Энурез и энкопрез у детей 8 лет

У детей могут встречаться такие расстройства выделительных функций, как недержание мочи и недержание кала. Эти нарушения наблюдаются в ночное и дневное время. Вариантов этих расстройств в зависимости от возраста ребёнка, причин и механизмов их возникновения множество.

Немаловажную роль при этом играют психологические факторы и особенности личностного реагирования ребёнка на свой недуг.
Различные варианты этих расстройств в зависимости от природы и характера заболевания лечатся у разных специалистов: семейных врачей, урологов, неврологов, медицинских психологов. Различают варианты непроизвольного и произвольного недержания мочи и кала. Последние носят названия энурез и энкопрез.
Об энурезе и энкопрезе следует говорить в тех случаях, когда у ребёнка после двух с половиной – трех лет отсутствуют устойчивые осознанные навыки опрятности.
Варианты непроизвольного недержания мочи и кала могут быть связаны с различными факторами.

1. Недержание мочи и кала, связанное с заболеваниями мочевыделительной системы или заболеваниями кишечника. Лечение проводят семейные врачи, а при необходимости – урологи, проктологи.
2. Недержание мочи и кала, связанное с параличом сфинктеров – при этом обнаруживается постоянное выделение мочи или кала днём и ночью. Лечение проводит невролог под наблюдением семейного врача.

Указанные варианты расстройств не зависят от желания и воли ребёнка и не являются энурезом и энкопрезом по своей природе. В основе энуреза и энкопреза лежит нарушение произвольности акта мочеиспускания и дефекации, которые могут наблюдаться после трех лет и возникнуть в силу различных причин. Такие произвольные акты мочеиспускания и дефекации относятся к навыкам опрятности, которым обучают ребёнка с грудного возраста родители и лица, осуществляющие уход за маленьким ребёнком. Недостаточность воспитания может привести к нарушениям произвольности и контроля ребёнка за актом мочеиспускания или дефекации.

Следует отметить, что длительное употребление памперсов замедляет и затормаживает научение навыкам опрятности.
Нарушения произвольного мочеиспускания и дефекации могут быть связаны также с запозданием созревания систем, регулирующих произвольность этих актов.

Различают несколько вариантов нарушений произвольного акта мочеиспускания и дефекации – энурезов и энкопрезов, которые могут наблюдаться в дневное и ночное время.
1. Первичный энурез или энкопрез – это недержание мочи или кала во время дневного или ночного сна, отмечающееся у ребёнка при правильном воспитании с рождения и после трехлетнего возраста.
2. Вторичный энурез или энкопрез (неврозоподобный), которые могут возникнуть в любом возрасте ребёнка после перенесенного соматического заболевания, что свидетельствует о незрелости регуляторных систем произвольного акта мочеиспускания и дефекации.
3. Невротический энурез либо энкопрез, которые возникают после психической травмы на фоне невропатической конституции у ребёнка со сформированными навыками опрятности и могут проявляться как днём, так и ночью.
4. Нарушение произвольности акта мочеиспускания или дефекации днём во время игры либо интересных для ребёнка занятий.
5. Недержание мочи либо кала как вариант эпилептического припадка.
6. Недержание мочи и кала, связанное с поздним и неправильным воспитанием навыка опрятности.
7. Недержание мочи или кала как реакция протеста ребёнка на неприятную для него ситуацию.

Следует отметить, что произвольное недержание мочи и кала может проявляться в полном опорожнении или частичном выделении мочи или кала. Частичное выделение кала носит название «каломазание».
Произвольное недержание мочи и кала может встречаться отдельно или проявляться одновременно у одного и того же ребёнка.
Патогенез и клинические проявления различных вариантов нарушений произвольных актов мочеиспускания и дефекации имеют свои особенности.

Первичный энурез и энкопрез. В основе их лежит недоразвитие функций регуляторных систем организма ребёнка, которые отвечают за формирование произвольности актов мочеиспускания или дефекации. Причинами такого явления могут быть частые соматические заболевания, перенесенные ребёнком в раннем возрасте, наследственные факторы (подобные расстройства отмечались и у родителей в детстве).

Клинические проявления характеризуются нарушением произвольности актов выделения мочи и кала с раннего возраста и после трех лет. При этом ребёнок зачастую «не замечает» позывов со сфинктеров. Такие явления могут быть как во время ночного, так и во время дневного сна. Некоторые специалисты относят к энурезам и энкопрезам только эпизоды, которые наблюдаются во время сна. Но ведь такие же проблемы возникают у ребёнка периодически и во время бодрствования. Обычно с возрастом такие формы энурезов и энкопрезов постепенно сглаживаются и могут самостоятельно пройти к семи-восьми годам, по мере дозревания регулирующих систем.
Энурез чаще всего наблюдается в период ночного либо дневного сна, который отличается достаточной глубиной, и это не позволяет ребёнку проснуться при слабом позыве со сфинктера. Но все же родители могут отметить, что ребёнок во время сна становится беспокойным, что-то бормочет, двигается в постели. Обычно это происходит в одно и то же время.
Первичный энкопрез чаще наблюдается в дневное время. Но при этом ребёнок недостаточно ощущает позывы к акту дефекации и частично упускает кал.

Однако нередко такие формы могут продолжаться в связи с тем, что наслаиваются вторичные психогенные раздражители: недовольство близких, различные наказания, стыд за содеянное и т.д.

Тактика родителей должна быть спокойной и доброжелательной и при этом следует:
– во время обратиться к врачу, а не ждать, пока ребёнок «перерастёт» свой недуг;
– при эпизодах во время сна необходимо будить ребёнка и фиксировать его внимание на акте произвольного мочеиспускания либо дефекации, чтобы выработать рефлекс на пробуждение;
– условный рефлекс можно выработать на звук будильника, и утром обязательно поощрить ребёнка, если он этим воспользуется;
– предложить ребёнку вечернюю диету без мочегонных и слабительных блюд;
– психологически поддерживать ребёнка, но вместе с тем настойчиво фиксировать его внимание на выработке акта произвольного мочеиспускания и дефекации.

Вторичный энурез и энкопрез (неврозоподобный) возникает у ребёнка после благополучного периода выработанного навыка опрятности как в дневное, так и в ночное время. Появлению таких расстройств обычно предшествует какое-либо соматическое заболевание. По своим проявлениям вторичный энурез и энкопрез похожи на первичный, тем более что в основе лежит незрелость регуляторных систем произвольных актов мочеиспускания и дефекации. Чаще всего после выздоровления от соматического заболевания эти нарушения постепенно проходят, если их не фиксируют хронические заболевания либо неправильная тактика родителей.
Тактика родителей должна быть такой же, как и при первичных формах. Кроме того, они должны отслеживать повторные соматические заболевания и тщательно следовать лечебным предписаниям семейного врача.

Невротический энурез и энкопрез возникает у невропатичного ребёнка после перенесенной им психической травмы. Причинами психической травмы ребёнка, т.е. психогении, могут быть семенные конфликты, фрустрирующие ситуации, различные испуги и т.д. Нарушение произвольности актов мочеиспускания и дефекации может проявиться как в состоянии сна, так и бодрствования. В ночное время энурез может возникать в любое время на фоне беспокойного и неглубокого сна. Кроме того, эти формы энуреза и энкопреза напрямую зависят от ситуации, в которой живёт ребёнок. Например, неделю он живёт у бабушки, а на выходные дни его забирают родители. У бабушки он всю неделю «сухой», а у родителей – «мокрый». Видимо, родители психологически не готовы к воспитанию ребёнка и принятию его личностных потребностей, что приводит к внутреннему конфликту и срыву адаптации в форме энуреза или энкопреза.

Тактика родителей при невротических формах должна быть особой:
– не будить ребёнка и не прерывать ночной сон, перестелить постельку без его участия, а лучше на некоторое время одеть памперсы;
– главное – не фиксировать внимание ребёнка на его недуге и убедить, что это можно преодолеть;
– нормализовать психологическую ситуацию в семье;
– решить совместно с детским психологом проблемы ребёнка;
– убрать его страхи и тревоги;
– наладить доброжелательное отношение к ребёнку в его семье и окружении.

При соблюдении этих условий навыки опрятности вновь станут нормальными, и ребёнок успокоится.

Недержание мочи и кала, связанные с нарушением фиксации внимания ребёнка на произвольности этих актов.

Обычно такие нарушения наблюдаются в старшем дошкольном или младшем школьном возрасте. Это чаще всего дневные эпизоды. При этом ребёнок ощущает позывы к мочеиспусканию или дефекации, но не реализует установившийся навык опрятности, объясняя это примерно так – «заигрался, лень вставать» и тому подобное. Личностные особенности такого ребёнка очень характерны: легкая возбудимость, нетерпимость к запретам, внушаемость, гипердинамическое поведение, расстройство произвольного внимания и волевых задержек. Отдельные эпизоды вначале могут закрепиться и стать привычкой. Причём, ребёнок ходит в мокрых штанишках, замазанных калом, и при этом не испытывает дискомфорта и стыда перед окружающими. Отсутствие критической оценки своего такого поведения в возрасте пяти-восьми лет свидетельствует о недостаточной зрелости личности ребёнка. Подобные расстройства не требуют специального лечения недержания мочи и кала. Это, скорее всего, связано с пробелами воспитания.

Тактика родителей при этом должна быть такой:
– следует обратить внимание родителей на воспитание у ребёнка волевого поведения, ответственности за свои поступки;
– не применять наказаний, особенно физических, что непременно зафиксирует неприятие произвольности актов мочеиспускания и дефекации;
– можно лишить удовольствий (просмотр телепередач, игры), которые ребёнок должен «заработать» правильным поведением;
– объяснить ребёнку, что его невнимание к своим физиологическим отправлениям делает его изгоем в глазах окружающих и не добавляет ему радости.
В более сложных случаях неправильного поведения ребёнка следует обратиться к детскому психологу.

В таких случаях недержание мочи или кала происходит внезапно: ребёнок неосознанно упускает небольшую порцию мочи или кала в том месте и в том положении, где он находится. Если более внимательно присмотреться к ребёнку, то можно обнаружить, что он на мгновение как бы замирает – глаза раскрыты, зрачки расширены, немигающий взгляд смотрит в пространство. Затем также внезапно ребёнок приходит в себя и не может объяснить, что же с ним происходило и почему испачканы штанишки. Длительность такого приступа – до нескольких секунд.

Естественно, родителям незамедлительно следует обратиться к детскому неврологу и неукоснительно исполнять его предписания.
Недержание мочи и кала как следствие неправильного и недостаточного воспитания произвольных навыков опрятности.
Такие случаи наблюдаются у детей, которые воспитываются как в семьях, так и в детских учреждениях. Это так называемые «привитые» формы недержания мочи и кала, которые могут проявляться в ночное и дневное время.

Ребёнок просто не научен пользоваться горшком или туалетом, и поэтому навыки произвольного опорожнения мочевого пузыря и кишечника формируются с запозданием, хотя он вовремя ощущает позывы со сфинктеров.
В последние годы в связи с ранним использованием памперсов и недостаточным вниманием родителей к формированию навыков опрятности (так удобнее!) подобные нарушения встречаются чаще. Произвольность актов мочеиспускания и дефекации запаздывают в своём развитии и проявлениях.

В семьях, где возникают нарушения подобного типа, манера воспитания может быть неоднозначной. Например, встречаются семьи, в которых ребёнка берегут от «неэстетичных» форм поведения и до школьных лет не заботятся научить его фиксировать своё внимание на позывах со стороны выделительных органов. Родители предпочитают самостоятельно заниматься переодеванием и подмыванием ребёнка, но ни в коем случае не знакомить его с туалетом и отправлением своих естественных потребностей. Такое воспитание проявляется и в других формах поведения ребёнка, что делает его безвольным и беспомощным в житейских ситуациях и приводит к появлению у него тревожности.
Но в других семьях с асоциальной структурой родители (алкоголики или наркоманы) вообще не занимаются воспитанием ребёнка, и такие случаи встречаются нередко.

В детских учреждениях закрытого типа обычно персонал заботится о выработке навыков опрятности, но зачастую с опозданием. Этому способствует использование опять-таки памперсов либо высаживание детей ясельных групп на горшки в одно и то же время без учёта потребностей каждого ребёнка.
Таким образом, использование памперсов – дело хорошее, но не следует забывать о своевременном привитии навыков произвольного мочеиспускания и дефекации.

Встречаются случаи, когда ребёнок впервые приходит в детский сад и ещё не знает порядков и расположения туалетных комнат и правил пользования туалетом нового для него вида. При этом застенчивый ребёнок со сформированными навыками опрятности может случайно обмочиться. Воспитатели должны ознакомить такого ребёнка с новыми для него условиями и помочь ему адаптироваться на новом месте также и с его физиологическими потребностями.

У маленьких детей со сформированными навыками опрятности может проявляться своеобразный способ осознанно протестовать против нежелательной для него психологической ситуации. Например, ребёнок просит новую игрушку либо вещь, которую родители запрещают ему брать. Не получив желаемого, ребёнок выстраивает план осуществления его желания, и это может быть примерно так: «Ага, ты не даёшь мне то, что я хочу, так я намочу или испачкаю штанишки!»
Вначале это произвольное нарочитое поведение протеста по мотивам «хочу и буду». А в последующем может привести к потере навыка произвольного мочеиспускания и дефекации, когда любая трудная и нежелательная ситуация может привести к непроизвольному акту по невротическому типу.

Тактика родителей на любые реакции протеста должна быть осторожной и не обязательно отрицательного свойства. Это необходимо, чтобы избежать фиксации реакции в любых поведенческих проявлениях ребёнка. Следует отвлечь малыша от неприятных впечатлений, заменить каким-либо интересным занятием. А после, в спокойной обстановке, ласково пожурить его и пристыдить за неправильное поведение, но ни в коем случае не дать понять, что это вас рассердило, иначе реакции протеста будут повторяться. При переходе в невротические формы недержания мочи и кала следует обратиться к врачу.
Недержание мочи и кала у детей, как было сказано выше, может быть непроизвольным и произвольным, зависеть от различных механизмов их формирования и иметь различную клиническую картину. Описанные формы не исчерпывают себя. Их значительно больше. Здесь приведены только чаще встречающиеся в практике врача формы недержания мочи и кала.

Лечебные мероприятия широко представлены в соответствующих руководствах. Представленные материалы из практики врача свидетельствуют, что эти нарушения имеют и психологическую подоплёку, и поэтому следует на это обратить внимание. Особенно важна совместная работа врача и родителей по преодолению этого недуга, выработка их совместной тактики лечения и реабилитации рёбенка.

Светлана ЗИНЧЕНКО
к. мед. н., професор кафедры психологии
Киевский институт социальных и культурных связей
Людмила ЧУРСИНА
Детский психиатр высшей категории
Киевская городская психоневрологическая больница №2

1. Детская психоневрология. – Под ред. проф. Булаховой Л.А., К. «Здоровье». 2001, с. 496.
2. Зінченко С.М. – Медична психологія. Навчальний посібник. Київ. КІСКЗ. 2009, с. 341.
3. Нора Ньюкомб – Развитие личности ребёнка. 8-е изд. СПб. Питер, 2003, с. 640.

источник

Энкопрез у детей – заболевание, характеризующееся нарушением контроля акта дефекации в детском возрасте. Основным симптомом является недержание кала. Состояние может сопровождать соматические патологии, причем поражающие не только желудочно-кишечный тракт. Энкопрез у детей может сочетаться с запорами, иногда встречаются нарушения поведения у ребенка, что свидетельствует в пользу психических расстройств. Диагноз ставится на основании клинических симптомов и данных анамнеза. Проводится комплексная терапия с обязательным участием психолога или психиатра. Прогноз определяется причиной заболевания.

Энкопрез у детей объединяет множество заболеваний соматической, неврологической и психологической природы, может проявляться в виде симптома или самостоятельно. Официальная статистика показывает, что недержание кала встречается у 1-5% детей, хотя родители далеко не всегда обращаются за помощью к специалистам. Наиболее частый возраст заболевших – от 5 до 8 лет, мальчики страдают в 2-5 раз чаще девочек. Примерно в 1/3 случаев энкопрез у детей сочетается с ночным энурезом. Характерным в последние годы является затяжное и рецидивирующее течение заболевания, связанное по большей части с несвоевременным обращением к врачу и значительным увеличением числа провоцирующих стрессовых факторов, поэтому энкопрез у детей продолжает оставаться актуальной проблемой педиатрии.

Природа заболевания полиморфна. Как правило, у ребенка отмечается некоторая незрелость регуляции акта дефекации, при этом нарушение может выявляться в любом из звеньев, контролирующих этот процесс. Такие дети нередко имеют в анамнезе внутриутробную гипоксию, возможны осложнения родов, в том числе родовая травма новорожденных, а также перенесенная внутриутробная инфекция. Достоверно чаще страдают дети из социально-неблагополучных семей. Незрелость анатомо-физиологических структур наблюдается и в толстом кишечнике. Речь идет не только о прямой кишке, но и о вышерасположенных отделах ЖКТ, включая печень, желчный пузырь и поджелудочную железу, которые во многом регулируют состояние каловых масс.

Таким образом, энкопрез у детей развивается на фоне характерных преморбидных особенностей. Ко всему перечисленному в большинстве случаев добавляются внешние провоцирующие факторы невротизирующего характера: конфликты в семье, нарушение отношений «ребенок-мать», ошибки в привитии навыков опрятности и т. д. Реже энкопрез у детей может выступать в роли протестной реакции на конфликтные ситуации. Различные соматические патологии также становятся причиной недержания кала. Это могут быть заболевания, провоцирующие хронические запоры, которые, в свою очередь, приводят к снижению чувствительности кишечника и его непроизвольному опорожнению.

Важно разделять первичное и вторичное недержание кала. Первичный энкопрез у детей имеет место, когда физиологический контроль акта дефекации ранее не осуществлялся. Фактически речь идет о запоздалом становлении условного рефлекса. Гораздо чаще недержание кала является вторичным и формируется после периода нормальной регуляции опорожнения кишечника. Далее представлена современная классификация энкопреза у детей:

Первично-дизонтогенетический – связан с нарушением нервной регуляции, выше назван первичным.
Вторично-энцефалопатический – обусловлен нарушением центральной или периферической регуляции, возникшим на фоне соматического заболевания. При выздоровлении недержание кала нивелируется. Чаще всего в анамнезе имеется резидуально-органическое повреждение головного мозга.
Невротический – также называется системным и проявляется после воздействия интенсивного психотравмирующего фактора. Травма при этом может быть острой или длиться долгое время (например, неблагоприятная семейная обстановка).
Патохарактерологический – один из наиболее неблагоприятных видов энкопреза у детей, поскольку изначально недержание кала является произвольным и начинается как протестная реакция на окружающую обстановку. Впоследствии контроль над дефекацией утрачивается, происходит закрепление патологического условного рефлекса и формирование своего рода зависимости. Частым исходом является «краевая» психопатия.
Конституционально-симптоматический – отмечается при различных соматических заболеваниях, которые могут как провоцировать недержание кала, так и являться его непосредственной причиной.

Основной признак заболевания – непроизвольный или частично произвольный (реже) акт дефекации в неположенных местах. Обычно это происходит днем, ночной энкопрез у детей является неблагоприятным в плане прогноза. Пациенты стыдятся своего состояния за исключением случаев патохарактерологического недержания кала, когда критика остается формальной. Что касается личностных особенностей ребенка, то часто отмечается астено-невротический тип личности. Это дети с заниженной самооценкой, часто из неблагополучных семей либо растущие без отца. При сборе анамнеза педиатр акцентирует внимание на периоде до появления энкопреза у детей, часто в преморбиде выявляются хронические запоры либо диарея, сочетающаяся с запорами.

Помимо патогномоничных клинических проявлений существуют обязательные диагностические критерии данной патологии. Во-первых, недержание кала должно иметь место не реже одного раза в месяц. Во-вторых, такое состояние должно продолжаться не менее полугода. В этом случае можно говорить о наличии заболевания. Следующий этап диагностики – определение конкретного типа энкопреза у детей. Здесь большую роль играет сбор анамнеза, особенно беседа с обоими родителями. Наряду с существующими отношениями в семье важная роль уделяется течению беременности и родов, а также периоду жизни, предшествовавшему появлению симптоматики. Диагноз ставится на основании заключения психолога или психиатра.

Терапия всегда является комплексной и направлена в первую очередь на создание благоприятного психологического климата для ребенка, что является одним из важнейших условий для выздоровления независимо от причины энкопреза у детей. Проводится психологическое консультирование родителей. Важную роль играет режим дня, в том числе приучение к утреннему опорожнению кишечника. В случае хронических запоров назначается послабляющая диета с большим количеством овощей, ограничиваются источники крахмала, например, макароны и рис. Полезна физкультура в утренние часы с постепенным повышением нагрузок.

Со стороны педиатра необходимо назначение очистительных клизм, особенно важна эта процедура при хронических запорах, являющихся одной из причин энкопреза у детей. Клизмы также могут быть тренировочными, когда производится вливание 400-500 мл жидкости (обычно отвара ромашки) и пациенту рекомендуется удерживать ее в течение какого-то времени. Важным элементом лечения является физиотерапия энкопреза у детей, цель мероприятий – тренировка мышц тазового дня и брюшного пресса. Используется электростимуляция, тренировка сфинктера на трубке, с которой ребенку также нужно ходить некоторое время. Из медикаментозных препаратов применяются нейрометаболики, проводится лечение дисбактериоза кишечника.

При соблюдении всех врачебных рекомендаций прогноз заболевания благоприятный. Исключение составляет недержание кала невротической природы, то есть невротический и патохарактерологический энкопрез у детей. Такие случаи труднее всего поддаются коррекции, и на то есть две весомые причины. Первая – запоздалое обращение к врачу по причине недооценки состояния ребенка и из-за страха стигматизации, поскольку терапией данной патологии в значительной степени занимается психиатр. Вторая причина, ухудшающая прогноз, – это то, что природа заболевания часто органическая, несмотря на незначительность патологии, а, значит, врачи могут оказаться не в состоянии разомкнуть порочный круг патогенеза.

Профилактика обязательно должна проводиться при хронических запорах. Одним из способов снизить риск развития энкопреза у детей является своевременное приучение ребенка к туалету и отсутствие наказания за неопрятность. Это позволяет избежать излишнего внимания, связанного с процессом дефекации. Кроме того, здесь отсутствует причина для психологического напряжения, что само по себе снижает риск развития недержания кала. И последний, очень важный момент – это обращение к специалисту на начальных этапах развития энкопреза, когда лечение проходит более мягко для ребенка в психологическом плане.

источник

Недержание кала, которое также называется энкопрезом, — норма для детей младше двух-трех лет, но в более старшем возрасте это может свидетельствовать о наличии различных патологий в организме.

Если у ребенка наблюдается это нарушение, следует обратиться к доктору, который проведет диагностику и установит причины. Лечение недержания кала у детей начинается только после того, как будет ясно, что именно его вызвало.

Недуг значительно распространен в педиатрии: 1-5% детей сталкивались с этим нарушением.

Наиболее часто он выявляется у детей от 5 до 8 лет и может являться симптомом нарушений нервной системы или признаком других патологий, включая психические расстройства.

У мальчиков недержание кала встречается в несколько раз чаще, чем у девочек.

У 30-35% детей с недержанием кала также присутствует ночное недержание мочи.

Многие родители, увидев, что у ребенка проблемы с удерживанием кала, длительное время могут не обращаться к врачу, рассчитывая на то, что проблема рано или поздно пройдет самостоятельно.

В качестве оправдания выступают такие утверждения, как «это возраст такой», «это все от нервов», но важно понимать, что энкопрез в отдельных случаях является признаком серьезных заболеваний, которые необходимо срочно начинать лечить, и вдобавок создает повзрослевшему ребенку психологический дискомфорт.

Детям с этим заболеванием сложнее адаптироваться в школе, они могут стать изгоями, над которыми будут насмехаться годами, даже когда нарушение исчезнет.

Маленькие дети с недержанием также нередко терпят унижения и оскорбления, исходящие от родственников, включая родителей, многие из которых, увидев кал в нижнем белье, начинают возмущаться и стыдить ребенка, что только усугубляет проблему.

Родителям важно усвоить: унижать и стыдить ребенка за недержание кала нельзя. Он действительно не может контролировать процесс дефекации, а психологическое насилие никогда никому не шло на пользу.

Почему у ребенка недержание кала? Если ребенку меньше 3 лет, нарушение можно считать вариантом нормы, но, если оно сохраняется, когда ребенку исполнилось 3-4 года, малыша нужно отвести в больницу.

У детей и подростков недержание кала обычно имеет сходные причины, но у детей старшего возраста (8-10 лет) это нарушение чаще связано с психологическими проблемами, так как недержание, обусловленное соматическими (физическими) отклонениями, выявляется намного раньше.

Основные причины возникновения истинного энкопреза:

Сильное эмоциональное потрясение. Дети остро реагируют на смерть близких людей, любимых домашних животных, на различные тяжелые события: попадание в дорожно-транспортное происшествие, развод родителей, изнасилование, острый эпизод физического либо психологического насилия. У детей старшего возраста потрясением может стать потеря близкого друга или любимого человека.
Смена привычной обстановки: переезд, поступление в школу, смена учебного заведения, временная разлука с родителями (к примеру, поездка в летний лагерь или длительное нахождение у родственников, которых ребенок плохо знает), попадание в интернат.
Неврологические патологии, например эпилепсия, инфекционные и неинфекционные поражения спинного мозга, нарушения функционирования вегетативной нервной системы, детский церебральный паралич.
Травматические поврежденияголовы либо позвоночного столба. Они могут привести к нарушениям в механизмах передачи импульсов, которые позволяют ребенку контролировать процесс дефекации.
Врожденные аномалии строения аноректальной области и других зон толстого кишечника, например болезнь Гиршпрунга, для которой характерны длительные запоры.
Родовые травмы, отклонения при вынашивании. У детей, имеющих в анамнезе гипоксию и врожденные травмы головы и позвоночника, чаще встречается нарушение. Риски увеличиваются, если мать в период беременности перенесла какие-либо инфекционные заболевания, в особенности краснуху, корь, герпес, имеет вредные привычки (табакокурение, пристрастие к алкоголю и наркотикам), принимала препараты, не рекомендованные для беременных женщин.
Постоянная психотравмирующая обстановка. Дети, живущие в неблагополучных семьях, часто страдают от побоев, унижений, оскорблений. Но психотравмирующая обстановка не всегда наблюдается исключительно в подобных семьях: она может сложиться и во внешне благополучной семье, и в учебном заведении, включая интернат.

Часто недержание наблюдается у детей, над которыми регулярно издеваются в школе.

Отсутствие навыков, связанных с дефекацией. В основном наблюдается у детей из неблагополучных семей.

Также существует ложный энкопрез, который появляется по следующим причинам:

Хронический запор. Очень частая причина появления недержания. Каловые массы, собирающиеся в нижних зонах прямой кишки, давят на анальное отверстие. Оно растягивается и теряет чувствительность. Более жидкий кал в этот момент может просочиться.
Ребенок долго удерживает кал по разным причинам. К примеру, в школе могут быть некачественные туалеты, в которых нет даже перегородок, не говоря о кабинках, поэтому некоторые дети могут стесняться испражняться там. Также, если дефекация вызывает у ребенка боль (анальная трещина, геморрой), он может пытаться удерживать кал. Когда каловых масс соберется достаточно много, аноректальная область может временно потерять чувствительность. Ее стенки растянутся, и кал попадет на нижнее белье.

Ранняя беременность и роды также способны повлиять на появление недержания кала у девочек подросткового возраста.

В большинстве случаев недержание кала наблюдается, когда ребенок бодрствует, а ночью проблема отсутствует.

Ночное недержание кала встречается редко и обычно свидетельствует о наличии неврологических отклонений и ментальных (психических) нарушений. Если у ребенка есть ночная форма, это является неблагоприятным прогностическим признаком.

В зависимости от причин появления нарушения, различают следующие виды:

Невротический.

Вопреки уверенности некоторых взрослых, невротические отклонения, в особенности тяжелые, не исчезают полностью самостоятельно, разве что могут смягчиться со временем, стать малозаметными, поэтому таким детям нужна поддержка и психологическая помощь.

Органический. В эту категорию попадают все энкопрезы, которые были вызваны органическими нарушениями в органах и системах, ответственных за механизм дефекации, в частности толстый кишечник, сфинктер, спинной мозг и головной. У детей подобные нарушения обычно имеют врожденный характер, но могут быть и приобретенными (например, травматические повреждения головы и позвоночного столба, новообразования в прямой кишке).

По срокам появления патологии выделяют:

Первичный. Рефлекторный механизм, который позволяет ребенку контролировать процесс дефекации, не сформирован по каким-либо причинам (отсутствие воспитания и внимания со стороны родителей, физические и умственные несовершенства, затрудняющие взаимодействие с ребенком — слепота, глухота, глубокая умственная отсталость).
Вторичный. У ребенка был сформирован рефлекторный механизм, который позволил ему как минимум год контролировать процессы дефекации, но позднее был нарушен из-за органических либо невротических отклонений.

Также существует классификация, связанная с механизмом развития, согласно которой, энкопрез делится на:

Истинный. Включает все случаи, возникшие из-за нарушений в механизмах передачи нервных импульсов от головного мозга к толстому кишечнику. Этот вид недержания кала встречается намного реже, чем ложный: лишь 10-20% случаев входят в эту категорию.
Ложный. Связан с хроническими запорами или с намеренным удержанием каловых масс.

Помимо этого, недержание кала делится на дневное и ночное.

Чем лечить понос у ребенка? Узнайте об этом из нашей статьи.

Если недуг связан с запорами, родители могут отметить характерные признаки этого нарушения:

ребенок непродуктивно ходит в туалет, может жаловаться, что у него не получается сходить, и на дискомфорт в животе;
при длительно текущем запоре возникают слабость, потеря аппетита, тошнота, ребенок может жаловаться на боль в голове и животе, плохо спит.

В любящих семьях дети редко боятся говорить о своем состоянии, поэтому запор не перерастает в хронический, за исключением случаев, когда он связан с органическими нарушениями.

Недержание может выражаться по-разному. В большинстве случаев на нижнем белье обнаруживаются следы кала, а не полноценные фрагменты (но и они не редкость).

Один или несколько бессистемных случаев недержания, имеющих вполне объяснимые причины (к примеру, ребенок увлеченно играл в активные игры и не среагировал вовремя при появлении позывов), не должны вызывать беспокойство.

Невротическое недержание сопровождается симптомами, характерными для психических нарушений:

апатия;
бессонница, поверхностный сон;
тревожность, наличие страхов, которые мешают ребенку спать и заниматься повседневными делами;
плохое настроение;
ухудшение общего самочувствия;
раздражительность, в отдельных случаях агрессивность;
замкнутость, отстраненность;
потеря интереса к привычным занятиям и игрушкам;
быстрая утомляемость;
нарушение концентрации;
ухудшение отметок в школе.

Часть перечисленных симптомов может отсутствовать. Все зависит от того, какое именно нарушение у ребенка и с чем оно связано.

О патологии можно говорить, если недержание отмечалось у ребенка как минимум раз в месяц в течение полугода.

Если недержание кала протекает совместно с энурезом (недержанием мочи), это также часто говорит в пользу психологических причин, но в отдельных случаях свидетельствует о наличии органических патологий. Обычно энурез наблюдается ночью, а энкопрез — днем.

Основные цели диагностики — выявить заболевания, которые повлияли на возникновение нарушения, чтобы их можно было эффективно устранить либо смягчить их выраженность.

Доктор проводит беседы с родителями ребенка и с самим малышом, выясняет, какое питание он получает, присутствуют ли другие симптомы, которые позволят поставить диагноз, как протекали роды и беременность.

Также проводятся дополнительные исследования, в зависимости от симптомов:

ректальное обследование;
рентгенография толстого кишечника;
магнитно-резонансная и компьютерная томография головного мозга и позвоночного столба;
рентгенография позвоночника;
клинический анализ мочи и крови.

Диагностику недержания осуществляет гастроэнтеролог и педиатр. В случае необходимости ребенок также проходит обследование у психиатра либо у психотерапевта.

Нужно ли лечить нервные тики у детей? Ответ узнайте прямо сейчас.

Как лечить? При лечении недержания применяются следующие методы:

Физические упражнения, укрепляющие мышцы бедер, ягодиц и пресса. Специальные упражнения для укрепления сфинктера назначаются по необходимости исключительно лечащим врачом.
Диета. Чтобы кишечник работал хорошо, в рацион ребенка добавляется большое количество пищи, содержащей клетчатку: овощи, зелень, фрукты. Продукты с высоким содержанием сахара и крахмала из питания рекомендуется исключить (сладости, картофель, макаронные изделия, хлеб, булки). Также ребенку нужно пить много воды.
Лекарственные средства. Назначаются слабительные (Дюфалак, Микролакс) и успокоительные препараты (Валериана, Персен).
Клизмы. Классические очистительные клизмы позволяют устранить скопления каловых масс, которые возникли из-за хронических запоров. Если органические нарушения в работе прямой кишки отсутствуют, очистительные клизмы применяются ограниченное количество времени. Также могут быть назначены тренировочные клизмы: ребенку вводится около 500 мл жидкости, и он удерживает ее, сжимая сфинктер.
Работа с психотерапевтом. Специалист выявит причины и поможет ребенку решить его внутренние проблемы, пережить тяжелые события и взглянуть на ситуации с разных сторон. Также психотерапевт проведет беседы с родителями и даст им рекомендации. Если обстановка вокруг ребенка не изменится, положительной динамики не будет, поэтому родителям следует убрать все психотравмирующие факторы.

Народные методы лечения, в особенности фитотерапия, способны улучшить состояние ребенка. Полезно заваривать успокоительные травы (мята, мелисса, пустырник, валериана, ромашка), также можно добавлять отвары в воду для купания.

Рекомендации по выработке рефлекторного механизма, контролирующего процесс дефекации:

После приема пищи ребенка можно посадить на унитаз, чтобы он некоторое время напрягал сфинктер: это стимулирует перистальтику кишечника, а ребенок учится контролировать дефекацию и ощущать позывные.
Соблюдение режима очень важно: если ребенок привыкнет тужиться в определенное время, большая часть проблем с кишечником исчезнет.
Если ребенок не хочет садиться на унитаз, принуждать его не нужно: это неблагоприятно отразится на его психике. Также ребенку следует в спокойной обстановке рассказать о работе кишечника и о том, почему важно соблюдать режим.

к содержанию ↑

Чтобы уменьшить вероятность появления недержания кала у детей, важно:

следить, чтобы в доме была доброжелательная и комфортная атмосфера;
решать проблемы посредством спокойной, взвешенной беседы (если ребенок маленький, ему можно многое объяснить в форме игры или при помощи изображений);
вовремя сформировать у ребенка рефлекторный механизм (при этом важно избегать наказаний, оскорблений);
не ругать при обнаружении следов кала на нижнем белье;
уменьшить потребление вредной еды и увеличить количество овощей и фруктов в рационе.

Запущенный недуг вылечить полностью достаточно сложно, поэтому необходимо при появлении признаков недержания отвести ребенка в больницу. Если лечение начато вовремя, прогноз благоприятный.

Недержание кала у детей: что делать? Узнайте из видео:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

источник

Энурез и энкопрез — серьёзные расстройства, доставляющие немало огорчений как детям, так и их родителям, которые диагностируются в возрасте 4-5 лет, к тому времени, когда в норме малыш уже должен выработать навыки опрятности, в тяжелых случаях иногда сохраняются до подросткового и даже юношеского возраста.

Энурез — это непроизвольное мочеиспускание у ребенка старше 5 лет. У детей младшего возраста эпизодические «мокрые» ночи считаются нормальным явлением, поскольку в этом возрасте малыш только учится контролировать свой мочевой пузырь.

Энкопрез — непроизвольное выделение кала у ребенка старше 4 лет. Оба заболевания встречаются у мальчиков чаще, чем у девочек и нередко сопутствуют друг другу.

Неорганический энурез и энкопрез тесно связаны с психологическим состоянием ребенка, когда у детей отсутствуют грубые патологические соматические или неврологические изменения, способные стать причиной недержания мочи или кала (нет травматических повреждений или врожденных аномалий спинного мозга, отсутствуют врожденные пороки развития, травмы и заболевания мочеполовой системы и прямой кишки).

Энурез и энкопрез может быть первичным и вторичным. О первичных расстройствах говорят, если малыш к возрасту 4-5 лет и старше не научился контролировать акты дефекации и мочеиспускания. Вторичными энкопрез и энурез называют, если ребенок какое-то время самостоятельно ходил на горшок, а потом вновь начал пачкать штанишки или мочить постель.

Кроме того, выделяют невротический и неврозоподобный энкопрез и энурез.

Дети с неврозоподобными формами болезни, как правило, относятся к собственному состоянию спокойно и начинают переживать уже в подростковом возрасте, осознавая, что расстройство становится выраженным препятствием к установлению полноценных социальных контактов. Если со временем всё больше проявляется эмоциональное безразличие подростка к наличию этих нарушений, то следует задуматься о более серьёзной психической патологии.

У детей с невротическими формами заболевания, могут выявляться другие невротические проявления и психоэмоциональные особенности: повышенная эмоциональная лабильность, пугливость, чрезмерная застенчивость, снижение самооценки, патологические страхи, раздражительность, агрессивность и т.д. Дети с невротическим энурезом и энкопрезом обычно тяжело переживают свой дефект, стыдятся его, пытаются скрыть, пряча запачканное или мокрое белье.

Иногда энурез носит протестный характер: малыши неосознанно начинают сопротивляться, если родители уделяют слишком много внимания контролю над их естественными потребностями, дошкольники и дети младшего школьного возраста реагируют на неблагоприятные изменения в семье, конфликты с родителями и т.д.

Причиной неорганического энкопреза и энуреза могут стать социальные и психологические проблемы, конфликты в семье, острый испуг, стрессовые ситуации, постоянное эмоциональное напряжение и т.п.

Отмечается наследственная предрасположенность — у детей, страдающих энурезом и энкопрезом, в семье часто выявляются случаи этих заболеваний у родителей или близких родственников.

Дети с энкопрезом нередко страдают запорами, а у детей с энурезом выявляется снижение функциональной емкости мочевого пузыря при его нормальном объеме. В ряде случаев диагностируется резидуально-органическая церебральная недостаточность (последствия поражений головного мозга во внутриутробном периоде и первые годы жизни).

В нашем Центре при лечении энуреза и энкопреза основной акцент делается на психотерапии, которая включает: игровые занятия, занятия с использованием песка, методики БОС-терапии, групповые двигательные занятия, МИМ-терапия и др. мероприятия. Используются специальные тренировки для обучения контролю над состоянием кишечника и мочевого пузыря. Ребенку назначают физиопроцедуры и специальную лечебную гимнастику.

При необходимости может быть подобрана или скорректирована медикаментозная терапия.

Родителям не стоит ругаться на ребенка или как-то демонстрировать ему свое недовольство — это может вызвать сильные переживания, негативно повлиять на его самооценку и усугубить проблему. Семейный психолог (психотерапевт) поможет проанализировать семейные отношения и увидеть что-то очень важное, то, что невозможно увидеть, находясь внутри семейной системы.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)

Энурез — это стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и ночью. Существуют понятия первичный и вторичный энурез. Первичным считается энурез проявляющийся с рождения, а вторичный после периода свободного от энуреза, развившимся вслед за каким-либо повреждающим воздействием.

Энкопрез — дневные и ночные недержание кала, наблюдаются при органических поражениях сфинктера, у детей с психопатической конституцией, как неврогенный синдром, представляющий собой как реакцию протеста.

Протокол «Энурез, энкопрез»

Коды по МКБ:

— Энурез неорганической природы

— Энурез (первичный, вторичный) неорганической природы

— Недержание мочи неорганического генеза

— Энкопрез неорганической природы

По этиологии:

2. Генетические особенности.

3. Неврозоподобные состояния.

4. Урологическая или проктологическая патология.

5. Патология головного и спинного мозга.

6. Сочетание указанных видов патологии.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: недержание мочи, кала, психотравмирующая обстановка, страхи, навязчивые состояния, повышенная раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, частая смена настроения, подавленность. В анамнезе психическая травма, перинатальная патология, перенесенная ЧМТ, нейроинфекция.

Физикальное обследование: исследование психо-эмоциональной сферы, неврологического статуса, вегетативной нервной системы выявляет функциональные расстройства нервной системы, эмоциональную лабильность, явления цереброастении; органическое поражение ЦНС.

Невротический энурез и энкопрез вызывается только психической травмой, бывает нечасто, непостоянно, нерегулярно. В ночное время, реже — днем. В спокойной обстановке проходят. Дети переживают, огорчаются из-за своего состояния. Сон чаще поверхностный.

Энурез, генетически обусловленный, чаще встречается у детей если у одного из родителей в детстве имело место недержание мочи. Причина такого знуреза обусловлена селективным среднесуточным дефектом ночной секреции антидиуретического гормона. Доказано, что это может быть связано с повышенной ночной резистентностью почек к эндогенному антидиуретическому гормону.

Энурез и энкопрез при неврозоподобных состояниях, основой которых является микроорганика со стороны ЦНС. Чаще причиной неврозоподобных состояний являются: остаточные явления перинатальной патологии ЦНС; последствия травм, нейроинфекций ЦНС; генетические заболевания. У пациентов с неврозоподобными состояниями часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, которая часто сочетается с аномалиями мочевых путей, рефлюксами.
Энурез при этом имеет свои особенности: чаще регулярный, каждую ночь или почти каждую ночь, может быть несколько раз за ночь. Ребенок мокрый не просыпается, энурез учащается при утомлении, не зависит от стрессов, конфликтов, ребенок при этом не переживает, не огорчается, часты симптомы цереброастении: утомляемость, головные боли, головокружения. Нередко у таких детей выявляются изменения на ЭЭГ, КТ головного мозга, часто глубокий сон, часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевой системы.

Для определения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря используются специальные методы оценки уродинамики нижних мочевых путей. Эти методы позволили урологам сформулировать клинические признаки, на основании которых можно достаточно точно установить диагноз.

Виды нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Гиперрефлекторная дисфункция мочевого пузыря

(гиперрефлекторный мочевой пузырь)

— мочеиспускания частые, малыми порциями;

— средняя суточная порция мочи меньше нормы;

— может испускать мочу при смехе, кашле.

Гиперрефлекторная постуральная дисфункция мочевого пузыря (гиперрефлекторный постуральный мочевой пузырь)

— ночью недержания мочи нет;

— утренняя порция мочи нормального объема; днем порции мочи малые;

— мочеиспускание днем частое;

— может быть дневное недержание мочи.

Гипорефлекторная дисфункция мочевого пузыря (гипорефлекторный мочевой пузырь)

— много остаточной мочи (в норме 20-30 мл);

— большой мочевой пузырь на цистограмме;

— моча может отходить каплями

Обязательным для выявления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря является определение суточного ритма спонтанных мочеиспусканий. В течение минимум 2-х суток записывается точное время мочеиспускания и количество выделенной мочи. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря часто осложняется инфекцией мочевыводящей системы, пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Лабораторные исследования: без патологии.

Инструментальные исследования

1. Электроэнцефалография (ЭЭГ) — метод регистрации биотоков мозга, исследование фоновой ЭЭГ с гипервентиляцией и фотостимуляцией. Изменения электрической активности мозга неспецифичны, зависят от этиологии энуреза или энкопреза. Обычно они проявляются в виде нарушения регулярности основного ритма, неравномерности его частоты и амплитуды, нарушений зональных различий, наличия медленных волн, преимущественно θ диапазона, иногда в виде билатерально-синхронных вспышек, единственных острых колебаний.

При неврозах выявлено 3 типа изменений ЭЭГ:
— 1 тип характеризуется повышенной синхронизацией α-ритма во всех отделах полушариях;
— 2 тип — десинхронизированные ЭЭГ с преобладанием во всех областях быстрой активности, острых колебаний;
— 3 тип изменений ЭЭГ — слабая выраженность α-ритма, преобладание полиморфных медленных волн, наличие пароксизмальных вспышек медленной активности, снижение реакции на раздражители.

2. Цистография — метод исследования мочевого пузыря путем предварительного его наполнения жидким или газообразным контрастным веществом с последующей рентгенографией. Она дает наглядное представление о контурах полости, форме, величине, расположении мочевого пузыря, позволяет установить анатомические изменения, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и судить, в определенной степени, о его функциональном состоянии.

3. ЭМГ — метод графической регистрации биоэлектрической активности мышц, позволяющей осуществлять качественную и количественную оценку функции мышц, обеспечивающих динамическую активность нижних мочевых путей. Для этой цели используют методику ЭМГ анального сфинктера, мышц тазового дна, мочевого пузыря и сфинктера уретры.

4. Компьютерная томография головного мозга по показаниям, с целью исключения органического поражения головного мозга.

5. Исследование глазного дна, консультация окулиста.

6. ЭКГ- при астенических состояниях.

7. УЗИ — органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря — по показаниям.

Показания для консультации специалистов:

1. Окулист — осмотр глазного дна.

2. Логопед — для назначения индивидуальных занятий при заикании.

3. Психолог — определение психологического статуса.

4. Кардиолог — с целью исключения патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

5. Уролог — с целью исключения урологической патологии.

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови.

8. Анализ суточного ритма мочеиспусканий и объема спонтанных мочеиспусканий.

9. Анализ мочи по Нечипоренко.

10. Анализ мочи по Зимницкому.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Краниограмма в двух проекциях.

3. КТ головного мозга.

6. УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря.

9. МРТ головного мозга.

12. R-графия позвоночника.

15. Экскреторная урография.

16. Рентгено-урологическое исследование.

Признак

Невроти чес кого

генеза

Неврозо подобный

Генетически

обусловленный

При патологии

спинного

При урологической

патологии

Четкая связь со стрессом, психической травмой

Чаще с рождения, м.б. после физический травмы

С момента развития основной патологии

Отягощенная наследствен-
ность по энурезу

Отягощенная наследствен-
ность по почечной патологии

источник