Обследования при детском энурезе: как проходит первый визит к врачу
Если вашему ребенку больше пяти лет, и он просыпается в мокрой постели не реже двух раз в месяц, у него – энурез. Ночное недержание может стать причиной огромного дискомфорта, помешать гармоничному психическому развитию и, кроме того, свидетельствовать о других, более опасных заболеваниях.
Поэтому диагностику и лечение энуреза лучше доверить специалисту. Подготовитесь к встрече с врачом заранее. Вы упростите обследование, если на первый прием придете с дневником мочеиспусканий ребенка – таблицей, в которой вы в течение последних нескольких дней будете отмечать количество выпитой им жидкости, а также время опорожнений мочевого пузыря с обязательными отметками о непроизвольном ночном мочеиспускании.
Что ждать на приеме?
Врач начнет обследование с визуального осмотра. Как правило, специалист обращает внимание на общее состояние, цвет и влажность кожи, наличие или отсутствие отечности. Для исключения внешних аномалий развития мочеполовой системы врач проводит осмотр поясничной области, промежности, наружных половых органов.
Продолжится обследование «сбором анамнеза», уточнением возраста ребенка и истории болезни, количества и частоты эпизодов энуреза, объема порций мочи, времени и обстоятельств, в которых заболевание себя проявляет.
Врач поинтересуется питьевым режимом, наличием сопутствующих симптомов, информацией о перенесенных инфекционных и воспалительных заболеваниях. Приготовьтесь ответить на самые, казалось бы, не связанные с сутью проблемы вопросы доктора: о том, как протекала ваша беременность, был ли токсикоз, угрозы выкидыша или другие осложнения беременности, преждевременные или запоздалые роды, был ли энурез у родителей ребенка или ближайших родственников. Кроме того, врач, возможно, поинтересуется – переживал ли ваш ребенок в недавнем прошлом сильные стрессы. Доктор может задать вопросы о ваших отношениях с ребенком, о том, авторитарный или либеральный стиль воспитания вы используете, наказываете ли за провинности, проявляете ли излишнюю опеку или наоборот – не уделяете достаточное количество времени ребенку, как именно вы приучаете его ходить в туалет, и приучаете ли вообще.
Дело в том, что формирование навыка пробуждения и похода в туалет может быть затруднено, если родители ребенка придерживаются противоположных принципов воспитания: один демонстрирует излишнюю строгость и наказывает ребенка за мокрую постель, другой – ведет себя отстраненно и безразлично к проблеме. Знать такие нюансы врачу важно для понимания природы заболевания, разграничения первичного и вторичного энуреза.
Анализы и исследования
После осмотра и опроса доктор назначит необходимые анализы. Энурез у ребенка предполагает обязательное назначение общих анализов крови и мочи (для исключения сахарного диабета и активных воспалительных процессов мочевыводящих путей), а также анализа мочи по Нечипоренко. Последний позволяет оценить состояние и функцию почек и мочевыводящих путей, исключить наличие скрытых воспалительных процессов. Накануне сдачи анализов желательно не есть овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи – свеклу, морковь, чернику, смородину, облепиху и другие оранжевые и темно окрашенные ягоды и плоды, а также не пить кофеиносодержащие напитки и крепкий чай. Впрочем, рекомендация относительно напитков с мочегонным эффектом актуальна и в другие дни: при энурезе рекомендуется их исключить, особенно перед сном.
Кроме того, врач может предложить сделать пробу Зимницкого – тест, которые предполагает учет выпитой и выведенной почками за сутки жидкости. Для пробы необходимо собрать 8 порций мочи(12 — в редких случаях) за сутки через каждые 2 или 3 часа в отдельные баночки. В каждой порции определяют количество и удельный вес мочи. В норме количество жидкости, выделяемой днем, должно быть больше ночного объема. Если ночью количество мочи не уменьшается, это может свидетельствовать о недостаточной выработке антидиуретического гормона.
УЗИ мочевого пузыря при недержании мочи позволит определить объем и расположение мочевого пузыря, толщину его стенок, а также наличие в нем остаточной мочи. В норме толщина его стенок при наполнении не превышает 2 мм, а количество остаточной мочи составляет не больше 10% от выведенного количества. Если УЗИ показало уплотнение стенки мочевого пузыря более 3 мм, возможны различные дисфункции детрузора (мышцы) мочевого пузыря.
После первичного обследования и получения результатов диагностики врач может направить ребенка для консультации к другим специалистам: как правило, неврологу, нефрологу или урологу. Не стоит переживать, если диагностика затянулась. Чем более полным и всесторонним будет обследование, тем более адресную и эффективную терапию сможет подобрать врач.
источник
Анамнез при недержании мочи. Необходимо провести тщательный и детализированный сбор анамнеза. Следует уточнить, страдает ли пациент недержанием мочи, и если да, выяснить частоту мочеиспускания, время дня, в какое преимущественно происходит мочеиспускание, и определить степень возможности произвольного мочеиспускания. Желание немедленно опорожнить мочевой пузырь, способность начать и завершить акт мочеиспускания, напряженность струи мочи и количество мочи, а также ощущения, связанные с мочеиспусканием — важные аспекты анамнеза. При повреждениях спинного мозга клинические проявления патологии определяются уровнем поражения. Особенное внимание следует обратить на лекарственные препараты, которые пациент может принимать в период проведения обследования.
Объективное обследование при недержании мочи. Неврологическое обследование позволяет установить причину, локализацию и степень протяженности нейро-анатомического повреждения. Неврологическое обследование также позволяет оценить степень нуждаемости пациента в уходе посторонних лиц, как в случаях с деменцией или болезнью Паркинсона. При повреждениях лобной доли или надсегментарных повреждениях спинного мозга наблюдается учащение мочеиспускания, сопровождающееся уменьшением емкости мочевого пузыря. При неполных повреждениях спинного мозга чувствительность мочевого пузыря может быть сохранена. Это состояние обозначают термином «нейрогенный мочевой пузырь». В таблице представлены клинические проявления повреждений нижних отделов спинного мозга.
При повреждениях cauda equina («конского хвоста») с преимущественным вовлечением двигательных нервов может наблюдаться выраженное нарушение контроля мочеиспускания даже в случае сохранения чувствительности мочевого пузыря. Это состояние называют «двигательный паралич мочевого пузыря». Лабораторные исследования. Лабораторные тесты необходимы для выяснения этиологии нарушения функции мочевого пузыря и диагностики каких-либо других связанных с этой патологии нарушений — например, нарушения функции почек. МРТ спинного (а иногда и головного) мозга — основополагающий этап диагностики неврогенного недержания мочи, если выполняется по показаниям. Необходимо исключить обструкцию шейки мочевого пузыря, особенно при двигательном паралитическом типе дисфункции мочевого пузыря. При обследовании и разработке плана лечения дисфункции мочевого пузыря желательна консультация уролога.
Исследования мочи. Необходимо выполнить общий анализ мочи и посев мочи на микрофлору с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. У пациента с неврогенной дисфункцией часто может наблюдаться вторичная инфекция мочевыводящего тракта, при которой необходимо своевременно назначить соответствующие посеву на чувствительность антибиотики. Исследования функции почек
Следует последовательно определить уровни в крови мочевины и креатинина, клиренс креатинина, скорость клубочковой фильтрации и выполнить другие исследования, необходимые для оценки функции почек.
Внутривенная пиелография — очень информативное исследование при обследовании пациентов с дисфункцией мочевого пузыря.
Цистометрия — исследование, которое необходимо провести в первую очередь при обследовании пациентов с недержанием мочи и затруднениями опорожнения мочевого пузыря неврогенного характера. Цистометрия предоставляет информацию о взаимоотношениях объема и давления при заполнении мочевого пузыря («податливость» мочевого пузыря), об объеме мочевого пузыря, а также о наличии ингибируемых сокращениях детрузора. У взрослого человека в норме объем накапливаемой в мочевом пузыре мочи составляет 600 мл, при этом давление не повышается больше чем на 10 см водного столба. Уродинамические данные при различных типах неврогенных дисфункций мочевого пузыря представлены в таблице.
Цистоуретрография при мочеиспускании (ЦУГМ). ЦУГМ часто назначают в сочетании с цистометрией. С помощью этого метода можно визуализировать диссинергию сфинктера, положение и открытие шейки мочевого пузыря, аномалии развития и стриктуры мочеточника, а также рефлюкс мочи.
Цистоуретроскопия позволяет оценить структурную целостность нижних отделов мочеиспускательного тракта, состоящих из уретры, мочевого пузыря и отверстий мочеточников. С помощью цистоуретроскопии нельзя осмотреть мочевой пузырь в заполненном состоянии, поэтому этот метод исследования не представляет большой ценности для диагностики нарушений функции мочевого пузыря.
Ретроградная уретрография используется в качестве дополнения к цистоуретрографии для визуализации контура стриктур мочеточника, клапанов, дивертикулов и ложных карманов.
Нейрофизиологические исследования. Электромиография (ЭМГ) сфинктера и мышц тазового дна — специальная методика, при проведении квалифицированным специалистом имеющая большое значение для диагностики денервационных потенциалов исследуемых мышц, обусловленных повреждением клеток переднего рога спинного мозга. В случаях неврогенного недержания мочи при стимуляции срамного нерва может наблюдаться повышенный латентный период дистального М-ответа. Исследования скорости проведения импульса по срамному нерву могут также дать патологические результаты при заболеваниях нервной системы. Получить запись со сфинктера уретры (иннервируемого, в основном, S3) технически сложно, поэтому юамен часто используют запись с анального сфинктера (иннервируемого в основном S4).
источник
Селиванов Андрей Сергеевич
Наблюдая за взрослением своего малыша, все родители с нетерпением ждут того момента, когда он начнет самостоятельно ходить на горшок, и наконец закончится эра мокрых пеленок и штанишек. Но приблизительно каждой десятой семье приходится столкнуться с теми или иными расстройствами мочеиспускания у ребенка. Самой известной и часто встречающейся проблемой является ЭНУРЕЗ.
Энурез – это непроизвольное мочеиспускание во время сна у детей старше 4-5 лет. Врачи ставят этот диагноз после 4 лет, когда происходит становление полного управления актом мочеиспускания при любом наполнении мочевого пузыря. Ребенок может помочиться сам даже без позыва к мочеиспусканию, прервать мочеиспускание, прекращается непроизвольная потеря мочи как днем, так и ночью. С этого возраста регулярное недержание мочи считается патологическим и ребенок требует обследования и лечения.
Энурез может быть как самостоятельным заболеванием, так и являться симптомом более сложной органической или функциональной патологии мочеполовой системы.
У детей 5 лет энурез встречается в 16,1%, в 9 лет – 3,1% случаев, у подростков 1%. У мальчиков в 2-3 раза чаще, чем у девочек. Энурез встречается чаще, если один или оба родителя страдали ночным недержанием мочи. Риск заболевания повышается на 45 и 75% соответственно. В 5-7летнем возрасте преобладают легкие формы энуреза (когда ребенок просыпается мокрым 1-2 раза в неделю), однако с возрастом увеличивается число тяжелых форм (все ночи мокрые). Поэтому диагностика и своевременное лечение энуреза у ребенка – это важная задача, которая стоит перед врачами и родителями.
О том, почему возникает и как проявляется ночное недержание мочи, каковы принципы его диагностики и лечения, включая физиотерапевтические методики, вы и узнаете из этой статьи.
Ночное недержание мочи бывает первичное и вторичное. Из названия понятно, что первичный энурез возникает в раннем возрасте, постель при этом мокрая практически каждую ночь, без заметных сухих промежутков. При вторичном энурезе могут быть значительные периоды сухих ночей, не менее 6 месяцев, а потом проблема возвращается. Часто вторичный энурез связан с психогенными причинами и составляет до 15-20% всех энурезов у детей.
Также энурез подразделяют на моносимптомный и немоносимптомный.
Большую часть всех энурезов составляет моносимптомный энурез – это энурез при отсутствии каких-либо других симптомов со стороны нижних мочевых путей. Важную роль в моносимптомном энурезе играет антидиуретический гормон или вазопрессин. Это гормон гипофиза, воздействуя на почки, повышает концентрацию мочи и уменьшает ее объем.
Выработка вазопрессина подчинена циркадному ритму (биологический суточный ритм с чередованием сна и бодрствования) и в норме повышается в ночное время, когда ребенок спит. У большинства детей гипотоламо-гипофизарная системы дозревает к 4-5 годам. У тех детей, у которых не успевает сформироваться циркадность выработки вазопрессина, его концентрация в крови ночью не повышается или повышается недостаточно, это приводит к тому, что выработка мочи ночью не снижается, а в сочетании с небольшой функциональной емкостью мочевого пузыря и крепким сном (ребенок не просыпается, когда у него переполняется мочевой пузырь) приводит к энурезу.
Немоносимптомный энурез – это сочетание ночных проблем с мочеиспусканием с симптомами нижних мочевых путей: внезапные сильные позывы (ургентность), учащенное мочеиспускание, дневные недержания мочи, нарушение акта мочеиспускания
Причины немоносимптомного энуреза достаточно разнообразны.
- Замедленное созревание центральной нервной системы
- Врожденные пороки спинного мозга
- Инфекционные заболевания мочевыводящих путей
- Пороки и аномалии развития мочевыделительной системы
- Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря
- Аденоиды, эпизоды ночных апноэ
- Запоры
Соответственно, для того чтобы правильно установить причину ночного недержания мочи ребенок должен быть всесторонне обследован не только со стороны мочевыделительной системы, но также обязательно осмотрен неврологом, при необходимости, ЛОР-врачом, гастроэнтерологом, гинекологом, психотерапевтом.
В стандартное обследование детей с энурезом обязательно входят:
- осмотр и консультация уролога и невролога;
- анализы мочи и крови;
- заполнение дневника мочеиспусканий;
- УЗИ почек и мочевого пузыря.
В дальнейшем при необходимости обследование может быть дополнено более сложными методами:
- урофлоуметрией;
- комплексным уродинамическим обследованием (КУДИ);
- электромиографией мышц промежности и нижних конечностей;
- рентгенологическими методами (рентген позвоночника, внутривенная урография, цистография) и т.д.
В соответствии с выявленной патологией в дальнейшем назначается лечение у врача соответствующей специальности.
Лечение любых форм энуреза начинается с УРОТЕРАПИИ. Уротерапия – это система когнитивных методов направленных на формирование у ребенка правильных отношений с горшком. Ребенок должен быть информирован о проблеме. Бывает, что на прием приводят детей, которые не придают значения или даже не знают о том, что они писаются ночью. Родители скрывают – переодевают, меняют белье, впитывающие пеленки, чтобы не травмировать чадо.
Разумеется, ребенка нельзя ругать. Лучше всего завести календарик, где малыш будет помечать дни, когда он проснулся мокрым или сухим (рисовать, например, тучку или солнышко), а когда наберется определенное количество сухих дней подряд, получать какое-либо поощрение.
Также возможно использование мочевых будильников. Когда первые капли попадают на простынь или белье, мочевой будильник будит ребенка. Однако в связи с тем, что энурез зачастую связан с патологически глубоким сном у детей, этот метод не всегда дает ожидаемый эффект. Будильник будит всех вокруг, кроме самого малыша.
Важно соблюдать питьевой режим и ограничивать прием жидкости за 1,5 – 2 часа до сна. Необходимо оптимизировать режим сна и бодрствования, снизить дополнительные нагрузки, чтобы уменьшить переутомление в течение дня. В связи с частым сочетанием энуреза у детей с запорами, необходимо следить за регулярностью стула, запоры, если они есть, должны быть устранены.
Если уротерапия не дала желаемый результат и у ребенка подозревается моносимптомный энурез, возможно рассмотрение врачом вопроса о лечении аналогами вазопрессина, если для этого есть показания. Препарат назначается по определенным схемам с постепенной отменой в последующем. За время лечения собственная система выработки вазопрессина дозревает и энурез прекращается. В случае возобновления энуреза после окончания лечения, курс повторяют.
Для нормализации физиологичного обеспечения акта мочеиспускания активно используются различные варианты физиотерапии.
В случае нарушения управления актом мочеиспускания может быть использована БОС-терапия (метод биологической обратной связи). Ребенку на промежность крепятся электроды, которые фиксируют движения тазового дна и в игровой форме ребенок учится правильно напрягать и расслаблять нужные мышцы, для того чтобы мочиться правильно.
Неврологами активно параллельно могут быть назначены нейротрофические препараты и ноотропы.
В последнюю очередь прибегают к более серьезным препаратам, которые тормозят активность мочевого пузыря (М-холино блокаторы) или к методам временной хемоденервации (инъекции ботулинического токсина в стенку мочевого пузыря).
В Медицинском центре XXI век есть все диагностические и лечебные возможности для решения проблемы энуреза и специалисты, углубленно работающие с ней. Преимущество многопрофильного центра в том, что одного пациента сообща наблюдают уролог и невролог, при необходимости подключая других специалистов, обмениваясь информацией и совместно находя эффективные пути решения.
Записаться на прием к специалисту нашего центра можно по телефону (812) 380-02-38
источник
Энурез – синдром непроизвольного, неконтролируемого мочеиспускания, недержания мочи, преимущественно во время сна. Чаще встречается у детей дошкольного и раннего школьного возраста, имеющих в анамнезе сопутствующую неврологическую патологию. Вызывает психологические травмы у ребенка, конфликты со сверстниками в коллективе, наказания родителями в семье, неврозы, что еще больше усугубляет течение энуреза. Часто протекает вместе с другими урологическими заболеваниями (цистит, пиелонефрит). Основной задачей диагностики энуреза является выявление его причины. Для этого проводится полное урологическое обследование, а также неврологическое и психологическое тестирование пациента.
Энурез – непроизвольное мочеиспускание. Как правило, под этим термином подразумевают непроизвольное ночное мочеиспускание у детей (ночной энурез). Ночным энурезом считается непроизвольное мочеиспускание у детей в таком возрасте, когда уже должен установиться произвольный контроль над деятельностью мочевого пузыря. Многие исследователи в области урологии полагают, что ночной энурез не является болезнью, а представляет собой переходный этап между отсутствием контроля и полным контролем над физиологическими отправлениями.
По различным данным, энурез наблюдается у 15-20% детей в возрасте 5 лет и у 7-12% детей в возрасте 6 лет. Энурезом страдает 3% детей в возрасте 12 лет и 1% детей в возрасте до 18 лет. У мальчиков ночной энурез развивается в полтора-два раза чаще, чем у девочек. У 2-3% больных, которые в детстве наблюдались по поводу энуреза, в течение всей жизни отмечается периодическое непроизвольное ночное мочеиспускание.
До сих пор четко не определена возрастная граница, отделяющая нормальное для ребенка непроизвольное мочеиспускание от патологического энуреза. Принято считать, что ночной энурез приобретает клиническую значимость, когда ребенку исполняется 5 лет. С этого момента проблема должна расцениваться, как патологическое состояние, привлекать внимание родителей и врачей. В лечении ночного энуреза принимают участие врачи многих специальностей: неврологи, психотерапевты, психиатры, урологи, нефрологи и т.д. Участие различных специалистов обусловлено разнообразием причин, приводящих к развитию энуреза.
Выделяют следующие формы энуреза:
- В зависимости от наличия или отсутствия в прошлом «сухого» периода без непроизвольных мочеиспусканий.
Персистирующий (первичный) энурез. Первичным энурезом называется ночное недержание мочи у ребенка старше 5 лет, если в прошлом отсутствует хотя бы один «сухой» период продолжительностью более 6 месяцев.
Рецидивирующий (вторичный) энурез – состояние, при котором ребенок начинает мочиться в постель после сухого периода продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. В случаях рецидивирующего энуреза нередко прослеживается связь с между непроизвольным мочеиспусканием и урологическими, эндокринологическими, неврологическими или психическими заболеваниями.
- В зависимости от времени непроизвольного мочеиспускания.
Выделяют ночной, дневной и смешанный энурез. Ночной энурез наблюдается у 85%, дневной – у 5% и смешанный – у 10% детей, страдающих непроизвольным мочеиспусканием. Ночной энурез нередко развивается у детей, которые очень крепко спят (профундосомния). Дневной и смешанный энурез может сигнализировать о том, что ребенок испытывает проблемы неврологического или эмоционального плана.
- В зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии.
Неосложненным считается энурез, развивающийся при отсутствии признаков инфекции или патологических изменений органов мочеполовой системы.
При выявлении инфекции мочевых путей, анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей или патологических неврологических состояний диагностируется осложненный энурез. Принятая терминология не отражает причины и следствия патологических состояний. В данном случае вышеуказанные состояния следует рассматривать, скорее, в качестве причины недержания мочи, а не в качестве осложнений энуреза.
Существующая классификация не может отразить все особенности развития и течения энуреза. Ряд исследователей выделяет невротический и неврозоподобный энурез. Невротический энурез обычно развивается у пугливых, застенчивых пациентов и сопровождается тяжелыми переживаниями ребенка. Дети, страдающие неврозоподобным энурезом, в отличие от предыдущей группы, до подросткового возраста относятся к своему состоянию безразлично.
Некоторые исследователи предлагают выделять в отдельную группу моносимпатический ночной энурез, встречающийся у 85% пациентов и включающий в себя подгруппы с наличием и отсутствием ночной полиурии, с положительной и отрицательной реакцией на лечение десмопрессином, с дисфункциями мочевого пузыря и нарушением пробуждения.
Выделяют следующие причины энуреза:
- Задержка развития церебральных центров мочеиспускания
У маленьких детей мочеиспускание регулируется спинальным центром и осуществляется непроизвольно. Когда ребенок достигает возраста 2-5 лет, в головном мозге формируются центры мочеиспускания. В норме в этом возрасте постепенно налаживается взаимодействие между церебральными и спинальными центрами, после чего мочеиспускание становится полностью управляемым. Если нормальные взаимоотношения между центрами отсутствуют, нарушается тонус мочевого пузыря и развивается первичный энурез.
В норме ночью увеличивается секреция вазопрессина (гормона, регулирующего плотность и количество выделяемой мочи). Продукция мочи снижается, моча становится более концентрированной. У пациентов с ночным энурезом нередко выявляется изменение ритма секреции вазопрессина. Недостаток вазопрессина в ночное время обуславливает секрецию большого количества мочи, переполнение мочевого пузыря, и, как следствие, ночной энурез.
- Инфекции мочевыводящих путей и урологические заболевания
Некоторые врожденные (стриктуры и облитерации уретры) и инфекционные (глистные инвазии, вульвовагиниты у девочек и баланопоститы у мальчиков) заболевания могут стать причиной хронической задержки мочи, на фоне которой развивается смешанный энурез.
Подтверждена наследственная предрасположенность к энурезу. Если энурезом страдал один родитель, недержание мочи у детей развивается в 45% случаев, если оба – в 75% случаев. Мальчики в большей степени подвержены влиянию наследственных факторов.
- Стресс и неблагоприятные психологические факторы
Отмечено влияние психологических травм на развитие вторичного энуреза. В этом случае ночное недержание развивается после воздействия определенного стрессового фактора (развод родителей, переезд, перевод в другую школу и т.д.). Иногда ребенок начинает мочиться в постель после рождения брата или сестры, что связано с потребностью вернуть утраченное внимание родителей.
Причиной энуреза может стать очень крепкий сон ребенка. Некоторые дети практически неспособны проснуться самостоятельно при позыве на мочеиспускание, что приводит к развитию энуреза.
Ночной энурез может возникать в результате влияния одного фактора или нескольких факторов в различных сочетаниях. Определение этиологии энуреза нередко связано со значительными трудностями, обусловленными скрытностью ребенка или спецификой проявления некоторых факторов.
Диагноз «ночной энурез» устанавливается, если у ребенка отмечается непроизвольное ночное мочеиспускание в течение трех и более месяцев. Вначале пациента осторожно опрашивают, выясняя историю заболевания, детали недержания и количество потребляемой на ночь воды. Проводится пальпация живота, ректальное исследование, УЗИ мочевого пузыря и УЗИ органов брюшной полости. Необходимо исключить врожденные аномалии развития органов мочеполовой системы, опухоли таза, несахарный и сахарный диабет.
Специалисты исследуют объем и ритм мочеиспусканий. При подозрении на патологию органов мочевыводящей системы может быть назначена нефросцинтиграфия, внутривенная урография, цистография, урофлуоментрия и цистоскопия. Для исключения патологии спинного мозга ребенка обследует невролог. Для оценки эмоционального состояния пациента и выявления возможной психической патологии требуется консультация психиатра или психотерапевта.
Корковые центры мочеиспускания располагаются недалеко от глоточных миндалин. В ряде случаев увеличение миндалин может приводить к затруднению дыхания во сне, распространению сигналов на корковые центры и непроизвольному мочеиспусканию. Для исключения воспалительных заболеваний и увеличения миндалин пациенты с ночным энурезом должны быть обследованы отоларингологом.
Пациенту назначают специальный питьевой режим. Рекомендуется не принимать жидкость в течение двух часов перед сном. Следует контролировать, чтобы ребенок в течение дня получал достаточное количество жидкости. Первичный энурез часто обусловлен нарушением ритма выделения вазопрессина, поэтому пациентам с ночным недержанием назначают синтетический аналог этого гормона – десмопрессин. Доза препарата подбирается индивидуально. Самостоятельное применение десмопрессина недопустимо, поскольку энурез может быть обусловлен другой патологией (например, патологией развития или инфекцией мочевых органов).
Пациентам с повышенным тонусом мочевого пузыря назначают оксибутин. Препарат воздействует на гладкую мускулатуру мочевого пузыря, увеличивая его объем и уменьшая спазмы. В ряде случаев терапию дриптаном комбинируют с приемом десмопрессина. Больным со сниженным тонусом мочевого пузыря рекомендуют мочиться через каждые 2-3 часа, назначают препараты, повышающие тонус гладкой мускулатуры (неостигмин).
Пациентам, страдающим невротическим энурезом, показана психологическая коррекция. При неврозах и неврозоподобных состояниях рекомендуют курсы витаминотерапии, препараты, улучшающие обменные процессы в головном мозге (фитопрепараты, пикамилон, пирацетам). Комплексное лечение энуреза включает в себя физиотерапевтические процедуры (тепловые процедуры, ультразвук, лечение токами), лечебную гимнастику для укрепления мышц тазового дна и общеукрепляющий массаж.
Для выработки условного рефлекса рекомендуют использовать специальные аппараты. При появлении первых капель мочи аппарат подает звуковой сигнал, который будит пациента и приучает его просыпаться при позыве на мочеиспускание. Использование аппаратов дает хороший эффект, если родителям удается выработать правильную тактику поведения и договориться с ребенком. Конфликтные ситуации, возникающие при многократном ночном пробуждении, могут привести к отказу ребенка пользоваться аппаратом.
Следует помнить, что лечение энуреза практически любой этиологии – длительный процесс. Родителям необходимо запастись терпением и не ждать немедленных результатов терапии. Давление на ребенка и повышенные ожидания могут привести к невротизации ребенка и усложнить процесс лечения.
Энурез меняет психику ребенка, ведет к обострению чувства собственной неполноценности. Пациенты стесняются сверстников, замыкаются в себе, стремятся к уединению. Хроническая психотравмирующая ситуация может стать причиной низкой самооценки, робости, замкнутости, нерешительности. Иногда дети становятся агрессивными. Изменения характера могут пройти незамеченными для родителей и выявиться только в подростковом возрасте. Для того, чтобы минимизировать негативное влияние энуреза на психику, следует всячески поддерживать ребенка. Недопустимы любые проявления осуждения или брезгливости.
источник
Дьяков Степан Николаевич
Энурез – инструкция для родителей
Энурез проблема чаще всего многофакторная. Для того чтобы разобраться в причинах и помочь ребенку с ней справиться требуются усилия и терпение родителей и участие врачей нескольких специальностей. Поэтому в медицинском центре «XXI век» разработана программа помощи детям с энурезом, в которой совместно (это важно!), участвуют несколько специалистов.
Алгоритм действий разработан с заведующими урологического и неврологического отделений, так как основные доктора, которые ведут пациентов с энурезом — это урологи и неврологи. Для родителей не имеет значения, к какому врачу придти на прием в первую очередь, так как проблема находится на стыке и потребуется консультация обоих специалистов.
Энурез будет правильнее назвать не самостоятельным заболеванием, а симптомом. Сигналом, что в организме какая-то из систем работает не совсем правильно. Чем ценен в этом случае четкий, согласованный со всеми специалистами, алгоритм? И врачи, и родители пациентов понимают целесообразность поэтапного плана обследования, определения причин, от наиболее вероятных, до встречающихся достаточно редко.
Традиционно сложилось, что раз проблема связана с мочевыделительной системой, чаще сначала обращаются к урологу. Первая консультация это всегда длительная и очень важная беседа с родителями о том, что такое энурез и как будет проходить обследование, что потребуется делать родителям и ребенку в домашних условиях. Врач-уролог в первую очередь исключает воспалительные причины и патологии органов мочевыделительной системы. Для этого проводится УЗИ диагностика и назначаются лабораторные анализы.
Уролог обязательно отправляет на консультацию к неврологу, для оценки неврологического статуса ребенка. При гиперактивности, тревожности, повышенной эмоциональности и возбудимости, часто уже на первом этапе прием назначенных препаратов дает положительный эффект. Также невролог определяет тонус мышц, состояние позвоночника, решает вопрос о целесообразности назначения мануальной терапии, остеопатии, массажа.
При ситуациях с вторичным энурезом, то есть когда был длительный период сухих ночей, а потом ребенок начал писаться, и в некоторых случаях первичного энуреза, после обследования, невролог может следующим этапом рекомендовать детского психотерапевта.
Еще одна, казалось бы не самая очевидная связь, но, тем не менее, встречающаяся у петербургских детей не редко — энурез и аденоиды. Если у ребенка увеличены аденоиды, он храпит, дышит ртом, необходимо провести ночное кардиореспираторное мониторирование. Если есть моменты гипоксии головного мозга, это может влиять на формирование центра мочеиспускания. Сочетание энуреза, гипоксии и увеличенных аденоидов это показание к консультации ЛОРа и лечению или их удалению. И в этом случае, пока не налажено нормальное дыхание, все другие мероприятия будут малоэффективными.
Должна быть исключена проблема с недостаточностью определенного гормона – вазопрессина, которая решается приемом препарата, и мочеиспускание нормализуется. Лабораторными методами недостаток этого гормона не определяют, ключевую роль в решение о назначении лечения играет дневник мочеиспускания, оценка диуреза и исключение гиперактивного мочевого пузыря и отсутствие эффекта от ранее проводимой уротерапии и лечения у невропатолога.
Далее идет обследование и выявление нарушений, мешающих контролировать процесс мочеиспускания. Невролог назначает электроэнцефалографию (ЭЭГ), УЗИ головного мозга. Уролог — неинвазивные, то есть не травматичные, без вмешательства внутрь организма, уродинамические исследования: урофлоуметрию с ЭНМГ.
Это исследование позволяет определить или исключить гиперактивность мышц тазового дна. Во время этого исследования ребенок с прикрепленными датчиками мочится в специальную емкость. Прибор в емкости оценивает характеристики процесса, а датчики регистрируют импульсы от мышц тазового дна в этот момент. На основании данных формируются графики, по которым врач делает выводы и назначает терапию. Если исследование подтверждает гиперактивность мышц тазового дна, может быть назначена БОС-терапия. БОС-терапия — это методика, которая с помощью аппарата учит ребенка контролировать мышцы тазового дна при мочеиспускании.
В сложных случаях, когда после проведенного обследования и лечения, нет выраженной положительной динамики, подключается следующий этап диагностики, комплексное уродинамическое исследование (КУДИ).
Таким образом, в Медицинском центре «XXI век» можно провести весь комплекс лечебных и диагностических мероприятий для лечения энуреза. Записаться на прием к урологу в Санкт-Петербурге по вопросу лечения энуреза можно по телефону (812) 380-02-38
Несколько советов родителям или практическая часть домашней работы для победы над энурезом.
1. Главное, что нужно понимать, энурез успешно лечится. По нашему практическому опыту, более чем в 90% случаев, при взаимодействии врачей, ребенка и родителей, проблему удается решить. Иногда, даже не прибегая к серьезной медикаментозной терапии, с помощью уротерапии – формирования правильных стереотипов поведения, небольшой коррекции эмоционального фона.
2. Энурез — это не проблема родителей, без участия ребенка, формирования поведения и привычек, сложно ждать эффективности от лечения. Центр мочеиспускания формируется, нет детей, которые бы родились с этой способностью. Значит этим процессом можно управлять. В норме к 4-5 годам мозг и нервная система готовы контролировать процесс мочеиспускания ночью. Если ребенок этого возраста и старше писается, не нужно оставлять подгузник, или менять впитывающие пеленки не тревожа ребенка. Наоборот, нужно разбудить, чтобы он сам переоделся и отнес белье в стирку, полностью осознал происходящие.
3. Нужно завести календарь сухих и мокрых ночей, в котором ребенок сам будет отмечать солнышком сухую ночь. Нужно радоваться и поощрять за сухие ночи, но не ругать за мокрые. Задача родителей не поддаваться эмоциям, поддерживать ребенка, не увеличивать напряжение. Оптимальная позиция — ты не виноват, мы будем эту проблему решать вместе.
4. На первом приеме уролог выдаст бланк дневника мочеиспусканий и объяснит, как его заполнять. Это очень важная составляющая диагностики, которая дает врачу представление о том, как работает мочевой пузырь, отнеситесь к нему ответственно. Иногда уже по одному дневнику мочеиспусканий можно понять, есть проблема гиперактивного мочевого пузыря или нет, и, если есть, провести конкретную диагностику и подобрать терапию.
источник
Уролог центра Неббиоло Царёва Анна Викторовна
Энурез – непроизвольное мочеиспускание у детей старше 5 лет, во время сна. Выделяют дневной и ночной энурез.
Акцент на возрасте сделан не просто так. Согласно всем стандартам Международного общества по удержанию мочи, любые расстройства мочеиспускания фиксируются у детей старше 5 лет. Потому что до 5 лет у детей формируется нервная система, и организм не всегда может контролировать позывы мочеиспускания. Любое же расстройство мочеиспускания у детей старше 5 лет требует срочной диагностики и лечения.
Несмотря на то, что энурез – распространённое заболевание, это далеко не простая ситуация. Это приводит ребёнка к социальной дезадаптации, у него снижается уровень IQ, ребёнок скован и находится в постоянном страхе от того, что может проснуться мокрым. Постоянная тревожность приводит к тому, что развиваются хронические заболевания внутренних органов, которые имеют только соматические причины – врачи даже не всегда могут их связать с психологическими проблемами.
Энурез – это очень серьёзный фактор психологического травмирования ребёнка. По данным статистики, энурез является третьей по частоте причиной психологического расстройства ребёнка после развода и драк между родителями.
Адекватный контроль за актом мочеиспускания формируется в первые годы жизни ребёнка. С 6 до 12 месяцев формируются навыки опрятности ребёнка. Родители чувствуют своего малыша, и понимают по определённым признакам, когда ему нужно в туалет. В этом возрасте начинают практиковать высаживание – на горшок, в ванной, в туалете – чтобы акт мочеиспускания был фиксированным для ребёнка и для родителей. Вырабатывается некий «режим» мочеиспускания.
Если пропустить этот важный период для малыша, почти не снимать с него подгузник, или не пытаться усадить на горшок, процесс налаживания мочеиспускания будет длительным. Условный рефлекс актов мочеиспускания и дефекации окончательно формируется у детей к 3-4 годам. В период с 1 до 3-х лет ребёнок постепенно привыкает к «режиму»: сначала он перестаёт непроизвольно мочиться ночью, затем начинает контролировать себя и во время дневного сна.
По достижению пятилетнего возраста, любая непроизвольная потеря мочи ребёнком требует срочного обследования и лечения. Родителям не стоит думать, что всё пройдёт само по себе: энурез – это заболевание, и нельзя ждать, что оно просто перестанет беспокоить. К 5 годам система мочеиспускания ребёнка должна функционировать адекватно, как у взрослого человека.
В среднем, от 7% до 12% детей разного возраста страдают энурезом – это более 2,5 миллионов детского населения в России. Каждый пятый ребёнок в младшей группе (4-5 лет) просыпается ночью мокрым, и этих ночей больше 2-х в неделю. По мере взросления детей процент такого явления уменьшается, и к 18 годам он составляет 1%.
Если у ребёнка в старшем возрасте сохраняется непроизвольное мочеиспускание, это уже энурез тяжёлой формы. Так, детей, которые просыпаются мокрыми в 4-5 лет, примерно половина, то детей с недержанием мочи в 13 лет – 10%. Зато больше половины детей 13-летнего возраста имеют больше 7 мокрых ночей в неделю.
Мальчики чаще страдают от энуреза, чем девочки, обычно это возраст 5-10 лет. Энурез – не столько медицинская, сколько социальная проблема страны, поэтому требует решения и со стороны медицины, и со стороны общества.
Моносимптомный – когда есть только непроизвольное выделение мочи во время сна. 43% детей страдают данным видом энуреза. Лечение ведут педиатр и детский уролог.
Гиперсимптомный – как одно из проявлений неврологических заболеваний: родовые травмы, заболевания нервной системы. Лечение в этом случае назначается детским урологом и детским неврологом.
В зависимости от времени появления, выделяют следующие типы энуреза:
Первичный – когда у ребёнка нет сухих ночей, всегда есть выделения мочи.
Вторичный – когда ребёнок уже более 6 месяцев просыпался сухим, но возникла какая-то ситуация и энурез снова стал проявляться.
Основные причины возникновения энуреза:
Генетические. Если у обоих родителей в детстве был энурез, вероятность того, что он будет у ребёнка – более 77%, если у кого-то одного – порядка 44%.
Если родители не болели в детстве энурезом, вероятность заболевания у ребёнка не превышает 15%-16%.
Этиологические. К ним относятся: задержка созревания нервной системы; урологическая патология и инфекция мочевыводящих путей; нарушения реакции активации во время сна; нарушение ритма секреции гормона вазопрессина; действие психологических факторов и стресса.
Есть 3 основных фактора, которые влияют на активность энуреза.
— У всех детей маленькая ёмкость мочевого пузыря, который не может полноценно растянуться во время сна. Также у детей повышенная активность мочевого пузыря вместе со снижением функциональной ёмкости, когда он начинает реактивно сокращаться
— Ночная полиурия – когда в ночное время вырабатывается большое количество мочи, больше, чем в дневное время.
— Дети, больные энурезом, очень глубоко спят: у них нарушены фазы сна, и они не могут проснуться для утоления позыва мочеиспускания.
В первую очередь, необходимо обратиться к педиатру, чтобы доктор собрал точный анамнез: как часто проявляется непроизвольное выделение мочи, какой объём мочи, как давно, в какие периоды времени и т.д. Это очень важные показатели, они помогут выявить причину энуреза и поставить верный диагноз.
Врач должен осмотреть ребёнка, оценить его поведение, активность, работу нервной системы. Для постановки диагноза педиатр оценивает неврологические рефлексы, и, если необходимо, направляет на осмотр к неврологу.
Родители должны быть готовы к тому, что доктор на приёме будет задавать вопросы не только о мочеиспускании, но и о качестве дефекации – насколько регулярен стул, какова плотность и т.д. Это нужно для того, чтобы понять, как функционируют внутренние органы малого таза ребёнка, и важно для назначения лечения. Для удобства ведётся дневник мочеиспускания.
Детям необходимо сдать общий анализ мочи и БАК-посев мочи. Но, как правило, эти показатели недостаточно информативны, поэтому зачастую требуются УЗИ мочевого пузыря, оценка активности акта мочеиспускания (динамическое исследование).
Подходов к лечению энуреза большое множество. В качестве небольшого экскурса-отступления — учебник по педиатрии 1897 года, в котором было написано:
— если у ребёнка не открывается головка полового члена ребёнка, нужно сделать обрезание
— нельзя наказывать ребёнка за недержание мочи
— необходимо удалить аденоиды
Как же аденоиды связаны с энурезом? Аденоиды затрудняют дыхание во время сна, и соответственно нарушают его качество. В последнее время возникает всё больше теорий и исследований, указывающих на прямую зависимость наличия аденоидов и энуреза. Конечно, не у всех детей есть такая проблема, и необходимо сначала проконсультироваться с ЛОРом, но тот факт, что для лечения энуреза необходимо нормализовать качество сна ребёнка, очень важен.
Есть определённый алгоритм лечения детей от энуреза.
Уротерапия – совокупность методов когнитивного воздействия не только на ребёнка, но и на семью в целом. Врач рассказывает семье, что за заболевание – энурез. О возможных причинах, проявлениях и самое главное о том, что в этом никто не виноват.
В частности, врач даёт родителям рекомендации:
— как правильно приучить ребёнка к горшку, чтобы рефлекс был сформирован максимально быстро и максимально устойчиво.
— по режиму дня: все активности должны проходить в первой половине дня, после 8 ребёнок должен успокоиться, и лечь спать не в возбуждённом состоянии.
— поясняет, что родителям необходимо контролировать стул ребёнка: любое расстройство кишечника может привести к усугублению проблем с энурезом.
— при энурезе не следует на ночь напиваться водой, особенно газированными напитками.
Родителям важно понимать, какой психологический дискомфорт испытывает их ребёнок при энурезе, будучи в школьном возрасте. Задача родителей – не усугублять данную ситуацию, а наоборот, всячески поддерживать ребёнка в этот период.
Например, нет ничего постыдного в том, чтобы ребёнок 7 лет ложился спать в подгузнике во время лечения энуреза: израильские учёные доказали, что при этом нормализуется психоэмоциональное состояние ребёнка, он лучше спит, зная, что не проснётся мокрым. Это, несомненно, способствует выздоровлению.
Есть статистика, которая показывает, что 15% детей самоизлечились за год таким образом!
Существует также БОС-терапия (биологически обратная связь) – комплекс мероприятий с помощью специального оборудования, которое позволяет детям контролировать сокращения мочевого пузыря и не выпускать мочу. К сожалению, в Томске пока нет такого оборудования.
На сегодняшний день существует 2 направления лечения от энуреза: аларм-терапия и фармакотерапия.
Аларм-терапия – это лечение по методу «будильника», направленное на детей, у которых глубокий сон. Под простыню ребёнка или в нижнее бельё устанавливается датчик, который реагирует на первые капли мочи. Датчик начинает издавать звуковые сигналы, ребёнок просыпается и акт мочеиспускания прерывается.
Конечно, это лечебная манипуляция, в которой участвует вся семья – ведь не только ребёнок просыпается. Поэтому семья должна быть готова к данной ситуации. Но эта методика очень эффективна – 55%-87% выздоровления в 3 первых месяца лечения. Со временем у ребёнка вырабатывается рефлекс, позволяющий самостоятельно контролировать мочеиспускание.
Фармакотерапия – лечение с помощью медикаментов. Врач назначает препараты, которые успокаивают сокращение мочевого пузыря. Но так как процент детей, страдающих гиперактивностью мочевого пузыря очень мал, чаще всего фармакотерапия идёт только как дополнение к основному лечению.
Когда речь шла о причинах энуреза, упоминался гормон вазопрессин. Он имеет пик концентрации в ночное время. У детей же, больных энурезом, этого не происходит, и потому ночью мочи выделяется больше, чем днём.
Отсюда ещё один способ лечения энуреза: ввести вазопрессин (в таблетках) ребёнку перед сном и искусственно сформировать пик гормона, тем самым уменьшая количество мочи. Наряду с аларм-терапией, это самый эффективный метод лечения.
Эффективность лечения оценивается врачом за 2-3 месяца, и, если не помогает одна терапия, назначается другая. При грамотно выстроенном лечении, за полгода можно уйти от 6 мокрых ночей к одной. За год ребёнок полностью выздоравливает.
Обязательно обратитесь к врачу с проблемой энуреза, не откладывайте лечение! Ваше терпение плюс наш профессионализм сделают ребёнка и всю семью счастливой и здоровой.
Посещение детского уролога раз в год для профилактики поможет избежать развития или появления того или иного заболевания мочеполовой системы ребёнка.
Приём ведёт уролог Царёва Анна Викторовна
источник
Энурез – стойкое поведенческое расстройство, определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание ночью во сне, не соответствующее психологическому возрасту ребенка. Согласно определению, энурез – это недержание мочи в ночное время (во сне) продолжительностью не менее 3 месяцев у ребенка старше 5 лет чаще 1 раза в месяц.
Актуальность проблемы энуреза обусловлена в первую очередь его высокой распространенностью.
- Первичный энурез – ребенку не удалось достигнуть контроля за нормальным опорожнением мочевого пузыря.
- Вторичный энурез – обретенный ранее контроль за мочеиспусканием по какой-либо причине был утрачен.
- Инфекции
- Разнообразные пороки развития и нарушения функции почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей
- Поражения нервной системы (включая эпилепсию, неврозы, расстройства психики)
- Психологические стрессы
- Снижение уровня вазопрессина
План обследования ребенка с энурезом:
1. Ведение календаря мокрых ночей
2. Ритм спонтанных мочеиспусканий и дефекаций за 72 часа
4. УЗИ почек и мочевыводящих путей с определением уровня остаточной мочи
5. Анализ мочи по Зимницкому
6. Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой проекции
7. Функциональное исследование мочевого пузыря включающее в себя урофлоуметрию и цистометрию
8. Консультация невролога
9. Консультация отолоринголога. По данным некоторых исследователей, прослеживается связь возникновения энуреза с длительным нарушением проходимости верхних дыхательных путей, поэтому следует обратить внимание на наличие аденоидов у ребенка, уточнить, не храпит ли он во сне, нет ли ночного апноэ.
Оценив результаты представленных исследований можно четко дифференцировать больных с моносимптомным энурезом (МНЭ). Только «мокрые ночи», в анамнезе – ночное недержание мочи у ближайших родственников, анализы мочи без патологии, результаты регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий, соответствующие зрелому типу мочеиспускания, а также отсутствие нарушений акта дефекации (запоров, каломазания). Моносимптосный ночной энурез может пройти спонтанно, но в 2% случаев сохраняется и у взрослых.
Немоносимптомный энурез (НМНЭ) – недержание мочи во время сна сочетается с дневным, а по результатам дневника мочеиспусканий и дефекаций отмечается поллакиурия, уменьшение или увеличение порций мочи по сравнению с возрастными объемами, имеются хронические запоры или энкопрез.
При составлении плана лечения МНЭ следует придерживаться соблюдения четкой последовательности, основанной на рекомендациях Международного общества по проблемам недержания мочи у детей (ICCS):
1. Уротерапия – система когнитивных методов. Информирование семьи и самого ребенка о соблюдении режима дня и особенно, питьевого режима и режима опорожнения мочевого пузыря перед сном. Этап уротерапии длится 4-6 месяцев.
2. Аlarm-терапия – ночной будильник с датчиками влаги. Этот метод помогает ребенку проснуться в момент промокания белья мочой. Если при проведении этого метода лечения в течение месяца не наступает улучшение, его следует прекратить и переходить на фармакотерапию.
3. БОС-терапия – это способ лечения, основанный на использовании принципов Функционального Биологического Управления (ФБУ). ФБУ-терапия «МИО» — это тренировка мышц промежности по индивидуально подобранной программе, которая проводится в игровой форме под контролем сертифицированного аппаратно-компьютерного комплекса.
Фотография. Один из элементов сеанса ФБУ-терапии «МИО»
«Заколдованный замок», за счёт сокращения мышц, лисёнок спешит на помощь кролику.
Фотография. Один из элементов сеанса ФБУ-терапии «МИО»
«Трудная дорожка», сокращая мышцы промежности ребёнок «заставляет» лисёнка перепрыгивать через препятствия, от сеанса к сеансу количество препятствий увеличивается
На базе КДЦ МДГКБ предварительное консультирование ведет заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заведующий кабинетом ФБУ-терапии Морозовской ДГКБ Моисеев Анатолий Борисович.
4. Фармакотерапия. В основе базовой терапии МНЭ лежит десмопрессин – аналог антидиуретического гормона (АДГ). Причиной благоприятного эффекта десмопрессина является его антидиуретическая активность. Десмопрессин является препаратом с различными сторонами действия и низким риском осложнений.
Ноотропы широко используются при лечении различных видов недержания мочи, но их действие не является специфическим.
Тактика применения антидепрессантов на сегодняшний день выглядит устаревшей, хотя и не исключается полностью.
Таким образом, лечение МНЭ следует начинать у детей с 5 лет. Дети с энурезом, у которых вышеперечисленные методы оказались неэффективными в течение 3-6 месяцев, должны быть обследованы более углубленно в условиях урологического отделения. Необходимо также обратить внимание на тот факт, что терапевтически устойчивые случаи часто сочетаются с психоневрологическими расстройствами, поэтому многие из этих детей нуждаются в обследовании у психоневролога.
Лаазишвилли М.Н.
Морозовская детская клиническая больница, Москва, 2015
источник
