Термином деменция в неврологии обычно определяют клинический синдром, характеризующийся утратой памяти и других функций мышления и возникающий при хронических прогрессирующих дегенеративных поражениях головного мозга. Однако подобное определение слишком узко. Синдром деменции характеризуется не только расстройством процессов мышления, но и определенным нарушением поведенческих реакций и изменениями личности больного. Более того, нелогично разделять любое сочетание симптомов, свидетельствующих о нарушении функции мозга на основании скорости их развития и длительности. Поскольку существует множество состояний, сопровождающихся деменцией различной этиологии, и механизмов возникновения, а также поскольку хроническая дегенерация нейронов только одна из причин этого, более правильно говорить о деменциях, или заболеваниях, приводящих к деменции.
Уточнения требует также мнение о том, что деменция — это состояние, при котором все интеллектуальные функции (память, плавность речи и способность обращаться с математическими знаками, ощущать зрительно-пространственные связи, мыслить абстрактно, решать задачи) нарушаются более или менее равномерно. При тщательном анализе обнаруживается, что все они несколько различны, хотя и взаимосвязаны. Каждая из этих функций (за исключением мышления) имеет определенное морфологическое представительство в головном мозге и может, следовательно, повреждаться по-разному в каждом отдельном случае. Например, механизмы удерживающей памяти расположены с двух сторон в нижневнутренних отделах височных долей, а механизмы речи — в образованиях, окружающих сильвиеву борозду левого (доминантного) полушария. Следовательно, неудивительно, что при заболеваниях, приводящих к деменции, могут нарушаться некоторые функции мышления отдельно или в различных комбинациях и последовательностях.
Установлено также, что деменции чаще возникают у пожилых и старых людей. Например, при обследовании 15000 человек в возрасте старше 60 лет заболеваемость деменцией умеренной и выраженной степени диагностирована у 4,8% исследуемых. В 1983 г., согласно данным Terry и Katzman, в США насчитывалось около 1,3 млн больных с выраженной деменцией и 2,8 млн с легкими и умеренными нарушениями мышления. Поскольку в западных странах число пожилых людей увеличивается, здравоохранение испытывает определенные трудности. Необходимо подчеркнуть, что деменции у пожилых людей следует считать не просто неминуемыми последствиями старения, а возрастными заболеваниями, 15% из которых поддаются лечению [Wells, 1981].
Наиболее характерны клинические проявления болезни Альцгеймера. Ранние признаки деменции могут быть настолько стертыми, что их не замечают даже самые опытные врачи. Первыми, кого настораживает изменение поведения человека (некоторая недостаточность находчивости, раздражительность, потеря интересов, забывчивость и неспособность выполнять работу в соответствии с принятыми нормами), часто бывают внимательные родственники или руководитель на работе. Позже у больных отмечают рассеянность и невнимательность, неспособность мыслить с привычной легкостью, общее снижение понимания, персеверацию слов, движений и мыслей, а также расстройства памяти, особенно на текущие события. Становятся очевидными изменения настроения, чаще в сторону апатии, чем депрессии или эйфории. При малейшем раздражении у больных смех легко меняется слезами. Возникают отклонения от принятых правил поведения в обществе, снижается критика. У одних больных это происходит раньше, у других позднее. Могут возникнуть параноидные и бредовые идеи, иногда— галлюцинации. Как правило, больной слабо осознает подобные изменения своего поведения или вообще не замечает их, теряется адекватная самооценка. Тем не менее в ряде случаев уже на ранних стадиях болезни человек может осознавать снижение своих способностей и это начинает беспокоить его.
Если изменения прогрессируют, особенно в случае дегенеративных заболеваний, у больных наблюдают потерю почти всех умственных способностей. Почти всегда отмечают расстройство спонтанной речевой продукции и речи. Больной не может подобрать нужное слово или название, слова произносит с ошибками. Не может читать, понимать обращенную к нему речь. Позже присоединяются расстройства функций тазовых органов, снижение реактивности и в конечном счете мутизм. В некоторых случаях возникает вторичное физическое истощение. Потребление пищи, которое в начале заболевания может увеличиваться, в конце концов уменьшается с последующим развитием кахексии. Возникают локомоторные расстройства, произвольные движения становятся плохо координированными. Любое заболевание, сопровождающееся фебрилитетом, или метаболическое расстройство усугубляют спутанность сознания и могут вызвать ступор иди кому. Большую часть времени больной проводит в постели и умирает от пневмонии или других интеркуррентных заболеваний. Этот процесс может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.
Большинство нарушений поведения — это прямое следствие (т. е. первичные симптомы) поражения нервной системы. Другие нарушения являются вторичными, т. е. это реакции в ответ на потерю разума. Например, говорят, что больной с деменцией ищет уединения, чтобы скрыть свой недуг, и поэтому может казаться асоциальным или апатичным. Попыткой компенсировать нарушения памяти может также быть избыточная педантичность. Дурные предчувствия, подавленное настроение или раздражительность могут отражать общую неудовлетворенность необходимостью делать ограничения в своей жизни. Может показаться, что даже при быстром ухудшении состояния больной может реагировать на свою болезнь и на людей, ухаживающих за ним.
Дегенеративные заболевания могут приводить к практически полной декортикации. Больной лежит с открытыми глазами, однако не понимает происходящего. Он не говорит сам и не отвечает на вопросы. Не проявляет интереса к пище, хотя глотает, если ее положить ему в рот. Мышцы лица и конечностей напряжены, сухожильные рефлексы повышены, иногда отмечают двусторонний симптом Бабинского. Хватательный и сосательный рефлексы обострены. Возникают расстройства функций тазовых органов.
Патоморфологические и патофизиологические изменения. При деменции отмечают выраженные органические поражения большого и промежуточного мозга. В некоторых случаях, таких как сочетание болезни Альцгеймера и сенильной деменции, а также болезнь Пика, основой является дегенеративный процесс и гибель нервных клеток в ассоциативных полях коры головного мозга со вторичными изменениями подкоркового белого вещества. К деменции может также приводить ограниченная дегенерация нейронов зрительного бугра. При других заболеваниях, таких как хорея Гентингтона, спиноцеребральная дегенерация и некоторые виды дегенеративных изменений в подкорковых ядрах и больших полушариях, деменция сопровождается дегенерацией нейронов скорлупы и хвостатого ядра. Артериосклеротическое поражение может привести к множественным инфарктам в зрительном бугре, базальных ядрах, стволе мозга и больших полушариях, которые сопровождаются деменцией. Могут поражаться двигательные, чувствительные и зрительные проекционные поля, а также ассоциативные поля. В тех случаях, когда в клинической картине преобладает умственная деградация, это состояние называют мультиинфарктной деменцией. К ступору, коме или деменции приводят травмы, вызывающие ушиб извилин головного мозга, особенно нижних и передних отделов лобной и височной долей, а также некрозы и кровоизлияния в области среднего мозга. Большинство заболеваний, приводящих к деменции, поражают довольно обширную область; лобные и теменные доли страдают чаще, чем другие отделы головного мозга.
В некоторых случаях могут действовать и другие механизмы. Так, например, снижение умственной деятельности и нарушение походки происходят в результате длительного повышения внутричерепного давления и хронической гидроцефалии (при значительном расширении желудочков мозга давление может не превышать 180 мм рт. ст.). Основным фактором является компрессия подкоркового белого вещества. К выраженному расстройству корковых функций может приводить сдавление одного или обоих полушарий головного мозга хронической субдуральной гематомой. При сифилисе и некоторых вирусных инфекциях, например герпетическом энцефалите, одной из причин развития деменции является диффузный воспалительный процесс. Некоторые токсикозы и болезни обмена веществ, обсуждаемые в гл. 349 и 350, могут приводить к нарушению деятельности нервной системы и создавать клиническую картину, сходную, если не идентичную, таковой при деменции. Следует помнить, что биохимические расстройства также вызывают нарушение деятельности нервной системы.
Частота заболеваний головного мозга, приводящих к деменции
| Вид деменции | Количество | Процент |
|---|---|---|
| Деменция неясного генеза | 199 | 47,7 |
| Алкогольная деменция (синдром Корсакова) | 42 | 10,0 |
| Мультиинфарктная деменция | 39 | 9,4 |
| Нормотензивная гидроцефалия | 25 | 6,0 |
| Внутричерепные объемные образования | 20 | 4,8 |
| Хорея Гентингтона | 12 | 2,9 |
| Лекарственные интоксикации | 10 | 2,4 |
| Посттравматическая деменция | 1 | 1,7 |
| Другие установленные поражения головного мозга (субарахноидальное кровоизлияние, гипо- и гипертиреоз, энцефалит, гипоксия, пернициозная анемия и т. д.) | 28 | 6,7 |
| Псевдодеменции: | 5,5 | |
| шизофрения | 5 | |
| депрессии | 16 | |
| мании | 2 | |
| Другие: | 2,6 | |
| не диагностированные | 7 | |
| не деменция | 4 |
У большинства больных из этой группы предполагали болезнь Альцгеймера [Wells, 1977].
Дегенеративные заболевания, вызывающие деменцию, обсуждаются в гл. 350. Особые проявления деменций, возникающих при атеросклерозе, сифилисе, травмах, пищевых нарушениях или болезнях обмена веществ, рассматриваются в соответствующих главах.
При беседе с подобными больными вначале следует убедиться, в том, что основные трудности для них заключаются в снижении интеллекта и личностных изменениях. Потребуются многократные обследования больного, пока врач не убедится в наличии клинических симптомов болезни. Для этого можно применять стандартные шкалы оценки деменций, такие как шкала Блессе.
Если больной жалуется только на нервозность, утомление, бессонницу или неопределенные соматические симптомы, легко ошибиться, предположив, что умственная деятельность не изменена, и отнести заболевание к разряду психических. Этого можно избежать, если помнить, что подобные заболевания редко возникают у людей среднего и пожилого возраста. Следует помнить, что все психические расстройства в этом периоде являются следствием либо органического поражения головного мозга, либо депрессивного психоза.
С деменцией не следует путать умеренно выраженную афазию. Больные с афазией кажутся неуверенными в себе, их речь может быть непоследовательной. Все это может вызывать у них тревожное и подавленное состояние. Тщательная оценка речевой продукции у таких больных в большинстве случаев приведет к правильному диагнозу. Дальнейшее наблюдение откроет, что подобное поведение, за исключением речевых расстройств, является нормальным.
Будьте здоровы и берегите себя
источник
Деменция – заболевание, при котором возникают патологические изменения в головном мозге; как правило, эти нарушения носят прогрессирующий характер. В результате страдают память, мышление, нарушается способность ориентировки в пространстве и во времени. При этом человек утрачивает способность к обучению, суждениям.
История болезни деменции насчитывает несколько веков. Еще древними египтянами было подмечено, что с возрастом ухудшается память. Более того, многие ученые древности ассоциировали старость с деменцией (правда, в то время существовали другие названия этого недуга). В античной литературе можно встретить описания поведения некоторых исторических деятелей, которые, судя по всему, страдали нарушениями психики.
Отношение к таким больным во все времена сильно отличалось. В Древней Греции, с ее многолетним культом здорового тела, люди с отклонениями от нормы попросту уничтожались. В период средневековья слабоумных считали то «детьми дьявола», то «детьми Бога», соответственно, относились к таким больным по-разному. Но объяснить причину развития патологии никому не удавалось. И лишь в XVI-XVII веках впервые среди душевных заболеваний была выделена форма, которая была охарактеризована стойким нарушением интеллекта, в дальнейшем ее стали называть слабоумием. В XVIII веке было предложено Филиппом Пинель – основателем современной психиатрии, более полное описание истории болезни деменции. Считается, что термин «деменция» ввел тоже он.
Однако, несмотря на столь давнюю историю, реальный прогресс приходится на последние десятилетия. Хотя по-прежнему остается много невыясненного, уже можно с уверенностью назвать факторы риска, влияющие на развитие болезни, а также ее наиболее часто встречающиеся виды. Наиболее распространенная форма деменции по альцгеймеровскому типу. Второй по распространенности является сосудистая деменция, в истории болезни которой присутствуют сердечно-сосудистые изменения, повышение артериального давления, инсульты и др.
От деменции не застрахован ни один человек. Сегодня уже доказано, что слабоумием страдают не только пожилые люди, не редкость – развитие болезни у молодых. Причиной могут быть черепно-мозговые травмы, опухоли мозга, дефицит витаминов В-группы, недостаток функций щитовидной железы, инфекции (менингит, энцефалит, нейросифилис и др.) Известны в истории болезни по психиатрии случаи, когда деменция развивалась у пациентов, работа которых связана с солями тяжелых металлов, в результате чего возникли нарушения высших мозговых функций. Также не вызывает сомнений роль генетики в развитии заболевания.
Некоторые причины сегодня встретить практически невозможно, например, летаргический энцефалит, пик заболеваемости которого пришелся на времена после Первой мировой войны; часть больных при этом погибла, остальные страдали слабоумием различной степени тяжести. Сегодня же встречаются лишь единичные случаи. Однако в настоящее время ожидается увеличение количества больных нейросифилисом, хотя на смену ему приходит СПИД.
Таким образом, сегодня деменция уже не считается непременным атрибутом старения. Но, каковы бы не были причины возникновения болезни, все они приводят к процессу, в результате которого происходит накопление aβ-протеина. Возникшие в результате этого когнитивные расстройства необратимы, но в том случае, когда причина их развития кроется в системных метаболических нарушений, их коррекция приводит к восстановлению нарушенных функций. На долю полностью обратимых последствий приходится 5% всех когнитивных нарушений. В остальных случаях болезнь считается неизлечимой. Поэтому крайне важно своевременное обращение к врачу.
К сожалению, средства для лечения этого заболевания пока выступают в роли паллиативной терапии, тем не менее, определенные успехи все-таки есть. С помощью медикаментозного лечения можно избавиться от многих симптомов, представляющих опасность и для самого больного, и для находящихся рядом людей. Кроме того, при своевременном обращении к специалисту можно замедлить дальнейшее прогрессирование болезни.
Сегодня разрушен миф о неизбежности болезни, существующие диагностические методы позволяют обнаружить заболевание на начальном этапе. Ученые-медики разных стран работают над созданием препаратов, которые бы избавили человечество от этого недуга. Поэтому логично предполагать, что появление эффективного средства не за горами. И кто знает, возможно, уже завтра реальностью станет жизнь до весьма преклонных лет с ясным рассудком и твердой памятью.
Сосудистая деменция (слабоумие) является основным синдромом при развитии тяжелого атеросклероза и гипертонической болезни (эти виды сосудистой патологии часто сочетаются). Часто слабоумие развивается у лиц, перенесших инсульт. По данным Ю.Е. Рахальского, частота инсультов в анамнезе больных, страдающих атеросклеротической деменцией, составляет 70,1%.
Сосудистая деменция как особое качественное патологическое состояние формируется вследствие постепенного (или быстрого) нарастания мнестических нарушений, тугоподвижности, ригидности мышления, недержания аффекта. При наличии инсультов течение сосудистого процесса приобретает толчкообразность.
Классическим типом сосудистого слабоумия считается «лакунарное», парциальное слабоумие, которое характеризуется неравномерностью поражения различных сторон психики и интеллекта при нарастании нарушений запоминания и избирательной репродукции, нарушении хронологической ориентировки (при этом наблюдается относительная сохранность аллопсихической и аутопсихической ориентировки). Прогрессирует затруднение и замедление всех психических процессов. Наблюдаются астения и снижение психической активности, затруднение речевого общения, затруднение в нахождении нужных слов, снижение уровня суждений и критики при известной сохранности сознания собственной несостоятельности и основных личностных установок (сохранение «ядра личности»). При этом почти постоянными симптомами являются слезливое настроение, слабодушие. Такой тип слабоумия развивается при атеросклеротических процессах, манифестирующих в возрасте от 50 до 65 лет. В ряде случаев он может формироваться постепенно вследствие усиления психоорганических расстройств, возникших на ранних этапах заболевания. У части больных синдром лакунарного слабоумия возникает более остро (постапоплектиформная деменция). В таких случаях наступлению деменции предшествует переходный (в понимании X. Вика) амнестический, корсаковоподобный синдром.
После острого нарушения мозгового кровообращения (инсульты, тяжелые гипертонические кризы, субарахноидальные кровоизлияния), а иногда и после острых сосудистых психозов возможно наступление синдрома амнестического слабоумия с выраженными нарушениями памяти типа фиксационной амнезии, грубой дезориентировкой и конфабуляциями. Картина такого амнестического слабоумия в части случаев обратима и представляет описанные X. Вайтбрехт картины «острой деменции».
Альцгеймероподобный тип сосудистой деменции (асемическое слабоумие) характеризуется проявлениями очаговых корковых мозговых расстройств, что связано с особой локализацией сосудистого процесса. Подобные типы деменции ранее обозначались как болезнь В.М. Гаккебуша, Т.А. Гейера, А.И. Геймановича (1912). Эти исследователи полагали, что при подобной клинической картине поражаются локально мелкие сосуды головного мозга (атеросклероз мельчайших капилляров), происходит имитация состояний, характерных для болезни Альцгеймера. Позднее такие случаи были описаны в работах A.B. Снежневского (1948), Э.Я. Штернберга (1968) с указанием на вторично развивающиеся явления старческой атрофии мозга. Для таких больных характерно более острое начало, а также наблюдающееся в дальнейшем «мерцание» симптомов (описано Г. Штерцем). Возможны ночные, наблюдающиеся в течение нескольких часов, психотические эпизоды, атипии очаговой симптоматики, что позволяет диагностировать сосудистый процесс.
Псевдопаралитический тип сосудистой деменции характеризуется симптоматикой, внешне напоминающей картину прогрессивного паралича. У таких больных наблюдается сочетание деменции с эйфорией или экспансивно- маниакальным состоянием при преобладании общей беспечности, говорливости, расторможенности влечений и утрате критики, резком снижении уровня суждений, памяти, ориентировки. Псевдопаралитический тип сосудистой деменции чаще обнаруживается у больных более молодого возраста (до 65 лет) при выраженной гипертонической энцефалопатии или при лобной локализации очага размягчения мозга.
При тяжелой гипертонической энцефалопатии иногда встречается и редкая форма сосудистой деменции с оглушенностью больных, адинамией и сниженной двигательной и речевой активностью, выраженной трудностью фиксации внимания, восприятия и осмысления происходящего. Из-за сходства такой симптоматики с картинами, развивающимися при опухолях мозга, эти состояния определяются как «псевдотуморозные».
Сенильноподобный тип сосудистой деменции развивается при манифестации сосудистого процесса в старости (после 70 лет). Как и в случаях старческой деменции, начальной стадии этого типа сосудистого слабоумия свойственны выраженные личностные изменения с недоверчивостью, недовольством, брюзжанием, раздражительностью, неприязненным отношением к окружающим. Клиническая картина деменции характеризуется более глубокими и диффузными нарушениями памяти, чем это выражено при дисмнестическом слабоумии. У больных резче выражена дезориентировка и признаки «сдвига ситуации в прошлое», отмечается более глубокое снижение всех видов умственной деятельности. Это свидетельствует о том, что слабоумие больше напоминает «тотальную деменцию», но в то же время оно не бывает столь катастрофическим, как при сенильной деменции.
Ф.И.О.: ______________
Дата рождения: 28.09.1960г.
Домашний адрес: ____________________
Место работы: инвалид 2 группы
Дата поступления:22.07.2012 г.
Обстоятельства, послужившие поводом для госпитализации
Доставлена _______________ в связи с ухудшением псих. состояния: постоянно кого-то боится, ночью не спит, слышит голоса угрожающего характера. Жалобы на слуховые галлюцинации, страх.
Родилась в сельской местности. В детстве жила с родителями и сестрой. Взаимоотношения в семье складывались доверительные. В школу пошла в 7 лет. Отношения со сверстниками и учителями складывались хорошие. Училась удовлетворительно, от сверстников в учебе не отставала.
Из вредных привычек отмечает курение 20 лет по 1 пачке в день, употребление алкоголя.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные
Из перенесенных заболеваний отмечает, простудные, ЧМТ, бронхит.
ВИЧ, сифилис, гепатит отрицает.
Психопатологическая наследственность не отягощена.
Злоупотребляет спиртными напитками с 1981г. Пьёт запоями по 2 недели. Толерантность 1 бутылка водки. Пьёт водку, суррогаты. Опохмеляется. Сформирован АС в виде тошноты, рвоты, сердцебиения. Дважды кодировалась — первый раз несколько лет назад (не помнит) – ремиссии не было, второй раз в мае 2009 г. Ремиссия полгода. В 2010 году лечилась с диагнозом: Психотическое галлюцинаторное расстройство в результате употребления алкоголя. Парасуицид. Алкогольная зависимость средней стадии. За последние несколько лет неоднократно перенесла алкогольные психозы. Постепенно ухудшилась память. С 2010 нарастали явления деменции. Последняя госпитализация- с 18.06.12г. по 09.07.12г. после выписки лечение не принимала, выпивала. Доставлена для лечения.
Status praesens objectivus
• При общем осмотре:
Состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.
Телосложение правильное. При осмотре кожных покровов кожа бледно — розовая, нормальной влажности, теплая на ощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушения нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен, отмечаются ожоги дистальных фаланг 2 и 3 пальцев кистей от сигарет. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения женский, волосы густые. Пальцы и ногти обычной формы, «барабанных палочек» и «часовых стекол» нет, ногти на руках блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.
При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщина 1 см, распределена равномерно, отеков нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны. Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и покалачивании безболезненны. В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет.
Органы дыхания:
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Межреберные промежутки прослеживаются. Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания – смешанный. Частота дыхательных движений 16 в минуту.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках перкуторный звук ясный легочной.
Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушки легких спреди справа и слева на 4 см выше края ключицыю сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонкасправа и слева. Ширина полей Крейнинга справа 5см, слева 6см.
Нижние границы правого легкого:
по l. рarasternalis — верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis — нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior — 7 ребро
по l. axillaris media — 8 ребро
по l. axillaris posterior — 9 ребро
по l. scapularis — 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Аускультация
Дыхание везикулярное, хрипы и крепитация отсутствуют. Бронхофония одинаковая на симметричных участках грудной клетки, не изменена
Пальпация
Грудная клетка эластическая, безболезненна. Голосовое дрожание симметричное.
Сердечно-сосудистая система:
Выпячиваний гр. клетки в области сердца нет Верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, пульсация периферических артерий отсутствуют
Пальпация
Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, распространенный высокий резистентный, при положении на левом смещается влево.
Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, ритмичный 60 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. на обеих руках.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
Левая — в 5-м межреберье по среднеключичной линии
Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — по левому краю грудины в 4-м межреберье
Левая — в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя — на уровне 4-го ребра
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Наблюдается акцент второго тона на аорте
Система органов пищеварения:
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выступает из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по краю реберной дуги слева 7 см.
Мочеполовая система:
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.
Нервная система
Больная в сознании, ориентирована в пространстве и времени. Лицо симметрично, реакция зрачков на свет сохранена. Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов нет, корнеальный рефлекс сохранен. Сухожильные, надкостничные, поверхностные рефлексы нормальной выраженности. Патологических рефлексов нет. Чувствительность сохранена.
Менингиальные симптомы отрицательные. Вазомоторных расстройств нет. Потоотделение и слюноотделение в норме.
При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова.
Внешний вид больного в целом
Походка медленная, шаркающая. Осанка не ровная, горбится. Выражение глаз апатичное, глаза немного впалые. Мимика скудная, выражена плохо, движения скованные, жестикуляция отсутствует. Больничная форма чистая, опрятная. Беседу поддерживает, интереса не проявляет, сосредоточено честно, обдумав ответ, отвечает на вопросы. Содержание беседы, вопросов понимает. Голос тихий, монотонный. Словарный запас скудный.
Сознание и его расстройства
Находится в сознании. Немного заторможена.
Расстройства восприятия
Имеет место слуховая галлюцинация. Наталья Васильевна слышит голоса, мужские, угрожающего характера. Связывает это с проблемами психического здоровья. Ориентируется в пространстве и времени.
Память и её расстройства
Фиксационная память снижена (из 10 предложенных для запоминания слов, было воспроизведено 5). Логически смысловая память (основное содержание предложенного рассказа было передано частично). Запасы памяти (ретенция) снижены (долго вспоминала, перечисляя места работы сыновей). Репродуктивная память снижена (на вопрос о том, когда была первая мировая война – задумалась). Узнавание не нарушено (предлагаемые предметы определяет правильно).
Внимание
Внимание не устойчивое, на внешние раздражители не всегда отвлекается. При просьбе перечислить название месяцев называет правильно и уверенно. При вычитании из 100 по 7, вычитает правильно только 1 раз, после задумывается. На вопрос, сколько будет семь умножить на восемь, не отвечает.
Интеллект
Уровень интеллекта снижен. Запас знаний – недостаточный (таблицу умножения воспроизвела с ошибками). На простые вопросы отвечала не сразу , без детализации, кратко. На более сложные вопросы отвечала с заминкой, приходилось упрощать вопрос или подбирать другие слова. Не может объяснить значение всех пословиц и поговорок. Аналитические возможности снижены (выявляет сходства и различия только простых понятий). Подбор синонимов и антонимов затруднён (пациентка задумывается). Способность пополнять знания низкая (не интересуемые ей данные не пыталась даже запомнить). Критика к своей болезни есть, понимает, почему госпитализирована.
Мышление. Речь
Паралогичное мышление (нарушение связи между логическими посылками – «нить разговора прервана»), не выявляется патология связи между понятиями, словами, предложениями. Рассуждения не бесплодны, обстоятельное мышление не характеризуется утратой способности отделять главное от второстепенного. Не наблюдается застойное застревание на одном представлении, понятии. Темп мышления снижен (уменьшение ассоциаций в единицу времени). Дизартрии не наблюдается. Словарный запас ограничен.
Эмоции. Чувства
Свое настроение в данный момент пациентка оценивает как хорошее. Отмечает колебания настроения в течение суток; понижение аппетита. Суицидные мысли не возникали. Говорит спокойно. В эмоциональных отношениях с близкими хорошие, доверительные отношения. При исследовании настроения выявлено спокойствие, интерес к жизни отсутствует.
Двигательно-волевая сфера
Расстройства влечений: снижение полового влечения (считает себя старой); влечение к алкоголю не отрицает, но наркотикам отрицает; извращения инстинкта самосохранения не отмечено; пищевое влечение снижено. Расстройства воли и действий не выявлено.
Личность
Темперамент (по Гиппократу) – меланхолик. Тип высшей нервной деятельности (по И.П.Павлову) — уравновешенный. Характер – спокойный, проявляет рассудительность. Женщина не общительна, не охотно поддерживает беседу. Интересы: смотреть телевизор, спать, принимать пищу. Отношение к другим людям боязливое («с сыновьями я в хороших отношениях, мы не ссоримся, но боюсь окружающих, всех, кроме врачей»). Реакция на болезнь: считает себя больной («в больницу легла из-за чрезмерного страха и голоса в голове»).
Данные лабораторных исследований:
Клинический анализ крови.
гемоглобин 120 г\л
эритроциты 4.2 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.96
количество лейкоцитов 9,85 х 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 1 %
сегментоядерные 53%
лимфоциты 43%
моноциты 4%
СОЭ 3 мм\ч
Анализ мочи.
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1007
белок нет
сахар нет
лейкоциты 0-2 в поле зрения
эритроциты ед. в поле зрения
эпителий плоский нет
Анализ мочи в пределах нормы
Биохимический анализ крови
Глюкоза 3,5 ммоль/л
Мочевина 6,5 ммоль/л
Белок 63 г/л
Общ холестерин 4,3 ммоль/л
Билирубин общ. 9,4 ммоль/л
АлАТ 38 ед/л
АсАТ 36 ед/л
ЛДГ 440ед/л
Предварительный диагноз
Деменция сложного генеза с преходящими психотическими симптомами
Дифференциальный диагноз
Деменцию следует отличать от других органических психосиндромов и от психических расстройств неорганического характера.
Делирий. Делирий и деменцию иногда трудно отличить друг от друга, а порой даже невозможно. Для делирия характерно острое начало, небольшая продолжительность, колебания выраженности когнитивных нарушений в течение дня, ночная экзацербация симптомов, значительные нарушения цикла сон-бодрствование и выраженные расстройства внимания и восприятия. Галлюцинации, особенно зрительные, и транзиторный бред более характерны для делирия, чем для деменции. Психическое расстройство органического характера, продолжающееся более нескольких месяцев, скорее представляет собой деменцию, чем делирий (см. в этой главе выше: «Дифференциально-диагностические критерии делирия и деменции»).
Расстройства настроения. Дифференциальный диагноз между деменцией и заболеваниями, связанными с расстройством настроения, особенно депрессией, является одной из существенных проблем. Деменция часто сопровождается расстройством настроения депрессивного характера.
Псевдодеменция, или, как обозначено в DSM-III-R, дементный синдром депрессии, представляет собой расстройство ввиде тяжелой депрессии, характерной чертой которого являются нарушения когнитивных функций, напоминающие деменцию.
Ниже приводятся дифференциально-диагностические особенности, позволяющие отличить деменцию от депрессивной псевдодеменции.
Начало: характеризуется при деменции—интеллектуальным дефицитом, предшествующим депрессии; при псевдодеменции— депрессивные симптомы предшествуют когнитивному дефициту.
Представленность симптомов: при деменции—больной пытается приуменьшить или отрицает когнитивный дефицит, стремится скрыть его путем детализации, персеверации, изменения темы беседы; при псевдодеменции—пациент громко жалуется на нарушение памяти и интеллектуальное снижение, преувеличивает и «застревает» на этих жалобах.
Внешний вид и поведение: при деменции — больной часто неряшлив, не заботится отом, как он выглядит, манеры характеризуются шутливостью или апатичностью и безразличием, могут возникать катастрофические реакции, эмоции часто лабильны или подавлены; при псевдодеменции—больной печален, взволнован, поведение характеризуется замедленностью или ажитацией, никогда не бывает шутливым или эйфоричным, больной плачет или смеется над своим интеллектуальным нарушением, но никогда не наблюдается истинных катастрофических реакций.
Ответы на вопросы: при деменции часто уклончивы, высказываются с гневом или сарказмом, если врач настаивает на ответе, или же, если больному трудно отвечать на вопросы правильно, он их просто пропускает, при псевдодеменции ответы часто замедлены или больной отвечает: «Я не знаю».
Выполнение интеллектуального задания: при деменции — часто полностью нарушено и чрезвычайно обеднено; при псевдодеменции — часто обеднено из-за нарушений памяти, непоследовательно; если же обнаруживаются глобальные нарушения, то они связаны с тем, что больной не хочет сделать над собой усилие.
Беседы больного при амитал-натриевом воздействии: при деменции все виды когнитивной недостаточности усилены; при псевдодеменции выполнение интеллектуальных заданий улучшается.
Согласно DSM-III-R, расстройства настроения при деменции менее часты, и, если имеют место, менее первазивны, чем при депрессиях. Дефекты когнитивной функции при депрессии обычно появляются в тоже самое время, что и сама депрессия, и больной выражает озабоченность по поводу нарушения памяти. Симптомы обычно прогрессируют быстрее, чем при истинной деменции. При деменции, однако, депрессия обычно наступает вслед за интеллектуальными расстройствами, которые больной затем пытается логически объяснить за счет какой-либо причины, или отрицает их. Кроме того, при псевдодеменции могут быть указания на наличие в прошлом заболеваний аффективной сферы.
DSM-III-R утверждает, что в дементном синдроме депрессии она демаскирует расстройство центральной нервной системы, в результате которого наблюдаются клинические проявления деменции. DSM-III-R также утверждает, что при отсутствии специфического органического этиологического фактора, если симптомы депрессии по меньшей мере столь же выражены, как и симптомы, заставляющие предполагать наличие деменции, лучше всего поставить диагноз тяжелой депрессии и предположить, что симптомы, указывающие на наличие деменции, являются вторичными по отношению к депрессии.
Симулятивное заболевание. Изредка лица, пытающиеся имитировать потерю памяти при симулятивных заболеваниях, делают это грубо и непоследовательно. При деменции нарушения памяти на время и место наступают раньше, чем ориентировка в собственной личности, а память на текущие события нарушается раньше, чем память на отдаленное прошлое.
Шизофрения. Шизофрения представляет собой заболевание, отчетливо связанное с нарушениями сенсорной сферы. Шизофрения, особенно ее хроническая форма, может быть в какой-то мере связана с интеллектуальными расстройствами. DSM-III-R утверждает, что отсутствие определенной патологии мозга помогает исключить дополнительное диагностирование деменции.
Нормальное старение. Нормальное старение характеризуется снижением скорости мыслительных процессов и затрудненным запоминанием нового материала. Однако эти изменения не мешают больному вести привычную для него в социальном и профессиональном отношении жизнь в отличие от деменции.
На основании данных анамнеза болезни:
Злоупотребляет спиртными напитками с 1981г. Пьёт запоями по 2 недели. Толерантность 1 бутылка водки. Пьёт водку, суррогаты. Опохмеляется. Сформирован АС в виде тошноты, рвоты, сердцебиения. Дважды кодировалась — первый раз несколько лет назад (не помнит) – ремиссии не было, второй раз в мае 2009 г. Ремиссия полгода. В 2010 году лечилась с диагнозом: Психотическое галлюцинаторное расстройство в результате употребления алкоголя. Парасуицид. Алкогольная зависимость средней стадии. За последние несколько лет неоднократно перенесла алкогольные психозы. Постепенно ухудшилась память. С 2010 нарастали явления деменции. Когда появились слуховые галлюцинации: мужской голос угрожающего тона и содержания, была доставлена в Витебскую областную клиническую психиатрическую больницу, где проходит лечение.
Можно выставить диагноз: Деменция сложного генеза с преходящими психотическими симптомами.
Прогноз: 5% деменции обратимы, 10% поддаются терапии. В большинстве случаев заболевание неизлечимо и неуклонно прогрессирует, приводя к полному распаду психической деятельности.
Лечение:
Лечение деменций – попытка улучшить когнитивный дефицит.
Назначается лечение неврологом и психиатром.
Используются препараты: донепезил, галантомин, ривастигмин, мемантин. Препараты принимаются постоянно.
Курсами применяют нейропротекторы – церебролизин, цитиколин, семакс, глицин, кортексин.
Симптоматически могут назначаться антидепрессанты, транквилизаторы, снотворные.
Исключить упротребление алкоголя.
ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ:
19.09.12
На момент осмотра жалоб нет.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентирована в пространстве, собственной личности, путается в числах. Кожный покров обычного цвета, тёплый, лимф.узлы не пальпируются. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Наблюдается акцент второго тона на аорте. Дыхание везикулярное, хрипы и крепитация отсутствуют. Бронхофония одинаковая на симметричных участках грудной клетки, не изменена Живот мягкий безболезненный. АД 130/90 мм.рт.ст пульс 60 уд/мин. ЧДД 16 в минуту
Стул, диурез сохранены, обычны.
20.09.12
На момент осмотра жалоб нет.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентирована в пространстве, собственной личности, времени. В контакт вступает охотно. Кожный покров обычного цвета, тёплый, лимф.узлы не пальпируются. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Наблюдается акцент второго тона на аорте. Дыхание везикулярное, хрипы и крепитация отсутствуют. Бронхофония одинаковая на симметричных участках грудной клетки, не изменена Живот мягкий безболезненный. АД 130/90 мм.рт.ст пульс 60 уд/мин. ЧДД 16 в минуту
Стул, диурез сохранены, обычны.
________________ 1969 года рождения
Родилась в сельской местности. В детстве жила с родителями и сестрой. Взаимоотношения в семье складывались доверительные. В школу пошла в 7 лет. Отношения со сверстниками и учителями складывались хорошие. Училась удовлетворительно, от сверстников в учебе не отставала.
Из вредных привычек отмечает курение 20 лет по 1 пачке в день, употребление алкоголя. Злоупотребляет спиртными напитками с 1981г. Пьёт запоями по 2 недели. Толерантность 1 бутылка водки. Пьёт водку, суррогаты. Опохмеляется. Сформирован АС в виде тошноты, рвоты, сердцебиения. Дважды кодировалась — первый раз несколько лет назад (не помнит) – ремиссии не было, второй раз в мае 2009 г. Ремиссия полгода. В 2010 году лечилась с диагнозом: Психотическое галлюцинаторное расстройство в результате употребления алкоголя. Парасуицид. Алкогольная зависимость средней стадии. За последние несколько лет неоднократно перенесла алкогольные психозы. Постепенно ухудшилась память.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные
Из перенесенных заболеваний отмечает, простудные, ЧМТ, бронхит.
ВИЧ, сифилис, гепатит отрицает.
22.07.2012г. Поступила в ________________ с диагнозом: Деменция сложного генеза с преходящими психотическими симптомами. При поступлении пациентка жаловалась на страх к окружающим, наличие слуховых галлюцинаций: мужских голосов угрожающего характера. Жалоб на момент курации не предъявляет. Наследственность не отягощена. Родственников, страдающих психическими расстройствами и нервнобольных, психопатических личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, страдающих туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями, заболеваниями обмена веществ и желез внутренней секреции в роду не было.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС(кратко) : Сознание ясное. Контакту труднодоступна. Время проводит в пределах постели. На вопросы отвечает выборочно. Лежит с зажмуренными глазами и стиснутыми зубами. Общения не ищет, испытывает страхи и угрожающие галлюцинации. Критики нет. бестолкова, слабоумна, нелепа. Интеллектуально-мнестически существенно снижена. Мышление паралогичное. малопродуктивное. На просьбы не реагирует, напротив специально сопротивляется. Ночь не спала, аппетит снижен. Тревожна и подозрительна.
Заключительный клинический диагноз:
Деменция сложного генеза с преходящими психотическими симптомами.
источник
