Ээг у детей с энурезом

* Публикуется по изданию:
Сазонов С. А. Электроэнцефалографические особенности детей, страдающих ночным энурезом // Український вісник психоневрології. — 2007. — Т. 15, вип. 2. — С. 111–115.

Исследование биоэлектрической активности головного мозга в состоянии бодрствования является традиционным при изучении ночного недержания мочи. Этот метод широко применяется для изучения данной патологии, несмотря на то, что её проявления разворачиваются во время ночного сна.

Накоплена большая база данных электроэнцефалографического исследований бодрствования у детей. Это позволяет сопоставить результаты новых исследований как с достоверными данными об электронейрофизиологических изменениях при широком спектре расстройств, так и с имеющимися фундаментальными данными о возрастной норме.

В последнее время большое количество работ посвящено изучению ночного энуреза методом записи электроэнцефалограмм сна. Использование такого подхода в современных научных исследованиях преследует цель выявить специфические для ночного недержания мочи патологические проявления биоэлектрической активности мозга во сне. Однако запись ночной электроэнцефалограммы представляет большие трудности для применения, в частности, в практическом здравоохранении, особенно амбулаторного звена, как технического, так и деонтологического характера. Имеет значение, в частности, тот факт, что большинство детей, страдающих энурезом, предпочитают (и должны) получать помощь амбулаторно. Мысль заснуть и провести ночь вне дома, под пристальным наблюдением чужих незнакомых людей, с опасностью непроизвольного мочеиспускания недопустима для многих из них.

Кроме того, известно, что ребёнок, страдающий ночным энурезом, для назначения адекватного лечения нуждается в большом объёме исследований, в том числе в обследованиях врачами различных специальностей. Это необходимо для выявления или исключения, кроме психоневрологической, также урологической, нефрологической, эндокринологической и вертебрологической патологии. Поэтому из всего объёма исследований, показанных ребёнку, страдающему ночным энурезом, в данной работе были выбраны предпочтительно технически выполнимые в практическом здравоохранении диагностические процедуры, дающие необходимую информацию для подбора лечебной, в том числе гипнотерапевтической, тактики. Это позволит широко внедрить результаты данного исследования непосредственно в лечебных учреждениях, что повышает практическую ценность работы.

В связи с этим в настоящем исследовании изучение биоэлектрической активности головного мозга детей, страдающих ночным энурезом, было начато с проведения дневной ЭЭГ. Выбор этого метода, а не полисомнографии, обусловлен, в первую очередь, необходимостью выявления у исследуемого контингента патологических проявлений, присутствующих в состоянии ребёнка постоянно, в том числе и во время бодрствования. Такие изменения являются наиболее выраженными, характерными для данного ребёнка и, в связи с этим, наиболее значительными и достоверными. К ним можно отнести, например, ряд эпилептических изменений на электроэнцефалограмме, на основании которых возможно определять диагноз и принципиально влиять на терапевтическую тактику. Подобные данные служат противопоказанием или ограничением для применения ряда методов лечения, в частности, гипнотерапии. Кроме того, ориентируясь на дневную запись ЭЭГ, можно установить необходимость других дополнительных обследований, например, МРТ.

В дальнейшем, в случае недостаточной информативности начального рутинного ЭЭГ-обследования, планировалось более углублённое исследование с применением методики депривации сна и далее, при необходимости, полисомнографии. Однако достоверная информация, обогащающая клинические данные, была получена уже при электроэнцефалографии бодрствования.

Данные электроэнцефалографического исследования на протяжении десятилетий изучения этим методом детей, страдающих энурезом, разнородны. Накопление материала по изучению электроэнцефалограмм бодрствования при ночном недержании мочи происходит медленно (Е. Е. Третьякова, В. И. Комиссаров, 1990 [7]). Позиции исследователей по этому вопросу различаются в широком диапазоне: от отсутствия значимых изменений на дневной электроэнцефалограмме у 62% детей (А. Ц. Гольбин, 1979 [1]) до выявления у этих детей пароксизмальной активности в виде пароксизмальных разрядов острых тета-волн (В. Д. Абрамейцев, Э. В. Черневская, 1981, цит. по [4]), или диффузных изменений биоэлектрической активности. Отмечено как снижение уровня альфа-активности в ряде регионов (O. Hallioglu et al., 2001 [9]), так и его повышение (В. Д. Абрамейцев, Э. В. Черневская, 1981 [4]) с увеличением уровня медленноволновой активности, что может быть оценено как отклонения в темпах созревания структур головного мозга.

Пароксизмальная активность, как правило, сочетается с резидуально-органической симптоматикой в виде дисфункции диэнцефальных структур [6]. Учитывая точку зрения Л. Р. Зенкова (2002) о правильности оценки таких энцефалографических феноменов, как «разряд» и «пароксизм» только в рамках эпилептиформных состояний, мы, тем не менее, разделяем позицию Берсидской (1977, цит. по [6]), А. Ц. Гольбина (1979) [1], а также Ф. Е. Горбачёвой и М. Ю. Чучина (2004) [2] о том, что наличие пароксизмальных изменений на электроэнцефалограмме не является доказательством идентичности энуреза и эпилепсии.

До сих пор не существует единого мнения и чётких указаний на то, является ли энурез пароксизмальным расстройством, или нет. Из МКБ-10 следует, что «энурез неорганической природы, как упускание мочи, не соответствующее умственному возрасту ребёнка, не является следствием отсутствия контроля над функцией мочевого пузыря, обусловленного каким-либо неврологическим нарушением, эпилептическими припадками или структурной аномалией мочевого тракта». Как видно из определения, энурез не должен быть обусловлен эпилептическими приступами. Однако не указано, носит ли сам энурез характер приступообразного или неприступообразного расстройства.

В. В. Ковалёв (1995) рассматривает энурез в категориях дизонтогенеза (в частности, ретардации развития), регресса навыка опрятности, повреждения и выпадения в механизме регуляции мочеиспускания, слабости условно-рефлекторных связей, обеспечивающих контроль над состоянием мочевого пузыря во время сна, без указаний о пароксизмальности [3].

Данные, полученные исследовательским коллективом H. Watanabe (1994), трактуют энурез как ответ головного мозга на наполнение и сокращение мочевого пузыря во сне (недостаточный — тип I, или отсутствующий — тип II) [10]. Это говорит в пользу оценки энуреза вне категории пароксизмальных феноменов, так как пароксизм традиционно определяется как спонтанное явление.

А. Ц. Гольбин (1979) [1], А. Б. Пальчик (2002) [5] относят энурез к пароксизмальным феноменам сна. Таким образом, до настоящего времени у исследователей нет единого мнения о патогенезе ночного энуреза.

Целью данной работы было выявить связь электроэнцефалографических особенностей (при дневной регистрации) у детей, страдающих неорганическим ночным энурезом, с его клиническими проявлениями.

В работе применялись клинический, электронейрофизиологический и статистический методы исследования.

Объектом исследования были особенности клиники и электроэнцефалограмм детей, страдающих неорганическим ночным энурезом F98.00 согласно МКБ-10 (далее в тексте — энурез).

В исследование вошли дети в возрасте 5–15 лет, страдающие неорганическим ночным энурезом, согласно критериям МКБ-10. Всего было обследовано 90 детей (70 мальчиков, 20 девочек, средний возраст 10,1±2,4 года). Дети были обследованы клинически с выяснением анамнеза, исследованием соматического, неврологического и психического статуса. Из параклинических обследований были проведены клинический анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, анализ крови на сахар, ЭЭГ. Клиническое врачебное обследование дополнялось систематическим наблюдением, проводившимся родителями в домашних условиях.

Электроэнцефалографически дети обследовались до начала лечения однократно, в состоянии бодрствования в первой половине дня. Проводилась рутинная регистрация ЭЭГ с помощью компьютерного программно-аппаратного комплекса для регистрации и обработки электроэнцефалограммы и вызванных потенциалов DX-NT 32. V16, разработанного для использования в клинике нервных и психических болезней.

В основу выделения различных типов энуреза легли, в первую очередь, клинические данные. Наиболее значимыми оказались собственно особенности эпизода непроизвольного мочеиспускания ночью. Мы предприняли попытку вначале клинически оценить случаи энуреза как пароксизмальные или непароксизмальные.

Как пароксизмальные мы трактовали эпизоды энуреза, которые проявлялись в виде внезапно возникающего, стереотипно проявляющегося феномена, который не служит для прямой реализации функции данной функциональной системы. Спонтанное мочеиспускание, как правило, происходило преждевременно в сравнении с физиологическим циклом работы мочевыводящей системы, до момента максимального наполнения мочевого пузыря. Объём мочеиспускания, чаще небольшой, зависел от объёма принятой накануне жидкости. При этом варианте проявления энуреза обнаруживали более тесную связь с процессом сна, в частности, возникали через фиксированный промежуток времени после засыпания. В клинике это проявлялось ранним, в течение ночи, временем мочеиспускания — через 1,5–2 часа после засыпания ребёнка.

К непароксизмальным мы относили случаи энуреза, время возникновения которых больше зависело от функциональной ёмкости мочевого пузыря и объёма принятой накануне жидкости. Клинически это проявлялось в позднем, в течение ночи, времени спонтанного мочеиспускания. Эпизод энуреза возникал чаще во второй половине ночи, реже — в середине ночи (5,1±1,8 часов после засыпания по сравнению с 1,9±0,9 часов в группе пароксизмального энуреза, p

источник

Нарушения контроля мочеиспускания во время ночного сна (неосознаваемое рефлекторное мочеиспускание во сне, ночное недержание мочи, ночной энурез)встречается в детском возрасте очень часто, временами серьезно отравляя жизнь родителей и детей. По сравнению с другими расстройствами сна, ночной энурез гораздо чаще и сильней приводит к нарушению качества жизни, не только ребенка, но и членов его семьи. По разным данным примерно у 12-15% детей после 5 лет обнаруживается ночной энурез. Но, время — главный доктор. По мере взросления число детей с энурезом значительно уменьшается: в возрасте 8-9 лет уже у 7-9% детей, и после 16-17 лет менее 1%.

Более 90% всех случаев ночного недержания мочи относятся к первичному энурезу (особенно у мальчиков), когда контроль за мочеиспусканием во время сна не был сформирован изначально (ребенок мочится ночью всегда, с рождения). Практически у всех таких детей отсутствуют какие-либо нарушения со стороны мочевыделительной и других систем организма. При вторичном энурезе навык контроля мочеиспускания во время сна был устойчиво развит в течение 3-6 месяцев, но затем, по разным причинам, пропал. Для него типичны внешние стрессовые факторы и другие причины, а также большее? время и усилия для восстановления ночного самоконтроля.

Общепринятым считается, что подавляющее большинство детей старше 5 лет (обычно раньше!) успешно контролируют удержание мочи во время ночного сна. Когда мочевой пузырь наполнен достаточно и «готов» к мочеиспусканию, он сигнализирует об этом в центры спинного и головного мозга, ребенок пробуждается и направляется в туалет. Родителям важно помнить, что ночной энурез по-настоящему «заслуживает» внимание специалистов только у ребенка старше 5 лет, при этом частота проявлений энуреза должна составлять более 2-4 раз в месяц, в течение 2-3х месяцев без перерывов.
Первичный энурез имеет в основном наследственную природу, и обусловлен несколькими причинами. В норме специальный гормон (антидиуретический) дает почкам команду ночью уменьшить содержание воды в моче, тем самым уменьшая ночное производство мочи. Этот механизм обеспечивает возможность не ходить в туалет в течение продолжительного времени сна, до утра. Исключение составляют случаи, когда ребенок перед сном (например, в жару или после интенсивной физической нагрузки) выпивает избыточное количество жидкости. Тогда даже здоровый ребенок может описаться ночью.

В отличие от обычных детей, у большей части детей с энурезом относительный недостаток антидиуретического гормона в ночное время приводит к заметному увеличению объема вырабатываемой ночной мочи. С другой стороны, при одинаковой вместимости мочевого пузыря, у большинства детей с энурезом, количество мочи, свободно удерживаемой без мочеиспускания, гораздо меньше, чем у обычных детей. Кстати сказать, в связи относительно меньшим функциональным объемом мочевого пузыря, и днем такие детки посещают туалет чаще обычного, иногда упуская мочу в бодрствовании.
Кроме того, очевидно, одна из основных причин энуреза, — незрелость определенных корковых и спинальных нервных центров, осуществляющих контроль мочеиспускания. Так же, как снохождения и ночные страхи, ночной энурез, как правило, проявляется в период глубокого (медленного) сна в первую треть ночи. У детей с энурезом ЭЭГ сна выявляет относительное увеличение длительности периода глубокого сна. Вероятно, именно в это время, контроль удержания мочи со стороны головного и спинного мозга может ослабевать до такой степени, что мочевой пузырь начинает самостоятельно «распоряжаться» имеющейся мочой и давать команду на ее выброс. Практически все родители субъективно считают, что у детей с ночным энурезом очень крепкий, глубокий сон, их крайне трудно разбудить, однако, большинство специалистов так не думают. Намного реже бывает мочеиспускание период поверхностного (быстрого) сна, при этом ребенок так или иначе вспоминает, что ему снился сон, как он писает.
Вне всякого сомнения, первичный ночной энурез носит наследственный характер. Цифры очень показательные. Примерно у 80% детей страдающих энурезом оба родителя также упоминали об энурезе; приблизительно у половины всех детей с энурезом у одного из родителей была такая же проблема.
К сожалению, ночной энурез не такое безобидное явление, как его представляют некоторые родители и даже врачи. Опасность не в нем самом, а в первоначально скрытых, но частых психологических реакциях, сопровождающих энурез.
• реакции родителей и родственников (огорчение, обида, раздражение, наказание. )
• отношение со стороны сверстников (унижение, обзывание, дразнение, исключение из групповых игр. )
• ущемление в социальной сфере (трудности в гостях, лагере, санатории и других поездках. )
• и наконец, осознание собственных особенностей, и нарушение самооценки (я не такой, как все, мне стыдно, я виноват. ), развитие страхов, тревоги и других невротических реакций.

Что делать родителям ребенка с ночным энурезом

1. Если ночной энурез сохраняется у ребенка старше 5 лет более 1-2 раз в месяц — необходима консультация невролога, а при необходимости, проведение ЭЭГ сна и урологического обследования.
2. Не волноваться и не огорчаться. Ночной энурез не является опасным расстройством здоровья и почти у всех детей с возрастом проходит самостоятельно.
3. Никакой и ничьей вины в происходящих ночных событиях нет! Постарайтесь понять это сами и убедить в этом ребенка. Внушите ребенку ощущение вашего полнейшего понимания, вашей безоговорочной помощи и содействия.
4. Исключите любые действия и внешние проявления своих чувств по этому поводу (огорчение, обида, раздражение, наказание. )
5. Объективно оцените психологическое положение в семье и душевное состояние окружающих ребенка людей. Подумайте, как следует: может быть, ваш ребенок испытывает недостаток внимания и душевного тепла. А может, наоборот, вы «давите» на него и «заваливаете» громадой ненужных и чрезмерных требований. Возможно, нужна помощь психолога.
6. Постарайтесь доказать ребенку, что эти ночные «недоразумения» со временем обязательно пропадут без следа, но в наших силах значительно ускорить процесс такого исчезновения.
7. Нужно ограничить или исключить (это решает специалист) количество потребляемой жидкости обычно за 3-4 час до ночного сна.
8. Проконтролируйте «поход» ребенка в туалет перед сном. Иногда перед тем, как самим ложиться спать, стоит разбудить ребенка и отвести его в туалет, удостоверившись, что он окончательно проснулся.
9. Существуют эффективные специальные устройства, которые будят ребенка при появлении первых капелек мочи. Постепенно у ребенка формируется условный рефлекс, и он начинает пробуждаться момент подачи тревоги (как правило, через 1-2 месяца), и в конечном итоге (примерно, через 3-4 месяца) начинает самостоятельно просыпаться, когда нужно сходить в туалет.
10. С помощью психолога дают хороший эффект поведенческие методы лечения. Ведение календаря и поощрение «сухой кровати» различными вознаграждениями.
11. После консультации специалиста возможно использование специальных упражнений, тренирующих сознательный контроль мочеиспускания.
12. В отдельных особых случаях невролог назначает медикаментозную терапию.

источник

ЭЭГ при энурезе у детей проводят с целью дифференциальной диагностики. Данное исследование позволяет отличить энурез, обусловленный повышенной эпилептической активностью, от более благоприятных по течению и прогнозу форм.

Энурезом называют синдром непроизвольного мочеиспускания, чаще всего — ночью во время сна. Он встречается у 7-12% шестилетних детей и у 1-3% подростков в возрасте от 12 до 18 лет. Мальчики страдают энурезом в разы чаще, чем девочки. Причин несколько:

задержка развития церебральных центров, ответственных за опорожнение мочевого пузыря,
инфекции и хронические заболевания мочеполовой системы,
нарушение секреции АДГ,
слишком крепкий ночной сон — при позыве ребенок не способен проснуться самостоятельно,
наследственная предрасположенность — если один из родителей в детстве страдал энурезом, недержание мочи у ребенка развивается в 45% случаев,
стрессы и неблагоприятные психологические факторы — например, рождение брата или сестры, развод родителей, переезд, перевод в другую школу и пр.

Чтобы поставить верный диагноз и определиться с тактикой лечения, назначают комплексное обследование. Для исключения патологии ЦНС при энурезе показана ЭЭГ.

Электроэнцефалографию проводят в удобном диагностическом кресле, в положении полулежа с закрытыми глазами. На голову пациента с помощью специального резинового шлема с прорезями прикрепляют датчики. Для лучшего контакта с кожей наносят проводящий гель. Электроды улавливают сигналы и передают их через провода в электроэнцефалограф. Полученные данные после обработки выводятся на печать в виде кривой.

При энурезе у детей ЭЭГ позволяет быстро получить максимум информации о биопотенциалах головного мозга. Процедура помогает:

подтвердить или опровергнуть наличие незрелости мозговых структур,
оценить снижение адаптационных способностей при функциональных нагрузках,
определить эпилептическую активность.

Другие достоинства электроэнцефалографии:

абсолютная безопасность — подходит для детей любого возраста,
безболезненность — во время процедуры ребенок не испытывает неприятных ощущений,
быстрота исполнения — стандартная методика записи занимает не более 20-30 минут,
доступная цена — в сравнении с другими исследованиями мозга ЭЭГ стоит относительно недорого и доступна всем.

Заключение специалиста Вы получите в день проведения инструментального теста. По его результатам врач определит вероятную причину энуреза и предложит вариант лечения.

Клиника в Солнцево приглашает на консультации к неврологу и обследование при энурезе. Для Вас работают квалифицированные врачи, установлена современная аппаратура. Справки и запись — по телефону.

источник

Некоторые родители сталкиваются с проблемой ночного недержания мочи у детей, но не все знают о том, что не стоит волноваться, пока младше 5 лет. Если ваш ребенок старше 5 лет, то это означает неспособность мочевого пузыря удерживать содержимое, и когда малыш спит, мышцы расслабляются и происходит непроизвольное мочеиспускание.

Энурез (греч unuresis. – истечение мочи) как патологическое состояние рассматривается у детей старше 5 лет. Недержание мочи до 5 лет — это вопрос физиологической незрелости, и лишь после этого возраста – медицинская (в том числе психологическая) проблема. Если энурез отмечается на фоне умственной отсталости, то учитывают психологический возраст ребенка, а не биологический.

Обращают внимание на причины, которые приводят к нарушению мочеиспускания у новорожденных. В более старшем возрасте выделяют первичные и вторичные причины недержания.

Первичное недержание мочи (первичный энурез) – задержка становления навыков и контролирования мочеиспускания. Возможна ситуация, когда ребенок никогда не имел контроля над мочевым пузырем вследствие расстройств нервно-психического развития, различных дизрегуляций.
Вторичное недержание мочи (непроизвольное, вторичный энурез) – утрата или ослабление сформированного условного рефлекса, регулирующего деятельность мочевого пузыря, в связи с психотравмирующими факторами, нервно-психическими, урологическими или инфекционными заболеваниями и др.

Ночной энурез является полиэтиологичным заболеванием; возникает в результате взаимодействия генетических, психологических, неврологических, урологических, эндокринных факторов, удельный вес которых индивидуально варьирует.

Ночной энурез рассматривают как вариант парасомнии, когда у ребенка с энурезом отмечается необычно глубокий сон, нередко в сочетании с ночными страхами, снохождением. В части случаев энурез связаны с обструктивными апноэ во сне, увеличенными миндалинами и аденоидами, тяжелым храпом. У детей с энурезом имеют место высокий уровень тревожности, чувства незащищенности, трудности в общении и повышенная конфликтность.

Обычно выделяют две основные причины данного расстройства:

либо мочевой пузырь маленький;
либо у ребенка не вырабатывается достаточное количество антидиуретического гормона, который регулирует экскрецию воды и солей в ночное время.

Вторичный энурез развивается у детей старше 4 лет, когда уже был сформирован условный рефлекс на мочеиспускание, в том числе во время сна.

Условно нарушения мочеиспускания делят на:

Органические, или дизонтогенетические, формы связаны с дефектами строения урогенитальной области. Значение придается своевременной диагностике обструктивного типа нарушения мочеиспускания у детей.

Функциональные формы определяют как «дисфункция созревания», связанные с дипропорцией, асинхронией или ретардацией роста ребенка.
Механизмы недержания мочи в ночное время зависит от уровня поражения нервной системы.

1. При высоком уровне поражении нервной системы (церебральном и цервикальном) лпределяется гиперрефлексия детрузора, которая сопровождается высоким внутрипузырным давлением и частыми некоординированными сокращениями мочевого пузыря.

2. При поражении терминальных отделов спинного мозга – дети со скрытой миелодисплазией сакральных (S2-S4) сегментов спинного мозга – имеет место снижение порога чувствительности, гипорефлексия, а также самое важное – недостаточность сфинктера мочевого пузыря.
У детей с неосложненным энурезом, в отличие от осложненного (полисимптомный вариант), не должно быть каких-либо клинических проявлений, кроме эпизодов недержания мочи во сне и психологических проблем (как следствие энуреза), а при проведении диагностического минимума все показатели находятся в пределах нормы.
При обследовании ребенка с ночным энурезом требуют исключения инфекции мочевых путей, пороки развития органов мочеобразования и мочевыделения, поражение нервной системы, невроз, расстройства психики.

1. Уродинамическое обследование (определение функциональной емкости мочевого пузыря, УЗИ почек и мочевого пузыря. Урофлоуметрия, ретроградная цистометрия и профилометрия уретры, фармакопробы с миорелаксантами).

2. Урологическое обследование (экскреторная урография или микционная цистоуретерография, видеоуретероцистоскопия с калибровкой утерты для исключения органической инфравезивальной обструкции).

3. Неврологическое обследование (комплекс вегетологических исследований, реоэнцефалография головного мозга, эхоэнцефалография, ЭЭГ, электронейромиография, функциональная МРТ и др.).

Ночной энурез у детей с возрастом проходит без лечения, но никаких гарантий этого нет. Для большинства детей при сохранении эпизодов недержания мочи в ночное время необходим специальный режим, диета по возрасту, медикаментозное и немедикаментозное лечение.

Если выявляется малая емкость мочевого пузыря, то на первом месте стоит метод принудительного пробуждения больного или использование «мочевых будильников». Предназначенных для прерывания сна при появлении первых капель мочи с тем, чтобы ребенок мог закончить мочеиспускание на горшке или туалете. Меры направлены на формирование физиологического стереотипа акта мочеиспускания. Применение у детей «мочевых будильников» не всегда оправдано. Так как указанные аппараты чаще пробуждают не самого ребенка, а всех окружающих.

Гигиенические правила: ребенок спит на полужесткой постели. Под его колени подкладывают валики, ограничивают прием жидкости в вечерние часы, многократно высаживают ребенка на горшок перед сном и в ночное время.

В соответствии с ней ребенка будят по расписанию через 2-3 часа после того, как он заснул. Второй раз ночью поднимать его не следует. За месяц ребенок привыкает к такому «режиму», а за три — обычно выздоравливает, причем без рецидивов. При вторичном энурезе. Вызванном мочевой инфекцией или иным заболеванием, применяются соответствующие методы лечения. При инфекции мочевых путей необходим в полном объеме курс лечения антибактериальными препаратами.
Помощь психотерапевта нужна гиперактивным детям с дефицитом внимания, детям школьного возраста в случаях стресса (развод родителей, неприятности в школе и т.д.).

Слышали ли вы про телемедицинский сервис, где вы можете получить моментальную консультацию доктора в режиме онлайн. Как это сделать? Задать любой вопрос детскому врачу и быстро получить бесплатную медицинскую консультацию можно на официальном сайте sprosivracha.org., где вам необходимо заполнить форму создания вопроса. На ваш вопрос специалист ответит уже в течение одного дня.

При недостатке выброса антидиуретического гормона назначают десмопрессин (Минирин) сублингвально в дозе 60, 120, 240 мкг – структурный аналог аргинин-вазопрессина, гипофизарного гормона человека. Он препятствует чрезмерной выработке мочи во время сна. Миринин также выпускается в виде дозированного назального спрея, десмопрессин оказывает антидиуритическое действие и является аналогом вазопрессина.

Дозу подбирает врач, курс лечения составляет от 4-12 недель. Однако после отмены препарата нередки рецидивы, что требует назначение повторного курса лечения через 3 месяца.

Адиуретин-СД, действующим веществом также является десмопрессин. Капли в нос (на перегородку) перед сном, дозировка – 2 капли в день детям в дошкольном возрасте и 3 капли тем, кто старше 7 лет. Лечение длится неделю.
При церебральных поражениях больным назначают препараты, улучшающие метаболизм нервной ткани и восстанавливающие обменные процессы в ней.
Препараты, повышающие энергетический потенциал мозга и улучшающие гемодинамику центральной нервной системы и мочевого пузыря:
Гопантеновая кислота (Пантокальцин) — ноотропный препарат, агонист ГАМК – рецепторов. Обладает антигипоксическим, антиоксидантным и нейрометаболическим действием. Дозу подбирают в зависимости от возраста. Курс лечения составляет 2 месяца.
Левокарнитин или L-карнитин (Элькар) – природная субстанция, продуцируемая организмом, имеющая смешанную структуру деривата аминокислоты, родственная витаминам группы В. Курс лечения – не менее 1 месяца.
Комплекс L-аминокисот и полипептидов (Кортексин) обладает ноотропным, метаболическим, нейропротекторным, противосудорожным действиями. Препарат вводится внутримышечно, курс лечения составляет 10 дней.
Детям с дизуритическими проявлениями проводят терапию, направленную на стабилизацию функционального состояния мочевого пузыря. При гиперактивном мочевом пузыре показан Спазмекс и ректальные свечи с папаверином или красавкой 1 раз на ночь, курс – 10 дней.
У детей с гипорефлексией детрузора, редкими микциями большими порциями мочи эффективен Прозерин в порошках по возрасту, принудительный ритм мочеиспускания через каждые 2-2,5 часа.
Другие препараты, используемые в терапии энуреза: анксиолитики со снотворным эффектом – нитразепам (Эуноктин, Радедорм); анткиолитики без снотворного эффекта – медазепам, триметозин, мепробамат; стимуляторы центральной нервной системы (Мезокарб).

Препараты назначает невролог или психиатр при отсутствии эффекта от десмопрессина.

При неврологической форме энуреза применяют следующие препараты: Ноофен, Атаракс, Рудотель, Триоксазин, Мепробамат. Дозу и курс лечения врач подбирает индивидуально.

Препараты выбора: витамины группы В, Ноофен (фенибут), глицин. Пикамилон, Семакс, Инстенон. Глиатилин, Кавинтон, Энцефабол, Церебролизин, Тенотен детский и др.

Оксибутинина гидрохлорид (Дриптан) – спазмолитик. Оказывающий прямое спазмолитическое и М-холиноблокирующее действие. Препарат оказывает влияние на детрузор и за счет периферического антимускаринового действия устраняет рефлекторные сокращения мочевого пузыря. При расслаблении детрузора увеличивается вместимость пузыря, снижается частота сокращений детрузора, сдерживаются позывы к мочеиспусканию. Применяют при гиперактивном мочевом пузыре в качестве монотерапии или в комплексе с метаболическими средствами Разрешен к назначению детям от 5 лет, курс применения 1 месяц.
Мелатонин – метод альтернативной терапии ночного недержания мочи (энуреза) у подростков. Экзогенный (синтетический) мелатонин применяют в лечении фармакорезистентного моносимптоматического ночного энуреза.

Обычно методики физиолечения выполняются в комплексе с медикаментозной терапией.

Методы физиотерапии при недержании мочи (энурезе) у детей:

при гипорефлекторном мочевом пузыре электростимуляцию мочевого пузыря, в том числе трансректальным способом;
стимуляция заднего большеберцового нерва;
транскраниальная магнитотерапия бегущим магнитным полем по битемпоральной методике (приставка «Оголовье» к физиотерапевтическому аппарату «АМО-АТОС» или урологическому аппарату АМУС-01-«Интрамаг»).

Помогает укрепить рефлекс произвольного мочеиспускания аппарат Ласкова. Суть данного метода заключается в соединении по принципу условного рефлекса позыва и собственно мочеиспускания с чем-либо неприятным, здесь – с ударом фарадическим током. Раньше применяли световые либо звуковые раздражители, непосредственно после того, как ребенок помочится в постель.

Как работает данный метод? Сразу же за непроизвольным мочеиспусканием следует удар фарадическим током – нервная система объединяет эти два момента в единый комплекс. В результате этого позыв на мочеиспускание воспринимается организмом как условный сигнал, и позыв становится таким сильным, что вызывает пробуждение. Активные электроды аппарата размещают в области промежности или же над лобком. Когда ребенок мочится под себя, электрическая цепь замыкается, и он получает удар током. Для достижения эффекта необходимо от 10-15 процедур, что бывает вполне достаточно.

Альтернативой этому методу является так называемый «энурезный будильник». Специальный прибор, который имеет маленький датчик, помещают ребенку в трусики и когда на него попадают первые капельки мочи, сигнал с датчика подается на будильник, тот звонит, ребенок просыпается и самостоятельно идет в туалет.

Не менее эффективным методом, позволяющим более 90% получить положительный результат, является электростимуляция через прямую кишку. Цилиндрический электрод помещают в марлевый мешочек, смоченный теплой водой, и вводят в кишку на 3-5 см. Индифферентный электрод через смоченную теплой водой прокладку помещают над лобком. Курс лечения включает в себя 10 воздействий, проводимых ежедневно. Если возник рецидив заболевания, терапию можно повторить через месяц.

Детям дошкольного возраста ректальные электроды не применяют, используя вместо них два наружных электрода, которые устанавливают на бедрах в верхне-задней их области.

Методики выбора при недержании мочи (энурезе):

электросон;
эндоназальный электрофорез витаминов группы В;
ИНФИТА-терапия;
дарсонвализация;
лазеротерапия;
иглоукалывание;
вибромассаж (с помощью аппаратов системы «эластичный псевдокипящий слой») на аноректальную зону по специальным схемам;
музыкотерапия.

Детям с натальной травмой шейного отдела позвоночника

Рекомендуют назначать электрофорез с 1% раствором Эуфиллина на эту область (сила тока – 5-7 мА, длительность процедуры – не более 8 – 10 минут); курс – 10-12 процедур.

При поражениях терминальных отделов спинного мозга (синдром каудальной миелодисплазии) проводится энурез со спазмолитиками с двух полей по продольной методике на область сегментов D8-9-L1 спинного мозга, а также парафино-озокеритовые аппликации на область мочевого пузыря и пояснично-кресцовый отдел. Курс 10-12 процедур.

Также лечения и профилактики энуреза у детей рекомендуется:

Проводится ЛФК для укрепления мышц промежности и тонизирующий массаж пояснично-кресцовой области.
Курсы специальной психотерапии у детей с ночным энурезом проводит психиатр или медицинский психолог, используя гипносуггестивные и когнитивно-бихевиоральные методики. С 10 лет разрешены методы внушения и самовнушения (перед сном) и так называемые формулы самостоятельного пробуждения при позывах на мочеиспускание.
Эндоскопические инъекции в детрузор ботулинического токсина типа А, механизм действия которого заключается в пресинаптической юлокаде М-холинорецепторов, приводит к хемоденервации гладкомышечных волокон детрузора, применяют для лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, сопровождающейся внутрипузырной гипертензией и снижением объема. Длительность денервации достигает 6-8 месяцев. Процедуру выполняют в специализированном стационаре под анестезией.
С целью профилактики инфекционных осложнений накануне и после процедуры больной ребенок получает фосфомицина трометамол (Монурал).

Комплексное лечение энуреза намного эффективнее – оно помогает добиться прекращения непроизвольных ночных мочеиспусканий у более 90 % детей. Полный успех лечения можно отметить в том случае, если в течение 2-х лет после прекращения терапии эпизоды энуреза абсолютно отсутствуют.

Внимание: фармакотерапия проводиться только после консультации специалиста.

источник

О.С. Евтушенко, С.П. Дубина, Е.В. Лисовский, И.С. Евтушенко, Донецкий областной детский клинический центр нейрореабилитации, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

В статье рассматриваются вопросы этиологии, классификации, патогенеза и комплексного лечения энуреза, включающего режим, диету, специальный комплекс ЛФК, рефлексотерапию, физиотерапию, массаж, психотерапию, медикаментозное лечение. Представлены результаты лечения энуреза у 58 детей в возрасте от 5 до 15 лет. У 12 детей стойкий положительный эффект наблюдался уже после первого курса лечения, у 16 детей отмечалось существенное улучшение, у 25 детей — улучшение, частичный эффект достигнут у 5 детей. Эффективность лечения зависела от причины возникновения энуреза.

Проблема лечения энуреза является по-прежнему актуальной и до конца не решенной. Это связано с достаточно большой распространенностью данной патологии и ее социальной значимостью [7, 11].

Частота энуреза в детском возрасте, по данным разных авторов, колеблется от 2,5 до 30 %. Такой разброс данных объясняется трудностью получения достоверной информации и различной частотой патологии по возрастам (снижается c возрастом от 20 % в 4–5 лет до 1–1,5 % у детей старше 15 лет).

Социальная значимость этого заболевания определяется значительным снижением качества жизни ребенка, отрицательным влиянием на формирование личности и характера, что затрудняет адаптацию больных в обществе.

Энурез — полиэтиологическое заболевание. Ведущими причинами возникновения энуреза у детей являются: гипоталамо-гипофизарная дисфункция (обусловливающая задержку созревания высших центров вегетативной регуляции нижнего отдела мочевого тракта); урологическая патология и инфекции мочевыводящих путей; нарушения реакции активации во время сна; нарушение ритма секреции антидиуретического гормона (АДГ); неблагоприятная наследственность; действие психологических факторов и стресса; врожденные пороки развития, травмы позвоночника и спинного мозга и др. [5, 9].

Согласно МКБ-10 выделяют две формы энуреза: первичный и вторичный.

Первичный энурез (ПЭ) встречается в 3–4 раза чаще, чем вторичный; формируется на этапе незрелости акта мочеиспускания, является наследственной патологией (отмечается у ближайших родственников в 75–87 %, а среди родственников детей — в 15–25 % случаев). У 25–40 % детей возникает спорадически. Тип наследования аутосомно-доминантный. Локус генетических нарушений ENURI локализован в районе длинного плеча хромосомы 13. Локализация дефектного гена, ответственного за развитие ПЭ, связана с хромосомой 22. В хромосоме 20 находится ген, кодирующий синтез антидиуретического гормона.

При ПЭ ребенок мочится непроизвольно с рождения, то есть условный рефлекс не был выработан; при истинном ПЭ — идиопатическом — ребенок в психическом и физическом развитии не отличается от здоровых детей. Вторичный энурез возникает после «сухого» промежутка (более 6 мес.) у детей старше 5–6 лет. Условный рефлекс, вызывающий пробуждение, уже был выработан, но оказался утраченным или резко ослабел по ряду причин (психическая травма, тяжелые инфекционные заболевания, интоксикация, выраженный и длительный болевой синдром, различные приобретенные заболевания или повреждения головного и спинного мозга и мочевыводящей системы). Может наблюдаться независимо от сна. Сопровождается дополнительной симптоматикой, менее продолжительный, с благоприятным прогнозом [10, 12].

Читайте также: Заикание и пение в хоре

Ключевую роль в генезе ПЭ у детей играет первично нарушенный циркадный ритм секреции задней долей гипофиза АДГ (в норме уровень его ночью в 2 раза выше, чем днем), ответственного за реабсорбцию осмотически свободной воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках, что приводит к ночной полиурии и накоплению мочи до уровня, превышающего максимальный объем мочевого пузыря (МП), тем самым способствуя мочеиспусканию через 2–3 часа после засыпания. В отдельных случаях при нормальном уровне плазменного АДГ отмечается снижение чувствительности канальцевых рецепторов к эндогенному АДГ, что также ведет к полиурии [6, 9, 11].

Результат лечения энуреза во многом зависит от причин, его вызвавших.

В Донецком областном детском клиническом центре нейрореабилитации выделены две стационарные койки для лечения подобных детей.

В течение последних 3 лет в Центре пролечено 58 человек с энурезом в возрасте от 5 до 15 лет (основную группу составили дети до 10 лет — 53 чел.). Из них у 39 детей диагностирован неврозоподобный дизонтогенетический энурез, у 11 детей — невротический энурез, в 8 случаях энурез был проявлением миелодисплазии.

До начала курса реабилитации дети были тщательно обследованы. Клинический осмотр включал в себя анализ соматического статуса, оценку психофизического развития ребенка.

Анализ неврологического статуса основывался на анамнезе, определении характера нарушений мочеиспускания, оценке характера сна.

В рамках неврологического обследования ребенка выполняли электроэнцефалографию, допплерографию сосудов головного мозга, обзорную рентгенографию крестцово-копчикового сочленения; детям с миелодисплазией проводили ЭМГ и МРТ спинного мозга.

Все дети осматривались психиатром, психологом, урологом и нефрологом, девочки — гинекологом.

Лабораторно-диагностическое обследование включало общую схему обследования детей с нефро-урологической патологией (повторные, неоднократные анализы мочи; общий анализ крови; кал на яйца глистов и соскоб на энтеробиоз; УЗИ почек, мочевого пузыря и мочевыводящих протоков).

Клиническое течение болезни: в 40 % случаев энурез отмечался почти каждую ночь, в 32 % случаев — 2 раза в неделю, в 25 % — 4–5 раз в мес., в 3 % — 2–3 раза в мес. Все дети из-за очень крепкого сна не просыпались после мочеиспускания; родители обращали внимание на учащение энуреза при утомлении. 15 % детей «не переживали» из-за случившегося мочеиспускания.

При исследовании неврологического статуса у 19 % детей изменений не выявлено, у 10 % выявлены симптомы церебрастении, у остальных отмечалась рассеянная микроорганическая симптоматика.

Изменения на ЭЭГ (неспецифические по характеру) выявлены у 12 % обследуемых. В частности, при проведении видеомониторинга ночного сна у двоих детей (не вошедших в разработку) были выявлены эпилептические феномены на ЭЭГ и диагностирована энурез-эпилепсия.

При проведении УЗДГ сосудов головного мозга и шеи у 15 детей выявлены незначительные изменения в виде дистонии, у 9 — затруднение венозного оттока, у 6 — асимметрия кровотока по позвоночным артериям.

По результатам УЗИ почек, мочевого пузыря и мочевыводящих протоков у 5 детей обнаружены признаки нейрогенной дисфункции мочевой системы.

При проведении обзорной рентгенографии крестцово-копчикового сочленения у 2 детей выявлен S-образный сколиоз нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, у 28 детей выявлена sрina bifida в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

При проведении стимуляционной ЭМГ у 4 больных отмечено незначительное снижение скоростей распространения возбуждения по нервам нижних конечностей.

При исследовании спинного мозга методом МРТ у 7 детей патологии со стороны спинного мозга не выявлено. У 1 больного выявлено расширение спинномозгового канала на уровне Th12 — L4. Симптоматика ювенильного остеохондроза выявлена у 7 детей.

Всем детям проводили комплексное лечение энуреза.

Ребенка и родителей информировали о необходимости глубокой заинтересованности и активного участия в лечебном процессе.

Методика лечения включала:

Режим подразумевал благоприятный психологический климат в семье, сон на полужесткой постели. Детям 4–8 лет рекомендовалось использовать календарный метод, согласно которому в календаре фиксировались в виде рисунка «сухие» дни недели и заранее оговаривалось количество очков, необходимое для вознаграждения.

При гиперрефлекторном мочевом пузыре у детей 7 лет и старше проводились тренировки мочевого пузыря по все более длительному удержанию мочи, тренировки с удержанием во время позыва к мочеиспусканию, что научило детей контролировать мочеиспускание.

Диета предполагала ужин за 3 ч до сна без продуктов, обладающих мочегонным действием. Исключали молочные продукты (молоко, кефир, творог, сливки, сметана), яблоки, огурцы, крепкий чай, кофе. Рекомендовались: яйцо, сухие рассыпчатые каши (гречка, рис, пшено) с маслом, вареньем, сахаром, бутерброд с сыром; за 20–30 мин до сна — присоленный хлеб или хлеб с кусочком сельди.

С больными проводились занятия лечебной физкультурой, включая упражнения стрейч-гимнастики, направленные на укрепление мышц поясничной области, нижней части живота, внутренней поверхности бедер, тренировку мышц малого таза: хождение на корточках, втягивание ануса, сидение на ягодицах [4].

Рефлексотерапия (РТ) включала иглорефлексотерапию, точечный массаж, электропунктуру; при повышенной чувствительности к болевым ощущениям использовали лазеропунктуру, пролонгированную РТ перцовым пластырем и др.

При проведении рефлексотерапии воздействовали на биологически активные точки, находящиеся на меридианах мочевого пузыря (V23, V28, V31, V40, V60, V62), почек (R2, R3, R7), желудка (E36), переднесрединном (I2, I3, I4, I6), заднесрединном (T4, T14, T20), меридиане селезенки [1, 2].

У детей с миелодисплазией стимуляция спинальных рефлексов осуществлялась электроакупунктурой точек переднесрединного и заднесрединного меридианов (I1, T1) с подключением на иглы постоянного электрического тока силой, вызывающей подпороговые ощущения (5–10 микроампер), в течение 3–5–7–10 минут в зависимости от возраста с помощью аппарата Lasper (Япония).

Пролонгированную РТ перцовым пластырем проводили курсами по пять дней с перерывом в 5 дней в течение месяца, наклеивая перцовый пластырь на вышеперечисленные биологически активные точки [4].

Из физиотерапевтических методов лечения применяли электростимуляцию («Амплипульс», «Миотон» № 10–12) — при гипорефлекторном МП. При гиперрефлекторном МП назначали теплопроцедуры (парафиновые аппликации) на область МП и пояснично-крестцовую зону на 20–30 мин № 10 ежедневно или через день.

Для усиления контроля над актом мочеиспускания и опосредованной стимуляции центров, ответственных за мочеиспускание, назначали процедуры с применением «Вакотрона» паравертебрально и мануальной кровати.

Больные получали курс специально разработанного сегментарного массажа, в том числе точечного.

Психотерапия предусматривала формирование стереотипа по единой схеме и включала обязательное посещение туалета с полным опорожнением мочевого пузыря. Использовались игровая психотерапия и различные виды психотерапии отвлечения и переключения. Для устранения или смягчения энуреза применялось опосредованное внушение перед засыпанием.

Медикаментозное лечение назначалось детям старше 5 лет.

При лечении первичного ночного энуреза, особенно моносимптомного, с наследственной предрасположенностью и при наличии косвенных признаков снижения АДГ (гипоосмолярность ночных и ранних утренних порций мочи) использовали десмопрессин (адиуретин СД или минирин) — антидиуретик, регулирующий количество и осмолярность мочи. Минирин назначали по 1 таблетке (0,2 мг) на ночь за 1 ч до сна, при наличии «мокрых» ночей через неделю дозу увеличивали до 2 таблеток на ночь, редко, при отсутствии эффекта, утраивали дозу (0,6 мг). Пробную отмену препарата проводили через 3 мес. (при возобновлении энуреза в первые 2–4 недели лечение продлевали). Общая продолжительность лечения составляла от 6 мес. до 1,5 года).

При нейрогенном МП использовали стабилизаторы функции детрузора — пантогам, пикамилон в дозе 5 мг/кг/сут., антихолинергические средства; метаболическую терапию: коферменты (никотинамид и рибофлавин), глицин, антиоксиданты (витамины А, Е, С), макро- и микроэлементы в комплексе витаминотерапии курсами в течение 1 мес.

У детей с гиперрефлекторным нестабильным МП, с уменьшенным средним объемом МП и при наличии дневного недержания мочи применяли дриптан — антихолинергический препарат, оказывающий прямое спазмолитическое действие на детрузор и за счет периферического М-холинолитического действия устраняющий рефлекторное сокращение мочевого пузыря, увеличивая его средний объем. Дриптан назначали детям старше 5 лет по 5 мг (1 таблетка) 2 раза в день, начиная с 1/2 дозы во избежание побочного действия.

При неврозоподобном энурезе применяли препараты, улучшающие метаболические и биоэнергетические процессы в нервных клетках, влияющие на нейромедиаторные системы мозга,- ноотропы: пирацетам, тиоцетам, пантогам, пикамилон, семакс, энцефабол и др. Дозы назначали возрастные. Для уменьшения глубины сна у детей старше 6 лет применяли антидепрессант мелипрамин, доза подбиралась строго индивидуально, в среднем 1 мг/кг внутрь 1 раз в сутки за 1 час до сна, курс лечения — 1–2 мес.

При невротическом недержании мочи назначали седативные мягко действующие препараты — пустырник, валериану, персен и др. в малых дозах и короткими курсами.

Большинство детей проходило несколько курсов лечения (1 раз в 3–4 месяца). Эффективность лечения зависела от причины возникновения энуреза. У 12 детей наблюдался стойкий положительный эффект уже после первого курса лечения, у 16 детей отмечалось существенное улучшение, у 25 детей — улучшение, частичный эффект достигнут у 5 пациентов.

Литература
1. Агапов Е.В., Длин В.В., Османов И.М. Эффективность десмопрессина у детей с первичным ночным энурезом // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. — 2006. — Т. 3, № 6. — С. 15-19.
2. Гаваа Лувсан. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. — М., 1992. — 120 с.
3. Джавад-Заде М.Д., Державин В.М. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. — М., 1989. — 120 с.
4. Евтушенко С.К., Ефименко В.Н., Стегний А.С., Симонян В.А., Вирозуб Е.И., Шестова Е.П., Могилевская Г.С. Меридианы и биологически активные точки в традиционном представлении. — Донецк, 1991. — 96 с.
5. Евтушенко С.К., Яненко М.Е. Восстановительная терапия нарушенных выделительных функций у детей // Актуальные вопросы неврологии. — Тернополь, 2001. — С. 147-149.
6. Казанская И.В., Отпущенкова Т.В. Энурез: классификация, причины, диагностика и лечение // Вопросы современной педиатрии. — 2003. — Т. 2, № 6. — С. 58-66.
7. Ласло Ковач, Панченко Е.Л. Первичный ночной энурез: новый взгляд на старую проблему // Педиатрия. — 1998. — № 3. — С. 56-61.
8. Павлов А.Ю., Ромих В.В., Москалева Н.Г. Дисфункции мочевого пузыря у детей: некоторые вопросы диагностики и пути эффективной терапии // Педиатрия. — 2007. — Т. 86, № 5. — С. 51-53.
9. Ситко Л.А., Писклаков А.В. К патогенезу некоторых форм нарушения функции тазовых органов у детей // Педиатрия. — 2001. — № 2. — С. 32-34.
10. Скориков И.И., Голубенко В.Е. Иглорефлексотерапия энуреза у детей // Тезисы V пленума Всесоюз. науч. общества урологов. — Ленинград: Б. и., 1981.- С. 114-115.

источник