Энурез у детей по наследству

Проблема недержания мочи – одна из важнейших в педиатрии. Ее изучением и лечением врачи занимаются уже очень давно. Существует даже Международное общество по удержанию мочи у детей (International Childrenʼs Continence Society – ICCS). Значимость заболевания определяется не только и не столько серьезностью проблемы с медицинской точки зрения, сколько социальным и психологическим аспектом: детям, страдающим энурезом, приходится встречаться с порицанием и наказанием от взрослых, с насмешками сверстников, а по мере взросления они и сами начинают испытывать выраженный психологический дискомфорт и трудности при адаптации в обществе.

Под термином «энурез» нефрологи и урологи подразумевают недержание мочи в ночное время, а термин «дневной энурез» считается не совсем корректным. В этой статье мы поговорим именно о ночном недержании мочи.

По определению ICCS, недержанием мочи – это мочеиспускание в несоответствующее время и место у ребенка 5 лет и старше. Соответственно, энурезом считается мочеиспускание в постель во время ночного сна. Но возрастная граница (5 лет) довольно условная, поскольку нервно-психическое созревание и способность контролировать мочеиспускание во время сна у детей происходит в разные сроки и может отличаться в широких пределах (на несколько лет – от 3 и до 6-7). Поэтому целесообразнее диагностировать энурез у ребенка, который уже начинает осознавать неприемлемость недержания мочи, сам проявляет беспокойство по поводу ночных эпизодов недержания и заинтересован в их устранении.

Энурез может быть первичным и вторичным, изолированным и сочетанным, моносимптомным и полисимптомным.

Первичный энурез возникает с раннего возраста ребенка, когда нет так называемого периода «сухих ночей», нет симптомов заболевания или психо-эмоционального стресса. Вторичный энурез диагностируется, если недержание мочи возникает у ребенка, который уже начал контролировать ночной сон и пробуждался для мочеиспускания. Вторичный энурез возникает после периода «сухих ночей», длившегося не менее полугода, и у детей наблюдается четкая связь между возникновением ночного недержания мочи и действием каких-либо заболеваний, стрессов, психических факторов и других патологических состояний.

Изолированным называют энурез, при котором нет дневного недержания мочи. При сочетанном энурезе отмечается сочетание ночного и дневного недержания.

Моносимптомный энурез диагностируется при отсутствии симптомов других заболеваний и расстройств. Полисимптомный энурез определяется при наличии:

урологических нарушений (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, врожденные аномалии мочевыделительной системы);
неврологических, психиатрических и психологических нарушений;
эндокринных заболеваний.

Энурез может возникать в результате действия следующих причин и провоцирующих факторов:

Наследственная предрасположенность: более чем у половины детей с энурезом есть близкие родственники с той же проблемой. По статистике, если один из родителей страдал в детском возрасте ночным недержанием мочи, вероятность энуреза у ребенка составляет примерно 40%; если недержанием мочи страдали оба родителя, то вероятность развития энуреза у их детей повышается уже до 70-80%. При генетически обусловленном энурезе отмечается нарушение секреции антидиуретического гормона (вазопрессина), который в норме обеспечивает обратное всасывание первичной мочи, либо снижение чувствительности почек к вазопрессину. В результате дети ночью выделяют большое количество мочи низкой концентрации.
Низкая функциональная емкость мочевого пузыря. Функциональная емкость – это тот объем мочи, который может удерживать человек до возникновения непреодолимого желания помочиться. У детей до 12 лет функциональная емкость рассчитывается по формуле: 30+30 × возраст ребенка (в годах), и считается низкой, если составляет менее 65% от возрастной нормы. При низкой функциональной емкости мочевой пузырь не способен удержать всю мочу, произведенную за ночь.
Полисимптомный энурез может развиваться на фоне различных патологий: остаточные явления после перинатальной энцефалопатии, травм головы, нейроинфекций; поражения головного и спинного мозга; неврозы; урологические заболевания; при некоторых аллергических болезнях (тяжелые формы атопического дерматита, экземы); эндокринных заболеваниях (сахарный и несахарный диабет). И в таких ситуациях энурез расценивается не как отдельное состояние, а как один из симптомов заболевания.

Возможные причины энуреза

Установить у ребенка энурез не сложно: это делается на основании жалоб на постоянные или частые эпизоды недержания мочи по ночам у детей старше 5 лет. Однако для успешного устранения недержания мочи у детей необходимо выяснить форму и причины энуреза, поскольку для медикаментозного лечения, например, наследственного (моносимптомного) энуреза и энуреза на фоне гиперактивного мочевого пузыря (полисимптомного) применяются принципиально разные методы.

Критериями диагностики наследственного недержания мочи служат:

энурез в анамнезе у кого-либо из близких родственников ребенка;
постоянное недержание мочи с первых лет жизни – без «сухих ночей»;
никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным – то есть ночью у ребенка образуется большее количество мочи, чем днем;
низкий удельный вес ночной мочи;
жажда у ребенка по вечерам;
данные исследования крови на гормоны (низкая активность антидиуретического гормона – вазопрессина – ночью);
данные генетического анализа (выявление мутации гена);
отсутствие органических или нервно-психических нарушений.

В процессе диагностики энуреза проводятся:

консультации педиатра, невролога, нефролога, уролога, эндокринолога, детского психиатра и психолога;
обязательно в течение нескольких дней ведется дневник мочеиспусканий (в нем фиксируют, сколько раз и каким объемом ребенок писал за сутки, и были ли эпизоды недержания днем и ночью);
лабораторные исследования (общие анализы крови и мочи, анализы мочи и крови на сахар, анализ крови на гормоны, биохимические анализы крови и мочи для исключения патологии почек);
УЗИ почек и мочевого пузыря;
урофлоуметрия (исследование скорости мочевого потока в течение всего времени произвольного мочеиспускания);
дополнительно могут быть назначены рентген позвоночника, экскреторная урография, микционная цистоуретерография и другие исследования.

При лечении всех форм энуреза наиважнейшее значение имеют немедикаментозные мероприятия: режим, диета, тренировка мочевого пузыря, мотивация ребенка.

Семь советов родителям при энурезе у ребенка:

Создайте максимально спокойную обстановку в семье. Особенно важна атмосфера в вечерние часы: исключите ссоры, наказания ребенка вечером, крайне нежелательны активные игры, компьютер, просмотр телевизора.
Никогда не ругайте и не наказывайте ребенка за то, что он пописал в кровать – этим вы не решите проблему, а только выработаете у ребенка комплексы.
Правильно организуйте спальное место: кровать ребенка должна быть ровной, достаточно жесткой. Если ребенок спит на клеенке, она должна быть полностью закрыта простыней, которая бы не сминалась и не смещалась при движениях во сне. В помещении должно быть тепло, без сквозняков (проветривание только перед сном), но и не слишком душно, чтобы не возникало желания попить при засыпании или ночью. Приучайте ребенка спать на спине. Предотвратить непроизвольное мочеиспускание при низкой функциональной емкости мочевого пузыря помогает валик, подложенный под колени, или приподнятый ножной конец кровати.
Отход ко сну должен проводиться в одно и то же время.
Ужин и напитки следует давать не позднее, чем за 3 часа до сна. При этом исключаются продукты, обладающие мочегонным эффектом (молочные продукты; крепкий чай, кофе, кока-кола и другие кофеинсодержащие напитки; сочные овощи и фрукты – арбуз, дыня, яблоки, огурцы, клубника). Для ужина рекомендуются отваренные вкрутую яйца, рассыпчатые каши, тушеная рыба или мясо, некрепкий чай с небольшим количеством сахара. Непосредственно перед сном ребенку можно дать небольшое количество пищи, способствующей задержке жидкости (кусочек соленой сельди, хлеб с солью, сыр, мед).
Проследите, чтобы ребенок пописал не менее 3 раз в течение часа, предшествующего отходу ко сну.
Оставляйте в спальне ребенка источник неяркого света (ночник), чтобы он не пугался темноты и спокойно отправлялся на горшок или унитаз, когда проснется с желанием помочиться.

По поводу того, будить или не будить маленького ребенка ночью для мочеиспускания, мнения врачей расходятся: одни считают, что искусственное пробуждение с высадкой на горшок способствует выработке устойчивого рефлекса с последующим самостоятельным пробуждением при переполнении мочевого пузыря, другие специалисты придерживаются мнения, что подобный рефлекс выработать у дошкольников сложно, и он быстро теряется. Но если вы ребенка будите, то будите через 2-3 часа после отхода ко сну и обязательно полностью – чтобы он проснулся, сам дошел до горшка или туалета и сам вернулся бы обратно. Проявлять жалость и носить сонного ребенка на руках до унитаза и обратно бесполезно: это никак не способствует выработке рефлекса на пробуждение, дети не осознают, что они делают, а с утра обычно и не вспоминают, что их будили. А вот если ребенок уже обмочился, его однозначно необходимо разбудить, переодеть в сухое (еще лучше, если он переоденется сам), перестелить постель: эти мероприятия будут формировать у ребенка понятие о комфортном сне, как о сне в сухой постели, и приучать к необходимости сохранять свою постель и одежду сухими.

Детей старшего возраста (школьников) будить по ночам рекомендуется, причем делается это по определенной схеме («пробуждение по расписанию»):

первую неделю ребенка будят через каждый час после засыпания;
в последующие дни интервал между пробуждениями постепенно увеличивают (будят через 2 часа, потом через 3, потом лишь однократно ночью).

Лечение «пробуждением по расписанию» продолжается в течение месяца. Если через месяц эффект не достигнут (эпизоды энуреза повторяются чаще, чем 1-2 раза в неделю), можно однократно повторить курс, либо приступить к другим методикам борьбы с энурезом. Следует иметь в виду, что «пробуждение по расписанию» нарушает нормальное течение ночного сна ребенка, и это приводит к серьезной нагрузке на нервную систему. В результате ребенок днем будет утомленным, вялым, капризным, будет плохо усваивать новую информацию, из-за этого может снизиться его успеваемость в школе. Поэтому метод желательно использовать во время каникул.

Метод дает положительный результат только у детей с низкой функциональной емкостью мочевого пузыря. Суть метода: днем ребенку дают выпить много жидкости и просят его как можно дольше не мочиться.

В борьбе с энурезом хороший положительный эффект дает желание самого ребенка добиться успеха. Поэтому родителям важно поощрять ребенка, хвалить за «сухие ночи» (но не наказывать при возникновении недержания), вырабатывать у него ответственность за свое поведение (приучать мочиться перед сном и не пить на ночь).

Выработка условных рефлексов на пробуждение при полном мочевом пузыре («мочевые алармы»)

Существуют немедикаментозные методы лечения энуреза с помощью выработки условных рефлексов у детей. У кровати ребенка помещают специальное сигнальное устройство (энурезный будильник), которое реагирует на чувствительный уже к нескольким каплям мочи датчик влажности. Датчик в прокладке помещают в нижнее белье ребенка (в современных будильниках датчики могут прикрепляться снаружи к белью – там, где скорее всего появится первая капля выделившейся мочи) – и в самом начале непроизвольного мочеиспускания датчик реагирует, устройство издает громкий сигнал.

По сигналу ребенок просыпается и идет в туалет. Если ребенок младше 10 лет, то обязательно должны вставать также родители: они помогают ребенку переодеться в чистое белье и укладывают его спать снова. Эта методика была изобретена в 1907 году и считается эффективной (дает положительный результат более чем у 70% детей с энурезом), однако после ее применения возможны рецидивы. Успех удается достигнуть примерно через месяц использования сигнального метода, и еще две недели после прекращения энуреза датчик влажности оставляют в белье ребенка. Если в течение 2-х месяцев использования энурезного будильника эффекта нет, лечение по методу «мочевых алармов» прекращают.

Параллельно лекарственной терапии часто назначаются курсы физиотерапевтических мероприятий: лазера, иглоукалывания, электрофореза и т.д. Но их эффективность довольно низкая, а при изолированном использовании (отдельно от других методов) физиотерапия обычно не дает положительных результатов.

У детей старшего возраста (примерно с 10 лет) в лечении энуреза широко используются и дают хорошие результаты психотерапия (в том числе семейная) и аутотренинг – ребенка обучают самостоятельно настраиваться на «сухие ночи» и пробуждение при переполнении мочевого пузыря путем ежевечернего повторения перед сном фраз вроде «Я хочу спать в сухой постели. Я обязательно почувствую, если захочу в туалет и обязательно проснусь» и т.д.

Для лечения наследственной формы энуреза назначается десмопрессин (минирин) на ночь курсами по 3 месяца с перерывами в 1 месяц. Препарат является синтетическим аналогом вазопрессина и приводит к купированию никтурии, а вслед за ней и энуреза. В период лечения минирином одновременно соблюдается строгий питьевой режим: жидкость строго ограничивается в вечерние и ночные часы (пить ребенку дают только для утоления жажды).

Энурез на фоне гиперактивного мочевого пузыря, проявляющийся наличием у ребенка «повелительных» позывов на мочеиспускание, которые он не в состоянии сдерживать, лечат с использованием нескольких групп препаратов:

подросткам, страдающим энурезом, курсами от 1 до 3 месяцев. При использовании дриптана, особенно в высоких дозах и длительно, могут развиваться нежелательные побочные эффекты: сердцебиение, сухость во рту, ощущение жжения и сухости глаз, нарушения зрения, повышение внутриглазного давления, запоры, боли в животе, головокружение, нарушения сна, тревожные состояния, галлюцинации. За появлением побочных эффектов необходимо строго следить, а в случае их возникновения обычно требуется отмена препарата. Спазмекс редко дает подобные побочные эффекты, поскольку не преодолевает биологические мембраны и не проникает в центральную нервную систему. Оба препарата противопоказаны в случае выявления на УЗИ остаточной мочи в количестве более 20 мл, поскольку они способны усиливать спазм сфинктеров уретры. Кроме того, недавно доказана безопасность и эффективность применения у детей еще одного препарата из группы М-холиноблокаторов – детрузитола (толтеродина).

Альфа-1-адреноблокаторы – доксазозин (кардура) и альфузозин (дальфаз) – расслабляют мочевой пузырь, увеличивают его функциональный объем и улучшают мочеиспускание. Дальфаз назначается на 3 месяца ежедневного приема, при недостаточном эффекте курс может быть продлен до года. Препарат противопоказан при заболеваниях сердца, ортостатической гипотензии, при врожденных пороках развития мочевого пузыря и тяжелых заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта и почек.

При энурезе у ребенка с неврозами и синдромом гипервозбудимости могут быть назначены транквилизаторы (гидроксизин, медазепам), сиднокарб, амитриптилин, имипрамин. Широко применяются также ноотропные препараты (глицин, фенибут, пикамилон, пирацетам). Препараты из этих групп направлены на нормализацию глубины ночного сна, ускорение процессов созревания нервной системы ребенка, устранение возбудимости, тревожности и депрессивных состояний.

Если ребенок старше 5 лет периодически или постоянно мочится в постель по ночам, родителям необходимо начинать немедикаментозные мероприятия по борьбе с энурезом, одновременно обратившись к врачу для исключения органических причин недержания и полисимптомного энуреза. Также приступать к борьбе с энурезом необходимо и у детей младше 5 лет в случае, если они понимают, что мочиться в постель неправильно, страдают от этого и хотят этого избежать. И хотя во многих случаях малыши «перерастают» энурез – эпизоды ночного недержания мочи с возрастом ребенка становятся все реже и реже, а затем постепенно проходят, — проводить лечение все же обязательно, поскольку дети, становясь старше, начинают испытывать психологический дискомфорт и тяжело переносят свое состояние.

При ночном недержании мочи необходимо проконсультироваться с педиатром. При отсутствии эффекта от лечения необходим осмотр невролога, нефролога, уролога, эндокринолога, психиатра и психотерапевта, а также врача-физиотерапевта.

источник

Энурез у детей – нарушение контролируемого опорожнения мочевого пузыря, сопровождающееся непроизвольным мочеиспусканием во сне. Энурез у детей проявляется подтеканием мочи во время сна, которое может возникать периодически или повторяться до нескольких раз за ночь. Диагностика энуреза у детей требует установления причин нарушения и включает ведение дневника мочеиспусканий, лабораторные исследования крови и мочи, УЗИ мочевого пузыря, уродинамические исследования, неврологическое обследование и пр. В комплексной терапии энуреза у детей применяется психотерапия, физиотерапевтическое лечение, медикаментозная терапия.

Энурез у детей – разновидность недержания мочи у детей, сопровождающаяся повторными эпизодами непроизвольного мочеиспускания, которые обычно происходят во сне. Проблема энуреза у детей требует интегративного подхода; ее решение должно проводиться с участием специалистов в области педиатрии, детской урологии и нефрологии, детской неврологии, детской психологии и др. Распространенность энуреза среди детей колеблется от 4 до 20%: непроизвольное мочеиспускание наблюдается у 18-20% 5-летних детей; 12-14% — 7-летних и около 4% — подростков 12-14 лет. Статистически чаще (примерно в 2 раза) энурез встречается у мальчиков.

С точки зрения течения наиболее важным представляется выделение первичного и вторичного энуреза у детей. Первичный энурез характеризуется постоянными клиническими проявлениями и отсутствием длительных «сухих» периодов. Под вторичным энурезом у детей подразумевается состояние, при котором недержание мочи отсутствовало не менее 6 месяцев, а затем появилось вновь. В 75-80% случаев у детей диагностируется первичный энурез.

Кроме этого, различают моносимптомный (неосложненный) и полисимптомный (осложненный) варианты энуреза у детей. В первом случае речь идет о подтекании мочи, как единственном проявлении энуреза; во втором случае – недержание мочи сочетается с императивными позывами, учащенным мочеиспусканием и пр. Полисимптомный вариант встречается у 15% детей с энурезом.

По режиму нарушения мочеиспускания энурез у детей делится на дневной, ночной и смешанный. У 80-85% детей непроизвольное мочеиспускание происходит во время ночного сна, поэтому термином «энурез» обычно обозначается ночное недержание мочи. В зависимости от этиологии выделяют простую, невротическую, эндокринопатическую, эпилептическую, неврозоподобную форму энуреза у детей.

Простой энурез у детей чаще всего связан с наследственной отягощенностью. Если у детей, чьи родители не страдали недержанием мочи, риск энуреза составляет 15%, то у ребенка, чьи родители (один или оба) страдали в детстве энурезом, эта вероятность составляет 44% и 77% соответственно. Такая форма недержания развивается без сопутствующих неврологических или урологических заболеваний.

Энурез у детей может сопровождать клинику различных заболеваний нервной, эндокринной и мочевыводящей системы, нарушений психики и др. Так, невротическая форма энуреза у детей развивается как реакция на острые или тяжелые психотравмирующие обстоятельства. Эндокринопатический энурез возникает на фоне сопутствующих эндокринных заболеваний – сахарного диабета, ожирения и др.; эпилептическая форма отмечается при эпилепсии у детей. Развитие неврозоподобного энуреза у детей связано с органическим поражением ЦНС вследствие токсикозов беременности, гемолитической болезни плода, внутриутробной гипоксии, родовых травм, инфекций (менингита, энцефалита, гриппа и др.), интоксикаций, ЧМТ.

Кроме этого, энурез часто встречается у детей, имеющих в анамнезе инфекции мочевыводящих путей (циститы), врожденные пороки урогенитальной области (эписпадию, гипоспадию, эктопию мочевого пузыря или устьев мочеточников), обструкцию мочевыводящих путей (стриктуры уретры или мочеточника, гидронефроз), нейрогенный мочевой пузырь, гельминтозы, аномалии развития позвоночника и спинного мозга. В клинике психиатрических болезней энурез может сопутствовать течению олигофрении и шизофрении.

При рассмотрении патогенеза моносимптомного энуреза у детей большинство авторов склоняется к мнению, что в основе нарушения лежит задержка своевременного становления рефлекторного контроля за мочеиспусканием. Считается, что в норме этот контроль формируется к 3-4 годам, когда у ребенка увеличивается объем мочевого пузыря, число мочеиспусканий сокращается до 7-9 в сутки, дети могут осознанно начинать или сдерживать мочеиспускание, испытывают необходимость в соблюдении гигиенических правил, пробуждаются при наполнении мочевого пузыря и пр. Однако при задержке функционального созревания ЦНС формирование осознанного контроля мочеиспускания запаздывает, что приводит к развитию энуреза у детей. Самопроизвольное исчезновение энуреза у детей свидетельствует о завершении формирования процессов контроля над мочеиспусканием. В поддержку данной гипотезы свидетельствует тот факт, что энурезу у детей часто сопутствуют другие проявления запаздывания развития ребенка: нарушение произвольного контроля дефекации, задержка моторного и речевого развития.

Кроме этого, исследователи обращают внимание, что у детей с энурезом нередко оказывается нарушенной гормональная регуляция водного обмена, а именно – нормальный суточный ритм секреции антидиуретического гормона (вазопрессина). Это приводит к образованию достаточно большого объема мочи в ночное время, что в условиях отсутствия контроля за мочеиспусканием сопровождается непроизвольным истечением мочи.

Ведущим симптомом энуреза у детей служит непроизвольное мочеиспускание во время сна, реже – бодрствования. Эпизоды непроизвольного мочеиспускания могут возникать редко, но постоянно (несколько раз в месяц или в неделю) либо неоднократно повторяться в течение ночи. Обычно неудержание мочи происходит в первой половине ночи, в фазу глубокого сна. Обмочившись, дети обычно не просыпаются.

При осложненном энурезе у детей, кроме ночного или дневного недержания мочи, может отмечаться учащенное или редкое мочеиспускание, императивные позывы или отсутствие позывов на мочеиспускание, слабая струя мочи и др.

Для некоторых детей, страдающих энурезом, характерны запоры или энкопрез, эмоциональная лабильность, повышенная тревожность и ранимость, замкнутость, стеснительность, различные нарушения сна (долгое засыпание, беспокойный поверхностный или чрезмерно глубокий сон, нарушения пробуждения). Неврозоподобный энурез у детей часто сочетается с заиканием, тиками, СДВГ, страхами.

Поскольку энурез у детей является не только урологической проблемой, в диагностике нарушения могут принимать участие различные специалисты: педиатр, детский невролог, детский эндокринолог, детский психиатр и др. Однако ведущая роль на начальных этапах, несомненно, принадлежит детскому урологу.

При сборе анамнеза уточняется перинатальная и семейная отягощенность, перенесенные заболевания, особенности течения энуреза у ребенка, провоцирующие факторы и т. п. Физикальное обследование ребенка предполагает пальпацию живота, осмотр наружных половых органов, промежности и пояснично-крестцовой области, проведение ректального исследования с целью выявления аномалий развития. Родителям детей, страдающих энурезом, предлагается вести дневник, в котором необходимо фиксировать количество мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи у ребенка за сутки, время непроизвольного мочеиспускания, сопутствующие расстройства.

Для исключения мочевой инфекции выполняется общий анализ мочи и крови, биохимические анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи на флору. С целью выявления анатомических изменений мочевыводящих путей проводится УЗИ почек и мочевого пузыря. С помощью уродинамических исследований (урофлоуметрии, электромиографии, цистометрии, сфинктерометрии, профилометрии) выявляется инфравезикальная обструкция и нестабильность функции детрузора.

Весь спектр диагностического поиска позволяет исключить или подтвердить наличие у детей с энурезом аномалий развития мочевых путей и позвоночника, инфекций мочевыделительной системы, эндокринопатий, заболеваний ЦНС.

При осложненном энурезе у детей в первую очередь необходима коррекция органической патологии мочеполовой или нервной системы. Комплекс лечебных мероприятий при простом энурезе у детей включает поведенческую и медикаментозную терапию, физиотерапию, психотерапию.

Под поведенческой терапией понимают выработку контроля над мочеиспусканием. С этой целью ограничивают прием жидкости в вечернее время, регулируют диету, приучают ребенка опорожнять мочевой пузырь перед сном и т. д. В первую половину ночи ребенка рекомендуется высаживать на горшок; с целью выработки рефлекса пробуждения можно использовать специальные детекторы («мочевые будильники»), сигнализирующие о появлении первых капель мочи во время сна и заставляющие ребенка проснуться.

Психотерапия, как метод лечения энуреза, назначается у детей старше 10 лет и проводится квалифицированными психотерапевтами и детскими психологами. Для младших детей могут использоваться аутогенные тренировки, мотивационная психотерапия (поощрение за каждую «сухую» ночь). В числе физиотерапевтических методов при энурезе у детей хорошо зарекомендовали себя магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез, индуктотермия, электростимуляция, гальванизация, тепловые процедуры, иглорефлексотерапия, ЛФК.

Выбор фармакотерапии зависит от формы энуреза у детей. Высокую эффективность показывает назначение антихолинергических препаратов (оксибутинина), трициклических антидепрессантов (имипрамина) и аналогов антидиуретического гормона (десмопрессина). Эти средства повышают функциональную емкость мочевого пузыря, снижают объем ночной мочи, уменьшают активности мочевого пузыря в ночное время.

Энурез имеет относительно доброкачественное течение: ежегодно у 15% детей достигается спонтанная ремиссия, а к 15-18 годам энурез выявляется только у 1-2% лиц. В остальных случаях с помощью терапии удается достичь прекращения энуреза у 9 детей из 10. О полном излечении следует говорить в случае отсутствия эпизодов недержания мочи в течение 2-х лет.

Профилактика энуреза у детей заключается в как можно более раннем устранении причин недержания мочи; создании благоприятной эмоциональной обстановки, окружающей ребенка; своевременном приучении ребенка к горшку и отказе (не позднее 2-х лет) от использования одноразовых подгузников. Лечение энуреза у детей требует настойчивости и терпения со стороны медиков, родителей и педагогов, доброжелательного и одновременно требовательного отношения к ребенку. Отсутствие внимания к проблеме энуреза у детей чревато развитием у них в будущем вторичных психических наслоений и комплекса неполноценности.

источник

Недержание мочи является совершенно естественным для детей до полутора-двух лет, ведь только к этому возрасту ребенок начинает контролировать мочеиспускание. Если энурез проявляется у малыша и после трех лет, рекомендуется проконсультироваться у детского уролога: недержание мочи может быть симптомом разнообразных заболеваний. Ночной энурез наблюдается у 20% детей в возрасте до 5 лет. Чем старше ребенок — тем лучше он контролирует состояние своего мочевого пузыря: в 10 лет энурез отмечается у 5% детей, в 12–14 — у 3%. Мальчики подвержены ночному энурезу в полтора-два раза больше, чем девочки.

Контролировать мочеиспускание дети начинают в среднем с полутора лет. Помимо генетических факторов, на формирование этого навыка оказывают влияние особенности нейромышечной системы, степень умственного развития. Из-за популярности одноразовых подгузников специалисты все чаще говорят о «памперсном энурезе». Считается, что зрелый тип мочеиспускания окончательно формируется к 4 годам. Однако, чаще всего энурез является проявлением синдрома нарушенного мочеиспускания и требует ранней диагностики и лечения. Если есть сопутствующие жалобы — учащенное мочеиспускание (более 8 раз в день), малые порции при мочеиспускании, императивные позывы (непреодолимое желание помочится) — необходимо обследование и лечение.

Эмоциональные расстройства, стрессы и проблемы с поведением способствуют возникновению и усилению энуреза. У детей недержание мочи может быть вызвано появлением нового ребенка в семье (таким образом малыш хочет привлечь к себе внимание родителей), проблемами в семье (сложные отношения между родителями или их развод), конфликтами со сверстниками и т.д. Ребенок, страдающий энурезом, испытывает неловкость и чувство вины, что также создает неблагоприятный эмоциональный фон.

Учеными доказано, что недержание мочи может носить наследственный характер.

Своевременное приучение к горшку снизит вероятность возникновения энуреза. Перед сном ребенку не рекомендуется давать много жидкости или фруктов; можно осторожно будить ребенка ночью, чтобы он мог опорожнить мочевой пузырь. При жалобах на недержание мочи в первую очередь необходимо обследование у детского уролога, чтобы врач выявил причину заболевания и назначил лечение. С детским недержанием мочи можно бороться также психотерапевтическими средствами (в том числе с помощью различных видов гипноза).

Если ругать намочившего постель ребенка, это вызовет еще больший стресс. Лучше утешить его спокойным тоном, стараясь не обидеть, объяснить, почему так делать не нужно.

Эксперт Александр Кузнецов, детский психолог, врач

Если уролог не выявил никакой патологии, то, скорее всего, это проявление пережитого ребенком стресса – психологической травмы той или иной степени тяжести: неадекватного поведения воспитателя, разлуки с мамой, прессинга со стороны сверстников и так далее. Самое лучшее в этой ситуации – забрать ребенка из детского сада и сменить обстановку, например, уехать к бабушке на недельку погостить.

Как правило, родители обращают внимание на учащенное мочеиспускание, когда ребенку исполняется 10-12 месяцев: в это время обычно начинают приучать к горшкуи обращают более пристальное внимание на то, как часто мочится ребенок. Уточняется этот симптом при помощи ритма спонтанных мочеиспусканий (РСМ) – регистрации точного времени и объема каждой порции мочи. При этом не надо привлекать внимания ребенка и принуждать его к мочеиспусканию. Для более точной интерпретации данных РСМ необходимо регистрировать их в течение минимум двух-трех суток. Если по каким-либо причинам в домашних условиях точная регистрация невозможна, ее проводят в стационаре.
До 6 лет нормальный объем порции мочи определяется по формуле 30+(30хn), где n – это возраст ребенка в годах. С 6-9 лет – 150-200 мл, 10-12 лет – 200-300 мл, 13-14 лет – 300-400 мл. Количество мочеиспусканий для ребенка одного года – 10-12 раз в сутки, 3-5 лет – 7-9 раз в сутки, старше 6 лет – 5-8 раз в сутки.
При подтверждении у ребенка учащенного мочеиспускания, выявленного с помощью РСМ и выходящего за рамки нормативных показателей, обследование проводится, начиная с одного года ребенка.

В период от двух до четырех лет у детей происходит окончательное формирование зрелого типа мочеиспускания, и к этому возрасту ребенок должен полностью перестать писаться днем. Для зрелого типа мочеиспускания характерны несколько показателей: соответствие объема мочевого пузыря возрастным нормам, способность полностью удерживать мочу днем и ночью (когда ребенок просыпается из-за позыва к мочеиспусканию), умение при необходимости прерывать мочеиспускание и, наоборот, мочиться без предварительного позыва. Еще одной характерной особенностью для детей со сформированным типом мочеиспускания является стремление к уединению для мочеиспускания и дефекации.
Если же «аварии» регулярно повторяются и после трех-четырех лет, то, скорее всего, это либо следствие несформировавшегося контроля над функцией мочеиспускания, либо проявление незрелости нервной системы, либо результат инфекции мочевыводящих путей, либо признак гиперактивного мочевого пузыря. Гиперактивный мочевой пузырь – весьма частое заболевание (не только детей, но и взрослых), которое характеризуется несколькими признаками: аномальной чувствительностью мочевого пузыря (и, как следствие, непроизвольными мочеиспусканиями), учащенностью мочеиспусканий, ночными прерываниями сна из-за позывов к мочеиспусканию.
В этих случаях необходимо проконсультироваться у детского уролога и невролога.

Необходимо своевременно начать приучать ребенка к горшку и не затягивать период ношения подгузников. Оптимальный возраст, в котором нужно начинать приучение к горшку – 10-12 месяцев. По мнению педиатров, методика раннего высаживания никак не влияет на более раннее формирование зрелого типа мочеиспускания и вряд ли можетспособствовать тому, что ребенок раньше перестанет писаться.

источник

Вопрос о том, является ли ночное недержание мочи генетическим заболеванием, достаточно сложный. Тогда как многие люди считают, что ночной энурез имеет наследственный компонент, с научной точки зрения это не доказано полностью. Даже при наличии убедительных доказательств, свидетельствующих о наследственности, можно говорить только о существовании генетической связи. Точные средства передачи неизвестны, несмотря на то, что статистические данные о поколениях собрать достаточно легко.

Большинство людей выделяет две очень распространенные причины ночного недержания мочи. Одной из них является задержка в развитии, которая усложняет мочевому пузырю задачу по удержанию мочи в течение ночи. Следует указать, что ряд случаев задержки в развитии имеет отчетливый наследственный характер. Поэтому данный симптом многих потенциальных случаев задержки в развитии, ночное недержание мочи, может также являться наследственным.

Другой наиболее распространенной причиной является наследственность, несмотря даже на то, что точный механизм наследования до конца непонятен. Статистические данные, однако, действительно говорят о том, что дети с родителями, у которых было ночное недержание мочи, чаще страдают от этого заболевания. В действительности было показано, что:

В более чем 70% случаев ночного недержания мочи оба родителя имели эту проблему.

Кроме того, в более чем 40% случаев хотя бы один родитель сталкивался с ночным недержанием мочи. Еще более поразительным может показаться тот факт, что из всех людей с ночным недержанием мочи, только 15% не имеют родителей, у которых была такая же проблема. Эти статистические данные свидетельствуют о том, что можно назвать мощной генетической связью, которая на данный момент еще не является доказанной. Одним из способов доказать существование генетической основы у заболевания является идентификация гена, который вызывает заболевание, и проведение испытаний на наличие этого гена.

Существуют некоторые научные свидетельства того, что такой ген может быть расположен на 12 или 13 хромосоме. Подтверждение этого является трудоемким процессом. Должен быть также определен специфический механизм наследования. Почему, например, ребенок, у которого оба родителя страдали от ночного недержания мочи, может не унаследовать это заболевание? Следует также отметить, что человек с этим расстройством может страдать от него не только из-за наследственности. Существуют и другие очевидные причины этого расстройства, не имеющие генетической основы.

Ребенок, у которого внезапно проявляются симптомы ночного недержания мочи, несмотря на отсутствие проблем с контролем мочевого пузыря в ночное время ранее, может страдать от инфекции мочевыводящих путей, других заболеваний или нехватки гормонов, которые способствуют сбору мочи.

Еще одной причиной ночного энуреза у детей, которые не имели подобной проблемы в прошлом, является психологический стресс. Поэтому игнорирование постоянных проблем в этой области только потому, что они, вероятно, являются унаследованными – не очень хорошая идея. Наоборот следует проконсультироваться у врача, чтобы исключить другие причины.

источник

Что такое поллакиурия? В чем причина? Как долго это будет .

замедленное созревание мочевого пузыря
малая функциональная емкость мочевого пузыря
пониженное высвобождение вазопрессина
затрудненное пробуждение ото сна.

мотивационная терапия
тренировка мочевого пузыря
контроль потребляемой жидкости
терапия «мочевой сигнализацией»
фармакотерапия

Причины ИМВП. Факторы риска. Симптомы. Диагностика. Визуал.

Что такое баланит Баланит это инфекционное или неинфе.

уменьшении времени сна
стимуляции секреции вазопрессина (антидиуретического гормона)
расслаблении детрузора (мышцы мочевого пузыря, что несколько увеличивает «рабочий» объем пузыря)

Примерно 5% детей при лечении ТАД имеют неврологические побочные эффекты: раздражительность, изменения личности и нарушения сна.
Эти препараты стоят на особом контроле FDA из-за их способности увеличивать риск суицида, особенно у подростков с депрессивными настроениями.
Наиболее тяжелые побочные эффекты могут развиться со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушение сократимости и проводимости сердечной мышцы, особенно в случае передозировки.

Синехии — это слипание половых губ у девочек. В ряде наблюде.

«Не всесильна», напротив, часто имеет весьма незначительный эффект
ее эффект чаще всего заканчивается сразу после отмены курса препарата
часто весьма затруднительна для семьи с материальной стороны
имеет ряд побочных эффектов
требует от ребенка регулярности приема и особо внимательного отношения к дозировке, а также диетических мероприятий
соответственно, требует четкой и устойчивой мотивации у самого ребенка, а не только желания родителей
ни в коем случае не является заменой остальным, немедикаментозным подходам, напротив — полноценный эффект может быть достигнут только при совместном применении с несколькими наиболее эффективными для конкретного ребенка методами немедикаментозного лечения.
ну и конечно же — может быть назначена только врачом и требует постоянной связи с врачом на всем протяжении лечения.

Информация для родителей. Симптомы, лечение, профилактика

Описание Алирокумаб относится к фармакологической группе моноклональных антител. Данный препарат используется в терапии гиперхолестеринемических состояний у пациентов с серьезными заболеваниями .

СОВЕТ ЕВРАЗИЙСКОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ КОМИССИИРЕШЕНИЕот 3 ноября 2016 г. N 77 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ НАДЛЕЖАЩЕЙ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ ЕВРАЗИЙСКОГО ЭКОНОМИЧЕСКОГО СОЮЗА В соответствии со с.

Решение Совета Евразийской экономической комиссииот 3 ноября 2016 г. N 85 «Об утверждении Правил проведения исследований биоэквивалентности лекарственных препаратов в рамках Евразийс.

источник

Что такое энурез? Бывает ли он у девочек? Может ли его спровоцировать использование памперсов? Передается ли он по наследству? Обо всем этом и многом другом расскажет магистр психологии, психотерапевт Елена Роменская.

Проблема эта стара как мир, ведь первые упоминания о нем встречаются еще в древнеегипетских папирусах и относятся к 1550 году до н.э. Согласно определению международного общества по удержанию мочи у детей (International Children’s Continence Society – ICCS) энурезом является мочеиспускание, происходящее у ребенка в возрасте пяти лет и старше, в несоответствующее время и несоответствующем месте.

Энурез у мальчиков – явление довольно частое, с ним сталкивается до 10 % ребят в возрасте до 15 лет. Девочки страдают от него гораздо реже, как правило, они быстрее приучаются к горшку и учатся контролировать свой мочевой пузырь, а уж если такая проблема и возникает, то она лучше поддается лечению. Это связано с особенностями развития их нервной системы.

Если ребенок в возрасте трех лет не научился контролировать ночное мочеиспускание, то необязательно у него энурез. Существуют большие колебания в индивидуальных сроках овладения своим организмом. До пяти лет нервная система детей еще недостаточно сформирована, чтобы можно было говорить о недержании. Именно поэтому родители не должны самостоятельно ставить такой диагноз, ведь только 80 % малышей к пяти годам обучаются постоянно контролировать себя по ночам, к десяти – это умеют более 90 % детей.

К сожалению, у нас не принято обращаться к врачам с подобной проблемой, ведь многие мамы и папы искренне считают, что она «сама пройдет». Если говорить о том, насколько длительный характер может носить данная патология, то следует заметить, что среди взрослого населения один из двухсот людей теряет контроль над мочеиспусканием ночью. Так что энурез не только детская проблема. У мальчиков он наблюдается в два раза чаще, чем у девочек, но в пожилом возрасте ночное недержание чаще встречается у женщин.

После пяти лет, поскольку до этого времени происходит формирование рефлекса опорожнения мочевого пузыря. На первом-втором году жизни ребенка данный орган освобождается по мере наполнения, в возрасте старше двух лет начинает формироваться рефлекс удержания мочи – вначале днем, а затем и ночью.

Малыш учится мочиться по требованию, и к трем-четырем годам, в норме, он полностью способен контролировать данный процесс. Регулярное недержание мочи после пяти лет рассматривается как патология и требует своевременного лечения у специалистов.

Существует несколько типов недержания мочи. В зависимости от того, насколько у ребенка сформировался «сторожевой» рефлекс, который заставляет просыпаться, когда мочевой пузырь наполнен, выделяют следующие виды энуреза: первичный – при котором ребенок никогда не умел контролировать мочевой пузырь во сне (этот вариант считается самым легким); вторичный – в жизни малыша был период не менее шести месяцев, в течение которых постель еженощно оставалась сухой.

Также бывает осложненный и неосложненный ночной энурез. К первому виду относится состояние, связанное с «ночными проблемами», однако при этом других отклонений в здоровье у ребенка нет. При втором варианте – наблюдаются нарушения психического или физического развития, а также заболевания мочевыделительной системы.

Кроме того, существует невротический и неврозоподобный энурез. Невротический встречается среди стеснительных и пугливых детей. Часто у них чуткий, поверхностный сон, они сильно переживают из‑за своих «мокрых» ночей и часто боятся засыпать по этой причине. Неврозоподобный отмечается у нервных детей, склонных к истериям.

К слову, их не очень беспокоит регулярно «подмачиваемая репутация». Подобное положение вещей сохраняется вплоть до переходного возраста, но затем картина резко меняется, и проблема начинает их сильно угнетать. Такие подростки становятся замкнутыми и угрюмыми, у них могут развиться неврозы.

Энурез у мальчиков – явление довольно частое, им страдают до 10 % ребят в возрасте до 15 лет. Девочки – гораздо реже.

инфекции,
пороки развития и нарушения функций почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей,
поражения нервной системы,
психологические стрессы,
неврозы,
расстройства психики (реже).

Именно поэтому, прежде всего, необходимо убедиться, что у ребенка с недержанием мочи отсутствуют признаки воспаления мочевого пузыря (цистит) или какие-либо другие нарушения со стороны мочевыделительной системы (нужно сделать соответствующие анализы мочи и провести все необходимое обследование по назначению нефролога или уролога).

Если мочеполовая система у ребенка не имеет патологии, то можно предположить, что нарушается передача мозгу информации о переполненности мочевого пузыря, то есть имеет место частичная незрелость центральной нервной системы.

На самом деле, предпосылок для развития энуреза может быть множество, именно поэтому родители часто и не догадываются, что же послужило «спусковым крючком». Возможно, ребенок мерзнет по ночам, или в течение дня переохлаждается, и у него зябнут ножки. Иногда это бывает связано с болезнью мочеполовой системы или с нарушением гормональной секреции.

Часто недуг провоцирует серьезный стресс. Однако к основным причинам недержания мочи относят: незрелость центральной нервной системы и мочевого пузыря; задержка созревания нервной системы (часто с различными формами психоневрологических нарушений, например с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, нарушениями поведения у детей и подростков); влияние определенных психологических факторов и стресса; нарушения ритма секреции антидиуретического гормона; заболевания мочеполовой системы; инфекции мочевых путей.

В редких случаях энурез может быть результатом ночных эпилептических припадков; симптомом приступов апноэ (остановки дыхания) и частичной обструкции (сужении) верхних дыхательных путей; проявлением ряда эндокринных заболеваний (сахарный и несахарный диабет, гипо- и гипертиреоз); результатом побочного действия лекарственных препаратов.

На самом деле, наследственный фактор в этом вопросе играет = огромную роль. Так, вероятность развития энуреза у ребенка с неотягощенной семейной историей составляет 15 %; 40 % – если мама или папа страдали от этого недуга, и 75 % – если у обоих родителей были подобные проблемы.

Памперсы – друзья или враги, до какого возраста они нужны и чем чревато их длительное ношение?

В последнее время в возникновении энуреза все больше винят памперсы. Ребенок привыкает, что можно мочиться в штаны и при этом мокро и холодно ему не будет. Очень важно правильно формировать у крохи потребность к мочеиспусканию, обучать его этому и тщательно контролировать процесс «усвоения науки». В этом вопросе главная роль отводится родителям.

Чаще всего данный навык формируется на втором году жизни, поэтому после года ребенка нужно постепенно приучать к горшку. Не стоит «паковать» малыша в памперсы вплоть до двухлетнего возраста. Помните, что использование одноразовых подгузников облегчает жизнь родителям, но может затянуть формирование туалетных навыков у ребенка.

Тем не менее, списывать проблему энуреза на применение подобных средств гигиены нельзя, потому что причина может быть сугубо медицинского характера.

Да, вторичный энурез может появиться, как реакция на изменение психологической обстановки. Рождение в семье второго (или очередного) ребенка вполне ожидаемо может привести к «мокрым ночам» у его старшего брата (или сестры).

При этом старший ребенок как бы «инфантилизируется» и разучивается контролировать мочеиспускание в виде осознанного или неосознанного протеста против кажущегося дефицита внимания, любви и ласки со стороны родителей, всецело озабоченных, в первую очередь, младенцем.

Кроме того, подобная ситуация иногда встречается при переходе в другую школу или детский сад, или даже при переезде на новую квартиру.

Интересен тот факт, что такое нарушение может быть еще и реакцией на повышенную опеку со стороны родителей. Иногда за видимым благополучием скрывается конфликт в семье, на который дети могут реагировать «мокрыми делами».

Это очень существенная проблема. Дети, страдающие энурезом, имеют заниженный уровень самооценки, повышенную тревожность, им сложно выезжать в лагеря и оставаться на ночь в детских коллективах.

Качество жизни таких пациентов заметно снижается, начинает формироваться личность, имеющая психологические отклонения. Ребенок может впасть в депрессию или стать агрессивным, поэтому с этим вопросом нужно начинать работать как можно раньше.

В первую очередь, признать проблему, перестать комплексовать по этому поводу и обратиться к врачу. Различными аспектами лечения энуреза занимаются врачи самых разных специальностей: педиатры, психиатры, эндокринологи, неврологи, урологи, гомеопаты, физиотерапевты и т.д.

Такое обилие специалистов отображает все разнообразие причин, приводящих к возникновению у детей недержания мочи. Тщательное соблюдение всех рекомендаций позволит решить данную проблему наиболее эффективно.

Как успокоить ребенка после ночного «плавания» и объяснить, что ничего страшного не произошло?

Если утром вы заметили, что постель мокрая, то не ругайте свое чадо. Мамины крики и отчаяние наглядно продемонстрируют ему, что проблема большая и страшная, а значит, справиться с ней ему, такому маленькому и слабому, не по силам.

Вместе поменяйте постель, объясните ребенку, что такое бывает у многих детей, не каждый ребенок может запереть мочу в своем животике до утра, но он обязательно справится с этой задачей, ведь он у вас самый лучший.

Если ребенок старше дошкольного возраста «подмочил репутацию» на глазах у сверстников, как реагировать ему и его маме?

Во-первых, нужно его успокоить и объяснить, что эта ситуация может случиться с каждым и он в ней не виноват.

Во-вторых, обратиться к психологу, желательно не школьному, для того чтобы минимизировать психологическую травму и разобраться в причинах случившегося.

Если специалист идентифицирует ситуацию, как «школьную проблему»,– то обязательно выполнить его рекомендацию, даже если придется поменять учебное заведение или перейти на домашнее обучение. И, конечно же, обратиться к врачам (педиатру, невропатологу, урологу) и строго следовать их указаниям.

Главное, ни в коем случае не заниматься самолечением! Это может привести к тяжелым формам энуреза и психологическим травмам, от которых ребенок будет страдать всю жизнь. Нельзя ждать, что заболевание с возрастом пройдет само.

Нередко за симптомами недержания скрывается другая серьезная болезнь, которая недооценивается родителями и не рассматривается, как патологическое состояние. Если после пяти лет малышу поставлен диагноз «энурез», нужно сразу искать его причину и приступать к лечению как можно быстрее.

Даже сильные положительные эмоции могут стать причиной того, что ребенок забудет, что нужно контролировать свой мочевой пузырь во сне.

Главная профилактика энуреза – правильное формирование туалетных навыков, а также свое – временное выявление и лечение инфекций мочевых путей. Важную роль в его предотвращении играет своевременный отказ от использования одноразовых подгузников.

Как я уже говорила, полностью отказаться от памперсов следует до достижения ребенком двухлетнего возраста, приучая детей к элементарным навыкам опрятности. Необходимо так же контролировать количество потребляемой жидкости в течение суток с учетом температуры воздуха и времени года.

Не откладывайте ее в долгий ящик, обязательно начните ею заниматься. Свое – временное обращение к специалистам позволит справиться с этим недугом. Если вашему ребенку не исполнилось пяти лет, то не навыдумывайте ему диагнозы, а терпеливо прививайте туалетные навыки.

Обязательно высаживайте его на горшок перед выходом на улицу и перед сном. Будьте последовательны, доброжелательны и терпеливы, и у вас все получится. Никогда не реагируйте отрицательно на мокрую постель, всячески хвалите ребенка за «сухие ночи». Если вы едете в гости, то возьмите с собой одноразовый подгузник и никому не объясняйте вашу проблему, но и не делайте из нее тайны.

Предупредите бабушек и дедушек о недопустимости осуждения или обсуждения этой ситуации. К сожалению, многие из них любят «похвастать» перед знакомыми: «А наш до сих пор писается». Очень важно, чтобы мамы и папы сами не комплексовали по этому поводу, ваша спокойная реакция позволит крохе избежать формирования заниженной самооценки и страхов. Помните, родителей с такой проблемой, как у вас,– минимум 10 %, а еще столько же боятся об этом говорить.

Старайтесь, чтобы в жизни ребенка было поменьше стрессовых ситуаций. Даже сильные положительные эмоции могут стать причиной того, что он забудет, что нужно контролировать свой мочевой пузырь во сне.

Важно строго соблюдать режим: до достижения 10 лет ребенка необходимо укладывать спать ровно в 21.00. После 17 часов необходимо резко уменьшить количество жидкости, которое ребенок выпивает. Если до пяти лет норма воды составляет один литр, то распределите его таким образом – 700 мл до 15 часов, 200 мл до 18 часов и 100 мл на вечер.

За четыре часа до сна игры не должны быть слишком активные. Пусть ребенок порисует, почитает, посмотрит нестрашный мультик. Очень важно, чтобы обстановка в семье была спокойная и доброжелательная, никогда не стыдите свое чадо за мокрые простыни, этим вы лишь усугубите проблемы. Помните, что многое зависит именно от вас, ведь здоровье и счастье детей находятся в руках их родителей!

источник