителей и уважительно относится к ребенку. На приеме он выявляет особенности развития ребенка, смотрит на ребенка и слушает его. При взаимодействии ребенок говорит, двигается, проявляет заметные специалисту сигналы, играет или рисует определенным образом.

В итоге для психолога становится ясно, где развитие ребенка пострадало, натолкнулось на препятствие и ребенок не смог продвинуться дальше. И, соответственно, не смог выработать достаточную связь со своим телом и чувствами — чтобы вовремя ходить в туалет.

Психолог также может рассмотреть проблему энуреза как симптом, который влияет на всю семью.

В этом случае в процессе работы важно прояснить – что делает этот симптом с ребенком? С мамой? С папой? А как влияет на отношения с бабушками-дедушками? Знают ли об этом друзья семьи? Какое мнение по поводу причин и значения симптома есть у родителей ребенка?

Помимо этих важных вопросов нужно узнать ситуацию в семье в то время, когда началась эта проблема. Или когда происходящее стало считаться проблемой для конкретной семьи. То есть, важно понять контекст – что еще происходило вокруг, когда «все это началось». Обычно это имеет большое значение.

Дневной и ночной энурезы

Энурез различают как дневной и ночной, при этом случаи дневного энуреза считаются более тяжелыми.

В ночное время ребенок уходит в более глубокий сон и расслабление, и некоторое торможение в установлении контроля над телесными функциями в этот период более допустимо, и воспринимается и корректируется обычно легче.
А вот днем предполагается, что ребенок в сознании, в контакте с реальностью и потому в состоянии замечать, что с ним происходит.

И тогда, если безо всякого глубокого сна, человек вдруг писает в штаны – это говорит о том, что у этого человека (у ребенка) более серьезные нарушения в связи между его телом и сознанием.

Причины возникновения энуреза

Стресс (грусть, печаль, тоска)

Часто энурез – это реакция на стресс, если постараться выразить суть симптома крайне сжато. Энурез может начаться внезапно, когда период «сухих ночей» уже был установлен.

При этом мать очень тосковала по дочери, но считала невозможным проявлять эти чувства, чтобы не расстраивать домочадцев. Также родители опасались говорить дочери о том, что скучают по ней, думая, что это может как-то «деморализовать» ее и подорвать «боевой дух».

Рассматривая этот пример, мы подходим к пониманию сути симптома энуреза в данном случае.

Ребенок в этой семье выдал реакцию на стресс за себя и за мать, не имея безопасной возможности иного выражения запретных чувств, и начал «плакать» телом, но не слезами.

Симптоматика энуреза может быть выражена не только при разлуке, но и при смерти, тяжелой болезни близкого ребенку человека, аборте в семье или внутриутробной гибели сиблинга.

Злость (агрессия)

Также часто встречается, когда ребенок выражает таким образом злость на мать, если нельзя ее выразить иначе.

Например, после развода родителей, когда ребенок теряет возможность не только близко общаться с отсутствующим отцом, но и не имеет более права тосковать о нем открыто. Последний момент очень важен – если в семье слезы, проявление грусти и злости – это нормально, если взрослые готовы позволить это себе и поддержать в этом ребенка, то причин для энуреза немного.

Бывает, что мама после развода утверждает: «Но мой сын не тоскует по отцу, он никогда не говорит о нем! Я бы не стала ему запрещать». В такую ловушку могут попасть даже «продвинутые мамы», которые после развода вешают фото отца на стену и правильно говорят ребенку – «Как ты похож на него!».

И … расслабляться только телом. «Буду контролировать себя (слова и эмоции) изо всех сил. И потеряю контроль в другом – начну писать в кровать».

Контроль (отстаивание границ ребенком)

Энурез может начаться, если ребенка много контролируют. В этом случае он может быть и дневным и ночным, т.к. смысл заключается в том, чтобы символически метить свою территорию.

Эта причина очень связана с проявлением агрессии на мать или отца – на того, кто контролирует больше.

В этом случае ребенок обычно не имеет достаточной территории для своих выборов и желаний, к примеру, не может бегать и играть как другие дети, т.к. все время слышит «Не бегай, держись, упадешь, поскользнешься, отойди» и пр.

Контроль может быть выражен в чем-то ином (делай уроки, не ковыряй в носу, ешь только это), но должен сопровождаться сильной тревожностью или властностью родителя.

Если вы подозреваете подобную причину, выпишите все, что в вашем доме делать нельзя. Список должен быть согласован со вторым родителем ребенка, и содержать не более 5-7 пунктов жестких запретов. Далее этот список нужно показать ребенку (и повесить на видное место), периодически заглядывая туда, если хочется сделать ребенку замечание.

Перевозбуждение (инцестуозность)

Важная и частая причина энуреза связана со скрытой инцестуозностью в отношениях матери и сына или отца и дочери.

Речь идет о подобном примере:

«Девочка 5-ти лет писается днем, и незаметно подсовывает свои трусики отцу. Тот относит их в ванную комнату, а дочке выдает новые. Мама не должна знать об этом, так как «она будет ругаться», это их секрет».

В этом случае девочка не прошла эдипову фазу развития, когда она сепарируется от матери, сохраняя свое женское (и любовь матери), и приходит к мужскому, встречая любовь отца и границы (отец уже в паре, и его секс там, с матерью).

В приведенном примере нужных границ нет, ребенок перевозбужден общей тайной (связанной с трусиками) с отцом. Внутренняя тревога растет (девочка занимает место матери, теряя связь с ней), а ясности в реальности не наступает (отец и мать не составляют пару в сексуальном и эмоциональном плане).

Такой симптом трудно вылечить без изменений в семейной системе.

Также мы можем говорить о перевозбуждении и инцестуозности в случаях, когда детский энурез контролирует (спрашивает, предлагает «пописать», проверяет трусики) родитель противоположного пола.

Начиная с возраста примерно 3-4-х лет ребенка этого делать не следует:

стоит пояснить ребенку, что его тело принадлежит ему самому, стимулируя его начинать самостоятельно мыться, менять белье и переодеваться без участия взрослых.

Ночной энурез

Все ночное обычно бывает более скрытым и тайным, чем то, что случается при свете дня. Ночных симптомов, в том числе ночного недержания или энуреза, это тоже часто касается.

И в этом случае симптом также можно рассмотреть, направив «свет внимания» на контекст проблемы. В этом случае нам может помочь как осознавание сути симптома, так и мировоззрение процессуальной психологии.

Что такое энурез по своей физиологической сути? Это способ тела оставаться настолько расслабленным, что не удается сдерживать естественные позывы, все происходит само собой, без малейших преград. В процессуальной психологии таким образом можно прожить и прочувствовать любой симптом для осознания его сути, смысла и исцеления в итоге.

Важно рассмотреть и контекст – что происходило до начала симптома, и что происходит сейчас. Например — какая эмоция часто сопровождает проявления энуреза? Стыд. Писать в кровать — это не принято, недопустимо, осуждаемо — стыдно.

Что стыд делает прежде всего с человеком? Заставляет его сжиматься, скрывать стыдное, прятаться — разделяет с другими людьми. И далее мы можем вспомнить, что любой психосоматический симптом означает именно то, что психика вытеснила в область тела.

Так, история может проясняться, когда мы представим, что в семье ребенка с ночным энурезом скорее не принято делиться «тяжелыми» чувствами, искать поддержки у друзей, расслабляться и бездельничать. Вряд ли члены такой семьи будут достаточно открыты и искренни и друг с другом, вряд ли будут позволять себе быть слабыми и несовершенными и признавать это.

И когда сдержанность, недостаток близости между родителями и напряжение достигает апогея, ребенок за всю семью «удачно сливает» это в симптом. В этом случае семейное напряжение канализируется и ребенок «ловит» все семейные претензии на тему вопиющей несдержанности, которую не могут позволить себе взрослые. Ведь это ужасно стыдно.

Призыв к матери

Если мы видим, что в результате энуреза мать приходит к ребенку ночью, то нужно признать, что символический смысл симптома состоит в бессознательном призыве ребенка к матери.

Если энурез приводит к тому, что мать спит с ребенком или берет его к себе в постель, мы можем говорить о затрудненном периоде сепарации эдипового периода, что происходит примерно с 3 до 5 лет ребенка. Речь идет и о мальчиках и о девочках.

Энурез в таком случае закрепляется как способ психосоматического отреагирования, и ребенок может спать сухим с матерью, и снова «писаться», засыпая один. При этом достигается фиксация на теле матери, повышающая тревожность и возбужденность ребенка любого пола, что может затруднить впоследствии здоровое отношение к своему телу и сексуальные чувства к противоположному полу.

В этом случае может помочь как психотерапия матери, так и совместная работа родителей над обновлением мужеско-женских отношений (совместное время, секс, диалог). Если же партнера у матери нет, желательно как наличие позитивного мужского влияния в жизни ребенка (речь как о мальчиках, так и о девочках), так и уважительное отношение матери к отцу ребенка.

Потому работа с ночным энурезом в случае возраста ребенка менее школьного обязательно должна происходить с поддержкой заинтересованных взрослых.

Говоря «школьный» возраст, я имею в виду возраст символического выхода в социум для ребенка. В нашей стране это 6-8 лет. До этого момента психологическая работа только с ребенком, особенно в случае ночного энуреза, может иметь низкую эффективность.

Важные аспекты помощи при энурезе и заключение

При психосоматических симптомах у детей малоэффективно рассмотрение ребенка как единственного «идентифицированного пациента». Это значит, что, хотя и проявляет проблему обычно сам ребенок, бессознательно поддерживает его в этом вся семья. Поэтому не только ребенку и родителям нужен психолог, но и психологу для решения проблемы энуреза нужны родители, сотрудничество с ними.

При лечении энуреза в ажно знать, что всевозможные методы внешнего контроля («энурезные» будильники, матрасы, подъем ребенка родителями) только закрепляют нарушение связей между телом и психикой ребенка, мешая им сформироваться. Если ребенка будит звонок или мама, а не собственное тело, то функция контроля остается для ребенка такой же чужой и незнакомой.

Независимо от возраста ребенка не стоит говорить при других взрослых о его проблеме, если это не помогающий специалист, не нужно при всех предлагать ребенку пописать или проверять его одежду, и тем более не стоит ругать его, если он описался.

Чем более уважительно вы относитесь к телу ребенка, его интимности, праву на конфиденциальность, тем легче вам будет справиться с любым его симптомом, будь то болезнь или эмоция.

Стоит сказать, что, чем старше ребенок, тем более возможна эффективная работа с ним одним, без привлечения родителей. Хотя поддержка родных по-прежнему важна, но ребенок способен заключить альянс с психологом для достижения конкретных целей (при психосоматическом запросе) и активная работа родителей не требуется.

При этом по достижении ребенком школьного возраста (6-8 лет) работа с симптомом энуреза возможна уже только с ним самим, и в этом процессе необходимо желание самого ребенка (подростка). От родителей важна доброжелательная поддержка.

В конечном итоге следует более ориентироваться на конкретного ребенка, его развитие и его семью, нежели на цифру его возраста.

В целом можно отметить, что эффективность психосоматического подхода при работе с энурезом очень высока, если исключены медицинские причины.

И даже в последнем случае важность психологической поддержки семьи трудно переоценить.

источник

Обращаясь на консультацию по поводу энуреза, родители часто подчеркивают свое удивление и сомнение, что ночной энурез у детей и подростков лечится при помощи психотерапии. «Неужели это возможно? А нам врачи рекомендовали только лечение у уролога, много раз лечились, но энурез так и не можем победить. И ни разу никто из врачей психотерапию и не упоминал как метод лечения. Наоборот, почти все твердили, что лучше не лечить — само пройдет», — обычный ответ родителей. Иногда доходит до курьёзов, когда мама 12-летней девочки слышит, например, от врача: «Замуж выйдет — пройдет!» Между тем, ночной энурез без органической патологии (что встречается чрезвычайно редко) — это проявление невроза страха.

Неорганический ночной энурез (ННЭ) признается неврологами как патологическое состояние, связанное с задержкой созревания нервной системы, стрессами, наследственностью. Однако ННЭ мало поддается медикаментозному лечению, поэтому врачи рекомендуют обычно ждать, пока мозг ребёнка созреет для регулирования мочеиспускания. Учитывая большую распространенность ННЭ (до 12-15 % детей к 7 годам мочатся во сне), это явление представляет серьёзную проблему для всей семьи.

Первые опыты исцеления от ННЭ после психотерапии навязчивых страхов у детей и подростков и последующий мой двадцатилетний опыт краткосрочной психотерапии ННЭ через преодоление навязчивых страхов, провоцирующих нарушения сна, убедительно доказали свою высокую эффективность.

Эффективность такого подхода к преодолению ННЭ была подтверждена психотерапией 200 детей и подростков от 3 до 16 лет со стойким ННЭ в условиях пребывания в детском санатории.

Анамнез пациентов показал, что все дети имели те или иные проявления минимальной мозговой дисфункции (ММД) и серьёзные психотравмы. Эти факторы, стимулируя навязчивые страхи, приводили к нарушениям сна. Без корреляции между первичностью (35%), вторичностью (65%), наследственностью (21%) у пациентов с ННЭ нарушение сна с чрезмерно крепким сном составило 17%, с беспокойным сном — 83%.

Дети с беспокойным сном имели различными навязчивые страхи с самого детства. Они преследовали их в повторяющихся снах. Дети этой группы после 1-2 сеансов индивидуальной психотерапии от страхов переставали мочиться в течение 1-3 дней.

У детей с крепким сном обнаруживалось много серьёзных навязчивых страхов и негативных переживаний. Страшных снов не помнили, но знали, что они есть. Из-за страха их увидеть они быстро погружались в тяжелый сон. Индивидуальные сеансы с ними проводились каждый день – от 6 до 10 раз. По мере нормализации сна дети начинали контролировать мочеиспускание. Часть детей (70 %) контролировали сон к десятому дню, остальные в течение 20 дней.

Быстрый эффект избавления от ННЭ после психотерапии страхов, исчезновение которых резко улучшает качество сна, не может быть объяснен только недостаточной зрелостью мозга, как принято считать. На наш взгляд, ННЭ имеет функциональную природу как фобическое расстройство сна, которое объясняется дизрегуляцией мозговых структур в результате образования патологического очага тревоги, вызванного страхами.

После пиковых фобических нагрузок во сне предположительно резко падает напряжение и происходит непроизвольное мочеиспускание. В одних случаях мы наблюдаем доминанту активирующего страха под влиянием коры (первичный ночной энурез), в других – тормозящего, подключающего подкорковые механизмы (вторичный ночной энурез).

Тактика психотерапии зависит от того, первичный (не было «сухого» периода с рождения) или вторичный (имел место «сухой» период) ночной энурез. При первичном энурезе психотерапия может быть более длительна. И обращаться по воду энуреза за психологической помощью к детскому психотерапевту стоит уже в 3-4 года. Чем меньше «стаж» ночного энуреза, тем меньше невротизируется ребёнок, тем легче получить положительный эффект от психотерапии.

Как показывает опыт, родители редко обращаются к врачам, если у кого-то в роду был в детстве ночной энурез. Поскольку они уверены или их уверяют родственники, что это наследственное. А если беспокойная мама всё же хочет удостовериться, что энурез наследственный и обращается к педиатру? Обычно современный педиатр успокаивает, что, согласно ВОЗ, ночной энурез до 5 лет считается нормой и не стоит беспокоиться. Тем более, что папа писался – значит, это наследственное: энурез пройдет сам, когда мозг созреет.

Проходит время, и некоторые родители, не раз уже побывавшие у народных целителей, всё же настойчиво требуют лечения у врачей. Первым делом отправляют их к урологу, который должен выявить, не является ли стойкий ночной энурез следствием нейрогенного мочевого пузыря, то есть не имеет органическую природу. Для этого приходится делать сложные невролого-урологические обследования (самое малое — от урографии и УЗИ почек и мочевого пузыря, до МРТ позвоночника и головного мозга).

Пройдя десятки сложных обследований и процедур, выясняется, что органических поражений нет, а энурез как был, так и остался. И прежний вердикт: участки мозга могут неравномерно созревать, значит, это ваш случай. Потерпите, не волнуйтесь, мозг непременно дозреет.

А если ребёнку уже 14 лет, его интеллект в норме, хорошо учится, физически практически здоров, МРТ мозга в порядке? И родителей не оставляют мучительные мысли: «Как это не созрел мозг, когда в остальном у ребёнка всё в порядке, кроме того, что подросток немного нервный и впечатлительный?»

И часто родители, оказываясь у психолога по поводу других проблем ребёнка (психотравмы, нервозность, игромания, навязчивые страхи, трудности в общении и пр.), случайно узнают о том, что ночной энурез у подростка – это проявления детского невроза – невроза страха. И главное: успешно психотерапевтируется!

Родителям важно знать, что у здорового ребёнка при правильном развитии и воспитании к 2,5 — 3 годам созревают рефлексы торможения тех структур мозга, которые связаны с мочеиспусканием. Однако именно к этому периоду у маленьких детей появляются возрастные страхи, связанные с ментальным отделением тела от тела матери, с началом постепенного осознавания смертности, возможности потери близких.

Очень чувствительные дети начинают «овеществлять» свои страхи в кошмарных снах. И под их впечатлением, не справляясь со страшными ночными фобиями и переживаниями, они могут начать писаться, особенно если они «загружены» домашними разборками, скандалами, фильмами-«ужастиками», компьютерными играми со страшными героями, монстрами.

Те дети, которые слишком крепко спят, могут несколько раз за ночь обмочиться, не просыпаясь, продолжая спать на мокром. Такие дети обычно очень боятся перед сном, но снов не помнят. А дети, которые спят очень беспокойно, могут метаться, кричать, плакать во сне, чаще всего помнят свои сны, но не всегда говорят о них, потому что слишком страшно о них рассказывать. В моменты самых страшных напряжённых эпизодов сна дети как раз описываются.

Как только дети после психотерапии освобождаются от страхов, кошмарных снов, негативных переживаний после них, то те из них, которые имели беспокойный поверхностный сон, могут сразу перестать ночью мочиться в постель. Хотя после первого сеанса психотерапии нужны хотя бы 2 сеанса для закрепления эффекта.

Однако дети, которые слишком крепко спят (их невозможно разбудить, они не помнят, как их садили на горшок), требуют более длительной психотерапии – до тех пор, пока они не перестанут настолько беспробудно спать именно из-за своих кошмарных снов. В некоторых сложных случаях таких детей необходимо психотерапевтировать параллельно с медикаментозным лечением невролога. В любом случае таких детей тоже можно избавить от стойкого энуреза в течение месяца.

После начала психотерапии для прерывания причинно- следственных связей между ритуалами и энурезом, я прошу родителей:

не запрещать ребёнку пить перед сном для того чтобы он понял, что писается не потому, что пьет на ночь воду, а потому, что не может проснуться, если мочевой пузырь полон;
не одевать на ночь памперсы;
не класть под ребёнка специальные пелёнки «на всякий случай»;
не говорить лишних слов перед сном в виде уговоров, слов надежд и поддержки, чтобы не концентрировать внимание ребёнка на больной теме.

Ещё несколько важных замечаний.

Если не проработаны все проблемы, провоцирующие тревогу и страхи ребёнка, то после начала психотерапии в связи с тем, что затрагиваются очень болезненные темы, дети могут эпизодически просыпаться в мокрой постели. Надо относиться к этому спокойно, без упреков, давая понять, что это только начало лечения.
Если ребёнок здоровый, то к концу первого года жизни ребёнка надо приучать ребёнка не к горшку (это потом). Более эффективно в ванной мальчикам сначала показывать, как работает краник, а потом, подобрав подходящее время, когда ребёнок хочет писать, открывать кран, чтобы лилась вода и стимулировала малыша к мочеиспусканию. А со временем учить, что можно писать, прерывая мочу, что позволит быстро развивать способность торможения определенных мозговых структур. Что касается девочек, то их надо держать на коленях у ванны также под шум воды или подбирая принятые в семье звуки, обозначающие для ребёнка мочеиспускание.
Если мама гиперопекающая, очень созависима с ребёнком, продолжает вместе с ним спать, то важно психотерапевтировать и маму, чтобы способствовать быстрейшему разрешению проблемы ночного энуреза.
Если в семье прослеживаются вторичные выгоды от ночного энуреза, то предлагается сеанс семейной психотерапии с родителями.

В статье использованы тезисы к докладу «Краткосрочная психотерапия навязчивых страхов как эффективное лечение неорганических ночных энурезов у детей и подростков» — Международная конференция, г. Москва (октябрь, 2016 г.)

Если у Вашего ребёнка ночной энурез, то его можно будет избавить от энуреза и по скайпу. Обращайтесь! Буду рада помочь!

Дюсметова Р.В., психолог, член Европейской ассоциации психотерапевтов

источник

Энурез или ночное недержание мочи достаточно распространенное заболевание, которое часто встречается в школьном возрасте у 6-10% детей, чаще у мальчиков. Как часто утверждают в справочниках по заболеваниям нервной системы, возникает в связи с неправильным воспитанием, психическими травмами, плохими бытовыми условиями, иногда после инфекционных заболеваний и ряда других факторов. В клинике, энурез делят обычно на первичный, при котором недержание мочи проявляется с первых лет жизни. И вторичный, при котором ранее приобретенный условный рефлекс на пробуждение или подавление позыва утрачен или ослаблен с определенного возраста. Течение у всех различное, у одних детей повторяется каждую ночь по 1, а то и 2-3 раза за ночь, у других наблюдается 2-3 раза в неделю, у третьих еще реже. У некоторых детей непроизвольное выделение мочи во время дневного сна. Вместе с тем в бодрствующем состоянии проблем с недержанием не наблюдается.

Тем, кто сталкивается с проблемой недержания мочи у детей, объяснять как протекает заболевание не имеет особого смысла. Вопрос, скорее всего, касается того, как же лечить? Анализируя то, что предлагают в интернете и те способы, которыми пользуются врачи, я начинаю понимать, что лечить это психосоматическое заболевание никто и не пытается! Создаются «энурезные будильники» стоимостью от 600грн и выше, и другие приспособления в основном связанные с тем, что бы вовремя разбудить ребенка, при том, что те дети, которые страдают этим заболеванием и так имеют достаточно сильные нарушения сна, говорение во сне, ворочаются, вскрикивают. А так же предлагают родителям не давать ребенку пить перед сном, ходить в туалет перед сном, есть не позже чем за три часа до сна и многие другие ограничения. Далее детям, страдающим недержанием мочи, назначают электросон — физиотерапевтическую процедуру, один из методов нейротропной терапии, в основе которого лежит воздействие на центральную нервную систему постоянным импульсным током. Ну а после того как несчастные родители перепробуют все традиционные способы лечения плавно переходят к нетрадиционным и народной медицине. Если вам интересно и есть доступ в интернет, вы можите поискать информацию относительно известных способов борьбы или лечения не совсем понятно.

В своей практике я часто сталкиваюсь с данной проблемой, но всегда вторично. Родитель обращается с совершенно другой проблемной ситуацией, например трудности в школе, излишняя агрессия или что-то в таком духе, и только в процессе сбора информации я могу услышать, о том, что у ребенка еще и недержание мочи. Таким образом, я понимаю, что родители не знают о том, что энурез — это психосоматическое заболевание. И так первое что я хочу донести до родителей, педагогов – если у ребенка нет медицинских причин к заболеванию (заболевания почек, инфекции мочевого пузыря и т.д.) и вообще ребенок физиологически здоров, причина исключительно психологическая.

Продолжая размышления относительно недержания мочи у детей, хочу обратить ваше внимание на тот факт, что недержание мочи – это симптом. И если у нас образовался симптом, есть тому причина. Если мы вдруг взяли и вылечили симптом? Например, появился специальный препарат от энуреза. Стоит задуматься над тем, что же будет следующим компромиссным образованием в место недержания мочи?

Часто родители жалуются на то, что ребенка тяжело разбудить, и, не смотря на тревожный сон, он достаточно крепко спит. Когда ребенок засыпает, функция его сознания ослабевает, и тело имеет возможность расслабиться. И скорее всего, расслабляется настолько, что перестает контролировать функцию мочевого пузыря. Дело в том, что условный рефлекс никуда не девается, просто ваш ребенок настолько вымотан (!) что не в состоянии почувствовать свой организм. Ну, допустим, вымотан, а чем спрашивается? Он не сильно устал за день, каждый день не сильно отличается от предыдущего, ну школа, ну еще что-то там? Так в чем же дело?

Поиграем немного со словами, и так слово «недержание мочи» — «удерживание мочи». Если мы имеем дело с соматической реакцией, то у ребенка точно есть какие-то проявления в психологическом состоянии. Если в теле происходит некоторое «недержание», то в психике, возможно, происходит чрезмерное «удерживание» чего-либо, скорее всего какой-либо эмоции или сильного чувства. Организм человека стабилен и стремится к равновесию. Если какая-либо мышца не дорабатывает, то ее компенсирует соседняя, тем самым перегружаясь. Тело и психика работают подобным образом. И так, если ваш ребенок перестанет писать в кровать, то, скорее всего психологический симптом станет более ярким, что скорее всего не приемлемо в конкретной семье. И так, ваш ребенок вымотан чрезмерным «удержанием» какой-либо эмоции/чувства.

В дальнейшие размышления я буду опираться на два случая из практики. Первый случай мальчик с энурезом первичного типа от рождения до 5ти лет, и второй соответственно вторичного, приобретенного в возрасте 6ти до 13лет.

Все предыдущие размышления должны способствовать более точному пониманию процессов происходящих с ребенком во время течения его заболевания. Способ, который я нашла по лечению энуреза, настолько просто, настолько элементарен, что любой из вас может дома вылечить Симптом ребенка. Но все не так просто, как я уже сказала ранее. Если вы убираете симптом, то что-то должно проявиться. Ведь на самом деле причина намного глубже. Причина в том, о чем ребенок вам не говорит, о том, чего, скорее всего вы не узнаете от него лично.

И так первый тип от рождения до 5ти лет. Какие же психологические причины могут быть у ребенка в таком возрасте, задают вопрос себе родители, особенно первые года жизни? Ваш ребенок в первые пять лет не является говорящим существом в том понимании, в котором мы себе представляем, до появления речи ваш малыш – это чувствующее существо. Ребенок может слышать и точно понимать вас, но больше всего он понимает вашу эмоциональную речь. Первые три года мы вообще не задумываемся о туалете, пока не приучим ребенка к горшку. Только после этого можно выяснить, что ребенок писает в кровать. Далее возникает сложность, как же выяснить, какую эмоцию ребенок испытывает и удерживает настолько, что тело берет на себя компенсаторную функцию? Тут стоит прибегнуть к помощи специалиста и начать разбираться в семейной ситуации, для того, что бы ребенок смог без страха наказания, позволить себе проявить «удержанную» эмоции или чувство. Ребенок, с которым я работала, удерживал сильнейшее чувство гнева и обиды. Теперь давайте представим что, мы убрали «недержание» мочи, что мы получим после? Скорее всего, сильнейшую агрессию в сторону всей семьи, брата, сестры и всех к кому она адресована, что со временем и проявилось, но уже в безопасной психологической ситуации с возможностью проработки существующей проблемы.

В данном случае мы столкнулись с агрессией, а ведь «удержаные» чувства могут быть различной интенсивности. Во втором случае мальчик 13ти лет приобрел «недержание» мочи в возрасте 6ти лет после развода родителей. В принципе невооруженным взглядом все понятно, травма. А лечить-то как? Давайте зададим себе вопрос, а у всех ли детей реакция на развод родителей «недержание» мочи? В данном случае профессиональный психолог должен помочь вам выяснить, какое чувство ваш ребенок чрезмерно «удерживает» и как родитель способствует этому «удержанию». В данном конкретном примере, мама стала чрезмерно агрессивна и требовательна к сыну, не позволяя ему личных агрессивных импульсов. И если в первом случае проблема ребенка была устранена двумя встречами, то данный пример оказался не столь радужным. После того как симптом «недержания» был устранен, мама была не готова сильным чувствам ребенка и начала «войну» с ним. Таким образом, симптом «недержания» возобновился через несколько месяцев после работы ребенка с психологом.

В своих размышлениях я прихожу к выводу, что «недержание мочи» ребенка проблема не столько самого ребенка, сколько общей семейной ситуации. А лечим мы именно ребенка. Данный симптом в большей степени помогает вашему ребенку, чем мешает. Он спасает всю семью от чрезмерных чувств, которые, скорее всего, могут сильно навредить общему гомеостазу семьи. Вот дети и оберегают родителей от себя в первую очередь.

В завершение статьи я хочу ознакомить всех, кто интересуется проблемой энуреза у детей, собственно с методом работы. Опять же, это не панацея, а хороший шанс проработать чувства. При невозможности семьи изменить ситуацию из нутрии, симптом возобновиться. В проработке данного заболевания, мы прибегаем к символизации чувств. Вспоминаем простую арт-терапевтическую технику рисования. Для первого раза, вам понадобиться около часа, может чуть больше. Краски желательно гуашь, большая кисть и вода. Чем старше ребенок, тем с большим сопротивлением вы столкнетесь. Сопротивление будет проявляться как в неумении так и не желании рисовать, а так же и в скудности рисунка. Ребенок может захотеть карандаши или фломастеры. Может выбрать самую тонкую кисть и, сделав пару мазков сказать, что этого достаточно. На сопротивление ребенка нельзя давить. Вы можете с ним просто договариваться. Один из самых продуктивных способов – это рисовать вместе с ним. Дети прекрасные повторяшки, при условии, что вы нашли с ним эмоциональный контакт. Возмите несколько листиков А4 и покажите, что же вы от него хотите. Как можно большей кистью необходимо «утопить» лист бумаги в красках и воде.

Думаю, что нетрудно догадаться, что будет происходить на столе, когда ребенок начнет проявлять чувства на бумаге и буквально «топить» ваш стол в воде. Вот тут включается важная часть работы, которая называется «не напугать». Если вы уж занялись проблемой энуреза, вам придется столкнуться с потопом. Если вы начнете тревожно вытирать за ним воду, подтирать краски и вообще сконцентрируетесь на чистоте процесса, ребенок не откроет вам свои чувства и результат либо будет, достигнут частично, либо ничего не измениться. А вот если вы включитесь в позицию родителя, то вполне можете подтвердить страхи ребенка относительно опасности его чувств, и он закроется еще сильнее.

Через 30-40 минут работы (рамки условны, возможно, через пару встреч), рисунок ребенка станет более «мокрым», а его эмоции станут видны не вооруженным взглядом. Для профилактики в домашних условиях раз в неделю нужно сбрасывать напряжение с психики ребенка и устраивать разгрузочное рисование. Половинки ватмана обычно хватает. Задание ровным счетом ничем не отличается. В свободной форме заливать лист красками и водой.

С симптомом вы справитесь без труда, а вот вся дальнейшая работа должна вращаться вокруг всей семьи.

источник

Арина Покровская, психолог:

В этой статье я опишу свои наблюдения и выводы по поводу психологической работы с нарушениями мочеиспускания и энурезом у детей. Мне бы хотелось, чтобы статьей могли воспользоваться как специалисты-психологи, так и родители.

Что такое энурез для ребенка и для родителей

Несмотря на то, что «носитель проблемы» в таких случаях – это ребенок, страдает от этого обычно вся семья. Родители, как правило, выбирают одну из двух тактик – ругать или не ругать.

Что же происходит, когда родители пытаются игнорировать симптом, поддерживая ребенка?

Эмоциональная поддержка ребенка в таком случае не решает проблему, хотя, если удается ее проявлять, это замечательно.

Когда идти к психологу при энурезе

Как работает психолог

В итоге для психолога становится ясно, где развитие ребенка пострадало, натолкнулось на препятствие и ребенок не смог продвинуться дальше. И, соответственно, не смог выработать достаточную связь со своим телом и чувствами — чтобы вовремя ходить в туалет.

Психолог также может рассмотреть проблему энуреза как симптом, который влияет на всю семью.

В этом случае в процессе работы важно прояснить – что делает этот симптом с ребенком? С мамой? С папой? А как влияет на отношения с бабушками-дедушками? Знают ли об этом друзья семьи? Какое мнение по поводу причин и значения симптома есть у родителей ребенка?

Дневной и ночной энурезы

Энурез различают как дневной и ночной, при этом случаи дневного энуреза считаются более тяжелыми.

В ночное время ребенок уходит в более глубокий сон и расслабление, и некоторое торможение в установлении контроля над телесными функциями в этот период более допустимо, и воспринимается и корректируется обычно легче.
А вот днем предполагается, что ребенок в сознании, в контакте с реальностью и потому в состоянии замечать, что с ним происходит.

Причины возникновения энуреза

Стресс (грусть, печаль, тоска)

Рассматривая этот пример, мы подходим к пониманию сути симптома энуреза в данном случае.

Также часто встречается, когда ребенок выражает таким образом злость на мать, если нельзя ее выразить иначе.

Бывает, что мама после развода утверждает: «Но мой сын не тоскует по отцу, он никогда не говорит о нем! Я бы не стала ему запрещать». В такую ловушку могут попасть даже «продвинутые мамы», которые после развода вешают фото отца на стену и правильно говорят ребенку – «Как ты похож на него!».

Контроль (отстаивание границ ребенком)

Эта причина очень связана с проявлением агрессии на мать или отца – на того, кто контролирует больше.

Контроль может быть выражен в чем-то ином (делай уроки, не ковыряй в носу, ешь только это), но должен сопровождаться сильной тревожностью или властностью родителя.

Речь идет о подобном примере:

Такой симптом трудно вылечить без изменений в семейной системе.

Начиная с возраста примерно 3-4-х лет ребенка этого делать не следует:

Что такое энурез по своей физиологической сути? Это способ тела оставаться настолько расслабленным, что не удается сдерживать естественные позывы, все происходит само собой, без малейших преград. В процессуальной психологии таким образом можно прожить и прочувствовать любой симптом для осознания его сути, смысла и исцеления в итоге.

Что стыд делает прежде всего с человеком? Заставляет его сжиматься, скрывать стыдное, прятаться — разделяет с другими людьми. И далее мы можем вспомнить, что любой психосоматический симптом означает именно то, что психика вытеснила в область тела.

Если энурез приводит к тому, что мать спит с ребенком или берет его к себе в постель, мы можем говорить о затрудненном периоде сепарации эдипового периода, что происходит примерно с 3 до 5 лет ребенка. Речь идет и о мальчиках и о девочках.

Важные аспекты помощи при энурезе и заключение

При лечении энуреза важно знать, что всевозможные методы внешнего контроля («энурезные» будильники, матрасы, подъем ребенка родителями) только закрепляют нарушение связей между телом и психикой ребенка, мешая им сформироваться. Если ребенка будит звонок или мама, а не собственное тело, то функция контроля остается для ребенка такой же чужой и незнакомой.

Независимо от возраста ребенка не стоит говорить при других взрослых о его проблеме, если это не помогающий специалист, не нужно при всех предлагать ребенку пописать или проверять его одежду, и тем более не стоит ругать его, если он описался.

В конечном итоге следует более ориентироваться на конкретного ребенка, его развитие и его семью, нежели на цифру его возраста.

И даже в последнем случае важность психологической поддержки семьи трудно переоценить.

источник