Энурез у детей лечение причины симптомы профилактика

Энурез – это самопроизвольное испускание мочи во время сна в ночное (ночной энурез) и дневное время. Чаще всего встречается энурез у детей. Следует заметить, что диагноз энурез правомерно ставить при проявлении симптомов заболевания у детей в 4 года, ведь у ребенка уже должен развиться навык задержания мочи при позывах. При нормальном развитии, в 6 месяцев у 80% детей исчезает недержание во время сна днем. В возрасте полтора года у 70% детей случаи такого недержания носят больше эпизодический характер (один раз за семь дней), а непроизвольные мочеиспускания по ночам уже не происходят.

Встречается и энурез у взрослых. Причины такого отклонения лежат больше в физической природе заболевания, чем психологической: энурез у взрослых чаще всего вызван травмами позвоночника или мочевого пузыря, различными заболеваниями мочеполовой системы, сопутствующими им хирургическими вмешательствами.

Выделяется несколько видов энуреза у детей: простая форма, невротическая, невропатическая, эндокринопатическая, эпилептическая, диспластическая. И известны такие формы энуреза у взрослых: ургентная, стрессовая и смешанная. У каждой из указанных форм своя клиническая картина.

При простой форме энуреза у детей, наблюдаются редкие, но постоянные (от 2 до 5 р. в неделю) случаи непроизвольного мочеиспускания в первой половине ночи, во время фазы глубокого сна. Такая форма энуреза у детей носит чаще всего наследственный характер и проходит незамеченной для них, не вызывая психологических переживаний.

А вот невротическая форма энуреза у детей, наоборот, вызывает у них эмоциональные реакции негативного характера. Ребенок переживает из-за своего «дефекта», на этой почве даже были зафиксированы попытки суицида. Такая форма ночного энуреза встречается редко, и ей сопутствуют всевозможные невротические проявления – раздражительность, лабильность психики, нарушение сна, тики, капризность и плаксивость, страхи. Невротическая форма энуреза у детей проявляется волнообразно, так как напрямую зависит от эмоционального состояния ребенка.

Невропатический энурез у детей появляется на фоне детской нервозности, которая носит врожденный характер и формируется при изменениях нервной системы, частых простудах в раннем возрасте. При этой форме энуреза отмечается нарушение сна и режима сна-бодрствования. К тому же, кроме ночного энуреза у ребенка возможно недержание во время дневного сна, и количество таких случаев возрастает при простуде.

Эндокринопатическому энурезу свойственно в основном ночное непроизвольное мочеиспускание с сопутствующими эндокринопатиями – ожирением, подъемами температуры пароксизмального характера, диабетом.

Эпилептическая форма энуреза развивается при эпилепсии. Недержание происходит в виде подобного взрыву выброса большого количества мочи. При этом наблюдается подергивание конечностей, задержка дыхания, вегетативные нарушения.

Диспластический энурез формируется при органическом нарушении регулирования мочевыводительной функции. Этой форме ночного энуреза характерно недержание во время сна днем и энкопрез (недержание кала).

Клиническая картина энуреза у взрослых выглядит так: ургентная форма выражается в недержании, вызванном «императивным» (очень сильным) позывом, при этом больной даже не успевает дойти до туалета. Очень часто мочеиспускание происходит внезапно, а позыв либо очень короткий, либо его нет вообще.

Стрессовым энурезом называют мочеиспускание во время во время физических воздействий на брюшную полость, вследствие которого возникает давление на мочевой пузырь. Это может быть бег, поднятие тяжестей, даже кашель и смех. При такой форме энуреза у взрослых позыв к мочеиспусканию отсутствует.

Смешанный энурез у взрослых предполагает наличие у больного сразу нескольких форм недержания, со смешанной симптоматикой.

Отдельной редкой формой энуреза у взрослых является недержание переполнения, которое связано с нарушением оттока мочи и встречается, в основном, у мужчин пожилых, с заболеваниями предстательной железы.

Процесс лечения энуреза у взрослых и детей отличается.

Для лечения энуреза у детей применяются следующие методы: медикаментозный, немедикаментозный (физиотерапия, психотерапия, диетотерапия), режимный метод.

Медикаментозный метод используется в основном в случаях инфицирования мочевыводительных путей и как часть лечения невротического энуреза у детей. В первом случае для лечения применяют антибактериальные препараты, а во втором случае ребенку дают транквилизаторы с эффектом снотворного (эуноктин, радедорм) – для восстановления глубины сна. В случаях устойчивости к этим препаратам, дают милепрамин, амитриптилин, сиднокарб. Также в лечебных схемах используют ноотропные препараты: фенибут, семакс, инстенон, глиатилин, пирацетам, глицин. Хороший результат при лечении энуреза у детей наблюдается после принятия капель Адиуретин-СД – это форма искусственного аналога вазопрессина – гормона, который отвечает за выделение и абсорбцию свободной воды.

Немедикаментозный метод лечения дневного и ночного энуреза. Физиотерапия обычно применяется вместе с приемом медикаментов. Это может быть лазеротерапия, иглоукалывание, музыкотерапия и другие методы воздействия на нервную систему ребенка, страдающего энурезом.

Психотерапия также выступает как часть комплексного лечения, служит для исправления невротических расстройств.

Диетотерапия – это разработка дневного меню с ограниченным потреблением жидкости.

Режимный способ лечения энуреза у детей. Этот метод представляет собой комплекс мер, проводимых родителями ребенка в домашних условиях: установление особого режима питания и сна.

Для лечения энуреза у взрослых применяют медикаментозный, немедикаментозный методы и операции.

Медикаментозное лечение энуреза с использованием антидепрессантов и спазмолитических препаратов применяют в основном для лечения ургентной формы недержания.

Немедикаментозное лечение энуреза у взрослых заключается в выполнении гимнастики для тазовых мышц, тренировке мочевого пузыря.

Оперативное вмешательство практикуют в основном для лечения энуреза у взрослых в стрессовой форме и недержанием переполнения.

Для предотвращения появления энуреза у детей необходимо выполнять следующие рекомендации:

1. Своевременно отказываться от подгузников (с двух лет);

2. Контролировать потребление ребенком жидкости в течение суток (учитывая время года и температуру в помещении, на улице);

3. Обучать ребенка правилам ухода за половыми органами, контролировать их выполнение;

4. Своевременно проводить лечение инфекций мочевыводящих путей.

Профилактикой энуреза у взрослых также является своевременное устранение различных заболеваний мочеполовой системы, по возможности ограничение чрезмерных физических нагрузок, соблюдение правил безопасности на производстве или отдыхе – во избежание травм позвоночника и тазовой области.

Видео с YouTube по теме статьи:

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

источник

Проблема недержания мочи – одна из важнейших в педиатрии. Ее изучением и лечением врачи занимаются уже очень давно. Существует даже Международное общество по удержанию мочи у детей (International Childrenʼs Continence Society – ICCS). Значимость заболевания определяется не только и не столько серьезностью проблемы с медицинской точки зрения, сколько социальным и психологическим аспектом: детям, страдающим энурезом, приходится встречаться с порицанием и наказанием от взрослых, с насмешками сверстников, а по мере взросления они и сами начинают испытывать выраженный психологический дискомфорт и трудности при адаптации в обществе.

Под термином «энурез» нефрологи и урологи подразумевают недержание мочи в ночное время, а термин «дневной энурез» считается не совсем корректным. В этой статье мы поговорим именно о ночном недержании мочи.

По определению ICCS, недержанием мочи – это мочеиспускание в несоответствующее время и место у ребенка 5 лет и старше. Соответственно, энурезом считается мочеиспускание в постель во время ночного сна. Но возрастная граница (5 лет) довольно условная, поскольку нервно-психическое созревание и способность контролировать мочеиспускание во время сна у детей происходит в разные сроки и может отличаться в широких пределах (на несколько лет – от 3 и до 6-7). Поэтому целесообразнее диагностировать энурез у ребенка, который уже начинает осознавать неприемлемость недержания мочи, сам проявляет беспокойство по поводу ночных эпизодов недержания и заинтересован в их устранении.

Энурез может быть первичным и вторичным, изолированным и сочетанным, моносимптомным и полисимптомным.

Первичный энурез возникает с раннего возраста ребенка, когда нет так называемого периода «сухих ночей», нет симптомов заболевания или психо-эмоционального стресса. Вторичный энурез диагностируется, если недержание мочи возникает у ребенка, который уже начал контролировать ночной сон и пробуждался для мочеиспускания. Вторичный энурез возникает после периода «сухих ночей», длившегося не менее полугода, и у детей наблюдается четкая связь между возникновением ночного недержания мочи и действием каких-либо заболеваний, стрессов, психических факторов и других патологических состояний.

Изолированным называют энурез, при котором нет дневного недержания мочи. При сочетанном энурезе отмечается сочетание ночного и дневного недержания.

Моносимптомный энурез диагностируется при отсутствии симптомов других заболеваний и расстройств. Полисимптомный энурез определяется при наличии:

урологических нарушений (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, врожденные аномалии мочевыделительной системы);
неврологических, психиатрических и психологических нарушений;
эндокринных заболеваний.

Энурез может возникать в результате действия следующих причин и провоцирующих факторов:

Наследственная предрасположенность: более чем у половины детей с энурезом есть близкие родственники с той же проблемой. По статистике, если один из родителей страдал в детском возрасте ночным недержанием мочи, вероятность энуреза у ребенка составляет примерно 40%; если недержанием мочи страдали оба родителя, то вероятность развития энуреза у их детей повышается уже до 70-80%. При генетически обусловленном энурезе отмечается нарушение секреции антидиуретического гормона (вазопрессина), который в норме обеспечивает обратное всасывание первичной мочи, либо снижение чувствительности почек к вазопрессину. В результате дети ночью выделяют большое количество мочи низкой концентрации.
Низкая функциональная емкость мочевого пузыря. Функциональная емкость – это тот объем мочи, который может удерживать человек до возникновения непреодолимого желания помочиться. У детей до 12 лет функциональная емкость рассчитывается по формуле: 30+30 × возраст ребенка (в годах), и считается низкой, если составляет менее 65% от возрастной нормы. При низкой функциональной емкости мочевой пузырь не способен удержать всю мочу, произведенную за ночь.
Полисимптомный энурез может развиваться на фоне различных патологий: остаточные явления после перинатальной энцефалопатии, травм головы, нейроинфекций; поражения головного и спинного мозга; неврозы; урологические заболевания; при некоторых аллергических болезнях (тяжелые формы атопического дерматита, экземы); эндокринных заболеваниях (сахарный и несахарный диабет). И в таких ситуациях энурез расценивается не как отдельное состояние, а как один из симптомов заболевания.

Возможные причины энуреза

Установить у ребенка энурез не сложно: это делается на основании жалоб на постоянные или частые эпизоды недержания мочи по ночам у детей старше 5 лет. Однако для успешного устранения недержания мочи у детей необходимо выяснить форму и причины энуреза, поскольку для медикаментозного лечения, например, наследственного (моносимптомного) энуреза и энуреза на фоне гиперактивного мочевого пузыря (полисимптомного) применяются принципиально разные методы.

Критериями диагностики наследственного недержания мочи служат:

энурез в анамнезе у кого-либо из близких родственников ребенка;
постоянное недержание мочи с первых лет жизни – без «сухих ночей»;
никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным – то есть ночью у ребенка образуется большее количество мочи, чем днем;
низкий удельный вес ночной мочи;
жажда у ребенка по вечерам;
данные исследования крови на гормоны (низкая активность антидиуретического гормона – вазопрессина – ночью);
данные генетического анализа (выявление мутации гена);
отсутствие органических или нервно-психических нарушений.

В процессе диагностики энуреза проводятся:

консультации педиатра, невролога, нефролога, уролога, эндокринолога, детского психиатра и психолога;
обязательно в течение нескольких дней ведется дневник мочеиспусканий (в нем фиксируют, сколько раз и каким объемом ребенок писал за сутки, и были ли эпизоды недержания днем и ночью);
лабораторные исследования (общие анализы крови и мочи, анализы мочи и крови на сахар, анализ крови на гормоны, биохимические анализы крови и мочи для исключения патологии почек);
УЗИ почек и мочевого пузыря;
урофлоуметрия (исследование скорости мочевого потока в течение всего времени произвольного мочеиспускания);
дополнительно могут быть назначены рентген позвоночника, экскреторная урография, микционная цистоуретерография и другие исследования.

При лечении всех форм энуреза наиважнейшее значение имеют немедикаментозные мероприятия: режим, диета, тренировка мочевого пузыря, мотивация ребенка.

Семь советов родителям при энурезе у ребенка:

Создайте максимально спокойную обстановку в семье. Особенно важна атмосфера в вечерние часы: исключите ссоры, наказания ребенка вечером, крайне нежелательны активные игры, компьютер, просмотр телевизора.
Никогда не ругайте и не наказывайте ребенка за то, что он пописал в кровать – этим вы не решите проблему, а только выработаете у ребенка комплексы.
Правильно организуйте спальное место: кровать ребенка должна быть ровной, достаточно жесткой. Если ребенок спит на клеенке, она должна быть полностью закрыта простыней, которая бы не сминалась и не смещалась при движениях во сне. В помещении должно быть тепло, без сквозняков (проветривание только перед сном), но и не слишком душно, чтобы не возникало желания попить при засыпании или ночью. Приучайте ребенка спать на спине. Предотвратить непроизвольное мочеиспускание при низкой функциональной емкости мочевого пузыря помогает валик, подложенный под колени, или приподнятый ножной конец кровати.
Отход ко сну должен проводиться в одно и то же время.
Ужин и напитки следует давать не позднее, чем за 3 часа до сна. При этом исключаются продукты, обладающие мочегонным эффектом (молочные продукты; крепкий чай, кофе, кока-кола и другие кофеинсодержащие напитки; сочные овощи и фрукты – арбуз, дыня, яблоки, огурцы, клубника). Для ужина рекомендуются отваренные вкрутую яйца, рассыпчатые каши, тушеная рыба или мясо, некрепкий чай с небольшим количеством сахара. Непосредственно перед сном ребенку можно дать небольшое количество пищи, способствующей задержке жидкости (кусочек соленой сельди, хлеб с солью, сыр, мед).
Проследите, чтобы ребенок пописал не менее 3 раз в течение часа, предшествующего отходу ко сну.
Оставляйте в спальне ребенка источник неяркого света (ночник), чтобы он не пугался темноты и спокойно отправлялся на горшок или унитаз, когда проснется с желанием помочиться.

По поводу того, будить или не будить маленького ребенка ночью для мочеиспускания, мнения врачей расходятся: одни считают, что искусственное пробуждение с высадкой на горшок способствует выработке устойчивого рефлекса с последующим самостоятельным пробуждением при переполнении мочевого пузыря, другие специалисты придерживаются мнения, что подобный рефлекс выработать у дошкольников сложно, и он быстро теряется. Но если вы ребенка будите, то будите через 2-3 часа после отхода ко сну и обязательно полностью – чтобы он проснулся, сам дошел до горшка или туалета и сам вернулся бы обратно. Проявлять жалость и носить сонного ребенка на руках до унитаза и обратно бесполезно: это никак не способствует выработке рефлекса на пробуждение, дети не осознают, что они делают, а с утра обычно и не вспоминают, что их будили. А вот если ребенок уже обмочился, его однозначно необходимо разбудить, переодеть в сухое (еще лучше, если он переоденется сам), перестелить постель: эти мероприятия будут формировать у ребенка понятие о комфортном сне, как о сне в сухой постели, и приучать к необходимости сохранять свою постель и одежду сухими.

Детей старшего возраста (школьников) будить по ночам рекомендуется, причем делается это по определенной схеме («пробуждение по расписанию»):

первую неделю ребенка будят через каждый час после засыпания;
в последующие дни интервал между пробуждениями постепенно увеличивают (будят через 2 часа, потом через 3, потом лишь однократно ночью).

Лечение «пробуждением по расписанию» продолжается в течение месяца. Если через месяц эффект не достигнут (эпизоды энуреза повторяются чаще, чем 1-2 раза в неделю), можно однократно повторить курс, либо приступить к другим методикам борьбы с энурезом. Следует иметь в виду, что «пробуждение по расписанию» нарушает нормальное течение ночного сна ребенка, и это приводит к серьезной нагрузке на нервную систему. В результате ребенок днем будет утомленным, вялым, капризным, будет плохо усваивать новую информацию, из-за этого может снизиться его успеваемость в школе. Поэтому метод желательно использовать во время каникул.

Метод дает положительный результат только у детей с низкой функциональной емкостью мочевого пузыря. Суть метода: днем ребенку дают выпить много жидкости и просят его как можно дольше не мочиться.

В борьбе с энурезом хороший положительный эффект дает желание самого ребенка добиться успеха. Поэтому родителям важно поощрять ребенка, хвалить за «сухие ночи» (но не наказывать при возникновении недержания), вырабатывать у него ответственность за свое поведение (приучать мочиться перед сном и не пить на ночь).

Выработка условных рефлексов на пробуждение при полном мочевом пузыре («мочевые алармы»)

Существуют немедикаментозные методы лечения энуреза с помощью выработки условных рефлексов у детей. У кровати ребенка помещают специальное сигнальное устройство (энурезный будильник), которое реагирует на чувствительный уже к нескольким каплям мочи датчик влажности. Датчик в прокладке помещают в нижнее белье ребенка (в современных будильниках датчики могут прикрепляться снаружи к белью – там, где скорее всего появится первая капля выделившейся мочи) – и в самом начале непроизвольного мочеиспускания датчик реагирует, устройство издает громкий сигнал.

По сигналу ребенок просыпается и идет в туалет. Если ребенок младше 10 лет, то обязательно должны вставать также родители: они помогают ребенку переодеться в чистое белье и укладывают его спать снова. Эта методика была изобретена в 1907 году и считается эффективной (дает положительный результат более чем у 70% детей с энурезом), однако после ее применения возможны рецидивы. Успех удается достигнуть примерно через месяц использования сигнального метода, и еще две недели после прекращения энуреза датчик влажности оставляют в белье ребенка. Если в течение 2-х месяцев использования энурезного будильника эффекта нет, лечение по методу «мочевых алармов» прекращают.

Параллельно лекарственной терапии часто назначаются курсы физиотерапевтических мероприятий: лазера, иглоукалывания, электрофореза и т.д. Но их эффективность довольно низкая, а при изолированном использовании (отдельно от других методов) физиотерапия обычно не дает положительных результатов.

У детей старшего возраста (примерно с 10 лет) в лечении энуреза широко используются и дают хорошие результаты психотерапия (в том числе семейная) и аутотренинг – ребенка обучают самостоятельно настраиваться на «сухие ночи» и пробуждение при переполнении мочевого пузыря путем ежевечернего повторения перед сном фраз вроде «Я хочу спать в сухой постели. Я обязательно почувствую, если захочу в туалет и обязательно проснусь» и т.д.

Для лечения наследственной формы энуреза назначается десмопрессин (минирин) на ночь курсами по 3 месяца с перерывами в 1 месяц. Препарат является синтетическим аналогом вазопрессина и приводит к купированию никтурии, а вслед за ней и энуреза. В период лечения минирином одновременно соблюдается строгий питьевой режим: жидкость строго ограничивается в вечерние и ночные часы (пить ребенку дают только для утоления жажды).

Энурез на фоне гиперактивного мочевого пузыря, проявляющийся наличием у ребенка «повелительных» позывов на мочеиспускание, которые он не в состоянии сдерживать, лечат с использованием нескольких групп препаратов:

подросткам, страдающим энурезом, курсами от 1 до 3 месяцев. При использовании дриптана, особенно в высоких дозах и длительно, могут развиваться нежелательные побочные эффекты: сердцебиение, сухость во рту, ощущение жжения и сухости глаз, нарушения зрения, повышение внутриглазного давления, запоры, боли в животе, головокружение, нарушения сна, тревожные состояния, галлюцинации. За появлением побочных эффектов необходимо строго следить, а в случае их возникновения обычно требуется отмена препарата. Спазмекс редко дает подобные побочные эффекты, поскольку не преодолевает биологические мембраны и не проникает в центральную нервную систему. Оба препарата противопоказаны в случае выявления на УЗИ остаточной мочи в количестве более 20 мл, поскольку они способны усиливать спазм сфинктеров уретры. Кроме того, недавно доказана безопасность и эффективность применения у детей еще одного препарата из группы М-холиноблокаторов – детрузитола (толтеродина).

Альфа-1-адреноблокаторы – доксазозин (кардура) и альфузозин (дальфаз) – расслабляют мочевой пузырь, увеличивают его функциональный объем и улучшают мочеиспускание. Дальфаз назначается на 3 месяца ежедневного приема, при недостаточном эффекте курс может быть продлен до года. Препарат противопоказан при заболеваниях сердца, ортостатической гипотензии, при врожденных пороках развития мочевого пузыря и тяжелых заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта и почек.

При энурезе у ребенка с неврозами и синдромом гипервозбудимости могут быть назначены транквилизаторы (гидроксизин, медазепам), сиднокарб, амитриптилин, имипрамин. Широко применяются также ноотропные препараты (глицин, фенибут, пикамилон, пирацетам). Препараты из этих групп направлены на нормализацию глубины ночного сна, ускорение процессов созревания нервной системы ребенка, устранение возбудимости, тревожности и депрессивных состояний.

Если ребенок старше 5 лет периодически или постоянно мочится в постель по ночам, родителям необходимо начинать немедикаментозные мероприятия по борьбе с энурезом, одновременно обратившись к врачу для исключения органических причин недержания и полисимптомного энуреза. Также приступать к борьбе с энурезом необходимо и у детей младше 5 лет в случае, если они понимают, что мочиться в постель неправильно, страдают от этого и хотят этого избежать. И хотя во многих случаях малыши «перерастают» энурез – эпизоды ночного недержания мочи с возрастом ребенка становятся все реже и реже, а затем постепенно проходят, — проводить лечение все же обязательно, поскольку дети, становясь старше, начинают испытывать психологический дискомфорт и тяжело переносят свое состояние.

При ночном недержании мочи необходимо проконсультироваться с педиатром. При отсутствии эффекта от лечения необходим осмотр невролога, нефролога, уролога, эндокринолога, психиатра и психотерапевта, а также врача-физиотерапевта.

источник

Детство – это период не только активного роста и беззаботного времяпрепровождения. Это время развития и больших достижений. У каждого навыка, умения есть свое время для формирования и закрепления. Но, порой, не все идет по «плану», и родителям с ребенком приходится сталкиваться с некоторыми проблемными ситуациями. Одна из таких проблем – детский энурез. Что это такое, когда и почему это становится проблемой, и, конечно же, что с этим делать – разберемся в статье.

Многие слышали о таком понятии, как «энурез», и понимают его, как недержание мочи. Это правильно лишь отчасти. Энурез – один из видов недержания, которое проявляется непроизвольным мочеиспусканием во время сна. С проблемой сталкивается до 20 % детей в возрасте 5-12 лет.

Сам по себе детский энурез не является болезнью в привычном для нас понимании. Его движущим механизмом является несформированность или нарушение условного рефлекса на наполненность мочевого пузыря.

К 3-4 годам большинство детей способно контролировать мочеиспускание во время дневного и ночного сна. Это бессознательный процесс, и если по какой-либо причине этого не происходит к 5 годам, то стоит обратиться за помощью к специалисту.

Для себя родители могут определить присутствие проблемы, если ребенок старше 5 лет не сдерживает мочеиспускание во время сна чаще, чем пару раз в месяц. Но диагностировать энурез у девочек и мальчиков, разграничить норму и патологию может только квалифицированный врач в результате проведения комплексного обследования. Оно обязательно, если вы к тому же заметили нехарактерный запах мочи — например, ацетона.

Чаще всего беспокойство у родителей вызывает детский ночной энурез. Он крайне редко бывает симптомом серьезного заболевания и в настоящее время больше связан с «пристрастием» родителей к использованию одноразовых подгузников. Ребенок не испытывает дискомфорта от мокрых штанов, поэтому формирование рефлекса может слегка затянуться.

Но даже при отсутствии серьезных физических проблем эпизодические промахи во время ночного сна могут стать травмирующими для ребенка в психологическом плане. И чем старше ребенок, и нетерпимей и несдержанней родители в своих высказываниях, тем больше это может сказаться на психологическом состоянии ребенка.

Родителям следует не только быть максимально корректными и поддерживаться своего ребенка, но и не стесняясь вовремя обратиться за помощью и участвовать в установлении всех деталей проблемы.

Для того, чтобы разработать правильный алгоритм действий в борьбе с недержанием мочи у детей, необходимо честно и тщательно подойти к анализу проблемы. И начать следует с определения вида детского энуреза.

Известный отечественный специалист в области педиатрии доктор Комаровский предлагает опираться на следующие классификации типов энуреза.

По времени возникновения:

первичный – несформированность рефлекторного контроля над мочеиспусканием с рождения, т.е. в жизни ребенка не было периода, когда бы он более полугода спал «сухим»;
вторичный (приобретенный) – нарушение ранее уже сформированного рефлекса на полный мочевой пузырь, т.е. ребенок уже более полугода успешно контролировал мочеиспускание во время сна, но внезапно начали случаться «промахи». Встречается у детей после 4 лет.

По особенностям симптоматики:

моносимптомный – недержание в ночное время без других симптомов и нарушений;
полисимптомный – дневной энурез в сочетании с неврологической, эндокринологической, урологической, психоэмоциональной или нефрологической симптоматикой.

Понимая физиологические особенности детского организма, зная до какого возраста должно появиться умение контролировать процесс мочеиспускания, достаточно легко определить форму присутствующего у ребенка энуреза. Однако определение пусковых механизмов расстройства может оказаться не столь простым.

Установление истинных причин детского энуреза затрудняется по нескольким причинам:

большое количество возможных и принципиально разных причин появления данной проблемы;
невнимательность или нечестность родителей в процессе сбора информации об особенностях появления энуреза;
некорректный подход к диагностике: незнание, какой доктор лечит энурез, выбор неправильных методов исследования проблемы и т.д.

Основные и самые распространенные причины возникновения недержания у детей можно условно разделить на физиологические и неврологические.

К физиологическим относятся:

маленький объем мочевого пузыря – в таком случае мочевой пузырь наполняется (и переполняется) быстрее, чем возникает ощутимая потребность сходить в туалет;
наследственная предрасположенность – речь идет не о генетической наследственности, а лишь о нахождении ребенка в группе риска, если у одного или обоих родителей в детстве были проблемы с недержанием мочи. Основывается эта причина на наследовании особенностей функционирования нервной системы;
гормональный сбой – выработка организмом недостаточного количества гормона аргипресина приводит к продуцированию большего количества мочи и переполнению мочевого пузыря ребенка;
заболевания мочевыделительной системы – проблемы в сфере урологии (воспалительные процессы, отклонения в строении и развитии системы) также могут стать причиной развития детского энуреза.

В иных случаях недержание мочи может быть следствием неврологических проблем:

незрелость центральной нервной системы – ребенок не способен контролировать процесс мочеиспускания самостоятельно, а замедленное созревание ЦНС нарушает деятельность мочевого пузыря;
нарушения сна – слишком крепкий сон, проблемы с пробуждением, переизбыток эмоций перед сном, сильная усталость, пользование мобильными устройствами перед сном;
стрессовые ситуации – проблемы в школе, дома; сильные негативные и травмирующие ситуации, кардинальная смена привычной обстановки (например, переезд) и т.д.

Если не удается найти причину детского энуреза среди перечня самых распространенных, то следует также обратить внимание на исключительные факторы:

эпилепсия с ночными приступами;
сбой/ остановка дыхания во сне (апноэ);
эндокринные проблемы в организме;
побочные реакции на некоторые препараты.

От того, каковы причины возникновения энуреза у ребенка, зависит и выбор врача, который будет устранять эту деликатную проблему, и методы его «лечения».

Констатировать наличие проблемы, подтвердить диагноз и установить причину детского недержания мочи родителям поможет педиатр или семейный врач. К нему следует обратиться сразу при появлении любых подозрений на энурез:

систематическое недержание у детей младше 5 лет в дневное время;
недержание во время ночного сна у детей после 6 лет;
случаи появления регулярного недержания после того, как у ребенка уже сформировался контролирующий рефлекс.

Несмотря на то, что причины и лечение детского энуреза тесно взаимосвязаны, педиатр участвует в решении данной проблемы лишь на стадии диагностики. Далее, в зависимости от того, какие факторы стали пусковым механизмом для развития детского энуреза, ребенка с родителями направляют либо к детскому урологу-хирургу, либо к неврологу/психологу.

В целом, существует около трех сотен подходов к лечению энуреза.

Но, к сожалению, в природе нет такой таблетки, которая бы одномоментно и навсегда избавила ребенка от этой проблемы, как в физическом, так и в психологическом плане. Поэтому в любом случае требуется комплексный подход и поддержка родителей.

Чаще всего детское недержание во время ночного сна можно устранить, соблюдая некоторые режимные правила:

ничем не поить ребенка за пару часов до отхода ко сну;
исключить из меню ужина мочегонные продукты;
при малейшем ощущении о позыве к мочеиспусканию идти в туалет, не терпеть;
напоминать ребенку чаще ходить в туалет, а особенно перед сном;
не будить ребенка несколько раз на ночь, давая возможность отдохнуть нервной системе;
создать условия, при которых ребенок ночью сможет самостоятельно и быстро справить нужду (включенный ночник, близость туалета или горшка);
хвалить ребенка за успехи в соблюдении лечебного режима ! завести «дневник «сухих» ночей».

Без особых показаний лечение детского энуреза не требует госпитализации. Лишь при подозрении или наличии определенных физических или физиологических патологий требуется обследование и лечение в стационаре.

Среди других способов лечения, к которым прибегают в борьбе с недержанием мочи, следует выделить следующие:

медикаментозное (гормоны, антидепрессанты, психостимуляторы);
психотерапия (аутотренинги, мотивирование, гипноз);
физиотерапия;
фитотерапия (лечение народными средствами).

Любой из вышеперечисленных способов применяется лишь после отсутствия эффекта от режимных изменений, и назначается исключительно врачом в соответствии с особенностями детского энуреза в каждом конкретном случае.

Как и любые другие ситуации, связанные со здоровьем и благополучием ребенка, проблема детского энуреза требует безотлагательного внимания и профессионального подхода к лечению.

Задача родителей – не просто серьезно отнестись к вопросу «мокрых простыней», а оказать ребенку поддержку, обеспечить ему комфортные условия, в которых он не будет испытывать напряжение и давление. Это, зачастую, и является лучшим «лекарством» от детского недержания.

Будьте здоровы и любите своих деток такими, какие они есть.

И делитесь ссылкой на Итс Кидс и эту страницу в частности, если статья вам понравилась и вы считаете наш сайт полезным.

источник

Недержание мочи, или энурез, может диагностироваться у людей разных возрастных категорий. В большинстве случаев болезнь развивается у детей в возрасте от 5 лет.

Пятилетний ребенок начинает волевыми усилиями сдерживать позывы на мочеиспускание, если это не удается, прибегают к лечению болезни, приносящей огорчения.

Недержание мочи у детей лечится как традиционными методами, так и рецептами народной медицины.

Недержание мочи у детей является вторичным заболеванием, к которому приводят психические травмы. Часто симптомы детского заболевания вызывают раздражение у родителей, не понимающих, что ребенку нужна серьезная терапия.

Ночной энурез проявляется у детей в 10 раз чаще, чем дневной. Нередко малыши страдают двумя формами патологии.

В зависимости от того, в какое время суток проявляются симптомы энуреза, различают 2 вида заболевания: ночное недержание мочи и дневное.

Энурез разделяют также по частоте проявления симптомов:

Первичная форма патологии определяется, если у ребенка практически отсутствуют перерывы между обострением заболевания.
Вторичную форму болезни определяют, если длительное время недержание мочи не проявляется, после чего отклонения снова имеют место.

По проявлению симптомов различают: энурез моносимптомный и полисимптомный.

Моносимптомный тип болезни характеризуется:

Отсутствием позывов;
Безболезненностью мочеиспускания.

Полисимптомный тип проявляется:

Болезненностью при акте мочеиспускания;
Частыми позывами;
Позывы настолько сильны, что удержать их не возможно;
Нередко отмечаются осложнения болезни.

Если ребенок спит, при заболевании он не может контролировать себя, чтобы проснуться для опорожнения мочевого пузыря, и утром обнаруживают, что он описался.

Чаше такое происходит после дневных психотравм, произошедших или после физических перегрузок, например, когда малыш много бегал, играл. У мальчиков ночное недержание мочи бывает значительно чаще, чем у девочек.

Проявление дневного энуреза у детей происходит по причине торможения коры головного мозга в течение дня. Дневным недержанием урины представительницы слабой половины страдают наравне с мальчиками.

Причинами данного вида энуреза является истощение в результате эмоциональных переживаний или присутствия урологической патологии.

Появление предпосылок к заболеванию энурезом может быть связано с внутриутробным развитием малыша.

Факторами риска выступают:

Гестоз,
Внутриматочная инфекция,
Обвитие пуповиной.

Отмечено, что в большей степени патологией страдают:

Дети с малым весом,
Те, кого родители чрезмерно опекают,
Дети из неблагонадежных семей.

Недержание мочи может иметь следующие причины:

Наследственность. Наиболее часто болезнь передается сыну от отца.
Незрелая центральная нервная система. Ребенок не чувствует сигнала о переполнении мочевого пузыря и не просыпается.
Психологический дискомфорт. Стрессовые ситуации, неприятные перемены в семье, постоянное чувство страха.
Гормональные патологии.
Инфекционные заболевания половых путей.
Слабость мочевого пузыря.
Частые переохлаждения.

При вторичном энурезе ребенок умеет управлять мочеиспусканием, но существуют какие-либо причины недержания мочи из-за развившейся патологии.

Главное, на что обращается внимание при диагностировании энуреза детского возраста, это имеющиеся жалобы и семейный анамнез.

По статистике, в 75% случаев маленький пациент, страдающий заболеванием, имеет хотя бы одного из родителей, имевших в прошлом такую же патологию.

После выяснения характера воспитания маленького пациента, фиксируют:

Как часто бывают случаи энуреза.
Тип недержания урины,
Часто или редко бывают позывы.
Ощущается ли болезненность при мочеиспускательном акте.
Какие инфекции мочеполовых путей были перенесены.

Выясняется также наличие перенесенных болезней, способствующих повышению раздражительности мочевого пузыря.

Диагностика патологии включает исследование мочи: общий и бактериологический анализ. Проводится также цистоскопия, экскреторная урография.

Гарантии полного излечения детского недержания мочи не дает ни один из известных методов.

Терапевтические методики условно разделяют на 3 группы:

Медикаментозные.
Психотерапевтические.
Режимные.

Успех терапии энуреза возможен, если существует заинтересованное участие родителей и маленьких пациентов.

Лечение медицинскими препаратами назначают при отрицательных результатах других видов лечения. Подбирается лекарство соответственно причинам, вызвавшим болезнь, а также особенностям детского организма.

Наиболее эффективными при терапии патологии считают препараты, назначаемые по следующим медицинским показаниям:

Если недержание мочи носит невротический характер, назначают транквилизаторы: Гидроксизин, Медазепам, Мепробамат.
При наличии у детей задержки развития, признаков невротизации используют: Пирацетам, Семакс, Глицин.

Методы психотерапии призваны корректировать невротические расстройства. Десятилетнему ребенку для внушения и самовнушения предлагают использовать формулы просыпания при мочеиспускательных позывах.

Перед отходом ко сну произносится формула: Утром моя постель всегда суха. Я быстро встаю сам, если хочу помочиться. У меня это здорово получается.

Лежа в постели, маленький пациент мысленно представляет ощущения при наполненном мочевом пузыре и свои дальнейшие действия.

При лечении энуреза используют физиотерапевтические методы.

Маленьких пациентов лечат:

тепловыми процедурами,
циркулярным душем,
электростимуляцией тазовых мышц,
массажем.

Применяется:

лазеротерапия,
магнитотерапия,
иглорефлексотерапия.

При всех известных методах терапии недержания урины наиболее действенным считается поведенческое лечение.

Со стороны членов семьи больной должен чувствовать проявление терпимости. Грубость, наказания могут привести к нежелательным последствиям. Важно внушать ребенку уверенность в победе над болезнью, эффективность применяемой терапии.
Родные больного должны строго контролировать рацион питания, количество жидкости, выпиваемой перед отходом ко сну. Ограничить следует блюда, содержащие высокий процент жидкости (не только супы, но и овощи, фрукты), но полноценность питания не должна страдать.
Постель не должна быть мягкой.
Обязательно посещение туалета перед тем, как лечь в постель. Возле кроватки должен стоять горшок. Следует оставить включенным светильник, иногда дети боятся темноты.
Ребенок не должен испытывать переохлаждений.
Родители должны обеспечить исключение стрессовых ситуаций, переутомления маленького пациента.

Вместе с поведенческой терапией назначаются лекарственные препараты, используются также народные методы.

Для лечения энуреза применяются как отвары одного лекарственного растения, так и травяные сборы. Проверенным способом народной медицины при лечении энуреза у детей считают применение укропного семени.

Рецепт 1. Заваривают 1 столовую ложку семени укропа 200 мл кипящей воды. После настаивания в течение часа выпивают настой за 2 приема. Курс лечения 12 дней.

Рецепт 2. Берут по 2 чайных ложки сухих измельченных растений: спорыша, зверобоя, бессмертника. После смешивания столовую ложку растений заливают стаканом кипящей воды, настаивают в продолжение 2 часов в термосе. Маленький пациент должен выпивать по 50 мл отвара за 15 мин. перед каждым приемом пищи.

Рецепт 3. Смешивают зверобой и тысячелистник в равных пропорциях. Применяют в качестве заварки для чая.

Рецепт 4. 0,5 стакана сухих листьев брусники заливают половиной литра кипящей воды, настаивают10 минут. После часового настаивания процеживают. Дают ребенку по 100 мл отвара за 10 мин. до еды, кроме ужина. Днем наблюдается повышенное мочеотделение, а ночью ребенок спит спокойно.

При лечении ребенка от энуреза большое значение имеет активная помощь родителей.

Чтобы поскорее избавить свое чадо от патологии, следует воспользоваться приведенными рекомендациями:

В семье должна быть создана благоприятная психологическая атмосфера. Особенно, если причины энуреза известны.
Между родителями и ребенком должны существовать доверительные отношения. Ребенку нужно, чтобы он знал: мокрая постель – это проблема, встречающаяся у многих людей, и она скоро будет решена. Дети боятся насмешек, что приводит их к замыканию в себе.
Питание ребенка должно быть полноценным. Исключаются полуфабрикаты, соленое, острое, овощи и фрукты, содержащие высокий процент воды. Перед сном употребление жидкости нужно свести к минимуму.
Следует уменьшить время, отведенное для просмотра телепередач, сидение за монитором компьютера, что отрицательно воздействует на нервную систему ребенка.
Перед отходом ко сну лучше поиграть в спокойные игры.
Посещение туалета перед сном – обязательно.

Выполнение рекомендаций родителями способствует приучению ребенка к режимным требованиям, успокоительно действуют на нервную систему, что благотворно влияет на процесс выздоровления

источник

Энурез у детей – нарушение контролируемого опорожнения мочевого пузыря, сопровождающееся непроизвольным мочеиспусканием во сне. Энурез у детей проявляется подтеканием мочи во время сна, которое может возникать периодически или повторяться до нескольких раз за ночь. Диагностика энуреза у детей требует установления причин нарушения и включает ведение дневника мочеиспусканий, лабораторные исследования крови и мочи, УЗИ мочевого пузыря, уродинамические исследования, неврологическое обследование и пр. В комплексной терапии энуреза у детей применяется психотерапия, физиотерапевтическое лечение, медикаментозная терапия.

Энурез у детей – разновидность недержания мочи у детей, сопровождающаяся повторными эпизодами непроизвольного мочеиспускания, которые обычно происходят во сне. Проблема энуреза у детей требует интегративного подхода; ее решение должно проводиться с участием специалистов в области педиатрии, детской урологии и нефрологии, детской неврологии, детской психологии и др. Распространенность энуреза среди детей колеблется от 4 до 20%: непроизвольное мочеиспускание наблюдается у 18-20% 5-летних детей; 12-14% — 7-летних и около 4% — подростков 12-14 лет. Статистически чаще (примерно в 2 раза) энурез встречается у мальчиков.

С точки зрения течения наиболее важным представляется выделение первичного и вторичного энуреза у детей. Первичный энурез характеризуется постоянными клиническими проявлениями и отсутствием длительных «сухих» периодов. Под вторичным энурезом у детей подразумевается состояние, при котором недержание мочи отсутствовало не менее 6 месяцев, а затем появилось вновь. В 75-80% случаев у детей диагностируется первичный энурез.

Кроме этого, различают моносимптомный (неосложненный) и полисимптомный (осложненный) варианты энуреза у детей. В первом случае речь идет о подтекании мочи, как единственном проявлении энуреза; во втором случае – недержание мочи сочетается с императивными позывами, учащенным мочеиспусканием и пр. Полисимптомный вариант встречается у 15% детей с энурезом.

По режиму нарушения мочеиспускания энурез у детей делится на дневной, ночной и смешанный. У 80-85% детей непроизвольное мочеиспускание происходит во время ночного сна, поэтому термином «энурез» обычно обозначается ночное недержание мочи. В зависимости от этиологии выделяют простую, невротическую, эндокринопатическую, эпилептическую, неврозоподобную форму энуреза у детей.

Простой энурез у детей чаще всего связан с наследственной отягощенностью. Если у детей, чьи родители не страдали недержанием мочи, риск энуреза составляет 15%, то у ребенка, чьи родители (один или оба) страдали в детстве энурезом, эта вероятность составляет 44% и 77% соответственно. Такая форма недержания развивается без сопутствующих неврологических или урологических заболеваний.

Энурез у детей может сопровождать клинику различных заболеваний нервной, эндокринной и мочевыводящей системы, нарушений психики и др. Так, невротическая форма энуреза у детей развивается как реакция на острые или тяжелые психотравмирующие обстоятельства. Эндокринопатический энурез возникает на фоне сопутствующих эндокринных заболеваний – сахарного диабета, ожирения и др.; эпилептическая форма отмечается при эпилепсии у детей. Развитие неврозоподобного энуреза у детей связано с органическим поражением ЦНС вследствие токсикозов беременности, гемолитической болезни плода, внутриутробной гипоксии, родовых травм, инфекций (менингита, энцефалита, гриппа и др.), интоксикаций, ЧМТ.

Кроме этого, энурез часто встречается у детей, имеющих в анамнезе инфекции мочевыводящих путей (циститы), врожденные пороки урогенитальной области (эписпадию, гипоспадию, эктопию мочевого пузыря или устьев мочеточников), обструкцию мочевыводящих путей (стриктуры уретры или мочеточника, гидронефроз), нейрогенный мочевой пузырь, гельминтозы, аномалии развития позвоночника и спинного мозга. В клинике психиатрических болезней энурез может сопутствовать течению олигофрении и шизофрении.

При рассмотрении патогенеза моносимптомного энуреза у детей большинство авторов склоняется к мнению, что в основе нарушения лежит задержка своевременного становления рефлекторного контроля за мочеиспусканием. Считается, что в норме этот контроль формируется к 3-4 годам, когда у ребенка увеличивается объем мочевого пузыря, число мочеиспусканий сокращается до 7-9 в сутки, дети могут осознанно начинать или сдерживать мочеиспускание, испытывают необходимость в соблюдении гигиенических правил, пробуждаются при наполнении мочевого пузыря и пр. Однако при задержке функционального созревания ЦНС формирование осознанного контроля мочеиспускания запаздывает, что приводит к развитию энуреза у детей. Самопроизвольное исчезновение энуреза у детей свидетельствует о завершении формирования процессов контроля над мочеиспусканием. В поддержку данной гипотезы свидетельствует тот факт, что энурезу у детей часто сопутствуют другие проявления запаздывания развития ребенка: нарушение произвольного контроля дефекации, задержка моторного и речевого развития.

Кроме этого, исследователи обращают внимание, что у детей с энурезом нередко оказывается нарушенной гормональная регуляция водного обмена, а именно – нормальный суточный ритм секреции антидиуретического гормона (вазопрессина). Это приводит к образованию достаточно большого объема мочи в ночное время, что в условиях отсутствия контроля за мочеиспусканием сопровождается непроизвольным истечением мочи.

Ведущим симптомом энуреза у детей служит непроизвольное мочеиспускание во время сна, реже – бодрствования. Эпизоды непроизвольного мочеиспускания могут возникать редко, но постоянно (несколько раз в месяц или в неделю) либо неоднократно повторяться в течение ночи. Обычно неудержание мочи происходит в первой половине ночи, в фазу глубокого сна. Обмочившись, дети обычно не просыпаются.

При осложненном энурезе у детей, кроме ночного или дневного недержания мочи, может отмечаться учащенное или редкое мочеиспускание, императивные позывы или отсутствие позывов на мочеиспускание, слабая струя мочи и др.

Для некоторых детей, страдающих энурезом, характерны запоры или энкопрез, эмоциональная лабильность, повышенная тревожность и ранимость, замкнутость, стеснительность, различные нарушения сна (долгое засыпание, беспокойный поверхностный или чрезмерно глубокий сон, нарушения пробуждения). Неврозоподобный энурез у детей часто сочетается с заиканием, тиками, СДВГ, страхами.

Поскольку энурез у детей является не только урологической проблемой, в диагностике нарушения могут принимать участие различные специалисты: педиатр, детский невролог, детский эндокринолог, детский психиатр и др. Однако ведущая роль на начальных этапах, несомненно, принадлежит детскому урологу.

При сборе анамнеза уточняется перинатальная и семейная отягощенность, перенесенные заболевания, особенности течения энуреза у ребенка, провоцирующие факторы и т. п. Физикальное обследование ребенка предполагает пальпацию живота, осмотр наружных половых органов, промежности и пояснично-крестцовой области, проведение ректального исследования с целью выявления аномалий развития. Родителям детей, страдающих энурезом, предлагается вести дневник, в котором необходимо фиксировать количество мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи у ребенка за сутки, время непроизвольного мочеиспускания, сопутствующие расстройства.

Для исключения мочевой инфекции выполняется общий анализ мочи и крови, биохимические анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи на флору. С целью выявления анатомических изменений мочевыводящих путей проводится УЗИ почек и мочевого пузыря. С помощью уродинамических исследований (урофлоуметрии, электромиографии, цистометрии, сфинктерометрии, профилометрии) выявляется инфравезикальная обструкция и нестабильность функции детрузора.

Весь спектр диагностического поиска позволяет исключить или подтвердить наличие у детей с энурезом аномалий развития мочевых путей и позвоночника, инфекций мочевыделительной системы, эндокринопатий, заболеваний ЦНС.

При осложненном энурезе у детей в первую очередь необходима коррекция органической патологии мочеполовой или нервной системы. Комплекс лечебных мероприятий при простом энурезе у детей включает поведенческую и медикаментозную терапию, физиотерапию, психотерапию.

Под поведенческой терапией понимают выработку контроля над мочеиспусканием. С этой целью ограничивают прием жидкости в вечернее время, регулируют диету, приучают ребенка опорожнять мочевой пузырь перед сном и т. д. В первую половину ночи ребенка рекомендуется высаживать на горшок; с целью выработки рефлекса пробуждения можно использовать специальные детекторы («мочевые будильники»), сигнализирующие о появлении первых капель мочи во время сна и заставляющие ребенка проснуться.

Психотерапия, как метод лечения энуреза, назначается у детей старше 10 лет и проводится квалифицированными психотерапевтами и детскими психологами. Для младших детей могут использоваться аутогенные тренировки, мотивационная психотерапия (поощрение за каждую «сухую» ночь). В числе физиотерапевтических методов при энурезе у детей хорошо зарекомендовали себя магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез, индуктотермия, электростимуляция, гальванизация, тепловые процедуры, иглорефлексотерапия, ЛФК.

Выбор фармакотерапии зависит от формы энуреза у детей. Высокую эффективность показывает назначение антихолинергических препаратов (оксибутинина), трициклических антидепрессантов (имипрамина) и аналогов антидиуретического гормона (десмопрессина). Эти средства повышают функциональную емкость мочевого пузыря, снижают объем ночной мочи, уменьшают активности мочевого пузыря в ночное время.

Энурез имеет относительно доброкачественное течение: ежегодно у 15% детей достигается спонтанная ремиссия, а к 15-18 годам энурез выявляется только у 1-2% лиц. В остальных случаях с помощью терапии удается достичь прекращения энуреза у 9 детей из 10. О полном излечении следует говорить в случае отсутствия эпизодов недержания мочи в течение 2-х лет.

Профилактика энуреза у детей заключается в как можно более раннем устранении причин недержания мочи; создании благоприятной эмоциональной обстановки, окружающей ребенка; своевременном приучении ребенка к горшку и отказе (не позднее 2-х лет) от использования одноразовых подгузников. Лечение энуреза у детей требует настойчивости и терпения со стороны медиков, родителей и педагогов, доброжелательного и одновременно требовательного отношения к ребенку. Отсутствие внимания к проблеме энуреза у детей чревато развитием у них в будущем вторичных психических наслоений и комплекса неполноценности.

источник