Деменция вследствие эпилепсии.
Эпилепсия с полиморфными припадками, сумеречным расстройством сознания
Белок — нет Сахар — нет Ацетон- нет Желчные пигменты — отрицательно Уробилин- норма. Ритм синусовый, положение ЭОС нормальное, ЧСС — 80 в мин., гипертрофия левого желудочка, диффузность миокарда . Возникает на фоне полного благополучия, ничего не предшествует припадку. На основании morbi: Считает себя больной с 5 лет, когда отмечает появление первых припадков. Припадок носит тонико-клонический. Читать ещё >
Деменция вследствие эпилепсии. Эпилепсия с полиморфными припадками, сумеречным расстройством сознания (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Ярославская Государственная Медицинская Академия Кафедра психиатрии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Деменция вследствие эпилепсии. Эпилепсия с полиморфными припадками, сумеречным расстройством сознания диагноз деменция эпилепсия лечение Куратор: студентка 5 курса, лечебного факультета, 21 группы Зульфугарова А.Я.
ассистент Ярославль, 2011г
Паспортная часть
Постоянное место жительства: Ярославская область, Ростовский район, деревня Итларь, ул. Центральная, д.42
Место работы: II группа инвалидности
Кем направлен: районный психиатр ЦРБ
Доставлена в стационар: в плановым порядке
Диагноз направившего учреждения: Органическое заболевание ЦНС с частыми полиморфными эпиприпадками
Диагноз при поступлении: Деменция вследствие эпилепсии. Эпилепсия с полиморфными припадками, сумеречным расстройством сознания.
Диагноз клинический : Деменция вследствие эпилепсии. Эпилепсия с полиморфными припадками, сумеречным расстройством сознания.
На лечение явилась самостоятельно. Госпитализация добровольная.
Жалобы на момент курации
Жалоб на момент курации не предъявляла.
Anamnesis vitae со слов больной
Родилась в 1957 году, в полной семье, вторым ребенком. Материально — бытовые условия в детские и школьные годы были удовлетворительными. Отец работал в лесничестве, психоактивными веществами не злоупотреблял, умер после ампутации нижних конечностей. Мать работала пекарем, психоактивными веществами не злоупотребляла, умерла в 80 лет. Брат покончил жизнь самоубийством в 19 лет из-за ссоры с девушкой. Наследственность припадками, не отягощена. В школу пошла с 7 лет, обучение давалось легко, в физическом развитии не отставала, а в психическом начала отставать с 5 лет, когда впервые появились первые приступы эпилепсии. Учеба давалась тяжело, успеваемость была низкой. С одноклассниками и учителями не конфликтовала. Закончила 3 класса, после чего работала в сельском клубе. Выполняет несложную работу по дому. Менструальный цикл начался с 14 лет, регулярные, обильные, безболезненные. Половые связи отрицает, беременностей нет. В настоящее время проживает с двоюродной сестрой в частном доме. Находятся в хороших отношениях, не конфликтуют. Привычные интоксикации отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает вирусный гепатит, ОРВИ, хронический гастрит. Лекарственной аллергии не отмечает.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 5 лет, когда отмечает появление первых припадков. Припадок носит тонико-клонический характер: провоцирующих факторов, предвестников припадка и ауры больная не отмечает. В начале было тоническое напряжение мышц грудной клетки и живота, во время приступа отмечался не человеческий крик (повышен тонус дыхательных мышц, происходит сокращение межреберных мышц и формируется выдох через суженную щель). Одновременно возникало выраженное тоническое напряжение мышц сгибателей, которая сменялась тоническим напряжением мышц разгибателей, отмечалось выраженное тоническое напряжение жевательных мышц, повышенная секреция слюнных желез, которая сопровождалась выделением пены изо рта. Постепенно интенсивность сокращений уменьшалась, больная затихла.
Выход из припадка через оглушение (характеризуется повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности: больная отвечает на вопросы, задаваемые только громким голосом, настойчиво, ответы односложны, но правильны, лицо не выражает никаких эмоций, движения скудны), либо через сумеречное помрачнение сознания (больная возбуждена, порывается встать, куда-то идти, выполняет при этом достаточно простые и стереотипичные действия). После припадка больная ощущала сильные головные боли, частота припадков 1−2 раза в месяц, продолжительность приступа в течение 30 минут. Также у больной отмечаются абсансы 1−3 раза в неделю с утратой сознания, происходит прекращение каких-либо действий.
04.09.09 больная впервые была госпитализирована в психиатрическую больницу с жалобами на плохое настроение, частые головные боли, а также с жалобами соматического характера — боли в желудке, получала лечение: бензонал 0,1 3 р/д, финлепсин 0,1 р/д, диакарб по 1 табл утром 4 дня в неделю. Кроме этого получала курсовое лечение кавинтон в/в внутрь, вит гр В и симптоматическое лечение по назначению терапевта ЖКТ, а так же феназепам. Повторная госпитализация была в ноябре 2009 и в апреле 2010 года. Выписана в удовлетворительном состоянии в сопровождении двоюродной сестры. Лекарства принимала регулярно. В сентябре 2011 года у больной участились припадки (2−3 раза) Обратилась с сестрой к районном психиатру с просьбой о госпитализации, где и была направлена в ЯОКПБ .
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, нормостеническое.
Кожный покров чистый, бледно — розового цвета, без высыпания, влажность умеренная. Видимые слизистые бледно — розовые, умеренной влажности, без изъязвлений и высыпаний. Десны розового цвета, безболезненны, кровоточивости нет. Мягкое и твердое небо розовые, без налетов и изъязвлений. Подкожно — жировой слой развит умеренно. Лимфатические узлы не пальпируются.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Дыхание ритмичное, глубокое, частота 18 в минуту, одышки нет. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Дополнительные тоны отсутствуют.
Язык умеренной влажности, бледно-розовый, При пальпации живот мягкий, безболезненный, активно участвует в акте дыхания. Стул регулярный, оформленный. Поясничная область симметрична с обеих сторон. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.
Неврологический статус
Дефектов развития органов чувств нет.
Обоняние сохранено симметрично с обеих сторон, обонятельные галлюцинации отсутствуют.
Со слов больной острота зрения на правый глаз снизилась .
Функция жевания сохранена, движения нижней челюсти в полном объеме. Лицо в покое симметрично, носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Больная одинаково зажмуривает оба глаза, нахмуривает брови. При наморщивании лба кожные складки симметричны. При показывании зубов симптома «ракетки» нет. Ширина глазных щелей одинакова.
На снижение остроты слуха жалоб не предъявляет. Глотания свободные, безболезненные. Язык симметричный, при высовывании изо рта — язык по средней линии.
Мышечная система развита умеренно, симметрична. Атрофии мышц нет Контрактур и гиперкинезов нет. Объем пассивных и активных движений полный. Мышечный тонус сохранен, сила мышц сохранена. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Рефлексы сухожильные, коленные, ахилловы, периостальные, брюшные вызываются, живые одинаковые с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Слюно- и потоотделение в норме.
Психический статус
Психическое состояние: выглядит опрятно, украшений нет. Держится скромно, несколько приниженно. Больная контакту доступна, беседует охотно.
В месте и обстановке ориентирована (больная понимает, что находится в психиатрической больнице на лечении), во времени ориентирована не полностью т.к. называет месяц, время года, а число назвать затрудняется. Представления о пространстве не изменены: знает где верх, низ, спереди, сзади, право, лево на себе и собеседнике. Признаков помрачения или выключения сознания нет.
Больная различает основные цвета, дополнительные — затрудняется. Нарушения восприятия предметов нет. Расстройств «схемы тела», деперсонализации нет.
Дефектов развития речи нет. Словарный запасскудный. Речь монотонная, мимика бедная.
Мышление: Доступны простые обобщения, дифференцировка понятий по существенному признаку. Тип мышления конкретно -образное. Отмечается замедление мышления: на вопросы отвечает лаконично, односложно, после долгой паузы. Мышление патологически обстоятельное, вязкое, с наклонностью к детализации, больной трудно переключиться с одной темы на другую, она застревает на незначительных деталях.
Навязчивых состояний не отмечается. Настроение чаще снижено, может меняться по незначительному поводу, при разговоре о родителях начинает. Эмоциональная неадекватность, амбивалентность отсутствуют. Внимание активное: больная сознательно сосредотачивается на разговоре. К концу разговора отмечается истощаемость внимания: ответы становятся все менее продуктивными, больная часто просит повторять вопросы. Больная пассивна, вяла, особого интереса к разговору не проявляет, не манерна, не жестикулирует. Двигательного возбуждения, расторможенности не наблюдается. Нарушений влечений нет. Тип памяти — наглядно — образный. Отмечается значительное снижение памяти на текущие события (не может вспомнить имен кураторов, вспомнить, то о чем говорили ранее.)
Интеллект больной снижен. Запас знаний низкий для данного возраста и жизненного опыта. Одаренности, способности к рукоделию, ремеслу, лепке, рисованию, музыкальных и спортивных способностей не отмечает. Занята в основном легкой домашней работой. Критика к своему состоянию формальная, пребывание в больнице считает обоснованным. Планы на будущее связаны с решением бытовых проблем. Выполняет все назначения врача.
Данные параклинических исследований
1. Общий анализ крови от 23.09.11
Эритроциты — 3,95×10 12 л Гемоглобин — 130 гл Ц.П. — 0,99
Лейкоциты — 5,6×10 9 л СОЭ — 11 ммч Эозинофилы -2%
Тромбоциты — 1696×10 9 л
2. Кровь на билирубин от 23.09.11
Непрямой — 8,28 ммоль л
3. Кровь на сахар от 23.09.11
Глюкоза — 5,45 ммоль л
4. Общий анализ мочи от 23.09.11
Цвет — соломенно-желтый Лейкоциты — 1−2 в п. з.
Реакция — нейтральная Прозрачность полная Удельный вес — 1010
Плоские — в небольшом количестве.
Белок — нет Сахар — нет Ацетон- нет Желчные пигменты — отрицательно Уробилин- норма
5. Исследование крови от 23.09.11
6. ЭКГ от 26.09.11
Ритм синусовый, положение ЭОС нормальное, ЧСС — 80 в мин., гипертрофия левого желудочка, диффузность миокарда .
7. Исследование выделений моче — половых органов от 22.10.03: трихомонада не найдена.
8. Невролог от 23.09.11
Заключение: Эпилепсия с полиморфными приступами.
9. Флюорография: диффузный пневмосклероз, мелкие кальцинаты в корне левого легкого.
Предварительный диагноз
Основной: Деменция вследствие эпилепсии. Эпилепсия с полиморфными припадками, сумеречным расстройством сознания
Осложнения основного: нет
Сопутствующий: хронический гастрит
Дифференциальный диагноз
Атонический эпилептический припадок
Есть провоцирующий момент. Потере сознания предшествует дурнота.
Характерно резкое снижение АД.
На ЭЭГ — изменений нет.
Возникает на фоне полного благополучия, ничего не предшествует припадку.
Кратковременный (доли секунды).
На ЭЭГ — эпиактивность.
Генерализованный эпилептический припадок
Возникают без провокации Падают резко, получая серьезные травмы.
Цианоз, дыхания нет (тонич.стадия).
Изо рта — пена. Часто прикусывают язык, щеки.
Припадок длится около 5 минут.
7. После припадка чаще наступает глубокая кома, рефлексов нет.
9. Из припадка вывести невозможно.
10. После припадка — определяются патологические рефлексы.
Плавно опускаются на пол.
Нет стадийности припадка.
Румянец на щеках, дышат.
Пена с кровью отсутствует.
Припадок длится, пока человек не устанет, или пока есть зрители.
Комы нет, рефлексы сохранены.
Вывести можно (сильным раздражителем).
Клинический диагноз и его обоснование
На основании morbi: Считает себя больной с 5 лет, когда отмечает появление первых припадков. Припадок носит тонико-клонический характер: провоцирующих факторов, предвестников припадка и ауры больная не отмечает. В начале было тоническое напряжение мышц грудной клетки и живота, во время приступа отмечался не человеческий крик (повышен тонус дыхательных мышц, происходит сокращение межреберных мышц и формируется выдох через суженную щель). Одновременно возникало выраженное тоническое напряжение мышц сгибателей, которая сменялась тоническим напряжением мышц разгибателей, отмечалось выраженное тоническое напряжение жевательных мышц, повышенная секреция слюнных желез, которая сопровождалась выделением пены изо рта. Постепенно интенсивность сокращений уменьшалась, больная затихала. Повторное обращение было в ноябре 2009 и апреле 2010 года [ 16, ‘www.sinp.com.ua’ ].
ЭЭГ: выраженные изменения эпилептического характера. Полиморфная эпиактивность, диффузная в виде комплексов, преимущественно в правой височной зоне с вторичной генерализацией
Ставлю эпилепсию
На основании morbi: отмечаются выраженные генерализованные тонико-клонические припадки, абсансы
Ставлю эпилепсию с полиморфными припадками
На основании morbi: выход из тонико-клонических припадок через сумеречное помрачнение сознание (больная возбуждена, порывается встать, куда-то идти, выполняет при этом достаточно простые и стереотипичные действия), через оглушение (характеризуется повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности: больная отвечает на вопросы, задаваемые только громким голосом, настойчиво, ответы односложны, но правильны, лицо не выражает никаких эмоций, движения скудны)
Ставлю эпилепсию с сумеречным помрачнением сознания
На основании психического статуса: Отмечается значительное снижение памяти на текущие события (не может вспомнить имен кураторов, вспомнить, то о чем говорили ранее.)Интеллект больной снижен. Запас знаний низкий для данного возраста и жизненного опыта. Словарный запас скудный. Речь монотонная, мимика бедная. Отмечается замедление мышления: на вопросы отвечает лаконично, односложно, после долгой паузы. Мышление патологически обстоятельное, вязкое, с наклонностью к детализации, больной трудно переключиться с одной темы на другую, она застревает на незначительных деталях.
Ставлю деменцию вследствие эпилепсии
Дневник курации
4.10.11. Состояние удовлетворительное. Жалобы на периодическую ноющую боль в эпигастрии. Кожа и слизистые бледно-розовые, чистые дыхание везикулярное. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс 80 в мин., ЧСС 80 в мин. АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Контакту доступна, ориентирована во пространстве и собственной личности, во времени ориентирована не полностью. Речь монотонна, отвечает односложно. Отмечается замедление мышления. Мышление патологически обстоятельное, вязкое, с наклонностью к детализации, больной трудно переключиться с одной темы на другую. Настроение снижено, мимика бедна,. Больная пассивна, вяла, особого интереса к разговору не проявляет. Отмечается значительное снижение памяти на текущие события. Интеллект больной снижен. пребывание в больнице считает обоснованным. Выполняет все назначения врача. Припадков не было. Аппетит хороший. Сон не нарушен.
S: по 2 таблетки 2 раза в день.
4. Rp: Phenobarbitali 0,1
S: по одной таблетке на ночь.
5. Rp: Cynnarizini 0,025
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
S: по одной таблетке утром натощак через день по четным числам
8. Вит В6 5% — 2,0 в/м № 5
5.10.11. Состояние удовлетворительное. Больная жалоб не предъявляет. Кожа и слизистые бледно-розовые, чистые дыхание везикулярное. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс 82 в мин., ЧСС 82 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Контакту доступна ориентирована во пространстве и собственной личности, во времени ориентирована не полностью. ,. Речь монотонна, отвечает односложно. Отмечается замедление мышления. Мышление патологически обстоятельное, вязкое, с наклонностью к детализации, больной трудно переключиться с одной темы на другую, она застревает на незначительных деталях. Настроение снижено, Больная пассивна, вяла, особого интереса к разговору не проявляет. Отмечается значительное снижение памяти на прошлое и текущие события. Интеллект больной снижен. Запас знаний низкий, пребывание в больнице считает обоснованным. Выполняет все назначения врача. Припадков не было. Аппетит хороший. Сон не нарушен.
8.10.11 Состояние удовлетворительное. Жалобы на периодическую ноющую боль в эпигастрии. Кожа и слизистые бледно-розовые, чистые дыхание везикулярное. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс 80 в мин., ЧСС 80 в мин. АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Контакту доступна, ориентирована во пространстве и собственной личности, во времени ориентирована не полностью. Держится скромно, несколько приниженно. Речь монотонна, отвечает односложно. Отмечается замедление мышления. Мышление патологически обстоятельное, вязкое, с наклонностью к детализации, больной трудно переключиться с одной темы на другую, она застревает на незначительных деталях. Настроение снижено, Больная пассивна, вяла, особого интереса к разговору не проявляет. Отмечается значительное снижение памяти на текущие события. Интеллект больной снижен. Запас знаний низкий для данного возраста и жизненного опыта. Критика к своему состоянию формальная, пребывание в больнице считает обоснованным. Выполняет все назначения врача. Припадков не было. Аппетит хороший. Сон не нарушен
Основные принципы терапии:
1). Препарат должен соответствовать типу припадка (например, на абсансные припадки лучше действуют суксемид, антилепсин, на психические припадки — финлепсин ).
2). Необходимо соблюдать дозировку.
3). Принцип длительности и непрерывности. Снизить дозировку можно, только если припадков не было в течение 1 года, при нормальной ЭЭГ.
4). Принцип индивидуальности: нужно учитывать тип и частоту припадка (например, при ночных припадках — дозу повышать перед сном ).
5). Комплексный подход к лечению.
I. РЕЖИМ И ДИЕТА:
С лечебной целью больным эпилепсией предложены 4 вида диеты:
3). С резким ограничением жидкости,
4). Кетогенная (уменьшение белков и углеводов с заменой их жирами).
II. ПРОТИВОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ:
Препарат выбирается, исходя из 2-х критериев: эффективность при данном виде припадка и доступность для больного. Самые эффективные препараты, к сожалению, рядовому гражданину не по карману.
Фенобарбитал (таблетки 0,1): действует на все виды припадков, доступен среднестатистическому россиянину. Назначают по 1 таблетке 2 раза в день. Но имеет побочные эффекты: вызывает сонливость отеки, крапивницу, снижение сообразительности, памяти; при длительном применении может вызвать психоорганический синдром. Применяют также препарат, содержащие фенобарбитал: глюферал, смесь Серейского.
На большие припадки действуют: дифенин, гескамедин, бензонал.
Дифенин (таблетки по 0,117): предупреждает большие припадки. Назначают по 1 таб. 2−3 раза в день после еды. Возможны побочные эффекты: возбуждение, атаксия, головокружение, диспепсические расстройства, лихорадка.
На абсансные припадки действуют: суксилеп, антилепсин, триметин.
Суксилеп (таблетки по 0,25): применяют по схеме: начальная доза — 10мг/кг, в течение недели дозу повышают на 5 мг/кг в день, а затем переходят на поддерживающие дозы — 30мг/кг в сутки. Возможны побочные эффекты: головокружение, параноидально-галлюцинаторные симптомы, диспепсия.
Финлепсин (таблетки): назначают сначала суточную дозу — 200−300мг, затем дозу постепенно повышают до 600−1200мг/сут. Делят дозу на 3−4 приема. Возможны побочные эффекты: головные боли, атаксия, нарушения речи, парестезии, галлюцинации, брадикардия, диспепсические явления, аллергические реакции.
Противосудорожное лечение ни в коем случае нельзя отменять внезапно, т.к. возможно резкое обострение вплоть до развития эпилептического статуса.
Купирование эпилептического статуса:
Все манипуляции должны производиться при надежной фиксации пациента:
Седуксен в/в (1−2 ампулы, 10−20мг) или гексенал в/м (5−10мл 5% р-ра).
Снижение внутричерепного давление путем кровопускания или спинномозговой пункции.
Если перечисленные мероприятия не помогли, больного переводят на управляемое дыхание с применением локальной гипотермии головного мозга.
Ввести сердечные средства и аналептики: кордиамин (1мл 1% р-ра), кофеин (1мл 10% р-ра).
Беречь больного от ушибов и от прикуса языка.
III. ДЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ:
Проводится для профилактики отека и набухания головного мозга. Назначаются диуретики, например:
Верошпирон (таблетки 0,025) — назначают по 1−2 таблетки 2 раза в день.
Триампур — принимают по 1 таблетке 2 раза в день.
IV. РАССАСЫВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ:
Проводится курсами — 2 раза в год.
Лидаза: назначают по 1 мл р-ра (64 у.е.) в/м — всего на курс — 20 инъекций.
V. ВОССТАНАВЛИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ:
Для восстановительной терапии применяют ноотропы, витамины (в основном, группы В), ангиопротекторы.
Аминалон — 2 таблетки (по 0,25) 2 раза в день.
Тиамина бромид (ампулы по 1 мл 3% р-ра) — по 1 мл внутримышечно 1 раз в день.
Трентал — 2 таблетки (по 0,1) 3 раза в день.
Лечение данной больной
3. Противосудорожная терапия:
S: по 2 таблетки 2 раза в день.
4. Противоэпилиптическая терапия:
Rp: Phenobarbitali 0,1
S: по одной таблетке на ночь
Лидаза: назначают по 1 мл р-ра (64 у.е.) в/м — всего на курс — 20 инъекций
Прогноз
для жизни — благоприятный, но во время припадка, упав, может нанести себе смертельное повреждение.
для выздоровления — неблагоприятный, но при адекватной противосудорожной терапии можно значительно сократить частоту припадков.
для восстановления трудоспособности — неблагоприятный. Инвалидность II группы.
Экспертиза
Трудовая экспертиза: Дана инвалидность II группы МСЭК бессрочно.
Эпикриз
Галина В. родилась в 1957 году, в полной семье, вторым ребенком. Материально — бытовые условия в детские и школьные годы были удовлетворительными. Отец работал в лесничестве, психоактивными веществами не злоупотреблял, умер после ампутации нижних конечностей. Мать работала пекарем, психоактивными веществами не злоупотребляла, умерла в 80 лет. Брат покончил жизнь самоубийством в 19 лет из-за ссоры с девушкой. Наследственность припадками, не отягощена .В школу пошла с 7 лет, обучение давалось легко, в физическом развитии не отставала, а в психическом начала отставать с 5 лет, когда впервые появились первые приступы эпилепсии. Учеба давалась тяжело, успеваемость была низкой. С одноклассниками и учителями не конфликтовала. Закончила 3 класса, после чего работала в сельском клубе. Выполняет несложную работу по дому. Менструальный цикл начался с 14 лет, регулярные, обильные, безболезненные. Половые связи отрицает, беременностей нет. В настоящее время проживает с двоюродной сестрой в частном доме. Находятся в хороших отношениях, не конфликтуют. Привычные интоксикации отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает вирусный гепатит, ОРВИ, хронический гастрит. Лекарственной аллергии не отмечает.
Считает себя больной с 5 лет, когда отмечает появление первых припадков. Припадок носит тонико-клонический характер: провоцирующих факторов, предвестников припадка и ауры больная не отмечает. В начале было тоническое напряжение мышц грудной клетки и живота, во время приступа отмечался не человеческий крик (повышен тонус дыхательных мышц, происходит сокращение межреберных мышц и формируется выдох через суженную щель). Одновременно возникало выраженное тоническое напряжение мышц сгибателей, которая сменялась тоническим напряжением мышц разгибателей, отмечалось выраженное тоническое напряжение жевательных мышц, повышенная секреция слюнных желез, которая сопровождалась выделением пены изо рта. Постепенно интенсивность сокращений уменьшалась, больная затихла.
Выход из припадка через оглушение (характеризуется повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности: больная отвечает на вопросы, задаваемые только громким голосом, настойчиво, ответы односложны, но правильны, лицо не выражает никаких эмоций, движения скудны), либо через сумеречное помрачнение сознания (больная возбуждена, порывается встать, куда-то идти, выполняет при этом достаточно простые и стереотипичные действия). После припадка больная ощущала сильные головные боли, частота припадков 1−2 раза в месяц, продолжительность приступа в течение 30 минут. Также у больной отмечаются абсансы 1−3 раза в неделю с утратой сознания, происходит прекращение каких-либо действий.
04.09.09 больная впервые была госпитализирована в психиатрическую больницу с жалобами на плохое настроение, частые головные боли, а также с жалобами соматического характера — боли в желудке, получала лечение: бензонал 0,1 3 р/д, финлепсин 0,1 р/д, диакарб по 1 табл утром 4 дня в неделю. Кроме этого получала курсовое лечение кавинтон в/в внутрь, вит гр В и симптоматическое лечение по назначению терапевта ЖКТ, а так же феназепам. Повторная госпитализация была в ноябре 2009 и в апреле 2010 года. Выписана в удовлетворительном состоянии в сопровождении двоюродной сестры. Лекарства принимала регулярно. В сентябре 2011 года у больной участились припадки (2−3 раза) Обратилась с сестрой к районном психиатру с просьбой о госпитализации, где и была направлена в ЯОКПБ .
Неврологический статус — Дефектов развития органов чувств нет.
Обоняние сохранено симметрично с обеих сторон, обонятельные галлюцинации отсутствуют. Со слов больной острота зрения на правый глаз снизилась. Функция жевания сохранена, движения нижней челюсти в полном объеме. Лицо в покое симметрично, носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Больная одинаково зажмуривает оба глаза, нахмуривает брови. При наморщивании лба кожные складки симметричны. При показывании зубов симптома «ракетки» нет. Ширина глазных щелей одинакова. На снижение остроты слуха жалоб не предъявляет. Глотания свободные, безболезненные. Язык симметричный, при высовывании изо рта — язык по средней линии.
Мышечная система развита умеренно, симметрична. Атрофии мышц нет Контрактур и гиперкинезов нет. Объем пассивных и активных движений полный. Мышечный тонус сохранен, сила мышц сохранена. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Рефлексы сухожильные, коленные, ахилловы, периостальные, брюшные вызываются, живые одинаковые с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Слюно- и потоотделение в норме.
Психический статус. Психическое состояние: выглядит опрятно, украшений нет. Держится скромно, несколько приниженно. Больная контакту доступна, беседует охотно. В месте и обстановке ориентирована (больная понимает, что находится в психиатрической больнице на лечении), во времени ориентирована не полностью т.к. называет месяц, время года, а число назвать затрудняется. Представления о пространстве не изменены: знает где верх, низ, спереди, сзади, право, лево на себе и собеседнике. Признаков помрачения или выключения сознания нет. Больная различает основные цвета, дополнительные — затрудняется. Нарушения восприятия предметов нет. Расстройств «схемы тела», деперсонализации нет. Дефектов развития речи нет. Словарный запасскудный. Речь монотонная, мимика бедная. Мышление: Доступны простые обобщения, дифференцировка понятий по существенному признаку. Тип мышления конкретно -образное. Отмечается замедление мышления: на вопросы отвечает лаконично, односложно, после долгой паузы. Мышление патологически обстоятельное, вязкое, с наклонностью к детализации, больной трудно переключиться с одной темы на другую, она застревает на незначительных деталях. Навязчивых состояний не отмечается. Настроение чаще снижено, может меняться по незначительному поводу, при разговоре о родителях начинает. Эмоциональная неадекватность, амбивалентность отсутствуют. Внимание активное: больная сознательно сосредотачивается на разговоре. К концу разговора отмечается истощаемость внимания: ответы становятся все менее продуктивными, больная часто просит повторять вопросы. Больная пассивна, вяла, особого интереса к разговору не проявляет, не манерна, не жестикулирует. Двигательного возбуждения, расторможенности не наблюдается. Нарушений влечений нет. Тип памяти — наглядно — образный. Отмечается значительное снижение памяти на текущие события (не может вспомнить имен кураторов, вспомнить, то о чем говорили ранее.)Интеллект больной снижен. Запас знаний низкий для данного возраста и жизненного опыта. Одаренности, способности к рукоделию, ремеслу, лепке, рисованию, музыкальных и спортивных способностей не отмечает. Занята в основном легкой домашней работой. Критика к своему состоянию формальная, пребывание в больнице считает обоснованным. Планы на будущее связаны с решением бытовых проблем. Выполняет все назначения врача.
1. Регулярно наблюдаться у врача-эпилептолога.
2. Регулярно принимать препараты.
3. Избегать оставаться одной, т.к. в любое время может случиться припадок.
4. В домашней обстановке избегать приобретения мебели с острыми краями. Рекомендуется легко сдвигаемые предметы ставить в труднодоступных местах, или фиксировать.
1. «Психиатрия». , , , М., 1995.
2. «Лекарственные средства», , Харьков, 1997.
источник
ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
Зав. кафедрой: профессор В.Г. Будза
Преподаватель: ассистент Е.Ю. Антохин
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Ивановой Елены Леонидовны
Диагноз: ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ С ЧАСТЫМИ ПОЛИМОРФНЫМИ
ГЕНЕРАЛИЗОВАН-НЫМИ ПРИСТУПАМИ. ЭПИЛЕПТИЧЕСКОЕ СЛА-БОУМИЕ.
(МКБ 10: G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия +
F02.802 Деменция в связи с эпилепсией.)
Студент-куратор: Григичев П.А.
Начало курации: 15.04.02г.
Окончание курации: 20.04.02г.
Домашний адрес: г.Оренбург, пр.Гагарина 25/4 кв.59
Место работы: неработает, инвалид 1 гр. б/п.
Дата поступления: 29.03.02г.
Диагноз направления: Эпилепсия с полиморфными приступами.
Клинический диагноз: Эпилепсия с частыми полиморфными припадками и
выраженными изменениями личности по эпилептическому типу.
СУБЪЕКТИВНЫЙ И ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ
Родилась от первой беременности. К моменту рождения больной матери было
22 года; роды протекали без особенностей. Рост и раннее развитие без
патологии. Ходить и говорить начала в срок. Росла живым, общительным
ребенком. В возрасте 7 лет пошла в общеобразовательную школу, начало
обучения было трудным, часто отвлекалась, на уроках не могла
сосредото-читься. К 4-5 классу поведение выровнялось, стала спокойнее,
училась удов-летворительно (на «3» и «4»), общалась со сверстниками,
имела друзей, не конфликтовала, дома охотно помогала матери по
хозяйству. Закончила 9 классов, не работает, помогает дома (готовит
обед, убирает квартиру). В возрасте 12 лет больной была установлена 2
группа инвалидности, а в 20 лет — 1 группа без переосвидетельствования.
Больная проживает вместе с матерью, отчимом и братом (сын отчима). Мать
больной веселая, общительная, «неунывающая», легко вступает в контакт с
людьми, работает домработницей в коттеджах; психически здорова. Отец
злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения бывал злым, агрессивным,
избивал и пугал больную и ее мать; оставил семью, когда больной было 5
лет. Отчим со слов матери слабохарактерный, спокойный, также часто пьет,
по-следние 2 года нигде не работает. Семья испытывает материальные
трудности.
С 14 лет дружила с одноклассником, в возрасте 17 лет вышла за него
замуж. Через год брак распался (больная сделала аборт, после чего муж,
не желавший этого, нашел себе другую женщину); некоторое время больная
переживала, затем решила забыть о бывшем муже. В настоящее время
встречается с парнем на 2 года моложе ее, собирается выйти за него
замуж. Курит, алкоголь не употребляет, к пьющим относится резко
отрицательно.
Считает себя больной с 5-летнего возраста, когда впервые без видимой
причины появились большие судорожные припадки в утреннее время при
пробуждении с потерей сознания и непроизвольным мочеиспусканием,
переходящие в оглушение и длительный послеприпадочный сон.
Предвестников, ауры не было. Припадки возникали 1-2 раза в 2-3 месяца
при пробуждении больной в утренние часы. Сама больная узнавала о
происшедшем с ней со слов матери. Мать обратилась в детскую поликлинику,
больная была поставлена на учет у невропатолога, получала лечение (какое
— не помнит). В следующие 2-3 года приступы постепенно учащались и к
возрасту 9 лет достигли 3-4 раз в месяц, сопровождались криком и
прикусыванием языка. Кроме того, у больной ухудшилась паять и внимание,
снизилась успеваемость в школе. В то время принимала бензонал по
1таблетке 2 раза в день без отчетливого эффекта. К 12 годам к большим
судорожным припадкам присоединились кратковременные отключения
сознания (до 3 сек.) без падения, сопровождавшиеся амнезией. Частота
абсансов составляла 3-4 раза в неделю, возникали они обычно в середине
дня, иногда — в школе во время урока, сопровождались непроизвольным
мочеиспусканием. В возрасте 13 лет находилась на стационарном
обследовании и лечении в 6 отд. ОПБ №1, была взята на учет в ПНД. Через
1-2 года после присоединения абсансов еще сильнее снизилась память,
ухудшилась сообразительность, мышление стало замедленным, с трудом
отличала главное от вторстепенного, плохо успевала в школе (иняз,
физика, математика; несколько лучше — по гуманитарным предметам), однако
учителя, зная о заболевании девочки, переводили ее из класса в класс.
По окончании 9 классов школы состояние больной относительно
стабилизировалось. Приступы возникали 2-3 раза в неделю в разное время
дня, больная принимала фенобарбитал по 1 таб. на ночь, гексамидин по 2
таб. утром и вечером; отмечала головокружение после просмотра
телевизора. Физическую нагрузку (в т.ч. жару, баню переносила хорошо).
Продолжала помогать матери в приготовлении пищи и уборке квартиры.
Периодически госпитализировалась в 3 отд. ОПБ №1. К 25 годам большие
судорожные припадки стали возникать не только днем, но и ночью, частота
оставалась прежней.
Последняя госпитализация в ОПБ №2 — с 26.10.01 по 08.12.01. в связи с
возникновением острого психотического эпизода возможно с помрачением
сознания, который определялся зрительными галлюцинациями религиозного
содержания, чувством дереализации, психосенсорными расстройствами,
отрывочными бредовыми идеями и агрессивностью на фоне тревоги и страха
(был выставлен диагноз галлюцинаторно-параноидного синдрома). Больная
«видела» на стене палаты богов, разговаривала с ними, считала, что сама
является богом, периодически «разговаривала» с матерью, видела как
какая-то тень вставила в нее сердце, чувствовала, будто до нее кто-то
дотрагивается. Перед засыпанием видела катящийся на нее большой белый
шар, тревожилась, ощущала, что на нее падает потолок, предупреждала об
этом окружающих. Лечилась галоперидолом и аминазином, быстро вышла из
психоза с отрывочными воспоминаниями о болезненных переживаниях и
окружающей обстановке, с критикой к перенесенному состоянию.
До настоящего поступления находилась дома, принимала фенобарбитал по 1
таб. на ночь, гексамидин по 2 таб. утром и в обед, азалептин по 2 таб.
на ночь, проходила курсы дегидратации и витаминотерапии.
Состояние больной ухудшилось за 2 недели до поступления (не было
фенобарбитала). Приступы участились до 4 раз в день, 2 раз в ночь (как
grand mal, так и абсансы), сопровождаются потерей сознания,
непроизвольным мочеиспусканием и амнезией. Была госпитализирована в 3
женское отделение ОПБ №1 для коррекции лечения.
При поступлении — на учащение припадков (см. выше).
На момент курации — нет.
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: нормостенического телосложения,
удовлетвори-тельного питания. Кожные покровы и слизистые чистые,
обычного цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
ясные, ритмичные, 68 в мин. А/Д =120/70 мм рт. ст. Язык чистый, со
следами прикусов. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого
отрицателен с обеих сторон, дизурии, отеков нет.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: конвергенция ослаблена, в крайних отведени-ях
нистагмоид, сглажена правая носогубная складка, пошатывание в позе Ром-
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. В ясном сознании. Ориентировка всех видов
сохра-нена. В контакт вступает охотно. Настроение несколько повышено,
движения и походка быстрые, плавные. Речь олигофазичная, обстоятельная,
нормальной громкости. На вопросы отвечает замедленно. Мимика достаточно
живая, адек-ватная. Мышление конкретно-описательное, обстоятельное, с
элементами вязкости: рассказывая о чем-либо, постоянно отвлекается на
описание второстепенных деталей, застревает на этом, иногда вовсе не
может вернуться к первоначальной теме разговора. Обманов восприятия не
обнаруживает, бредовых идей не высказывает. Память резко снижена — не
помнит, какого числа поступила в отделение, испытывает затруднения при
просьбе назвать три имени на букву «м», четырех зверей на букву «л»;
сама же заявляет: «Память у меня прекрасная». Активное внимание
истощаемо. Запас знаний в основном ограничен житейскими сведениями.
Интеллект существенно снижен: с трудом вычитает 10-7, не может решить
100-7 («Я в школе математику плохо знала…»), не может сказать, в чем
разница между рекой и озером. В отделении подвижна, общается со всеми
больными и персоналом, во все вникает, периодически вступает в мелкие
конфликты с больными. Смотрит телевизор, помогает персоналу в уборке
отделения, в т.ч. моет уборные.
У больной с 5-летнего возраста наблюдаются большие судорожные припадки,
сопровождающиеся потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием с
последующей амнезией, к которым впоследствии присоединились приступы по
типу энуретических абсансов. Кроме того, заболевание сопровождалось
замедленем психических реакций, выраженной обстоятельностью мышления и
речи с элементами резонерства, сужением уровня суждений, истощаемостью
активного внимания, снижением всех видов памяти, и интеллекта,
отсутствием критики к своему состоянию, а также выраженными изменениями
личности по эпилептическому типу в виде торпидности, сужения круга
интересов, педантичности и некоторой гиперсоциальности.
ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, о чем
свидетельствует прослеживаемое у больной утяжеление и учащение приступов
с возрастом, присоединение к большим судорожным припадкам абсансов,
наличие в анамнезе острого психотического эпизода, постепенное
нарастание мнестико-интеллектуальных расстройств и изменений личности по
эпилептическому типу.
ОЦЕНКА «ПОЧВЫ» И ЭТИОЛОГИИ
По данным анамнеза, со слов матери и из медицинской документации
непосредственную связь с каким-либо экзогенным фактором не
представляется возможным. Отсутствие данных о родовых и послеродовых
травмах, инфекциях и интоксикациях, а также отсутствие указаний на
наследственную отягощенность по эпилепсии позволяет предполагать
идиопатический характер заболевания.
Иванова Е.Л. страдает нервно-психическим заболеванием в форме
эпилепсии, о чем свидетельствуют данные анамнеза о наличии у больной
пароксизмов в виде больших эпилептических припадков и абсансов,
подтверждаемые грубыми изменениями на ЭЭГ, а также выявляемые в клинике
и при патопсихологическом исследовании выраженные нарушения памяти и
интеллекта в сочетании с изменениями личности по эпилептическому типу.
С эпилептиформным синдромом при различных заболеваниях.
Развитие заболевания в детском возрасте (5лет), наличие характерных
изменений личности, абсансов, отсутствие в анамнезе данных об
интоксикациях, инфекционных заболеваниях головного мозга,
черепно-мозговых травмах и других поражениях центральной нервной
системы, предшествовавших заболеванию позволяет остановиться на диагнозе
эпилептической болезни.
Идиопатическая эпилепсия с частыми полиморфными генерализованными
припадками. Эпилептическое слабоумие.
МКБ 10: G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия +F02.802
Деменция в связи с эпилепсией.
Режим. Соблюдение режима дня. Сочетание посильной работы по дому с
полноценным отдыхом.
Диета. Преимущественно молочно-растительная с ограничением жидкости,
соли, белковой пищи и крепких напитков. Категорическое исключение
алкоголя.
Медикаментозное. Препаратами выбора при лечении больных
генерализованными эпилепсиями, особенно при сочетании абсансов и
генерализованных тонико-клонических припадков в настоящее время
признаются вальпроаты.
Депакин (конвулекс, ацедипрол), начиная с 300мг 2 раза в сутки после еды
с постепенным в течение 2недель повышением дозы до 1200-1500мг (в 3
при-ема) с параллельной отменой принимавшихся ранее препаратов.
Постоянно.
Rp: Tab. Depacin 0.3 N.100
D.S. По 2 таблетки в день
Психотерапия. Рациональная психотерапия, терапия средой и пр.
Диспансерное наблюдение в ПНД.
Является инвалидом 1 группы без переосвидетельствования. Возможна
посильная работа на дому или в условиях ЛТМ.
В силу имеющихся интеллектуально-мнестических нарушений, достигающих
степени эпилептического слабоумия и лишающих больную способности
понимать значение своих действий и руководить ими, в соответствии со
ст.29 ГК РФ больная может быть признана недееспособной.
Судебно-психиатрическая оценка вменяемости в случае совершения
общественно-опасного деяния будет зависеть от характера этого деяния и
психического состояния больной к моменту и в момент его совершения.
При адекватно подобранном систематическом лечении возможно достижение
ремиссии, однако наличие выраженных интеллектуально-мнестических
расстройств затрудняет полноценную социальную адаптацию. Общительность,
некоторая экстравертированность больной, отсутствие «эпилептических»
черт характера в виде злобности, злопамятности и дисфоричности повышает
возможности ее социальной адаптации.
Принята на курацию. В ясном сознании. Ориентировка всех видов сохранена.
В контакт вступает охотно. Настроение несколько повышено, движения,
походка быстрые. Речь замедленная, олигофазичная, обстоятельная,
нормальной громкости. Мимика адекватная, достаточно живая. Мышление
замедленное, обстоятельное, с элементами резонерства. Продуктивной
психотической симптоматики не выявляется. Все виды памяти резко снижены.
В беседе отмечается непоследовательность из-за выраженной
обстоятельности. В отделении общается со всеми больными и персоналом,
читает журнал, смотрит телевизор, помогает персоналу в уборке отделения,
в т. ч. моет уборные.
Билирубин, АлАТ, АсАТ, тромбоциты крови.
Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды.
Фенобарбитал по 1 таб. на ночь.
Припадков не было. Настроение ровное. Жалоб не предъявляет. Поведение
упорядоченное. Лечение получает под контролем. Физиологические
отправления не нарушены.
Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды.
Фенобаритал по 1/2 таб. на ночь.
Припадков не было. Настроение ровное. Речь олигофазичная, обстоятельная.
В отделении подвижна, общается с больными, помогает персоналу. С врачом
приветлива, охотно рассказывает о своем заболевании, интересуется
переводом на дневной стационар. Сон, аппетит в норме.
Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды.
Фенобарбитал по 1/2 таб. на ночь.
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Настроение ровное. Поведение в
отделении упорядоченное. Сон, аппетит не нарушены. Лечение получает под
контролем.
Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды + 1/2 таб. в обед.
Фенобарбитал по 1/2 таб. на ночь.
Состояние удовлеторительное, жалоб нет. В отделении смотрит телевизор,
помогает тяжелобольным, общается с персоналом и соседями по палате.
Лечение получает под контролем, переносит хорошо.
Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды + 1/2 таб. в обед.
Фенобарбитал по 1/4 таб. на ночь
Состояние удовлетворительное, жалоб нет.
По назначению лечащего врача отпущена в лечебный отпуск до 22.04.02г.
Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды + 1/2 таб. в обед.
источник
