Деменция вследствие эпилепсии. Эпилепсия с полиморфными припадками, сумеречным расстройством сознания
Ознакомление с жалобами пациента и его общим состоянием. Постановление клинического диагноза «Деменция вследствие эпилепсии. Эпилепсия с полиморфными припадками, сумеречным расстройством сознания»; назначение курса лечения и методов профилактики болезни.
Понятие эпилепсии и причины ее возникновения у детей. Образование в головном мозгу скопления нейронов (эпилептического очага), которые находятся в постоянном возбуждении. Механизм возникновения, разновидности, диагностика и лечение детской эпилепсии.
реферат, добавлен 01.12.2013
Понятия эпилепсии, способы ее диагностики и проявления. Определение эпилептического очага. Основная цель хирургического вмешательства и методы его лечения: фокальная, корковая, височная, экстратемпоральная резекции; стимуляция глубинных структур мозга.
презентация, добавлен 01.04.2011
Патогенез эпилепсии, факторы его развития, клинические особенности. Проявления эпилептических изменений личности. Социальные условия формирования психических нарушений при болезни. Молекулярно-генетические исследования неврологического заболевания.
реферат, добавлен 17.02.2011
Эпилепсия как хроническое заболевание головного мозга различной этиологии. Оценка клинических и параклинических симптомов, факторы риска. Международная классификация, эпилептический статус. Тактика ведения больных. Препараты и антисудорожное лечение.
презентация, добавлен 16.07.2016
Эпилепсия — хроническое полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется повторными судорогами и пароксизмальными расстройствами сознания. Этиология и патогенез. Симптомы и течение. Эпилептический статус. Диагностика. Профилактика.
лекция, добавлен 25.02.2002
Этиология, патогенез и патоморфология хореи Гентингтона — наследственного прогрессирующего нейродегенеративного заболевания, сопровождающегося развитием системного дегенеративно-атрофического процесса. Деменция и неврологические расстройства при болезни.
реферат, добавлен 15.04.2015
Болезни периферической нервной системы у детей и подростков. Признаки церебральной ангиодистонии. Симптомы вегето-сосудистой дистонии, особенности течения болезни, методы исследования. Дифференциальная диагностика эпилепсии. Основные принципы лечения.
презентация, добавлен 12.06.2016
Общие сведения о больном. Анамнез объективный и история развития настоящего заболевания. Данные объективного и параклинического обследования организма. Клинический диагноз и его обоснование. Лечение деменции в связи с эпилепсией, рекомендации и прогноз.
история болезни, добавлен 23.02.2011
Идиопатические фокальные эпилепсии младенчества и детства. Семейные (аутосомно-доминантные) фокальные эпилепсии. Классификация антиэпилептических препаратов. Терапия когнитивных нарушений. Эффективность Кеппры в терапии генерализованных эпилепсий.
презентация, добавлен 04.12.2012
Этиология эпилепсии, нарушения нормальной структуры нейронной активности, приводящие к припадкам. Психические эквиваленты эпилептического припадка, опасность необратимых изменений головного мозга. Медикаментозная и дегидратационная терапия заболевания.
источник
Деменция вследствие эпилепсии. Эпилепсия с полиморфными припадками, сумеречным расстройством сознания
Ознакомление с жалобами пациента и его общим состоянием. Постановление клинического диагноза «Деменция вследствие эпилепсии. Эпилепсия с полиморфными припадками, сумеречным расстройством сознания»; назначение курса лечения и методов профилактики болезни.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 10.01.2012 |
| Размер файла | 35,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Ярославская Государственная Медицинская Академия
Деменция вследствие эпилепсии. Эпилепсия с полиморфными припадками, сумеречным расстройством сознания
диагноз деменция эпилепсия лечение
Куратор: студентка 5 курса,
лечебного факультета, 21 группы
Постоянное место жительства: ***
Место работы: II группа инвалидности
Кем направлен: районный психиатр ЦРБ
Доставлена в стационар: в плановым порядке
Диагноз направившего учреждения: Органическое заболевание ЦНС с частыми полиморфными эпиприпадками
Диагноз при поступлении: Деменция вследствие эпилепсии. Эпилепсия с полиморфными припадками, сумеречным расстройством сознания.
Диагноз клинический: Деменция вследствие эпилепсии. Эпилепсия с полиморфными припадками, сумеречным расстройством сознания.
На лечение явилась самостоятельно. Госпитализация добровольная.
Жалоб на момент курации не предъявляла.
Родилась в 1957 году, в полной семье, вторым ребенком. Материально — бытовые условия в детские и школьные годы были удовлетворительными. Отец работал в лесничестве, психоактивными веществами не злоупотреблял, умер после ампутации нижних конечностей. Мать работала пекарем, психоактивными веществами не злоупотребляла, умерла в 80 лет. Брат покончил жизнь самоубийством в 19 лет из-за ссоры с девушкой. Наследственность припадками, не отягощена. В школу пошла с 7 лет, обучение давалось легко, в физическом развитии не отставала, а в психическом начала отставать с 5 лет, когда впервые появились первые приступы эпилепсии. Учеба давалась тяжело, успеваемость была низкой . С одноклассниками и учителями не конфликтовала. Закончила 3 класса, после чего работала в сельском клубе. Выполняет несложную работу по дому. Менструальный цикл начался с 14 лет, регулярные, обильные, безболезненные. Половые связи отрицает, беременностей нет. В настоящее время проживает с двоюродной сестрой в частном доме. Находятся в хороших отношениях, не конфликтуют. Привычные интоксикации отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает вирусный гепатит, ОРВИ, хронический гастрит. Лекарственной аллергии не отмечает.
Считает себя больной с 5 лет, когда отмечает появление первых припадков. Припадок носит тонико-клонический характер: провоцирующих факторов, предвестников припадка и ауры больная не отмечает. В начале было тоническое напряжение мышц грудной клетки и живота, во время приступа отмечался не человеческий крик (повышен тонус дыхательных мышц, происходит сокращение межреберных мышц и формируется выдох через суженную щель). Одновременно возникало выраженное тоническое напряжение мышц сгибателей, которая сменялась тоническим напряжением мышц разгибателей, отмечалось выраженное тоническое напряжение жевательных мышц, повышенная секреция слюнных желез, которая сопровождалась выделением пены изо рта. Постепенно интенсивность сокращений уменьшалась, больная затихла.
Выход из припадка через оглушение (характеризуется повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности: больная отвечает на вопросы, задаваемые только громким голосом, настойчиво, ответы односложны, но правильны, лицо не выражает никаких эмоций, движения скудны), либо через сумеречное помрачнение сознания (больная возбуждена, порывается встать, куда-то идти, выполняет при этом достаточно простые и стереотипичные действия). После припадка больная ощущала сильные головные боли, частота припадков 1-2 раза в месяц, продолжительность приступа в течение 30 минут. Также у больной отмечаются абсансы 1-3 раза в неделю с утратой сознания, происходит прекращение каких-либо действий.
04.09.09 больная впервые была госпитализирована в психиатрическую больницу с жалобами на плохое настроение, частые головные боли, а также с жалобами соматического характера — боли в желудке, получала лечение: бензонал 0,1 3 р/д, финлепсин 0,1 р/д, диакарб по 1 табл утром 4 дня в неделю. Кроме этого получала курсовое лечение кавинтон в/в внутрь, вит гр В и симптоматическое лечение по назначению терапевта ЖКТ, а так же феназепам. Повторная госпитализация была в ноябре 2009 и в апреле 2010года. Выписана в удовлетворительном состоянии в сопровождении двоюродной сестры. Лекарства принимала регулярно. В сентябре 2011 года у больной участились припадки (2-3 раза) Обратилась с сестрой к районном психиатру с просьбой о госпитализации, где и была направлена в ЯОКПБ.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, нормостеническое.
Кожный покров чистый, бледно — розового цвета, без высыпания, влажность умеренная. Видимые слизистые бледно — розовые, умеренной влажности, без изъязвлений и высыпаний. Десны розового цвета, безболезненны, кровоточивости нет. Мягкое и твердое небо розовые, без налетов и изъязвлений. Подкожно — жировой слой развит умеренно. Лимфатические узлы не пальпируются.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Дыхание ритмичное, глубокое, частота 18 в минуту, одышки нет. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Дополнительные тоны отсутствуют.
Язык умеренной влажности, бледно-розовый, При пальпации живот мягкий, безболезненный, активно участвует в акте дыхания. Стул регулярный, оформленный. Поясничная область симметрична с обеих сторон. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.
Дефектов развития органов чувств нет.
Обоняние сохранено симметрично с обеих сторон, обонятельные галлюцинации отсутствуют.
Со слов больной острота зрения на правый глаз снизилась .
Функция жевания сохранена, движения нижней челюсти в полном объеме. Лицо в покое симметрично, носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Больная одинаково зажмуривает оба глаза, нахмуривает брови. При наморщивании лба кожные складки симметричны. При показывании зубов симптома » ракетки » нет. Ширина глазных щелей одинакова.
На снижение остроты слуха жалоб не предъявляет. Глотания свободные, безболезненные. Язык симметричный, при высовывании изо рта — язык по средней линии.
Мышечная система развита умеренно, симметрична. Атрофии мышц нет Контрактур и гиперкинезов нет. Объем пассивных и активных движений полный. Мышечный тонус сохранен, сила мышц сохранена. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Рефлексы сухожильные, коленные, ахилловы, периостальные, брюшные вызываются, живые одинаковые с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Слюно- и потоотделение в норме.
Психическое состояние: выглядит опрятно, украшений нет. Держится скромно, несколько приниженно. Больная контакту доступна, беседует охотно.
В месте и обстановке ориентирована (больная понимает, что находится в психиатрической больнице на лечении), во времени ориентирована не полностью т.к. называет месяц, время года, а число назвать затрудняется. Представления о пространстве не изменены: знает, где верх, низ, спереди, сзади, право, лево на себе и собеседнике. Признаков помрачения или выключения сознания нет.
Больная различает основные цвета, дополнительные — затрудняется. Нарушения восприятия предметов нет. Расстройств «схемы тела», деперсонализации нет.
Дефектов развития речи нет. Словарный запас скудный. Речь монотонная, мимика бедная.
Мышление: Доступны простые обобщения, дифференцировка понятий по существенному признаку. Тип мышления конкретно-образный. Отмечается замедление мышления: на вопросы отвечает лаконично, односложно, после долгой паузы. Мышление патологически обстоятельное, вязкое, с наклонностью к детализации, больной трудно переключиться с одной темы на другую, она застревает на незначительных деталях.
Навязчивых состояний не отмечается. Настроение чаще снижено, может меняться по незначительному поводу, при разговоре о родителях начинает. Эмоциональная неадекватность, амбивалентность отсутствуют. Внимание активное: больная сознательно сосредотачивается на разговоре. К концу разговора отмечается истощаемость внимания: ответы становятся все менее продуктивными, больная часто просит повторять вопросы. Больная пассивна, вяла, особого интереса к разговору не проявляет, не манерна, не жестикулирует. Двигательного возбуждения, расторможенности не наблюдается. Нарушений влечений нет. Тип памяти — наглядно — образный. Отмечается значительное снижение памяти на текущие события (не может вспомнить имен кураторов, вспомнить, то о чем говорили ранее.)
Интеллект больной снижен. Запас знаний низкий для данного возраста и жизненного опыта. Одаренности, способности к рукоделию, ремеслу, лепке, рисованию, музыкальных и спортивных способностей не отмечает. Занята в основном легкой домашней работой. Критика к своему состоянию формальная, пребывание в больнице считает обоснованным. Планы на будущее связаны с решением бытовых проблем. Выполняет все назначения врача.
Данные параклинических исследований
1. Общий анализ крови от 23.09.11
Эритроциты — 3,95х10 12 \л
Лейкоциты — 5,6х10 9 \л
Тромбоциты — 1696х10 9 \л
2. Кровь на билирубин от 23.09.11
Непрямой — 8,28 ммоль \ л
Глюкоза — 5,45 ммоль \ л
4. Общий анализ мочи от 23.09.11
Плоские — в небольшом количестве.
Желчные пигменты — отрицательно
5. Исследование крови от 23.09.11
Ритм синусовый, положение ЭОС нормальное, ЧСС — 80 в мин., гипертрофия левого желудочка, диффузность миокарда .
7. Исследование выделений моче — половых органов от 22.10.03: трихомонада не найдена.
Заключение: Эпилепсия с полиморфными приступами.
9. Флюорография: диффузный пневмосклероз, мелкие кальцинаты в корне левого легкого.
Основной: Деменция вследствие эпилепсии. Эпилепсия с полиморфными припадками, сумеречным расстройством сознания
Осложнения основного: нет
Сопутствующий: хронический гастрит
Атонический эпилептический припадок
Есть провоцирующий момент. Потере сознания предшествует дурнота.
Характерно резкое снижение АД.
На ЭЭГ — изменений нет.
Возникает на фоне полного благополучия, ничего не предшествует припадку.
Кратковременный (доли секунды).
На ЭЭГ — эпиактивность.
Генерализованный эпилептический припадок
Возникают без провокации
Падают резко, получая серьезные травмы.
Цианоз, дыхания нет (тонич.стадия).
Изо рта — пена. Часто прикусывают язык, щеки.
Припадок длится около 5 минут.
7. После припадка чаще наступает глубокая кома, рефлексов нет.
9. Из припадка вывести невозможно.
10. После припадка — определяются патологические рефлексы.
Плавно опускаются на пол.
Нет стадийности припадка.
Румянец на щеках, дышат.
Пена с кровью отсутствует.
Припадок длится, пока человек не устанет, или пока есть зрители.
Комы нет, рефлексы сохранены.
Вывести можно (сильным раздражителем).
Клинический диагноз и его обоснование
На основании morbi: Считает себя больной с 5 лет, когда отмечает появление первых припадков. Припадок носит тонико-клонический характер: провоцирующих факторов, предвестников припадка и ауры больная не отмечает. Вначале было тоническое напряжение мышц грудной клетки и живота, во время приступа отмечался не человеческий крик (повышен тонус дыхательных мышц, происходит сокращение межреберных мышц и формируется выдох через суженную щель). Одновременно возникало выраженное тоническое напряжение мышц сгибателей, которая сменялась тоническим напряжением мышц разгибателей, отмечалось выраженное тоническое напряжение жевательных мышц, повышенная секреция слюнных желез, которая сопровождалась выделением пены изо рта. Постепенно интенсивность сокращений уменьшалась, больная затихала. Повторное обращение было в ноябре 2009 и апреле 2010года.
ЭЭГ: выраженные изменения эпилептического характера. Полиморфная эпиактивность, диффузная в виде комплексов, преимущественно в правой височной зоне с вторичной генерализацией
На основании morbi: отмечаются выраженные генерализованные тонико-клонические припадки, абсансы
Ставлю эпилепсию с полиморфными припадками
На основании morbi: выход из тонико-клонических припадок через сумеречное помрачнение сознание (больная возбуждена, порывается встать, куда-то идти, выполняет при этом достаточно простые и стереотипичные действия), через оглушение (характеризуется повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности: больная отвечает на вопросы, задаваемые только громким голосом, настойчиво, ответы односложны, но правильны, лицо не выражает никаких эмоций, движения скудны)
Ставлю эпилепсию с сумеречным помрачнением сознания
На основании психического статуса: Отмечается значительное снижение памяти на текущие события (не может вспомнить имен кураторов, вспомнить, то о чем говорили ранее.)Интеллект больной снижен. Запас знаний низкий для данного возраста и жизненного опыта. Словарный запас скудный. Речь монотонная, мимика бедная. Отмечается замедление мышления: на вопросы отвечает лаконично, односложно, после долгой паузы. Мышление патологически обстоятельное, вязкое, с наклонностью к детализации, больной трудно переключиться с одной темы на другую, она застревает на незначительных деталях.
Ставлю деменцию вследствие эпилепсии
4.10.11. Состояние удовлетворительное. Жалобы на периодическую ноющую боль в эпигастрии.. Кожа и слизистые бледно-розовые, чистые дыхание везикулярное. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс 80 в мин., ЧСС 80 в мин. АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Контакту доступна, ориентирована во пространстве и собственной личности, во времени ориентирована не полностью. . Речь монотонна, отвечает односложно. Отмечается замедление мышления. Мышление патологически обстоятельное, вязкое, с наклонностью к детализации, больной трудно переключиться с одной темы на другую. Настроение снижено, мимика бедна,. Больная пассивна, вяла, особого интереса к разговору не проявляет. Отмечается значительное снижение памяти на текущие события. Интеллект больной снижен.. пребывание в больнице считает обоснованным. Выполняет все назначения врача. Припадков не было. Аппетит хороший. Сон не нарушен.
S: по 2 таблетки 2 раза в день.
4. Rp: Phenobarbitali 0,1
S: по одной таблетке на ночь.
5. Rp: Cynnarizini 0,025
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
утром натощак через день по четным числам
8. Вит В6 5% — 2,0 в/м № 5
5.10.11. Состояние удовлетворительное. Больная жалоб не предъявляет. Кожа и слизистые бледно-розовые, чистые дыхание везикулярное. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс 82 в мин., ЧСС 82 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Контакту доступна ориентирована во пространстве и собственной личности, во времени ориентирована не полностью. ,. Речь монотонна, отвечает односложно. Отмечается замедление мышления. Мышление патологически обстоятельное, вязкое, с наклонностью к детализации, больной трудно переключиться с одной темы на другую, она застревает на незначительных деталях. Настроение снижено, Больная пассивна, вяла, особого интереса к разговору не проявляет. Отмечается значительное снижение памяти на прошлое и текущие события. Интеллект больной снижен. Запас знаний низкий, пребывание в больнице считает обоснованным. Выполняет все назначения врача. Припадков не было. Аппетит хороший. Сон не нарушен.
8.10.11 Состояние удовлетворительное. Жалобы на периодическую ноющую боль в эпигастрии.. Кожа и слизистые бледно-розовые, чистые дыхание везикулярное. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс 80 в мин., ЧСС 80 в мин. АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Контакту доступна, ориентирована во пространстве и собственной личности, во времени ориентирована не полностью. Держится скромно, несколько приниженно. Речь монотонна, отвечает односложно. Отмечается замедление мышления. Мышление патологически обстоятельное, вязкое, с наклонностью к детализации, больной трудно переключиться с одной темы на другую, она застревает на незначительных деталях. Настроение снижено, Больная пассивна, вяла, особого интереса к разговору не проявляет. Отмечается значительное снижение памяти на текущие события. Интеллект больной снижен. Запас знаний низкий для данного возраста и жизненного опыта. Критика к своему состоянию формальная, пребывание в больнице считает обоснованным. Выполняет все назначения врача. Припадков не было. Аппетит хороший. Сон не нарушен
1). Препарат должен соответствовать типу припадка (например, на абсансные припадки лучше действуют суксемид, антилепсин, на психические припадки — финлепсин и т.д.).
2). Необходимо соблюдать дозировку.
3). Принцип длительности и непрерывности. Снизить дозировку можно, только если припадков не было в течение 1 года, при нормальной ЭЭГ.
4). Принцип индивидуальности: нужно учитывать тип и частоту припадка (например, при ночных припадках — дозу повышать перед сном и т.д.).
5). Комплексный подход к лечению.
С лечебной целью больным эпилепсией предложены 4 вида диеты:
3). С резким ограничением жидкости,
4). Кетогенная (уменьшение белков и углеводов с заменой их жирами).
II. ПРОТИВОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ:
Препарат выбирается, исходя из 2-х критериев: эффективность при данном виде припадка и доступность для больного. Самые эффективные препараты, к сожалению, рядовому гражданину не по карману.
Фенобарбитал (таблетки 0,1): действует на все виды припадков, доступен среднестатистическому россиянину. Назначают по 1 таблетке 2 раза в день. Но имеет побочные эффекты: вызывает сонливость отеки, крапивницу, снижение сообразительности, памяти; при длительном применении может вызвать психоорганический синдром. Применяют также препарат, содержащие фенобарбитал: глюферал, смесь Серейского.
На большие припадки действуют: дифенин, гескамедин, бензонал.
Дифенин (таблетки по 0,117): предупреждает большие припадки. Назначают по 1 таб. 2-3 раза в день после еды. Возможны побочные эффекты: возбуждение, атаксия, головокружение, диспепсические расстройства, лихорадка.
На абсансные припадки действуют: суксилеп, антилепсин, триметин.
Суксилеп (таблетки по 0,25): применяют по схеме: начальная доза — 10мг/кг, в течение недели дозу повышают на 5 мг/кг в день, а затем переходят на поддерживающие дозы — 30мг/кг в сутки. Возможны побочные эффекты: головокружение, параноидально-галлюцинаторные симптомы, диспепсия.
Финлепсин (таблетки): назначают сначала суточную дозу — 200-300мг, затем дозу постепенно повышают до 600-1200мг/сут. Делят дозу на 3-4 приема. Возможны побочные эффекты: головные боли, атаксия, нарушения речи, парестезии, галлюцинации, брадикардия, диспепсические явления, аллергические реакции.
Противосудорожное лечение ни в коем случае нельзя отменять внезапно, т.к. возможно резкое обострение вплоть до развития эпилептического статуса.
Все манипуляции должны производиться при надежной фиксации пациента:
Седуксен в/в (1-2 ампулы, т.е. 10-20мг) или гексенал в/м (5-10мл 5% р-ра).
Снижение внутричерепного давление путем кровопускания или спинномозговой пункции.
Если перечисленные мероприятия не помогли, больного переводят на управляемое дыхание с применением локальной гипотермии головного мозга.
Ввести сердечные средства и аналептики: кордиамин (1мл 1% р-ра), кофеин (1мл 10% р-ра).
Беречь больного от ушибов и от прикуса языка.
III. ДЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ:
Проводится для профилактики отека и набухания головного мозга. Назначаются диуретики, например:
Верошпирон (таблетки 0,025) — назначают по 1-2 таблетки 2 раза в день.
Триампур — принимают по 1 таблетке 2 раза в день.
Проводится курсами — 2 раза в год.
Лидаза: назначают по 1 мл р-ра (64 УЕ) в/м — всего на курс — 20 инъекций.
V. ВОССТАНАВЛИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ:
Для восстановительной терапии применяют ноотропы, витамины (в основном, группы В), ангиопротекторы.
Аминалон — 2 таблетки (по 0,25) 2 раза в день.
Тиамина бромид (ампулы по 1 мл 3% р-ра) — по 1 мл внутримышечно 1 раз в день.
Трентал — 2 таблетки (по 0,1) 3 раза в день.
3. Противосудорожная терапия:
S: по 2 таблетки 2 раза в день.
4. Противоэпилиптическая терапия:
Rp: Phenobarbitali 0,1
S: по одной таблетке на ночь
Лидаза: назначают по 1 мл р-ра (64 УЕ) в/м — всего на курс — 20 инъекций
для жизни — благоприятный, но во время припадка, упав, может нанести себе смертельное повреждение.
для выздоровления — неблагоприятный, но при адекватной противосудорожной терапии можно значительно сократить частоту припадков.
для восстановления трудоспособности — неблагоприятный. Инвалидность II группы.
Трудовая экспертиза: Дана инвалидность II группы МСЭК бессрочно.
Галина В. родилась в 1957 году, в полной семье, вторым ребенком. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы были удовлетворительными. Отец работал в лесничестве, психоактивными веществами не злоупотреблял, умер после ампутации нижних конечностей. Мать работала пекарем, психоактивными веществами не злоупотребляла, умерла в 80 лет. Брат покончил жизнь самоубийством в 19 лет из-за ссоры с девушкой. Наследственность припадками, не отягощена. В школу пошла с 7 лет, обучение давалось легко, в физическом развитии не отставала, а в психическом начала отставать с 5 лет, когда впервые появились первые приступы эпилепсии. Учеба давалась тяжело, успеваемость была низкой . С одноклассниками и учителями не конфликтовала. Закончила 3 класса, после чего работала в сельском клубе. Выполняет несложную работу по дому. Менструальный цикл начался с 14 лет, регулярные, обильные, безболезненные. Половые связи отрицает, беременностей нет. В настоящее время проживает с двоюродной сестрой в частном доме. Находятся в хороших отношениях, не конфликтуют. Привычные интоксикации отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает вирусный гепатит, ОРВИ, хронический гастрит. Лекарственной аллергии не отмечает.
Считает себя больной с 5 лет, когда отмечает появление первых припадков. Припадок носит тонико-клонический характер: провоцирующих факторов, предвестников припадка и ауры больная не отмечает. В начале было тоническое напряжение мышц грудной клетки и живота, во время приступа отмечался не человеческий крик (повышен тонус дыхательных мышц, происходит сокращение межреберных мышц и формируется выдох через суженную щель). Одновременно возникало выраженное тоническое напряжение мышц сгибателей, которая сменялась тоническим напряжением мышц разгибателей, отмечалось выраженное тоническое напряжение жевательных мышц, повышенная секреция слюнных желез, которая сопровождалась выделением пены изо рта. Постепенно интенсивность сокращений уменьшалась, больная затихла.
Выход из припадка через оглушение (характеризуется повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности: больная отвечает на вопросы, задаваемые только громким голосом, настойчиво, ответы односложны, но правильны, лицо не выражает никаких эмоций, движения скудны), либо через сумеречное помрачнение сознания (больная возбуждена, порывается встать, куда-то идти, выполняет при этом достаточно простые и стереотипичные действия). После припадка больная ощущала сильные головные боли, частота припадков 1-2 раза в месяц, продолжительность приступа в течение 30 минут. Также у больной отмечаются абсансы 1-3 раза в неделю с утратой сознания, происходит прекращение каких-либо действий.
04.09.09 больная впервые была госпитализирована в психиатрическую больницу с жалобами на плохое настроение, частые головные боли, а также с жалобами соматического характера — боли в желудке, получала лечение: бензонал 0,1 3 р/д, финлепсин 0,1 р/д, диакарб по 1 табл утром 4 дня в неделю. Кроме этого получала курсовое лечение кавинтон в/в внутрь, вит гр В и симптоматическое лечение по назначению терапевта ЖКТ, а так же феназепам. Повторная госпитализация была в ноябре 2009 и в апреле 2010года.Выписана в удовлетворительном состоянии в сопровождении двоюродной сестры. Лекарства принимала регулярно. В сентябре 2011 года у больной участились припадки(2-3 раза) Обратилась с сестрой к районном психиатру с просьбой о госпитализации, где и была направлена в ЯОКПБ .
Неврологический статус — Дефектов развития органов чувств нет.
Обоняние сохранено симметрично с обеих сторон, обонятельные галлюцинации отсутствуют. Со слов больной острота зрения на правый глаз снизилась .Функция жевания сохранена, движения нижней челюсти в полном объеме. Лицо в покое симметрично, носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Больная одинаково зажмуривает оба глаза, нахмуривает брови. При наморщивании лба кожные складки симметричны. При показывании зубов симптома » ракетки » нет. Ширина глазных щелей одинакова. На снижение остроты слуха жалоб не предъявляет. Глотания свободные, безболезненные. Язык симметричный, при высовывании изо рта — язык по средней линии.
Мышечная система развита умеренно, симметрична. Атрофии мышц нет Контрактур и гиперкинезов нет. Объем пассивных и активных движений полный. Мышечный тонус сохранен, сила мышц сохранена. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Рефлексы сухожильные, коленные, ахилловы, периостальные, брюшные вызываются, живые одинаковые с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Слюно- и потоотделение в норме.
Психический статус. Психическое состояние: выглядит опрятно, украшений нет. Держится скромно, несколько приниженно. Больная контакту доступна, беседует охотно. В месте и обстановке ориентирована(больная понимает, что находится в психиатрической больнице на лечении), во времени ориентирована не полностью т.к. называет месяц, время года, а число назвать затрудняется. Представления о пространстве не изменены: знает где верх, низ, спереди, сзади, право, лево на себе и собеседнике. Признаков помрачения или выключения сознания нет. Больная различает основные цвета, дополнительные — затрудняется. Нарушения восприятия предметов нет. Расстройств «схемы тела», деперсонализации нет. Дефектов развития речи нет. Словарный запасскудный. Речь монотонная, мимика бедная.
Мышление: Доступны простые обобщения, дифференцировка понятий по существенному признаку. Тип мышления конкретно-образный. Отмечается замедление мышления: на вопросы отвечает лаконично, односложно, после долгой паузы. Мышление патологически обстоятельное, вязкое, с наклонностью к детализации, больной трудно переключиться с одной темы на другую, она застревает на незначительных деталях. Навязчивых состояний не отмечается. Настроение чаще снижено, может меняться по незначительному поводу, при разговоре о родителях начинает. Эмоциональная неадекватность, амбивалентность отсутствуют. Внимание активное: больная сознательно сосредотачивается на разговоре. К концу разговора отмечается истощаемость внимания: ответы становятся все менее продуктивными, больная часто просит повторять вопросы. Больная пассивна, вяла, особого интереса к разговору не проявляет, не манерна, не жестикулирует. Двигательного возбуждения, расторможенности не наблюдается. Нарушений влечений нет. Тип памяти — наглядно — образный. Отмечается значительное снижение памяти на текущие события (не может вспомнить имен кураторов, вспомнить, то о чем говорили ранее.)Интеллект больной снижен. Запас знаний низкий для данного возраста и жизненного опыта. Одаренности, способности к рукоделию, ремеслу, лепке, рисованию, музыкальных и спортивных способностей не отмечает. Занята в основном легкой домашней работой. Критика к своему состоянию формальная, пребывание в больнице считает обоснованным. Планы на будущее связаны с решением бытовых проблем. Выполняет все назначения врача.
1. Регулярно наблюдаться у врача-эпилептолога.
2. Регулярно принимать препараты.
3. Избегать оставаться одной, т.к. в любое время может случиться припадок.
4. В домашней обстановке избегать приобретения мебели с острыми краями. Рекомендуется легко сдвигаемые предметы ставить в труднодоступных местах, или фиксировать.
1. «Психиатрия». Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., М., 1995.
2. «Лекарственные средства», Машковский М.Д., Харьков, 1997.
3. Лекции по психиатрии.
4. «Эпилепсия у взрослых», Болдырев А.И., М., 1984.
источник
Общие сведения о больном. Анамнез объективный и история развития настоящего заболевания. Данные объективного и параклинического обследования организма. Клинический диагноз и его обоснование. Лечение деменции в связи с эпилепсией, рекомендации и прогноз.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 23.02.2011 |
| Размер файла | 29,2 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Ярославская Государственная Медицинская Академия
Кафедра Психиатрии, Психотерапии и Медицинской психологии
Ассистент Д.С. Веселов
Основной: Деменция в связи с эпилепсией.
Осложнение основного: нет.
Сопутствующий: Хронический алкоголизм II стадии.
Дата поступления в клинику: 07.09.09.
ФИО: Б. Геннадий Валентинович
Дата Рождения: 11.03.1963
Место работы: инв. II гр;
Направлен: районным психиатром в плановом порядке;
Диагноз направившего учреждения: Эпилепсия с полиморфными припадками, умственной отсталостью и изменением личности. Бытовое пьянство.
Зарегистрирован в данном году по поводу данного заболевания: повторно.
Доставлен: явился самостоятельно в сопровождении матери на лечение. Госпитализация добровольная.
Основной: Деменция в связи с эпилепсией.
Осложнение основного: нет.
Сопутствующий: Хронический алкоголизм II стадии.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
На момент курации пациент жалоб не предъявляет.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ
На учащение эпилептических припадков в следствие нарушения рекомендованного режима приёма противосудорожных препаратов (забывает принимать таблетки во время алкогольного опьянения).
Из заявления матери пациента: «В последнее время Геннадий стал убегать из дома под любым предлогом, возвращается в нетрезвом состоянии, очень возбуждённый. Ведёт себя вызывающе, грубит. Где и с кем целый день проводит время не рассказывает. В связи с таким поведением нарушает рекомендованный врачами режим. Отказывается ходить на плановые консультации к психотерапевту. Тем временем приступы стали возникать всё чаще. Убедительно прошу поместить Геннадия для лечения в ЯОПБ».
Вырос в полной семье. Количество детей в семье — двое: девочка (старшая) и мальчик. Наследственность по линии отца психозами, припадками, психопатией, туберкулёзом, сифилисом, эндокринными, сердечно-сосудистыми и др. патологиями не отягощена.
Отец: возраст к моменту рождения ребёнка: 22 года, образование среднеспециальное: электросварщик, профессиональных вредностей не имел. Психоактивными веществами не злоупотреблял. Характер без акцентуаций.
Мать: возраст к моменту рождения ребёнка: 22 лет, образование: среднеспециальное: швея, профессиональных вредностей не имела.
Ребёнок воспитывался в семье до 7 лет, среднее неполное образование получил в спец. Школе-интернате. Отношения внутри семьи были благополучными. Материальная обеспеченность семьи удовлетворительная, жилищные условия хорошие.
Акушерский анамнез матери: беременность вторая, исход предшествующей беременности: здоровая девочка. Беременность протекала с двумя эпизодами удержания. Роды разрешились в срок, течение родов нормальное. Масса тела ребёнка при рождении 3 400г. Развитие нормальное. Асфиксия, кефалогематома, желтуха, пороки развития выявлены не были.
Особенности развития: моторного (начало удержания головы, сидения, стояния, ходьбы) без задержки; речевого (сроки появления гуления, лепета, отдельных слогов, слов), со значительной задержкой развития на 1,5 года; речь механическая, скандированная. Приобретение навыков опрятности и самообслуживания было затруднено. Аппетит нормальный. Сон нормальный.
Игровая активность была снижена. В ролевых и сюжетных играх не участвовал. Трудно вступал во взаимоотношения со сверстниками: раздражителен, агрессивен, вспыльчив.
Интересы в дошкольном возрасте скудные, инфантильные, примитивные. Употребление местоимения «Я» присутствует. В собственной личности ориентирован.
До 3-х лет перенёс корь и тяжёлое воспаление лёгких. По поводу воспаления лёгких лечился стационарно.
Возраст начала учёбы- 7 лет. Начал обучаться в обычной школе. С программой не справился, был оставлен на второй год. Родителями совместно с педагогами было принято решение о переводе в на обучение в «Лесную школу-интернат» в 1 класс.
В школьном возрасте отличался плохим прилежанием и недисциплинированностью. В общественных мероприятиях участие принимал неохотно, быстро утомлялся, не мог долго концентрировать внимание. Характерна чрезвычайная отвлекаемость. Успеваемость была низкой. Был вялым и малоинициативным. Отношения с родителями были хорошими, доверительными. С учителями на контакт шёл неохотно. Со сверстниками часто вступает в конфликты. Отличался вспыльчивостью и агрессивностью.
Получил среднее неполное образование. Был обучен плетению сетчатых сумок. Официально нигде не работал. В последствии изготавливал сумки на продажу, выполнял несложную домашнюю работу (выносил мусор, тряс половики и т. п.).
Начало половой жизни в 25 лет. Состоял в официальном браке в течение 6 лет. Брак распался по инициативе пациента. Имеет сына. После развода по настоянию матери с сыном не общался.
Привычные интоксикации: курит 1 пачку сигарет в день с 30 лет. Последние 8 лет злоупотребляет алкоголем, страдает бытовым пьянством.
Присутствуют признаки хронического алкоголизма II стадии: абстинентный синдром, изменение картины опьянения, истинные запои, изменения личности — эксплозивность и склонность к дисфориям. В последнее время стал убегать из дома на целый день. Вечером возвращается в состоянии алкогольного опьянения, где он проводит это время близким не сообщает, грубит.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В 4 года родители стали замечать, что мальчик периодически закатывает глаза, затем к данному симптому присоединились кратковременные потери сознания. За медицинской помощью сразу не обратились. Значительному отставанию в психическом развитии способствовали тяжёлые заболевания (корь и воспаление лёгких), перенесённые до 3-х летнего возраста. Отставание в развитии было замечено в возрасте 4 лет. Применялась педагогические методики коррекции. В последствии развитию слабоумия способствовала эпилепсия. В возрасте 7,5 лет произошёл первый генирализованный тонико-клонический припадок, длительностью около 30 минут, который перешёл в непродолжительный сон. Аура отсутствовала. Припадки чаще возникают утром. Средней частоты. Постприпадочные состояния в виде дисфории. Лечение регулярное с недостаточным эффектом: полностью купировать возникновение приступов при полном соблюдение назначенной схемы лечения не удавалось. Осложнений от проводимой лекарственной терапии зафиксировано не было.
Впервые госпитализирован по поводу данного заболевания в 07.04.72г. по направлению участкового психиатра. Была назначена медикаментозная терапия: Смесь Серейского, Диакарб х 2 таб /день, алоэ, йодистый калий, Хлоранон 0,25х3 раза/день, Триметин 0,05х3 раза/день, поливитамины. При выписке рекомендовано следующая поддерживающая терапия: бессолевая диета, строгий режим с нормированием сна и бодрствования, Смесь Серейского, Диакарб х 2 таб /день, Суксилеб х2 капс/ 1 раз в день, днём.
На фоне проводимой терапии приступы купировать не удавалось, они стали возникать чаще (до 5 раз за двое суток) и продолжительнее ( до 1 часа). В последующем пациент госпитализировался в ОПБ 2 раза в год сначала в детское, затем в подростковое отделение. По достижении возраста 16 лет приступы стали реже, в среднем до 1 в неделю, длительностью не более 30 мин.
По достижении 30 лет необходимость госпитализации возникала не чаще 1 раза в год, в среднем 1 раз в 2 года. Приступы 1-2 раза в месяц, не более 30 мин. Лечился по схеме. Участкового психиатра посещал нерегулярно. Приступы чаще всего возникали из-за нарушения режима приёма препаратов или на фоне эмоционального перенапряжения.
После последней выписки из стационара 06.05.08г. Состояние пациента было стабильным. Лечился по схеме. Обострение болезни связано с нарушением схемы лечения на фоне злоупотребления алкоголем. Социальной дезадаптацией: убегает из дома.
Во время настоящего пребывания в стационаре приступов не возникало.
Анамнез со слов больного соответствует объективному анамнезу.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Рост 165 см, вес 77кг. Физические дефекты не выявлены.
Общее сложение: осанка правильная. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Слизистые бледно-розовые. Функциональные и органические расстройства со стороны дыхательной и ССС не выявлены. Зубы поражены кариесом. Стул и мочеиспускание в норме.
Дефекты развития органов чувств не выявлены.
II-Острота зрения ( OD1,0 ; OS1,0).
III,IV,VI- зрачки округлые, симметричные, диаметром по 2мм. Реакция на свет прямая и содружественная сохранена. Аккомодация и конвергенция в полном объёме.
V- Чувствительность на лице сохранена. Движения нижней челюсти в полном объёме. Напряжения жевательной мускулатуры нет. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены.
VI- Присутствует лёгкая асимметрия носогубных складок, ширина глазных щелей одинакова с обеих сторон. Оскаливание зубов , нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, наморщивание лба симметричное.
IX- X- глотание, фонация, в норме. Сокращение мягкого нёба симметричное. Рефлекс с мягкого нёба проводится.
XII- движения языка в полном объёме.
Мышцы развиты симметрично. Атрофии мышц нет. Пассивные движения в полном объёме. Присутствует лёгкая мышечная атония. Активные движения в полном объёме. Сила мышц несколько снижена. Парезы, параличи- отсутствуют. Синкинезии, гиперкинезы, атетоз, тики не выявлены. Торсионный спазм отсутствует.
Координация движений: пальце-носовая проба положительная, в позе Ромберга устойчив.
Походка: не нарушена. Мимика маловыразительная. Моторика сохранена. Чувствительность: поверхностная и глубокая сохранена. Менингиальные синдромы отрицательные.
Рефлексы: сухожильные, коленные, ахилловы, брюшные- сохранены.
Патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Бехтерева отсутствуют.
Тазовые органы: функционируют нормально.
Вазомоторные секреторные и трофические расстройства: эритема, крапивница отсутствуют. Незначительный акроцианоз и мраморность кожных покровов. Дермографизм стойкий розовый. Слюноотделение и потоотделение в норме.
Припадочные состояния: Со слов матери, припадки чаще возникают в утренние часы, непосредственно после пробуждения. Могут провоцироваться приёмом алкоголя, несоблюдением режима приёма противосудорожных препаратов, переутомление. Предвестников, ауры пациент не отмечает. Припадок начинается внезапно, пациент падает, если находится не в постели, издаёт «нечеловеческий крик». Так как чаще припадки возникают после пробуждения, в постели, серьёзных травм за весь период болезни пациент не получал.
Кожные покровы резко бледнеют. После крика возникает напряжение мышц разгибателей- вытягивается весь, как струна, голова запрокидывается назад. Язык чаще всего западает. Длительность тонической фазы составляет 15-30 сек.
Затем возникают короткие «вибрирующие» сокращения мышц-сгибателей. Чередующиеся с их коротким расслаблением. Кожные покровы становятся резко-цианотичными. Постепенно частота сокращений урежается вплоть до их полного исчезновения. Длительность клонической фазы до 30 мин. Затем больной «засыпает». Сон неглубокий и непродолжительный. Около 20 мин. Цвет кожных покровов постепенно восстанавливается.
Период припадка пациент не помнит.
Доступность контакту и ориентировка: во время беседы пациент был спокоен, общителен. В месте, времени, собственной личности, своём состоянии, ситуации, окружающих лицах ориентирован. Представления о времени и пространстве правильные.
Ощущения и восприятия: способность различать цвета основные и дополнительные присутствует. Изменения интенсивности, качества ощущений, иллюзии, галлюцинации отсутствуют. Нарушения оптико-пространственных свойств предметов не выявлены. Расстройства «схемы тела» не определяется. Деперсонализация не обнаружена.
Речь замедленная, монотонная, невыразительная. Словарный запас бедный.
Мышление в целом конкретное, замедленное, обстоятельное, вязкое с застреваниями, непродуктивное, патологически обстоятельное.
Понятия: простые обобщения доступны, дифференцирует понятия по существенным признакам свободно, по незначительным- затрудняется.
Ассоциативные расстройства: замедление мышления, соскальзывание.
Навязчивые состояния, сверхценные, бредовые идеи, патологические фантазии: не выявлены.
Эмоциональная сфера: настроение сниженное: внимание пациента фиксировано только на отрицательных событиях. Фон настроения тоскливо-злобный, его колебания вспонтанные, по недостаточному поводу. Характерна эмоциональная лабильность, инфантильность. Периодически возникает необъяснимое чувство страха, тревоги. В эти моменты, по словам пациента, он убегает из дома «куда глаза глядят».
Внимание: активное, объём снижен; неустойчивое, быстро истощаемое, односторонне направленное, труднопереключаемое.
Воля: моторика в целом сохранена, поведение критичное, сдержанное. Характерна безинициативность, нерешительность. Навязчивые действия и ритуалы не выявлены. Двигательного возбуждения или расторможенности нет.
Извращения, ослабления, усиления влечений не обнаружено.
Память: Память на прошлые события сохранена, но присутствуют явления парамнезий (путает хронологию событий)- псевдореминисценции. Память на текущие события сохранена.
Интеллект: Запас знаний, умений, навыков не соответствует возрасту. Среде обитания, жизненному опыту — соответствует. Способен к простой практической работе при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора.
Наличие умеренной умственной отсталости. Критика к своему состоянию и пребыванию в больнице недостаточная. Строит реалистичные оптимистичные планы на ближайшее будущее (о том, как весной после выписки из больницы поедет на дачу).
ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Эритроциты — 3,85 * 10 12 /л.
Лейкоциты — 6,4 * 10 9 /л.
Тромбоциты — 259 * 10 6 /л.
Биохимический анализ крови.
Протромбиновый индекс — 83%
Билирубин: общий — 15,34; прямой — 3,83; непрямой — 11,51.
Желчные пигменты — нет
Эпителиальные клетки — плоские значительное количество
Соли- оксалаты значительное количество
ЭКГ: ЧСС 82 в мин. Синусовый ритм. Отклонение электрической оси сердца влево.
ЭЭГ: от 10.09.09г. « Серийная эпилептическая активность диффузного характера».
Основной: Деменция в связи с эпилепсией.
Осложнение основного: нет.
Сопутствующий: Хронический алкоголизм II стадии.
источник
