Ночное недержание мочи (второе название этой патологии – энурез) – это непроизвольные мочеиспускания во сне, в ночное время. Установить такой диагноз возможно только в возрасте ребенка старше трех лет – именно к этому времени контроль нервной системы над мочевым пузырем полностью сформирован.
Данное расстройство имеет не органическую, а функциональную природу, и очень часто встречается у детей. Причем, наибольшая заболеваемость отмечается у детей дошкольного возраста (15-18 %), с возрастом она постепенно уменьшается, составляя к 18 годам и старше всего лишь 0.5-1 %. Чаще энурезом страдают мальчики – у них эта патология встречается в полтора раза чаще, чем у девочек.
О том, почему возникает и как проявляется ночное недержание мочи, каковы принципы его диагностики и лечения, включая физиотерапевтические методики, вы и узнаете из нашей статьи.
Клиницисты различают два вида недержания мочи ночью – первичное и вторичное. Первичный развивается с раннего возраста и проявляется регулярно, без так называемых светлых промежутков. О вторичном недержании мочи говорят тогда, когда оно в течение какого-то времени (хотя бы полугода) отсутствовало, а потом возобновилось вновь. Как правило, четыре из пяти больных страдают именно первичной формой энуреза, а на вторичную же приходится всего 15-20 % случаев болезни.
Окончательно в причинах развития энуреза исследователям разобраться пока не удалось. Считается, что вызывает такое нарушение сочетанное воздействие на организм ребенка предрасполагающих факторов, таких как:
- Замедленное созревание центральной нервной системы. У здорового ребенка к трем годам формируется непроизвольный контроль мочеиспускания – они имеют возможность тормозить позыв и сознательно мочиться. В ряде случаев формирование рефлекторного контроля мочеиспускания затягивается, что становится причиной непроизвольных мочеиспусканий в возрасте старше трех лет. Если при этом через какой-то промежуток времени возникает спонтанная ремиссия, считают, что непроизвольный контроль мочеиспусканий сформировался.
- Изменение циркадного ритма выработки антидиуретического гормона. В здоровом организме уровень этого гормона в дневные и ночные часы различен. Если по каким-то причинам суточный ритм нарушается, объем мочи, которая образуется именно ночью, значительно повышается – мочевой пузырь растягивается. Когда это состояние сочетается с нарушением нервной регуляции мочевых путей, возникают непроизвольные мочеиспускания.
- Наследственная предрасположенность. Доказано, что если родители ребенка в детстве страдали ночным недержанием мочи, то вероятность развития этого нарушения у него значительно выше, чем у детей, родители которых энурезом не страдали. У последних риск заболеть им составляет 15 %, а у детей с отягощенной наследственностью – 44 %. Если же оба родителя страдали ночным недержанием мочи, то в 77 % случаев им страдает и ребенок.
- Врожденные пороки спинного мозга. Энурез может возникнуть на фоне spina bif >Симптомы
По характеру течения различают энурез осложненный и неосложненный. При неосложненном подтекание мочи во время сна ребенка является единственным клиническим признаком патологии. Частота подтеканий варьируется в диапазоне от двух-трех раз в месяц до нескольких за одну ночь. Осложненная форма помимо подтеканий мочи ночью сопровождается и дневными нарушениями – дневным недержанием, учащением мочеиспусканий, ложными позывами к ним.
Помимо расстройств в мочевой сфере ребенок часто имеет и неврологические расстройства – неврозы, неврозоподобный синдром. Он эмоционально лабилен, плаксив, склонен к переживаниям, вспыльчив.
Когда родители с ребенком обратятся за помощью к педиатру или неврологу, он подробно расспросит их о том, как часто возникают эпизоды недержания мочи, имеются ли другие расстройства со стороны мочевыделительной системы, о психоэмоциональном состоянии своего пациента, об особенностях общения его с ровесниками, о психологическом климате в семье, условиях жилья, перенесенных заболеваниях и условиях воспитания. Тщательно собранный анамнез зачастую помогает установить причину энуреза, благодаря чему лечебные мероприятия в дальнейшем можно будет направить непосредственно на ее устранение. Во время осмотра врач обратит внимание на строение наружных половых органов ребенка.
Следующим этапом диагностики станут лабораторные и инструментальные методы исследования, в частности:
- общий анализ мочи;
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови (особое внимание будет уделено показателям, позволяющим оценить функцию почек);
- проба Зимницкого;
- подсчет числа нормальных мочеиспусканий и ложных позывов к нему;
- УЗИ почек и мочевого пузыря;
- неврологическое обследование (оценка сухожильных рефлексов и другие манипуляции);
- цистометрия (позволяет диагностировать снижение максимального объема и непроизвольную активность мышечной оболочки мочевого пузыря);
- урография обзорная и экскреторная;
- цистоскопия (можно обнаружить уменьшение объема мочевого пузыря, наличие в его полости перегородок – трабекул, зияние шейки);
- рентгенография турецкого седла (для диагностики патологических изменений гипофиза);
- обзорная рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника (с целью обнаружения врожденного незаращения дужек позвонков).
Терапия ночного недержания мочи должна быть комплексной, сочетающей в себе три компонента: психотерапию, медикаментозное лечение и лечение физическими факторами, или физиотерапию.
Очень важно в лечении энуреза участие родителей. Прежде всего речь идет об адекватной реакции на мокрую постель. Наказывать ребенка за неспособность удерживать мочу, ругать его за это категорически воспрещается, поскольку такой подход еще больше дестабилизирует и без того неустойчивую психику ребенка с недержанием мочи. Правильный подход – мотивационная психотерапия, суть которой сводится к поощрению ребенка за каждую ночь без «мокрых приключений».
Также психотерапевты рекомендуют воздействие, направленное на то, чтобы выработать у больного условный рефлекс на пробуждение ночью и последующее мочеиспускание. Для этого вечером за три часа до сна ему рекомендуют отказаться от приема пищи и жидкости, непосредственно перед сном предлагают съесть что-то соленое (например, селедку) и через три-четыре часа сна будят. Уже после полного пробуждения пациент совершает полноценный акт мочеиспускания. Лечение проводят курсом от 3 до 3.5 месяцев, а в течение последующих 12 недель его постепенно отменяют.
Наиболее эффективны в отношении лечения энуреза препараты следующих групп:
- антихолинергические (атропин, дриптан);
- трициклические антидепрессанты (имипрамин);
- ноотропы (фенибут);
- папаверин и подобные ему средства;
- синтетический аналог антидиуретического гормона – десмопрессин;
- адаптогены (настойка элеутерококка, женьшеня, лимонника).
Лекарственные средства повышают функциональную емкость мочевого пузыря и снижают его активность в ночное время суток. Дозы их подбирают в зависимости от веса и возраста ребенка.
Помогает укрепить рефлекс произвольного мочеиспускания аппарат Ласкова. Суть метода заключается в соединении по принципу условного рефлекса позыва и собственно мочеиспускания с чем-либо неприятным, здесь – с ударом фарадическим током. Вместо этого тока ранее применяли интенсивные световые или звуковые раздражители непосредственно после того, как ребенок помочится в постель.
Сразу же за непроизвольным мочеиспусканием следует удар фарадическим током – нервная система объединяет эти два момента в единый комплекс. В результате этого позыв на мочеиспускание воспринимается организмом как условный сигнал, и позыв становится таким сильным, что вызывает пробуждение.
Активные электроды аппарата размещают в области промежности или же над лобком. Когда ребенок мочится под себя, электрическая цепь замыкается, и он получает удар током. Для достижения эффекта, как правило, достаточно 10-15 процедур.
Альтернативой этому методу является так называемый «энурезный будильник». Это прибор, имеющий маленький датчик, который мама помещает ребенку в трусики и когда на него попадают первые капельки мочи, сигнал с датчика подается на будильник, тот звонит, ребенок просыпается и самостоятельно идет в туалет.
Не менее эффективным методом, позволяющим в 97 % получить положительный результат, является электростимуляция через прямую кишку. Цилиндрический электрод помещают в марлевый мешочек, смоченный теплой водой, и вводят в кишку на 3-5 см. Индифферентный электрод через смоченную теплой водой прокладку помещают над лобком. Курс лечения включает в себя 10 воздействий, проводимых ежедневно. Если возник рецидив заболевания, терапию можно повторить через месяц.
Детям дошкольного возраста ректальные электроды не применяют, используя вместо них два наружных электрода, которые устанавливают на бедрах в верхне-задней их области.
Также лицам, страдающим недержанием мочи, может быть назначено иглоукалывание (по две иглы в область живота, поясницы и срединно-внутренней поверхности голени), электросонтерапия и комплексы лечебной физкультуры.
Комплексное лечение энуреза более, чем эффективно – оно помогает добиться прекращения непроизвольных ночных мочеиспусканий у 90 % детей. Полный успех лечения можно отметить в том случае, если в течение 24 месяцев после прекращения терапии эпизоды энуреза абсолютно отсутствуют.
Недержание мочи ночью, или энурез, – это достаточно частая среди пациентов детского возраста патология, которая может возникать из-за воздействия на организм целого ряда причин, начиная от психологических и заканчивая органическими заболеваниями мочевыводящих путей и врожденной патологией нервной и мочевой систем. Лечение этого состояния должно быть комплексным и направленным прежде всего на устранение причинного фактора. Немаловажную роль играет психотерапия, в которой активное участие обязаны принимать родители. Не меньшее значение имеет прием специальных лекарственных препаратов, помогающих повысить функциональную емкость мочевого пузыря и снизить его спонтанную активность. Важным компонентом терапии является и лечение физическими факторами, методики которого позволяют выработать условный рефлекс произвольного мочеиспускания, когда организм даже ночью, во сне, может контролировать этот процесс, не допуская подтеканий.
В любом случае, если у вашего ребенка возникла такая проблема, не ругайте его и не затягивайте с обращением к врачу. Конечно, возможно, проблема лежит на поверхности и ребенок сам «перерастет» это состояние, но если ее причины более глубокие, врач поможет устранить их в максимально короткий срок.
Здоровьесберегающий канал, видеосюжет на тему «Лечение энуреза»:
Школа доктора Комаровского, выпуск на тему «Энурез»:
Школа доктора Комаровского, выпуск на тему «Когда и как нужно лечить энурез»:
Метод введения лекарств посредством электрофореза помогает избежать возможных побочных явлений.
Поэтому при этой методике лечения они возникают крайне редко.
При пероральном приёме Прозерина могут наблюдаться следующие явления:
- увеличение тонуса ЖКТ и связанные с этим явления (диарея, метеоризм, рвота);
- гиперсаливация (увеличение отделения слюны);
- головные боли, нарушение сознания, общая слабость;
- судороги, тремор;
- нарушение зрения, стойкое изменение размера зрачка (миоз);
- дизартрия, подёргивание мышц, боли в суставах;
- аритмия, атриовентрикулярная блокада, остановка сердца;
- спазм бронхов, одышка, апноэ;
- крапивница, анафилактический шок.
Из-за большого количества нежелательных явлений при приёме внутрь Прозерин вводят с помощью электрофореза. Это помогает избежать побочных эффектов и сделать лечение более комфортным для пациента.
Из-за большой активности Прозерина, существует масса состояний, при которых его использование противопоказано.
Они перечислены в инструкции к препарату:
- онкология в анамнезе;
- гиперкинезы;
- эпилепсия;
- аллергическая реакция на компоненты препарата;
- сердечные патологии (ИБС, аритмии любого характера, низкая частота сердечных сокращений, стойкое повышение артериального давления);
- период вынашивания и вскармливания ребёнка грудью;
- ваготомия;
- тиреотоксикоз;
- бронхиальная астма, склонность к бронхоспазму;
- атеросклероз;
- язвенная болезнь, обтурация ЖКТ, перитонит;
- аденома простаты, непроходимость мочевыводящих путей;
- токсическое поражение, когда ребёнок ослаблен.
Препарат разрешён к использованию под непрерывным контролем медицинского персонала. Особенно при одновременном приёме антихолинергических средств, а также у детей, принимающих антибиотики.
Регулярно посещать медицинское учреждение для проведения процедур или находиться под стационарным наблюдением могут не все пациенты. Это связано с условиями и районом проживания, а также индивидуальными жизненными ситуациями. В связи с этим актуален вопрос поиска альтернативных методов восстановления тонуса мышц.
Использование различных местных препаратов (мазей, кремов, гелей) не способно дать желаемого эффекта. Этот способ лечения подойдёт только при диагнозе «неврит лицевого нерва». В этом случае подойдут мази на основе нестероидных противовоспалительных средств. К ним относится диклофенак и лекарства на его основе. Гели с этим веществом легко найти в аптеках, их часто используют при болях в мышцах и суставах.
Для лечения в домашних условиях можно приобрести аппарат для электрофореза.
Прозерин вводится с анода, катод остаётся без препарата. Лекарство продаётся во многих аптеках и имеет бюджетную цену (около 60 рублей). Для электрофореза подойдёт только 0,1% раствор. Таблетированная форма не используется для проведения процедуры.
Более современным аналогом Прозерина считается Нейромидин. Он выпускается в форме раствора для инъекций. Его стоимость значительно выше, но он лишён целого ряда побочных эффектов, которыми обладает Прозерин. Нейромидин следует применять только после еды. Он оказывает влияние на желудок, что может стать причиной сильных болей.
Другим аналогом Прозерина считается Аксамон. Его стоимость ниже, чем у Нейромидина, но эффективность на том же уровне. Выпускается препарат в ампулах с раствором для инъекций. Его часто сочетают с Мексидолом. Эти лекарства усиливают действие друг друга, а также нейтрализуют возможные побочные эффекты.
Замена электрофорезу с Прозерином должна подбираться лечащим врачом. Самостоятельная отмена препарата или приём аналога могут не привести к желаемому результату, а также спровоцировать ухудшение состояния. Несмотря на массу побочных эффектов, Прозерин остаётся востребованным препаратом для лечения множества заболеваний нейрогенного происхождения. А минимизировать возможный вред и усилить полезный эффект позволяет введение лекарства при помощи электрофореза.
источник
Медикаментозное лечение носит выраженную симптоматическую направленность, и выбор того или иного медикамента традиционно основывается на диагностируемом нарушении эвакуаторной или резервуарной функции мочевого пузыря.
При нарушении эвакуаторной функции мочевого пузыря применяются антихолинэстеразные вещества, препараты, усиливающие биоэнергетику гладких мышц, блокаторы al-адренорецепторов. Антихолинэстеразные препараты (м-холиномиметики) оказывают стимулирующее воздействие на парасимпатическую нервную систему, а следовательно, и стимулирующие функцию детрузора и усиливающие его рефлекторную активность. Длительность применения препаратов ограничена их выраженным токсическим эффектом. Наиболее часто рекомендуемый отечественный препарат ацеклидин в настоящее время не выпускается, а такие препараты, как бетанехол хлорид и миохолин, не имеют разрешения для применения на территории Российской Федерации и поэтому официально в медицинской практике не используются. Эффективны так же непрямые холиномиметики — антихолинэстеразные средства, особенно пролонгированного действия, например дистигмина бромид (убретид). Препарат дозируется индивидуально, в таблетированной форме начиная с 5 мг 1 раз в день (или 5 мг 1 раз в 2—3 дня), инъекционно — по 0,5 мг 1 раз в 3 дня. Для усиления тонуса гладкой мускулатуры традиционно используется неостигмина метил-сульфат (прозерин) внутрь по 10—15 мг 2—3 раза в день, или подкожно по 0,5—1,0 мг 1 раз в день в течение 10 дней. В последнее время достаточно широко применяется пиридостигмина бромид (калимин) по 60 мг 2 раза в день и ипидакрин (нейромидин) по 20 мг 2—3 раза в день.
Для снижения тонуса гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и простатической части мочеиспускательного канала (у мужчин — предстательной железы), улучшения оттока мочи применяются блокаторы al-адренорецепторы различных групп. Предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия с однократным в сутки приемом и выраженным избирательным и конкурирующим действием к al-адренорецепторам, расположенным в гладкой мускулатуре указанных выше образований. Примером может служить тамсулозин (по 0,4 мг 1 раз в сутки).
Применение препаратов, усиливающих биоэнергетику гладких мышц и витаминов группы В, потенцирует действие антихолинэстеразных веществ [9]. С этой целью применяются: витамины группы В (рибофлавин-мононуклеотид, нейромультивит, мильгамма), цитохром С, трифосаденин (натрия аденозин-трифосфат).
Для снижения тонуса наружного уретрального сфинктера проводят блокады срамных нервов с анестетиком. Предпочтение отдается препарату длительного действия — ропивакаина гидрохлориду (наропин). Как самостоятельный вид терапии блокады малоэффективны, они применяются в комплексном лечении нейрогенных расстройств мочеиспускания. Технически блокада не сложна и заключается в инъекционном введении 10—20 мл раствора анестетика под седалищные бугры с двух сторон, при отсутствии наропина может быть применен 0,5% раствор прокаина (новокаин).
При детрузорно-сфинтерной диссинергии блокады срамных нервов дополняют сакральной блокадой. По методике С.Д. Серегиной в крестцовый канал вводят по 1 мл официального раствора прозерина (рекомендованный ранее раствор стрихнина в настоящее время не применяют), разведенного на 4—5 мл физиологическим раствором. Процедуру выполняют через день. Курс лечения состоит из 7—10 блокад [3].
Нарушение резервуарной функции мочевого пузыря проявляется при развитии его гиперактивности и/или детрузорно-сфинктерной диссеинергии. В целях торможения рефлекторной активности детрузора применяются м-холиноблокаторы. Антихолинергические средства наиболее эффективны в случаях неполного перерыва спинного мозга. Классический представитель антихолинергических препаратов — атропин обычно не применяется для лечения нейрогенной дисфункции мочеиспускания за исключением электрофореза на область мочевого пузыря [5]. Наиболее широко используется оксибутинин (дриптан), в дозе по 5-10 мг три раза в день [28]. Оксибутин также вводится в виде инстилляции в мочевой пузырь при его периодической катетеризации [33]. Однако применение этого препарата ограничено частотой его побочных эффектов. Практически все холинолитики обладают побочным действием — вызывают сухость слизистых, тахикардию, нарушение моторики кишечника и т.д. Особая опасность применения препаратов связана с избыточным подавлением сократительной способности детрузора и увеличением объема остаточной мочи. Для профилактики этого осложнения прием м-холиноблокатора можно сочетать с альфа-адреноблокатором. Препараты группы альфа-адреноблокаторов применяются и самостоятельно при детрузорно-сфинктерной диссинергии и наличии остаточной мочи. Современные м-холинолитики отличаются лучшей переносимостью, среди них можно выделить солифенацина сукцинат (везикар), применяющийся по 5—10 мг 1 раз в сутки.
К препаратам со смешанным механизмом действия (спазмолитическое и ганглиоблокирующее) относится действие троспия хлорида (спазмекс). Препарат имеет широкие пределы терапевтического окна. Он применяется в более высоких дозах, чем обычно при идиопатической гиперактивности детрузора, и это опасно в плане развития побочных эффектов и раннего прекращения терапии. Существуют методы коррекции нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря, которые подразумевают на фоне постоянного приема м-хо-линоблокаторов и подавления непроизвольных рефлеторных сокращений детрузора перевод пациента на периодическую катетеризацию для обеспечения эвакуации мочи.
Среди применяемых трициклических антидепрессантов особо следует выделить имипрамин (тофранил, мелипрамин). Препарат обладает центральным и периферическим антихолинэргическим действием, а также приводит к усилению Р-адренэргического эффекта на гладкую мускулатуру шейки мочевого пузыря и задней части уретры. Клинически эффект выражается в сочетании уменьшения сократительной способности мочевого пузыря с возрастанием инфравезикального сопротивления. Препарат не показан при внутренней детрузорно-сфинктерной диссинергии. Применяется он в дозировке: по 25 мг 2 раза в сутки или по 50 мг на ночь.
Миорелаксанты эффективны при детрузорно-сфинктерной диссинергии со спазмом поперечно-полосатого сфинктера уретры. Баклофен (баклосан), тизанидин (сирдалуд) пациентам с травматической болезнью спинного мозга назначают с учетом неврологического статуса — совместно с неврологом.
Антагонисты кальция не имеют самостоятельного значения при лечении нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря, но могут быть применены в сочетании с м-холиноблокаторами для потенцирования их фармакологического действия. Чаще применяют нифедипин (коринфар), начиная с дозы по 15—60 мг в день и постепенно увеличивая ее под контролем артериального давления. Необходимо отметить, что рекомендуемые к применению при гиперактивности мочевого пузыря ингибиторы синтеза простагландинов, аналоги вазопрессина, стимуляторы b-адренорецепторов при травматической болезни спинного мозга для коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания практически не применяются.
В составе комплексной терапии нарушений мочеиспускания может быть применена сакральная блокада с анестетиком. При этом вводится 20—30 мл 0,5—1,5% раствора тримекаина или ропивакаина гидрохлорида (наропин). Возможно введение анестетика непосредственно в сакральные отверстия S3 с двух сторон. Сложность заключается в необходимости выполнения первоначальной разметки соответствующих сакральных отверстий под электронно-оптическим преобразователем. Рекомендуемые некоторыми авторами пресакральные блокады у пациентов с травматической болезнью спинного мозга сопряжены с рядом технических трудностей, кроме того, они подразумевают введение большого объема анестетика — 100—150 мл раствора.
Перспективным для купирования нейрогенной гиперактивности детрузора, развившейся после позвоночно-спинномозговой травмы, является применение капсаицина. Этот природный алкалоид при местном (внутрипузырном) введении блокирует проводящие С-волокна и инактивирует нейропептиды периферических нервов. Капсациновые или ванилоидные рецепторы афферентных рецепторов являются функционально значимыми при вторичной детрузорной гиперрефлексии у пациентов с поражениями спинного мозга [16].
Механизм действия ботулинического токсина обусловлен блокадой высвобождения ацетилхолина в пресинаптическую щель и как следствие этого развитием стойкой химической денервации. К недостаткам метода стоит отнести обратимость его клинического эффекта, наступающую в среднем через 6—12 месяцев. Препарат ботулинического токсина вводится инъекционным способом в детрузор, в 20—30 точек, через эндоскоп. При детрузорно-сфинктерной дисси-нергии возможно введение небольшого количества вещества в наружный сфинктер уретры |12|. В отечественной практике применение капсаицина влечении нейрогенного мочевого пузыря пока ограничено отсутствием соответствующей регистрации медицинской технологии.
Среди многообразия физиотерапевтических методов лечения спинального мочевого пузыря можно выделить электростимуляцию, электрофорез, иглорефлексотерапию, гальванизацию и дорсанвализацию, вибро- и сегментарный массаж, тепловые процедуры [3].
Методы электростимуляции, применяющиеся для коррекции нейрогенной дисфункции мочеиспускания подразделяются на: поверхностную (кожную), внутрипузырную, аногенитальную, сакральную и прямую-радиочастотную. Последние из указанных методов относятся к инвазивным методикам, осуществляемым посредством оперативных вмешательств. Афферентная тибиальная нейромодуляция — метод лечения гиперактивности мочевого пузыря при лечении спинального мочевого пузыря распространения не получил.
Наружная электростимуляция мочевого пузыря применяется как при гиперрефлекторном (по тормозной методике), так и при угнетении его эвакуаторной функции (по стимулирующей методике). Она осуществляется диадинамическими или синусоидальными модулированными токами. Внутрипузырная стимуляция чаще применяется для восстановления рефлекса мочеиспускания в промежуточном и начале позднего периодов позвоночно-спинномозговой травмы.
Трансректальная (аногенитальная) электростимуляция относится к наиболее результативным методам восстановления пузырного рефлекса. В более поздний период времени она применяется для коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания различной природы.
Эффект ее действия при нарушении эвакуаторной функции связывается с подавлением пузырно-пудендального рефлекса. При тормозной методике катод располагают над лоном, анод — ректально. И противоположное, чем указано ранее, расположение электродов при стимулирующей методике: анод помещают над лонным сочленением, катод — ректально.
Иглорефлексотерапия при нарушении резервуарной функции проводится по тормозной методике, а при нарушении эвакуаторной функции — стимулирующей методике.
Для восстановления эвакуаторной функции также применяют электрофорез антихолинэстеразных препаратов (прозерин и пилокарпин) на область мочевого пузыря. Эффект усиливается при сочетании электрофореза с физиотерапевтическим расслаблением мышцы промежности или промежностных блокад срамных нервов. При клинике гиперактивности детрузора электрофорез выполняется с раствором но-шпы, платифилина, папаверина и миорелаксантов. Рекомендуются методы создания регионарной гипертермии мочевого пузыря посредством парафиновых, грязевых, нафталановых аппликаций. Разработан метод низкочастотного ультразвукового воздействия [9].
Отдельно следует остановиться на вопросе коррекции сфинктерной дисфункции у пациентов с травматической болезнью спинного мозга. При диагностируемом его гипертонусе применяются следующие методы лечения: периодическая катетеризация мочевого пузыря; электрофорез м-холинолитиков на область наружного сфинктера; бензодиазепины, релаксанты скелетных мышц; блокада срамных нервов анестетиками; введение ботулинического токсина; установка внутриуретрального стента; хроническая неройстимуляция с имплантацией спинномозговых электродов на уровне T9-T11; ризотомия задних и электростимуляция передних корешков; сфинктеротомия. При снижении тонуса наружного сфинктера уретры существуют следующие методы лечения: примене-ние вспомогательных абсорбирующих средств и уропрезерватива; прием анти-холинэстеразных препаратов; прием м-холиномиметиков и мелипрамина; низкочастотная нейростимуляция сакральных сегментов; электростимуляция мыши промежности; стимуляция срамных нервов; имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.
Важным для определения успеха достигнутой реабилитации являются общие критерии оценки состояния пациента. А.Н. Белова (2002) предложила для оценки нарушений тазовых органов руководствоваться критериями, предложенными А.А. Пельмуттером (2000), который различает четыре степени компенсации функции мочевого пузыря [18]:
— оптимальная степень компенсации — пациент ощущает позыв на акт мочеиспускания или его эквивалент, наполнение мочевого пузыря и прохождение мочи по уретре; он может удерживать мочу в течение 4—5 часов, емкость мочевого пузыря 250—350 мл; остаточная моча до 20 мл;
— удовлетворительная степень компенсации — позыв, чувство наполнения мочевого пузыря, чувство прохождения мочи по уретре выражены слабо; мочеиспускание с напряжением мышц брюшного пресса; удержание мочи в течение 2—2,5 часа; остаточная моча от 50 до 70 мл;
— минимальная степень компенсации характеризуется недостаточным контролем акта мочеиспускания: мочевой пузырь опорожняется часто с натуживанием, малыми порциями по 40—70 мл; часто мочеиспускание непроизвольное и императивное; при гиперактивной форме объем мочевого пузыря до 100—125 мл, остаточная моча до 70 мл; при гипоактивной форме объем мочевого пузыря 500—700 мл, остаточная моча в пределах 300 мл;
— неудовлетворительная степень компенсации возникает при полном нарушении произвольного контроля над мочеиспусканием: отсутствует позыв и чувство наполнения, ощущение прохождения мочи и катетера по уретре; возможно мочеиспускание малыми порциями по 20—30 мл, через каждые 10—30 минут; при гиперактивном детрузоре объем мочевого пузыря 30—40 мл; при поражении сфинктерного аппарата мочевого пузыря может наблюдаться полное недержание мочи; в ряде случаев наблюдается отсутствие самостоятельного мочеиспускания; при гипотонии детрузора объем мочевого пузыря увеличивается до 600-800 мл; остаточная моча 570-800 мл.
Предложенные критерии оценки степени компенсации нарушений мочеиспускания хорошо адаптированы к клинической практике.
Хирургические методы лечения применяются при неэффективности консервативной терапии. Неэффективность консервативной терапии нейрогенного мочевого пузыря, приводящая к неудовлетворительной степени компенсации дисфункции мочеиспускания, сопровождающейся вторичными осложнениями, является показанием к оперативному лечению. Но даже в этом случае показание может носить не абсолютный, а относительный характер. На практике хирургическое лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря применяется Довольно редко и носит выраженную паллиативную направленность. В основ-ном больные с нейрогенными нарушениями мочевого пузыря подвергаются оперативному лечению вторичных урологических осложнений.
Действительно, у многих больных вопрос о радикальном лечении с надеждой на стойкий положительный результат уже не возникает. Здесь возможны только различные паллиативные вмешательства, направленные на устранение отдельных симптомов болезни или осложнений и лишь продлевающие жизнь больных |23]. В последние десятилетия отмечается рост оперативной активности в отношении нарушений мочеиспускания при спинальной травме, и это во многом обусловлено ростом технической составляющей диагностических и лечебных возможностей, которые связаны и с появлением новых эндоскопических технологий, и с разработкой современных поколений нейростимуляторов, и с успешным применением ботулинического токсина в ликвидации локальных мышечных спазмов.
К упомянутым выше методам коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания относятся: постоянная сакральная нейромодуляция с ризотомией задних корешков и без нее; имплантация нейростимуляторов для хронической стимуляции структур спинного мозга в целях ликвидации спастических состояний; эндоскопическая сфинктеротомия; установка внутриуретрального стента; эндоскопическое инъекционное введение ботулинического токсина в наружный сфинктер уретры и детрузор; трансуретральная резекция и инцизия шейки мочевого пузыря — внутреннего гладкомышечного сфинктера; эндоскопическая миэктомия детрузора; алкоголизация корешков спинного мозга; имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.
Более сложные оперативные вмешательства при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря применяются редко. Они сводятся к заместительной кишечной пластике мочевого пузыря при выраженных его органических изменениях (микроцистис). Стратегия и долговременная тактика лечения больных с различными вариантами синдрома нейрогенного мочевого пузыря определяются на основании прогноза течения неврологического и урологического процессов, перспектив их динамики, обратимости и возможных трансформаций. Оптимальный выбор стратегии и тактики лечения, нейроурологической реабилитации больных с заболеваниями нервной системы, осложненными дисфункцией мочевого пузыря, может быть сделан при совместных усилиях неврологов и урологов.
источник
Амбулаторный кабинет проблем мочеиспускания у детей на базе БУЗОО Детской городской поликлиники № 5
—> —>
| Задать вопрос |
| ПРОСТОЙ СПОСОБ спросить врача и получить ответ ВОПРОС |
—> —>
| Что в статьях | |
|