Недержание мочи у ребенка — распространенная проблема в разном возрасте. Она доставляет много хлопот и беспокойства родителям, становится причиной комплексов и стеснения. Лечение энуреза у детей по Комаровскому подразумевает применение современных консервативных методик, но не исключает медикаментозной терапии в запущенных случаях. 
Энурез у детей встречается у 10% малышей, достигших 5-летнего возраста, и 5% — 10-летнего. Это не считается отдельным заболеванием, скорее, состоянием незрелости организма. Доктор Комаровский утверждает, что данная проблема даже без какого-либо лечения самостоятельно проходит с возрастом.
Установлено, что энурезом страдает 0,5% взрослого населения.
Недержание мочи до определенного возраста считается нормой. Периодические эпизоды в дневное время могут случаться у малышей до 5 лет, а в ночное — до 6—7 лет. Недержание мочи во время сна встречается гораздо чаще среди мальчиков.
Детский энурез принято разделять на две основные группы — первичный и вторичный. В первом случае проблема присутствовала все время, во втором — появилась спонтанно после налаженного процесса мочеиспускания.
Ночной или дневной энурез может быть неосложненным или осложненным. В первом случае отсутствуют какие-либо отклонения в анализах, нет неврологических или урологических проблем.
Согласно мнению доктора Комаровского, существуют следующие причины развития детского энуреза:
- Наследственный фактор. Если у родителей в детстве были проблемы с недержанием мочи, существует высокая вероятность того, что они будут и у их чада.
- Инфекции. Некоторые бактерии способны поражать почки и мочевой пузырь, что приводит к проблемам с недержанием мочи.
- Врожденные пороки почек, мочевого пузыря, мочевыводящих путей.
- Неврологические патологии.
- Психологические проблемы. Сюда относят стрессы, неврозы. Очень часто энурез возникает после начала посещения детсада, при переезде, после испуга.
- Наличие серьезных расстройств психики.
Диагноз энурез ставится исключительно детским врачом-неврологом, педиатром, урологом, психотерапевтом на основании развивающейся симптоматики.
Комаровский рекомендует до 6—7 лет прибегать исключительно к немедикаментозному лечению энуреза, если отсутствуют серьезные патологии со стороны мочевыделительной системы. До этого времени следует прибегать к щадящим методам терапии и работать над закреплением у малыша мотивации избавиться от патологии.
Если у ребенка присутствует ночное недержание мочи, следует воспользоваться простыми советами для устранения проблемы:
- Налаживание питьевого режима. Малыш должен получить достаточное количество жидкости в первой половине дня. Вечером ее объем нужно свести к минимуму.
- Соответствующая обстановка в спальне. В комнате, где спит ребенок, не должно быть жарко и сухо. В таких условиях он будет много пить, что увеличит вероятность непроизвольного мочеиспускания во время сна.
- Если малыш очень крепко спит, можно несколько раз за ночь перевернуть его на другой бок. Это поможет ему проснуться и ощутить потребность помочиться.
- Необходимо позаботиться о нормальном психоэмоциональном состоянии своего чада. Следует избегать стрессовых ситуаций, обеспечить достаточную двигательную активность и отдых, предупреждать переутомление.
- Рекомендуется перед сном попросить ребенка сходить в туалет. Это освободит мочевой пузырь и уменьшит вероятность неприятного сюрприза ночью.
- Мотивация. Комаровский утверждает, что малыш не избавится от энуреза, пока сам этого не захочет. Следует поощрять его, если ночь прошла удачно. Но наказывать за мокрую постель не стоит. Это еще больше усугубит проблему.
Комаровский рекомендует тренировать мочевой пузырь ребенка, что поможет в скором времени избавиться от энуреза. Это происходит следующим образом: когда малыш просится по малой нужде, нужно уговорить его потерпеть и делать это как можно дольше. Такая тренировка позволяет немного увеличить объем мочевого пузыря и избавит от недержания.
Указанный метод лечения энуреза считается одним из самых популярных за рубежом. Мочевой будильник представляет собой устройство, имеющее высокочувствительный датчик. Он реагирует на любую влагу, после чего издает громкий звук. Датчик крепится к трусикам ребенка. Как только он начинает мочиться, устройство срабатывает и малыш просыпается.
Мочевой будильник будет эффективным, если его правильно применять. Важно, чтобы ребенок самостоятельно просыпался после сигнала и шел в туалет без помощи родителей.
Потом нужно хорошо вытереть и прикрепить датчик. Только после проделанных манипуляций можно отправляться спать. Если вместо ребенка все будет делать взрослый, польза от применения мочевого будильника приближается к нулю.
Комаровский указывает на низкую эффективность медикаментозного лечения недержания мочи. Он утверждает, что это вовсе не нужно до достижения малышом 6—7 лет. Но даже в таком случае эффективность лекарственной терапии составляет всего 20%. При отсутствии серьезных сопутствующих патологий проблема самостоятельно исчезнет с возрастом. Когда это произойдет — полностью зависит от желания ребенка и усилий родителей.
Энурез относится к часто встречаемой проблеме среди детей разного возраста. При его обнаружении необходимо проконсультироваться с врачом, который определит наличие или отсутствие у ребенка серьезных патологий и при необходимости назначит соответствующее лечение.
источник
Маленькие дети в первый год жизни не чувствуют позывов к мочеиспусканию или не умеют их распознавать и правильно интерпретировать. По мере взросления центральная нервная система совершенствуется – где-то в два года дети могут «терпеть» перед походом на горшок, поэтому приучать к нему оптимально как раз в таком возрасте. Постепенно малыш учится всегда вовремя идти в туалет днем.
Недержание мочи в ночное время у детей в норме должно прекратиться к четырем-пяти годам. Если этого не произошло и ребенок продолжает мочиться в постель, не чувствуя позывов к мочеиспусканию, говорят о первичном энурезе.
Вторичный энурез диагностируется в том случае, если малыш успешно контролировал мочеиспускание в течение полугода и более, но затем снова стал просыпаться в мокрых простынях.
Доктор Комаровский о причинах энуреза
Стоит отметить, что говоря о неконтролируемом мочеиспускании, мы имеем в виду регулярные (два-три раза в месяц и чаще) случаи, а не единичные эпизоды. Последние вполне нормальны и для семи, и даже для восьми лет. Так считает, например, официальная медицина в лице доктора Е. О. Комаровского, мнению которого доверяет большая часть российских мам.
Классификаций недержания мочи и его причин достаточно много. Энурез у девочек и у мальчиков Комаровский считает не самостоятельным заболеванием, а симптомом определенной патологии.
Эта патология и есть критерий в классификации Комаровского:
Физиологический энурез – наблюдается при недостаточно развитой центральной нервной системе.
Невротический энурез, который вызван проблемами психологического характера.
Ситуативный энурез – связан с переполнением мочевого пузыря больного.
Инфекционный энурез – возникает вследствие инфекции мочеполовой системы.
Энурез эпилептического характера – развивается на фоне эпилептических приступов небольшой интенсивности. Эта форма энуреза встречается крайне редко (0,2% детей).
Первые четыре указанных варианта вполне поддаются лечению. Разумеется, устранение энуреза – задача специалистов, а не народной медицины.
Именно от причины ночного недержания мочи зависит, какое лечение будет назначено и как долго оно продлится.
Согласно Комаровскому, энурез может быть вызван следующими причинами:
Несформировавшаяся или слабо сформировавшаяся условно-рефлекторная связь между позывом к мочеиспусканию и пробуждением ото сна. До пяти лет такая незрелость является нормой и не требует врачебного вмешательства. По достижении указанного возраста ситуация может говорить о торможении в развитии.
Среди соматических причин энуреза Комаровский рассматривает инфекции и сахарный диабет. Понятно, что в данной ситуации лечиться будут эти заболевания, а не недержание, являющееся симптомом. При диабете, если полное излечение невозможно, стараются свести к минимуму его влияние на организм.
К психологическим источникам заболевания Комаровский относит повышенную восприимчивость к стрессам и расстройства сна. Сон ребенка и его темперамент можно в такой ситуации подкорректировать у специалиста – психотерапевта, психиатра и психолога.
Недостаточный объем мочевого пузыря. Эта проблема носит врожденный характер, в данном случае лечение будет направлено не на увеличение органа, а на уменьшение выработки организмом жидкости.
Каждая описанная ситуация предполагает индивидуальный подход, иногда может потребоваться комплексный подход для одновременного устранения сразу нескольких причин.
Детский энурез – лечение по Комаровскому
В целом доктор Комаровский считает, что к первичному энурезу стоит относиться спокойно, и даже тактика ожидания иногда уместна. Действительно, ведь, несмотря на то, что большинство детей к пяти годам способны удерживать мочу до туалета, всегда остается процент детей, чьи индивидуальные особенности развития не подходят под общую схему.
И порой первичный энурез и правда может позже пройти без медикаментозного и иного вмешательства – когда «дозреет» ЦНС.
Но все равно, чтобы убедиться, что причина только в этой незрелости и больше ничто не вызывает неконтролируемого мочеиспускания, нужно обратиться за осмотром в клинику.
Первым с помощью диагностики определяет характер и источник энуреза уролог. Он смотрит, в какой области медицины лежит причина, и в зависимости от этого подбирает лечение. Инфекция мочеполовой системы – специализация уролога, стрессы и проблемы с нервами – значит, ребенком будут также заниматься невролог и психотерапевт, особенности анатомии – в редких случаях может понадобиться и хирург.
Назначение фармакологических препаратов, в том числе гормональных и антибиотиков, осуществляется только после сдачи всех необходимых анализов.
К немедикаментозным методам лечения, помимо работы психотерапевта, относятся физиотерапевтические процедуры – они также помогают бороться со стрессами и общей нестабильностью организма.
Доктор Комаровский обращает внимание на то, что, как правило, энурез не вызван патологиями серьезного характера, поэтому от него не так трудно избавиться. При этом он напоминает, что огромную роль в успешном лечении ночного недержания мочи у ребенка играют родители, их отношение к проблеме и участие.
Режимные мероприятия для лечения энуреза по Комаровскому
Вне зависимости от причины, вызвавшей энурез, родители и другие члены семьи могут значительно облегчить состояние ребенка и ускорить его излечение, если будут придерживаться некоторых общих правил.
Врачи всегда напоминают, что необходимо быть терпимыми, не раздражаться, не грубить ребенку из-за мокрой постели, не наказывать его и не напоминать о его болезни без необходимости. Также важно внушать ребенку, что он справится, и указывать на то, что недержание мочи – это болезнь, а не его постыдная привычка.
Кроме того, достаточно большую роль играют режимные моменты. Опишем основные из них:
К вечеру необходимо сокращать количество потребляемой ребенком жидкости, а после ужина свести его к минимуму. За два часа до сна можно совсем прекратить ее употребление, поэтому так важно восполнять суточную норму днем, чтобы ребенок не испытывал жажды. Также следует исключить из рациона полностью или хотя бы во второй половине дня мочегонные продукты (брусника, клюква, яблоки, шоколад, кофе, арбуз).
Если у ребенка наблюдается так называемый глубокий сон, желательно несколько раз переворачивать его, спящего, на кровати. Матрас не должен быть чересчур мягким, ноги можно приподнять, положив под них сложенное одеяло.
Нужно ежедневно гулять на свежем воздухе, избегая переохлаждения и переутомления ребенка. Стрессы вредны сами по себе, даже если потрясение вызвано положительными эмоциями, приятным событием.
Перед сном ребенка нужно попросить сходить на горшок несколько раз – за два часа до сна, за час, непосредственно перед отправлением в постель.
Иногда ребенок не идет на горшок, даже если чувствует позыв, из-за банального страха темноты. Поэтому желательно оставлять в комнате неяркий источник света – детский ночник, светящиеся наклейки и т.д.
Можно также объяснить малышу, как вести себя в случае «неожиданности» – дать ему запасную пижаму и постельное белье, показать, как его постелить. Это поможет малышу чувствовать себя самостоятельным, не зацикливаясь на чувстве вины.
источник
В статье отражены современные представления о ночном энурезе, распространенность которого среди детей 6-летнего возраста достигает 10%. Представлены существующие варианты классификации этого состояния, описаны этиология и вероятные патогенетические механизмы ночного энуреза. Отдельный раздел посвящен проблеме контроля за функцией мочевого пузыря у детей, включая такие мультидисциплинарные аспекты, как генетические факторы ночного энуреза, циркадный ритм секреции некоторых важнейших гормонов, регулирующих экскрецию воды и солей (вазопрессин, атриальный натрийутретический гормон и т.д.), а также роль урологических нарушений и психопатологических/психосоциальных факторов. Для врачей различных специальностей интерес представляет та часть статьи, которая посвящена вопросам диагностики ночного энуреза, а также дифференциальной диагностике и современным подходам к лечению этого вида патологии у детей (как медикаментозным, так и немедикаментозным). В предлагаемой статье обобщен собственный опыт авторов и данные отечественных и зарубежных исследований последних лет в области изучения различных аспектов ночного энуреза у детей.
Ключевые слова: энурез, ночной энурез, десмопрессин
Расстройства акта мочеиспускания по типу энуреза известны с глубокой древности. Первые упоминания об этом состоянии встречаются еще в древнеегипетских папирусах и относятся к 1550 году до н.э. Термином «энурез» (от греческого «enureo» – мочиться) обозначают недержание мочи. Ночным энурезом называют недержание мочи по достижении возраста, в котором ожидается достижение контроля за функциями мочевого пузыря [1]. В настоящее время в качестве такого критерия определяют 6-летний возраст.
Мальчики страдают ночным энурезом в два раза чаще, чем девочки, по другим данным это соотношение составляет 3 : 2 [2, 3].
Вообще считается, что ночное недержание мочи является скорее не болезнью, а представляет этап в развитии контроля за физиологическими отправлениями. Различными аспектами лечения энуреза занимаются врачи самых разных специальностей: детские неврологи, педиатры, психиатры, эндокринологи, нефрологи, урологи, гомеопаты, физиотерапевты и т.д. Такое обилие специалистов, участвующих в разрешении проблемы ночного энуреза, отображает все разнообразие причин, приводящих к возникновению у детей недержания мочи.
Распространенность. Ночной энурез – чрезвычайно частое явление в детской популяции, относящееся к числу возраст-зависимых состояний. Принято считать, что в возрасте 5 лет этим состоянием страдают 10% детей, а к 10-летнему возрасту – 5%.
Впоследствии, по мере взросления, распространенность ночного недержания мочи значительно снижается; среди 14-летних подростков энурезом страдает около 2%, а к 18-летнему возрасту – лишь каждый сотый индивид [4]. Хотя эти показатели свидетельствуют о высокой частоте спонтанных ремиссий, даже среди взрослых ночным энурезом в общей популяции страдают около 0,5%. Частота встречаемости энуреза зависит не только от возраста, но и от пола ребенка.
Классификация. Принято выделять первичный (персистирующий) ночной энурез (если пациент никогда не имел контроля за мочевым пузырем) и вторичный (приобретенный, если ночное недержание мочи появляется после периода стабильного контроля за мочеиспусканием), а также осложненный и неосложненный (к неосложненным относят случаи ночного энуреза, при которых объективно отсутствуют отклонения в соматическом и неврологическом статусах, а также изменения в анализах мочи) [2, 5, 6]. Таким образом, у пациентов с первичным ночным энурезом физиологический рефлекс торможения мочеиспускания («сторожевой») изначально не сформирован и эпизоды «упускания» мочи сохраняются по мере взросления ребенка, а при вторичном энурезе ночное мочеиспускание возникает после длительного «сухого» периода (свыше 6 месяцев) [1]. При этом отмечается, что первичный ночной энурез встречается в 3-4 раза чаще, чем вторичный. Кроме того, ранее нередко выделяли так называемые «функциональную» и «органическую» формы энуреза. В последнем случае подразумевалось, что имеют место патологические изменения со стороны спинного мозга при дефектах развития. К функциональным формам энуреза относили ночное (реже – дневное) недержание мочи вследствие воздействия психогенных факторов, дефектов воспитания, перенесенных травм (включая психические) и инфекционных заболеваний (включая инфекции мочевыводящих путей) [2].
По-видимому, такая классификация является несколько условной. H.Watanabe (1995) после обследования представительной группы пациентов с использованием ЭЭГ и цистометрографии (1033 ребенка) предлагает выделять 3 типа ночного энуреза: 1) тип I (характеризуется ЭЭГ-ответом на растяжение мочевого пузыря и стабильной цистометрограммой), 2) тип IIa (характеризуется отсутствием ЭЭГ-ответа при переполнении мочевого пузыря, стабильной цистометрограммой), 3) тип IIb (характеризуется отсутствием ЭЭГ-ответа на растяжение мочевого пузыря и нестабильной цистометрограммой только во время сна) [7]. Этот автор расценивает ночной энурез типов I и IIa, как, соответственно, умеренную и выраженную дисфункцию пробуждения, а ночной энурез типа IIb – как латентный нейрогенный мочевой пузырь.
Если у ребенка отмечается недержание мочи не только в ночное, но и в дневное время, то это может означать, что он испытывает какую-либо проблему эмоционального или неврологического плана. Что касается ночного энуреза, то он нередко отмечается у детей, которые исключительно крепко спят (так называемая «профундосомния»).
Невротический энурез чаще встречается среди застенчивых, пугливых, «забитых» детей с поверхностным нестабильным сном (такие пациенты обычно очень переживают по поводу имеющегося дефекта). Неврозоподобный энурез (бывает первичным и вторичным) характеризуется сравнительно безразличным отношением к эпизодам энуреза на протяжении длительного времени (до подросткового возраста), а впоследствии усиленными переживаниями по этому поводу [2].
Имеющаяся классификация энуреза не вполне отвечает современным представлениям об этом патологическом состоянии. Поэтому J.Noorgard и соавторы предлагают выделять понятие «моносимптоматический ночной энурез», который встречается у 85% пациентов [1]. Cреди пациентов с моносимптоматическим ночным энурезом выделяют группы с ночной полиурией или без таковой, реагирующих или не реагирующих на терапию десмопрессином, и, наконец, подгруппы с нарушениями пробуждения или дисфункциями мочевого пузыря.
Этиология и патогенез. При ночном энурезе этиология является чрезвычайно мультифакториальной. Нельзя исключить, что это патологическое состояние включает несколько подтипов, различающихся по следующим признакам: 1) время появления (с рождения или, по крайней мере, после 6-месячного периода стабильного контроля за мочевым пузырем), 2) симптоматология (только ночной энурез – моносимптоматический или сочетанное недержание мочи в ночное и дневное время), 3) реакция на десмопрессин (хороший или плохой ответ), 4) ночная полиурия (наличие или отсутствие) [8]. Высказывается предположение, что ночной энурез представляет целую группу патологических состояний с различной этиологией [9]. Тем не менее принято рассматривать 4 основных этиологических механизма недержания мочи: 1) врожденное нарушение механизмов формирования условного «сторожевого» рефлекса, 2) задержка становления навыков регуляции мочеиспускания, 3) нарушения приобретенного рефлекса мочеиспускания из-за воздействия неблагоприятных факторов, 4) наследственная отягощенность [10].
Основные причины энуреза. Среди причин возникновения ночного энуреза можно перечислить следующие: 1) инфекции, 2) пороки развития и нарушения функций почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей, 3) поражения нервной системы, 4) психологические стрессы, 5) неврозы, 6) расстройства психики (реже) [1, 2]. Именно поэтому прежде всего необходимо бывает убедиться, что у ребенка с недержанием мочи отсутствуют признаки воспаления со стороны мочевого пузыря (цистит) или какие-либо другие нарушения со стороны мочевыделительной системы (нужно сделать соответствующие анализы мочи и провести все необходимое обследование по назначению нефролога или уролога). Если мочеполовая система у ребенка не имеет патологии, то можно предположить, что нарушается передача мозгу информации о переполненности мочевого пузыря, то есть имеет место частичная незрелость центральной нервной системы.
Появление в семье второго (или очередного) ребенка вполне ожидаемо может привести к «мокрым ночам» у его более старшего брата (или сестры). При этом старший ребенок как бы «инфантилизируется» и разучивается контролировать мочеиспускание в виде осознанного или неосознанного протеста против кажущегося дефицита внимания, любви и ласки со стороны родителей, всецело озабоченных, в первую очередь, «новым» ребенком. Подобная ситуация иногда встречается при таких типичных ситуациях, как переход в другую школу, перевод в другой детский сад или даже переезд на новую квартиру.
Ссоры между родителями или развод также могут привести к аналогичной ситуации, как и излишняя строгость в воспитании и физические наказания детей.
Контроль за функцией мочевого пузыря. Существуют значительные индивидуальные колебания в сроках становления стабильного самостоятельного контроля за мочеиспусканием. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов показывают, что контроль за актом мочеиспускания в период ночного сна формируется позже, чем аналогичная функция при бодрствовании в дневное время: примерно у 70% детей – к 3 годам, у 75% детей – к 4 годам, свыше 80% детей – к 5-летнему возрасту, у 90% детей – к возрасту 8,5 лет [11].
Не подлежит сомнению, что контроль за функцией мочевого пузыря (и ночной энурез) зависят от ряда факторов: 1) генетических, 2) циркадного ритма секреции ряда гормонов (вазопрессин и др.), 3) наличия урологических нарушений, 4) задержки созревания нервной системы, а также 5) психосоциального стресса и некоторых видов психопатологии [1, 6].
Генетические факторы. Среди генетических факторов внимания заслуживают семейный анамнез, тип наследования, а также локализация патологического (дефектного) гена.
Скандинавские исследователи обнаружили, что при условии наличия энуреза в анамнезе у обоих родителей, риск появления ночного энуреза у их детей составляет 77%, а если энурезом страдал лишь один из родителей – 43% [12, 13].
Генеалогический метод исследования близнецов показал, что уровни конкордантности по энурезу для монозиготных близнецов почти в 2 раза выше, чем для дизиготных: соответственно 68 и 36%. Cравнительно недавно проведено соответствующее генотипирование и установлена генетическая гетерогенность по энурезу с вероятными локусами генетических нарушений в хромосоме 13 (13q13 и 13q14.2), – этот регион в настоящее время известен под названием «ENUR1», а также на хромосоме 12q. H.Eiberg (1995) указывает, что к формированию ночного энуреза причастен один аутосомно-доминантный ген с пониженной пенетрантностью, то есть подверженный влиянию со стороны факторов окружающей среды и/или других генов [15].
Среди мальчиков 70% монозиготных близнецов характеризовались конкордантностью по ночному энурезу против 31% у дизиготных близнецов мужского пола [12]. Среди девочек указанное соотношение составляло, соответственно, 65 и 44% (статистически достоверных различий не выявлено). По-видимому, среди девочек генетическое влияние не столь значимо, как для мальчиков.
Циркадный ритм секреции некоторых гормонов (регулирующих экскрецию воды и солей). В норме у индивидов отмечаются выраженные циркадные (околосуточные) вариации в выработке и осмоляльности мочи, причем ночью происходит выработка меньших объемов (концентрированной) мочи. В детском возрасте этот циркадный паттерн частично регулируется вазопрессином, а частично атриальным натрийуретическим гормоном и системой ренин-ангиотензин-альдостерон [15].
Вазопрессин. Исследованиями на волонтерах продемонстрировано, что сниженное мочеобразование в ночное время (около половины от такового в дневное время) обусловлено повышенной секрецией вазопрессина [16]. Сравнительно недавно было обнаружено, что некоторые пациенты с ночным энурезом и полиурией прекрасно реагируют на терапию десмопрессином [17]. Но среди этих детей есть небольшая группа пациентов с нормальным циркадным ритмом секреции вазопрессина (они не реагируют на названную терапию, как и дети с отсутствием ночной полиурии) [18]. Не исключено, что у этих детей нарушена ренальная чувствительность к вазопрессину и десмопрессину, как и у пациентов без ночной полиурии (с нормальными колебаниями циркадных колебаний мочеобразования, осмоляльности мочи и секреции вазопрессина).
Другие осморегулирующие гормоны. Повышенная секреция атриального натрий-уретического гормона и сниженная секреция ренина и альдостерона при обструктивных апноэ во сне объясняют увеличение мочевыделения и экскреции натрия в ночное время [19]. Высказывается предположение, что сходный механизм может иметь место при ночном энурезе у детей.
Однако имеющиеся данные указывают, что у детей с ночным энурезом секреция атриального натрийуретического гормона характеризуется нормальным циркадным ритмом, а система ренин-ангиотензин-альдостерон также не претерпевает изменений [20].
Урологические нарушения. Не подлежит сомнению, что недержание мочи (в том числе, ночное) нередко сопровождает заболевания и аномалии строения органов системы мочевыделения, выступая в роли основного или сопутствующего симптома. Характер указанных урологических нарушений может быть воспалительным, врожденным, травматическим и сочетанным.
Тривиальная инфекция мочевых путей (например, цистит) может способствовать возникновению энуреза (особенно часто это бывает у девочек).
Задержка созревания нервной системы. Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что энурез чаще встречается среди детей с задержкой темпов созревания нервной системы. Нередко ночной энурез развивается у детей на фоне органических поражений головного мозга и так называемой «минимальной церебральной дисфункции» вследствие влияния неблагоприятных факторов и патологии периода беременности и родов (антенатальное и интранатальное патологическое воздействие). Заслуживает внимания то обстоятельство, что помимо задержки темпов созревания нервной системы у детей с энурезом зачастую отмечаются сниженные показатели физического развития (масса тела, рост и т.д.), а также задержка полового созревания и несоответствие костного возраста календарному («отставание» ядер окостенения).
Что касается пациентов, у которых энурез отмечается на фоне умственной отсталости (для них вообще характерно значительное запаздывание или отсутствие формирования адекватных навыков опрятности), при последующем назначении терапии большее значение следует придавать психологическому возрасту детей (а не календарному).
Психопатология и психосоциальный стресс у пациентов с ночным энурезом. Ранее наличие ночного энуреза напрямую связывали с психологическими расстройствами. Хотя ночной энурез может у части пациентов сочетаться с наличием психиатрической патологии, это чаще происходит при вторичном энурезе с эпизодами дневного недержания мочи [21]. Распространенность ночного энуреза выше среди детей с умственным отставанием, аутизмом, синдромом дефицита внимания и гиперактивности, а также моторными нарушениями и расстройствами перцепции [22]. Cчитается, что риск развития психиатрических нарушений среди девочек, страдающих энурезом, значительно выше, чем для мальчиков [23].
Нет сомнений, что психосоциальные факторы (принадлежность к социально-экономическим группам низкого обеспечения, многодетные семьи с плохими жилищными условиями, пребывание детей в специализированных учреждениях и т.д.) могут оказывать влияние на энурез [24]. Хотя точные механизмы этого влияния остаются невыясненными, энурез несомненно чаще встречается в условиях психосоциальной депривации.
Представляет интерес наблюдение, что в подобных условиях повреждается выработка гормона роста, кроме того, предполагается, что аналогичным образом может ингибироваться выработка вазопрессина (приводя к избыточному мочеобразованию в ночное время) [9]. Тот факт, что энурез нередко сочетается с малорослостью, возможно, подтверждает эту гипотезу о сочетанной депрессии выработки гормона роста и вазопрессина.
Диагностика. Ночной энурез – это диагноз, который устанавливают преимущественно на основании имеющихся жалоб, а также индивидуального и семейного анамнеза. Важно помнить, что в 75% случаев у родственников пациентов с ночным энурезом (первой степени родства) в прошлом также отмечался этот недуг. Ранее выявлено, что наличие у отца или матери эпизодов энуреза повышает риск развития у ребенка этого состояния не менее чем в 3 раза.
Анамнез. При сборе анамнеза прежде всего следует выяснить характер воспитания ребенка и формирования у него навыков опрятности. Выясняют частоту эпизодов недержания мочи, тип энуреза, характер мочеиспускания (слабость струи в процессе микции, частые или редкие позывы, болезненность при мочеиспускании), наличие в анамнезе указаний на перенесение инфекций мочевыводящих путей, а также энкопреза или запоров. Всегда уточняют наследственную отягощенность по энурезу. Внимание уделяют факту наличия обструкции дыхательных путей, а также приступов ночных апноэ и эпилептических приступов (или неэпилептических пароксизмов). Пищевая и лекарственная аллергия, крапивница (уртикария), атопический дерматит, аллергический ринит и бронхиальная астма у детей в ряде случаев могут способствовать повышенной возбудимости мочевого пузыря [1, 9]. При опросе родителей необходимо выяснить наличие среди родственников таких эндокринных заболеваний, как сахарный или несахарный диабет, нарушение функций щитовидной железы (и других желез внутренней секреции). Поскольку вегетативный статус имеет тесную зависимость от функций эндокринных желез, то любые их нарушения могут являться причиной энуреза [6].
В ряде случаев недержание мочи может быть индуцировано побочным действием транквилизаторов и антиконвульсантов (сонопакс, препараты вальпроевой кислоты, фенитоин и т.д.).
Поэтому необходимо выяснить какие из этих препаратов и в какой дозировке получает пациент (или получал ранее) [24].
Физикальный осмотр. При осмотре больного (оценка соматического статуса) помимо выявления перечисленных выше нарушений со стороны различных органов и систем, обращают внимание на состояние эндокринных желез, органов брюшной полости, урогенитальной системы. В обязательном порядке проводится оценка показателей физического развития.
Психоневрологический статус. При оценке психоневрологического статуса у ребенка исключают врожденные аномалии позвоночника и спинного мозга, двигательных и чувствительных нарушений. Обязательно исследуется чувствительность в области промежности и тонус анального сфинктера. Немаловажным является выяснение состояния психоэмоциональной сферы: характерологические особенности (патологические), наличие вредных привычек (онихофагия, бруксизм и т.п.), расстройств сна, различных пароксизмальных и неврозоподобных состояний. Проводится тщательное дефектологическое обследование по методу Векслера или с использованием тестовых компьютерных систем («Ритмотест», «Мнемотест», «Бинатест») для выяснения состояния интеллектуального развития ребенка и статуса основных когнитивных функций.
Лабораторные и параклинические исследования. Поскольку в возникновении энуреза значительная роль принадлежит урологическим нарушениям (врожденные или приобретенные аномалии мочеполовой системы: диссинергия детрузора и сфинктера, синдромы гипер- и гипорефлекторного мочевого пузыря, малая емкость мочевого пузыря, наличие обструктивных изменений в нижних отделах мочевыводящих путей: стриктуры, контрактуры, клапаны; инфекции мочевых путей, бытовые травмы и т.п.), прежде всего, необходимо исключать патологию мочевыделительной системы. Из лабораторных исследований важное значение придается исследованию мочи (включая общий анализ, бактериологический, определение функциональных возможностей мочевого пузыря и т.д.). Обязательным является проведение ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря. При необходимости осуществляются дополнительные исследования системы мочевыделения (цистоскопия, цистоуретрография, экскреторная урография и т.п.) [25].
При подозрении на наличие аномалий развития позвоночника или спинного мозга необходимо проведение рентгенографического исследования (в 2 проекциях), компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ или МРТ), а также нейроэлектромиографии (НЭМГ).
Дифференциальная диагностика. Ночное недержание мочи следует дифференцировать со следующими патологическими состояниями: 1) ночные эпилептические приступы, 2) некоторые аллергические заболевания (кожные, пищевые и лекарственные формы аллергии, уртикария и т.д.), 3) некоторые эндокринные заболевания (сахарный и несахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз и т.д.), 4) ночные апноэ и частичная обструкция дыхательных путей, 5) побочные эффекты вследствие принятия лекарственных препаратов (в частности, тиоридазина и препаратов вальпроевой кислоты и т.д.) [26].
Лечение ночного энуреза. Хотя у части детей ночной энурез проходит с возрастом без всякого лечения, гарантий на этот счет не существует. Поэтому при сохранении эпизодов или стойкого недержания мочи в ночное время необходимо проведение терапии. Эффективная терапия ночного энуреза определяется этиологией указанного состояния. В этой связи подходы к лечению этого патологического состояния чрезвычайно вариабельны, поэтому на протяжении многих лет медики применяют самые разные терапевтические методы. В прошлом наличие энуреза нередко приписывалось позднему приучению ребенка к горшку, сегодня зачастую «виновными» оказываются одноразовые подгузники, хотя оба этих представления неверны.
Хотя на сегодняшний день 100% гарантии излечения ночного энуреза, к сожалению, не обеспечивает ни один из известных методов лечения, некоторые терапевтические методики считаются высокоэффективными. Их можно условно разделить на: 1) медикаментозные (с использованием различных фармакологических препаратов), 2) немедикаментозные (психотерапевтические, физиотерапевтические и др.), 3) режимные [6]. Методы и объем терапии зависят от конкретных ситуационных обстоятельств. В любом случае успешное лечение энуреза возможно только при условии активного, заинтересованного участия самих детей и их родителей.
Медикаментозные методы лечения. В тех случаях, когда ночной энурез оказывается следствием инфекции мочевых путей, необходимо проведение в полном объеме курса лечения антибактериальными препаратами под контролем анализов мочи (с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам и уросептикам).
«Психиатрический» подход к терапии ночного энуреза включает назначение транквилизаторов со снотворным эффектом для нормализации глубины сна (Радедорм, Эуноктин), при резистентности к ним рекомендуется (обычно при неврозоподобных формах энуреза) прием перед сном стимуляторов (Сиднокарб) или препаратов тимолептитческого действия (амитриптилин, милепрамин и т.д.) [27]. Амитриптилин (Амизол, Триптизол, Эливел) обычно назначают в дозе 12,5–25 мг 1–3 раза в день (выпускается в таблетках и драже по 10 мг, 25 мг, 50 мг). Когда имеется подтверждение тому, что недержание мочи не связано с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, предпочтение отдается имипрамину (милепрамину), выпускаемому в форме драже по 10 мг и 25 мг. До 6-летнего возраста назначать вышеназванный препарат детям для лечения энуреза не рекомендуется. В случае назначения его дозируют следующим образом: до 7-летнего возраста с 0,01 г постепенно увеличивают до 0,02 г в день, в возрасте 8-14 лет: по 0,03–0,05 г в день. Существуют лечебные схемы, при которых за 1 час до отхода ко сну ребенок получает 25 мг препарата, при отсутствии видимого эффекта через 1 месяц дозу увеличивают вдвое. После достижения «сухих» ночей дозу милепрамина постепенно снижают до полной отмены [10].
При лечении невротического энуреза прибегают к назначению транквилизаторов: 1) гидроксизин (Атаракс) – таблетки по 0,01 и 0,025 г, а также сироп (в 5 мл содержится 0,01 г): детям старше 30 месяцев по 1 мг/кг массы тела/сутки в 2–3 приема, 2) медазепам (Рудотель) – таблетки по 0,01 г и капсулы по 0,005 и 0,001 г: суточная доза по 2 мг/кг массы тела (в 2 приема), 3) триметозин (Триоксазин) – таблетки по 0,3 г: суточная доза по 0,6 г в 2 приема (6-летним детям), 7 – 12-летним – около 1,2 г в 2 приема, 4) мепробамат (таблетки по 0,2 г) 0,1–0,2 г в 2 приема: утром 1/3 дозы, вечером – 2/3 дозы (курс продолжительностью около 4 недель).
С учетом того обстоятельства, что в патогенезе энуреза большую роль играет незрелость нервной системы ребенка, задержка развития, а также выраженные проявления невротизации, в настоящее время широко используются препараты ноотропного ряда (кальция гопантенат, глицин, пирацетам, фенибут, пикамилон, семакс, инстенон, глиатилин и др.) [27]. Ноотропные препараты назначают курсами по 4–8 недель в комплексе с другими видами терапии в возрастной дозировке.
Дриптан (оксибутинин гидрохлорид) в таблетках по 0,005 г (5 мг) может применяться у детей старше 5-летнего возраста при лечении ночного энуреза, возникшего вследствие 1) нестабильности функции мочевого пузыря, 2) нарушений мочеиспускания вследствие расстройств нейрогенного генеза (гиперрефлексия детрузора), 3) идиопатических нарушений функции детрузора (моторное недержание мочи). При ночном энурезе препарат обычно назначают по 5 мг 2–3 раза в день, начиная с половинной дозы во избежание развития нежелательных побочных эффектов (причем последний прием осуществляется непосредственно перед сном).
К числу наиболее эффективных медикаментозных средств относится десмопрессин (являющийся искусственным аналогом гормона вазопрессина, регулирующего в организме выделение и всасывание свободной воды).
На сегодняшний день наиболее распространена и популярна его форма под названием Адиуретин-СД в каплях.
Один флакон препарата содержит 5 мл раствора (в 1 капле, наносимой из пипетки содержится 5 мкг десмопрессина – 1-дезамино-8-Д-аргинина-вазопрессина). Препарат вводится в нос (а вернее, наносится на носовую перегородку) по следующей схеме: начальная доза (детям до 8 лет – 2 капли в сутки, детям старше 8 лет – 3 капли в сутки) – на протяжении 7 дней, далее, при наступлении «сухих» ночей курс лечения продолжается в течение 3-х месяцев (с последующей отменой препарата), если же «мокрые» ночи сохраняются, то планомерно осуществляется увеличение дозы Адиуретина-СД на 1 каплю в неделю до получения стабильного эффекта (максимальная доза для детей до 8 лет составляет 3 капли в сутки, а для детей старше 8 лет – до 12 капель в сутки), курс лечения – 3 месяца в подобранной дозе, затем отмена препарата. В случае возвращения эпизодов энуреза практикуется осуществление повторного 3-месячного курса лечения в индивидуально подобранной дозе [28].
Опыт показывает, что при использовании Адиуретина-СД искомый антидиуретический эффект наступает уже через 15–30 минут после приема препарата, а прием 10–20 мкг десмопрессина интраназально обеспечивает у большинства пациентов антидиуретический эффект продолжительностью 8–12 часов [29–31]. Наряду с более высокой терапевтической эффективностью Адиуретина по сравнению с мелипрамином в литературе отмечается меньшая частота рецидивов ночного энуреза по завершении терапии данным препаратом [26].
Немедикаментозные методы лечения. Мочевые алармы (другое название – «мочевые будильники») предназначены для прерывания сна при появлении первых капель мочи с тем, чтобы ребенок мог закончить мочеиспускание в горшок или в туалете (при этом происходит формирование нормального стереотипа физиологических отправлений). Нередко оказывается, что указанные аппараты пробуждают не самого ребенка (если сон его слишком глубок), а всех остальных членов семьи.
Альтернативой «мочевым алармам» служит методика ночных пробуждений по расписанию. В соответствии с ней ребенка будят в течение недели через каждый час после полуночи. По прошествии 7 дней его будят неоднократно в течение ночи (строго в определенные часы после засыпания), подбирая их таким образом, чтобы за оставшееся ночное время пациент не обмочился. Постепенно этот отрезок времени планомерно сокращают с трех часов до двух с половиной, двух, полутора и наконец до 1 часа после засыпания.
При повторных эпизодах ночного энуреза дважды в неделю весь цикл повторяют снова.
Физиотерапия. Если перечислить лишь некоторые другие, менее распространенные методы лечения ночного энуреза, то в их числе окажутся иглорефлексотерапия (иглоукалывание), магнитотерапия, лазеротерапия и даже музыкотерапия, а также целый ряд иных методик. Их эффективность зависит от конкретной ситуации, возраста и индивидуальых особенностей пациента. Указанные методы физиолечения обычно применяются в комплексе с медикаментозными препаратами.
Психотерапия. Специальная психотерапия осуществляется квалифицированными психотерапевтами (психиатром или медицинским психологом) и нацелена на коррекцию общеневротических расстройств. При этом используются гипносуггестивные и бихевиоральные методики [27]. Для детей, достигших 10-летнего возраста, применимо использование внушения и самовнушения (перед отходом ко сну) так называемых «формул» самостоятельного пробуждения при позыве на мочеиспускание. Каждый вечер перед сном ребенок в течение нескольких минут старается мысленно представить себе ощущение наполненности мочевого пузыря и последовательность собственных дальнейших действий. Непосредственно перед засыпанием пациент должен с целью самовнушения несколько раз повторить «формулу» примерно нижеприведенного содержания: «Я хочу всегда просыпаться в сухой постели. Пока я сплю, моча крепко-накрепко заперта в моем теле. Когда я захочу помочиться, я быстро встану сам».
Имеет значение и так называемая «семейная» психотерапия. Родители могут успешно применять систему поощрений ребенка за «сухие» ночи. Для этого сам ребенок должен систематически вести специальный («мочевой») дневник, который заполняется ежедневно (например, «сухие» ночи обозначаются «солнышком», а «мокрые» – «тучками»). При этом ребенку необходимо объяснить, что если в течение 5–10 дней подряд ночи будут «сухими», его ожидает приз.
После эпизодов недержания мочи необходимо менять постельное и нательное белье (будет лучше, если ребенок сделает это самостоятельно).
Следует особо отметить, что ожидать положительного эффекта от перечисленных психотерапевтических мероприятий можно лишь у детей с сохранным интеллектом.
Диетотерапия. В целом в рационе значительно ограничивают жидкость (см. «Режимные мероприятия» ниже). Из специальных диет при ночном энурезе наиболее употребительной считается диета Н.И.Красногорского, которая повышает осмотическое давление крови и способствует задержке воды в тканях, что уменьшает мочеотделение.
Режимные мероприятия. При лечении ночного энуреза родителям и другим членам семей детей, страдающих этим состоянием, рекомендуется придерживаться некоторых общих правил (быть терпимыми, уравновешенными, избегать грубости и наказаний детей и т.д.). Необходимо добиться соблюдения режима дня. Важно постоянно внушать детям, страдающим энурезом, веру в собственные силы и эффективность проводимого лечения.
1). Cледует максимально ограничить потребление ребенком любой жидкости после ужина. По-видимому, нецелесообразно совсем не давать детям питья, но общий объем жидкости после последнего приема пищи следует сократить, как минимум, вдвое (против используемого). Ограничивают не только питье, но и блюда с высоким содержанием жидкости (супы, каши, cочные овощи и фрукты). При этом питание должно оставаться полноценным.
2). Постель ребенка, страдающего ночным энурезом, должна быть достаточно жесткой, а при глубоком сне ребенка необходимо несколько раз за ночь переворачивать во сне.
3). Избегать стрессовых реакций, психоэмоциональных волнений (как позитивных, так и негативных), а также переутомления.
4). Избегать переохлаждения ребенка в течение всего дня и ночи.
5). Желательно в течение всего дня избегать давать ребенку продукты питания и напитки, содержащие кофеин или обладающие мочегонным действием (к их числу относятся шоколад, кофе, какао, все разновидности «колы», «фанты», «севен-ап», арбуз и т.п.). Если не удается полностью избежать их использования, необходимо рекомендовать воздерживаться от употребления указанных видов пищи и напитков на протяжении, по крайней мере, трех-четырех часов, предшествующих сну.
6). Необходимо настаивать на посещении ребенком туалета или «высадке» на горшок перед отходом ко сну.
7). Нередко эффективным является искусственное прерывание сна через 2-3 часа после засыпания с тем, чтобы ребенок мог опорожнить мочевой пузырь. Однако, если при этом ребенок мочится в сонном состоянии (не проснувшись полностью), такие действия могут привести лишь к дальнейшему ухудшению ситуации.
8). В детской комнате на ночь лучше оставлять неяркий источник света. Тогда ребенок не будет бояться темноты и покидания постели, если вдруг решит воспользоваться горшком.
9). В тех случаях, когда имеет место повышенное давление мочи на сфинктер, может помочь придание возвышенного положения тазовой области или создание возвышенности под коленями (подкладывание валика соответствующего размера).
Профилактика. Мероприятия по профилактике ночного энуреза у детей сводятся к следующим основным действиям:
- Своевременный отказ от использования любых подгузников (стандартных многоразовых и одноразовых).
Обычно подгузниками полностью перестают пользоваться по достижении ребенком двухлетнего возраста, приучая детей к элементарным навыкам опрятности. - Контроль за количеством потребляемой жидкости в течение суток (с учетом температуры воздуха и времени года).
- Санитарно-гигиеническое воспитание детей (включая обучение соблюдению правил гигиенического ухода за наружными половыми органами).
- Лечение инфекций мочевых путей [6].
По достижении ребенком, страдающим энурезом, 6-летнего возраста дальнейшая «выжидательная» тактика (с отказом от каких-либо лечебных мероприятий) не может считаться оправданной. Шестилетние дети с ночным энурезом должны получать адекватное лечение.
Важнейшим фактором, определяющим развитие энуреза, является соотношение между функциональной емкостью мочевого пузыря и ночной продукцией мочи. Если последняя превышает емкость мочевого пузыря, то появляется ночной энурез. Не исключено, что часть симптомов, расцениваемых в качестве аномальных у детей с ночным энурезом, таковыми не являются, поскольку эпизоды недержания мочи периодически отмечаются у здоровых детей.
1. Norgaard J.P., Djurhuus J.C., Watanabe H., Stenberg A. et al.
Experience and current status of research into the pathophysiology of nocturnal enuresis. Br. J. Urology, 1997, vol. 79, р. 825–835.
2. Лебедев Б.В., Фрейдков В.И., Шанько Г.Г. и др. Справочник по неврологии детского возраста. Под ред. Б.В.Лебедева. М., Медицина, 1995, c. 362–364.
3. Perlmutter A.D. Enuresis. In: «Clinical Paediatric Urology» (Kelalis P.P., King L.R., Belman A.B., eds.) Philadelphia, WB Saunders, 1985, vol. I, p. 311–325.
4. Zigelman D. Bed-wetting. In: «The Pocket Pediatrician». New YorkAuckland.Main Street Books/Doubleday, р. 22–25.
5. Справочник педиатра. Под ред. М.Я.Студеникина. М., Полиформ3, «Издатель-пресс», 1997, c. 210–213.
6. Адиуретин в лечении ночного энуреза у детей. Под редакцией М.Я.Студеникина. 2000, c. 210.
7. Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., Пылаева О.А. Энурез у детей: классификация, патогенез, диагностика, лечение. Вестник практической неврологии, 1998, №4, c. 133–137.
8. Watanabe H. Sleep patterns in children with nocturnal enuresis.
Scand. J. Urol. Nephrol., 1995, vol. 173, p. 55–57.
9. Hallgren B. Enuresis. A clinical and genetic study. Psychiatr. Neurol.
Scand., 1957, vol. 144,(suppl.), р. 27–44.
10. Butler R.J. Nocturnal Enuresis: The Child’s Experience. Oxford: Butterworth Heinemann, 1994, 342 р.
11. Буянов М.И. Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. М., 1995, c. 168–180.
12. Rushton H.G. Nocturnal enuresis: epidemiology, evaluation and currently available treatment options. J Pediatrics, 1989, vol. 114, suppl., p. 691–696.
13. Bakwin H. Enuresis in twins. Am. J Dis Child, 1971, vol. 121, p. 222–225.
14. Jarvelin M.R., Vikevainen-Tervonen L., Moilanen I., Huttenen N.P.
Enuresis in seven year old children. Acta Paediatr. Scand., 1988, vol. 77, p. 148–153.
15. Eiberg H. Nocturnal enuresis is linked to a specific gene. Scand. J.
Urol. Nephrol., 1995, suppl., vol. 173, p. 15–18.
16. Rittig S., Matthiesen T.B., Hunsdale J.M., Pedersen E.B. et al. Agerelated changes in the circadian control of urine output. Scand. J.
Urol. Nephrol., 1995, suppl., vol. 173, p. 71–76.
17. George P.L.C., Messerli F.H., Genest J. Diurnal variation of plasma vasopressin in man. J. Clin. Endocrinol. Metab, 1975, vol 41, p.
18. Hunsballe J.M., Hansen T.K., Rittig S., Norgaard J.P. et al.
Polyuric and non-polyuric bedwetting – pathogenic differences in nocturnal enuresis. Scand. J. Urol. Nephrol, 1995, vol. 173, suppl., p. 77–79.
19. Norgaard J.P., Jonler M., Rittig S., Djurhuus J.C. A pharmacodynamic study of desmopressin in patients with nocturanal enuresis. J. Urol., 1995, vol. 153, p. 1984–1986.
20. Krieger J. Hormonal control of sodium and water excretion in vasopressinand oxytocin-immunoreactive neurons in the paraventricular and supraoptic nucleus of the hypothalamus following urinary retention.
J. Kyoto Pref. Univ. Med., 1995, vol. 104, p. 393–403.
21. Rittig S., Knudsen U.B., Norgaard J.P. et al. The diurnal rhythm of plasma atrial natriuretic peptide in children with nocturnal enuresis.
Scand. J. Clin. Lab. Invest., 1991, vol. 51, p. 209.
22. Essen J., Peckham C. Nocturnal enuresis in childhood. Dev. Child.
Neurol., 1976, vol. 18, p. 577–589.
23. Gillberg C. Enuresis: psychological and psychiatric aspects. Scand.
J. Urol. Nephrol., 1995, suppl., vol. 173, p. 113–118.
24. Schaffer D. Enuresis. In: «Child and adolescent psychiatry: modern approaches» (Rutter M., Hershov L., Taylor E., eds.). 1994, Oxford: Blackwell Science, 1994, p. 465–481.
25. Devlin J.B. Prevalence and risk factors for childhood nocturnal enuresis.
Irish Med. J., 1991, vol. 84, p. 118–120.
26. Коровина Н.А., Гаврюшова А.П., Захарова И.Н. Протокол диагностики и лечения энуреза у детей. М., 2000, 24 c.
27. Бадалян Л.О., Заваденко Н.Н. Энурез у детей. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева, 1991, №3, c. 51–60.
28. Циркин С.Ю. (ред.). Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста. СПб.: Питер, 1999.
29. Студеникин М.Я., Петеркова В.А., Фофанова О.В. и др. Эффективность десмопрессина в лечении детей с первичным ночным энурезом. Педиатрия, 1997, №4, c. 140–143.
30. Современные подходы к лечению ночного энуреза препаратом «Адиуретин». Под ред. М.Я.Студеникина. М., 2000, 16 c.
31. Регистр лекарственных средств России «Энциклопедия лекарств» (Гл. ред. Ю.Ф.Крылов) – Изд-е 8-е, перераб. и доп. М., РЛС-2001, 2000, 1504 c.
32. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. М., АстраФармСервис, 2001, 1536 c.
Автор: Шелковский В. И.
источник
