Энурез у детей в интернете

Под энурезом у детей понимают комплекс симптомов, основным проявлением которого становится непроизвольное мочеиспускание во время сна. Заболевание это имеет в своей основе много причин.

Основной дефект, который приводит к таким нарушениям – это нарушения в иннервации мочевого пузыря и недостаточность коркового контроля за процессом мочеиспускания. В физиологическом процессе регуляции мочеиспускания существует два механизма: непроизвольный и произвольный.

Первый связан с тем, что запирательная мышца мочевого пузыря расслабляется всякий раз, когда мочевой пузырь растянется определенным объемом мочи. Это рефлекс, проявляющийся в ответ на раздражение рецепторов, встроенных в слизистую оболочку пузыря и реагирующих на механическое растяжение.

Второй запирающий механизм контролируется головным мозгом и позволяет мочиться только в случаях, когда это позволительно или удобно, удерживаясь от непроизвольных мочеиспусканий. Этот механизм формируется у ребенка в период от года до четырех, по мере созревания миелиновых нервных волокон, по которым проходят нервные импульсы.

Полностью этот механизм формируется к четырем годам. Поэтому до этого возраста ребенку, мочащемуся непроизвольно, диагноз энурез не выставляется. Лечение энуреза можно начинать с 4- 5 лет, но и в 7 лет делать это не поздно.

Наследственный фактор — Около двадцати процентов детей, страдающих энурезом, родились от родителей, имевших в детстве аналогичную проблему. Вероятно, наследуется не сама болезнь, а особенности обмена в нейроцитах определнных участков ствола и гипоталамуса, восприимчивость тканей к определенным нейромедиаторам (серотонину и вазопрессину) или скорость миелинизации нервных волокон, при задержке которой позже формируется условный сторожевой механизм на мочеиспускание.

Патологическое течение беременности и родов — Повреждения ствола мозга, гипотпламуса и нервных путей вследствие кислородного голодания неврвной системы:

внутриутробно — гестозы, фето-плацентарная недостаточность, ЗВУР и внутриутробная инфекция у плода, сахарный диабет и гипертония у матери
в родах — гипоксия, обвитие пуповиной, преждевременная отслойка плаценты, длинный безводный промежуток, родовые травмы плода

Все это приводит к постнатальной энцефалопатии, характеризующейся теми или иными двигательными задержками и дезинтегративными процессами в головном мозге, пострадавшем в результате недостатка кислорода. Косвенным подтверждением этого факта становится большая приверженность к энурезу мальчиков, чьи адаптационные возможности в период внутриутробного и раннего младенческого периодов ниже, чем у девочек. Максимальными повреждениями ЦНС сопровождаются тяжелые родовые травмы в виде ушибов головного мозга, кровоизлияний и детского церебрального паралича.

Инфекционные заболевания — Различные повреждения головного мозга в период младенчества и раннего детства инфекциями:

менингококковые менингиты
стафилококковый сепсис
вирусные энцефалиты и менингиты
отек мозга в результате инфекционно-токсического шока разного происхождения
обезвоживание тяжелых степеней на фоне кишечных инфекций

Также соматические болезни с нарушением обеспечения ЦНС кислородом:

легочные — бронхоэктатическая болезнь, тяжелая бронхиальная астма, отек легкого разного происхождения, частые пневмонии, туберкулез легких
сердечные — врожденные и приобретенные пороки, миокардиты и эндокардиты, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения
Эндокринные патологии — сахарный диабет, диэнцефальный синдром, гипертиреоз

Неврологические патологии — Внутричерепная гипертензия (см. повышенное внутричерепное давление у ребенка), пирамидные нарушения, эпилепсия – это неполный список неврологических проблем, которые могут сочетаться с энурезом.

Психиатрические болезни — На фоне общего недоразвития высших корковых функций (олигофрении, имбецильности или дебильности) ребенок может страдать недержанием мочи. Также расстройства, связанные с хроническими интоксикациями на фоне наркомании, алкоголизации способны стать причиной нарушений в произвольности мочеиспусканий.

Психологические проблемы — Их скорее можно отнести к различного рода неврозам, связанным с внешними постоянными психотравмирующими факторами:

нездоровой обстановкой в семье или детском учреждении
проблемами в общении со сверстниками или близкими
пережитые психотравмирующие ситуации — аварии, травмы, преступления также могут стать запускающим механизмом для детского энуреза.

Урологические патологии — Отдельным пунктом идут урологические проблемы, которые могут стать причиной недержания мочи. Измененная воспалением слизистая мочевого пузыря может перестать адекватно реагировать на растяжение его стенок. Меньший, чем прежде, объем мочи может вызывать позывы на мочеиспускание. Причинами недержания мочи у детей становятся нейрогенный мочевой пузырь и клапанные пороки уретры. На сегодня урологические причины большинством специалистов не расцениваются, как энурез в чистом виде.

Дисфункции в области моста головного мозга, где анатомически близко расположены области, ответственные за пробуждение и мочеиспускание.
Нарушение связей гипоталамуса, вырабатывающего вазопрессин, с мостом.
Нарушение иннервации мочевого пузыря, в том числе, раскоординированные сокращения мышц мочевого пузыря.
Расстройства в выработке серотонина, гистамина, простоглюцина, влияющих на мочевой пузырь. Сюда же следует отнести низкий уровень вазопрессина в ночные часы, что приводит к большому количеству мочи, вырабатываемой ночью.
Неврозы.

При энурезе, помимо нарушения формирования рефлекса, блокирующего непроизвольное мочеиспускание, имеется ряд процессов, которыми объясняется происхождение проблемы.

Удлинение глубокого сна, предотвращает запуск коркового “сторожевого механизма” в моменты, когда мочевой пузырь растягивается мочой настолько, что расслабляется запирательная мышца. Также у детей, как правило, нарушено засыпание и пробуждение. Могут наблюдаться явления лунатизма (хождение и разговоры во сне). Характерен энурез у детей с храпом и эпизодами ночного апноэ (остановок дыхания). Это связано с тем, что фазы быстрого сна и компенсаторное пробуждение происходят в ответ на удушье, а не наполнение мочевого пузыря. Также при повышении внутригрудного давления переполняется кровью правое предсердие и увеличивается выброс натрийдиуретического гормона, увеличивающего мочеотделение.

Изменение двигательной активности в дневные часы

Ребенок может заиграться настолько, что забудет обратиться к горшку. Этот феномен аналогичен моментам транса, то есть, заторможенности, которые наступают в мозге во время дневного бодрствования и связаны с его переутомлением однообразными раздражителями — звуками, яркими цветами, мелькающими картинками.

Нарушение эмоционально-волевой сферы

Различные нарушения обмена веществ в нейроцитах, в связях между ними приводят к тому, что ребенок, больной энурезом, как правило, более тревожен, плаксив, эмоционально лабилен по сравнению со здоровыми сверстниками. Это, скорее, сопутствующие состояния. То, есть, энурез не является следствием нарушений эмоциональных проявлений, а наравне с ними развивается в результате корковых нарушений.

Неадекватное отношение к такой проблеме

Ребенок не в состоянии самостоятельно повлиять на развитие событий. Его бесполезно ругать или призывать к большей внимательности к проблеме.

Отмечено, что у большой части пациентов энурез проходит самостоятельно безо всякого лечения медикаментами или психотерапевтическими методиками. Скорее всего, это связано с высокой адаптивной способностью детской нервной системы. Даже при существенных повреждениях коры соседние области способны брать на себя роль поврежденных или отмерших нейронов. Этим, кстати, объясняются и различные результаты реабилитации детей и взрослых после мозговых кровоизлияний. Ребенок, перенесший повреждение в возрасте до года, восстанавливается полностью по двигательной и психической активности там, где взрослый получает тяжелую инвалидность.

Ребенок, засыпая, перестает контролировать себя и просыпается описанным. Мальчики страдают такой формой болезни чаще, чем девочки. Существуют как постоянная форма болезни (пациент мочится во сне постоянно), так и перемежающая (часть ночей ребенок остается сухим).

Иногда ребенок отвечает энурезом только в случаях, когда на него днем действуют определенные психотравмирующие факторы (его наказали, обидели, при нем поругались родители) или при определенных физических и эмоциональных перегрузках в течение дня (поздно лег, много бегал). Энурез без дневных проявлений называется ночным моносимптомным.

Дневной энурез у детей

Он является результатом спонтанного торможения коры головного мозга во время дневного бодрствования. Девочки и мальчики страдают этим расстройством одинаково часто. Ему более подвержены легко утомляемые и эмоционально истощаемые дети, а также пациенты с сопутствующей урологической патологией.

С одной стороны, ребенок со слабой волевой сферой, быстро утомляющийся от однообразной деятельности, теряет произвольный контроль над позывами к мочеиспусканию. В это время в коре создается очаг возбуждения, подавляющий все остальные отделы. Не исключены и механизмы транса, то есть краткосрочного отключения отельных отделов коры при переутомлении или однообразии раздражителей.

С другой стороны, за более короткий промежуток времени мочевой пузырь наполняется тем объемом жидкости, который запускает непроизвольный механизм мочеиспускания. То есть, к дневному энурезу чаще приводят неврологические или анатомические проблемы.

Смешанная форма энуреза предполагает сочетание эпизодов ночного и дневного недержания мочи. Этой формой патологии чаще страдают девочки.

Также различают первичный и вторичный (после полугода сухих ночей) энурез.

Столкнувшись с тем, что все методы лечения ночного энуреза у детей могут быть неэффективны, часть специалистов предлагает вообще отказаться от его лечения, сосредоточившись на устранении основных соматических или психических расстройств ребенка, на фоне которых существует энурез.

Практикуется выжидательная тактика при ночном энурезе. Она основана на надежде на самостоятельное дозревание корковых структур и миелинизацию нервных волокон, которые, вероятно, задерживаются у детей с энурезом.

Большой процент авторов на сегодня сходится во мнении, что непроизвольное мочеиспускание – один из компенсаторных механизмов, помогающих малышу отрегулировать фазы сна и бодрствования. С того момента, как эти фазы становятся постоянными, потребность в энурезе отпадает.

Пациентов с энурезом в армию служить не берут. Ни на срочную службу, ни по контракту. Так что, в зависимости, от предпочтений, надо либо тщательно собирать медицинскую документацию по данной проблеме с самого раннего возраста ребенка, не отказываясь от диспансеризации и госпитализаций, либо не делать ничего другого, как вылечить энурез у ребенка и начинать наблюдение в новой клинике с «чистой» амбулаторной карты.

Перед тем, как лечить энурез у детей, их надо обследовать у уролога и невропатолога. Первый назначит анализы мочи и крови, при необходимости – цистоскопию и внтуривенную урографию, а также УЗИ органов малого таза и почек. Невропатолог порекомендует электроэнцефалографию и психологическое тестирование на уровень самооценки (результаты которого косвенно указывают на актуальность начала терапии).

Дети, которые имеют снижение самооценки и осознают энурез, как проблему, в обязательном порядке проходят помимо медикаментозного, психотерапевтическое лечение. Дневное недержание мочи у детей неорганического происхождения лечится только психотерапией. Отмечена низкая эффективность терапии у детей, не осознающих свой дефект. При наличии у них только моносимптомного ночного энуреза терапия не проводится.

Начинают лечение ночного энуреза с системы «алярм-контроль», то есть, принудительных ночных побудок. При соблюдении всех условий и высокой заинтересованности семьи и ребенка, успешность лечения энуреза у детей составляет от пятидесяти до восьмидесяти процентов.

Есть несколько условий, которые необходимо соблюсти:

Важно, чтобы родитель спал в одной комнате с ребенком и помогал ему вставать по звонку будильника.
Применение методики должно быть непрерывным, с врачебным контролем и помощью в решении технических проблем (консультации возможны по телефону).
Если после шести-восьми недель достигнут эффект, терапию продолжают до двух недель сухих ночей. Если эффекта нет, то терапия прекращается.

Медикаментозное лечение проводится с применением Десмопрессина в виде спрея в нос или подязычных форм. Дозировки подбираются врачом (от 5 до 30 мкг/сутки). Обычно препарат назначают при ночном недержании мочи у детей перед сном. При неэффективности в течение двух недель, лекарство отменяют.

Назначают антихолиэргические средства при недержании мочи у ребенка на фоне нейрогенного мочевого пузыря. Это препараты Дриптан и Спазмекс.

Возможно использование таких антидепрессантов, как Импрамин или Амитриптилин. При сочетании энуреза с неврозами и тревожностью показан Досулепин.

Ноотропы на сегодня признаны лекарствами с недоказанным действием, однако, в практической неврологии при энурезе назначают Пикамилон, Пантогам и Пантокальцин.

Лучшим народным лечением недержания мочи у детей становятся создание ребенку нормальной психоэмоциональной обстановки и принудительные побудки для ночных мочеиспусканий.

Также можно признать целесообразным использование диеты с ограничением жидкости перед сном и и уменьшением употребления продуктов с мочегонным эффектом (арбузов, дынь, сельдерея, петрушки, кабачков, огурцов), что является своеобразной профилактикой энуреза у детей.

Применение всевозможных отваров и настоев на травах и корневищах с успокоительным действием эффекта не дает, так как та же валериана у детей способна приводить к урежению сердечного ритма, более редкому дыханию и потенцированию энуреза подобно ночному апноэ.

источник

Энурез не является современным заболеванием, и известно еще с давних времен. Впервые об энурезе упоминали в 1550 году до н.э. Еще в конце прошлого века заболеванием страдало около полмиллиарда человек.

Вследствие этого, члены семьи воспринимают энурез у ребенка как тяжкую ношу, как испытание, то таким поведением вселяют в малыша неуверенность в себе и восприятие себя неполноценным. Разберемся, что это за заболевание и как его лечить.

Под диагнозом энурез понимают недержание мочи, которому подвержены в основном дети в возрасте от пяти лет. Современные врачи считают патологией недержание во время сна именно с этого возраста, т.к. у детей младшего возраста не развит контроль мочевого пузыря, и мокрая постель не является отклонением от нормы.

У детей, страдающих энурезом, часто происходит чередование мокрых и сухих ночей, и в этом случае можно говорить о неярко выраженном течении заболевания.

Для многих семей, в которых ребенок страдает энурезом, это становится огромным испытанием. Родители, в силу незнания методов лечения, часто наказывают ребенка, и тем самым затягивают лечение.

Многочисленные средства массовой информации развили миф о том, что энурез вылечить достаточно сложно, и порой не всегда получается. Вследствие этого, члены семьи воспринимают болезнь как тяжкую ношу, как испытание и таким образом вселяют в ребенка неуверенность в себе и восприятие себя неполноценным.

Педиатры и урологи классифицируют энурез по нескольким показателям и факторам. Зачастую это зависит от сформированности навыков контролировать степень наполнения мочевого пузыря.

Таким образом, можно выделить следующие виды энуреза:

ПЕРВИЧНЫЙ

В данном случае вылечить ребенка проще всего, и иногда проблема проходит без лечения. При первичном энурезе дети ранее не контролировали себя, и каждую ночь просыпались в мокрой постели.

ВТОРИЧНЫЙ

При вторичном энурезе родители отмечают период в жизни ребенка, когда проблема не была актуальна, и как минимум полгода ребенок просыпался в сухой постели.

ДНЕВНОЙ

При дневном энурезе ребенок не держит мочу во время бодрствования и в период дневного сна.

НОЧНОЙ

При ночном энурезе мочеиспускание происходит во сне.

СОЧЕТАННЫЙ

При сочетанном энурезе ребенок не контролирует мочеиспускание и днем и ночью.

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ

При неосложненном энурезе у ребенка отсутствуют проблемы со здоровьем, которые могли бы влиять на течение заболевания.

ОСЛОЖНЕННЫЙ

При осложненном энурезе в картине болезни ребенка присутствуют нарушения психологического или физического плана.

НЕВРОТИЧЕСКИЙ

При невротическом энурезе дети боятся засыпать, т.к. они очень пугливые и стесняются просыпаться в мокрой постели.

НЕВРОЗОПОДОБНЫЙ

При неврозоподобном энурезе дети не переживают по поводу проблемы, и при отсутствии лечения он может длиться до подросткового периода. Опасность этого вида энуреза состоит в том, что достигнув зрелого возраста, это состояние угнетает человека, и он становится замкнутым.

Энурез имеет ряд причин, способствующих возникновению заболевания. Установить их может только грамотный специалист, обратиться к которому необходимо при первых симптомах.

К наиболее распространенным причинам относят следующие:

Нервная система ребенка не соответствует возрасту. В пятилетнем возрасте «передаточные способности» в состоянии сообщить мозгу о том, что мочевой пузырь наполнен. При незрелости нервной системы ребенок не ощущает нужды, и происходит недержание.
Ссоры в семье и другие стрессовые факторы пагубно влияют на ребенка, и в зависимости от типа реагирования на внешние раздражители может развиться энурез.
К сожалению, наследственность влияет на наличие у ребенка данной проблемы. Если у родителей был прецедент недержания мочи, с большой вероятностью ребенок столкнется с этой же проблемой.
При заболеваниях мочеполовой системы ребенок может страдать энурезом. У девочек проблема заключается в сужении мочеиспускательного канала, а у мальчиков в узкой крайней плоти.
Если произошло инфицирование мочевых путей, проблема энуреза может затронуть ребенка.

К менее распространенным причинам недержания врачи относят:

Эпилептические припадки.
Ночные приступы остановки дыхания.
Эндокринные заболевания.
Побочные действия лекарственных препаратов.

Распознать энурез представляется возможным по нескольким симптомам, которые могут быть основными и сопутствующими.

К первым относятся следующие симптомы: непроизвольное и учащенное мочеиспускание.

Ребенок, страдающий этой проблемой, становится скрытным, замкнутым в себе, снижается успеваемость в школе. Ряд психологических проблем именуется сопутствующими симптомами.

При первичном осмотре ребенка врачи могут распознать болезнь при наличии у ребенка замедленного пульса, посинения конечностей, снижением температуры тела.

Помимо этих изменений, ребенок проявляет нестабильность поведения в зависимости от времени суток. Утром отмечается вялость и сонливость, а к вечеру ребенок становится гиперактивным, что легко переходит в состояние истерии и неуравновешенности в поведении. Аппетит ребенка снижен, накормить зачастую не представляется возможным, ребенок испытывает жажду.

В любом заболевании очень важна грамотная и своевременная диагностика. Задача родителей состоит в том, чтобы вовремя обратиться к специалисту и начать лечение как можно раньше.

Для первичной диагностики необходимо обратиться к педиатру, который на основании поставленного диагноза направит ребенка к более узконаправленному специалисту – урологу.

После посещения уролога родителям стоит набраться терпения и обратиться к неврологу, психиатру и эндокринологу для получения полной картины заболевания.

Наиболее длительное обследование проведет врач-уролог, который назначит ряд анализов: общий анализ мочи и крови, ультразвуковую диагностику мочевыводящих путей, анализ для определения давления в мочевом пузыре, способность к сокращению мышц мочевого пузыря, рентген поясничного отдела позвоночника.

Невролог назначит магнитно-резонансную томографию, рентген полости черепа, миелографию. Комплексное обследование при проблеме недержания мочи необходимо, т.к. при отсутствии одного из анализов постановка диагноза может быть затруднена.

Лечение энуреза состоит из комплекса мер, направленных на улучшение состояния, избавления от проблемы и поддержания здоровья ребенка. Выделяют несколько методов лечения нарушения мочеиспускания.

Очень важно психологически верно подходить к лечению, и в первую очередь родители должны настроить ребенка на то, что проблема энуреза не является критичной. Ребенок должен понимать, что преодолеть заболевание можно, и это не делает его хуже других.

После того как ребенок проснется в мокрой постели важно спокойно отреагировать и сменить постельное белье и одежду, в которой спал ребенок. Хороший эффект принесет смена белья самим ребенком.

Во время лечения не должно складываться впечатления, что родители стали любить ребенка меньше. Наоборот, важно показать свое желание помочь и поддержать малыша даже в такой сложной для него ситуации.

В семье не должно быть конфликтов и других стрессовых ситуаций. Если же избежать этого невозможно, необходимо оградить ребенка от любых ситуаций, которые могли бы нарушить его эмоциональное состояние.

Естественно, лечение медикаментами очень важно. Если у ребенка наблюдается гиперактивность, назначаются транквилизаторы, способствующие снизить тревожность и возбудимость нервной системы.

Комплекс анализов покажет наличие или отсутствие у ребенка инфекций. В случае наличия необходимо пройти курс антибиотиков, направленных на подавление очага инфекций в мочеполовой системе.

Как упоминалось ранее, одной из причин энуреза может быть несвоевременное развитие нервной системы. В этом случае ребенку назначают ноотропные препараты, ускоряющие развитие.

При комплексной терапии необходимо проводить массаж, укрепляющий мышцы брюшной живота, спины, промежности. Не стоит забывать о езде на велосипеде, плавании и катании на коньках.

Физиотерапия относится к обязательным методам лечения. Зачастую специалисты назначают дарсонваль на область мочевого пузыря, который призван укреплять сфинктер; электрофорез, улучшающий работу нервной системы; магнитотерапия, с помощью которой желание справить нужду снижается.

На удивление скептиков, народная медицина оказывает положительное влияние на выздоровление. Народная медицина является альтернативным методом лечения энуреза. Однако ее важно использовать как дополнение к основному лечению.

Народная медицина имеет в своем арсенале ряд методов:

целебные свойства меда помогают успокоить нервную систему и снизить возбудимость;
отвар укропа помогает контролировать мочеиспускания. Для приготовления отвара необходимо просушить 2 ст.л укропа, залить 0,5 л. кипятка и дать настояться;
лидером в лечении недержания мочи является репешок. 40 г семян заливают литром красного вина, после чего настоять 2 недели. В течение 14 дней необходимо принимать по 50 г три раза в день;
дети с удовольствием принимают следующий способ. Часть скорлупы и часть засахаренного меда смешать в однородную массу и скатать в небольшие шарики, и в течение месяца съедать по 4 шарика в день. Удивительно, но спустя 2 недели у детей наблюдаются улучшения.

После выздоровления и для предотвращения энуреза необходимо выполнять комплекс профилактических мер.

Вовремя отказаться от подгузников. Врачи отмечают оптимальный возраст 2 года.

Соблюдать режим питья в зависимости от времени года. В летний период потребление воды выше. Приучать ребенка к гигиене. При возникновении инфекций мочевыделительной системы незамедлительно лечить ребенка.

Важно помнить, что энурез не является приговором и вовремя принятые меры помогут значительно сократить время лечения и сохранить здоровой психику ребенка.

источник

Энурез у детей – нарушение контролируемого опорожнения мочевого пузыря, сопровождающееся непроизвольным мочеиспусканием во сне. Энурез у детей проявляется подтеканием мочи во время сна, которое может возникать периодически или повторяться до нескольких раз за ночь. Диагностика энуреза у детей требует установления причин нарушения и включает ведение дневника мочеиспусканий, лабораторные исследования крови и мочи, УЗИ мочевого пузыря, уродинамические исследования, неврологическое обследование и пр. В комплексной терапии энуреза у детей применяется психотерапия, физиотерапевтическое лечение, медикаментозная терапия.

Энурез у детей – разновидность недержания мочи у детей, сопровождающаяся повторными эпизодами непроизвольного мочеиспускания, которые обычно происходят во сне. Проблема энуреза у детей требует интегративного подхода; ее решение должно проводиться с участием специалистов в области педиатрии, детской урологии и нефрологии, детской неврологии, детской психологии и др. Распространенность энуреза среди детей колеблется от 4 до 20%: непроизвольное мочеиспускание наблюдается у 18-20% 5-летних детей; 12-14% — 7-летних и около 4% — подростков 12-14 лет. Статистически чаще (примерно в 2 раза) энурез встречается у мальчиков.

С точки зрения течения наиболее важным представляется выделение первичного и вторичного энуреза у детей. Первичный энурез характеризуется постоянными клиническими проявлениями и отсутствием длительных «сухих» периодов. Под вторичным энурезом у детей подразумевается состояние, при котором недержание мочи отсутствовало не менее 6 месяцев, а затем появилось вновь. В 75-80% случаев у детей диагностируется первичный энурез.

Кроме этого, различают моносимптомный (неосложненный) и полисимптомный (осложненный) варианты энуреза у детей. В первом случае речь идет о подтекании мочи, как единственном проявлении энуреза; во втором случае – недержание мочи сочетается с императивными позывами, учащенным мочеиспусканием и пр. Полисимптомный вариант встречается у 15% детей с энурезом.

По режиму нарушения мочеиспускания энурез у детей делится на дневной, ночной и смешанный. У 80-85% детей непроизвольное мочеиспускание происходит во время ночного сна, поэтому термином «энурез» обычно обозначается ночное недержание мочи. В зависимости от этиологии выделяют простую, невротическую, эндокринопатическую, эпилептическую, неврозоподобную форму энуреза у детей.

Простой энурез у детей чаще всего связан с наследственной отягощенностью. Если у детей, чьи родители не страдали недержанием мочи, риск энуреза составляет 15%, то у ребенка, чьи родители (один или оба) страдали в детстве энурезом, эта вероятность составляет 44% и 77% соответственно. Такая форма недержания развивается без сопутствующих неврологических или урологических заболеваний.

Энурез у детей может сопровождать клинику различных заболеваний нервной, эндокринной и мочевыводящей системы, нарушений психики и др. Так, невротическая форма энуреза у детей развивается как реакция на острые или тяжелые психотравмирующие обстоятельства. Эндокринопатический энурез возникает на фоне сопутствующих эндокринных заболеваний – сахарного диабета, ожирения и др.; эпилептическая форма отмечается при эпилепсии у детей. Развитие неврозоподобного энуреза у детей связано с органическим поражением ЦНС вследствие токсикозов беременности, гемолитической болезни плода, внутриутробной гипоксии, родовых травм, инфекций (менингита, энцефалита, гриппа и др.), интоксикаций, ЧМТ.

Кроме этого, энурез часто встречается у детей, имеющих в анамнезе инфекции мочевыводящих путей (циститы), врожденные пороки урогенитальной области (эписпадию, гипоспадию, эктопию мочевого пузыря или устьев мочеточников), обструкцию мочевыводящих путей (стриктуры уретры или мочеточника, гидронефроз), нейрогенный мочевой пузырь, гельминтозы, аномалии развития позвоночника и спинного мозга. В клинике психиатрических болезней энурез может сопутствовать течению олигофрении и шизофрении.

При рассмотрении патогенеза моносимптомного энуреза у детей большинство авторов склоняется к мнению, что в основе нарушения лежит задержка своевременного становления рефлекторного контроля за мочеиспусканием. Считается, что в норме этот контроль формируется к 3-4 годам, когда у ребенка увеличивается объем мочевого пузыря, число мочеиспусканий сокращается до 7-9 в сутки, дети могут осознанно начинать или сдерживать мочеиспускание, испытывают необходимость в соблюдении гигиенических правил, пробуждаются при наполнении мочевого пузыря и пр. Однако при задержке функционального созревания ЦНС формирование осознанного контроля мочеиспускания запаздывает, что приводит к развитию энуреза у детей. Самопроизвольное исчезновение энуреза у детей свидетельствует о завершении формирования процессов контроля над мочеиспусканием. В поддержку данной гипотезы свидетельствует тот факт, что энурезу у детей часто сопутствуют другие проявления запаздывания развития ребенка: нарушение произвольного контроля дефекации, задержка моторного и речевого развития.

Кроме этого, исследователи обращают внимание, что у детей с энурезом нередко оказывается нарушенной гормональная регуляция водного обмена, а именно – нормальный суточный ритм секреции антидиуретического гормона (вазопрессина). Это приводит к образованию достаточно большого объема мочи в ночное время, что в условиях отсутствия контроля за мочеиспусканием сопровождается непроизвольным истечением мочи.

Ведущим симптомом энуреза у детей служит непроизвольное мочеиспускание во время сна, реже – бодрствования. Эпизоды непроизвольного мочеиспускания могут возникать редко, но постоянно (несколько раз в месяц или в неделю) либо неоднократно повторяться в течение ночи. Обычно неудержание мочи происходит в первой половине ночи, в фазу глубокого сна. Обмочившись, дети обычно не просыпаются.

При осложненном энурезе у детей, кроме ночного или дневного недержания мочи, может отмечаться учащенное или редкое мочеиспускание, императивные позывы или отсутствие позывов на мочеиспускание, слабая струя мочи и др.

Для некоторых детей, страдающих энурезом, характерны запоры или энкопрез, эмоциональная лабильность, повышенная тревожность и ранимость, замкнутость, стеснительность, различные нарушения сна (долгое засыпание, беспокойный поверхностный или чрезмерно глубокий сон, нарушения пробуждения). Неврозоподобный энурез у детей часто сочетается с заиканием, тиками, СДВГ, страхами.

Поскольку энурез у детей является не только урологической проблемой, в диагностике нарушения могут принимать участие различные специалисты: педиатр, детский невролог, детский эндокринолог, детский психиатр и др. Однако ведущая роль на начальных этапах, несомненно, принадлежит детскому урологу.

При сборе анамнеза уточняется перинатальная и семейная отягощенность, перенесенные заболевания, особенности течения энуреза у ребенка, провоцирующие факторы и т. п. Физикальное обследование ребенка предполагает пальпацию живота, осмотр наружных половых органов, промежности и пояснично-крестцовой области, проведение ректального исследования с целью выявления аномалий развития. Родителям детей, страдающих энурезом, предлагается вести дневник, в котором необходимо фиксировать количество мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи у ребенка за сутки, время непроизвольного мочеиспускания, сопутствующие расстройства.

Для исключения мочевой инфекции выполняется общий анализ мочи и крови, биохимические анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи на флору. С целью выявления анатомических изменений мочевыводящих путей проводится УЗИ почек и мочевого пузыря. С помощью уродинамических исследований (урофлоуметрии, электромиографии, цистометрии, сфинктерометрии, профилометрии) выявляется инфравезикальная обструкция и нестабильность функции детрузора.

Весь спектр диагностического поиска позволяет исключить или подтвердить наличие у детей с энурезом аномалий развития мочевых путей и позвоночника, инфекций мочевыделительной системы, эндокринопатий, заболеваний ЦНС.

При осложненном энурезе у детей в первую очередь необходима коррекция органической патологии мочеполовой или нервной системы. Комплекс лечебных мероприятий при простом энурезе у детей включает поведенческую и медикаментозную терапию, физиотерапию, психотерапию.

Под поведенческой терапией понимают выработку контроля над мочеиспусканием. С этой целью ограничивают прием жидкости в вечернее время, регулируют диету, приучают ребенка опорожнять мочевой пузырь перед сном и т. д. В первую половину ночи ребенка рекомендуется высаживать на горшок; с целью выработки рефлекса пробуждения можно использовать специальные детекторы («мочевые будильники»), сигнализирующие о появлении первых капель мочи во время сна и заставляющие ребенка проснуться.

Психотерапия, как метод лечения энуреза, назначается у детей старше 10 лет и проводится квалифицированными психотерапевтами и детскими психологами. Для младших детей могут использоваться аутогенные тренировки, мотивационная психотерапия (поощрение за каждую «сухую» ночь). В числе физиотерапевтических методов при энурезе у детей хорошо зарекомендовали себя магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез, индуктотермия, электростимуляция, гальванизация, тепловые процедуры, иглорефлексотерапия, ЛФК.

Выбор фармакотерапии зависит от формы энуреза у детей. Высокую эффективность показывает назначение антихолинергических препаратов (оксибутинина), трициклических антидепрессантов (имипрамина) и аналогов антидиуретического гормона (десмопрессина). Эти средства повышают функциональную емкость мочевого пузыря, снижают объем ночной мочи, уменьшают активности мочевого пузыря в ночное время.

Энурез имеет относительно доброкачественное течение: ежегодно у 15% детей достигается спонтанная ремиссия, а к 15-18 годам энурез выявляется только у 1-2% лиц. В остальных случаях с помощью терапии удается достичь прекращения энуреза у 9 детей из 10. О полном излечении следует говорить в случае отсутствия эпизодов недержания мочи в течение 2-х лет.

Профилактика энуреза у детей заключается в как можно более раннем устранении причин недержания мочи; создании благоприятной эмоциональной обстановки, окружающей ребенка; своевременном приучении ребенка к горшку и отказе (не позднее 2-х лет) от использования одноразовых подгузников. Лечение энуреза у детей требует настойчивости и терпения со стороны медиков, родителей и педагогов, доброжелательного и одновременно требовательного отношения к ребенку. Отсутствие внимания к проблеме энуреза у детей чревато развитием у них в будущем вторичных психических наслоений и комплекса неполноценности.

источник

Петрова Ю.Ф., Пахомова С.А.

В настоящей работе приводятся литературные данные, раскрывающие проблему энуреза. При этом делается акцент на психологическую составляющую (в частности на детско-родительские отношения), принимающую участие не только в формировании расстройства, но и определяющую клиническую картину заболевания.

Согласно статистическим данным энурез является одним из распространенных патологических состояний среди детей и подростков (им страдает около 20% детей в возрасте от 5 до 14 лет) с неуклонным ростом пaтологического процесса в последние годы. Успех терапии энуреза во многом зaвисит от того, насколько четко установлена причина возникновения данного недуга и прослеживаются ли основные пaтогенетические мехaнизмы возникновения нaрушений в мочевыделительной сфере. Кроме этого, в настоящее время нет единого специaлиста, занимающегося этим вопросом. Это связано с полиэтиологичностью данного зaболевания, разнообразием его форм и вариантов.

Энурез у дeтeй и подростков – это нeспoсoбнoсть удeрживaть мoчу в oпрeдeлeнных ситуациях при уже сформирoванном умeнии зaдерживать мoчeиспускaниe. Подобный диaгноз прaвoмoчeн для рeбeнка 5 лет и стaрше, в тoм числe для пoдрoстков. Энурезом называют нe тoлькo недержания вo время нoчнoгo снa, нo и в днeвнoe врeмя; причины этoгo сoстoяния могут быть самые рaзнообразные. Лeчeниe данного недуга также мoжeт быть рaзным – от психo- и диeтoтерaпии дo хирургического вмeшaтeльствa.

На прaктикe дoстaтoчнo рeдкo выдeляется кaкая-либo oпpeдeлeнная пpичина вoзникнoвения этого патологического процесса. Чaщe всeгo патологические механизмы дeйствуют в сoвoкупнoсти.

В современном научном мире ночной энурез считается не патологией, а скорее этапом в развитии, когда маленький человек только учится контролировать функции своего тела и вырабатывает определенные рефлексы. Считается, что при нормальном развитии ребенок должен научиться этому к 6 годам, но практика показывает, что 10% шестилетних малышей этому так и не научаются (1). С годами проблема отступает сама собой, когда контроль за своим телом становится тотальным. В 10 лет энурезом страдает 5 % детей, а в 18 только лишь 1% (2). Среди взрослых один из 200 человек периодически теряет контроль над мочевым пузырем во время сна. Таким образом, среди тех, кто страдает от этого досадного феномена почти 94% детей, 5% подростков и 1% взрослых людей (3).

Эта проблема среди юношей наблюдается в 2 раза чаще, чем у девочек. Но в преклонном возрасте ночное недержание больше встречается у женщин. У 2-3% больных детей, которые в раннем возрасте наблюдались по поводу ночного энуреза, в течение всей жизни отмечаются периодические непроизвольные ночные мочеиспускания (4).

Недержание мочи чаще встречается у низкорослых худых детей. Также огромную роль в появлении недуга играют инфекции почек и мочевого пузыря, аномалии в развитии мочевыводящей системы. Часто недержание у маленьких пациентов является способом психологического протеста. Энурез может быть результатом недостатка внимания или наоборот, реакцией на гиперопеку со стороны родителей и близких родственников. Недержание встречается у застенчивых и пугливых малышей. Чаще всего пациенты с этим отклонением являются детьми из неблагополучных, малообеспеченных или многодетных семей.

Более 90% всех случаев ночного энуреза относятся к первичному энурезу (особенно у мальчиков), когда контроль за мочеиспусканием во время сна не был сформирован изначально (ребенок мочится ночью всегда, с рождения). Уникальность данной патологии заключается в том, что практически у всех таких детей отсутствуют какие-либо нарушения со стороны мочевыделительной и других систем организма. При вторичном энурезе навык контроля мочеиспускания во время ночного и дневного сна был устойчиво развит в течение 3-6 месяцев, но затем, по различным причинам, пропал. Для вторичного энуреза типичны внешние стрессовые факторы и другие причины, а также более длительное время и большие усилия для восстановления ночного самоконтроля. При нормальном развитии ребенка считается, что подавляющее большинство детей старше 5 лет успешно контролируют и удерживают мочу во время ночного сна. Зрелый, наполненный мочевой пузырь сигнализирует об этом в специальные центры центральной нервной системы и тогда ребенок пробуждается и направляется в туалет. Родителям же важно помнить, что ночной энурез по-настоящему «заслуживает» внимание докторов только у детей старше 5 лет, при этом частота «мокрых ночей» должна составлять более 2-4 раз в месяц, в течение 2-3х месяцев без перерывов. Первичный энурез основной причиной своего развития имеет наследственную природу, и обусловлен несколькими факторами. В норме антидиуретический гормон дает почкам команду уменьшить содержание воды в моче в ночное время суток, тем самым уменьшая производство мочи. Данный механизм обеспечивает возможность не мочиться в течение продолжительного времени сна. Исключение составляют единичные случаи, когда ребенок перед сном выпивает избыточное количество жидкости, например, в жару или избыточной физической нагрузке. В таком случае даже здоровый ребенок может описаться ночью. В отличие от здоровых детей, у страдающих энурезом относительный недостаток антидиуретического гормона в ночное время приводит к заметному увеличению объема вырабатываемой ночной мочи. С другой стороны, при одинаковом объеме мочевого пузыря, у большинства детей с энурезом, количество мочи, свободно удерживаемой без мочеиспускания, гораздо меньше, чем у здоровых детей, в связи с относительно меньшим функциональным объемом мочевого пузыря, и днем такие детки посещают туалет чаще обычного, и иногда даже упуская мочу в бодрствовании. Кроме того, очевидным является тот факт, что одна из основных причин энуреза, — незрелость определенных корковых и спинальных нервных центров, осуществляющих контроль мочеиспускания. Так же, как снохождения и ночные страхи, ночной энурез, как правило, проявляется в период глубокого (медленного) сна в первую треть ночи. У ребенка с энурезом полисомнографическое исследование выявляет относительное увеличение длительности периода глубокого сна. Вероятнее всего, именно в это время, контроль удержания мочи со стороны головного и спинного мозга может ослабевать до такой степени, что мочевой пузырь начинает самостоятельно «распоряжаться» имеющейся в нем мочой и посылать команду на ее выброс. Практически все родители имеют субъективное, ошибочное мнение, что у детей с ночным недержанием мочи очень крепкий, глубокий сон, и их крайне трудно разбудить, однако, большинство специалистов так не считают. Намного реже случается мочеиспускание в период поверхностного (быстрого) сна, при этом малыш так или иначе припоминает, что ему снился сон, как он писает.

Вне всяких сомнений, персистирующий ночной энурез чаще всего в своей основе имеет наследственный характер. Таким образом примерно у 80% детей, страдающих энурезом оба родителя также упоминали об энурезе; приблизительно у 50% всех детей с энурезом у одного из родителей была такая же проблема. К большому сожалению, ночной энурез не такая безобидная патология, как его представляют некоторые родители и даже доктора. Опасность заключается не в самом энурезе, а в изначально скрытых, но частых психологических реакциях, сопровождающих энурез:

• реакции родителей и родственников (огорчение, обида, раздражение, наказание)

• отношение со сверстниками (унижение, обзывание, дразнение, исключение из групповых игр)

• ущемление в социальных группах (трудности в гостях, лагере, санатории и других поездках)

• осознание собственных особенностей, и нарушение самооценки (я не такой, как все, мне стыдно, я виноват, развитие страхов, тревоги и других невротических реакций).

Дневной энурез встречается намного реже. По статистике 10 % случаев дневного энуреза приходится на возрастную группу от 6 до 18 лет, другие специалисты утверждают, что 3 — 4 % случаев составляют дети в возрасте от 4 до 12 лет (1). Чаще всего он является следствием перенесенной сильной психологической травмы, которая и вызвала сбой в работе нервной системы.

Выделяют следующие формы энуреза:

· В зависимости от наличия или отсутствия в прошлом «сухого» периода без мокрых ночей.

Для персистирующего энуреза характерным является ночное недержание у ребенка старше 5 лет, если в прошлом отсутствует хотя бы один «сухой» период продолжительностью более 6 месяцев.

Для рецидивирующего энуреза характерно состояние, при котором ребенок начинает мочиться в постель после сухого периода продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. При таких случаях рецидивирующего энуреза чаще всего можно провести параллель между непроизвольным мочеиспусканием и урологическими, эндокринологическими, неврологическими или психическими заболеваниями.

· В зависимости от времени непроизвольного мочеиспускания выделяют ночной, дневной и смешанный энурез. Дневной и смешанный энурез чаще свидетельствует о том, что у ребенка имеются проблемы неврологического или эмоционального плана.

· В зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии.

Неосложненным считают энурез, развивающийся при отсутствии инфекции или патологических процессов в мочевыделительной системе.

При наличии патологических процессов диагностируется осложненный энурез.

Вышеизложенная классификация не может отобразить все причины развития и течения энуреза. Ряд исследователей выделяет невротический и неврозоподобный энурез. Невротический энурез чаще развивается у пугливых, застенчивых детей и сопровождается тяжелыми переживаниями ребенка. Пациенты, страдающие неврозоподобным энурезом, в отличие от предыдущей группы, до подросткового возраста относятся к своему состоянию безразлично.

Причины возникновения энуреза.

Причин для проявления признаков энуреза в детском и подростковом возрасте может быть множество. Наиболее часто встречающейся причиной энуреза, являются психологические трудности в жизни ребенка, которые могут быть связаны с разного рода факторами – трудные, не всегда гладкие отношения между родителями ребенка, трудности в общении с ровесниками, начало обучения в школе или поступление в детский сад, излишняя свобода или излишняя строгость в воспитании, и другие ситуации, которые расцениваются как стрессовые. Зачастую неврозоподобный энурез приводит к тому, что дети становятся боязливыми, подозрительными, пугливыми, неуверенными в себе или, наоборот, раздражительными и вспыльчивыми. Психогения также может проявиться нарушениями речи в виде заиканий или тиками.

Исследователи-специалисты считают, что для проявления энуреза у маленьких пациентов необходим комплекс разнообразных причин характерных для его становления. В настоящее время исследователи пришли к выводу, что данная болезнь может носить и наследственный характер. Если в кругу близких родственников кто-то уже страдал недержанием, а также были случаи неврозов, психопатии, алкоголизма или эпилепсии, то риск возникновения энуреза у ребенка возрастает в несколько раз (6).

Причиной энуреза может быть и задержка темпов физического развития. Если ребенок отстает от ровесников в психическом развитии или по весоростовым показателям, соответственно, происходит отставание и в развитие его центральной нервной системы, контролирующей мочеиспускание. Высока вероятность развития данной патологии, если беременность и родоразрешение у матери протекали с осложнениями, и как следствие привело к раннему органическому поражению ЦНС. Как правило, такие малыши чрезмерно возбудимы, быстро устают и отличаются повышенной плаксивостью. Провоцирующим недержание мочи фактором, у такого ребенка может стать даже самое банальное ОРЗ или кишечная инфекция. Поэтому таких детей нужно всячески отгораживать от ситуаций, травмирующих психику с самого его рождения.

Другим фактором, способствующим развитию энуреза, по мнению ряда исследователей, стало распространенное использование одноразовых подгузников. Связанно это с тем, что мочеиспускание у грудничков происходит автоматически, но уже к полугоду малыш проявляет беспокойство перед мочеиспусканием, и дискомфорт после того, как мочевой пузырь уже опорожнен. В более старшем возрасте дети начинают пользоваться горшком. Эксплуатация «памперсов» значительно облегчает жизнь родителям, и они не утруждают себя тем, чтобы приучить ребенка к горшку. Да и сам кроха уже не чувствует неудобства от мокрых штанишек. Данный факт приводит к тому, что формирование условного рефлекса у таких детей затормаживается и приводит к увеличению количества детей, страдающих недержанием, в последнее время.

Нередко у детей с недержанием встречаются нарушения сна. В одном случае это проблемы засыпания, с беспокойным поверхностным сном, а в другом – излишне глубокий сон с нарушениями пробуждения.

Общие факторы проявления энуреза :

— Психотравма, дистресс, сверхсильные эмоции.

Довольно часто дети и подростки находятся в состояние постоянного стресса — чрезмерные нагрузки у детей обучающихся в спец-школах, школах с углубленным изучением одного из предметов, посещение помимо школы множества разнообразных кружков и секций. В настоящее время общеобразовательная программа в школах очень насыщена, а уровень преподавания материала и методики преподавания не способствуют лучшему усвоению знаний. Чаще всего ребенок даже не осознает своего переутомления. В связи с этим родителям необходимо обращать внимание, насколько загружен их ребенок и справляется ли он с поставленными перед ним задачами (1).

Достаточно часто проблема недержания мочи проявляется после рождения второго и последующих детей в семье, переезда на новое место жительства, смерти кого-либо из близких людей, перевода в новое образовательное учреждение, развода родителей, а также сильный испуг. В этом случае энурез является типом психологической защиты или попыткой вернуться в то время, когда ребенок был окружен заботой, и ему было уютно и комфортно.

— Гиперопека и дефицит внимания. От ночного недержания чаще страдают дети, которые растут в семьях без одного из родителей. Нередко в этом случае оставшийся с ребенком родитель излишне опекает ребенка. Как ни странно это звучит, но это касается не только малышей, но и подростков, родители которых никак не могут осознать «что их малыш вырос и может сам о себе позаботиться». Обратная ситуация развивается у детей, которые ощущают недостаток родительской опеки. И этим неестественным способом пытаются привлечь к себе интерес близких родственников и «выпрашивают» заботу и ласку, именно поэтому во сне ведут себя, как маленькие.
— Излишне крепкий сон.

В момент крепкого сна ребенок не чувствует, что пришло время опорожнить мочевой пузырь. Это может быть врожденной особенностью нервной системы или как следствие сильного переутомления. В последнем случае случаи недержания бывают не часто, а после насыщенных событиями дней.

— Излишнее количество жидкости во второй половине дня.

— Наследственность. В 75% случаев в том, что у ребенка женского пола возник данный недуг, причастны родительские гены. Если же родители имели в детстве похожую проблему, то вероятность, что юноша скопирует их судьбу в 40% случаев.

-Новообразования. Это достаточно редкое явление у детей и подростков, но все же его никак нельзя исключать.

Психология энуреза

У значительного количества маленьких пациентов, вне зависимости от возраста, энурез, как и всякий продолжительный по времени недуг, влечет за собой чувство собственной неполноценности. Даже очень маленькие пациенты достаточно мучительно переживают эту свою досадную особенность. Такие дети стесняются своих здоровых ровесников, стараются меньше общаться с ними и очень часто проводят время в одиночестве, замыкаются в себе, чтобы избежать насмешек и пренебрежительного отношения окружающих. Чувство не уверенности в себе чаще всего возникает и усиливается в детском коллективе и ведет к формированию заниженной самооценки, неприятия себя таким, какой есть, вплоть до полного отказа от обучения и реализации себя в разнообразных областях социальной жизни. Продолжительное течение данной патологии, те переживания, которые испытывает ребенок страдающий энурезом, приводят к тому, что у детей меняется характер. Одни демонстрируют агрессивное поведение, у других культивируется трусость, нерешительность, нелюдимость, обособленность. Но встречаются и те, которые на первый взгляд, никак не страдают от своей досадной особенности, но при этом у таких пациентов изменения характера чаще становятся заметными при вступлении ими в пубертатный период своего развития. По своей сути энурез — это своеобразный способ человеческого тела оставаться расслабленным, и при этом становится невозможным сдерживание естественные потребностей, и все происходит само собой, без малейших помех (8).

Главным при рассмотрении энуреза является взгляд в глубину проблемы и контекст данной патологии. Сопровождающей эмоцией энуреза чаще всего является страх. Мочиться в кровать неловко, недопустимо, порицаемо — стыдно. А стыд толкает человека зажиматься и скрывать стыдное, прятаться, то есть отделяет от других людей. Любое психосоматическое проявление означает лишь то, что психика пытается вытеснить в область тела.

Опираясь на все вышеизложенное, история возникновения энуреза становится ясной. Можно решительно предположить, что в семье, в которой есть ребенок страдающего ночным недержанием мочи, скорее всего, не принято поверять свой «тяжелые» чувства, эмоции, и находить поддержку у друзей и близких, расслабляться. Вряд ли члены такой семьи будут достаточно открыты к общению и искренни между собой, маловероятно, что смогут разрешить себе быть слабыми и осознавать это.

И когда сухость в общении, недостаток доверия и ласки, способствуют ухудшению климата в семье, тогда чадо за всех, так сказать «удачно сливает» все это в ночные не приятности. При этом семейное напряжение аккумулируется и ребенок «принимает» все семейные претензии по поводу кричащей несдержанности, которую не дозволяют себе взрослые.

В связи с этим работа с пациентом дошкольного возраста, страдающим энурезом, явно должна вестись с привлечением в процесс заинтересованных взрослых, готовых к здоровым изменениям. Под «школьным» возрастом, предполагается возраст выхода в социум. В России это возраст поступления в школу, то есть 6-8 лет. До этого возрастного периода психологическая работа только с одним ребенком, особенно в случае ночного энуреза, может быть крайне не эффективной.

Если у ребенка отсутствуют физические или психические изменения в здоровье, а с ним внезапно стали происходить неприятности по ночам, то основным фактом является ощущение им психологического дискомфорта, порождаемого недовольством родителями, потребности человека в любви, эмоциональной близости, полном принятии его личности и неверно выбранной тактики воспитания (8).

Психологическое обследование детей, страдающих энурезом, демонстрирует, категорийность маленьких пациентов, нуждающихся в психологической помощи:

Дети, испытывающие дефицит внимания, отсутствие эмоциональной близости с родителями, особенно с матерью, так сказать недоласканные дети (у девочек, начиная с 4-х летнего возраста, причина может быть в дисгармоничных взаимоотношениях с отцом).

Пациенты, относящиеся к данной группе, бессознательно используют недержание как метод контролирования родителей, и демонстрацию им, недостаток дневной заботы.

Если ребенок молчаливый, стеснительный и робкий, то дальше энуреза дело обычно не идет. Но если ребенок агрессивный, то он заявляет о неудовлетворении своих нужд в более безапелляционной форме, например ночном недержании кала.

Дети, болезненно переживающие конфликт между родителями, или их развод, недостаток тепла и уюта родительского дома.

Пациенты данной категории своей патологией стараются примирить родителей, сплотить их хотя бы у своей постели. Отсутствие родительской реакции на сигналы, исходящие из бессознательных структур психики ребенка, может привести к более серьезному заболеванию.

Встречается и несоответствие особенностей темперамента мамы не с особенностями ребенка, и ее принципы воспитания не совпадают с его сущностью, то вместо того, чтобы помогать, ребенку найти себя, она будет «вкладывать» в него свои представления об окружающем мире и реализовываться за его счет.

Дети, испытывающие сильный прессинг родителей, предъявляющих к ним чрезмерно завышенные требования.

Ночное недержание мочи у детей, относящихся к этой группе, чаще является бессознательным избавлением от докучливого давления родителей.

Утоление жизненно важных потребностей ребенка, согласованность отношений между близкими родственниками, расположение к ребенку и признание его права быть самим собой вот лучшее лекарство от ночных неприятностей.

Проблема энуреза в современных исследованиях.

Поиск причин, способствующих развитию энуреза у детей и подростков, интересует как отечественных, так и зарубежных исследователей. Так коллектив авторов в составе В.А. Филина, Н.И. Кузнецовой, И.Г. Михеевой , В.В. Николаевой , А.Б. Моисеева , О.Б. Кольбе, С.А. Бадяевой, К.Б. Паршиной из МГУ имени Ломоносова провел исследование качества детско-родительских отношений в семьях девочек, страдающих энурезом. При исследовании определено воздействие стилей воспитания на клиническое течение энуреза и установление психологических особенностей. Распространенность патологии, которая воздействует на формирование характера ребенка, отношения в семье и понижает качество жизни всей семьи. Энурез не останавливает психическое развитие ребенка, но, как правило, искажает, отягощает и тормозит его ход. Установлено наличие «психосоматической» семьи, как структурной единицы, в которой происходит развитие и становление личности ребенка, страдающего психосоматической патологией, и где болезнь выполняет определенную миссию по сохранению семейного равновесия. Симптом, вторгаясь в систему «мать — ребенок», становится относительно необходимым для решения жизненных ситуаций и семейных драм. Исследования приобщены к изучению психологических особенностей детей с энурезом и микросоциального климата в их семьях.

Исследование особенностей детско-родительских отношений и характеристик поведения испытуемых проведено с помощью теста Рене Жиля, а определение стилей родительского воспитания — по методике А.Я. Варги и В.В. Столина (3).

При проведении исследователями анализа анамнеза жизни детей с энурезом, акушерская патология была выявлена у их матерей. Отягощение акушерского анамнеза, патология перинатального периода и периода раннего детства в подгруппе детей с энурезом встречались значительно чаще, чем у детей из контрольной группы, независимо от возраста.

В результате исследования было доказано, что семья играет огромную роль не только на становление психологических особенностей пациента, но и является фактором риска для развития психосоматического расстройства, и способствует хронизации возникшей патологи. С первыми проявлениями соматического заболевания у ребенка, начинается осмысление, принятие и оценка семейным окружением, в результате психологической обработки взрослыми устанавливается определенное отношение к патологии, которое передается ребенку. В итоге симптоматика наделяется смыслом и становится значимой для всей семьи. При обработке результатов опросника родительского отношения высокий тестовый балл по шкалам «принятие–отвержение», «кооперация», «симбиоз», «авторитарная гиперсоциализация и «маленький неудачник» интерпретируется соответственно как отвержение, социальная желательность, симбиоз, гиперсоциализация, инфантилизация (инвалидизация). Наиболее дисгармоничными для психического развития ребенка становятся такие стили родительского воспитания, как гиперопека и отвержение ребенка в различных своих проявлениях. К гармоничным стилям родительского воспитания относятся принятие и кооперация. Выявленно, что в семьях детей, страдающих энурезом, стиль родительского отношения не зависит от возраста детей. Достаточно часто диагностировались следующие стили родительского отношения: симбиотический, авторитарный и инфантилизирующий. Следовательно, матери девочек с энурезом стремятся к излишней опеке (гиперопеке) и сохранению близкой межличностной дистанции в общении с детьми, чрезмерно контролируют их поведение, а также подавляют самостоятельность и индивидуальность своих чад. При этом, пациенты с энурезом в качестве самого близкого родственника называли мать, или сиблинга (тест Рене Жиля),тем самым доказывая теорию об эмоциональной зависимости внутри материнско-детской диады.

Пациенты 7–9 лет страдающие энурезом, более зависимы от матери, чем их сверстники из контрольной группы. В подгруппе детей с недержанием мочи выявлена положительная корреляционная связь между симбиотическим стилем воспитания и отношением к родителям как к семейной паре. Также, в группе пациентов с энурезом были выявлены возрастные различия в материнской привязанности. У детей 10-12 лет потребность в эмоциональной близости с матерью значительно ослабевает в связи с присущим данной возрастной категории детей стремлением к независимости, но при этом усиливается значимость отношений с сиблингами. Дети преимущественно общаются с родными братьями или сестрами, а не с ровесниками, что не характерно для обычных подростков. Были установлены межгрупповые различия по шкале «маленький неудачник».

Матери пациентов с недержанием мочи доподлинно чаще реализуют инфантилизирующий стиль воспитания по сравнению с матерями их ровесников из контрольной группы. Кроме этого, по шкале «Авторитарная гиперсоциализация» выявлены возрастные различия в подгруппах детей с энурезом и без него.

Таким образом, для матерей наиболее характерным, является симбиотический стиль воспитания. Возможно, это связано с хронизацией психосоматической симптоматики. В данной ситуации матери испытывают тревогу за здоровье ребенка и как следствие стараются излишне заботится, и опекать свое чадо. Матери пациентов, страдающих недержанием мочи, значительно чаще реализуют инфантилизирующий стиль воспитания в отличие от матерей их ровесников из группы сравнения. По всей вероятности, это связано со специфической особенностью данной патологии, но нельзя исключать тот факт, что энурез является «условно желательным», и его течение благоприятствует установившимся детско-родительским взаимоотношениям. Выявлено, что у детей наличествовало значительное число случаев недержания мочи как при инфантилизирующем, так и при симбиотическом стиле родительского воспитания. Связь между стилями родительского отношения и психологических особенностей детей (тест Рене Жиля) исследователями определялась с помощью анализа коэффициентов ранговой корреляции Спирмена между характеристиками детей и родителей. У пациентов 10–12 лет с энурезом, оценка матери по шкале «принятие — отвержение» прямо связана со стремлением к одиночеству, отгороженностью ребенка. Следовательно, при преимуществе отвергающей составляющей в материнском отношении к ребенку степень социальной адекватности пациента снижается. Группой исследователей установлено, что отношение к сиблингам детей подросткового возраста с недержанием мочи тоже зависит от выраженности отвергающего компонента в материнском отношении. То есть взаимодействие с родными братьями (сестрами) складывается благоприятно. В группе детей с энурезом выявлена положительная корреляционная связь между инфантилизирующим стилем родительского воспитания и стремлением ребенка к одиночеству.

В результате исследования были получены данные позволяющие сделать вывод о том, что существенное влияние на формирование психологических особенностей детей с энурезом и течение данной патологии, оказывает стиль родительского отношения. Чем младше ребенок, тем более значительно это влияние. Исследователями выявлена взаимосвязь реализуемого стиля родительского воспитания и течения энуреза у детей. Для больного ребенка очень важен психологический климат в семье. Это способствует дополнительной эмоциональной нагрузке, и провоцирует стрессовые ситуации в семье. Следственно важным является то, чтобы психологическая помощь оказывалась не только ребенку, но и всей семье, в первую очередь — матери, так как качество жизни больного ребенка зависит от адаптации родителей к ситуации болезни.

Важные аспекты помощи при энурезе.

При проявлении признаков энуреза у детей неэффективным является рассмотрение одного ребенка как пациента, в данном случае к работе необходимо подключать хотя бы одного взрослого, чаще того, кого больше беспокоит данная патология. Под семьей обычно понимают тех, кто постоянно проживает с ребенком или близко с ним общается, имея влияние на семейную систему (например, отдельно живущая властная бабушка или деспотичный отец матери). Поэтому для положительного результата необходимо сотрудничество с родственниками ребенка. Когда специалист и родители совместно борются за здоровье ребенка, и за гармонию в семье, это увеличивает ресурсы и влияет на результат работы (7).

Стоит отметить, что работа с одним подростком может быть эффективной, и без привлечения его семьи. Хотя сплоченность родных по-прежнему имеет значение, но подросток уже сам способен достаточно точно выражать свои мысли, понимать специалиста и заключать с ним единый союз для достижения желаемого результата. И все же в работе следует ориентироваться на индивидуальность ребенка и особенности его развития, а не на год его рождения.

При энурезе, помимо лекарственной терапии не следует пренебрегать и психотерапией. В борьбе с недержанием мочи применяются самые различные её методики. Благотворно влияет на психику ребенка рисование. Многие дети любят ваять картины кончиками пальцев или всей ладонью, это раскрепощает мышление пациента и расслабляет его тело, при этом дети наиболее полно отражают свое эмоциональное состояние.

Аутогенная тренировка, направлена на снятие мышечного и нервного напряжения ребенка, и на создание атмосферы спокойствия и расслабленности, позволяет настроить ребенка на снятие проблемы энуреза.

Заключение

В целом можно отметить, что эффективность психотерапевтического подхода при работе с больными энурезом достаточно высока, если исключены медицинские причины. И даже в последнем случае бесценность психологической поддержки семьи нельзя недооценивать.

Большинство считают, что лучше не заострять внимание ребенка на его проблеме, чтобы не травмировать психику. Это не верная позиция. Ни в коем случае нельзя ругать ребенка, но объяснить, что его проблему родители готовы решать с ним вместе, обязательно нужно. Он должен знать, что родители не осуждают его. Ведь если ребенок не понимает, почему он утром просыпается мокрый, появляется сначала страх, потом стыд, а там уже недалеко до серьезной психологической патологии.

Родителям необходимо помнить, что навык самостоятельно контролировать мочеиспускание формируется у детей в разном возраст.

1. Арина Г.А. Психосоматический онтогенез: закономерности становления и аномалий. 1-я Всерос. научн. конф. по психологии «Психология сегодня». Ежегодник Рос. психол. общества. М., 1996; 2 (4): 32–35.

2. Буянов М.И. Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. Рук-во для врачей и логопедов. М.: Рос. об-во медиков-литераторов, 1995: 51–60.

3. Варга А.Я. Структура и тип родительского отношения: Автореф. дисс. … канд. психол. наук. М.,1987.

4. Джавад-Заде М.Д., Державин В.М., Вишневский Е.Л. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. Под ред. М.Д. Джавад-Заде, В.М. Державина. М.: Медицина. 1989.

5. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. Руководство для врачей. СПб.: Питер. 2000.

6. Квашнер К., Маттеят Ф. Энурез и энкопрез. В кн.: Психотерапия у детей и подростков. Под ред. Х.Ремшмидта. Пер. с англ. М.: Мир, 2000: 408–428.

7. .Ковалёв В. В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1995. — 560 с.

8. Николаева В.В. Личность в условиях хронического соматического заболевания: Автореф. дисс. … докт. психол. наук. М., 1992.

9. Пезешкиан Н. Позитивная семейная психотерапия: семья как психотерапевт. Пер. с англ., нем. М.: Смысл, 1993.

источник