Энурез – это самопроизвольное испускание мочи во время сна в ночное (ночной энурез) и дневное время. Чаще всего встречается энурез у детей. Следует заметить, что диагноз энурез правомерно ставить при проявлении симптомов заболевания у детей в 4 года, ведь у ребенка уже должен развиться навык задержания мочи при позывах. При нормальном развитии, в 6 месяцев у 80% детей исчезает недержание во время сна днем. В возрасте полтора года у 70% детей случаи такого недержания носят больше эпизодический характер (один раз за семь дней), а непроизвольные мочеиспускания по ночам уже не происходят.
Встречается и энурез у взрослых. Причины такого отклонения лежат больше в физической природе заболевания, чем психологической: энурез у взрослых чаще всего вызван травмами позвоночника или мочевого пузыря, различными заболеваниями мочеполовой системы, сопутствующими им хирургическими вмешательствами.
Выделяется несколько видов энуреза у детей: простая форма, невротическая, невропатическая, эндокринопатическая, эпилептическая, диспластическая. И известны такие формы энуреза у взрослых: ургентная, стрессовая и смешанная. У каждой из указанных форм своя клиническая картина.
При простой форме энуреза у детей, наблюдаются редкие, но постоянные (от 2 до 5 р. в неделю) случаи непроизвольного мочеиспускания в первой половине ночи, во время фазы глубокого сна. Такая форма энуреза у детей носит чаще всего наследственный характер и проходит незамеченной для них, не вызывая психологических переживаний.
А вот невротическая форма энуреза у детей, наоборот, вызывает у них эмоциональные реакции негативного характера. Ребенок переживает из-за своего «дефекта», на этой почве даже были зафиксированы попытки суицида. Такая форма ночного энуреза встречается редко, и ей сопутствуют всевозможные невротические проявления – раздражительность, лабильность психики, нарушение сна, тики, капризность и плаксивость, страхи. Невротическая форма энуреза у детей проявляется волнообразно, так как напрямую зависит от эмоционального состояния ребенка.
Невропатический энурез у детей появляется на фоне детской нервозности, которая носит врожденный характер и формируется при изменениях нервной системы, частых простудах в раннем возрасте. При этой форме энуреза отмечается нарушение сна и режима сна-бодрствования. К тому же, кроме ночного энуреза у ребенка возможно недержание во время дневного сна, и количество таких случаев возрастает при простуде.
Эндокринопатическому энурезу свойственно в основном ночное непроизвольное мочеиспускание с сопутствующими эндокринопатиями – ожирением, подъемами температуры пароксизмального характера, диабетом.
Эпилептическая форма энуреза развивается при эпилепсии. Недержание происходит в виде подобного взрыву выброса большого количества мочи. При этом наблюдается подергивание конечностей, задержка дыхания, вегетативные нарушения.
Диспластический энурез формируется при органическом нарушении регулирования мочевыводительной функции. Этой форме ночного энуреза характерно недержание во время сна днем и энкопрез (недержание кала).
Клиническая картина энуреза у взрослых выглядит так: ургентная форма выражается в недержании, вызванном «императивным» (очень сильным) позывом, при этом больной даже не успевает дойти до туалета. Очень часто мочеиспускание происходит внезапно, а позыв либо очень короткий, либо его нет вообще.
Стрессовым энурезом называют мочеиспускание во время во время физических воздействий на брюшную полость, вследствие которого возникает давление на мочевой пузырь. Это может быть бег, поднятие тяжестей, даже кашель и смех. При такой форме энуреза у взрослых позыв к мочеиспусканию отсутствует.
Смешанный энурез у взрослых предполагает наличие у больного сразу нескольких форм недержания, со смешанной симптоматикой.
Отдельной редкой формой энуреза у взрослых является недержание переполнения, которое связано с нарушением оттока мочи и встречается, в основном, у мужчин пожилых, с заболеваниями предстательной железы.
Процесс лечения энуреза у взрослых и детей отличается.
Для лечения энуреза у детей применяются следующие методы: медикаментозный, немедикаментозный (физиотерапия, психотерапия, диетотерапия), режимный метод.
Медикаментозный метод используется в основном в случаях инфицирования мочевыводительных путей и как часть лечения невротического энуреза у детей. В первом случае для лечения применяют антибактериальные препараты, а во втором случае ребенку дают транквилизаторы с эффектом снотворного (эуноктин, радедорм) – для восстановления глубины сна. В случаях устойчивости к этим препаратам, дают милепрамин, амитриптилин, сиднокарб. Также в лечебных схемах используют ноотропные препараты: фенибут, семакс, инстенон, глиатилин, пирацетам, глицин. Хороший результат при лечении энуреза у детей наблюдается после принятия капель Адиуретин-СД – это форма искусственного аналога вазопрессина – гормона, который отвечает за выделение и абсорбцию свободной воды.
Немедикаментозный метод лечения дневного и ночного энуреза. Физиотерапия обычно применяется вместе с приемом медикаментов. Это может быть лазеротерапия, иглоукалывание, музыкотерапия и другие методы воздействия на нервную систему ребенка, страдающего энурезом.
Психотерапия также выступает как часть комплексного лечения, служит для исправления невротических расстройств.
Диетотерапия – это разработка дневного меню с ограниченным потреблением жидкости.
Режимный способ лечения энуреза у детей. Этот метод представляет собой комплекс мер, проводимых родителями ребенка в домашних условиях: установление особого режима питания и сна.
Для лечения энуреза у взрослых применяют медикаментозный, немедикаментозный методы и операции.
Медикаментозное лечение энуреза с использованием антидепрессантов и спазмолитических препаратов применяют в основном для лечения ургентной формы недержания.
Немедикаментозное лечение энуреза у взрослых заключается в выполнении гимнастики для тазовых мышц, тренировке мочевого пузыря.
Оперативное вмешательство практикуют в основном для лечения энуреза у взрослых в стрессовой форме и недержанием переполнения.
Для предотвращения появления энуреза у детей необходимо выполнять следующие рекомендации:
1. Своевременно отказываться от подгузников (с двух лет);
2. Контролировать потребление ребенком жидкости в течение суток (учитывая время года и температуру в помещении, на улице);
3. Обучать ребенка правилам ухода за половыми органами, контролировать их выполнение;
4. Своевременно проводить лечение инфекций мочевыводящих путей.
Профилактикой энуреза у взрослых также является своевременное устранение различных заболеваний мочеполовой системы, по возможности ограничение чрезмерных физических нагрузок, соблюдение правил безопасности на производстве или отдыхе – во избежание травм позвоночника и тазовой области.
Видео с YouTube по теме статьи:
Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!
источник
Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №2 за 2014 год
Ночное недержание мочи (энурез) достаточно часто встречающееся заболевание у детей, его лечением занимаются врачи многих специальностей – детские урологи, нефрологи, педиатры, неврологи.
Ночное недержание мочи (более 3-х эпизодов в неделю) встречается у 10% детей в возрасте до 7 лет и является причиной психических и эмоциональных проблем у детей и членов их семей. Распространенность недержания мочи уменьшается с возрастом. Так, у детей в возрасте 4,5 лет ночное недержание мочи (менее 2 «мокрых» ночей в неделю) встречается в 21% случаев, а в возрасте 9 лет – только у 8% детей. Более частое ночное недержание мочи отмечается у 8% детей в возрасте 4,5 лет и у 1,5% детей в возрасте 9,5 лет [1]. По данным других авторов спонтанное выздоровление к подростковому возрасту отмечается у 15–17% детей [2]. В то же время постоянный энурез сохраняется у 50% пациентов старшего возраста, что указывает на склонность заболевания к рецидивированию [2, 3]. У мальчиков энурез встречается в 1,5– 2 раза чаще, чем у девочек [4, 5]. Нижняя граница возраста для постановки диагноза энуреза не определена, однако принято считать, что данная проблема приобретает клиническое значение примерно с 5 лет [5]. Причины, по которым нужно активно заниматься лечением этого заболевания, заключаются в том, что энурез нарушает самооценку ребенка, его социальную адаптацию, что приводит к тяжелым депрессиям как у него самого, так и у родителей.
При отсутствии лечения энурез может персистировать, у взрослых частота встречаемости этого заболевания составляет 2–3% [5]. Поэтому необходима комплексная терапия, которая помогает избежать серьезных последствий для физического и психологического благополучия ребенка.
В настоящее время согласно определению Международного общества по проблемам недержания мочи у детей (International Children’s Continence Society – ICCS) энурез – это непроизвольное интермиттирующее мочеиспускание во время сна у ребенка старше 5 лет [6]. Ниже представлено определение комитета ICCS в отношении других не менее важных терминов, касающихся недержания мочи:
- Моносимптомный энурез (МСЭ) – энурез при отсутствии каких-либо симптомов нарушения функции нижних мочевых путей. Пациенты с МСЭ дифференцируются по следующим признакам:
- с ночной полиурией или без нее;
- с наличием или отсутствием реакции на терапию десмопрессином;
- с наличием или отсутствием нарушений пробуждения;
- с наличием или отсутствием дисфункции мочевого пузыря.
- Немоносимптомный энурез (НМСЭ) – энурез в сочетании с другими симптомами нарушения функции нижних мочевых путей, которые в основном проявляются в дневное время [5]. • Ночная полиурия – гиперпродукция мочи ночью, определяемая как превышение ночного диуреза более чем на 130% от эффективной емкости мочевого пузыря в соответствии с возрастом.
- Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – ургентное и частое мочеиспускание с или без недержания мочи.
Причины ночного недержания мочи до конца неясны. Энурез является результатом комбинации следующих предрасполагающих факторов: полиурии, дисфункции мочевого пузыря и трудностей пробуждения.
У части детей с энурезом отмечается образование непропорционально большого количество мочи в ночное время. Это объясняется отсутствием ночной продукции антидиуретического гормона гипофиза – вазопрессина [7]. Также известно, что ночное недержание мочи может возникнуть и у «сухих» детей из-за чрезмерного употребления жидкости перед сном [8]. Применение вазопрессина (аналога десмопрессина) позволяет детям с недержанием мочи (особенно с полиурией) оставаться ночью сухими [9]. Однако особенности патогенеза ночного недержания мочи нельзя объяснить только снижением уровня вазопрессина, т.к. не все дети с энурезом имеют полиурию [10]. Некоторые «сухие» дети имеют ноктурию, а не энурез [11] и при наличии полиурии не понятно, почему дети не просыпаются для мочеиспускания.
У многих детей ночное недержание мочи вызывается не переполнением мочевого пузыря, а ночной гиперактивностью детрузора. Косвенным свидетельством этого является высокая частота энуреза и ургентного недержания мочи у одного и того же ребенка [12], а также уменьшением объема порции мочеиспускания у детей с энурезом по сравнению с детьми без энуреза [13]. Гиперактивность мочевого пузыря подтверждается при проведении уродинамических исследований у детей с рефрактерным к лечению энурезом [14].
Как правило, у детей с энурезом отмечается нарушение сна (фаза пробуждения), что мешает им ночью проснуться для посещения туалета [15]. Ночное недержание мочи у ребенка может быть обусловлено и «глубоким сном», что подтверждается наблюдениями родителей и данными исследований по оценке объективных порогов пробуждения [16,17]. Нарушение фазы пробуждения может быть обусловлено самими стимулами (в данном случае, полный или гиперактивный мочевой пузырь), которые действуют как постоянный раздражитель, и организм, в конечном итоге, перестает на них реагировать.
Расстройство пробуждения может быть следствием нарушений координации сна на уровне ствола головного мозга. В настоящее время появились доказательства того, что за базовое нарушение функционирования ствола головного мозга отвечают три структуры: голубое пятно (LC), играющее основную роль в пробуждении ото сна, норадренергическая группа нейронов в верхних отделах моста [19] и центр мочеиспускания [20], который координирует рефлекс мочеиспускания и функционально и анатомически перекрывается c LС. Голубое пятно также имеет аксональные связи с клетками гипоталамуса, которые продуцируют вазопрессин [21]. В последнее время активно проводятся работы по изучению изменений в этой области мозга у детей с недержанием мочи [22, 23].
В настоящее время выделяют два основных типа энуреза:
- Энурез, при котором ночная полиурия связана с низким уровнем вазопрессина в течение ночи и высокой вероятностью ответа на терапию десмопрессином.
- Энурез, при котором емкость мочевого пузыря меньше возрастной нормы, что связано с гиперактивностью мочевого пузыря. Этот вид энуреза схож с подтипом НМСЭ с проявлениями симптомов нижних мочевых путей, со сниженным ответом на десмопрессин и более высокую вероятность ответа на терапию принудительного пробуждения [18].
Энурез так же может быть обусловлен рядом заболеваний: в редких случаях это могут быть болезни, сопровождающиеся полиурией (сахарный или несахарный диабет, неолигурическая почечная недостаточность и др.) [24], инфекция мочевыводящих путей (ИМП), запоры [25], нейрогенный мочевой пузырь, пороки развития мочевых путей (клапаны уретры), храп или апноэ во время сна [26].
В последнее время все больше внимания уделяют изучению психологических факторов и стресса в развитии и персистировании энуреза у детей [6]. Однако в ряде исследований последних лет показано, что не психологические факторы ведут к энурезу, а напротив – энурез приводит к поведенческим аномалиям и социальной дезадаптации, причем нарушения поведения у детей 5 лет и старше отмечаются вне зависимости от частоты энуреза [26, 27]. Установлено, что после излечения от энуреза у детей обычно наблюдаются положительные психологические изменения [28].
Методы лечения энуреза основаны на коррекции патогенетических механизмов заболевания.
Препаратом первой линии лечения энуреза является десмопрессин. Это аналог гормона вазопрессина, имеющего антидиуретический эффект [29]. Как правило, этот препарат позволяет полностью вылечить заболевание у 1/3 детей с энурезом, у 1/3 пациентов имеется частичный ответ, а 1/3 больных этот препарат не помогает. Механизм действия десмопрессина заключается в снижении продукции мочи, поэтому ночная полиурия является прогностическим фактором эффективности лечения [30]. Существуют доказательства действия десмопрессина на центральную нервную систему [31]. Препарат практически не имеет побочных эффектов, даже если используется в течение нескольких месяцев и лет [32]. Однако при приеме препарата в сочетании с чрезмерным потреблением жидкости может возникнуть гипонатриемия [33].
Холинолитики являются терапией второй линии в лечении энуреза. Первые результаты применения этой группы препаратов были не достаточно обнадеживающими [34], но в настоящее время есть подтверждение того, что толтеродин эффективен в качестве дополнительной терапии в лечении энуреза у детей, которые не ответили на терапию десмопрессином [35]. Другими часто применяемыми препаратами данной группы являются оксибутинин и пропиверин, но их применение может осложниться развитием констипации и ИМП в связи с увеличением объема остаточной мочи.
Антидепрессант имипрамин также успешно используется в лечении энуреза. По данным плацебоконтролируемых исследований процент ответа на лечение составляет около 50% [36]. Причина эффективности данного препарата также до конца не ясна, но, скорее всего, она основана на норадренергическом действии препарата на уровне головного мозга [37]. В настоящее время имипрамин используется строго в терапии устойчивого энуреза, так как побочные эффекты (в основном изменения настроения), достаточно выраженны, а передозировка может оказаться фатальной [37].
Необходимым условием для успешного лечения энуреза является поведенческая терапия, т.е. нормализация потребления жидкости и выработка правильных навыков мочеиспускания [38]. Однако на сегодняшний день доказательств эффективности этого подхода недостаточно [39]. Тем не менее поведенческая терапия не вредит ребенку и позволяет уменьшить ночное недержание мочи.
У детей, которым сложно проснуться ночью, когда у них появляется позыв на мочеиспускание, эффективно применение аларм-терапии. Основная концепция этого методы проста: первая капля мочи, которая достигает детектора влаги в постели или на нижнем белье, вызывает сильный (обычно акустический) стимул, тем самым постепенно учит пациента просыпаться вместо того, чтобы мочиться в постель. Большинство детей с энурезом, которые успешно лечатся применением аларм-терапии, затем начинают просыпаться самостоятельно и происходит смена энуреза на ноктурию [40]. Доля положительно ответивших на лечение пациентов колеблется от 50 до 80% [41], и большинство детей, которые ответили на данную терапию, можно считать излеченными [42]. Вероятность успешного применения аларм-терапии больше, если ребенок и семья достаточно мотивированы.
Для усиленного лечения энуреза иногда требуется комплексный комбинированный подход с применением следующих групп препаратов: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); нейрометаболиты (ГАМК–эргические средства); витамины В6, В15, В2, В1, А, Е, анаболические препараты – оротат калия или карнитин. Однако многие из этих препаратов имеют ограничения. Так, например, НПВП оказывает ульцерогенное действие, влияет на агрегацию тромбоцитов и др. В связи с этим самыми безопасными остаются препараты группы нейрометаболитов, к которым относится Пантокальцин – агонист ГАМК–b–рецепторов. Активация ГАМК–b–рецепторов проявляется со стороны ЦНС улучшением метаболических и биоэнергетических процессов в нервных клетках и уменьшением поведенческих расстройств, со стороны мочевыделительной системы отмечается положительное влияние на детрузорно– сфинктерную диссинергию с прекращением расстройства акта мочеиспускания в дневное и ночное время. Пантокальцин нормализует функцию мочевого пузыря при поллакиурии, императивных позывах, императивном мочеиспускании, недержании мочи и энурезе. Кроме того, препарат эффективен при гипермоторных нарушениях функции мочевого пузыря, т.к. угнетает повышенный пузырный рефлекс и тонус детрузора, а также повышает устойчивость организма к гипоксии и обладает седативным эффектом (снижение спонтанной двигательной активности, уменьшение фенаминовой гиперактивности). Отличительной характеристикой Пантокальцина, яляется отсутствие выраженных побочных эффектов и серьезных противопоказаний. Применение данного препарата особенно оправдано у детей с коморбидными состояниями, такими как синдром дефицита внимания и гипереактивности, неврозоподобные состояния, психовегетативный синдром, эпилепсия. Согласно данным проведенных исследований положительный суммарный эффект при комбинированном лечении больных энурезом с психоневрологической симптоматикой достигается в 86% случаев [5]. В этом же исследовании было показано, что применение Пантокальцина позволяет увеличить количество «сухих ночей» при энурезе в 5-10 раз, среднеэффективный объем мочевого пузыря – в 3 раза, снизить аффективную и психомоторную возбудимость, расторможенность, раздражительность и агрессивность.
Таким образом, диагностика и лечение энуреза представляют собой достаточно сложную проблему, требующую много времени и внимания, как со стороны пациента, так и со стороны врача. В основе патогенеза энуреза выделяют три основных механизма: гиперпродукция мочи в ночное время, дисфункция мочевого пузыря и нарушение процесса пробуждения при возникновении позыва на мочеиспускание. Лечение энуреза основано на выявлении причин заболевания и их коррекции. Однако, в некоторых случаях для успешного лечения энуреза недостаточно лишь одного метода или лекарственного средства, требуется комплексная терапия с применением нескольких групп препаратов, которая дает наилучший эффект. При наличии сопутствующих нервно–психических расстройств у детей с энурезом оправдано назначения комплексной терапии с применением Пантокальцина.
1. Bower WF, Moore KH, Shepherd RB, Adams RD. The epidemiology of childhood enuresis in Australia. // Br J Urol. 1996. Vol.78. P.602–606.
2. Папаян А. В. Энурез у детей. С.Петербург. 1996. 77 с.
3. Delvin J.B. Prevalence and risk factors for childhood nocturnal enuresis. // Irish Med J. 1991. Vol. 84. P. 118 – 120.
4. Friman P C, Warzak WJ. Nocturnal enuresis a prevalent, persistent, yet curable 35. parasomnia. // Paediatrician. 1990. Vol. 17. P. 38–45.
5. Казанская И.В., Отпущенникова Т. В. Обоснование лечебной тактики энуреза у детей с гиперактивным мочевым пузырем. // Русский медицинский журнал. 2006. N 16. С. 1199-1204
6. Nevéus T, Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, Jørgensen TM, Rittig S, Vande Walle J, Yeung CK, Djurhuus JC. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the standardisation committee of the International Children’s Continence Society (ICCS). // J Urol. 2006. Vol.176. P.314–324
7. Vande Walle J1, Rittig S, Bauer S, Eggert P, Marschall-Kehrel D, Tekgul S. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. // Eur J Pediatr. 2012. Vol. 1716. P. 971-983
8. Rittig S, Knudsen UB, Nørgaard JP, Pedersen EB, Djurhuus JC. Abnormal diurnal rhythm of plasma Vasopressin and urinary output in patients with enuresis. // Am J Physiol. 1989. Vol.256. P. F664–F671.
9. Rasmussen PV, Kirk J, Borup K, Nørgaard JP, Djurhuus JC. Enuresis nocturna can be provoked in normal healthy children by increasing the nocturnal urine output.// Scand J Urol Nephrol. 1996. Vol. 30. P.57–61.
10. Hunsballe JM, Hansen TK, Rittig S, Nørgaard JP, Pedersen EB, Djurhuus JC. Polyuric and non-polyuric bedwetting—pathogenetic differences in nocturnal enuresis. // Scand J Urol Nephrol. 1995. Vol.173. P.77–79.
11. Mattsson S, Lindström S. Diuresis and voiding pattern in healthy schoolchildren. // Br J Urol. 1994. Vol.76. P.783–789.
12. Fonseca EG, Bordallo AP, Garcia PK, Munhoz C, Silva CP. Lower urinary tract symptoms in enuretic and nonenuretic children. // J Urol. 2009. Vol. 182. P. 1978–1983.
13. Nevéus T, Tuvemo T, Läckgren G, Stenberg A. Bladder capacity and renal concentrating ability in enuresis—pathogenic implications. // J Urol. 2001. Vol.165. P. 2022–2025.
14. Yeung CK, Chiu HN, Sit FK. Bladder dysfunction in children with refractory monosymptomatic primary nocturnal enuresis. // J Urol. 1999. Vol. 162. P. 1049–1055.
15. Page ME, Valentino RJ. Locus coeruleus activation by physiological challenges. // Brain Res Bull. 1994. Vol. 35. P.557–560.
16. Nevéus T, Hetta J, Cnattingius S, Tuvemo T, Läckgren G, Olsson U, Stenberg A. Depth of sleep and sleep habits among enuretic and incontinent children. // Acta Paediatr. 1999. Vol. 88. P.748–752.
17. Wolfish NM, Pivik RT, Busby KA. Elevated sleep arousal thresholds in enuretic boys: clinical implications.// Acta Paediatr. 1997. Vol. 86. P. 381–384.
18. Kayama Y, Koyama Y. Brainstem neural mechanisms of sleep and wakefulness.// Eur Urol. 1998. Vol. 33. P.12–15.
19. Holstege G, Griffiths D, Wall H, Dalm E. Anatomical and physiological observations on supraspinal control of bladder and urethral sphincter muscles in the cat. // J Comp Neurol. 1986. Vol. 250. P.449–461.
20. Lightman SL, Todd K, Everitt BJ. Ascending noradrenergic projections from the brainstem: evidence for a major role in the regulation of blood pressure and Vasopressin secretion. // Exp Brain Res. 1984. Vol. 55. P.145–151.
21. Ornitz EM, Russell AT, Hanna GL, Gabikian P, Gehricke JG, Song D, Guthrie D. Prepulse inhibition of startle and the neurobiology of primary nocturnal enuresis.// Biol Psychiatry. 1999. Vol. 45. P.1455–1466.
22. Danysz W, Kostowski W, Hauptmann M. Evidence for the locus coeruleus involvement in desipramine action in animal models of depression. // Pol J Pharmacol Pharm. 1985. Vol. 37. P.855–864
23. 18. Roche EF, Menon A, Gill D, Hoey H. Clinical presentation of type 1 diabetes. // Pediatr Diab. 2005. Vol. 6. P. 75–78.
24. Yazbeck S, Schick E, O’Regan S. Relevance of constipation to enuresis, urinary tract infection and reflux. A review. // Eur Urol. 1987. Vol. 13. P. 318–321.
25. Umlauf MG, Chasens ER. Sleep disordered breathing and nocturnal polyuria: nocturia and enuresis.// Sleep Med Rev. 2003. Vol. 7. P. 403–411.
26. Бадалян Л. О., Заваденко Н. Н. Энурез у детей. // Обзор психиатр. и мед. психол. 1991. N 3. C. 51–60.
27. Квашнер К., Маттеят Ф. Энурез и энкопрез. // Психотерапия у детей и подростков 16. [Под ред. Х. Ремшмидта]. Пер. с англ. М.: Мир. 2000. C.. 408–428.
28. Буянов М. И. Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. М., 1995. C. 51–60.
29. Glazener CM, Evans JH Desmopressin for nocturnal enuresis. Cochrane Database Syst Rev: CD002112. 2002
30. Schulz-Juergensen S, Rieger M, Schaefer J, Neusuess A, Eggert P. Effect of 1-desamino-8-d-arginine vasopressin on prepulse inhibition of startle supports a central etiology of primary monosymptomatic enuresis. // J Pediatr. 2007. Vol. 151. P. 571–574.
31. Hjälmås K, Hanson E, Hellström A-L, Kruse S, Sillén U. Long-term treatment with desmopressin in children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis: an open multicentre study. Swedish Enuresis Trial (SWEET) Group. // Br J Urol. 1998. Vol.82. P.704–709
32. Nevéus T, Eggert P, Evans J, Macedo A, Rittig S, Tekgül S, Vande Walle J, Yeung CK, Robson L. Evaluation and treatment of monosymptomatic enuresis – a standardisation document from the International Children’s Continence Society (ICCS). // J Urol. 2010. Vol. 183. P.441–447.
33. Kruse S, Hellström A-L, Hjälmås K. Daytime bladder dysfunction in therapy-resistant nocturnal enuresis. A pilot study in urotherapy. // Scand J Urol Nephrol. 1999. Vol. 33. P.49–52.
34. Lovering JS, Tallett SE, McKendry BI. Oxybutynin efficacy in the treatment of primary enuresis. // Pediatrics. 1988. Vol.82. P.104–106.
35. Austin PF, Ferguson G, Yan Y, Campigotto MJ, Royer ME, Coplen DE. Combination therapy with desmopressin and an anticholinergic medication for nonresponders to desmopressin for monosymptomatic nocturnal enuresis: randomized, double-blind, placebo-controlled trial. // Pediatrics. 2008. Vol.122. P.1027–1032
36. Gepertz S, Nevéus T. Imipramine for therapy resistant enuresis: a retrospective evaluation. //J Urol. 2004. Vol.171. P.2607–2610.
37. Varley CK. Sudden death of a child treated with imipramine. Case study.// J Child Adolesc Psychopharmachol. 2000. Vol.10. P.321–325.
38. Robson LM, Leung AK. Urotherapy recommendations for bedwetting.// J Natl Med Assoc. 2002. Vol. 94. P.577–580.
39. Nevéus T, Läckgren G, Stenberg A, Nørgaard JP. Anticholinergic treatment for nocturnal enuresis: current understanding and future expectations. // Dialogues Pediatr Urol. 2005. Vol. 26. P. 9–11.
40. Oredsson AF, Jørgensen TM. Changes in nocturnal bladder capacity during treatment with the bell and pad for monosymptomatic nocturnal enuresis. // J Urol. 1998. Vol.160. P.166–169.
41. Glazener CM, Evans JH. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children (Cochrane Review). The Cochrane Library. Oxford: Update Software; 2007.
42. Glazener CM, Evans JH. Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2000: CD002117.
источник
Д. В. Штрыголь, канд. мед. наук, Национальный университет внутренних дел, г. Харьков,
С. Ю. Штрыголь, д. мед. наук, профессор, Национальный фармацевтический университет, г. Харьков
 |
Стюарт перевернулся в кровати так, что только обтянутая ночной рубашкой попка торчала наружу там, где должна была лежать голова; весь по обыкновению скорчился: лоб прижат к коленкам, непонятно, как он только не задохнется. Фиа тихонько просунула руку, тронула простыню и нахмурилась. Опять мокро! Что ж, с этим придется подождать до утра, а тогда, конечно, и подушка будет мокрая. Он всегда так, перевернется и потом опять обмочится. Что ж, на пятерых мальчишек только один такой — еще не страшно.
Колин Маккалоу, «Поющие в терновнике»
Термин «энурез» происходит от греческого слова enureo , означающего «испускаю мочу, мочусь». Под энурезом понимают феномен непроизвольного мочеиспускания во время ночного и дневного сна.
Энурез распространен широко. В дошкольном возрасте его частота составляет 10 %. У мальчиков он регистрируется чаще, чем у девочек (12 % против 7 %). К началу школьного возраста энурез встречается у 4,5 % детей, а после 15 лет — лишь у 0,5 % [6]. Энурез как диагноз правомерен при недержании мочи начиная с 4-летнего возраста. В 6 месяцев мочеиспускание во время дневного сна исчезает у 87 % здоровых детей. В полтора года более 70 % детей спят сухими всю ночь или обмачиваются во сне эпизодически, не более 1 раза в неделю, а к 3–4 годам навык задержки мочи при наполнении мочевого пузыря устанавливается у большинства детей [2, 3].
- Энурез — это сложный комплекс тесно связанных симптомов, составляющих целостный синдром. В него входят [7]:
- Непроизвольное мочеиспускание во сне;
- Нарушение процесса сна;
- Изменение двигательной активности днем;
- Нарушение эмоционально-волевой сферы;
- Неадекватное отношение к своему дефекту;
- Терапевтическая резистентность;
- Самопроизвольное излечение.
Рассмотрим проявления энуреза подробнее.
Нарушения сна при энурезе проявляются в виде нарушения засыпания и пробуждения, удлинения периода засыпания, чрезмерно глубокого сна, ночных страхов, сноговорения и снохождения. При насильственном пробуждении можно наблюдать нарушение ориентации с двигательным возбуждением, страхами.
У больных энурезом отмечается нарушение характера двигательной активности в дневное время: вялость утром с приступами сонливости в дневное время, гиперактивность в послеобеденные и вечерние часы. У них, как правило, нарушена тонкая координация движений, наблюдается обилие лишних движений (суетливость), повышенная жажда и изменение аппетита.
Эффективное лечение энуреза, как и любого заболевания, невозможно без понимания причин рас-стройства. Их издавна искали по разным направлениям.
Авиценна связывал эту патологию с глубоким сном.
Ночное и дневное недержание мочи длительное время объясняли психологическими и социальными факторами — исследователи рассматривали влияние психоаналитического конфликта, бытовых стрессов, семейных конфликтов.
Энурез объясняли и органическими изменениями в органах мочеиспускания, неразвитостью «сторожевого пункта» в коре мозга, дисфункцией супраспинальных структур (кора больших полушарий, задний гипоталамус, средний мозг, варолиев мост). Однако большинство современных специалистов, признавая в некоторых случаях роль органических изменений в мочевом пузыре, все-таки отказалось от «урологического» подхода к болезни.
Убедительно показано, что мочеиспускание во сне связано с формированием стадий сна. По данным А. Ц. Гольбина [2], до 2,5 месяцев жизни мочеиспускание во сне возникает перед пробуждением и способствует ему. К концу первого года жизни ребенка наступает физиологическая задержка мочеиспускания во время сна по биологическим механизмам, а не вследствие формирования навыка «опрятности», прививаемого взрослыми. Выдвинута гипотеза о компенсаторном механизме энуреза: до определенного времени акт непроизвольного мочеиспускания «нужен» организму для нормализации функции сна, так как с его помощью происходит «переключение» стадий сна [2]. При определенных условиях, когда механизмы сна по мере взросления ребенка «созревают», энурез как компенсаторный механизм становится неактуальным и спонтанно исчезает. Ю. А. Фесенко с соавт. убеждены, что ночное недержание мочи отражает нарушение в онтогенезе биоритма сон—бодрствование и относится к пароксизмальным феноменам патологического сна [7].
В настоящее время выделяется 6 основных форм энуреза, которые различаются своими причинами, клиникой и лечением [3, 7].
Простая форма характеризуется постоянными, но относительно редкими (2–5 раз в неделю) случаями ночного недержания мочи, частота которых не зависит от количества выпитой жидкости. Сон чаще всего очень глубокий — обмочившись, ребенок продолжает спать. Непроизвольное мочеиспускание обычно возникает не под утро, когда мочевой пузырь наполнен, а в первой половине ночи, часто в первые 2–3 часа сна. Отсутствуют неврологические и урологические симптомы. Дети безразлично относятся к своей проблеме. В большинстве случаев выявляется наследственная отягощенность.
Невротическая форма встречается нечасто. Она отличается ярко выраженным эмоциональным отношением ребенка к своему дефекту, иногда доходящим до суицидальных намерений. Эта форма заболевания возникает в один из критических возрастных периодов (в 3, 5, 7 лет) как реакция на острую и / или тяжелую психотравму. Энурезу часто предшествуют, а в дальнейшем сопутствуют разнообразные невротические проявления — эмоциональная лабильность, раздражительность, капризность, плаксивость, нарушения сна, тики, страхи и др. Для этой формы характерно волнообразное течение. Частота эпизодов энуреза зависит от эмоционально значимых для ребенка ситуаций. Сон беспокойный, с ночными страхами.
Невротический энурез необходимо отграничивать от недержания мочи как формы протеста у детей дошкольного возраста. В таких случаях энурез отмечается только в дневные часы и возникает преимущественно в психотравмирующей ситуации (в детском саду при нежелании его посещать), сочетаясь с проявлениями протестного поведения, недовольством обстановкой, реакциями негативизма.
Эндокринопатическая форма отличается сочетанием ночного энуреза с диэнцефальной патологией и эндокринопатиями (диабет, ожирение, пароксизмальные подъемы температуры и т. д.).
 |
Эпилептический энурез отмечается при эпилепсии. Своеобразие этой формы состоит в том, что мочеиспускание происходит в виде «взрыва», с выбросом большого количества мочи, сопровождается задержкой дыхания, мелкими подергиваниями конечностей и вегетативными нарушениями. При неврологическом обследовании у такой категории детей регистрируется мелкая очаговая симптоматика.
Невропатический энурез развивается на фоне невропатии. Невропатия — врожденная детская нервность, которая формируется на фоне негрубых изменений центральной и периферической нервной системы, частых простудных заболеваний в раннем возрасте. Отмечаются нарушения сна, часто с нарушением биоритма сон–бодрствование. Наряду с ночным отмечается учащенное мочеиспускание днем с императивными позывами и недержанием мочи, частота которых резко возрастает при простудных заболеваниях.
Диспластические случаи ночного энуреза возникают на фоне органического поражения нервного аппарата, регулирующего мочевыделительную функцию (spina bifida). Кроме ночного энуреза, в клинической картине присутствуют дневное недержание мочи и недержание кала (энкопрез). Мочеиспускание совершается непроизвольно по мере наполнения мочевого пузыря, причем дети не чувствуют ни позыва, ни самого истечения мочи и выделения кала. Многие авторы относят диспластическую и невропатическую формы энуреза к неврозоподобному энурезу [2, 6, 7].
Основным критерием диагностики неврозоподобного энуреза является обнаружение на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) больных не только нарушений стадий сна, но и грубых изменений биоэлектрической активности головного мозга: ирритативных, очаговых, эпилептиформных. Такая форма энуреза часто сочетается с минимальной мозговой дисфункцией, тиком, заиканием, страхами. Частота эпизодов энуреза зависит от количества выпитой жидкости. Характерна профундосомния (глубокий сон). Отношение к дефекту либо равнодушное, либо адекватное, но без выраженной эмоциональной окраски.
Предлагаются разные подходы к лечению энуреза.
Условно можно выделить общие методы лечения, использующиеся независимо от формы энуреза, и дифференцированную терапию, рекомендуемую преимущественно при той или иной форме патологии.
 |
Диетическое лечение было одним из первых методов помощи больным энурезом, однако, популярно и сейчас. Это широко известная «диета Красногорского». Н. И. Красногорский предложил следующий метод лечения. После 3 часов дня вода и жидкая пища исключались. В 6 часов вечера ребенок получал сухой ужин из небольшого количества мяса, яиц, хлеба и масла. Употребление в пищу овощей, фруктов и каш ограничивалось, так как эти продукты содержат много воды. Когда ребенок ложился спать, ему давали небольшое количество соленой пищи в виде бутербродов с ветчиной, икрой, селедкой. Диета Красногорского в современном варианте упрощена до сильно посоленного ржаного хлеба. Поступление в организм дополнительного количества поваренной соли повышает осмотическое давление внутренней среды организма, что может способствовать задержке воды в тканях, и уменьшает мочеотделение.
Следует, однако, отметить, что некоторые дети, особенно дошкольного возраста, с трудом переносят лечение диетой Красногорского. Поэтому у них удается достичь лишь частичного ограничения приема жидкости во второй половине дня.
Т. А. Виноградова с соавт. рекомендует как можно чаще использовать в пищу ягоды брусники, черники, калины, плоды и траву укропа, плоды аниса, овес [1].
Медикаментозное лечение сравнительно редкой невротической формы энуреза направлено на снятие или сглаживание эмоциональной напряженности, устранение тревоги, пониженного фона настроения, склонности к страхам. Наиболее эффективны в этом случае транквилизаторы — диазепам в дозах 2–5 мг на ночь. Пациентам с невротическим энурезом, в связи с частыми нарушениями засыпания и склонностью к нарушениям сна, целесообразен прием транквилизаторов, нормализующих физиологическую структуру сна. Обычно используют нитразепам в дозах 2,5–5 мг за 30–45 мин до сна. С этой же целью рекомендуют и микстуры седативного действия — с валерианой, пустырником, бромидами. Такое лечение применяется нечасто. Нужно отметить, что это единственная форма энуреза, при которой рекомендуют препараты, углубляющие сон. При других вариантах заболевания, напротив, целесообразно уменьшать глубину сна, что способствует более легкому пробуждению в случае позывов к мочеиспусканию. Такой подход оправдан и в случаях резистентных форм невротического энуреза, и при более широко распространенном неврозоподобном варианте заболевания. Глубину сна уменьшают психостимуляторы. Речь одет о сиднокарбе в дозе 5–15 мг перед сном. С той же целью применяются препараты из группы антидепрессантов — амитриптилин, мелипрамин в дозах 12–15 мг / сут. Они нормализуют глубину сна и повышают рефлекторную возбудимость головного мозга в период сна. Подчеркнем, что применение этих препаратов является одним из наиболее эффективных методов лечения неврозоподобного энуреза [3].
В качестве основных препаратов, используемых для подавления пароксизмальной активности, применяются так называемые атипичные бензодиазепины — клоназепам (антелепсин) и альпрозалам (ксанакс, кассадан) .
Ю. А. Фесенко с соавт. [7] рекомендуют индивидуальный подбор дозировок по показателям ЭЭГ и самочувствию больного, но не более 1–1,5 мг клоназепама (в 3 приема). Следует помнить о необходимости постепенного увеличения и снижения дозы в первую и последнюю неделю курса лечения, общая продолжительность которого составляет не менее 2–4 месяцев с обязательным (по показаниям ЭЭГ) повторением в течение года.
Для лечения неврозоподобного энуреза используются классические ноотропные средства ( пирацетам ) и препараты с ноотропным действием. Наиболее оправданным следует считать применение кальция гопантената , поскольку пирацетам в некоторых случаях уси-ливает пароксизмальную активность. Кальция гопантенат не только не оказывает негативного влияния на пароксизмальную активность, но и имеет выраженное противосудорожное действие. Кроме того, он уменьшает спонтанную двигательную активность, повышает стрессоустойчивость, улучшает внимание и память, повышает работоспособность. Режим применения — 0,25–0,5 г три раза в день.
Для лечения неврозоподобного энуреза эффективен оксибутинин (дриптан) . Он оказывает прямое спазмолитическое действие, вызывая расслабление мышцы мочевого пузыря (детрузора). В результате увеличивается вместимость пузыря и урежаются спонтанные сокращения детрузора. Кроме того, за счет имеющегося у дриптана периферического М-холинолитического действия устраняется парасимпатический гипертонус, вследствие чего подавляются рефлекторные сокращения мочевого пузыря. Детям препарат назначается по 5 мг утром и 5 мг на ночь. Эффект дриптана потенцируется трициклическими антидепрессантами (например, амитриптилином). При совместном назначении дриптрана с другими антихолинергическими препаратами также возможно усиление его действия.
Иногда встречаются рекомендации использовать для лечения энуреза препараты антидиуретического гормона, например, десмопрессин. Однако сущность его действия — усиление дистальной реабсорбции воды в почках — направлена на уменьшение мочеобразования, а не на регуляцию функционального состояния мочевого пузыря, т. е. не вполне соответствует патогенезу энуреза. Подобные рекомендации следует считать устаревшими.
Психотерапия. Среди психотерапевтических мероприятий, независимо от вида энуреза, важное место занимает ежедневное «материнское внушение» перед сном. Содержание такого «внушения»: ребенок обязательно проснется ночью, когда почувствует позыв к мочеиспусканию. Дети школьного возраста могут самостоятельно повторять словесную формулу указанного содержания.
При невротическом энурезе на первом этапе лечения проводится психотерапия невротических расстройств — депрессивного сдвига настроения, плаксивости, тревожности, раздражительности, страхов, недовольства собой и окружающими. Для этого используется игровая и семейная психотерапия. На втором этапе главной задачей является устранение или смягчение ведущего расстройства — энуреза. С этой целью у детей дошкольного возраста в основном применяется уже рассмотренное «материнское внушение». У школьников и подростков более эффективно применение гипноза в сочетании с самовнушением.
Из физиотерапевтических методов при невротическом энурезе можно рекомендовать электросон, который способствует нормализации сна и повышает эмоциональную стабильность. Местные процедуры (дарсонвализация на область проекции мочевого пузыря) при невротическом энурезе менее эффективны, чем при неврозоподобном варианте заболевания.
Фитотерапия . Благоприятное влияние на течение энуреза, особенно при умеренной выраженности заболевания, могут оказать лекарственные растения.
Используются фитосборы, включающие растения, нормализующие деятельность нервной и сердечнососудистой систем, обладающие противовоспалительным и успокаивающим действием. Основу сборов составляют плоды аниса, цветки бессмертника, корневище валерианы, трава зверобоя и крапивы, цветки календулы, трава репешка, корневище солодки, плоды тмина и укропа, трава тысячелистника, листья шалфея, трава золототысячника и горца птичьего (спорыша), листья брусники, цветки арники горной, трава пастушьей сумки, листья манжетки, трава хвоща полевого. Кроме них, в сборы добавляют листья березы, плоды и цветки боярышника, листья вахты, побеги вереска, корневище девясила и дягиля, листья ежевики и кипрея, траву мелиссы, мяты перечной, пустынника и полыни горькой, цветки ромашки, траву сушеницы болотной и фиалки трехцветной, плоды фенхеля, траву чабреца, плоды шиповника, клубни ятрышника, траву яснотки, лабазника и медуницы.
Т. А. Виноградова [2] с соавт. рекомендуют сборы следующих составов.
 |
Цветки бессмертника, трава горца птичьего (спорыша), листья ежевики, трава зверобоя, трава тысячелистника — поровну. 9 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, настаивать в термосе 2 часа, процедить. Принимать по половине стакана 4–5 раз в день за 20 минут до еды, последний раз за 1 час до сна.
Корневище валерианы, листья ежевики, трава зверобоя, цветки ромашки, трава тысячелистника, плоды укропа, трава чабреца, листья брусники, цветки арники, трава пастушьей сумки — поровну. 8 г сбора залить 350 мл кипятка, нагревать на водяной бане 15 минут, настаивать в тепле 30 минут, процедить. Принимать по половине стакана 4–5 раз в день за 20 минут до еды, последний раз за 1 час до сна.
Ф. И. Мамчур [4] для лечения энуреза рекомендует использовать арнику горную. Препараты этого растения оказывают стимулирующее влияние на централь-ную нервную систему. Можно применять настой из цветков (20 г на 200 мл воды) по 1 столовой ложке 3 раза в день или отвар корней (10 г на 200 мл воды) 2 раза в день. Арника используется и в составе фитосборов: 20 г цветков арники, 10 г травы пастушьей сумки и 5 г льнянки. Настой из 5 г сбора употребляют по 1 столовой ложке 3–4 раза в день в течение 6–8 недель
 |
. Настои, отвары и экстракты чабреца (тимьяна обыкновенного) также применяются при энурезе. Вот один из рецептов: из 15 г смеси травы чабреца с корневищем аира и молодыми шишками сосны готовят напар на 200 мл воды (настаивают в духовке 2 часа). После процеживания употребляют по 50 мл 3–4 раза в день после еды в течение 2–3 месяцев.
В. В. Решетняк [5] рекомендует при ночном недержании мочи ежедневно пить настой семян укропа душистого (1 столовая ложка на стакан кипятка, настоять 2 часа, принимать после обеда).
Применяются и другие фитопрепараты и сборы. Один из них: 1 часть зверобоя продырявленного (стебли), 1 часть подорожника большого (листья), 3 части ржи посевной (зеленые стебли), 1 часть золототысячника зонтичного (стебли), 2 части синеголовника плосколистного. 1 столовую ложку измельченного сбора кипятить в 1 стакане воды 1 минуту, настоять 1 час, принимать утром и вечером по 0,5–1 стакану.
Наиболее эффективны две схемы фототерапии. Первая — длительные курсы по 2,5–3 месяца с перерывами в 10–14 дней и сменами сборов после каждого перерыва. Вторая — короткие курсы по 2–3 недели с перерывами в 1 неделю, смена сборов при этом должна производиться каждые 3–4 месяца. Лечение необходимо продолжать до исчезновения энуреза и еще в течение 3–4 месяцев для закрепления результата [1].
Таким образом, лечение энуреза должно быть комплексным, включающим сочетание психотерапии, медикаментозного лечения, фито- и диетотерапии. Для повышения эффективности лечения важно правильно определить форму патологии, поскольку выбор препарата зависит от нее. А уточнить диагноз может лишь высококвалифицированный специалист — детский психиатр, психоневролог, невролог.
В медицинской практике ночное и дневное недержание мочи у детей не считается основной проблемой. Стратегия лечения детей с ночным недержанием мочи обычно выжидательная до тех пор, пока регулирование мочевого пузыря не достигнет своего полного развития.
Однако возможно неблагоприятное влияние ночного и дневного недержания мочи на уровень самооценки у детей. Самооценка — важный психологический параметр, связанный с психическим здоровьем. У детей с ночным недержанием мочи выявлен более низкий уровень самооценки, чем у детей с сахарным диабетом [8]. У мальчиков с недержанием мочи самооценка снижена больше, чем у девочек с таким же расстройством. Возможно, что девочки с нарушениями мочеиспускания получают больше поддержки со стороны своих родителей, чем мальчики. Тем не менее, стыд и вина — это те чувства, которые часто омрачают жизнь любого ребенка с энурезом.
Показательные в этом отношении результаты исследования самооценки детей с ночным и дневным недержанием мочи получены в Швеции [8]. Перед началом лечения уровень самооценки обследованных был достоверно ниже, чем у здоровых детей контрольной группы. Речь идет о показателях психического здоровья, умений и навыков, взаимоотношений с родителями и другими людьми. Однако через 3 месяца лечения у больных энурезом наблюдали значительное повышение самооценки, а через 6 месяцев лечения она не отличалась от показателя контрольной группы независимо от пола, принадлежности к социально-экономической группе или возраста. Эти результаты служат серьезным доводом в пользу раннего лечения энуреза. Поскольку сниженная самооценка является фактором риска возникновения психических расстройств и социальной дезадаптации, то успешное лечение, в том числе средствами, снимающими тревожное состояние при энурезе, может в дальнейшем предотвратить психологические проблемы.
1. Виноградова Т. А., Гажев Б. Н., Виноградов В. М., Мартынов В. К. Практическая фототерапия. — М.: Изд-во «ЭКСМО-Пресс»; СПб.: Валери СПД, 2001.
2. Гольбин А. Ц. Патологический сон у детей. — Л.: Медицина, 1979.
3. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. — М.: Медицина, 1995.
4. Мамчур Ф. І. Фітотерапія в урології. — Киев: Здоров’я, 1991.
5. Решетняк В. В. Лечебник «Народная мудрость врачевания». — Х.: Крук, 2003.
6. Трошин В. М., Радаева Т. М., Куркина С. А. Расстройства мочеиспускания у детей. — Нижний Новгород, 1998.
7. Фесенко Ю. А., Лохов М. И., Рубина Л. П. Энурез у детей — нарушение в системе сон-бодрствование / / Психиатрия и психофармакотерапия. — 2002. — Т. 7. — № 1. — С. 39–41.
8. Хаглоф Б. с соавт. Самооценка детей с ночным недержанием мочи до и после лечения / / Психиатрия и психофармакотерапия.
источник
