Деменция и депрессия – два наиболее распространенных психиатрических возрастных заболевания. При этом из-за похожих симптомов даже специалисту бывает сложно их различить. С одной стороны, на начальном этапе деменции (а также нередко до её наступления) может проявляться депрессивная симптоматика, с другой – депрессия сама по себе может приводить к расстройствам внимания, памяти, другим когнитивными нарушениями, с некоторых случаях довольно тяжелым.
Более того, пока без окончательного ответа остается вопрос, является ли депрессия одним из факторов развития деменции. Многие специалисты отвечают на него утвердительно, справедливо указывая на известный факт: чем больше у пожилого пациента было депрессивных эпизодов, тем выше риск развития у него деменции (1). При этом указанная связь прослеживается только с депрессией пожилого возраста, депрессия среднего возраста риск деменции не повышает (2).
Предположение о том, что депрессия может способствовать развитию деменции, не противоречит современным представлениям ученых о биологических механизмах возрастных нарушений в работе головного мозга. Известно, что депрессия воздействует на гормоны стресса, фактор роста нейронов и негативно сказывается на объеме гиппокампа (3). Кроме того, не так давно ученые узнали, что некоторые антидепрессанты, например циталопрам, снижают производство амилоида – белка, аномальные отложения которого приводят к развитию болезни Альцгеймера (4). Возможно, по этой причине на фоне увеличения количества назначаемых антидепрессантов в развитых странах снижается заболеваемость деменцией.
Деменция или депрессия?
Попробуем сначала разобраться с тем, как отличить деменцию от депрессии. От этого будет зависеть лечение, которое назначит врач.
Основанием для подозрения на депрессию могут служить:
частые высказывания о смерти,
регулярные проблемы с засыпанием и ранние пробуждения,
жалобы на постоянные головные боли,
Для проверки подозрений на депрессию используются различные тесты (шкалы, опросники), в том числе шкала депрессии Гамильтона или опросник Бека. Второй удобен тем, что пациент сам отвечает на вопросы, подсчитывает количество баллов и находит соответствующий ему ответ.
Необходимо учитывать также, что у пожилых пациентов некоторые депрессивные симптомы (например, ощущение безысходности, страх, ярко выраженная медлительность, апатия) проявляются, как правило, иначе чем у молодых, что может легко привести к заблуждению и оценке заболевания как начальной деменции. Для обеспечения максимально специализированной диагностики у пожилых людей был разработан специальный тест: гериатрическая шкала депрессии (GDS). Шкала GDS – это самооценка пациента, состоящая из 30 (в кратком варианте – из 15) вопросов. Оба варианта применяются в клинической практике.
Депрессия
Деменция
Начало, продолжительность
Внезапное, недели
Скрытое, хроническое
Течение
Переменное
Прогрессирующее
Когнитивные функции
Колебания
Непрерывное ухудшение
Ориентирование
Присутствует
Дезориентация
Проблемы
Сильные жалобы
Недооценивает
Настроение
Возбуждение, безучастность, чувство вины, страх
Изменения личности, перепады настроения, обвинения к окружающим
Либидо
Снижено
Сохраняется
Как поступают врачи, когда не могут решить, с чем имеют дело: с деменцией или депрессией?
В этом случае работает «презумпция депрессии» как условно обратимого состояния: если есть подозрение на депрессию, назначают антидепрессанты, но исключая препараты с выраженным холинолитическим эффектом (имипрамин, амитриптилин и др.), так как они могут негативно сказываться на состоянии пациента со склонностью к когнитивным нарушениям, усугубляя их.
Деменция и депрессия
Разумеется, наличие депрессии само по себе не означает отсутствия у больного деменции. Ученые считают, что не менее 20% пациентов с деменцией страдают от депрессии, и большинство демонстрируют отдельные её симптомы (5).
Депрессия, сопровождающая деменцию, снижает качество жизни пациента, усугубляет когнитивные и функциональные расстройства, ухудшает его способность ухаживать за собой и связана с более высокой смертностью, а также стрессом и депрессией у тех людей, которые окружают пациента, ухаживают за ним (6; 7).
Принципы оценки депрессии у пациента с деменцией и ведение пациента с депрессией
Схема демонстрирует, что существует множество проблем со здоровьем (делирий, хронические болевые синдромы …), которые могут иметь общие симптомы с депрессией. Это тоже важно учитывать при диагностике, выделять такие случаи и назначать соответствующее лечение.
Тщательная оценка также требуется для разграничения депрессии и других проявлений деменции (апатии, неспособности сосредоточиться, забывчивости). Лечение должно быть персонализировано с учетом потребностей пациента и должно зависеть от тяжести симптоматики.
При легкой депрессии можно ожидать улучшений без назначения специального лечения. Бывает достаточно провести коррекцию факторов, повышающих предрасположенность к депрессии: одиночество, праздность (отсутствие занятий по душе), общение с ухаживающим, который сам находится в состоянии депрессии (8).
При более выраженных симптомах можно использовать нелекарственные методы.
Пока не собрано достаточных доказательств того, что психологическая помощь может значимо влиять на коррекцию симптомов депрессии у пациентов с деменцией. Систематический обзор выявил шесть качественных исследований психологической терапии, в которых (суммарно) участвовали 439 участников с деменцией и депрессией/депрессивной симптоматикой. В целом, психологическая терапия, включая когнитивную поведенческую терапию, персонализированную терапию или консультирование, по сравнению с традиционным лечением, позволяла несколько снизить выраженность симптомов, но качество данных довольно низкое (9).
По данным пилотного (предварительного, с небольшим количеством участников) исследования, снижению депрессии может способствовать вовлечение в различные формы активности и организация событий, вызывающих положительный эмоциональный отклик (10).
Значимых результатов использования физических упражнений для лечения депрессии у пациентов с деменцией не обнаружено (11).
Решающим аргументом в пользу медикаментозной помощи при депрессии будет клинически значимый риск, что пациент причинит вред себе или окружающим – намеренно или по недосмотру. Если такой риск есть, в первую очередь необходимо наметить действия по его снижению.
Обычно антидепрессанты – терапевтическое средство первой линии для лечение депрессии при деменции, хотя доказательства их эффективности отсутствуют по сей день (12). Это касается традиционных антидепрессантов и новых (неселективных ингибиторов обратного захвата серотонина (миртазапин)). Отсутствие эффективности при лечении легкой и умеренной депрессии с помощью антидепрессантов или психологической помощи, пожалуй, вполне объяснимо. На слишком сложное, гетерогенное многофакторное явление трудно воздействовать с помощью какой-то одной меры.
Сегодня серьезную поддержку получает гипотеза, согласно которой депрессия у пациентов с деменцией имеет отличительные свойства: в биологическом, психологическом и социальном аспектах (13-15). Это отчасти объясняет более низкую эффективность терапии антидепрессантами.
Несмотря на отсутствие достаточной доказательной базы, антидепрессанты при деменции назначают очень часто. Ученые подсчитали, например, что пациентам с болезнью Альцгеймера их назначают в три раза чаще, чем сверстникам без деменции (16). При этом антидепрессанты характеризуются некоторыми негативными побочными действиями, иногда серьезными (8; 17-19).
Учитывая эти неблагоприятные побочные действия и отсутствие внятных доказательств о пользе, сложно рекомендовать антидепрессанты для лечения депрессии при деменции, за исключением случаев успешного использования антидепрессантов для лечения депрессии в более молодом возрасте. Начинать нужно с психосоциальных методов воздействия. Определенно антидепрессанты могут помогать некоторым пациентам с деменцией, однако на данный момент клинические данные не позволяют четко определить группу этих пациентов. Решение о назначении антидепрессантов должно всегда опираться на индивидуальную оценку рисков, возможного вреда и потенциальных улучшений.
Дилемма использования антидепрессантов при деменции состоит еще и в том, что однажды назначив затем их довольно сложно отменить, и не ясно, как долго должна продолжаться терапия, ведь отмена антидепрессантов может приводит к усилению симптомов депрессии (20).
Читать также о других нейропсихиатрических симптомах:
1. Dotson VM, Beydoun MA, Zonderman AB. Recurrent depressive symptoms and the incidence of dementia and mild cognitive impairment. Neurology 2010; 75: 27–34.
2. Singh-Manoux A, Dugravot A, Fournier A, et al. Trajectories of depressive symptoms before diagnosis of dementia a 28-year follow-up study. JAMA Psychiatry 2017; published online May 17. DOI:10.1001/jamapsychiatry.2017.0660.
3. Alexopoulos GS. Vascular disease, depression, and dementia. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 1178–80.
4. Sheline YI, West T, Yarasheski K, et al. An antidepressant decreases CSF Aβ production in healthy individuals and in transgenic AD mice. Sci Transl Med 2014; 6: 236re4.
5. Ballard CG, Bannister C, Oyebode F. Depression in dementia sufferers. Int J Geriatr Psychiatry 1996; 11: 507–15.
6. Burns A. Affective Symptoms in Alzheimers-Disease. Int J Geriatr Psychiatry 1991; 6: 371–76.
7. Greenwald BS, Kramer-Ginsberg E, Marin DB, et al. Dementia with coexistent major depression. Am J Psychiatry 1989; 146: 1472–78.
8. Banerjee S, Hellier J, Dewey M, et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011; 378: 403–11.
9. Orgeta V, Qazi A, Spector AE, Orrell M. Psychological treatments for depression and anxiety in dementia and mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2014; 1: CD009125.
10. Cohen-Mansfield J, Cohen R, Buettner L, et al. Interventions for older persons reporting memory difficulties: a randomized controlled pilot study. Int J Geriatr Psychiatry 2015; 30: 478–86.
11. Forbes D, Forbes SC, Blake CM, Thiessen EJ, Forbes S. Exercise programs for people with dementia. Cochrane Database Syst Rev 2015; 4: CD006489.
12. Nelson JC, Devanand DP. A systematic review and meta-analysis of placebo-controlled antidepressant studies in people with depression and dementia. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 577–85.
13. Zubenko GS, Moossy J. Major depression in primary dementia. Clinical and neuropathologic correlates. Arch Neurol 1988; 45: 1182–86.
14. Zubenko GS, Zubenko WN, McPherson S, et al. A collaborative study of the emergence and clinical features of the major depressive syndrome of Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 2003; 160: 857–66.
15. Farina N, Morrell L, Banerjee S. What is the therapeutic value of antidepressants in dementia? A narrative review. Int J Geriatr Psychiatry 2017; 32: 32–49.
16. Laitinen ML, Lönnroos E, Bell JS, Lavikainen P, Sulkava R, Hartikainen S. Use of antidepressants among community-dwelling persons with Alzheimer’s disease: a nationwide register-based study. Int Psychogeriatr 2015; 27: 669–72.
17. Porsteinsson AP, Drye LT, Pollock BG, et al, and the CitAD Research Group. Effect of citalopram on agitation in Alzheimer disease: the CitAD randomized clinical trial. JAMA 2014; 311: 682–91.
18. Drye LT, Spragg D, Devanand DP, et al, for the CitAD Research Group. Changes in QTc interval in the citalopram for agitation in Alzheimer’s disease (CitAD) randomized trial. PLoS One 2014; 9: e98426.
19. Rosenberg PB, Drye LT, Martin BK, et al, for the DIADS-2 Research Group. Sertraline for the treatment of depression in Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2010; 18: 136–45.
20. Bergh S, Selbæk G, Engedal K. Discontinuation of antidepressants in people with dementia and neuropsychiatric symptoms (DESEP study): double blind, randomised, parallel group, placebo controlled trial. BMJ 2012; 344: e1566.
источник
Многие уверены, что деменция (или слабоумие) у пожилых людей необратима и с этим остается только смириться. Но это далеко не всегда так. В тех случаях, когда слабоумие развивается на фоне депрессии, оно поддается коррекции. Депрессия может ослабить когнитивные функции и у молодых людей.
Городскую культуру захлестнула эпидемия старческого слабоумия. Чем больше становится пожилых людей, тем больше среди них болеющих, в том числе психическими расстройствами. Самое распространенное из них – старческое слабоумие или деменция.
«После смерти отца моя 79-летняя мать перестала справляться с бытом, путалась, не закрывала дверь, теряла документы, несколько раз не могла найти свою квартиру в подъезде», – рассказывает 45-летний Павел.
В обществе существует убежденность, что если пожилой человек теряет память и бытовые навыки, это вариант нормы, часть «нормального старения». А поскольку «от старости лекарств нет», то и лечить эти состояния не нужно. Однако Павел не пошел на поводу у этого стереотипа: «Мы вызвали врача, который выписал лекарства «для памяти» и «от сосудов», стало лучше, но все равно мать не могла жить одна, и мы наняли сиделку. Мама часто плакала, сидела в одной позе, и мы с женой думали, что это переживания из-за потери мужа».
Мало кто знает, что тревога и депрессия выраженно влияют на мышление и память
Тогда Павел пригласил другого врача: «Он сказал, что старческие проблемы есть, но у мамы сильная депрессия». Уже после двух недель успокаивающей терапии начали восстанавливаться бытовые навыки: «Мама вдруг проявила интерес к кухне, стала более активной, приготовила мои любимые блюда, ее взгляд снова стал осмысленным».
Через два месяца после начала терапии Павел отказался от услуг сиделки, с которой его мать начала ссориться, потому что снова сама принялась за хозяйство. «Конечно, не все проблемы решились, – признает Павел, – забывчивость осталась, мама стала бояться выходить на улицу, и мы с женой теперь привозим ей продукты. Но дома она сама заботится о себе, снова начала интересоваться внуками, правильно пользоваться телефоном».
Что же произошло? Неужели деменция отступила? И да и нет. Даже среди врачей мало кто знает, что тревога и депрессия выраженно влияют на мышление и память. Если депрессия вылечена, то многие когнитивные функции могут восстановиться.
Тренд последнего времени – молодые люди, не справляющиеся с интенсивным интеллектуальным трудом, однако субъективно не связывающие эти проблемы со своим эмоциональным состоянием. Молодые пациенты на приеме у неврологов жалуются не на тревогу и плохое настроение, а на потерю работоспособности и постоянную усталость. Только в ходе продолжительной беседы они понимают, что причина – в их подавленном эмоциональном состоянии.
Александр, 35 лет, обратился с жалобами, что на работе «все валится из рук» и он не может запомнить даже задания: «Смотрю в компьютер и вижу набор букв». У него поднялось артериальное давление, терапевт открыл больничный. Лекарства «для памяти», которые предложил врач, не меняли ситуацию. Тогда Александра направили к психиатру.
«Я боялся идти, думал, что меня признают сумасшедшим и будут лечить так, что я стану «овощем». Но страшные фантазии не оправдались: я сразу почувствовал облегчение. Восстановился сон, я перестал кричать на домашних, а через десять дней меня выписали, и я смог работать даже лучше, чем до этого».
Иногда уже через неделю успокаивающей терапии люди снова начинают ясно мыслить
Осознавал ли Александр, что причина его «слабоумия» кроется в сильных переживаниях? «Я вообще переживающий человек, – смеется он, – обязательный, боюсь на работе кого-нибудь подвести, не заметил, как перегрузился».
Было бы большой ошибкой, столкнувшись с невозможностью работать, паниковать и увольняться. Иногда уже через неделю успокаивающей терапии люди снова начинают ясно мыслить и «справляться» с жизнью.
Но у депрессии в пожилом возрасте есть свои особенности: она может маскироваться под развитие слабоумия. Многие пожилые люди становятся беспомощными, когда на их физически сложное состояние накладываются сильные переживания, которых окружающие часто не замечают, в первую очередь, из-за скрытности самих пациентов. Каково же бывает удивление родственников, когда «необратимое» слабоумие отступает.
В любом возрасте, если начинаются «проблемы с головой», прежде чем делать МРТ, надо проконсультироваться с психиатром
Дело в том, что есть несколько вариантов обратимого или почти обратимого слабоумия. К сожалению, они редко встречаются и редко диагностируются. В данном случае мы имеем дело с псевдослабоумием: расстройством когнитивных функций, связанных с сильными переживаниями, которым сам человек может и не отдавать отчета. Оно так и называется: депрессивная псевдодеменция.
В любом возрасте, если начинаются «проблемы с головой», прежде чем делать МРТ, надо проконсультироваться с психиатром. Помощь может быть или медикаментозной, или психологической, в зависимости от сложности ситуации.
Почему депрессивная псевдодеменция часто в встречается в старости? Сама по себе старость ассоциируется у людей со страданием, болезнями и финансовым неблагополучием. Сами пожилые люди подчас не раскрывают своих переживаний близким из-за нежелания «расстраивать» или казаться беспомощными. Кроме того, они воспринимают свою депрессию как должное, так как всегда можно найти причины хронически подавленного настроения.
Вот девять признаков, на которые следует обратить внимание:
Предшествующие потери: близких людей, работы, финансовой состоятельности.
Переезды на другое место жительства.
Различные соматические заболевания, которые человек осознает как опасные.
Одиночество.
Уход за другими больными членами семьи.
Плаксивость.
Часто высказываемые (в том числе нелепые) опасения за свою жизнь и имущество.
Идеи никчемности: «Я всем надоела, всем мешаю».
Идеи бесперспективности: «Незачем жить».
Если вы находите у близкого человека два признака из девяти, лучше проконсультироваться с врачом, занимающимся пожилыми людьми (гериатром), даже если сами пожилые люди субъективно не замечают своих проблем.
Депрессия сокращает время и качество жизни, как самому человеку, так и его окружению, занятому заботами. Ведь заботиться о депрессивном близком – это двойная нагрузка.
источник
Псевдодеменция это, когда депрессия выглядит, какболезнь Альцгеймераили другая деменция, каксосудистая деменция.
Депрессия — это психическое расстройство, вызванное химическим дисбалансом в мозге. Когда мы думаем о депрессии, мы часто думаем о симптомах, таких как депрессия в течение нескольких недель или месяцев, и теряем интерес к вещам, которые раньше были приятными. Тем не менее, депрессия может, также, создавать когнитивные симптомы, такие как затруднение мышления, проблемы концентрации внимания, проблемы при принятии решений и проблемы с памятью.
Депрессия симптомы и лечение
Когда депрессия создает когнитивные симптомы, которые выглядят как болезнь Альцгеймера или другой тип деменции, ее часто называют псевдодеменцией.
Диагностика псевдодеменции очень сложна, но тщательное обследование может выявить важные ключи. Псевдодеменция — это состояние, напоминающее деменцию, но фактически вызванное депрессией. В псевдодеменции, человек может казаться смущенным, проявлять депрессивные симптомы, такие как нарушение сна, и некоторые жалуются на ухудшение памяти и другие когнитивные проблемы. Однако при тщательном тестировании память и функционирование языка остаются неизменными.
Люди с псевдодеменцией часто реагируют на антидепрессивные препараты.
Например, люди с депрессией могут жаловаться на свою память, но они часто хорошо справляются с экзаменами на психическое состояние и другими тестами, которые оценивают когнитивную функцию. С другой стороны, люди с деменцией часто отрицают какие-либо проблемы с памятью, но не делают так же на экзаменах по психическому статусу и подобных тестах. Кроме того, у депрессивного человека меньше шансов показать резкие перепады настроения, тогда как у кого-то с деменцией проявляется более широкий спектр эмоций, а иногда возникают неуместные эмоциональные реакции (например, смех, в то время как другие грустны).
Шкала депрессии у лиц пожилого возраста — это инструмент скрининга, используемый для выявления депрессии среди пожилых людей. Шкала депрессии должна быть одним из нескольких методов, используемых при оценке состояния. У пожилых людей может быть депрессия, которая выглядит как болезнь Альцгеймера или у них могут быть как депрессия, так и болезнь Альцгеймера, или другая деменция.
Если депрессия обнаружена, ее можно лечить наряду с другими расстройствами, такими как болезнь Альцгеймера.
Депрессия может быть обращена вспять, но ее лечение может быть столь же сложным, как и лечение болезни Альцгеймера.
Хотя, симптомы не исчезают сразу, депрессия часто хорошо реагирует на сочетание антидепрессантов и психотерапии. Люди, у которых депрессия, могут испытывать рецидивы, поэтому важно найти квалифицированную профессиональную или медицинскую бригаду для лечения этого заболевания, независимо от того, происходит ли депрессия праллельно с болезнью Альцгеймера.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Депрессия и когнитивные нарушения часто сосуществуют в клинической практике. С одной стороны, депрессия может быть первым симптомом развивающейся деменции при болезни Альцгеймера или хронической ишемии мозга. С другой стороны, когнитивная дисфункция является неотъемлемой частью первичной депрессии. В обзоре представлена дифференциальная диагностика этих состояний. Рассмотрены причины когнитивной дисфункции (например, дефицит моноаминов или атрофия гиппокампа), описано различие клинических проявлений: для когнитивной дисфункции характерны снижение концентрации внимания, памяти, психомоторной скорости, нарушения исполнительных функций; при болезни Альцгеймера депрессия имеет менее тяжелое, атипичное течение, пациенты не способны подробно описать симптомы. Кроме этого, предложены специфические диагностические тесты для выявления когнитивной дисфункции при депрессии и депрессии при деменции (например, Корнельская шкала для выявления депрессии при деменции, шкала оценки депрессии при деменции). Представлены подходы к терапии депрессии с учетом когнитивных нарушений и наличия депрессивного эпизода. Отдельное внимание уделено немедикаментозным методам лечения этих нарушений (когнитивно-поведенческая терапия, эрготерапия, креативная арт-терапия, цветотерапия, диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот Омега-3, витаминов группы В и фолиевой кислоты, триптофана, медленных углеводов).
Для цитирования: Азимова Ю.Э., Ищенко К.А., Рачин А.П., Гусева М.Е. Депрессия и деменция: две стороны одной медали? // РМЖ. 2016. №24. С. 1616-1619
Depression and dementia: two sides of the coin? AzimovaY.E. 1 , IshchenkoK.A. 1 , RachinA.P. 2 , GusevaM.E. 3
1 Russian Scientific Center of Rehabilitation and Resort Medicine, Moscow 2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow 3 University Headache Clinic, Moscow
Depression and cognitive disorders often coexist in clinical practice. On the one hand, depression can be the first symptom of developing dementia in Alzheimer’s disease or chronic cerebral ischemia. On the other hand, cognitive dysfunction is the obligatory part of depression. The paper presents differential diagnosis of these conditions. Cognitive dysfunctions nature is discussed (e.g. monoamines deficiency or hippocampus atrophy) as well as main features of clinical symptoms: poor concentration, memory loss, decreased psychomotor speed, executive function disorders are specific for cognitive dysfunction while less severe depression, atypical course, inability of patients to describe symptoms in details are more typical for Alzheimer’s disease. Specific diagnostic tests are proposed to reveal cognitive dysfunction in patients with depression (Scale for depression assessment in dementia) and depression in patients with dementia (e.g., Cornell scale). The paper also presents treatment approaches of depression depending on presence of cognitive dysfunctions and depressive episode. Special attention is paid to non-drug therapy (cognitive-behavioral, creative art and color therapies, ergotherapy, a diet rich in polyunsaturated omega-3 fatty acids, B vitamins and folic acid, tryptophan, slow-carb diet).
For citation: Azimova Y.E., Ishchenko K.A., Rachin A.P., Guseva M.E. Depression and dementia: two sides of the coin? // RMJ. Neurology. 2016. № 24. P. 1616–1619.
Статья посвящена сочетанию депрессии и деменции
В последние годы произошло существенное изменение в понимании феномена депрессии. Появляется все больше доказательств, что депрессия – это не категория с жестко определенными рамками, а континуум, охватывающий состояния от чувства печали как варианта нормы до патологической депрессии, развивающейся в тяжелое психическое расстройство [1]. Когнитивные нарушения – это синдром, являющийся спутником депрессии, при этом существуют две принципиально различные клинические ситуации взаимоотношений депрессии и когнитивных нарушений: 1) депрессия как один из первых симптомов нейродегенеративного заболевания (болезнь Альцгеймера) или хронической ишемии мозга (ХИМ); 2) когнитивная дисфункция в рамках депрессивного эпизода. Дифференциальная диагностика депрессии как симптома нейродегенеративного заболевания и депрессивного эпизода, сопровождающегося когнитивной дисфункцией, представлена в таблице 1.
Для болезни Альцгеймера характерны когнитивные нарушения, которые дебютируют эпизодическими трудностями вербальной памяти и прогрессируют вплоть до развития нарушений исполнительных функций, понимания, беглости речи, гнозиса и праксиса. Депрессия, представленная большим и малым депрессивными расстройствами, является наиболее часто встречающимся сопутствующим психическим нарушением при болезни Альцгеймера, а также деменции в целом. Ее распространенность составляет 30–50% [6]. Депрессия при болезни Альцгеймера клинически отличается от таковой при первичных депрессивных расстройствах: она имеет менее тяжелое, атипичное течение и может не соответствовать критериям МКБ-10 или DSM-IV. Кроме этого, пациенты с болезнью Альцгеймера зачастую не способны описать симптомы депрессивного расстройства (например, чувства печали и безнадежности, суицидальные мысли), т. к. они не обладают относительной сохранностью высших мозговых функций, способностью помнить недавние события и мыслить абстрактно. Апатия – особенно трудный симптом, возникающий у страдающих болезнью Альцгеймера как с депрессией, так и без нее. Апатия характеризуется снижением мотивации, низким интересом к любой активности и социальной самоизоляцией. Для выявления апатического состояния, связанного с депрессивным расстройством, необходимо тщательное исследование симптомов расстройства настроения (печаль, плач, ощущения безысходности и беспомощности). У пациентов с деменцией и депрессией отмечается большее количество «мотивационных» симптомов и меньшее – симптомов «снижения настроения», чем при депрессии без деменции, чаще встречаются психотические симптомы, агрессия [7]. Поскольку депрессия при болезни Альцгеймера имеет свои клинические особенности и зачастую не отвечает критериям депрессивного эпизода, были разработаны рабочие критерии, включающие множество уникальных феноменологических находок (табл. 2) [8].
Выделяются две основные формы деменции с депрессией: с одновременным началом (если симптоматика предшествует или сопутствует развитию болезни Альцгеймера) и с началом после дебюта болезни Альцгеймера (симптоматика возникает на фоне имеющихся когнитивных нарушений). Для скрининговой диагностики депрессии необходимо использовать методы, специально разработанные для больных деменцией, – Корнельскую шкалу для выявления депрессии при деменции, которая основывается на информации, полученной от пациента, его близких, и на наблюдениях самого клинициста, а также шкалу оценки депрессии при деменции [9, 10]. Лечение депрессии при болезни Альцгеймера должно включать как препараты для лечения деменции (мемантин, ингибиторы ацетилхолинэстеразы), так и антидепрессанты. Возможно использование антидепрессантов различных групп – трициклических антидепрессантов (имипрамин), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам) [11, 12]. Выбор препарата должен основываться на безопасности, хорошей переносимости и возможности фармакокинетического взаимодействия с другими лекарственными средствами, т. к. пожилые пациенты, как правило, принимают несколько препаратов для лечения сопутствующих заболеваний. Среди всех антидепрессантов лучше всего переносятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Среди препаратов этой группы флуоксетин, флувоксамин и, в меньшей степени, пароксетин могут угнетать метаболизм других лекарственных средств, тогда как у сертралина этот эффект минимален, а у циталопрама и эсциталопрама отсутствует вовсе. Кроме того, флувоксамин и пароксетин обладают в большей степени седативным действием, флуоксетин – активирующим, а сертралин и циталопрам – сбалансированным. В силу антихолинергического эффекта и кардиотоксичности трициклических антидепрессантов эти препараты не должны быть препаратами первой линии. Учитывая более медленный метаболизм препаратов у пожилых пациентов, необходимо начинать прием антидепрессанта с минимальных доз и наращивать терапевтическую дозу медленно, постоянно следя за возможными побочными эффектами. Увеличивать дозу следует каждые 2 нед. до достижения желаемого эффекта, максимальной дозы или возникновения побочных эффектов. Если в течение 4-х нед. приема максимальной дозы эффекта не наблюдается, то рекомендуется сменить препарат. Если в течение 4-х нед. приема максимальной дозы отмечается частичный эффект, то пациента необходимо наблюдать на этой дозе еще 9–12 нед. Если необходима замена препарата, то его следует отменять постепенно. При ажитации у пациентов с деменцией назначают вальпроевую кислоту, начиная с дозы 250 мг/сут и наращивая по 125–250 мг до достижения клинического эффекта [12]. Определенные надежды связаны с появлением нового класса антидепрессантов, модулирующих серотониновую систему и обладающих прокогнитивным эффектом (вортиоксетин). Модуляция серотониновых рецепторов приводит к улучшению нейротрансмиссии, в т. ч. холинергической системы, с чем связано положительное влияние вортиоксетина на память. В контролируемом исследовании, включавшем пожилых пациентов с депрессией, вортиоксетин оказал положительный эффект не только на депрессию, но и на когнитивные функции [13].
Заболевание характеризуется депрессивными эпизодами у пациентов с клиническими и/или радиологическими признаками сосудистого поражения субкортикального белого вещества обоих полушарий вследствие болезни малых сосудов, с хроническими цереброваскулярными факторами риска, такими как артериальная гипертензия, диабет, стеноз сонной артерии, фибрилляция предсердий и гиперлипидемия [14]. Распространенность сосудистой депрессии среди пациентов с цереброваскулярной патологией, в зависимости от критериев диагностики, колеблется от 38 до 60% [15]. Сосудистая депрессия также имеет свои клинические особенности. Как и для болезни Альцгеймера, для сосудистой депрессии нехарактерно выраженное чувство печали. Жалобы и симптомы соматизированы, часто встречается ипохондрия, возникают необъяснимые болевые и невротические синдромы, инсомния. Характерны симптомы мотивационного спектра — апатия, отсутствие удовольствия от жизни (ангедония), снижение мотивации и инициативы, безразличие, самоизоляция. Частыми симптомами сосудистой депрессии выступают акцентуация патологических особенностей личности и поведенческие нарушения. Важно отметить, что сосудистая депрессия может сопровождаться повышенным суицидальным риском в результате развития феномена самоотрицания, поэтому при возникновении у пациентов суицидальных мыслей или идей, попыток даже незначительного самоповреждения необходима консультация психиатра [16]. Сосудистая депрессия имеет тенденцию к длительному течению. Рабочие критерии сосудистой депрессии представлены в таблице 3 [17].
Когнитивные симптомы, сопровождающие сосудистую депрессию, характерны для ХИМ и представлены недостаточностью нейродинамики, нарушением управляющих функций головного мозга, снижением памяти в результате трудностей самостоятельного активного воспроизведения. Клинически когнитивные нарушения проявляются замедленностью мышления, снижением памяти, повышенной утомляемостью при умственной работе, быстрой истощаемостью, флюктуацией когнитивного дефицита [18]. Лечение сосудистой депрессии включает препараты, применяемые для коррекции сосудистых факторов риска (контроль артериального давления, уровня липидов, глюкозы и реологических свойств крови) и антидепрессанты. Принцип выбора антидепрессанта схож с таковым при болезни Альцгеймера. Предпочтение отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина.
Фармакотерапия депрессии у пациентов с когнитивными нарушениями всегда должна сочетаться с нелекарственными методами лечения. Прежде всего, необходима помощь пациенту в достижении оптимальной функциональной активности: подбор очков, средств передвижения и самообслуживания и т. д. Проводимые реабилитационные программы должны быть комплексными и включать не только двигательную реабилитацию, но и когнитивный тренинг, когнитивно-поведенческую терапию, эрготерапию, направленные на улучшение повседневной активности. Высокой эффективностью обладает креативная арт-терапия, позволяющая улучшить когнитивные функции и уменьшить уровень депрессии [19]. Рекомендуется как самостоятельное рисование на произвольную или заданную тему, так и раскрашивание. Цветотерапия показала свою эффективность при деменции с депрессией в нескольких исследованиях [20, 21]. Методика цветотерапии М.Е. Гусевой [22] позволяет сочетать пассивную цветотерапию (рассматривание цветотерапевтических композиций) и активную цветотерапию (закрашивание определенных форм конкретными цветовыми сочетаниями, осмысление созданных композиций, трактовка цветовых образов). Диета для пациентов с когнитивными нарушениями и депрессией должна включать продукты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3 (морская рыба), витамины группы В и фолиевую кислоту (гречневая крупа, нут, чечевица, шпинат, спаржа, авокадо, говядина, тунец), триптофан (орехи, финики, шоколад, мясо индейки), медленные углеводы (хлеб и макаронные изделия из твердых сортов пшеницы, рис, фрукты, овощи).
источник
Многие во время чтения поста о симптомах начала болезни Альцгеймера примерили их на себя — а дальше всё как у Джерома К. Джерома. Ну или как у студента-медика третьего курса, когда — о ужас — всё это прекрасно подходит и обнаруживается.
Собственно, поэтому я и сел писать второй пост, призванный успокоить широкую общественность. Не до полного релакса, конечно, но тем не менее. Действительно, с деменциями, в том числе и той, что обусовлена болезнью Альцгеймера, получается настоящая вилка, подобная артиллерийской: бац — недолёт, бац — перелёт.
То есть, либо приводят пациента слишком поздно, когда пострадала не только кора головного мозга, но и, так сказать, его древесина, либо приходят и жалуются, что памяти никакой, соображалка совсем не работает — а там деменцией и близко не пахнет. Откуда же тогда жалобы, если человек не склонен выдумывать или симулировать?
Всё довольно просто. Дело в том, что действительно порою у человека складывается отчётливое впечатление упадка собственных умственных способностей. Либо ощущение потери памяти. Но при этом к начальному этапу деменции эти симптомы могут не иметь ни малейшего отношения. Происходит это в разных ситуациях, и я постараюсь описать две наиболее типичные.
Первая — это депрессия. Даже при лёгкой — с точки зрения психиатра, естественно, самим пациентом такая переносится субъективно тяжело — депрессии страдает, в том числе, и интеллектуальная сфера. Обратимо, мимолётно, проходя в дальнейшем к моменту ремиссии без следа, но страдает. Почему и как?
Дело в том, что при депрессии наблюдается, как правило, классическая депрессивная триада: сильно и надолго пониженное настроение, заторможенность двигательных реакций и замедленность реакций и процессов психических. Обратите внимание на последний компонент триады.
Раз психические реакции, включающие в себя многие элементы высшей психической деятельности, замедлены — это означает, что человеку будет сложнее обрабатывать как входящий поток информации, так и выдавать на-гора какие-то результаты его обработки.
Мало того: при депрессии заметно страдает и функция оценки этих самых результатов, а ведь в ней всегда присутствует эмоциональный компонент, который при текущей депрессии сильно понижен. То есть, и схватывается медленно, и соображается туго, да ещё и от решения текущих задач никакого морального удовлетворения, лишь очередная порция душевной боли и разочарования.
Естественно, человек будет крайне болезненно воспринимать такое отупение. Но зато, стоит начать работать антидепрессантам, либо самой депрессии подойти к своему завершению — вновь возвращаются и краски жизни, и острота ума.
Вторая ситуация — это нервное истощение. Или, обзываясь психиатрическим термином, астенический — точнее, психастенический — синдром. Присутствует он при целом ряде проблем, но в целом, если рассматривать с позиций обычной термодинамики, напоминает дырявое ведро. В которое льётся из крана вода и из которого через дырку она же выливаетя. Если приток хорош, а дырка невелика, то всё в порядке: сил. точнее, воды в ведре достаточно, оно не пустеет. Если же приток ослаб, либо дырка увеличилась — тогда дело швах: уровень воды в ведре понижается, и вполне может показаться дно.
Так и с запасом нервных или психических сил: если сумма проблем, навалившихся на человека слишком велика, то способностей организма восполнить собственные ресурсы может и не хватить. Причём это необязательно какие-то мощные удары судьбы из-за угла кувалдой. Чаще и успешнее всего точат силы мелкие, но многочисленные и ежедневные проблемки, коим несть числа и не видно конца. И наступает истощение.
И человек начинает чувствовать, что взрывается по пустякам, на которые ранее не обратил бы внимания, что его начинают выводить из себя ранее незаметные мелочи, что яркий свет слепит и режет глаза сильнее, что от резких звуков его аж подбрасывает, а за чавканье соседа за столом убил бы гада. Но это ещё не всё.
Выясняется, что постоянно загруженная и истерзанная решением текущих проблем оперативная память просто не в состоянии толком запечатлеть что-то нужное из нового. Да и сил сконцентрироваться, чтобы запомнить, не всегда хватает. Но зато вылетает из головы то, что надо бы там держать, с поразительной лёгкостью. О, надо же, ведь сегодня договаривался о встече. Так, а куда я засунул ручку-телефон-второй носок? Алярм, деменция подкралась незаметно!
А на самом-то деле, если разобраться, то выяснится, что то, что нужно было запомнить, на самом деле в памяти чаще всего отложилось — просто либо тут же перетасовалось с кучей другой текущей информации, либо вовремя не хватило концентрации внимания на то, чтобы извлечь это из памяти.
Да и отсроченная память не страдает. Как и интеллект в целом. Просто на то, чтобы полноценно оперировать информацией, помимо прочего, нужна всё та же концентрация внимания, да и на прочие действия силы требуются — а их постоянно не хватает. Особенно на что-то новое и незнакомое, куда их традиционно надо больше.
Но стоит либо качественно и полноценно отдохнуть, либо пройти восстановительный курс, либо поменять ситуацию в жизни, в семье и на работе таким образом, что съедающих силы проблем становится меньше — и сразу симптомы уходят. А если ещё и правильная мотивация добавится. И память сразу становится хорошей, и внимание концентрируется на нужном, и обучаемость, оказывается, никуда не девалась, просто стояла в сторонке до поры до времени.
