Энурез у детей младшего возраста

Под энурезом у детей понимают комплекс симптомов, основным проявлением которого становится непроизвольное мочеиспускание во время сна. Заболевание это имеет в своей основе много причин.

Основной дефект, который приводит к таким нарушениям – это нарушения в иннервации мочевого пузыря и недостаточность коркового контроля за процессом мочеиспускания. В физиологическом процессе регуляции мочеиспускания существует два механизма: непроизвольный и произвольный.

Первый связан с тем, что запирательная мышца мочевого пузыря расслабляется всякий раз, когда мочевой пузырь растянется определенным объемом мочи. Это рефлекс, проявляющийся в ответ на раздражение рецепторов, встроенных в слизистую оболочку пузыря и реагирующих на механическое растяжение.

Второй запирающий механизм контролируется головным мозгом и позволяет мочиться только в случаях, когда это позволительно или удобно, удерживаясь от непроизвольных мочеиспусканий. Этот механизм формируется у ребенка в период от года до четырех, по мере созревания миелиновых нервных волокон, по которым проходят нервные импульсы.

Полностью этот механизм формируется к четырем годам. Поэтому до этого возраста ребенку, мочащемуся непроизвольно, диагноз энурез не выставляется. Лечение энуреза можно начинать с 4- 5 лет, но и в 7 лет делать это не поздно.

Наследственный фактор — Около двадцати процентов детей, страдающих энурезом, родились от родителей, имевших в детстве аналогичную проблему. Вероятно, наследуется не сама болезнь, а особенности обмена в нейроцитах определнных участков ствола и гипоталамуса, восприимчивость тканей к определенным нейромедиаторам (серотонину и вазопрессину) или скорость миелинизации нервных волокон, при задержке которой позже формируется условный сторожевой механизм на мочеиспускание.

Патологическое течение беременности и родов — Повреждения ствола мозга, гипотпламуса и нервных путей вследствие кислородного голодания неврвной системы:

внутриутробно — гестозы, фето-плацентарная недостаточность, ЗВУР и внутриутробная инфекция у плода, сахарный диабет и гипертония у матери
в родах — гипоксия, обвитие пуповиной, преждевременная отслойка плаценты, длинный безводный промежуток, родовые травмы плода

Все это приводит к постнатальной энцефалопатии, характеризующейся теми или иными двигательными задержками и дезинтегративными процессами в головном мозге, пострадавшем в результате недостатка кислорода. Косвенным подтверждением этого факта становится большая приверженность к энурезу мальчиков, чьи адаптационные возможности в период внутриутробного и раннего младенческого периодов ниже, чем у девочек. Максимальными повреждениями ЦНС сопровождаются тяжелые родовые травмы в виде ушибов головного мозга, кровоизлияний и детского церебрального паралича.

Инфекционные заболевания — Различные повреждения головного мозга в период младенчества и раннего детства инфекциями:

менингококковые менингиты
стафилококковый сепсис
вирусные энцефалиты и менингиты
отек мозга в результате инфекционно-токсического шока разного происхождения
обезвоживание тяжелых степеней на фоне кишечных инфекций

Также соматические болезни с нарушением обеспечения ЦНС кислородом:

легочные — бронхоэктатическая болезнь, тяжелая бронхиальная астма, отек легкого разного происхождения, частые пневмонии, туберкулез легких
сердечные — врожденные и приобретенные пороки, миокардиты и эндокардиты, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения
Эндокринные патологии — сахарный диабет, диэнцефальный синдром, гипертиреоз

Неврологические патологии — Внутричерепная гипертензия (см. повышенное внутричерепное давление у ребенка), пирамидные нарушения, эпилепсия – это неполный список неврологических проблем, которые могут сочетаться с энурезом.

Психиатрические болезни — На фоне общего недоразвития высших корковых функций (олигофрении, имбецильности или дебильности) ребенок может страдать недержанием мочи. Также расстройства, связанные с хроническими интоксикациями на фоне наркомании, алкоголизации способны стать причиной нарушений в произвольности мочеиспусканий.

Психологические проблемы — Их скорее можно отнести к различного рода неврозам, связанным с внешними постоянными психотравмирующими факторами:

нездоровой обстановкой в семье или детском учреждении
проблемами в общении со сверстниками или близкими
пережитые психотравмирующие ситуации — аварии, травмы, преступления также могут стать запускающим механизмом для детского энуреза.

Урологические патологии — Отдельным пунктом идут урологические проблемы, которые могут стать причиной недержания мочи. Измененная воспалением слизистая мочевого пузыря может перестать адекватно реагировать на растяжение его стенок. Меньший, чем прежде, объем мочи может вызывать позывы на мочеиспускание. Причинами недержания мочи у детей становятся нейрогенный мочевой пузырь и клапанные пороки уретры. На сегодня урологические причины большинством специалистов не расцениваются, как энурез в чистом виде.

Дисфункции в области моста головного мозга, где анатомически близко расположены области, ответственные за пробуждение и мочеиспускание.
Нарушение связей гипоталамуса, вырабатывающего вазопрессин, с мостом.
Нарушение иннервации мочевого пузыря, в том числе, раскоординированные сокращения мышц мочевого пузыря.
Расстройства в выработке серотонина, гистамина, простоглюцина, влияющих на мочевой пузырь. Сюда же следует отнести низкий уровень вазопрессина в ночные часы, что приводит к большому количеству мочи, вырабатываемой ночью.
Неврозы.

При энурезе, помимо нарушения формирования рефлекса, блокирующего непроизвольное мочеиспускание, имеется ряд процессов, которыми объясняется происхождение проблемы.

Удлинение глубокого сна, предотвращает запуск коркового “сторожевого механизма” в моменты, когда мочевой пузырь растягивается мочой настолько, что расслабляется запирательная мышца. Также у детей, как правило, нарушено засыпание и пробуждение. Могут наблюдаться явления лунатизма (хождение и разговоры во сне). Характерен энурез у детей с храпом и эпизодами ночного апноэ (остановок дыхания). Это связано с тем, что фазы быстрого сна и компенсаторное пробуждение происходят в ответ на удушье, а не наполнение мочевого пузыря. Также при повышении внутригрудного давления переполняется кровью правое предсердие и увеличивается выброс натрийдиуретического гормона, увеличивающего мочеотделение.

Изменение двигательной активности в дневные часы

Ребенок может заиграться настолько, что забудет обратиться к горшку. Этот феномен аналогичен моментам транса, то есть, заторможенности, которые наступают в мозге во время дневного бодрствования и связаны с его переутомлением однообразными раздражителями — звуками, яркими цветами, мелькающими картинками.

Нарушение эмоционально-волевой сферы

Различные нарушения обмена веществ в нейроцитах, в связях между ними приводят к тому, что ребенок, больной энурезом, как правило, более тревожен, плаксив, эмоционально лабилен по сравнению со здоровыми сверстниками. Это, скорее, сопутствующие состояния. То, есть, энурез не является следствием нарушений эмоциональных проявлений, а наравне с ними развивается в результате корковых нарушений.

Неадекватное отношение к такой проблеме

Ребенок не в состоянии самостоятельно повлиять на развитие событий. Его бесполезно ругать или призывать к большей внимательности к проблеме.

Отмечено, что у большой части пациентов энурез проходит самостоятельно безо всякого лечения медикаментами или психотерапевтическими методиками. Скорее всего, это связано с высокой адаптивной способностью детской нервной системы. Даже при существенных повреждениях коры соседние области способны брать на себя роль поврежденных или отмерших нейронов. Этим, кстати, объясняются и различные результаты реабилитации детей и взрослых после мозговых кровоизлияний. Ребенок, перенесший повреждение в возрасте до года, восстанавливается полностью по двигательной и психической активности там, где взрослый получает тяжелую инвалидность.

Ребенок, засыпая, перестает контролировать себя и просыпается описанным. Мальчики страдают такой формой болезни чаще, чем девочки. Существуют как постоянная форма болезни (пациент мочится во сне постоянно), так и перемежающая (часть ночей ребенок остается сухим).

Иногда ребенок отвечает энурезом только в случаях, когда на него днем действуют определенные психотравмирующие факторы (его наказали, обидели, при нем поругались родители) или при определенных физических и эмоциональных перегрузках в течение дня (поздно лег, много бегал). Энурез без дневных проявлений называется ночным моносимптомным.

Дневной энурез у детей

Он является результатом спонтанного торможения коры головного мозга во время дневного бодрствования. Девочки и мальчики страдают этим расстройством одинаково часто. Ему более подвержены легко утомляемые и эмоционально истощаемые дети, а также пациенты с сопутствующей урологической патологией.

С одной стороны, ребенок со слабой волевой сферой, быстро утомляющийся от однообразной деятельности, теряет произвольный контроль над позывами к мочеиспусканию. В это время в коре создается очаг возбуждения, подавляющий все остальные отделы. Не исключены и механизмы транса, то есть краткосрочного отключения отельных отделов коры при переутомлении или однообразии раздражителей.

С другой стороны, за более короткий промежуток времени мочевой пузырь наполняется тем объемом жидкости, который запускает непроизвольный механизм мочеиспускания. То есть, к дневному энурезу чаще приводят неврологические или анатомические проблемы.

Смешанная форма энуреза предполагает сочетание эпизодов ночного и дневного недержания мочи. Этой формой патологии чаще страдают девочки.

Также различают первичный и вторичный (после полугода сухих ночей) энурез.

Столкнувшись с тем, что все методы лечения ночного энуреза у детей могут быть неэффективны, часть специалистов предлагает вообще отказаться от его лечения, сосредоточившись на устранении основных соматических или психических расстройств ребенка, на фоне которых существует энурез.

Практикуется выжидательная тактика при ночном энурезе. Она основана на надежде на самостоятельное дозревание корковых структур и миелинизацию нервных волокон, которые, вероятно, задерживаются у детей с энурезом.

Большой процент авторов на сегодня сходится во мнении, что непроизвольное мочеиспускание – один из компенсаторных механизмов, помогающих малышу отрегулировать фазы сна и бодрствования. С того момента, как эти фазы становятся постоянными, потребность в энурезе отпадает.

Пациентов с энурезом в армию служить не берут. Ни на срочную службу, ни по контракту. Так что, в зависимости, от предпочтений, надо либо тщательно собирать медицинскую документацию по данной проблеме с самого раннего возраста ребенка, не отказываясь от диспансеризации и госпитализаций, либо не делать ничего другого, как вылечить энурез у ребенка и начинать наблюдение в новой клинике с «чистой» амбулаторной карты.

Перед тем, как лечить энурез у детей, их надо обследовать у уролога и невропатолога. Первый назначит анализы мочи и крови, при необходимости – цистоскопию и внтуривенную урографию, а также УЗИ органов малого таза и почек. Невропатолог порекомендует электроэнцефалографию и психологическое тестирование на уровень самооценки (результаты которого косвенно указывают на актуальность начала терапии).

Дети, которые имеют снижение самооценки и осознают энурез, как проблему, в обязательном порядке проходят помимо медикаментозного, психотерапевтическое лечение. Дневное недержание мочи у детей неорганического происхождения лечится только психотерапией. Отмечена низкая эффективность терапии у детей, не осознающих свой дефект. При наличии у них только моносимптомного ночного энуреза терапия не проводится.

Начинают лечение ночного энуреза с системы «алярм-контроль», то есть, принудительных ночных побудок. При соблюдении всех условий и высокой заинтересованности семьи и ребенка, успешность лечения энуреза у детей составляет от пятидесяти до восьмидесяти процентов.

Есть несколько условий, которые необходимо соблюсти:

Важно, чтобы родитель спал в одной комнате с ребенком и помогал ему вставать по звонку будильника.
Применение методики должно быть непрерывным, с врачебным контролем и помощью в решении технических проблем (консультации возможны по телефону).
Если после шести-восьми недель достигнут эффект, терапию продолжают до двух недель сухих ночей. Если эффекта нет, то терапия прекращается.

Медикаментозное лечение проводится с применением Десмопрессина в виде спрея в нос или подязычных форм. Дозировки подбираются врачом (от 5 до 30 мкг/сутки). Обычно препарат назначают при ночном недержании мочи у детей перед сном. При неэффективности в течение двух недель, лекарство отменяют.

Назначают антихолиэргические средства при недержании мочи у ребенка на фоне нейрогенного мочевого пузыря. Это препараты Дриптан и Спазмекс.

Возможно использование таких антидепрессантов, как Импрамин или Амитриптилин. При сочетании энуреза с неврозами и тревожностью показан Досулепин.

Ноотропы на сегодня признаны лекарствами с недоказанным действием, однако, в практической неврологии при энурезе назначают Пикамилон, Пантогам и Пантокальцин.

Лучшим народным лечением недержания мочи у детей становятся создание ребенку нормальной психоэмоциональной обстановки и принудительные побудки для ночных мочеиспусканий.

Также можно признать целесообразным использование диеты с ограничением жидкости перед сном и и уменьшением употребления продуктов с мочегонным эффектом (арбузов, дынь, сельдерея, петрушки, кабачков, огурцов), что является своеобразной профилактикой энуреза у детей.

Применение всевозможных отваров и настоев на травах и корневищах с успокоительным действием эффекта не дает, так как та же валериана у детей способна приводить к урежению сердечного ритма, более редкому дыханию и потенцированию энуреза подобно ночному апноэ.

источник

Некоторые родители сталкиваются с проблемой ночного недержания мочи у детей, но не все знают о том, что не стоит волноваться, пока младше 5 лет. Если ваш ребенок старше 5 лет, то это означает неспособность мочевого пузыря удерживать содержимое, и когда малыш спит, мышцы расслабляются и происходит непроизвольное мочеиспускание.

Энурез (греч unuresis. – истечение мочи) как патологическое состояние рассматривается у детей старше 5 лет. Недержание мочи до 5 лет — это вопрос физиологической незрелости, и лишь после этого возраста – медицинская (в том числе психологическая) проблема. Если энурез отмечается на фоне умственной отсталости, то учитывают психологический возраст ребенка, а не биологический.

Обращают внимание на причины, которые приводят к нарушению мочеиспускания у новорожденных. В более старшем возрасте выделяют первичные и вторичные причины недержания.

Первичное недержание мочи (первичный энурез) – задержка становления навыков и контролирования мочеиспускания. Возможна ситуация, когда ребенок никогда не имел контроля над мочевым пузырем вследствие расстройств нервно-психического развития, различных дизрегуляций.
Вторичное недержание мочи (непроизвольное, вторичный энурез) – утрата или ослабление сформированного условного рефлекса, регулирующего деятельность мочевого пузыря, в связи с психотравмирующими факторами, нервно-психическими, урологическими или инфекционными заболеваниями и др.

Ночной энурез является полиэтиологичным заболеванием; возникает в результате взаимодействия генетических, психологических, неврологических, урологических, эндокринных факторов, удельный вес которых индивидуально варьирует.

Ночной энурез рассматривают как вариант парасомнии, когда у ребенка с энурезом отмечается необычно глубокий сон, нередко в сочетании с ночными страхами, снохождением. В части случаев энурез связаны с обструктивными апноэ во сне, увеличенными миндалинами и аденоидами, тяжелым храпом. У детей с энурезом имеют место высокий уровень тревожности, чувства незащищенности, трудности в общении и повышенная конфликтность.

Обычно выделяют две основные причины данного расстройства:

либо мочевой пузырь маленький;
либо у ребенка не вырабатывается достаточное количество антидиуретического гормона, который регулирует экскрецию воды и солей в ночное время.

Вторичный энурез развивается у детей старше 4 лет, когда уже был сформирован условный рефлекс на мочеиспускание, в том числе во время сна.

Условно нарушения мочеиспускания делят на:

Органические, или дизонтогенетические, формы связаны с дефектами строения урогенитальной области. Значение придается своевременной диагностике обструктивного типа нарушения мочеиспускания у детей.

Функциональные формы определяют как «дисфункция созревания», связанные с дипропорцией, асинхронией или ретардацией роста ребенка.
Механизмы недержания мочи в ночное время зависит от уровня поражения нервной системы.

1. При высоком уровне поражении нервной системы (церебральном и цервикальном) лпределяется гиперрефлексия детрузора, которая сопровождается высоким внутрипузырным давлением и частыми некоординированными сокращениями мочевого пузыря.

2. При поражении терминальных отделов спинного мозга – дети со скрытой миелодисплазией сакральных (S2-S4) сегментов спинного мозга – имеет место снижение порога чувствительности, гипорефлексия, а также самое важное – недостаточность сфинктера мочевого пузыря.
У детей с неосложненным энурезом, в отличие от осложненного (полисимптомный вариант), не должно быть каких-либо клинических проявлений, кроме эпизодов недержания мочи во сне и психологических проблем (как следствие энуреза), а при проведении диагностического минимума все показатели находятся в пределах нормы.
При обследовании ребенка с ночным энурезом требуют исключения инфекции мочевых путей, пороки развития органов мочеобразования и мочевыделения, поражение нервной системы, невроз, расстройства психики.

1. Уродинамическое обследование (определение функциональной емкости мочевого пузыря, УЗИ почек и мочевого пузыря. Урофлоуметрия, ретроградная цистометрия и профилометрия уретры, фармакопробы с миорелаксантами).

2. Урологическое обследование (экскреторная урография или микционная цистоуретерография, видеоуретероцистоскопия с калибровкой утерты для исключения органической инфравезивальной обструкции).

3. Неврологическое обследование (комплекс вегетологических исследований, реоэнцефалография головного мозга, эхоэнцефалография, ЭЭГ, электронейромиография, функциональная МРТ и др.).

Ночной энурез у детей с возрастом проходит без лечения, но никаких гарантий этого нет. Для большинства детей при сохранении эпизодов недержания мочи в ночное время необходим специальный режим, диета по возрасту, медикаментозное и немедикаментозное лечение.

Если выявляется малая емкость мочевого пузыря, то на первом месте стоит метод принудительного пробуждения больного или использование «мочевых будильников». Предназначенных для прерывания сна при появлении первых капель мочи с тем, чтобы ребенок мог закончить мочеиспускание на горшке или туалете. Меры направлены на формирование физиологического стереотипа акта мочеиспускания. Применение у детей «мочевых будильников» не всегда оправдано. Так как указанные аппараты чаще пробуждают не самого ребенка, а всех окружающих.

Гигиенические правила: ребенок спит на полужесткой постели. Под его колени подкладывают валики, ограничивают прием жидкости в вечерние часы, многократно высаживают ребенка на горшок перед сном и в ночное время.

В соответствии с ней ребенка будят по расписанию через 2-3 часа после того, как он заснул. Второй раз ночью поднимать его не следует. За месяц ребенок привыкает к такому «режиму», а за три — обычно выздоравливает, причем без рецидивов. При вторичном энурезе. Вызванном мочевой инфекцией или иным заболеванием, применяются соответствующие методы лечения. При инфекции мочевых путей необходим в полном объеме курс лечения антибактериальными препаратами.
Помощь психотерапевта нужна гиперактивным детям с дефицитом внимания, детям школьного возраста в случаях стресса (развод родителей, неприятности в школе и т.д.).

Слышали ли вы про телемедицинский сервис, где вы можете получить моментальную консультацию доктора в режиме онлайн. Как это сделать? Задать любой вопрос детскому врачу и быстро получить бесплатную медицинскую консультацию можно на официальном сайте sprosivracha.org., где вам необходимо заполнить форму создания вопроса. На ваш вопрос специалист ответит уже в течение одного дня.

При недостатке выброса антидиуретического гормона назначают десмопрессин (Минирин) сублингвально в дозе 60, 120, 240 мкг – структурный аналог аргинин-вазопрессина, гипофизарного гормона человека. Он препятствует чрезмерной выработке мочи во время сна. Миринин также выпускается в виде дозированного назального спрея, десмопрессин оказывает антидиуритическое действие и является аналогом вазопрессина.

Дозу подбирает врач, курс лечения составляет от 4-12 недель. Однако после отмены препарата нередки рецидивы, что требует назначение повторного курса лечения через 3 месяца.

Адиуретин-СД, действующим веществом также является десмопрессин. Капли в нос (на перегородку) перед сном, дозировка – 2 капли в день детям в дошкольном возрасте и 3 капли тем, кто старше 7 лет. Лечение длится неделю.
При церебральных поражениях больным назначают препараты, улучшающие метаболизм нервной ткани и восстанавливающие обменные процессы в ней.
Препараты, повышающие энергетический потенциал мозга и улучшающие гемодинамику центральной нервной системы и мочевого пузыря:
Гопантеновая кислота (Пантокальцин) — ноотропный препарат, агонист ГАМК – рецепторов. Обладает антигипоксическим, антиоксидантным и нейрометаболическим действием. Дозу подбирают в зависимости от возраста. Курс лечения составляет 2 месяца.
Левокарнитин или L-карнитин (Элькар) – природная субстанция, продуцируемая организмом, имеющая смешанную структуру деривата аминокислоты, родственная витаминам группы В. Курс лечения – не менее 1 месяца.
Комплекс L-аминокисот и полипептидов (Кортексин) обладает ноотропным, метаболическим, нейропротекторным, противосудорожным действиями. Препарат вводится внутримышечно, курс лечения составляет 10 дней.
Детям с дизуритическими проявлениями проводят терапию, направленную на стабилизацию функционального состояния мочевого пузыря. При гиперактивном мочевом пузыре показан Спазмекс и ректальные свечи с папаверином или красавкой 1 раз на ночь, курс – 10 дней.
У детей с гипорефлексией детрузора, редкими микциями большими порциями мочи эффективен Прозерин в порошках по возрасту, принудительный ритм мочеиспускания через каждые 2-2,5 часа.
Другие препараты, используемые в терапии энуреза: анксиолитики со снотворным эффектом – нитразепам (Эуноктин, Радедорм); анткиолитики без снотворного эффекта – медазепам, триметозин, мепробамат; стимуляторы центральной нервной системы (Мезокарб).

Препараты назначает невролог или психиатр при отсутствии эффекта от десмопрессина.

При неврологической форме энуреза применяют следующие препараты: Ноофен, Атаракс, Рудотель, Триоксазин, Мепробамат. Дозу и курс лечения врач подбирает индивидуально.

Препараты выбора: витамины группы В, Ноофен (фенибут), глицин. Пикамилон, Семакс, Инстенон. Глиатилин, Кавинтон, Энцефабол, Церебролизин, Тенотен детский и др.

Оксибутинина гидрохлорид (Дриптан) – спазмолитик. Оказывающий прямое спазмолитическое и М-холиноблокирующее действие. Препарат оказывает влияние на детрузор и за счет периферического антимускаринового действия устраняет рефлекторные сокращения мочевого пузыря. При расслаблении детрузора увеличивается вместимость пузыря, снижается частота сокращений детрузора, сдерживаются позывы к мочеиспусканию. Применяют при гиперактивном мочевом пузыре в качестве монотерапии или в комплексе с метаболическими средствами Разрешен к назначению детям от 5 лет, курс применения 1 месяц.
Мелатонин – метод альтернативной терапии ночного недержания мочи (энуреза) у подростков. Экзогенный (синтетический) мелатонин применяют в лечении фармакорезистентного моносимптоматического ночного энуреза.

Обычно методики физиолечения выполняются в комплексе с медикаментозной терапией.

Методы физиотерапии при недержании мочи (энурезе) у детей:

при гипорефлекторном мочевом пузыре электростимуляцию мочевого пузыря, в том числе трансректальным способом;
стимуляция заднего большеберцового нерва;
транскраниальная магнитотерапия бегущим магнитным полем по битемпоральной методике (приставка «Оголовье» к физиотерапевтическому аппарату «АМО-АТОС» или урологическому аппарату АМУС-01-«Интрамаг»).

Помогает укрепить рефлекс произвольного мочеиспускания аппарат Ласкова. Суть данного метода заключается в соединении по принципу условного рефлекса позыва и собственно мочеиспускания с чем-либо неприятным, здесь – с ударом фарадическим током. Раньше применяли световые либо звуковые раздражители, непосредственно после того, как ребенок помочится в постель.

Как работает данный метод? Сразу же за непроизвольным мочеиспусканием следует удар фарадическим током – нервная система объединяет эти два момента в единый комплекс. В результате этого позыв на мочеиспускание воспринимается организмом как условный сигнал, и позыв становится таким сильным, что вызывает пробуждение. Активные электроды аппарата размещают в области промежности или же над лобком. Когда ребенок мочится под себя, электрическая цепь замыкается, и он получает удар током. Для достижения эффекта необходимо от 10-15 процедур, что бывает вполне достаточно.

Альтернативой этому методу является так называемый «энурезный будильник». Специальный прибор, который имеет маленький датчик, помещают ребенку в трусики и когда на него попадают первые капельки мочи, сигнал с датчика подается на будильник, тот звонит, ребенок просыпается и самостоятельно идет в туалет.

Не менее эффективным методом, позволяющим более 90% получить положительный результат, является электростимуляция через прямую кишку. Цилиндрический электрод помещают в марлевый мешочек, смоченный теплой водой, и вводят в кишку на 3-5 см. Индифферентный электрод через смоченную теплой водой прокладку помещают над лобком. Курс лечения включает в себя 10 воздействий, проводимых ежедневно. Если возник рецидив заболевания, терапию можно повторить через месяц.

Детям дошкольного возраста ректальные электроды не применяют, используя вместо них два наружных электрода, которые устанавливают на бедрах в верхне-задней их области.

Методики выбора при недержании мочи (энурезе):

электросон;
эндоназальный электрофорез витаминов группы В;
ИНФИТА-терапия;
дарсонвализация;
лазеротерапия;
иглоукалывание;
вибромассаж (с помощью аппаратов системы «эластичный псевдокипящий слой») на аноректальную зону по специальным схемам;
музыкотерапия.

Детям с натальной травмой шейного отдела позвоночника

Рекомендуют назначать электрофорез с 1% раствором Эуфиллина на эту область (сила тока – 5-7 мА, длительность процедуры – не более 8 – 10 минут); курс – 10-12 процедур.

При поражениях терминальных отделов спинного мозга (синдром каудальной миелодисплазии) проводится энурез со спазмолитиками с двух полей по продольной методике на область сегментов D8-9-L1 спинного мозга, а также парафино-озокеритовые аппликации на область мочевого пузыря и пояснично-кресцовый отдел. Курс 10-12 процедур.

Также лечения и профилактики энуреза у детей рекомендуется:

Проводится ЛФК для укрепления мышц промежности и тонизирующий массаж пояснично-кресцовой области.
Курсы специальной психотерапии у детей с ночным энурезом проводит психиатр или медицинский психолог, используя гипносуггестивные и когнитивно-бихевиоральные методики. С 10 лет разрешены методы внушения и самовнушения (перед сном) и так называемые формулы самостоятельного пробуждения при позывах на мочеиспускание.
Эндоскопические инъекции в детрузор ботулинического токсина типа А, механизм действия которого заключается в пресинаптической юлокаде М-холинорецепторов, приводит к хемоденервации гладкомышечных волокон детрузора, применяют для лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, сопровождающейся внутрипузырной гипертензией и снижением объема. Длительность денервации достигает 6-8 месяцев. Процедуру выполняют в специализированном стационаре под анестезией.
С целью профилактики инфекционных осложнений накануне и после процедуры больной ребенок получает фосфомицина трометамол (Монурал).

Комплексное лечение энуреза намного эффективнее – оно помогает добиться прекращения непроизвольных ночных мочеиспусканий у более 90 % детей. Полный успех лечения можно отметить в том случае, если в течение 2-х лет после прекращения терапии эпизоды энуреза абсолютно отсутствуют.

Внимание: фармакотерапия проводиться только после консультации специалиста.

источник

Ребенок не может гармонично воспринимать мир, если страдает от недержания мочи. Эта патология, ее причины и особенности лечения, стоят на особом счету в современной педиатрии. Международная классификация болезней определяет энурез неорганической природы, как стойкое непроизвольное дневное и (или) ночное мочеиспускание, не соответствующее психологическому возрасту детей. Наибольшее значение эта проблема приобретает, когда ребенку исполняется 5 лет.

Характерный признак первичного энуреза – у ребенка нет и не было контроля над процессом мочеиспускания. Если малыш стабильно контролировал опорожнение мочевого пузыря не менее полугода подряд, а затем утратил эту способность, энурез считается вторичным (приобретенным или рецидивирующим). На развитие вторичного энуреза оказывают существенное влияние урологические или неврологические факторы.

В возрастной категории от 4 до 15 лет, по данным медицинской статистики, энурез эпизодически или постоянно наблюдается у 20-30% детей. Примерно в 8-10% случаев дневное недержание мочи сохраняется в подростковом и взрослом возрасте. Это обстоятельство ухудшает качество жизни, требует длительного лечения, приводит к развитию психопатологий. Энурез приобретает огромное социальное значение, так как в 60% семей родители считают это серьезной проблемой, примерно треть наказывают детей за недержание мочи. В большинстве случаев очень трудно или невозможно выявить причину появления патологии. Считается, что ночной энурез имеет полиэтиологическую природу, то есть в его развитии принимают участие несколько факторов.

Существует несколько гипотез о причинах, способствующих развитию энуреза. Предположения подтверждаются исследованиями специалистов различных областей медицины (урологии, педиатрии, невропатологии, психологии).

Наиболее распространенные причины возникновения энуреза:

Незрелость центральной нервной системы. Задержка созревания ЦНС происходит вследствие патологий беременности и родов, черепно-мозговых травм, нейроинфекций. Из-за незрелости нарушается регулирование функций различных систем организма, в том числе и мочеиспускания. В подтверждение этой гипотезы в исследованиях, посвященных энурезу, приводятся следующие данные: 10-15% детей избавляются от недержания мочи спонтанно, без всякого лечения.

Неблагополучие в функционировании мочевыводящей системы. Энурез может быть единственным симптомом таких патологий, как дисфункция мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлекс, миелодисплазия, гиперактивный мочевой пузырь.

Патологический феномен сна. Слишком глубокий сон может быть причиной непроизвольного мочеиспускания.

Нарушение секреции вазопрессина, ночная полиурия. Снижение продуцирования антидиуретического гормона приводит к продуцированию ночью больших объемов мочи, тогда как в норме повышенная секреция вазопрессина снижает ночную выработку мочи. Примерно у 3/4 детей с ночным недержанием мочи отмечается ночная полиурия.

Наследственность. Генетическая предрасположенность обусловлена аутосомно-доминантным типом наследования аналогичной патологии у 75% прямых родственников ребенка с энурезом.

Стресс и социально-психологические предпосылки. Ребенок, перенесший сильный стресс или длительную психотравмирующую ситуацию в течение первых 4-6 лет жизни, подсознательно отвечает на это недержанием мочи в знак протеста. В подтверждение этой гипотезы говорит то факт, что после излечения энуреза наблюдается положительная динамика психического состояния.

Комментарии доктора Комаровского о причинах развития детского энуреза:

Основной и ведущий симптом – непроизвольное ночное мочеиспускание. Оно может быть однократным или повторяться не один раз за ночь, случаться регулярно или происходить раз в неделю, несколько раз в месяц. Непроизвольное мочеиспускание обычно фиксируется в первую половину ночного сна, в его глубокую фазу. При этом дети не просыпаются, а продолжают спать на мокрой постели.

Симптомы осложненного энуреза:

Редкое (менее 5 раз в сутки) или учащенное (более 8 раз в сутки) мочеиспускание;

Непреодолимые (императивные) позывы к выделению мочи или их отсутствие;

Нарушения психики ребенка, сопровождающие энурез:

Нарушения сна (слишком глубокий или поверхностный сон, долгое засыпание, снохождение, сноговорение, бруксизм (скрип зубами));

Комплекс симптомов объединяет понятие «незрелый мочевой пузырь». Ребенок с незрелым мочевым пузырем не может регулировать ночное опорожнение мочевого пузыря, управлять мочеиспусканием. В норме зрелость мочевого пузыря наступает к 3-4 годам.

Когда родители вместе с ребенком приходят на прием к детскому урологу, специалист начинает диагностику с того, что собирает подробный анамнез.

В него входят следующие параметры:

Наличие у матери пациента патологий беременности и родов;

Наличие в течение первых 3х лет жизни ребенка травм спинного и головного мозга, нейроинфекций, операций на органах ЦНС;

Стиль семейного воспитания;

Требования родителей к навыкам опрятности ребенка;

Частота недержания мочи, характер энуреза;

Наличие или отсутствие нарушений сна;

Событие, давшее толчок к развитию энуреза (стресс, психотравма, заболевание с гипертермией, переохлаждение).

Чем подробнее собран анамнез, тем меньше лишних обследований нужно будет проводить. Для облегчения сбора данных родители ребенка могут перед посещением врача в течение 3-4 дней заполнить своеобразный дневник, в котором фиксируются дневные и ночные случаи мочеиспускания, их точное время. Кроме этого врача может заинтересовать, как ребенок и его родители относятся к возникшей проблеме, что они предпринимают для лечения недержания мочи.

После сбора анализа специалист проводит визуальный осмотр пациента.

В первую очередь доктора интересует:

Состояние органов брюшной полости и мочеполовой системы;

Наличие участка оволосения и втяжений эпителия в области крестца, что указывает на возможные врожденные аномалии спинного мозга;

Тонус анального сфинктера;

Чувствительность в области промежности.

При необходимости ребенка направляют в лабораторию для исследования анализа мочи, проведения бакпосева.

Если имеются признаки «незрелого мочевого пузыря», проводится углубленное исследование инструментальными методами:

Ультрасонография мочевого пузыря и почек;

Измерение уровня остаточной мочи.

При необходимости уролог направляет ребенка и его родителей на психологическое консультирование.

Терапия недержания мочи, в первую очередь, направлена на устранение причины заболевания. Подбор препаратов зависит от того, какие факторы провоцируют энурез.

Лекарственные средства для стимуляции недозрелой нервной системы:

Кортексин – препарат для развития структур головного мозга, содержащий витамины, минералы, биологические добавки. Форма выпуска – ампулы для внутримышечных инъекций. Курс лечения – 10 дней при однократном введении 10 мл

Пантокальцин – ноотропный препарат, способствующий передаче нервных импульсов, помогающий закрепить новые навыки. Периодичность использования – 25-50 мг три раза в сутки на протяжении 2 месяцев.

Препараты, назначаемые при повышенной активности и раздражительности мочевого пузыря:

Дриптан (Оксибутинин) – применяется для блокировки чрезмерной активности мышц мочевого пузыря у детей старше 5 лет. Курс лечения – 1 месяц, дозировка индивидуальная.

Детрузитол (Толтеродин) – обладает аналогичным эффектом, но лучше переносится детьми.

Препараты для лечения полиурии (выделении большого объема мочи):

Таблетки Минирин (Десмопрессин):

Антибиотики для лечения инфекций мочевыводящих путей:

Помимо медикаментозного лечения применяют физиотерапевтические методы – прогревание парафиновыми аппликациями надлобковой области. Выраженным эффектом обладает психотерапевтическое лечение, направленное на устранение комплексов и закрепление полезных навыков опрятности.

Видео о различных формах и лечении энуреза:

Препарат представляет собой синтетический аналог антидиуретического гормона, продуцируемого гипофизом. Минирин действует быстро и эффективно, после применения не возникает никаких осложнений. Эффект после приема лекарства виден уже через 15 минут и сохраняется в течение 10 часов.

Дозировка и периодичность использования препарата определяются лечащим врачом в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями ребенка. Таблетка Минирина, имеющая нейтральный вкус, кладется под язык и остается там до полного рассасывания.

Врожденная полидипсия (патологическая жажда);

Нарушения работы сердечнососудистой системы;

Непереносимость компонентов препарата.

Несмотря на ощутимую стоимость Минирина, его очень часто применяют в педиатрической практике из-за высокой эффективности.

Снижение объема употребляемой жидкости – один из способов, позволяющих уменьшить вероятность ночного недержания мочи.

Питьевой режим ребенка, страдающего от энуреза, должен строиться по следующей схеме:

Жидкость, выпитая до 12.00 – 40%;

Жидкость, выпитая до 17.00 – 40%;

Жидкость, выпитая после 17.00 – 20 % от общего объема.

Важное замечание – в жидкости, выпиваемой вечером, не должно содержаться кофеина (чай, кофе).

Комментарии доктора Комаровского об ограничении питья:

Мотивационная терапия заключается в награждении ребенка действенными поощрениями за то, что он не намочил постель. Это могут быть любые стимулы за несколько «сухих ночей»: поездка в цирк, покупка желаемой игрушки, вещи, книги. Степень поощрения можно обсудить на семейном совете вместе с ребенком и не отступать от обещанного.

Об эффективности метода можно судить по следующим данным: у 70% детей, страдающих от энуреза, количество эпизодов ночного недержания мочи уменьшилось на 80%. Примерно в 25% случаев применение метода обеспечивало 14 и более «сухих ночей» подряд, что приравнивается к излечению от патологии. Метод поощрения лучше всего действует на пациентов младшего возраста с первичным энурезом.

Комментарии доктора Комаровского по поводу стимулов и поощрений при лечении энуреза:

Зная, в какое время ребенок обычно мочится ночью, родители могут поднимать его немного раньше для того, чтобы он сделал это не в постель. Время пробуждения нужно несколько сдвигать вперед. Тогда через несколько месяцев, возможно, удастся довести его до желаемого времени утреннего пробуждения.

Комментарии доктора Комаровского о том, стоит ли будить ребенка ночью:

У большинства детей с ночным недержанием мочи снижена емкость мочевого пузыря. Требуемый объем, соответствующий возрасту, можно рассчитать по формуле: к возрасту ребенка добавить число 2. Результат измеряется в унциях (1 унция = 30 мл). Если количество выделяемой за один раз мочи меньше ожидаемой в этом возрасте нормы, нужно заинтересовать ребенка в проведении тренировки мочевого пузыря.

Этот метод не может считаться панацеей в лечении энуреза, он является дополнительным способом нормализации состояния ребенка. Тренировка заключается в последовательной задержке мочи на все более длительные отрезки времени. Задержку нужно тренировать после первого позыва к мочеиспусканию. Для отслеживания эффективности способа в специальном дневнике фиксируется еженедельно объем выделяемой мочи. Цель будет достигнута, когда мочевой пузырь будет удерживать объем, соответствующий возрасту. По сравнению с лекарственной терапией, метод не имеет побочных эффектов.

В копилке народной медицины имеется несколько эффективных рецептов для лечения ночного недержания мочи. Перед их применением нужно убедиться, что у ребенка не имеется аллергии на используемые компоненты.

Клевер пашенный. Надземную часть растения заваривать и пить с сахаром вместо чая, на 200 мл кипятка берется столовая ложка травы клевера.

Медовая вода. Для удерживания влаги перед сном нужно дать ребенку выпить чайную ложку меда, разведенного в 1/2 стакана теплой воды. Медовую воду нужно пить не менее 3 дней, или по 30 мл такой воды 3 раза в день. Еще один рецепт использования меда для лечения энуреза – развести его в процеженном настое 15 г сбора лекарственных трав (мята, спорыш, лист березы, ромашка, зверобой, золототысячник), запаренного кипятком и настоянного на протяжении 10 часов. Курс лечения длительный – до 3 месяцев, пить по 1/2 стакана 4 раза в день.

Семена укропа. Одну столовую ложку семян настоять час в стакане кипятка, накрытом блюдцем или крышкой, процедить, дать ребенку выпить натощак. Лечебная доза: до 10 лет – 1/2 стакана, после 10 лет – целый стакан.

Поскольку ночное недержание мочи – деликатная проблема, к ее решению стоит подойти взвешенно. Основная тяжесть сопровождения терапии энуреза, назначенной врачом, ложится на плечи родителей. Чтобы не усугублять ситуацию, им приходится подбирать особый подход к своему ребенку.

Рекомендации для родителей:

Не нужно заставлять детей стирать мокрые простыни – это унизительно, к тому же стиральная машина справится со стиркой лучше;

Не стоит менять привычный для ребенка рацион;

Если ночные пробуждения даются с трудом, и малыш потом долго не может уснуть, не следует насильно будить его ночью;

Не нужно наказывать ребенка за ночное недержание мочи, гораздо эффективнее – поощрять за сухие простыни;

Ограничение питья в течение дня – жестокий метод борьбы с энурезом, чреватый обезвоживанием организма, особенно в теплое время года;

Не стоит считать ребенка больным и подвергать его травматичным и неприятным обследованиям, если у него отсутствуют выраженные симптомы патологии мочевыводящих путей (резкий запах и ненормальный цвет мочи, присутствие патологических включений в ней, полное отсутствие контроля над процессом мочеиспускания).

Лучшая стратегия поведения родителей – спокойное сожаление об эпизодах ночного недержания мочи, оказание моральной поддержки ребенку, запрет на обсуждение этой темы с посторонними людьми.

Если ночное недержание мочи сопровождается патологическими признаками, указывающими на вероятное заболевание мочеполовой системы, нужно обратиться к педиатру. В идеале лечением энуреза занимаются детские урологи в специализированных медицинских центрах.

Образование: Диплом по специальности «лечебное дело» получен в Волгоградском государственном медицинском университете. Тут же получен сертификат специалиста в 2014 г.

Рецепт здоровья — имбирь с лимоном и мёдом: как приготовить имбирный лимонад?

В каких овощах больше всего пестицидов?

Ночное недержание мочи может быть вызвано сочетанием нескольких факторов – это и глубокий сон, и наследственные особенности, и патологии мочеполовой системы. Терапия ночного энуреза направлена на устранение вызвавших его причин. В современной урологии применяются и традиционные, и необычные, но действенные способы лечения.

Энурез представляет собой недержание мочи. Ночной энурез характеризуется непроизвольным мочеиспусканием во время сна. Энурез является распространенной проблемой среди детей, но может наблюдаться и у взрослых. От него нередко страдают мужчины самого разного возраста. Данная проблемы обнаруживается у 1% взрослого населения всего мира.

Императивное недержание мочи – это нестерпимые позывы помочиться, которые невозможно сдержать усилием воли. Еще такое недержание мочи называют ургентным. Его причина кроется в гиперактивном мочевом пузыре. В норме позыв помочиться возникает после того, как в полости органа скапливается достаточное количество урины.

источник

Селиванов Андрей Сергеевич

Наблюдая за взрослением своего малыша, все родители с нетерпением ждут того момента, когда он начнет самостоятельно ходить на горшок, и наконец закончится эра мокрых пеленок и штанишек. Но приблизительно каждой десятой семье приходится столкнуться с теми или иными расстройствами мочеиспускания у ребенка. Самой известной и часто встречающейся проблемой является ЭНУРЕЗ.

Энурез – это непроизвольное мочеиспускание во время сна у детей старше 4-5 лет. Врачи ставят этот диагноз после 4 лет, когда происходит становление полного управления актом мочеиспускания при любом наполнении мочевого пузыря. Ребенок может помочиться сам даже без позыва к мочеиспусканию, прервать мочеиспускание, прекращается непроизвольная потеря мочи как днем, так и ночью. С этого возраста регулярное недержание мочи считается патологическим и ребенок требует обследования и лечения.

Энурез может быть как самостоятельным заболеванием, так и являться симптомом более сложной органической или функциональной патологии мочеполовой системы.

У детей 5 лет энурез встречается в 16,1%, в 9 лет – 3,1% случаев, у подростков 1%. У мальчиков в 2-3 раза чаще, чем у девочек. Энурез встречается чаще, если один или оба родителя страдали ночным недержанием мочи. Риск заболевания повышается на 45 и 75% соответственно. В 5-7летнем возрасте преобладают легкие формы энуреза (когда ребенок просыпается мокрым 1-2 раза в неделю), однако с возрастом увеличивается число тяжелых форм (все ночи мокрые). Поэтому диагностика и своевременное лечение энуреза у ребенка – это важная задача, которая стоит перед врачами и родителями.

О том, почему возникает и как проявляется ночное недержание мочи, каковы принципы его диагностики и лечения, включая физиотерапевтические методики, вы и узнаете из этой статьи.

Ночное недержание мочи бывает первичное и вторичное. Из названия понятно, что первичный энурез возникает в раннем возрасте, постель при этом мокрая практически каждую ночь, без заметных сухих промежутков. При вторичном энурезе могут быть значительные периоды сухих ночей, не менее 6 месяцев, а потом проблема возвращается. Часто вторичный энурез связан с психогенными причинами и составляет до 15-20% всех энурезов у детей.

Также энурез подразделяют на моносимптомный и немоносимптомный.

Большую часть всех энурезов составляет моносимптомный энурез – это энурез при отсутствии каких-либо других симптомов со стороны нижних мочевых путей. Важную роль в моносимптомном энурезе играет антидиуретический гормон или вазопрессин. Это гормон гипофиза, воздействуя на почки, повышает концентрацию мочи и уменьшает ее объем.

Выработка вазопрессина подчинена циркадному ритму (биологический суточный ритм с чередованием сна и бодрствования) и в норме повышается в ночное время, когда ребенок спит. У большинства детей гипотоламо-гипофизарная системы дозревает к 4-5 годам. У тех детей, у которых не успевает сформироваться циркадность выработки вазопрессина, его концентрация в крови ночью не повышается или повышается недостаточно, это приводит к тому, что выработка мочи ночью не снижается, а в сочетании с небольшой функциональной емкостью мочевого пузыря и крепким сном (ребенок не просыпается, когда у него переполняется мочевой пузырь) приводит к энурезу.

Немоносимптомный энурез – это сочетание ночных проблем с мочеиспусканием с симптомами нижних мочевых путей: внезапные сильные позывы (ургентность), учащенное мочеиспускание, дневные недержания мочи, нарушение акта мочеиспускания

Причины немоносимптомного энуреза достаточно разнообразны.

Замедленное созревание центральной нервной системы
Врожденные пороки спинного мозга
Инфекционные заболевания мочевыводящих путей
Пороки и аномалии развития мочевыделительной системы
Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря
Аденоиды, эпизоды ночных апноэ
Запоры

Соответственно, для того чтобы правильно установить причину ночного недержания мочи ребенок должен быть всесторонне обследован не только со стороны мочевыделительной системы, но также обязательно осмотрен неврологом, при необходимости, ЛОР-врачом, гастроэнтерологом, гинекологом, психотерапевтом.

В стандартное обследование детей с энурезом обязательно входят:

осмотр и консультация уролога и невролога;
анализы мочи и крови;
заполнение дневника мочеиспусканий;
УЗИ почек и мочевого пузыря.

В дальнейшем при необходимости обследование может быть дополнено более сложными методами:

урофлоуметрией;
комплексным уродинамическим обследованием (КУДИ);
электромиографией мышц промежности и нижних конечностей;
рентгенологическими методами (рентген позвоночника, внутривенная урография, цистография) и т.д.

В соответствии с выявленной патологией в дальнейшем назначается лечение у врача соответствующей специальности.

Лечение любых форм энуреза начинается с УРОТЕРАПИИ. Уротерапия – это система когнитивных методов направленных на формирование у ребенка правильных отношений с горшком. Ребенок должен быть информирован о проблеме. Бывает, что на прием приводят детей, которые не придают значения или даже не знают о том, что они писаются ночью. Родители скрывают – переодевают, меняют белье, впитывающие пеленки, чтобы не травмировать чадо.

Разумеется, ребенка нельзя ругать. Лучше всего завести календарик, где малыш будет помечать дни, когда он проснулся мокрым или сухим (рисовать, например, тучку или солнышко), а когда наберется определенное количество сухих дней подряд, получать какое-либо поощрение.

Также возможно использование мочевых будильников. Когда первые капли попадают на простынь или белье, мочевой будильник будит ребенка. Однако в связи с тем, что энурез зачастую связан с патологически глубоким сном у детей, этот метод не всегда дает ожидаемый эффект. Будильник будит всех вокруг, кроме самого малыша.

Важно соблюдать питьевой режим и ограничивать прием жидкости за 1,5 – 2 часа до сна. Необходимо оптимизировать режим сна и бодрствования, снизить дополнительные нагрузки, чтобы уменьшить переутомление в течение дня. В связи с частым сочетанием энуреза у детей с запорами, необходимо следить за регулярностью стула, запоры, если они есть, должны быть устранены.

Если уротерапия не дала желаемый результат и у ребенка подозревается моносимптомный энурез, возможно рассмотрение врачом вопроса о лечении аналогами вазопрессина, если для этого есть показания. Препарат назначается по определенным схемам с постепенной отменой в последующем. За время лечения собственная система выработки вазопрессина дозревает и энурез прекращается. В случае возобновления энуреза после окончания лечения, курс повторяют.

Для нормализации физиологичного обеспечения акта мочеиспускания активно используются различные варианты физиотерапии.

В случае нарушения управления актом мочеиспускания может быть использована БОС-терапия (метод биологической обратной связи). Ребенку на промежность крепятся электроды, которые фиксируют движения тазового дна и в игровой форме ребенок учится правильно напрягать и расслаблять нужные мышцы, для того чтобы мочиться правильно.

Неврологами активно параллельно могут быть назначены нейротрофические препараты и ноотропы.

В последнюю очередь прибегают к более серьезным препаратам, которые тормозят активность мочевого пузыря (М-холино блокаторы) или к методам временной хемоденервации (инъекции ботулинического токсина в стенку мочевого пузыря).

В Медицинском центре XXI век есть все диагностические и лечебные возможности для решения проблемы энуреза и специалисты, углубленно работающие с ней. Преимущество многопрофильного центра в том, что одного пациента сообща наблюдают уролог и невролог, при необходимости подключая других специалистов, обмениваясь информацией и совместно находя эффективные пути решения.

Записаться на прием к специалисту нашего центра можно по телефону (812) 380-02-38

источник