ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ?
Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, Москва
В условиях меняющейся демографической ситуации с прогнозируемым на ближайшую четверть века значительным «постарением» населения России особую актуальность и социально-экономическую значимость приобретает проблема слабоумия, развивающегося в позднем возрасте. По заключению экспертов ВОЗ, болезнь Альцгеймера (синоним: деменция альцгеймеровского типа), является наиболее частой причиной слабоумия в пожилом и старческом возрасте. В последнее десятилетие болезнь Альцгеймера признана одной из четырех главных медико-социальных проблем современного общества. Это объясняется как неуклонно растущей численностью населения, подверженного риску развития заболевания, так и длительностью течения болезни и тяжелейшей инвалидизацией пациентов, требующей их пожизненной госпитализации в психиатрические стационары и психоневрологические интернаты.
Проведенные в НЦПЗ РАМН эпидемиологические исследования показали, что 4,5 % (более 70 тыс. чел.) московского населения в возрасте 60 и старше лет страдают деменцией альцгеймеровского типа, причем у 1,8 % обследованных (более 30 тыс. чел.) выявлены выраженные и тяжелые, т. е. требующие постороннего ухода и надзора, формы слабоумия (Калын Я. Б., Гаврилова С. И., 1997). Экстраполяция полученных данных на население старших возрастов России в целом позволяет говорит о том, что уже в настоящее время общая численность больных, страдающих болезнью Альцгеймера, в России приближается к 1,4 млн. человек.
По оценке специалистов Национального института старения США болезнь Альцгеймера занимает 4-е место среди причин смерти населения США, а общая численность таких больных составляет около 4 млн. человек. По различным оценкам, на медицинское и различные виды социального обслуживания пациентов с болезнью Альцгеймера в США ежегодно затрачивается от 40 до 78 млн. дол. (Henke С . I., Burchmore M. J., 1997). Близкие показатели экономических затрат на этих пациентов приводятся канадскими исследователями ( Ostbye Т., Crosse E ., 1987).
К сожалению, мы не располагаем соответствующими данными по России. Однако, даже если корригировать эти расчеты в соответствии с более ограниченными возможностями диагностики, лечения и социальной помощи больным в России, очевидно, что связанные с болезнью Альцгеймера экономические затраты российского общества (а в еще большей мере моральное бремя семей больных) действительно огромны.
Несмотря на бурное развитие в США, Японии и странах Западной Европы молекулярно-генетических, нейрохимических и нейрофизиологических и др. исследований болезни Альцгеймера, которые внесли существенный вклад в понимание ее патогенетических механизмов, этиология так называемых спорадических форм болезни, составляющих от 75 до 90 % всех случаев заболевания, остается неизвестной, а соответственно этиологически ориентированной терапии заболевания до сих пор не существует.
Тем не менее, в последнее десятилетие попытки целенаправленного воздействия на различные звенья патогенеза нейродегенеративного процесса, лежащего в основе болезни Альцгеймера, привели к разработке нескольких направлений терапевтического воздействия на проявления этого разрушительного заболевания.
Существующие в настоящее время стратегии терапевтического воздействия представлены следующими основными направлениями: 1) компенсаторная (заместительная) терапия, направленная на преодоление нейротрансмиттерного дефицита; 2) протективная терапия: применение нейропротекторов и нейротрофических факторов; коррекция нарушений свободно-радикальных процессов, а также метаболизма кальция; 3) противовоспалительная терапия; 4) гормональная терапия; 5) поведенческая терапия, в том числе, психофармакотерапия продуктивных психопатологических расстройств и психологическая коррекция (тренинг) когнитивных функций.
Наиболее многочисленные и хорошо разработанные компенсаторные терапевтические подходы основаны на попытках компенсации холинергической недостаточности, которой отводят ведущую роль в патогенезе нарушений памяти и когнитивных функций при болезни Альцгеймера. В настоящее время общепризнано, что наиболее эффективный подход в лечении болезни Альцгеймера основан на использовании ингибиторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ).
Представитель нового поколения ингибиторов АХЭ — экселон (ривастигмин). Экселон — псевдообратимый ингибитор АХЭ карбаматного типа, имеющий селективное действие на ацетилхолинэстеразу в ЦНС — прошел успешно клинические испытания в США и нескольких европейских странах в двух больших мультицентровых (двойных слепых) исследованиях ( R . Anand , G . Gharabawi ; 1996). Проведенное в нашей клинике клиническое изучение экселона также дало чрезвычайно обнадеживающие результаты как в отношении терапевтической эффективности, так и клинической безопасности длительного (6 мес.) применения препарата у больных с мягкой и умеренной деменцией альцгеймеровского типа. Особенностью применения экселона является индивидуальный подбор оптимальных терапевтических дозировок на уровне максимально переносимых доз в диапазоне от 3,0 до 12 мг/сутки и возможность его сочетания с другими медикаментозными средствами, нередко необходимыми пожилым больным.
Помимо холинергического дефицита, который является наиболее ранним и выраженным проявлением болезни Альцгеймера, установлена также недостаточность других нейротрансмиттерных систем, в частности, серотонинергической, глутаматергической, а также нарушение активности моноаминоксидазы (МАО) типа В ( Q . В. Baker , С. P . Reynolds , 1989; S . L . Lowe et al ., 1990; K . Blennow et al ., 1992). При этих видах нейротрансмиттерной недостаточности используют различные средства заместительной терапии, в частности модулятор глутаматергической системы акатинол мемантин (для коррекции глутаматергической дисфункции), ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам) — при серотонинергическом дефиците и др.
Имеются также данные об успешном применении ингибиторов МАО-В (селегилин) для лечения болезни Альцгеймера.
Симптоматические терапевтические эффекты большинства упомянутых препаратов считаются доказанными, однако, ни один из применяемых методов заместительной терапии не обладает установленной способностью надежно стабилизировать или существенно влиять на течение самого нейродегенеративного процесса.
Протективная терапия направлена на сохранение и повышение жизнеспособности (выживаемости) нейронов. Она включает терапию препаратами, обладающими нейротрофическими свойствами, ноотропами, антиоксидантами, вазоактивными средствами и др.
Применение ноотропов, например, пирацетама (ноотропил), пиридитола (энцефабол), улучшающих церебральный метаболизм, не дало однако достоверных позитивных результатов при лечении больных, страдающих болезнью Альцгеймера. Применение больших доз пирацетама может оказать даже отрицательный эффект, поскольку имеются данные о возможном нейротрансмиттерном истощении при их применении.
Новые направления патогенетической терапии болезни Альцгеймера, основанные на современной концепции нейропротекции, связаны с разработкой нейротрофинов. К сожалению, несмотря на значительные экспериментальные достижения в этой области, пока нет доступного для периферического введения и проникающего через гематоэнцефалический барьер препарата, содержащего фактор роста нервной ткани ( NGF ). Тем не менее, уже в настоящее время можно говорить о нейропротективной терапии болезни Альцгеймера с помощью препарата церебролизин, имеющего нейротрофические свойства.
Церебролизин — средство, давно применяющееся в неврологии для лечения инсульта и других форм церебрально-сосудистой патологии, в последние годы рекомендован для лечения деменций альцгеймеровского типа. Он содержит биологически активные нейропептиды с низким молекулярным весом и обладает мультимодальным действием: регуляторным действием на мозговой метаболизм, нейропротективными свойствами и уникальной нейронспецифической активностью, сходной с активностью NGF . Независимые клинические исследования, проведенные в разных странах мира (в том числе, двойные слепые испытания), доказали эффективность препарата для лечения болезни Альцгеймера при внутривенном капельном введении 20-30 мл препарата в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия, а также показали отсутствие каких-либо побочных эффектов (Е. Ruether et al ., 1994; Н. Селезнева и соавт., 1997) при его введении в течение месяца.
Противовоспалительная терапия и терапия эстрогенами пока находятся в стадии изучения ( J . В. Rich et al ., 1995). Основанием для разработки этих направлений терапии болезни Альцгеймера послужили эпидемиологические данные, согласно которым лица, длительно получавшие негормональную противовоспалительную терапию или заместительную терапию эстрогенами, достоверно реже заболевают болезнью Альцгеймера.
Поведенческая терапия. Лечение продуктивных психопатологических расстройств и поведенческих нарушений приобретает особую значимость в связи с,. тем, что именно такие проявления болезни делают пациентов трудными для обследования, реабилитационных мероприятий и особенно для ухода. Вместе с тем, чрезвычайно важно правильно оценить происхождение психотических симптомов, например, состояния спутанности. Делирий, острая спутанность сознания и Другие психотические состояния экзогенного типа, как правило, развиваются У страдающих деменцией больных при присоединении дополнительных экзогенных вредностей — чаще всего интеркуррентных соматических заболеваний или при утяжелении соматических дисфункций (например, при атонии кишечника и запорах), а также в результате лекарственной или иной интоксикации. Каждый случай возникновения психотических расстройств экзогенного типа требует обязательного тщательного (с проведением необходимых клинических и лабораторных исследований) выяснения его причины и устранения ее. Особенно часто утяжеление симптомов деменции и/или развитие состояний спутанности вызывает неадекватное назначение психотропных средств, в частности, препаратов, имеющих антихолинергические эффекты (трициклических антидепрессантов), нейролептиков, бета-блокаторов, бензодиазепинов и седативных гипнотиков. Поэтому при лечении больных, страдающих болезнью Альцгеймера, по возможности необходимо избегать их назначения. Это — фундаментальный принцип лечения пациентов с болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией альцгеймеровского типа.
Прогнозируемый на ближайшие десятилетия рост численности больных, страдающих болезнью Альцгеймера, и почти полное отсутствие в практической медицине России средств лечения этого тяжелого недуга требуют принятия неотложных мер для разработки средств и методов эффективной терапии заболевания. Упоминавшиеся выше актуальные проблемы фармакотерапии болезни Альцгеймера, в том числе, создание методов терапии, стабилизирующей нейродегенеративный процесс, и разработка дифференцированных терапевтических подходов являются в высокой степени актуальными задачами для отечественной медицинской науки.
Единственное в России специализированное научно-медицинское подразделение — Отдел по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН — в течение последних 10 лет интенсивно занимается мультидисциплинарными исследованиями болезни Альцгеймера и других ослабоумливающих процессов позднего возраста. Постановлением Президиума РАМН от 25.10.1995 г. на него возложена функция Научно-методического центра РАМН по проблеме изучения болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств.
Проведенные в этом научном подразделении исследования позволили внести существенный вклад в разработку как базисных, так и практических аспектов деменции альцгеймеровского типа. В частности, усовершенствованы стандарты диагностики болезни Альцгеймера, разработаны новые (в том числе, нейропсихологические, нейроинтраскопические и нейрофизиологические) методы дифференциальной диагностики деменции различного генеза на ранних этапах их развития.
Разработана концепция гетерогенности деменции альцгеймеровского типа, создающая предпосылки для дифференцированных терапевтических подходов. Определены эпидемиологические показатели психических расстройств позднего возраста, и, в том числе, болезни Альцгеймера и других деменции и показаны тенденции их динамики в последние годы. Установлены генетические и средовые факторы риска развития болезни Альцгеймера для отечественной популяции.
На протяжении последних 5 лет в Научно-методическом центре по изучению болезни Альцгеймера регулярно проводится изучение новых лекарственных средств (главным образом ведущих зарубежных фирм) для лечения болезни Альцгеймера.
За этот период было проведено в общей сложности 445 курсов терапии различными медикаментозными средствами, в том числе 85 курсов нейропротективной терапии (кортексин и церебролизин), 255 курсов холинергической терапии (в т. ч. амиридином 150, глиатилином 50, экселоном 30, арисептом 25). Кроме того, было проведено 105 курсов глутаматергической терапии препаратом акатинол мемантин.
Проведенные исследования показали большую или меньшую эффективность изучавшихся препаратов по результатам оценки их воздействия как на симптомы когнитивного дефицита, так и на возможности повседневного функционирования пациентов, а также на поведенческие расстройства, имевшиеся у этих больных. Были обнаружены определенные различия в терапевтическом воздействии исследовавшихся препаратов на различные составляющие синдрома деменции, в том числе на собственно когнитивные симптомы, на нарушения функций праксиса и моторики, на аффективные и психотические расстройства.
Кроме того, была установлена определенная зависимость терапевтического ответа от тяжести деменции (этапа течения болезни) и от особенностей ее структуры. Было установлено, что качество терапевтического ответа определяется в значительной степени особенностями генотипа АроЕ. Так, показано, что больные — носители генотипа АроЕ4 реагируют на терапию ингибиторами ацетилхолинэстеразы значительно хуже, нежели пациенты без эпсилон 4 аллеля в генотипе АроЕ.
Таким образом, назначая длительный курс весьма дорогостоящей терапии, например, ингибиторами ацетилхолинэстеразы, необходимо учитывать возможности реакции пациента на назначаемое лекарственное средство.
В связи со сказанным очевидна острая необходимость в разработке дифференцированных терапевтических программ, целенаправленно ориентированных на особенности течения болезни при различных ее клинических разновидностях с учетом генетических характеристик пациентов. Думаю, что решение этих задач станет возможным уже в ближайшие годы.
Основанием для такой оптимистической оценки перспектив развития фармакотерапии БА служат данные анализа долговременных эффектов разработанной нами оригинальной стратегии сочетанного воздействия на различные компоненты патологического процесса, лежащего в основе болезни Альцгеймера. Основой этой стратегии является сочетание заместительной (холинергического и/или глутаматергического действия) и нейропротективной терапии.
Для того чтобы оценить, действительно ли разработанная нами стратегия лечения дает очевидные долговременные результаты, мы провели сравнительную оценку темпа прогрессирования когнитивного дефицита в 2-х группах (табл.1) прослеженных не менее 2-х лет больных с мягкой и умеренной деменцией альцгеймеровского типа (болезнь Альцгеймера, по критериям МКБ-10 и NINCDS / ADRDA ( G . M . McKhann и соавт., 1984).
Больные 1-й группы (61 человек) получили не менее 2-х курсов сочетанной терапии различными медикаментозными средствами, в т. ч. церебролизином 28 больных, кортексином — 14; глиатилином — 20; ингибиторами ацетилхолинэстеразы — 37; акатинолом мемантином — 24.
Таблица 1. Распределение больных с болезнью Альцгеймера., получавших и не получавших терапию, в зависимости от тяжести исходного состояния
источник
Опубликовано в издании:
«АиФ. здоровье» № 10, 2012
Светлана Гаврилова — д.м.н., профессор, руководитель отдела гериартрической психиатрии Научного центра психического здоровья РАМН,
Потерять память – что может быть страшнее: забыть свое имя, свое прошлое, лица близких… Между тем такая участь уготована 4,5% пожилых людей в возрасте старше 60 лет.
Речь о болезни Альцгеймера, одной из наиболее распространенных причин развития деменции (слабоумия) в пожилом и старческом возрасте, которой только у нас в стране страдают более 1 млн человек. А к 2020 году, судя по прогнозам, число таких больных возрастет на 28%.
Почему мы с возрастом теряем память? Можно ли этот процесс затормозить? Слово – руководителю отдела гериартрической психиатрии Научного центра психического здоровья РАМН, доктору медицинских наук, профессору Светлане Гавриловой.
Печальные тенденции
– Светлана Ивановна, число страдающих болезнью Альцгеймера постоянно растет. С чем это связано?
– С процессами демографического старения. В развитых странах благодаря хорошим социально-экономическим условиям жизни их граждан этот процесс почти достиг своего пика. А вот что касается развивающихся стран, к которым по целому ряду позиций относится и Россия, он только набирает силу. А значит, и неуклонно будет увеличиваться число тех, у кого разовьется болезнь Альцгеймера. Ведь это заболевание преимущественно пожилого и старческого возраста.
– А есть случаи более раннего его начала?
– Есть, но это меньшая часть больных – не более 10%. Но по мере старения человека риск заболеть болезнью Альцгеймера удваивается каждые пять лет. Правда, ранние стадии недуга в статистику, как правило, не попадают.
– Потому что страдающие болезнью Альцгеймера очень рано утрачивают критику к тому, что с ними происходит, а окружающие считают их проблемы с мышлением и памятью естественным проявлением старения.
– Психиатры общего профиля далеко не всегда знают эту и подобную ей патологию позднего возраста и нередко ее просматривают. Да и структура наших психиатрической и неврологической служб выявить ранние формы болезни Альцгеймера не позволяет. И в этом – большая проблема отечественного здравоохранения. К примеру, в Америке в каждом регионе есть так называемый «Альцгеймеровский центр», в котором работают с пациентами, страдающими деменцией.
– Попытки создать модель геронто-психиатрической помощи предпринимались в Москве и в Тверской области. Но это скорее исключение, чем правило. Все упирается в организационные проблемы и дефицит квалифицированных кадров в области геронтопсихиатрии.
Тест на интеллект
– Вы как-то пытались изменить ситуацию?
– Три года назад мы передали в Минздравсоцразвития РФ документ, в котором учли все международные стандарты лечения этого заболевания. Разработали мы и методические рекомендации по оптимизации геронтопсихиатрической помощи в нашей стране, но решения об их внедрении до сих пор нет.
А ведь социально-экономические последствия этой болезни для государства очень существенны. Если ее не лечить, пациент неизбежно окажется в ситуации, когда уже не сможет себя обслуживать и ему потребуется круглосуточная помощь со стороны родственников или помещение в интернат, дорогостоящее лечение. Поэтому такие больные должны как можно раньше попасть в поле зрения квалифицированных специалистов.
– А ранняя диагностика этой болезни возможна?
– Конечно! Существуют несложные нейропсихологические тесты, которые может провести любой невролог или психиатр и которые позволяют выявить разные стороны когнитивной (познавательной. – Ред.) недостаточности. Есть и система инструментальных методов обследования (КТ, МРТ), помогающая оценить степень этих нарушений, а также отделить их от других состояний, которые по своим клиническим проявлениям напоминают болезнь Альцгеймера.
– Их более 30. И в первую очередь – это сосудистая деменция, возникающая в результате прекращения поступления крови к определенным участкам мозга, что бывает не только после инсульта, но и после тяжелых повторных гипертонических кризов, микроинсульта, повторных нарушений мозгового кровообращения, которые нередко остаются незамеченными. И если в других странах на долю сосудистой деменции приходится 15% пациентов с деменцией, то у нас – больше 30%.
Правда, в отличие от тех, кто страдает болезнью Альцгеймера, при которой процесс разрушения клеток мозга (нейронов) течет примерно 20 лет, ничем себя клинически не проявляя, будущие пациенты с сосудистой деменцией, как правило, до врача все же доходят с жалобами на головные боли, головокружения, шум в ушах, пошатывания при ходьбе, ухудшение памяти, непереносимость громких звуков, раздражительность.
Вопросы без ответов
– С причиной сосудистых деменций все более-менее понятно. Но от чего же все-таки возникает болезнь Альцгеймера?
– Над ответом на этот вопрос бьются неврологи, психиатры и нейробиологи всего мира, но надежных данных по этой теме пока нет. Ведь большинство случаев болезни возникают спонтанно. И только 10– 15% из них – наследственно обусловленные, вызванные генетическими аномалиями.
– Значит, в группе риска – каждый из нас?
– И при этом болезнь неизлечима…
– Да, но ее дальнейшее развитие можно затормозить и продлить то время, когда пациент пребывает на более ранних стадиях болезни, когда не требуются дорогостоящие уход и лекарственная терапия.
– Разве препараты для лечения болезни Альцгеймера не входят в льготный список?
– Большинство из них, к сожалению, нет. А лечиться таким больным нужно годами. Хорошо, если у пожилого пациента есть родственники, которые могут ему помочь…
– Как выходите из положения?
– Время от времени в нашем центре проходят специальные международные программы в рамках Альцгеймеровской ассоциации, участники которой обеспечиваются бесплатными лекарствами. Но это – разовые акции.
Необходимая поддержка
– Выходит, чем раньше мы сами заподозрим у своих родственников преклонного возраста неладное, тем лучше. Если говорить о болезни Альц-геймера, какие перемены в их поведении должны насторожить?
— Провалы в памяти (особенно на недавние события и имена людей), дезориентация во времени и пространстве, внезапно возникшие затруднения в занятиях, которые содержат элемент творчества (шахматы, преферанс и т. д.), трудности в принятии решений. При болезни Альцгеймера также очень характерны личностные изменения: подозрительность, склонность к обвинению окружающих, скупость, упрямство, которые приобретают гипертрофированные формы.
— Куда можно обратиться в этом случае?
— Для начала — к врачу первичного звена, который должен направить пациента в специализированное учреждение. При желании можно обратиться к специалистам и самостоятельно. В наш Научный центр психического здоровья РАМН, в психиатрическую больницу № 15, на кафедру неврологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, в геронтопсихиатрические кабинеты психоневрологических диспансеров и поликлиник (если они есть).
Элементы геронтопсихиатрической помощи есть в психоневрологических диспансерах Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Твери, Нижнего Новгорода, Самары. Хотя, конечно, для такой большой страны, как Россия, — это капля в море. Геронтопсихиатрическую службу нужно расширять.
Вокруг пожилого человека нужно создавать позитивную среду
– А нашу память – постоянно тренировать. Мы не раз писали об этом на страницах нашей газеты…
– И не грех напомнить об этом еще. Когнитивную деятельность нужно тренировать на протяжении всей жизни. А значит, на протяжении всей жизни каждый из нас должен чему-нибудь обучаться: иностранным языкам, кулинарным рецептам, рукоделию, танцам и т. д.
Нужно до старости быть социально активным. Чем больше видов деятельности будет у пожилого человека, чем больше он будет вовлечен в общественную жизнь (будь то выставки, кружки, советы ветеранов), тем больше у его мозга будет возможностей для компенсации пострадавших функций.
И, конечно, очень важно создавать вокруг пожилого человека позитивную среду. Общаясь с людьми преклонного возраста, помните об этом!
Беседовала
Татьяна ГУРЬЯНОВА
источник
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДЕМЕНЦИЙ АЛЬЦГЕЙМЕРОВСКОГО ТИПА
Я. Б. Калын, А. Л. Брацун
Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗРАМН, Москва
Актуальность проблемы деменций позднего возраста и в первую очередь — деменций альцгеймеровского типа (ДАТ), объединенных в настоящее время в диагностическую рубрику «болезнь Альцгеймера» (БА), неуклонно растет. Это объясняется частотой БА/ДАТ, длительным инвалидизирующим течением заболевания и большими экономическими затратами на лечение и уход за больными, которые на продвинутом этапе болезни требуют пожизненного помещения в учреждения для хронически психически больных. Упомянутые обстоятельства привели к формированию взгляда на БА/ДАТ как на «эпидемию XXI века» ( Rocca W . et al ., 1991) и признанию деменций, объединяемых в настоящее время под названием БА, одной из главных проблем, стоящих перед медициной сегодня.
Эпидемиологические исследования в этой области представляют значительный прикладной и фундаментальный интерес. Они позволяют, с одной стороны, оценить медико-социальную значимость проблемы, и в том числе, определить объем и характер необходимой медико-социальной помощи больным и членам их семей, а с другой, вносят существенный вклад в изучение ее этиологии и патогенеза. Попытки установить распространенность деменций позднего возраста, и в том числе ДАТ, неоднократно предпринимались в разных странах мира, начиная с 60-х годов. Несмотря на трудоемкость популяционных эпидемиологических исследований, число таких работ за рубежом растет с каждым годом. В отечественной психиатрии были предприняты только единичные популяционные исследования деменций позднего возраста (Гаврилова С. И., 1984; Гаврилова С. И. и др., 1987; Калын Я. Б., Гаврилова С. И., 1997).
Для изучения распространенности в позднем возрасте различных форм психической патологии вообще, и болезни Альцгеймера в частности, а также влияния на показатели болезненности биологических, конституционально-личностных и социально-психологических (средовых) факторов, в НЦПЗ РАМН в 1992-1995 гг. было проведено сплошное клинико-эпидемиологическое изучение населения пожилого возраста, проживающего на ограниченной территории одного из районов Москвы. Общая характеристика обследованной пожилой популяции, методология и стратегия исследования приведены нами в предыдущей публикации (Калын Я. Б., Гаврилова С. И., 1997).
Настоящее сообщение посвящено анализу распространенности болезни Альцгеймера среди лиц в возрасте 60 лет и старше и влияния на этот эпидемиологический показатель основных биологических и внешнесредовых факторов, а также изучению факторов риска развития БА и факторов-протекторов, предположительно снижающих риск заболевания.
Как показали результаты проведенного популяционного исследования, среди различных причин деменций в пожилом возрасте преобладает болезнь Альцгеймера с поздним началом (сенильная деменция альцгеймеровского типа — С ДАТ). На долю СДАТ приходится почти половина случаев деменций в пожилом возрасте. СДАТ диагностирована у 50 пожилых лиц, т. е. у 4,5 % обследованной популяции. При этом у 30 человек (2,7 %) установлена мягкая деменция и у 20 человек (1,8 %) — клинически выраженная СДАТ. Из 20 больных с клинически выраженной деменцией у 17(1,5 %) установлена умеренно выраженная и у 3 (0,3 %) — тяжелая деменция.
В обследованной популяции наиболее часто встречались больные с простой формой СДАТ — 11 человек, т. е. 55,0 % больных с клинически выраженной стадией заболевания. У 5 больных (25,0 %) диагностирована СДАТ с «альцгеймеризацией». Психотическая форма заболевания диагностирована у 3 человек (15,0 %), а параноическая форма болезни Альцгеймера с поздним началом обнаружена у 1 человека (5,0 %). Популяционные данные об удельном весе различных клинических форм в общей структуре болезни Альцгеймера сенильного типа существенно отличаются от показателей распространенности этих же клинических форм среди стационированных в психиатрическую больницу больных (Калын Я. Б., 1990). В изученной нами популяции обнаружено существенное преобладание форм заболевания с более поздним началом (простая и с «альцгеймеризацией»), на долю которых приходится 80,0 % клинически выраженной болезни Альцгеймера с поздним началом. Формы СДАТ с относительно более ранним началом (пресбиофренная и параноическая) в обследованном населении встречались существенно реже. Однако отмеченные различия скорее всего обусловлены особенностями поведенческих расстройств при этих формах заболевания.
Из множества изученных факторов, предположительно влияющих на показатели популяционной частоты болезни Альцгеймера (БА/ДАТ), наибольшее внимание уделялось роли пола и возраста ( Jablensky А., 1994; Ott A . et al ., 1995; YoshitakeT . Et al ., 1995).
Данные проведенного эпидемиологического исследования свидетельствуют о том, что популяционная частота БА/ДАТ неуклонно растет по мере увеличения возраста и составляет соответственно 0,7 %, 4,6 %, 16,5 % и 18,2 % в возрастных группах 60-69, 70-79, 80-89 и 90 и более лет.
Тенденция к росту распространенности БА/ДАТ по мере старения характерна как для клинически выраженных, так и для мягких форм заболевания. Частота мягких форм болезни Альцгеймера в возрастных группах 60-69, 70-79, 80-89 и 90 и старше лет составляет соответственно 0,5, 3,1, 8,9 и 9,1 %. Распространенность клинически выраженных форм БА/ДАТ, т. е. умеренно выраженной и тяжелой деменций, в возрастной группе 60-69 лет составляет 0,2 %, в 70-79 лет -1,5 % и в возрасте 80-89 лет достигает 7,6 %. В самой старшей возрастной группе 90 и более лет распространенность клинически выраженной БА/ДАТ составила 9,1 %.
Проведенный анализ свидетельствует, что среди всех выявленных в населении больных БА/ДАТ доля лиц в возрасте 80 — 89 лет составила 52,0 %, тогда как для всей обследованной популяции этот показатель меньше более чем в 3,5 раза и равен 14,2 % (р
Некоторое снижение показателей частоты БА/ДАТ в возрастной группе 90 лет и старше может быть связано с относительно небольшой долей долгожителей в обследованной нами популяции. Вместе с тем, известны данные о более высокой смертности больных с болезнью Альцгеймера по сравнению с общей популяцией соответствующего возраста. Также можно предположить, что видовые пределы продолжительности жизни человека зачастую не оставляют времени на развитие болезни после 90-летнего возраста. Основываясь на таких предположениях, можно было бы ожидать существенного снижения доли долгожителей среди больных болезнью Альцгеймера, по сравнению с пожилыми людьми без психических расстройств. Однако результаты исследования свидетельствуют, что доля долгожителей среди выявленных больных БА/ДАТ и среди психически здоровых лиц того же возраста вполне сопоставима: 2,0 % и 2,2 %, соответственно (р>0,05). Поэтому можно предположить, что после 90 лет риск развития болезни Альцгеймера снижается по сравнению с предыдущим десятилетием, хотя это предположение требует уточнения.
В современной специальной литературе много внимания уделяется роли пола в развитии психической патологии вообще, и болезни Альцгеймера, в частности. Преобладает мнение, что риск развития болезни Альцгеймера у женщин выше, чем у мужчин ( Bettini R . et al . , 1992; Jablensky A ., 1994; Ott A . et al ., 1995). Результаты нашего исследования свидетельствуют о более частой встречаемости БА/ДАТ в женском населении старших возрастов, соответственно составляющей для женщин 5,1 % и 2,9 % для мужчин (р
В возрастной группе 70 — 79 лет частота БА/ДАТ у мужчин превышает таковую для женского населения, хотя различия статистически недостоверны (р>0,05). Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что лишь в возрасте 80-89 лет частота БА/ДАТ среди женщин достоверно выше (р
Таблица. Распространенность БА/ДАТ (на 100 обследованных лиц соответствующего возраста) в зависимости от пола, возраста и тяжести деменции (стадии)
Относительно меньше внимания уделялось изучению влияния так называемых микросредовых факторов на популяционную распространенность болезни Альцгеймера — уровня образования, профессиональной деятельности и образа жизни. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что среди больных БА/ДАТ достоверно чаще встречались лица с низким уровнем образования (0-4 года обучения) по сравнению с обследованными пожилыми людьми без психических расстройств (р 0,05). Установлено, что в группе больных достоверно чаще встречались вдовы (р
Роль ряда микросредовых факторов в генезе БА/ДАТ исследовалась с помощью иного методологического подхода — метода парного контролируемого исследования (Врачуй А. Л., 1999). Работа основывалась на оценке (по стандартному опроснику) встречаемости в семейном анамнезе или анамнезе жизни лиц, включенных в исследование, предположительных факторов риска по БА. Сравнивалась частота упомянутых признаков в группе больных БА/ДАТ и в контрольной группе лиц, подобранных (по методу парного контроля) по совпадению в парах больных и здоровых лиц пола, уровня образования (начальное, среднее, высшее) и возраста (в пределах 5-летнего интервала). Для статистической обработки результатов использовано определение коэффициента относительного риска (КОР, англ, odds ratio / OR /), уровня достоверности данного показателя (р) по тесту McNemar ( N . E . Breslow , N. Е. Day , 1980), а также доверительного интервала (ДИ) на уровне 95 % статистической вероятности. Показатель рассматривается как фактор риска (ФР) по данному заболеванию при р 1 и как фактор-протектор (ФП) — при р
Анализ результатов проведенного исследования показал, что в общей группе больных ДАТ наиболее существенным ФР развития заболевания является наличие секундарных случаев деменции позднего возраста у родственников первой степени родства (КОР=35; 95 % ДИ 5,67-999).
Значимость перенесенной в прошлом черепно-мозговой травмы, протекавшей с признаками сотрясения мозга (без потери сознания), в парах больных ДАТ и здоровых испытуемых была определена как ФР по развитию ДАТ на уровне статистической достоверности (КОР=5,3; 95 % ДИ 1 ,78-19).
Согласно примененному методу статистического анализа достоверным фактором-протектором по ДАТ оказалось наличие в анамнезе острых, и в том числе частых, психотравмирующих ситуаций (соответственно: КОР=0,3; 95 % ДИ 0,14-0,67 и КОР=0,3; 95 % ДИ 0,1-0 ,59).
Значение КОР для фактора курения оказалось на пограничном уровне достоверности как ФП (КОР=0,3; 95 % ДИ 0,05-1,17; р=0,96). Это позволяет рассматривать курение только как условный ФП по развитию ДАТ.
Для группы ДАТ присутствие в анамнезе хронического воспалительного заболевания желчевыводящих путей оказалось соответствующим значению ФП по ДАТ (КОР=1,4; 95 % ДИ 0,007-0,91) на уровне статистической достоверности. Значимость присутствия в анамнезе ишемической болезни сердца со стенокардией находилась на пограничном уровне статистической достоверности в качестве ФП по ДАТ (КОР=0,4; 95 % ДИ 0,1-1,05, р=0,07).
Полученные результаты выполненных исследований подтверждают основной вывод многих популяционных эпидемиологических исследований, и в том числе реаналитического коллаборативного исследования частоты БА в странах ЕЭС ( Rocca W . et al ., 1991), об экспоненциальном росте показателей болезненности как женского, так и мужского населения по мере увеличения возраста. Показатели болезненности БА/ДАТ, по данным обследования российской популяции, несколько превышают аналогичные общеевропейские показатели, что может быть обусловлено как методологическими особенностями исследований, так и социопсихологическими факторами, присущими современной России. В отличие от большинства европейских исследований, где первичный скрининг больных БА проводился при помощи шкал без участия психиатра, в отечественном исследовании первичный осмотр проводился специалистом-геронтопсихиатром, что существенно повышало выявляемость психических расстройств. Однако нельзя исключить, что глобальная стрессогенность современной ситуации в России могла повлиять на устойчивость части обследованного населения к воздействию неблагоприятных средовых факторов, которые считаются характерными для периода старения. Это в свою очередь могло способствовать экзацербации некоторых форм эндогенной и органической церебральной патологии, и в частности, мягкой формы БА.
Во многих исследованиях, и в том числе реаналитических ( Bachman D . et al ., 1992; Hafner H ., 1990), было установлено, что показатели распространенности БА/ДАТ среди женщин выше, чем среди мужчин того же возраста. Вместе с тем, некоторые исследователи ( Fratiglioni L ., 1993) не обнаружили существенных различий в распространенности БА/ДАТ среди обоих полов в возрастных группах 75-79 и 80-84 лет, и только в более позднем возрасте частота заболевания достоверно выше у женщин, чем у мужчин.
Некоторыми исследователями было высказано предположение, что низкий уровень образования не только влияет на выявляемость деменции, но и обусловливает предрасположенность к развитию слабоумия. По мнению R . Katzman (1993), интеллектуальная активность, особенно в раннем возрасте, приводит к образованию дополнительных связей между нейронами (спрутингу), что в дальнейшем может быть препятствием для развития БА/ДАТ. По нашему мнению, влияние уровня образования на популяционные показатели опосредовано также многими другими факторами, производными от уровня образования, такими как профессионально-производственные условия, материально-бытовые условия, образ жизни и т. п.
Данные о том, что в жизни больных БА/ДАТ неблагоприятные жизненные события встречаются достоверно чаще, нежели у здоровых лиц того же возраста, были подтверждены и в некоторых зарубежных эпидемиологических исследованиях ( Bidzan L ., 1994). Возможно, такой распространенный фактор, как вдовство в пожилом возрасте является серьезным как психотравмирующим, так и нарушающим жизненный стереотип фактором.
Выявленная в проведенном исследовании достоверная связь вероятности заболевания с присутствием секундарных случаев деменции (предположительно альцгеймеровского типа) у родственников первой степени родства больных полностью соответствует опубликованным ранее данным зарубежных контролируемых эпидемиологических исследований ( Amaduc ci L . et al ., 1986; Graves A . et al ., 1987; McDowell I . et al ., 1994 и др.).
Выявление значимости курения как ФП против развития ДАТ в выполненных ранее ( Graves A . et al ., 1991) эпидемиологических исследованиях, которое отчасти нашло подтверждение и в настоящей работе, предположительно связывают с хронической стимуляцией никотинзависимых рецепторов, которое приводит к постоянной активации холинергической системы, что, по мнению D . Brenner и соавт. (1993), может предотвращать или отсрочивать развитие ДАТ.
Выявленная в выполненном исследовании протективная значимость некоторых соматических заболеваний (в частности, ИБС со стенокардией и хронических воспалительных заболеваний желчевыводящих путей) требует своего объяснения. В настоящее время считается доказанным участие в патогенезе ДАТ воспалительных и аутоиммунных процессов (Коляскина Г. И. и др., 1996; Бурбаева О. А. и др., 1996; HartwigM ., 1995). Поскольку больные с ИБС обычно длительно принимают антикоагулянты, и среди них чаще всего аспирин, обладающий противовоспалительным действием, можно предположить, что возможно именно противовоспалительные эффекты аспирина снижают риск заболевания ДАТ. В некоторых выполненных ранее контролируемых эпидемиологических исследованиях ( McDowell Let al ., 1994; Breitner J . et al ., 1994;. Rich J ., 1995) была установлена протективная роль противовоспалительных (нестероидных) препаратов для развития ДАТ, что может служить подтверждением предположения о возможной протективной роли терапии аспирином, а возможно и иными медикаментозными средствами, применяемыми для лечения ИБС. Возможная протективная роль такого признака, как наличие хронических заболеваний желчевыводящих путей, может найти объяснение в особенностях применяемой при хронических воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей противовоспалительной терапии или диетического режима. Однако этот вопрос требует дальнейшего специального изучения на большей выборке.
В проведенном исследовании в отношении целого ряда описанных в литературе и изучавшихся нами факторов каких-либо закономерностей установлено не было, что может быть связано с недостаточным числом исследованных пар больных и здоровых испытуемых. Подтверждением этому служит тот факт, что только реанализ суммарных данных всех проведенных в мире контролируемых эпидемиологических исследований позволил установить такие ФР по ДАТ, как поздний возраст матери в момент рождения будущего пациента ( Rocca W . et al ., 1991), наличие болезни Дауна и/или болезни Паркинсона у родственников первой степени родства ( vanDuijn С. et al ., 1991). В большинстве же отдельных работ (с ограниченным числом больных и контроля) связь между данными факторами и развитием ДАТ оказалась статистически недостоверной.
На основании полученных результатов исследования с определенной долей осторожности можно утверждать, что повреждающее головной мозг воздействие средовых факторов повышает риск развития ДАТ. В то же время средовые факторы, участвующие тем или иным образом в механизмах нейропротекции или в активации вовлеченных в патогенез заболевания нейромедиаторных систем, очевидно, могут снижать риск развития заболевания.
Для уточнения значимости для российской популяции ряда других средовых ФР и ФП по ДАТ, которые были установлены для европейской и других популяций, необходимо проведение исследований на более многочисленных парах пациентов и здоровых испытуемых или проведение целенаправленных когортных исследований с большой численностью как пациентов, так и возрастного контроля.
1. Брацун А. Л. Факторы риска по деменциям альцгеймеровского типа: Автореф. Дис к-та мед. наук, М., 1999, 21с.
2. Гаврилова С. И. Психические расстройства в населении пожилого и старческого возраста (клинико-статистическое и клинико-эпидемиологическое исследование): Автореф. дис д-ра мед. наук, М., 1984,43 с.
3. Гаврилова С. И., Сударева Л. О., Калын Я. Б. Журн. невропатол. и психиатр. 1987; 87:9:1345-1352.
4. Калын Я. Б. Там же 1989; 89: 9: 78-85.
5. КалынЯ. Б., ГавриловаС. И. //Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы. Материалы международной конференции 21-22 октября 1997 г. — Москва, 1997:181-189.
6. BettiniR., GobbiG., LandonioM. etal. Clin-Ter 1992; 140(3): 225-233.
7. BidzanL. PsychiatriaPolska 1994; 28: 2: 2011-2019.
8. DohrenwendB. ActaPsychiatScand 1994; 90 (supp 385): 13-20.
9. FratiglioniL., Ahlbom A., ViitanenM., WinbladB. Ann. Neurol. 1993; 33: 258-266.
10. KatzmanR. ClinNeurosci 1993; 1:165-170.
11. Jablensky A. Acta Psychiat Scand 1994; 90 (supp 385): 23-24.
12. Rocca W. A., Hoffmann A., BrayneC. etal. AnnalNeurol 1991; 30: 3: 384-390.
13. Yoshitake Т ., KiyoharaY., KatoI. etal. Neurology 1995; 45: 6:1161-1168.
источник
